Libro HSGV - Carrascosa

Histerosalpingografía Virtual
Patricia Carrascosa
Carlos Capuñay
Juan Mariano Baronio

Histerosalpingografía Virtual
Patricia Carrascosa, Carlos Capuñay, Juan Mariano Baronio
1ra Edición - Buenos Aires - Edimed, Ediciones Médicas S.R.L. - 2012
Diseño: Daniel Cirigliano

iii
Agradecimientos
Los autores agradecen gentilmente

a la Dra. Graciela Fernández Alonso
por la dedicada lectura del manuscrito.
A Diagnóstico Maipú que posibilitó

la realización de esta obra.
v
AUTORES
Dr. Juan Mariano Baronio

Médico Asociado y Coordinador de Cirugía de
CEGYR - Medicina Reproductiva.
Buenos Aires, Argentina.
Dr. Carlos Capuñay

Subjefe del Servicio de Tomografía Computada
y del Departamento de Investigación.
Diagnóstico Maipú.
Dra. Patricia Carrascosa

Jefa del Servicio de Tomografía Computada
y del Departamento de Investigación.
Dra. Graciela Fernández Alonso

Jefa del Laboratorio de Patología y Alta Complejidad.
Directora del Departamento de Docencia.
Dr. Javier Vallejos

Médico del Servicio de Tomografía Computada.
Dra. Ana Vasconcelos

Médica del Servicio de Tomografía Computada.
vii
PRÓLOGO
Es un verdadero placer y un privilegio escribir el Prólogo del libro titulado “Histerosalpingografía Virtual”.
Este texto representa un esfuerzo mayor de la Dra. Patricia Carrascosa junto a colaboradores de Diagnóstico
Maipú, una Institución líder en estudios por imágenes en Argentina.
En colaboración con CEGYR (Centro de Estudios en Ginecología y Reproducción), se gestó un grupo de

trabajo e investigación productivo e innovador, focalizado en estudios del aparato genital femenino en la
paciente infértil. Los avances tecnológicos en tomografía computada (TC), sumados a la inadecuada capaci-
dad diagnóstica de la histerosalpingografía convencional, generaron un procedimiento que logró una visión
optimizada del útero y trompas de Falopio, que permitieron al grupo de investigadores alcanzar un recono-
cimiento científico merecido en foros nacionales e internacionales, a través de las múltiples presentaciones
y publicaciones, en Congresos de Radiología y Medicina Reproductiva, así como en las Revistas Científicas
de mayor impacto.
Los diferentes capítulos expresan claramente las ventajas que la histerosalpingografía virtual es capaz
de ofrecer, tanto por la rapidez del estudio, menor radiación y molestias, pero fundamentalmente por una
calidad de estudios superlativa a través de las diferentes modalidades de reconstrucción de imágenes, que
pueden apreciarse a lo largo de este tratado y que representan una experiencia en más de 7 mil pacientes
estudiadas con este procedimiento.
Los equipos de última generación en TC, han permitido una visualización confiable de las trompas de Fa-
lopio en tiempo real, durante la inyección del medio de contraste, logrando así imágenes endoscópicas que
comparan muy bien con aquellas obtenidas por la endoscopía instrumental.
En síntesis, nos encontramos frente a una tecnología de avanzada, desarrollada desde sus comienzos con
entusiasmo, inteligencia y disciplina en su investigación, que creemos significa un adelanto en la evaluación
y tratamiento de la paciente infértil, de allí, nuestras más calurosas felicitaciones a todos los responsables
de haber logrado un texto útil e informativo, que seguramente será de provecho para todos los clínicos con
un interés directo e indirecto en Medicina Reproductiva.
Dr. Carlos E. Sueldo
Profesor de Ginecología
Universidad de California, San Francisco, USA
Director de Infertilidad y Programa de

Reproducción Asistida. Consultor Médico CEGYR
Miembro del Editorial Board Fertility and Sterility Journal

ÍNDICE
Agradecimientos ................................................................................................ iii
Autores .............................................................................................................. v
Prólogo .............................................................................................................. vii
SECCIÓN 1: Generalidades de la Histerosalpingografía Virtual 1
Capítulo 1: Aspectos técnicos de la Tomografía Computada Multislice

Carlos Capuñay ..................................................................................................... 3
Capítulo 2: El nacimiento de una nueva técnica diagnóstica

Patricia Carrascosa, Carlos Capuñay ........................................................................ 13
Capítulo 3: Protocolo de estudio e interpretación

Patricia Carrascosa ................................................................................................ 27
Capítulo 4: Anatomía radiológica normal

Carlos Capuñay ..................................................................................................... 45
SECCIÓN 2: Hallazgos patológicos de la Histerosalpingografía Virtual 61
Capítulo 5: Patología cervical

Patricia Carrascosa, Graciela Fernández Alonso ......................................................... 63
Capítulo 6: Patología de la cavidad uterina

Patricia Carrascosa, Graciela Fernández Alonso ......................................................... 85
Capítulo 7: Patología de la pared uterina

Carlos Capuñay, Ana Vasconcelos ............................................................................ 115
Capítulo 8: Anomalías uterinas congénitas

Patricia Carrascosa ................................................................................................ 145
Capítulo 9: Patología tubaria

Javier Vallejos ...................................................................................................... 177
SECCIÓN 3: Misceláneas 191
Capítulo 10: Cambios morfológicos post-tratamiento

Carlos Capuñay ..................................................................................................... 193
Capítulo 11: Hallazgos incidentales

Javier Vallejos ...................................................................................................... 219
Capítulo 12: Errores diagnósticos

Javier Vallejos ...................................................................................................... 231
Capítulo 13: Utilidad del gadolinio en pacientes alérgicas

Patricia Carrascosa, Ana Vasconcelos ....................................................................... 243
Capítulo 14: Dosis de radiación

Javier Vallejos ...................................................................................................... 259
Capítulo 15: Aplicaciones clínicas

Juan Mariano Baronio ............................................................................................ 269
Capítulo 1 | Aspectos técnicos de la Tomografía Computada Multislice 3
La tomografía computada (TC) es el método de Antes de profundizar los conceptos de esta nueva
diagnóstico por imágenes de alta complejidad más generación de tomógrafos, se realizará una breve des-
utilizado en la práctica clínica. Nació a principios de cripción de la técnica y la evolución desde sus inicios.
los años 70 de manos del ingeniero inglés Sir Godfrey
N. Hounsfield (1-3) y ha sufrido numerosos cambios CONCEPTOS BÁSICOS
tecnológicos a lo largo de cuatro décadas, transfor-
mándose en la actualidad en el pilar de los métodos El equipo de TC permite obtener imágenes de sec-
por imágenes en el estudio del paciente con lesiones ciones axiales (transversales) al eje del cuerpo huma-
tumorales fuera del sistema nervioso central. El deno, basando su funcionamiento en la medición de la
sarrollo de la tomografía helicoidal o volumétrica y la atenuación que sufre el haz de rayos X en cada voxel
incorporación a fines de los años 90 de la tecnología al atravesar las diferentes estructuras anatómicas de
multislice, han generado un gran impacto en la capa- la región en estudio. Dicha absorción de la radiación
cidad diagnóstica de la técnica (4-10). La comunidad ionizante está establecida por el coeficiente lineal de
médica dispone de una gran diversidad de estudios atenuación particular de cada materia o substancia
no invasivos por TC que han ido modificando los al- que es atravesada por el haz de rayos X. El producto
goritmos tradicionales de prevención y tratamiento. final es una matriz de números, a cada uno de los cua-
Entre ellos las angiotomografías de diversos territo- les se le asigna un tono de gris para crear finalmente
rios vasculares, incluyendo las arterias coronarias y la imagen tomográfica habitual. La escala adoptada
el mapeo venoso pulmonar en pacientes con fibrila- universalmente es la de unidades Hounsfield, la cual
ción auricular refractaria candidatos a ablación por asigna al agua el valor 0 y al aire -1000.
radiofrecuencia, o la tomografía y perfusión cerebral
en pacientes con patología isquémica cerebral aguda. COMPONENTES DE UN TOMÓGRAFO
Otro grupo de estudios es el que incluye aquellos que
utilizan las técnicas de reproceso virtual de imágenes, Gantry
destacando la colonoscopía virtual, un procedimiento
diagnóstico que a lo largo de más de 15 años de su El gantry constituye el armazón sobre el cual se en-
aparición ha logrado afianzar un lugar en el screening samblan el tubo de rayos X, la corona de detectores,
del cáncer colorectal, y la recientemente desarrollada el sistema de enfriamiento, los censores de posición y
técnica de histerosalpingografía virtual. velocidad, el sistema de rotación del tubo, el montaje
hidráulico para la inclinación del gantry, el sistema
Es importante hacer énfasis en que gran parte del ex- de ascenso, descenso y frenado de la camilla y los
celente desempeño y rol actual que la TC ocupa en la micrófonos y parlantes para la intercomunicación con
toma de decisiones de diversas entidades clínicas, se ha el paciente (Figura 1.1). El paciente es introducido a
producido con el advenimiento de los nuevos equipos de través del gantry durante la realización del examen.
múltiples filas de detectores, que brindan una excelente
resolución temporal y espacial, optimizando al máximo Sistema de generación de rayos X
el empleo de las sustancias de contraste endovenoso y
logrando con la incorporación de innovadoras técnicas Tubo de rayos X y colimador
de procesamiento de los datos crudos, una significativa
reducción en la dosis de radiación a la que los pacientes El tubo es el dispositivo de vacío que genera el haz
son expuestos en la práctica cotidiana (11-17). de rayos X. Está compuesto en uno de sus extremos
4 Histerosalpingografía Virtual
por el cátodo (filamento de tungsteno), el cual al transmite a un transformador que la convierte en un

circular una corriente eléctrica y tornarse incandes- haz de pulsos cuadrados de 15 kHz de frecuencia, con
cente, genera un haz de electrones que está dirigi- un ancho de pulso que dependerá del kilovoltaje, del
do hacia el ánodo, sobre el cual impactan. Dichos miliamperaje y del tiempo de exposición elegidos.
electrones, que poseen una gran energía cinética, al
chocar con el ánodo le ceden toda su energía que es Sistema de detección
convertida en casi su totalidad (99%) en calor y el
1% en rayos X que son emitidos al exterior del tubo. Detectores
La superficie sobre la cual se realiza dicho impacto
se denomina punto focal, y de sus características Los detectores son los encargados de transformar
dependerá la calidad de los rayos X generados. Una los rayos X recibidos en una señal eléctrica, que lue-
imagen con gran detalle se logra con un punto focal go será utilizada en el proceso de reconstrucción de
pequeño. El tubo de rayos está encapsulado en una la imagen. Estos dispositivos miden la cantidad de
estructura de metal o vidrio, y rodeado por un blin- fotones que pasan a través de la parte del objeto
daje (calota) que genera una protección frente a la en estudio, siendo la señal recibida proporcional a
radiación secundaria (Figura 1.2). la densidad de los elementos que constituyen el ob-
jeto. La estructura de los detectores es alternante.
Generador La composición, tamaño y diseño cambian en forma
constante en pos de encontrar una rápida velocidad
El generador de alta tensión es el circuito de poten- de respuesta a las variaciones de la radiación. De-
cia que suministra al tubo de rayos X la tensión ade- ben ser estables, con amplio rango dinámico, poca
cuada para su funcionamiento, es decir la corriente dependencia de la temperatura y bajos tiempos de
necesaria para calentar el filamento del cátodo y el decaimiento. Se pueden nombrar tres clases de de-
potencial para acelerar los electrones. Las caracte- tectores: (i) con fotomultiplicadores; (ii) con foto-
rísticas del generador influyen en gran manera en diodos semiconductores; (iii) con cámaras de gas
el contraste y la agudeza de la imagen tomográfica Xenón a presión (Figura 1.3).
que se obtiene. Pueden ser de alta o baja frecuencia,
continua o pulsada. El sistema más utilizado en la Unidad de adquisición de datos
actualidad es el de emisión continua, que transfor-
ma la tensión de red en una tensión continua y la Constituye el nexo entre los detectores y el sistema
de procesamiento y almacenamiento de los datos.
Esta unidad integra las señales eléctricas que recibe
de los detectores, las amplifica y las envía a la com-
putadora en forma de números, utilizando un código
binario. Genera una conversión analógica digital.
Figura 1.1: Fotografía del gantry de un tomógrafo multi- Figura 1.2: Composición de un tubo de rayos X.
slice de tercera generación.
Consola de manejo de datos avanzada (Figura 1.4). Teniendo como fundamento

dichas premisas, esta nueva técnica de reconstruc-
Procesamiento y reconstrucción de la imagen ción previene la generación de artefactos lineales
antes de la creación de la imagen, manteniendo una
El proceso tradicional de formación de la imagen adecuada textura de la misma. Se logra superar el
de tomografía corresponde a la primera generación aspecto artificial que tenía la imagen al utilizar las
de métodos de reconstrucción de la imagen y se de- generaciones previas a la reconstrucción iterativa.
nomina retroproyección filtrada. Este algoritmo se Con este algoritmo es posible mejorar la calidad de
caracteriza por su rapidez en detrimento del alto rui- imagen y/o reducir los niveles de dosis de radiación
do en la imagen, el cual se logra disminuir con el uso más allá de los obtenidos con las reconstrucciones
de filtros (Kernels) y una exposición con mayor dosis convencionales de retroproyección filtrada hasta en
de radiación. Diversos algoritmos de reconstrucción un 80%, manteniendo una imagen con calidad diag-
de imágenes se han ido creando para obtener en nóstica (18).
la actualidad una imagen con calidad diagnóstica
que reune tres premisas: prevención de artefac- TIPOS DE TOMOGRAFÍA
tos; preservación de la apariencia natural; mejora
en la calidad de imagen. El resultado actual es la TC convencional
cuarta generación de métodos de reconstrucción
de imágenes, denominada reconstrucción iterativa A inicios de la década del 70, la empresa londinense
Electrical and Musical Industries (EMI) construyó
el primer tomógrafo convencional diseñado para
obtener imágenes del encéfalo. Su prototipo fue
instalado en el Atkinson Morley’s Hospital, también
en Londres, donde el 1 de octubre de 1971 se llevó
cabo en una paciente con sospecha de un tumor
frontal, la primera adquisición de una imagen de
tomografía con fines clínicos (1,2). El EMI Mk1
tardaba entre 4,5 a 20 minutos para tomar cada
imagen, la cual tenía una matriz de 80 x 80 y un
voxel de 3 mm x 3 mm x 13 mm. El procesamiento
de las imágenes obtenidas en el día era realizado
Figura 1.3: Esquema de un detector de tomografía computada. en la propia fábrica durante la noche. El mismo
Algoritmos de reconstrucción de imágenes Beneficio clínico de importancia
Preserva una apariencia natural

Generación 4
Previene en forma significativa los artefactos
Técnica de Reconstrucción Iterativa Avanzada
Mejora la calidad diagnóstica
Generación 3
Reducción de los artefactos
Técnica de Reconstrucción Iterativa Básica
Generación 2
Remoción parcial del ruido de la imagen
Imagen basada en el filtrado
Generación 1
Rápida
Retroproyección filtrada
Figura 1.4: Algoritmos de reconstrucción de imágenes.

llevaba aproximadamente 20 minutos por imagen, TC helicoidal

las cuales eran devueltas al centro por la mañana.
Modificaciones en los algoritmos de reconstrucción de Uno de los hitos más trascendentales e importan-
las imágenes y el aumento en el número de detectores tes en la historia de la TC fue la introducción de la TC
por corte permitieron en su sucesor, el CT1010, lograr helicoidal (TCH) en los principios de los años 90. Este
imágenes con una matriz de 160 x 160 o 320 x 320, innovador sistema de adquisición volumétrica de las
en un campo de visión de 210 mm y con un tiempo imágenes, sin lugar a dudas constituyó un pilar fun-
de adquisición de 1 minuto. Las primeras imágenes damental para los desarrollos futuros y puso a la luz
de abdomen obtenidas en un equipo prototipo un espectro totalmente desconocido de nuevas apli-
dedicado para tomografía de cuerpo, el CT5000, se caciones diagnósticas que generaron un renacimien-
lograron recién en diciembre de 1974, y fue el mismo to del método, opacado parcialmente por el auge
Hounsfield quien se introdujo en el equipo. Este que por esos años empezaba a ganar la resonancia
tomógrafo generaba una imagen con matriz de 320 x magnética (19-24).
320 en apenas 20 segundos y un campo de visión de
240 mm, 320 mm y 400 mm (3). Teniendo de base una mejor resolución temporal,
tiempos de adquisición de imágenes menores al se-
Los tomógrafos de primera y segunda generación gundo y la posibilidad de obtener información vo-
utilizaban la tecnología de traslación/rotación. En lumétrica de una determinada región, por primera
la primera generación, un haz de rayos X estrecho, vez la TCH permitió la realización de una adquisición
puntiforme, se encuentra enfrentado a un detector. sucesiva de imágenes de una longitud determinada,
Ambos se trasladan cubriendo el área en estudio, evitando de este modo la pérdida de información.
giran 1º, realizan otra traslación y así en sucesivo Algunos de estos equipos utilizan un sistema deno-
hasta cubrir 180º. Durante la traslación, se emiten minado de anillos deslizantes (slip-rings) para trans-
los rayos X y se obtienen los datos. La resolución de mitir la energía eléctrica para el funcionamiento, eli-
la imagen resultante es baja y el tiempo de adquisi- minando la necesidad de cables en el ensamblaje
ción muy prolongado. En la segunda generación, el del gantry. Estos tomógrafos de tercera generación
principio para lograr la imagen es similar; la diferen- logran realizar una adquisición volumétrica de imá-
cia está en que el haz de rayos X es más amplio, con genes continuas al producirse un giro constante del
un ángulo de cobertura de 5º y un número variable tubo de rayos X sobre una corona de fila única de
de detectores. Esta modificación permite disminuir detectores dispuestos en los 360º de la circunferen-
el tiempo de adquisición de los datos a un par de mi- cia del gantry y con un avance sincronizado de la
nutos. Otro inconveniente en estos equipos era la camilla. De esta manera la resolución temporal se
estabilidad del detector, un cristal de yoduro de so- incrementó, con tiempos de adquisición por debajo
dio, y la necesidad de calibración al final de cada del segundo (25-27).
traslación, lo que limitaba la velocidad de escaneo.
En 1976 aparecen los tomógrafos de tercera y cuarta En forma paralela al desarrollo tecnológico des-
generación. Los sistemas de tercera generación es- cripto sucedió también un avance informático de
tán basados en un sistema de rotación/rotación, con similar magnitud, con el surgimiento de las denomi-
una haz de rayos X con un ancho de cobertura amplio nadas estaciones de trabajo, ordenadores creados
de 30-60º, abarcando toda la región en estudio y una especialmente con programas que brindan diversas
medialuna de detectores compuesta por múltiples técnicas para visualizar y reprocesar las imágenes
elementos (3). En estos equipos, el tubo de rayos X y de TC, como las reconstrucciones multiplanares, las
la fila de detectores ensamblados en el gantry giran imágenes en máxima y mínima intensidad de pro-
360º alrededor del paciente. Los tiempos de barrido yección, las imágenes tridimensionales basadas en
se reducen a menos de 5 seg, con un mejor aprove- las técnicas de superficie o en la transparencia de
chamiento de la radiación. La cuarta generación con- los tejidos, y las imágenes de endoscopía virtual
siste en un sistema rotación/estacionario, con una (28-30).
corona de detectores fijos por dentro de la cual gira
el tubo de rayos X, alcanzando altas velocidades, y Sin embargo, todavía había cosas en las que se-
por consiguiente menor tiempo de escaneo. Por otro guir trabajando. El problema fundamental de la TCH
lado los detectores brindan un rendimiento más ho- es la relación inversa que existe entre la longitud de
mogéneo y una mayor estabilidad (Figura 1.5). la adquisición y la resolución espacial en el eje longi-
tudinal del paciente (eje z). La unidad más pequeña
que constituye una imagen de tomografía se deno- crear reconstrucciones multiplanares o tridimensio-
mina voxel. Las imágenes isotrópicas son aquellas nales de alto impacto diagnóstico. En la era de la
que están constituidas por voxeles cuyos ejes x, y y TCH, el desafío de lograr imágenes isotrópicas en
z son iguales; es un voxel cúbico o isotrópico (10). una sola apnea y abarcando una larga longitud no
En la TCH, las imágenes están constituidas por voxe- era todavía posible. Un modo de incrementar la re-
les cuya longitud en el eje z es mayor en relación a solución longitudinal y de obtener un voxel cúbico
los ejes x e y (Figura 1.6). Si bien esta configura- al mismo tiempo es adquirir en forma simultánea
ción otorga una muy buena resolución espacial en múltiples imágenes, utilizando además una rápida
el plano de adquisición generando imágenes axiales velocidad de rotación del gantry.
de alto detalle anatómico, resulta insuficiente para
A B
C D
Figura 1.5: Sistemas de tomografía computada. A. Primera generación. B. Segunda generación. C. Tercera generación.
D. Cuarta generación.
TC multislice permite reconstruir imágenes con espesores distin-

tos al elegido en el momento de realizar el escaneo
En base a esta premisa, en 1998 una nueva línea (1,25; 2,5; 3,75; 5 y 10 mm). Esto depende de la
de tomógrafos con bandeja de 4 filas de detectores colimación original utilizada y es factible por la posi-
irrumpe en el mundo radiológico. Contar con más de bilidad de combinar las señales obtenidas por detec-
una hilera de detectores en la dirección de escaneo tores contiguos. Es de vital importancia considerar
permite la obtención, por cada giro que el tubo de el propósito del estudio al elegir un determinado tipo
rayos X y los detectores dan alrededor del paciente, de protocolo de adquisición y de reconstrucción de
de tantas imágenes como filas de detectores tenga las imágenes (37).
el sistema. Nace la era de la TC multislice (TCMS),
también denominada multidetector, multicorte o de Diseño de detectores
múltiples canales (5, 6, 31-34). Dependiendo de la
configuración de la bandeja de detectores, el núme- De acuerdo al diseño, tres son los tipos de bande-
ro de filas de detectores puede variar entre 4 y 320 jas de detectores (Figura 1.7).
filas, alcanzando estas últimas en una sola rotación
hasta una longitud en el eje z de 16 cm (35-37). A. Bandejas con detectores de matriz: constitui-
Igual importancia ocupa la velocidad de rotación del das por filas paralelas de detectores de igual espe-
gantry, variable de acuerdo a los equipos entre 270 sor (0,5 mm; 0,625 mm; 0,75 mm).
a 500 milisegundos. La conjunción de una alta reso-
lución espacial y temporal permite obtener una ad- B. Bandejas con detectores híbridos: en la región
quisición volumétrica de imágenes submilimétricas central de la bandeja se ubican los detectores de
(0,35-0,6mm) continuas constituidas por voxeles menor espesor (0,5 mm; 0,625 mm; 0,75 mm) y en
isotrópicos, cubriendo un área extensa en el eje z
en escasos segundos (31-33).
La TCMS brinda un amplio espectro de protocolos Tabla 1.1: Parámetros de adquisición en

de adquisición debido a una gran cantidad de pará- tomografía computada multislice.
metros a tener en cuenta al momento de programar
Modo de adquisición:
un estudio (modo de escaneo; tipo de colimación;
- Helicoidal
pitch; velocidad de rotación del gantry, entre los
- Axial
más importantes) (Tabla 1.1). Una vez obtenido el
dato crudo de las imágenes, existe una serie de va- Longitud de la adquisición
riables a considerar antes de decidir cómo la infor-
Dirección de la adquisición:
mación es reconstruida y presentada para su análi-
- Cefálica
sis (espesor de corte; intervalo de reconstrucción;
- Caudal
filtro de imagen). En la TCMS existe una diferencia
fundamental entre cómo se adquieren las imágenes Velocidad de desplazamiento de la camilla:
y cómo son visualizadas al momento de realizar el - Pitch
diagnóstico (36). A diferencia de la TCH, la TCMS Tiempo de rotación del gantry
Colimación del haz de rayos X
Potencia del tubo de rayos X (kVp)
Corriente del tubo de rayos X (mA):

- Modulación automática en el eje z
- Modulación en tiempo real
Algoritmo de reproceso de los datos:
- Retroproyección filtrada
- Reconstrucción iterativa avanzada
Tipo de filtro adaptativo (Kernel)
Tipo de resolución
Figura 1.6: Configuración del voxel de tomografía.

Matriz de reconstrucción
la zona externa los detectores con el doble de espe- pertenece a la de menor intensidad y no participa
sor (1 mm; 1,25 mm; 1,5 mm respectivamente). en la formación de la imagen, siendo descartada. A
mayor número de detectores, mayor es el número
C. Bandejas con detectores adaptativos: las filas de intervalos inter-detector y menos eficiente es la
están diseñadas con detectores de espesor variable, dosis de radiación.
el cual se incrementa desde la región central a la
zona periférica de la bandeja. Pitch
Dependiendo entonces de la configuración de la En la TCH, el significado del término pitch es sen-

bandeja, el número de filas de detectores puede cillo e implica la razón entre el avance de la camilla
ser menor, igual o mayor al número de imágenes (en mm) a través del gantry durante una rotación de
reconstruidas por cada rotación del gantry. Para la 360º y el ancho del haz de rayos (en mm).
mayoría de los tomógrafos multislice, el menor es-
pesor de corte es igual al espesor individual de cada Pitch =
fila de detectores. Por ejemplo, en un tomógrafo con Avance de la camilla / Ancho del haz de rayos
una configuración de detectores de 64 x 0,5, el corte
de menor espesor es de 0,5 mm. En la TCMS la disposición de los detectores en el
eje z y las colimaciones varían de un equipo a otro,
En la TCH, el haz de rayos X que genera una imagen generando confusión en el concepto de pitch. Por lo
debe incidir en el plano perpendicular al eje transver- tanto, es necesario diferenciar entre dos definicio-
sal del paciente (el eje z). En la TCMS esta premisa no nes de pitch:
se cumple en su totalidad, debido a que la proyección
del haz de rayos X se encuentra angulada por el deno- Pitch de detector, el menos usado, se define como
minado ángulo del cono, en relación al plano perpendi- el avance de la camilla (en mm) a través del gantry
cular al eje z. Dicho ángulo es nulo para los detectores durante una rotación de 360º en relación al ancho
centrales, mientras que es mayor para los localizados del detector elegido (mm).
en la periferia, y se incrementa al aumentar el número
de filas de detectores. Es por ello que los detectores Pitch de detector =
periféricos poseen menor eficacia que los centrales. En Avance de la camilla / Ancho del detector
los nuevos sistemas de TCMS se han implementado
diferentes algoritmos de reconstrucción para reducir el Pitch del haz, el más utilizado, consiste en el mo-
problema del ángulo del cono, como la reconstrucción vimiento de la camilla (en mm) a través del gantry
adaptativa en múltiples planos (32-34). durante una rotación de 360º en relación al ancho
del haz de rayos, el cual se determina multiplicando
Intervalo inter-detector el número de detectores utilizado por el ancho del
detector elegido (en mm).
Este concepto es propio de la tecnología multislice,
y hace referencia al espacio que existe entre los de- Pitch del haz =
tectores adyacentes dispuestos en el eje longitudinal Avance de la camilla / Ancho del detector
del paciente. La radiación que cae en estos espacios x Número de detectores activos
Figura 1.7: Tipos de detectores.

Por ejemplo, para un tomógrafo de 64 filas con una

Tabla 1.2: Ventajas de la tomografía computada
colimación de 0,625 mm, un movimiento de camilla
multislice.
de 19 mm/seg y un tiempo de rotación de 0,4 seg,
el pitch es igual a (19/2,5)/(64 x 0,625) = 0,19. Menor tiempo de escaneo
Reducción de artefactos por movimiento:

Este último concepto de pitch del haz, aplicable tan-
- Pacientes pediátricos
to a la TCH como a la TCMS, es el que se recomienda
- Pacientes traumatizados
utilizar cuando se realizan comparaciones de exposi-
- Pacientes disneicos
ción a la radiación entre ambas tecnologías (40).
Mejor aprovechamiento del contraste endovenoso:
Tiempo de rotación - Reducción del volumen de contraste inyectado
- Opacificación más homogénea
El tiempo de rotación indica el tiempo que tarda - Fases arteriales y venosas bien definidas
el tubo de rayos X en girar 360º alrededor de la ca-
Mayor cobertura de escaneo en el eje z
milla. Las mejoras logradas en el tiempo de rotación
han sido fundamentales para alcanzar una resolución Adquisiciones isotrópicas:
temporal que permite reducir el tiempo de escaneo, - Reconstrucciones multiplanares y
disminuir los artefactos por movimiento y obtener tridimensionales de alta calidad
una mejor visualización del bolo de contraste en los Menor dosis de radiación
estudios vasculares.
Variación del espesor de corte post-adquisición
En la TCH, el tiempo de rotación era de aproxima-
damente un segundo en todos los equipos, mientras
que en la TCMS se ha ido reduciendo considerable-
mente, alcanzando en los tomógrafos de última ge-
neración los 0,27 segundos, siendo los tiempos de previenen los artefactos de técnica creados por una
rotación de 0,5 segundos los utilizados en forma ru- baja exposición, aumentan la resolución espacial y
tinaria para la mayoría de los estudios. El concepto permiten lograr una reducción adicional de hasta un
de velocidad de adquisición de corte, establece el 80% en la dosis de radiación utilizada.
número de cortes que se adquieren por segundo,
reflejando la fuerza de potencial que posee un equi- CONCLUSIÓN
po multislice de acuerdo al número de filas de de-
tectores usados y la velocidad de rotación utilizada. La introducción de la tecnología multislice acom-
Por ejemplo, en un tomógrafo de 64 filas eligiendo pañada de grandes avances en hardware y software
un tiempo de rotación de 0,5 segundos sería posible generó en este nuevo milenio el resurgimiento de
adquirir 128 imágenes por segundo. la TC. Las últimas generaciones de tomógrafos de
64 y 256 cortes permiten obtener un volumen de
Se debe tener presente también que la velocidad de imágenes sub-milimétricas e isotrópicas de extensas
rotación influye en la calidad de imagen. Tiempos de áreas del cuerpo en escasos segundos, crear recons-
rotación rápidos reducen en forma conjunta tanto la trucciones bidimensionales y tridimensionales en
dosis de radiación como la calidad de la imagen (41). cualquier plano del espacio, y aplicar algoritmos de
procesamiento y adquisición de imágenes más sofis-
VENTAJAS DE LA TC MULTISLICE ticados como la endoscopía virtual o la sincronización
electrocardiográfica de las imágenes cardíacas.
Las ventajas más destacadas de la TCMS son la ra-
pidez en la adquisición de las imágenes, la resolución Como resultado, esta nueva tecnología posiciona
espacial isotrópica, la reducción en el volumen de a la TC en un lugar de privilegio, aún debiendo en-
contraste vascular utilizado y la menor dosis de radia- frentar el obstáculo que significa el uso de radiacio-
ción efectiva a la que es sometido el paciente (Tabla nes ionizantes. El conocimiento de los principios fí-
1.2). Se menciona también la posibilidad de estudiar sicos básicos de la TCMS junto a la correcta elección
pacientes obesos, con peso de hasta 300 kilos, y la de los parámetros de adquisición de las imágenes
incorporación de nuevos algoritmos de reconstrucción acorde al estudio y región del cuerpo a estudiar son
de imágenes (reconstrucción iterativa avanzada) que importantes para optimizar en forma individual se-
gún cada paciente el mejor protocolo de estudio. La ALARA que hace referencia a la frase en inglés “as
incorporación de la reconstrucción iterativa avanzada low as reasonably achievable” (tan bajo como sea
de imágenes, junto con el uso de filtros, nuevos dise- alcanzable) que recomienda establecer adecuados
ños de detectores, colimadores y sistemas de selec- puntos de corte y modificar los parámetros de ad-
ción automática de la corriente del tubo de rayos X quisición para optimizar al máximo la dosis de radia-
que la adapta según la contextura física del paciente, ción, al mismo tiempo que mantiene una calidad de
permiten ajustar al máximo la dosis mínima de radia- imagen aceptable en todos los estudios de TC. Este
ción necesaria para generar una imagen tomográfica tema se explica de manera detallada en el capítulo de
de calidad diagnóstica, en conjunción con el principio radiación (véase Capítulo 14).
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Capítulo 2 | El nacimiento de una nueva técnica diagnóstica 13
Hace 12 años surgía en un centro de diagnósti- en 1994 y luego otras aplicaciones como la valoración
co por imágenes de la zona norte del gran Buenos de otros segmentos del aparato digestivo, el árbol
Aires, en la localidad de Vicente López, la idea de traqueobronquial y el sistema urinario fueron explo-
estudiar la cavidad uterina y las trompas con tomo- radas (2-4). Sin embargo no se habían desarrollado
grafía computada, utilizando una técnica similar a la aplicaciones para el estudio del aparato ginecológico.
del estudio radiológico tradicional de histerosalpin- Es por ello que surge la inquietud de tratar de reali-
gografía: eran los albores de la histerosalpingografía zar a través de tomografía computada un estudio que
virtual (HSGV). evaluara el cérvix, el útero y las trompas.
En este capítulo se relata como nació la técnica, Los equipos de tomografía computada que se uti-
cómo se fue modificando con el transcurso del tiem- lizaban en aquel entonces eran tomógrafos helicoi-
po y el avance tecnológico y cuándo comenzó a apli- dales que permitían adquirir estudios de una región
carse clínicamente hasta llegar a convertirse en un en forma volumétrica. Sin embargo, debido a que
método de uso cotidiano. no eran equipos muy veloces (tiempos de rotación
de tubo de 1 segundo), los barridos se efectuaban
Para ello se divide el desarrollo en cinco etapas: en tiempos prolongados y con espesores de corte
aún gruesos (4 mm) lo cual no permitía la detección
Etapa I: Nacimiento de la HSGV con equipos he- de lesiones de pequeño tamaño. Tampoco era fac-
licoidales. tible la obtención de imágenes isotrópicas, es decir,
sin pérdida de resolución en los distintos planos del
Etapa II: Mejora de esta nueva modalidad con la espacio. A pesar de estas limitaciones, el equipo de
incorporación de la tomografía computada multislice investigación de Diagnóstico Maipú realizó un pro-
de 4 filas. tocolo de investigación con el fin de poder verifi-
car hasta dónde se podía obtener información del
Etapa III: Avances de la HSGV con la introduc- aparato genital femenino con el uso de las técnicas
ción de equipos multislice de 16 filas. virtuales disponibles, para lo cual se compararon los
resultados obtenidos con estudios de histerosalpin-
Etapa IV: Optimización de la técnica con los equi- gografía convencional (HSG), estudio de elección
pos de 64 filas. Comienzo de su aplicación en forma para evaluar el aparato ginecológico por radiología,
asistencial. con los primeros intentos de estudios de histerosal-
pingografía a través de tomografía computada a los
Etapa V: Nuevos alcances de la HSGV con equipos que se los denominó HSGV. El equipo con el que
de 256 cortes. Obtención de estudios en tiempo real se inició esta investigación era un tomógrafo heli-
y con ultra-baja dosis de radiación. coidal marca Picker, modelo PQ5000, de una única
fila de detectores. La forma de realización inicial
ETAPA I de la HSGV fue similar a una HSG. Con la pacien-
te posicionada en la camilla del tomógrafo y pre-
La HSGV surge a principios del año 1998. Por aquél via asepsia perineal se colocaba un espéculo con el
entonces las técnicas de estudios virtuales se aplica- fin de distender la cavidad vaginal. Posteriormente
ban fundamentalmente en el estudio del colon. La co- se higienizaba la región cervical y se clampeaba el
lonoscopía virtual nació de la mano del Dr. Vining (1) cuello cervical con una pinza erina, colocándose a
continuación una cánula metálica a través de la cual generó un gran entusiasmo en los investigadores ya
se instilaba contraste iodado puro para distender la que esta nueva modalidad otorgaba la oportunidad
cavidad uterina (Figura 2.1). Como resulta de la desde evaluar la patología uterina de diversas mane-
cripción, el procedimiento era prácticamente igual al ras: bidimensional, tridimensional y con el empleo
de un estudio de HSG, con lo cual el disconfort que de imágenes endoscópicas virtuales (Figura 2.2). De
se le producía a la paciente era el mismo. La úni- esta manera la HSGV aportaba algunos beneficios,
ca ventaja del estudio virtual en esta primera eta- aunque pocos, para la paciente en cuanto a la rea-
pa consistió en que la paciente no requería efectuar lización del estudio; admitía la evaluación de la ca-
ningún tipo de movimiento durante la adquisición vidad uterina de una forma más completa otorgan-
de las imágenes, como es necesario en el examen do información más precisa; y facilitaba con mayor
radiológico tradicional. A su vez, el tiempo total del exactitud un resultado diagnóstico. Sin embargo, la
nuevo procedimiento era significativamente más cor- limitación primordial era la imposibilidad de evaluar
to (15 minutos versus 30 minutos respectivamente). las trompas uterinas. Por tal motivo, la HSGV aún no
El estudio virtual tenía una duración de adquisición podía competir con la técnica tradicional que otorga-
de aproximadamente 45 segundos y el espesor de ba una visión completa del aparato ginecológico. Los
corte utilizado era de 4 mm. El prolongado tiempo primeros resultados se mostraron en el 21er Con-
de escaneo y el grosor del corte no permitían eva- greso Internacional de Radiología llevado a cabo en
luar las trompas uterinas; no obstante pudo lograr- Argentina en septiembre de 2000 (5).
se la visualización de la cavidad endometrial. Esto
Figura 2.1: Instrumental utilizado en el estudio de histerosalpingografía convencional. Cánula metálica con oliva de
goma; cánula metálica con oliva metálica; pinza erina.
A B
C D
Figura 2.2: Imágenes de HSGV obtenidas con un tomógrafo helicoidal. A. Reconstrucción multiplanar en plano coronal
que muestra una silueta uterina normal. B. Endoscopía virtual de la cavidad uterina. C. Reconstrucción multiplanar en
plano axial que muestra una imagen de defecto de relleno sobre el cuerno derecho compatible con pólipo endometrial
(flecha). D. Reconstrucción multiplanar en plano coronal donde se aprecia marcado hidrosalpinx derecho (flecha).
ETAPA II pudieran hacerse con adquisiciones más cortas, de

25 segundos en promedio. A su vez se redujeron los
A partir de noviembre de 1999 con la incorporación espesores de corte a 2 mm con lo cual se mejoró la
de un tomógrafo multislice de 4 filas (el primero en resolución espacial y comenzaron a detectarse lesio-
este país), fue posible realizar ciertos cambios en la nes endocavitarias de escasos milímetros. Las imá-
forma de adquirir y reprocesar las imágenes que tu- genes obtenidas eran isotrópicas, lo cual significa que
vieron un gran impacto en el resultado final del pro- están constituidas por voxeles cúbicos, lo que evita
cedimiento de HSGV. Este nuevo tomógrafo Picker la pérdida de resolución al cambiar de posición en el
(Marconi), modelo Mx8000 era mucho más veloz que formato bidimensional, tridimensional o endoscópico.
el equipo con el que se venía trabajando, tenía un La cavidad uterina se visualizaba mejor, pero aún las
tiempo de rotación de 0,5 segundos (el doble de velo- trompas no se lograban opacificar y visualizar correc-
cidad que el tomógrafo helicoidal) y brindaba 8 imá- tamente en la mayoría de los estudios (Figuras 2.3 y
genes por segundo. Esta mejora en la velocidad de 2.4). De tal manera, los cambios obtenidos no habían
adquisición de las imágenes permitió que las HSGV logrado aún un gran avance (6).
A B
Figura 2.3: Imágenes de HSGV obtenidas con un tomógrafo multidetector de 4 filas. Estudio normal. A. Imagen en
máxima intensidad de proyección en plano coronal. B. Imagen de endoscopía virtual.
A B
C
Figura 2.4: Imágenes de HSGV obtenidas con un tomógrafo multidetector de 4 filas. Pobre visualización de las trompas
uterinas. A. Imagen en máxima intensidad de proyección en plano coronal. B. Reconstrucción 3D en plano coronal obli-
cuo. C. Imagen de endoscopía virtual.
ETAPA III de las imágenes para la aplicación del contraste in-

tracavitario, el cual se efectuaba en forma manual.
Recién en el año 2004 con la incorporación de un
equipo multislice de 16 filas se comenzaron a ver Con el propósito de transformar esta nueva moda-
mejoras significativas en los estudios de HSGV. Es- lidad diagnóstica en un estudio no invasivo, se lle-
tos tomógrafos tienen similar tiempo de rotación que varon a cabo una serie de cambios en la forma de
los equipos de 4 filas (0,4 segundos), pero gracias a realización: (i) se dejó de efectuar una tracción del
un mayor número de hileras de detectores, brindan cuello uterino en el momento de la adquisición de
hasta 40 imágenes por segundo. Por consiguiente, las imágenes; (ii) se anuló el uso de pinza erina para
los estudios se podían adquirir en tan sólo 12 segun- clampear el cuello y sujetarlo; (iii) se implementó el
dos. Además, la mejora en la resolución espacial con uso de una cánula plástica con una oliva de goma
cortes de 1 mm generó la posibilidad de una mejor en su extremo que simplemente se posiciona en el
evaluación de las trompas uterinas, muy limitada orificio cervical externo (Figura 2.5).
hasta ese entonces. Durante esta etapa se realiza-
ron estudios de investigación comparando las HSGV La tomografía computada multislice obtiene infor-
con la HSG para la evaluación de la patología uterina mación volumétrica que luego puede reproducirse
y de las trompas. De los mismos se concluyó que la en cualquier plano del espacio y permite desplegar,
HSGV evaluaba correctamente la patología del canal a través de los diferentes tipos de reconstrucciones,
cervical y de la cavidad uterina en la totalidad de las estructuras anatómicas que puedan superponer-
las pacientes, pero sólo en el 50% de los casos era se. Esto generó una gran ventaja de esta nueva téc-
factible visualizar y acceder a la valoración de las nica sobre el procedimiento radiológico tradicional.
trompas. De tal modo, si bien la HSGV había logra- La HSG requiere de manera imprescindible la trac-
do mejorar sustancialmente, aún no podía competir ción del útero para lograr una imagen desplegada,
con la HSG ya que en un porcentaje alto de casos no no superpuesta, de las estructuras en estudio y ob-
obtenía información de las trompas (7, 8). tener así información diagnóstica. La transformación
de la HSGV en un estudio no invasivo, generó una
Otra mejora que se implementó al mismo tiempo gran aceptación del procedimiento por parte de las
en que se empezó a usar esta tecnología fue la uti- pacientes, ya que las mismas tienen gran temor a la
lización de contrastes hipo-osmolares. Dada su me- invasividad, molestias y dolores relacionados con el
nor viscosidad, estos contrastes generaban menos estudio de HSG. Por otro lado este cambio reduce el
molestias en las pacientes al distender la cavidad número de probables complicaciones ya que al no
uterina, y más aún en el momento de su paso a la efectuar ningún tipo de pinzamiento, no existe posi-
cavidad peritoneal. Posteriormente, estos contras- bilidad de sangrados, desgarros o infecciones.
tes hipo-osmolares comenzaron a utilizarse diluídos
en solución fisiológica, ya que con el transcurso de En esta etapa, la calidad de las imágenes permitía
los estudios se fue observando que la densidad que diagnosticar lesiones cervicales y de la cavidad endo-
proporcionaba el contraste puro instilado en el cér- metrial de muy pequeño tamaño, que en el estudio
vix, útero y trompas era alta y, en ciertos casos, de HSG no eran observables. Como ya se expresó
producía artefactos que imposibilitaban una valora- anteriormente, la evaluación de las trompas era aún
ción precisa de la patología intraluminal. El empleo sub-óptima (Figuras 2.6, 2.7 y 2.8). Los resultados
de estas diluciones permitió claras mejoras en la ca- obtenidos en los trabajos de investigación llevados
lidad de las imágenes obtenidas. En esta etapa, los a cabo, fueron presentados en diversos congresos y
médicos que realizaban el procedimiento permane- publicados en revistas nacionales e internacionales.
cían en la sala de tomografía durante la adquisición
Figura 2.5: Instrumental utilizado en el estudio de histerosalpingografía virtual. Cánula plástica con oliva de goma.
A B
C
Figura 2.6: Imágenes de HSGV obtenidas con un tomógrafo multidetector de 16 filas. Visualización incompleta de las
trompas uterinas. A. Imagen en máxima intensidad de proyección en plano coronal. B. Reconstrucción 3D en plano co-
ronal oblicuo. C. Imagen de endoscopía virtual.
A B
C
Figura 2.7: Imágenes de HSGV obtenidas con un tomógrafo multidetector de 16 filas. Pólipo endometrial (flecha).
A. Reconstrucción multiplanar en plano coronal. B. Reconstrucción 3D en plano coronal. C. Imagen de endoscopía virtual.
A B
C
Figura 2.8: Imágenes de HSGV obtenidas con un tomógrafo multidetector de 16 filas. Hidrosalpinx bilateral. A. Imagen
en máxima intensidad de proyección en plano coronal. B. Reconstrucción 3D en plano coronal. C. Imagen de endoscopía
virtual de la trompa uterina derecha.
ETAPA IV radiación efectiva de los estudios de HSGV a un pro-

medio de 0,9 mSv. Se llevaron a cabo durante este
Durante el mes de octubre del año 2006, Diagnós- periodo nuevos estudios comparativos con la HSG
tico Maipú incorporó un nuevo tomógrafo multislice y también con la histeroscopía diagnóstica con el
de 64 filas (Brilliance 64; Philips Medical Systems). fin de determinar la sensibilidad, especificidad, va-
Este equipo, proporciona 120 imágenes por segundo lor predictivo positivo y valor predictivo negativo de
y a su vez, al contar con detectores más pequeños, los estudios de HSGV en comparación con las técni-
permite adquirir los estudios con cortes de 0,9 mm cas tradicionales. Los mismos arrojaron excelentes
de espesor. Todas estas diferencias hicieron que los resultados, validando la capacidad diagnóstica de
estudios de HSGV pudieran realizarse con una mala HSGV y permitiendo que esta nueva modalidad
yor resolución y en tan sólo 4,5 segundos. Este fue pudiera comenzar a utilizarse asistencialmente. Los
el cambio revolucionario al partir del cual, la HSGV resultados obtenidos fueron presentados en congre-
pudo lograr la evaluación de las trompas uterinas en sos y publicados en diversas revistas radiológicas y
el 100% de las pacientes (Figuras 2.9, 2.10 y 2.11). ginecológicas, lo que permitió difundir el método en
Además, el ajuste de los parámetros de kilovoltaje la comunidad médica e ir posicionando al procedi-
y corriente del tubo de rayos X a la contextura fí- miento dentro del algoritmo de estudio de la pacien-
sica de cada paciente posibilitó reducir la dosis de te infértil (8-12).
A B
Figura 2.9: Imágenes de HSGV obtenidas con un tomógrafo multidetector de 64 filas. Mioma submucoso (flechas).
A. Imagen en máxima intensidad de proyección en plano sagital. B. Imagen de endoscopía virtual.
A B
C D
Figura 2.10: Imágenes de HSGV obtenidas con un tomógrafo multidetector de 64 filas. Sinequias uterinas (flechas).
A. Imagen en máxima intensidad de proyección (MIP) en plano axial. B. Imagen MIP en plano coronal. C. Reconstrucción
3D en plano coronal. D. Imagen de endoscopía virtual.
A B
C
Figura 2.11: Imágenes de HSGV obtenidas con un tomógrafo multidetector de 64 filas. Útero septado completo. A. Imagen en
máxima intensidad de proyección en plano coronal. B. Reconstrucción 3D en plano coronal. C. Imagen de endoscopía virtual.
Una variante innovadora y de sumo valor fue in- al iodo fue una de ellas. Basados en la experiencia
troducida en esta etapa. Los estudios comenzaron a de realizar estudios vasculares en pacientes alérgi-
realizarse sin la necesidad de que el médico que efec- cos a los contraste iodados con gadolinio (13, 14),
túa el procedimiento permaneciera en la sala durante contraste utilizado habitualmente en los exámenes
el escaneo. Para tal fin, el equipo de investigación de de resonancia magnética, se pensó en la posibilidad
Diagnóstico Maipú diseñó un dispositivo que permi- de utilizar al gadolinio como contraste alternativo
tió conectar la cánula con una bomba inyectora y así para estas pacientes. Se diseñó entonces un proto-
efectuar la instilación de la dilución de contraste de colo de investigación y se testeó su performance. Se
manera automática (Figura 2.12). Este logro cumplió realizaron estudios comparativos evaluando la mejor
con dos objetivos: (i) que el contraste pudiera apli- dilución a utilizar, la manera de tinción, la calidad de
carse a flujo lento y constante reduciendo el discon- imagen y los resultados diagnósticos (Figura 2.13).
fort de la paciente durante la distensión de la cavidad
uterina; (ii) que el médico que efectuaba el estudio Se concluyó que el gadolinio resulta un contraste
no se expusiera a la radiación durante el examen. útil para ser utilizado en este grupo de pacientes,
sin influir en la certeza diagnóstica del método (15).
Surgieron nuevas inquietudes. La imposibilidad de Su única limitación es el costo, tres veces mayor al
realizar los estudios de HSGV a pacientes alérgicas contraste iodado hipo-osmolar.
Figura 2.12: Dispositivo diseñado para la realización del estudio de HSGV.
A B
C D
Figura 2.13: Imágenes de HSGV obtenidas con un tomógrafo multidetector de 64 filas con el uso de gadolinio.
A. Imagen en máxima intensidad de proyección en plano coronal. B. Reconstrucción 3D en plano coronal. C. D. Imágenes
de endoscopía virtual.
ETAPA V real. El ajuste de los parámetros técnicos de acuerdo a

las características físicas de la paciente y la utilización
A partir de diciembre del 2010, se iniciaron los es- de una nueva forma de reconstrucción de las imáge-
tudios de HSGV con un tomógrafo multislice de 256 nes denominada reconstrucción iterativa avanzada,
cortes (Brilliance iCT; Philips Medical Systems). Este permitió el uso de tan sólo 80 kVp y 100 mAs, redu-
equipo posee un tiempo de rotación de 0,27 segundos ciendo sustancialmente la dosis de radiación efectiva
y permite adquirir el estudio en tan sólo 1,5 segun- de estos estudios a sólo 0,3 mSv (Figuras 2.14, 2.15
dos haciendo del procedimiento un examen en tiempo y 2.16) (16).
A B
C D
Figura 2.14: Imágenes de HSGV obtenidas con un tomógrafo multidetector de 256 cortes. Pólipo cervical (flechas). Se
aprecia también obstrucción tubaria izquierda. A. Reconstrucción multiplanar en plano coronal. B. Imagen en máxima
intensidad de proyección en plano coronal. C. Reconstrucción 3D en plano coronal. D. Imagen de endoscopía virtual.
A B
Figura 2.15: Imágenes de HSGV obtenidas con un tomógrafo multidetector de 256 cortes. Sinequia cervical (flechas). Se
aprecia también ligera dilatación tubaria distal derecha. A. Imagen en máxima intensidad de proyección en plano coronal.
B. Imagen de endoscopía virtual.
A B
C
Figura 2.16: Imágenes de HSGV obtenidas con un tomógrafo multidetector de 256 cortes. Adenomiosis uterina a nivel
fúndico (flechas). A. Imagen en máxima intensidad de proyección en plano coronal. B. Reconstrucción 3D en plano coronal.
C. Imagen de endoscopía virtual.
CONCLUSIÓN Este examen permite al médico tratante obtener

una información diagnóstica completa y certera del
El avance tecnológico y el desarrollo en conjunto aparato reproductor femenino en un sólo paso, re-
de la técnica han permitido que la HSGV constituya servando otros estudios complementarios para si-
en la actualidad un estudio diagnóstico que brinda tuaciones diagnósticas complejas.
una información integral del cérvix, útero, trompas y
estructuras extra-ginecológicas en tiempo real, con
escaso disconfort y mínima dosis de radiación.
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no invasiva para diagnosticar patología intraute- pentaacetic acid enhanced multidetector com-
rina. Reproducción 2006;21:19-26. puted tomography for the evaluation of corona-
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linium vs iodine virtual hysterosalpingography:
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use of 64-row multislice computed tomography Internacional de Radiología 2012. Abstract.
hysterosalpingography in the evaluation of female
Capítulo 3 | Protocolo de estudio e interpretación 27
La histerosalpingografía virtual (HSGV) es una PREPARACIÓN DE LA PACIENTE

nueva modalidad diagnóstica no invasiva que permi- PREVIA AL ESTUDIO
te la evaluación del aparato ginecológico en su tota-
lidad (cérvix, útero y trompas) en un único estudio Se requiere una preparación similar a la de una
(1-5). Se realiza con un equipo de tomografía com- histerosalpingografía convencional (HSG). Se desta-
putada multislice (TCMS) que posibilita obtener una ca que, siendo la HSGV una técnica no invasiva que
adquisición volumétrica axial en escasos segundos, no requiere erinar el cuello uterino, no es necesario
la cual puede ser post-procesada en diversos pla- tratamiento profiláctico con antibióticos.
nos sin pérdida de definición (6-8). La TCMS logra el
concepto de isotropía en donde a pesar de adquirir Las contraindicaciones para la realización de la HSGV
en plano axial se puede evaluar la anatomía o la pa- incluyen el embarazo y la infección pélvica activa.
tología en cualquier plano con similar calidad (9, 10)
(Figura 3.1). El estudio se realiza entre los días 6 y 11 del ciclo mens-
trual para evitar la interrupción de un posible embarazo.
Los equipos que deben utilizarse requieren 64 fi- La paciente debe abstenerse de mantener relaciones
las de detectores o más para adquirir las imágenes sexuales desde la interrupción del sangrado menstrual
en menos de 5 segundos. El objetivo del estudio es hasta 48 hs posteriores a la realización del estudio.
analizar todo el aparato ginecológico; cérvix, útero y
trompas. Las estructuras con mayor dificultad para PREPARACIÓN DE LA PACIENTE
ser evaluadas son las trompas debido a que son fili- DURANTE EL ESTUDIO
formes y a que precisan una tinción óptima para su
evaluación. Se tiñen y se vacían rápidamente por lo La paciente se recuesta en la camilla del tomógrafo
que se necesita que el equipo tome las imágenes en computado en posición ginecológica (Figura 3.3).
el menor tiempo posible.
Se higieniza el periné con solución de iodopovidona
El estudio de HSGV, además de proveer informa- y gasas estériles. Posteriormente se coloca un espé-
ción del aparato ginecológico, evalúa simultánea- culo a nivel vaginal con el fin de obtener acceso al
mente las estructuras intra-pélvicas revelando infor- orificio cervical externo el cual también se higieniza
mación de hallazgos asociados (Figura 3.2). con gasas estériles y iodopovidona (4).
En el presente capítulo se detalla la forma de rea- Se realiza una radiografía digital exploradora (Scout
lización del estudio, que consiste en: View) previa a la adquisición del estudio (Figura 3.4).
• Preparación de la paciente previa al estudio. Se coloca una cánula plástica de 10F en el orificio
• Preparación de la paciente durante el estudio. cervical externo (Figura 3.5) y se instilan aproxima-
• Parámetros técnicos a utilizar en los equipos. damente 15 ml de una mezcla de contraste y solución
• Formas de reproceso y análisis de la información. fisiológica al 70%. La solución se aplica con una bom-
• Reporte final de hallazgos y presentación del estu- ba inyectora a una velocidad de 0,3 ml/seg (Figura
dio al médico derivante. 3.6). El objetivo de realizarlo en forma automática es
• Complicaciones. lograr una presión y velocidad constantes y suaves
• Aceptación y disconfort de las pacientes al estudio que reducen el disconfort durante el procedimiento y
de HSGV. aseguran una distensión uterina óptima.
A B
C D
E F
Figura 3.1: Reconstrucción isotrópica de la tomografía computada multidetector. A. Se muestra una figura de un cubo que
representa el volumen adquirido del estudio tomográfico. La adquisición de la TC es axial pero cuando la misma es obtenida
con un espesor de corte muy pequeño y cuando entre corte y corte hay interpolación de imágenes de un 50%, es posible
reconstruirlas en cualquier plano del espacio sin pérdida de resolución. Esto se conoce como Isotropía. B. Reconstrucción
tridimensional con ventana de transparencias, conocida como Volume Rendering. La misma exhibe el cuello, silueta uterina
y trompas. C, D. Reconstrucciones en Máxima Intensidad de Proyección (MIP) que muestran el aparato ginecológico en su
totalidad en este formato tridimensional. Las reconstrucciones MIP identifican muy bien las trompas uterinas. E, F. Vistas
endocópicas virtuales: muestran vistas endoluminales de la región ístmico-cervical y del fondo uterino.
A B
C D
Figura 3.2: Hallazgos asociados. El estudio de HSGV permite evaluar las estructuras extra-ginecológicas intra-pélvicas brin-
dando una información complementaria. Los hallazgos pueden ser de diversa etiología. A. Lesión osteolítica en alerón ilíiaco
izquierdo (flecha). B. Artrosis sacroilíaca bilateral (flecha). C. Islote óseo en techo acetabular derecho (flecha). D. Atrofia de
masas musculares en región pélvica derecha (flecha).
Figura 3.3: Posición de la paciente en la camilla del tomógrafo para realizar el estudio de HSGV.
A B
Figura 3.4: Scout view: radiografía digital exploradora. A. Scout view de la pelvis. En el mismo se planifica el estudio a
realizar. B. Scout view con plan a adquirir.
Figura 3.5: Cánula 10F que se utiliza para realizar el estudio de HSGV.
El comienzo de la adquisición se realiza a los 30 se- radiación. A su vez los equipos de 256 filas permi-
gundos luego de iniciada la instilación del contraste. ten utilizar una forma de reconstrucción denominada
iterativa que ayuda a disminuir aún más la dosis de
Como se mencionara anteriormente, para realizar radiación, sin perder calidad en la imagen (14).
los estudios de HSGV se necesitan equipos de 64 fi-
las o más que adquieran las imágenes en menos de Una vez adquiridas, las imágenes son transferidas
5 segundos. Los tomógrafos con menor número de a la estación de trabajo donde se efectúan diversos
filas de detectores obtienen estudios en tiempos más tipos de reconstrucciones.
prolongados, de 10 segundos aproximadamente, im-
posibilitando la evaluación correcta de las trompas de
Falopio en todos los casos. Tabla 3.1: Parámetros técnicos de HSGV con
diferentes equipos.
Los equipos de TCMS de 256 ó 320 filas de detec- Equipos 64 filas 256 filas
tores ejecutan esta técnica en tan sólo 1,5 segundos
haciendo de esta modalidad un estudio en tiempo
Espesor de corte 0,9 0,625
real pudiendo visualizar cuando el contraste pasa de
la región ampular al peritoneo (11-13) (Figura 3.7). Intervalo de
0,45 0,3
reconstrucción
PARÁMETROS TÉCNICOS A UTILIZAR
EN LOS EQUIPOS Kv 100 80
Los parámetros técnicos a utilizar dependen del mAs 100-150 100-150

equipo que se use para la realización del estudio (Ta-
bla 3.1). Duración del escaneo 5 seg 1,5 seg
Se utiliza una modulación del miliamperaje au-

Dosis de radiación 0,9 mSv 0,3 mSv
tomático durante el estudio que reduce la dosis de
Figura 3.6: Bomba inyectora para la aplicación del contraste en forma automática.
A B
C D
Figura 3.7: Estudio de HSGV con 256 cortes en tiempo real. A, B, C, D. Imágenes en Volume Rendering en distintas
vistas que muestran un útero de morfología conservada. Existe dilatación tubaria bilateral (flechas amarillas) con pasaje
de contraste a peritoneo conservado. Se observa cuando el medio de contraste sale a través de la región ampular de las
trompas (flechas rojas).
FORMAS DE REPROCESO Y ANÁLISIS evaluar el cérvix, útero, trompas de Falopio y estruc-

DE LA INFORMACIÓN turas extrauterinas (Figuras 3.8, 3.9).
Se utilizan varios algoritmos de post-proceso que Las reconstrucciones multiplanares curvas logran
consisten en reconstrucciones multiplanares, recons- desplegar en un único plano todo el aparato gineco-
trucciones en máxima intensidad de proyección (MIP), lógico evitando superposición de estructuras anató-
reconstrucciones en ventana de transparencias (Volu- micas y permitiendo una evaluación detallada de las
me Rendering) y vistas endoscópicas (EV) (15, 16). mismas en un único plano (Figura 3.10).
Reconstrucciones multiplanares Sobre las imágenes bidimensionales se efectúan

mediciones de pólipos, miomas, etc, ya que las mis-
Se utilizan reconstrucciones coronales, sagitales y mas son las que brindan la mayor precisión (17-19).
oblicuas con ventana de partes blandas que permiten
A B
C
Figura 3.8: Reconstrucciones multiplanares. Pólipo pediculado endometrial. A. Imagen en plano axial magnificada de
útero en retroversoflexión que muestra un pólipo pediculado. Se observa claramente la cabeza (flecha amarilla) y el
pedículo (flecha roja) que se extiende hacia el cervix. B. Reconstrucción oblicua del pólipo pediculado. C. Reconstrucción
sagital que muestra el pólipo pediculado.
A B
C
Figura 3.9: Reconstrucciones multiplanarares de mioma submucoso con proyección intraluminal. A. Imagen axial que
exhibe una lesión sobreelevada que se proyecta de la pared lateral derecha hacia la luz uterina compatible con mioma
submucoso (flecha). B. Reconstrucción coronal que identifica la misma lesión (flecha). C. Reconstrucción sagital del
mioma (flecha).
A B
C
Figura 3.10: Reconstrucción multiplanar curva del cervix, útero y trompas. A. Se observa una imagen en plano sagital
que muestra la posición del útero en anteversoflexión. B. Se traza una línea por el eje central del cervix y útero para
lograr desplegar el aparato ginecológico en un único plano sin superposición de estructuras anatómicas. C. Reconstruc-
ción curva que muestra el aparato ginecológico desplegado en forma bidimensional.
Máxima intensidad de proyección Sin embargo, esta técnica de post-proceso no es

útil para la detección de lesiones intrauterinas para
Este método de post-proceso se usa para obtener las cuales se requieren las otras formas de reproceso
imágenes del cérvix, útero y de las trompas en tonos (Figura 3.16).
de gris, en formato tridimensional. Provee excelente
detalle anatómico especialmente de las trompas. Reconstrucción con ventana de transparencias
o Volume Rendering
En estudios normales las trompas son finas y di-
fíciles de evaluar en las imágenes axiales o bidi- Esta reconstrucción provee vistas tridimensionales
mensionales (Figura 3.11). Esta forma de reproceso del sistema ginecológico con una ventana que re-
identifica fácilmente la diversa patología que puede conoce el contraste endoluminal. Detecta un amplio
presentarse en las trompas como dilataciones am- espectro de patología como estenosis, irregularida-
pulares (Figura 3.12), hidrosalpingxs (Figura 3.13), des parietales, pólipos e hidrosalpinx y permite con-
oclusión tubaria unilateral (Figura 3.14) o bilateral firmar lesiones sospechosas en otras formas de eva-
(Figura 3.15). luación (Figuras 3.17, 3.18, 3.19 y 3.20).
Figura 3.11: Reconstrucción MIP de las trompas uterinas normales. Las mismas son de fino grosor pero resultan de fácil
visualización.
Figura 3.12: Reconstrucción MIP. Se observa dilatación ampular bilateral (flechas amarillas) con pliegues engrosados
(flecha roja).
A B
C D
Figura 3.13: Hidrosalpingx izquierdo. A, B, C, D. Reconstrucciones MIP en diversas vistas que muestran trompa derecha
de morfología normal (flecha amarilla) y trompa izquierda dilatada (flecha roja).
Figura 3.14: Oclusión tubaria unilateral. Reconstrucción MIP de un útero arcuato. Se observa trompa uterina derecha
de morfología normal con permeabilidad de contraste a peritoneo (flecha amarilla). La trompa izquierda se encuentra
ocluída (flecha roja).
A B
C
Figura 3.15: A. Hidrosalpingx izquierdo. Reconstrucción en MIP que muestra hidrosalpingx bilateral con Cotte negativa
(flechas). B, C. Reconstrucciones VR en diferentes vistas que muestran similares hallazgos (flechas).
A B
Figura 3.16: Miomas submucosos en evaluación MIP vs VR. A. Reconstrucción MIP de útero que se muestra levemente
irregular sin evidencia de otras alteraciones. B. Imagen Volume Rendering que pone en evidencia dos imágenes de de-
fecto de relleno en la cavidad uterina (flechas) no identificables en el formato MIP.
Figura 3.17: Estenosis cervical. Se observa una reducción del calibre del cervix en forma difusa (flecha).
Figura 3.18: Irregularidades parietales. Se observa pared uterina irregular a expensas de pliegues engrosados (flecha).
Figura 3.19: Pólipo endometrial. Se observa una lesión elevada sobre la pared uterina lateral (flecha).
A B
Figura 3.20: Hidrosalpingx bilateral. A, B. Diferentes vistas de hidrosalpingx bilateral.
Endoscopía Virtual Complicaciones menores como intravasación de

contraste a plexos venosos son más frecuentes, pero
Este algoritmo de reproceso complementa a los en la mayoría de los casos donde se observa este
anteriores, permite confirmar los hallazgos observa- hallazgo no se asocia a sintomatología en la paciente
dos en los post-procesos mencionados previamente Las intravasaciones pueden ser pequeñas, modera-
y además provee información intra-luminal similar a das o extensas (Figuras 3.22 y 3.23). En un porcen-
un estudio de histeroscopía convencional (20). taje bajo de casos puede asociarse a reacción alér-
gica. Hemos tenido un 4% de pacientes con intrava-
Las imágenes pueden tener diversas orientaciones, saciones de contraste y sólo en un caso observamos
vistas desde el cérvix hacia el fondo uterino o vice- una reacción alérgica leve que revirtió con medica-
versa (Figuras 3.21). Es fundamental verificar siem- ción con corticoides. Para reducir el riesgo de alergia
pre una guía de orientación que se muestra en el es útil utilizar contraste hipo-osmolar y en casos co-
margen inferior izquierdo que evidencia la posición y nocidos de alergia al iodo utilizar gadolinio (contraste
orientación de la imagen. paramagnético que no produce alergia). Véase Capí-
tulo 13. El gadolinio no se utiliza en forma rutinaria
REPORTE FINAL DE HALLAZGOS Y por ser más costoso que el contraste iodado.
PRESENTACIÓN DEL ESTUDIO AL
MÉDICO DERIVANTE ACEPTACIÓN Y DISCONFORT DE LAS
PACIENTES AL ESTUDIO DE HSGV
Las imágenes se guardan fijas y en formato cine
que permite visualizar la navegación en movimiento. Las pacientes han aceptado esta nueva herramien-
Para ello se envían imágenes impresas y un CD. ta diagnóstica debido a que es bastante bien tolera-
da y en la mayoría de los casos no produce discon-
COMPLICACIONES fort o bien produce disconfort leve, en comparación
con otras técnicas diagnósticas más molestas como
El número de complicaciones en un estudio de HSGV la HSG (21, 22) y la sonohisterografía (23).
es bajo debido a que es una técnica no invasiva que no
requiere de clampeo cervical ni tracción uterina y por En el caso de la HSG se requiere erinar el cuello
consiguiente la posibilidad de sangrado casi no existe. uterino y efectuar tracción del mismo con el objeti-
vo de desplegar las estructuras ginecológicas super-
También se reducen considerablemente los riesgos puestas. Al efectuar pinzamiento y tracción se ge-
de infecciones. En un total de 7500 casos realizados nera dolor y a su vez es plausible de complicaciones
desde el año 2006 no hemos tenido ningún caso de como sangrado e infecciones.
sangrado ni de infección.
Para la sonohisterografía se introduce un catéter Grado II: disconfort moderado.

balón en el cuello uterino y se insufla para ocluir el Grado III: disconfort severo.
mismo y permitir así el estudio de la cavidad uteri- Grado IV: disconfort intolerable.
na. Dicho catéter genera molestias en la paciente y
dificulta la evaluación ya que el balón se localiza en La mayoría de las pacientes (80%) no refirieron
la zona a observar. ningún tipo de molestia; 12% refirieron disconfort
leve; 4% moderado; 3% severo y 1% intolerable.
Desde octubre el año 2006, hemos realizado un to-
tal de 7500 estudios de HSGV. Las pacientes fueron Cabe destacar que las pacientes que tenían an-
interrogadas y completaron un formulario informan- tecedentes de estudios previos de HSG convencio-
do sobre el grado de disconfort percibido por ellas nal tuvieron mejor aceptación al estudio virtual que
durante el estudio de HSGV. aquellas para las cuales este estudio era el primer
método diagnóstico. La explicación de esto podría
El disonfort fue clasificado en grados: deberse a una expectativa superior al nuevo méto-
Grado 0: sin disconfort. do y la imposibilidad de comparación con la técnica
Grado I: disconfort leve. convencional.
A B
C D
Figura 3.21: Pólipo endometrial en endoscopía virtual (flechas). A. Se observa endoluminalmente una imagen so-
breelevada compatible con pólipo endometrial. Dicha imagen se corrobora con otras formas de reprocesado. B. Imagen
axial. C. Imagen MIP. D. Reconstrucción VR.
A B
C D
Figura 3.22: Intravasación de contraste moderada. A, B. Reconstrucciones en MIP en donde se observa esta compli-
cación (flecha). C, D. Similares hallazgos en las imágenes VR.
A B
Figura 3.23: Intravasación de contraste severa. A. Reconstrucción MIP. B. Reconstrucción VR.
CONCLUSIÓN hacen de la técnica un procedimiento integral y de

sumo valor en el estudio de la mujer infértil.
La HSGV es una modalidad diagnóstica que permite
en un único estudio la evaluación de la totalidad del El análisis combinado y sistematizado de las imágenes
aparato ginecológico femenino. Una correcta prepara- axiales, las reconstrucciones multiplanares, las imáge-
ción, respetando los días adecuados para la realiza- nes en máxima intensidad de proyección y tridimensio-
ción del estudio, una adecuada técnica de adquisición nales (volume rendering), junto con la endoscopía virtual
utilizando tomógrafos multislice de 64 o más filas de permiten lograr el mejor rédito diagnóstico, facilitando
detectores y la interpretación por médicos familiariza- el reconocimiento de la anatomía normal y los procesos
dos y entrenados en la valoración de estas imágenes, patológicos, disminuyendo el número de errores.
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Capítulo 4 | Anatomía radiológica normal 45
En la 6º semana del desarrollo embrionario co- ÚTERO

mienzan a establecerse las características sexuales
morfológicas correspondientes a ambos sexos. En El útero es un órgano muscular, de forma triangu-
todo embrión están presentes a sendos lados de la lar ubicado en la pelvis menor por detrás de la veji-
línea media, (i) un tabique genital; (ii) un conducto ga y por delante del recto, con la base craneal y el
mesonéfrico de Wolf, lateral al tabique genital; (iii) un cuello en su lado inferior, extendiéndose a la vagina.
conducto paramesonéfrico de Müller que consiste en Posee una cavidad virtual, y su tamaño varía de-
tres segmentos: a) un sector vertical craneal lateral pendiendo de la edad de la paciente y de su historia
al conducto de Wolf; b) un sector medio horizontal gestacional. En la mujer nulípara mide aproximada-
que cruza en frente del conducto de Wolf; y c) un mente 9 x 6 x 3 cm. Está constituido por tres capas:
sector inferior o caudal. De acuerdo al sexo estable- (i) la serosa, correspondiente a la hoja visceral del
cido en el momento de la fertilización, la ausencia peritoneo que lo recubre; (ii) el miometrio, confor-
de cromosoma Y deja el camino libre para la dife- mando la capa media y caracterizado por la presen-
renciación en el sentido femenino, estableciendo la cia de fibras musculares lisas entrelazadas; (iii) el
regresión de los conductos mesonéfricos de Wolf, el endometrio, que constituye la capa interna mucosa.
desarrollo de las estructuras derivadas de los con- Se divide en cuello, cuerpo y fondo, siendo el istmo
ductos paramesonéfricos de Müller y la formación de la transición entre los dos primeros segmentos.
los ovarios (1-3).
Posición del útero
El primordio uterovaginal se forma de la fusión de
los conductos de Müller. Tiene una forma de Y, con La posición del útero está determinada por la orien-
una dirección medial y caudal alcanzando el seno tación del cuello en relación a la vagina (versión) y la
urogenital. Los sectores craneal y medio dan origen del cuerpo en relación al cuello (flexión) (7). La más
a las trompas de Falopio, mientras que la porción frecuente es la anteversión-anteflexión, cuando el cue-
caudal forma el útero y los 4/5 superiores de la va- llo está flexionado hacia adelante sobre la vagina y en
gina. La fusión comienza en el sector inferior con el mismo sentido, el cuerpo uterino sobre el cuello. En
una dirección caudal-cefálica, completándose entre la Figura 4.2 se ejemplifican las diferentes posiciones
las semanas 11 a 13 del periodo gestacional. Una que el útero puede adoptar, las cuales en ausencia de
vez finalizada y formada la silueta uterina, da ini- patología se consideran variantes de la normalidad.
cio el proceso de reabsorción del tabique que divide
ambos conductos para constituir la cavidad endo- Cuello e istmo
metrial, el canal cervical y parte de la vagina (Figura
4.1). Esta etapa concluye al finalizar el 3º mes de El cuello uterino es la región fibromuscular más
gestación (2, 4-6). baja del útero, estrecha y redondeada con una lon-
gitud promedio de 4 cm y un diámetro de 2,5 cm.
En este capítulo se describe la anatomía normal Su mitad inferior denominada porción vaginal u ho-
del aparato reproductor femenino y su manifesta- cico de tenca, penetra en la vagina mientras que
ción radiológica en los estudios de histerosalpingo- la porción superior queda por encima y se une al
grafía virtual (HSGV). cuerpo muscular del útero a nivel del orificio cervical
A B
C D
E
Figura 4.1: Desarrollo embriológico. A-E. Proceso de diferenciación sexual femenina. (a, tabique genital; b, conducto
mesonéfrico de Wolf; c, conducto paramesonéfrico de Müller).
A B
C D
E F
Figura 4.2: Posición del útero en la

pelvis menor. Imágenes de HSGV en
máxima intensidad de proyección y
esquemas que muestran las diferentes
posiciones, determinadas por la orien-
tación del cuello en relación a la vagina
y del cuerpo en relación al cuello. A, B.
Anteverso-anteflexión. C, D. Antever-
so-retroflexión. E, F. Retroverso-ante-
G H flexión. G, H. Retroverso-retroflexión.
interno en la región del istmo. La forma y tamaño epitelio glandular o mucíparo. Este epitelio no forma
del cuello uterino sufren variaciones de acuerdo a la una superficie lisa y plana en el conducto, sino que
edad, el momento del ciclo menstrual y el número se dispone en pliegues longitudinales múltiples que
de partos de la paciente. En una mujer nulípara el se proyectan hacia la luz del canal y dan lugar a pro-
cuello es fusiforme y el orificio cervical externo es yecciones papilares. A su vez produce en el estroma
de localización central y pequeño; en la mujer que cervical invaginaciones que constituyen las criptas,
ya ha tenido un hijo en cambio, es voluminoso y el también denominadas glándulas endocervicales (Fi-
orificio cervical externo presenta el aspecto de una gura 4.4). En los estudios de HSGV, estas glándulas
hendidura ancha, elongada. se visualizan como estructuras saculares de peque-
ño tamaño proyectadas sobre las paredes del canal
El canal o conducto cervical atraviesa el endocervical. En ocasiones, al dilatarse, pueden ser pro-
cérvix, comunica la vagina con la cavidad uterina minentes, apreciándose como saliencias pseudodi-
y comprende del orificio cervical interno al externo. verticulares de tamaño variable (Figura 4.5).
Su diámetro y longitud presentan una gran variación
de acuerdo a la edad y según el momento del ci- El istmo es la porción más corta del útero, ubicada
clo hormonal (Figura 4.3). El conducto cervical está entre el sector superior del cuello y sector bajo del
recubierto por epitelio cilíndrico, también llamado cuerpo uterino (Figura 4.6).
A B C
Figura 4.3: Estudio de HSGV. Cuello uterino y variantes de la normalidad. A. Imagen MIP en plano coronal que muestra
un canal cervical de calibre y morfología habitual. B. Imagen MIP en plano coronal que muestra un canal cervical estre-
cho. C. Reconstrucción 3D que muestra un canal cervical amplio, con visualización de los pliegues normales.
A B C
Figura 4.4: Revestimiento del canal cervical. A. Esquema que muestra el revestimiento epitelial del canal cervical, con plie-
gues longitudinales que se proyectan a la luz y dan origen a proyecciones papilares e invaginaciones o criptas. B,C. Imagen
de HSGV MIP en plano sagital y reconstrucción 3D en plano coronal que muestran los pliegues longitudinales característicos
del canal cervical (flechas).
A B
C D
E F
Figura 4.5: Estudio de HSGV. Canal cervical amplio con glándulas prominentes. A. Imagen axial. B. Reconstrucción mul-
tiplanar coronal. C. Imagen en máxima intensidad de proyección en plano coronal. D. Reconstrucción 3D en plano coronal
oblicuo. E, F. Imágenes de endoscopía virtual.
Figura 4.6: Istmo uterino. Imagen de HSGV en máxima intensidad de proyección en plano coronal en donde se aprecia
el istmo uterino (flecha).
Cuerpo y fondo En ocasiones pueden verse separados de la cavidad

uterina por una suave y bien definida línea, conside-
El fondo uterino conforma la base del útero. Está rada como una variante normal común, secundaria
constituido por una gruesa capa de fibras muscula- a una contracción muscular localizada, denominada
res, y se ubica por encima de la zona de inserción de lucencia cornual (10).
las trompas uterinas. La configuración externa del
útero es de suma importancia en la clasificación de En ciertas pacientes pueden identificarse pliegues
las malformaciones uterinas. El resultado final de la longitudinales prominentes paralelos al eje mayor
fusión completa de los conductos de Müller durante de la cavidad endometrial considerados como los
el periodo embrionario determina una configuración restos de la fusión del conducto de Müller durante
externa convexa. El cuerpo uterino corresponde a la el desarrollo fetal (4, 11), no asociados a patología
porción principal del útero, conteniendo una cavidad endometrial (Figura 4.8).
endometrial única, de forma triangular y recubierta
por endometrio (Figura 4.7). Tanto las alteraciones Durante el procedimiento diagnóstico puede ocu-
en el proceso de fusión de los conductos parameso- rrir la intravasación venosa o linfática del contraste
néfricos que determinan variaciones en la apariencia instilado en las pacientes sometidas a una histe-
externa del fondo uterino, como aquellas que ocu- rosalpingografía virtual. Si bien puede suceder en
rren durante el proceso de reabsorción del tabique pacientes sanas, existen varios factores predispo-
que divide a los mismos y que ocasionan cambios a nentes como un aumento de la presión intrauterina,
nivel de la cavidad, dan origen a las diferentes mal- una cirugía uterina reciente o una excesiva presión
formaciones uterinas (3-6, 8, 9). Véase capítulo 8. de inyección. La intravasación se aprecia como múl-
tiples líneas finas, formando un patrón reticular en
La porción lateral distal a cada uno de los lados la pared uterina y por opacificación directa de las
del fondo uterino se denomina cuerno o región cor- venas pelvianas (Figura 4.9).
nual, lugar donde se originan las trompas uterinas.
A B
C D
Figura 4.7: Estudio de HSGV. Anatomía normal de la cavidad uterina. A. Imagen en máxima intensidad de proyección (MIP)
en plano axial. B. Imagen MIP en plano coronal. C. Reconstrucción 3D en plano coronal. D. Imagen de endoscopía virtual.
A B
C D
Figura 4.8: Estudio de HSGV. Pliegues longitudinales prominentes (flechas) a nivel de la cavidad endometrial. A. Imagen
en máxima intensidad de proyección en plano axial. B. Reconstrucción 3D en plano coronal, vista posterior. C, D. Imá-
genes de endoscopía virtual.
A B
Figura 4.9: Estudio de HSGV. Intravasación de contraste al miometrio y a plexos venosos periuterino (flechas amarillas)
y pelviano (flechas rojas). A, B. Imágenes en máxima intensidad de proyección en plano coronal.
TROMPAS DE FALOPIO tubulares que emergen de la región cornual del útero

y se extienden hacia la región lateral de la cavidad
Anatomía pelviana (Figuras 4.11 y 4.12). Existen muchas va-
riaciones en el curso y la posición de las trompas ute-
En el desarrollo embriológico, durante la 5° y 6° rinas que pueden ser vistas en los estudios imageno-
semana de gestación, los conductos paramesonéfri- lógicos, pero que deben ser considerados como va-
cos pares se forman a partir del epitelio celómico. riantes normales, a menos que se identifique la exis-
Las porciones craneales se convierten en las trom- tencia de una masa que provoque el desplazamiento
pas de Falopio, y en la parte caudal se fusionan para patológico de las mismas (Figuras 4.13 y 4.14).
formar el útero. El extremo craneal de la trompa de
Falopio se mantiene abierto, en comunicación con El calibre de la luz tubaria que se opacifica con el
la cavidad peritoneal (celómica), con invaginaciones contraste administrado es variable. En el segmento
múltiples del borde libre que forman las fimbrias. intramural puede observarse con frecuencia una te-
nue imagen anular de defecto de relleno llamada lu-
En la edad adulta, las trompas adquieren una con- cencia cornual, que presenta una orientación oblicua
figuración tubular con una longitud aproximada de y corresponde a la contracción muscular localizada
8 a 15 cm que se disponen en el aspecto superior de la unión utero-tubaria (Figura 4.15). La porción
de los ligamentos anchos. Se extienden desde la ístmica es la más extensa y mide 1-2 mm de diá-
región cornual del útero hasta los ovarios y se dis- metro, mientras que en la región ampular el calibre
tinguen 3 porciones: intramural, ístmica y ampular. es variable desde 2 a 12 mm. Mediante técnicas de
En su extremo, el infundíbulo se compone de exten- procesamiento de datos se logra el desplegamien-
siones irregulares (fimbrias) que se abren a la cavi- to de la trompa uterina en un solo plano, donde se
dad peritoneal y rodean al ovario. La región ampular puede apreciar y medir con exactitud el calibre en
reduce gradualmente su calibre a partir de unos 15 cada una de las porciones (Figura 4.16). Los pliegues
mm a 4 mm de diámetro y se une medialmente con suelen observarse con mayor frecuencia en la región
la porción ístmica que comprende más de la mitad ampular como defectos de relleno lineales y regula-
de la longitud de la trompa de Falopio (Figura 4.10). res que se vuelven más prominentes hacia la porción
Dentro de la pared de útero, el segmento intramural fimbriada (Figura 4.17). Aquí el infundíbulo se abre
presenta una extensión de 1 a 2 cm y se une a la al peritoneo, pero no presenta características radio-
cavidad endometrial (12). lógicas que lo diferencie de la porción ampular.
La pared de la trompa de Falopio se compone de Cuando las trompas uterinas conservan su per-
tres capas: mucosa, muscular y serosa. La mucosa meabilidad normal, el contraste endocavitario ad-
presenta pliegues que se proyectan hacia la luz y ministrado opacifica todas las porciones tubarias y
aumentan en complejidad desde la zona medial a la pasa a la cavidad peritoneal a través del infundíbulo
zona lateral de la trompa. Los pliegues se unen en (Figura 4.18). El patrón de dispersión del contraste
el infundíbulo donde se continúan con las fimbrias. depende principalmente de la cantidad administrada
La capa muscular se compone de los músculos cir- y del tiempo de retardo entre el comienzo de la in-
culares y longitudinales. El epitelio de revestimiento yección y la adquisición de las imágenes.
de la mucosa está formado por células columnares
ciliadas y no ciliadas. El epitelio ciliado y los pliegues La opacificación incompleta o la falta de pasa-
de la mucosa impulsan el óvulo hacia la cavidad ute- je de contraste al peritoneo no son infrecuentes y
rina. En contraste con el óvulo, el líquido secretado no necesariamente indican obstrucción patológica.
por el epitelio tubario avanza hacia la fimbria de la Existen otras situaciones como el espasmo cornual,
trompa y se libera en la cavidad peritoneal. tapones mucosos o insuficiente cantidad de contras-
te inyectado que pueden simular una obstrucción
Hallazgos normales tubaria (Figura 4.19) (11).
En los estudios de histerosalpingografía virtual, las

trompas uterinas se visualizan como finas estructuras
A B
Figura 4.10: A. Esquema de la anatomía normal de las trompas uterinas. Los segmentos tubarios se dividen en intra-
mural, ístmico y ampular. B. Esquema de las estructura de la pared tubaria en los diferentes segmentos.
A B
Figura 4.11: HSGV mostrando la anatomía normal del útero y de las trompas uterinas. A. Imagen en máxima intensidad
de proyección en plano coronal. B. Reconstrucción 3D en plano coronal.
A B
Figura 4.12: A. HSGV mostrando la trompa izquierda normal desplegada con sus tres porciones: intramural, ístmica
y ampular (flechas amarillas), y amplio pasaje de contraste a peritoneo (flecha roja). B. Vista coronal oblicua donde se
visualiza la porción intramural de ambas trompas (flechas).
A B
Figura 4.13: A. HSGV mostrando que la trompa uterina izquierda se encuentra desplazada hacia abajo (flecha). B. Con ven-
tana de partes blandas se logra visualizar una masa anexial heterogénea causante del desplazamiento tubario (asterisco).
A B
Figura 4.14: HSGV donde se observa la trompa izquierda dilatada y desplazada hacia arriba (flecha), probablemente por
retracción secundaria a secuelas de proceso inflamatorio pelviano previo. A. Imagen en máxima intensidad de proyección
(MIP), vista coronal. B. Imagen MIP, vista desplegada.
A B
C
Figura 4.15: A, B. Lucencias cornuales. HSGV donde se visualizan tenues imágenes lineales hipodensas en la región
cornual de ambos lados (flechas). Además, la trompa uterina izquierda se encuentra obstruida. C. Otro estudio de HSGV
normal donde se visualizan las lucencias cornuales (flechas).
Figura 4.16: Trompa normal desplegada. Con los programas de post-procesamiento vasculares se logra desplegar la
trompa uterina en un plano. De esta manera se puede medir con exactitud el diámetro y el área de circunferencia en
cada una de sus porciones.
A B
Figura 4.17: A. Pliegues ampulares. HSGV corte axial muestra defectos de relleno lineales y regulares a nivel de la
región ampular de la trompa izquierda (flecha), compatibles con pliegues normales. B. Vista endoscópica donde se visua-
lizan pequeñas imágenes sobre-elevadas correspondientes a pliegues tubarios (flechas).
A B
Figura 4.18: A. Pasaje de contraste a peritoneo. HSGV muestra normal opacificación de la cavidad uterina, de las trom-
pas y con adecuado pasaje de contraste a la cavidad peritoneal en ambos lados. B. Otro caso con permeabilidad tubaria
bilateral y útero con morfología arcuata.
A B
Figura 4.19: HSGV en una paciente de 26 años con diagnóstico de infertilidad. A. En la primera adquisición se visualiza
opacificación incompleta de la trompa uterina izquierda (flecha). B. En una segunda adquisición se observa normal opacifi-
cación de la trompa izquierda con pasaje de contraste a la cavidad peritoneal (flecha). Se infiere que la causa de la pseudo-
obstrucción podría estar relacionada a espasmo o insuficiente cantidad de contraste administrado.
CONCLUSIÓN computada multislice. Brinda la posibilidad de evaluar

en forma bidimensional y tridimensional el útero y las
En la actualidad, la HSGV es un método de diagnós- trompas, agregando la visión endoluminal virtual del
tico por imágenes integral que mejora la performan- canal cervical, la cavidad uterina y eventualmente de
ce diagnóstica del estudio radiológico convencional las trompas uterinas.
y agrega las ventajas de un examen de tomografía
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Capítulo 5 | Patología cervical 63
Las anormalidades cervicales que pueden ser eva- Las causas de estenosis cervical patológica están
luadas por la Histerosalpingografía virtual (HSGV) relacionadas a sinequias post-quirúrgicas o causas
incluyen diversos tipos de patologías como cambios post-infecciosas.
en el calibre cervical, dilatación o estenosis, sine-
quias e irregularidades parietales con pliegues en- El calibre del cérvix se reduce en forma focal o
grosados, lesiones polipoideas, divertículos y cica- difusa lo cual puede generar trastornos en pacientes
trices de cesárea. Todas ellas constituyen patología que requieran tratamientos de inseminación.
benigna. La patología maligna como el carcinoma
cervical puede ser detectada por la HSGV sólo en El cérvix es difícil de evaluar por las distintas mo-
estadios avanzados y su rol es limitado (1-5). dalidades diagnósticas, especialmente en los estu-
dios de HSG debido a su ubicación, angulación y
A continuación se describen cada una de las diversas superposición con la región cérvico-uterina en situa-
patologías cervicales y se muestran las imágenes típi- ciones de tracción insuficiente (6-8) (Figura 5.1).
cas de las mismas por la HSGV y también, en forma
complementaria, con otros métodos diagnósticos. Sin embargo, con la HSGV, que no requiere trac-
ción ya que posee un software que permite reali-
CÉRVIX ESTENÓTICO zar reconstrucciones bidimensionales y tridimensio-
nales, y así evaluar el cérvix sin sectores ciegos.
El calibre reducido del cérvix puede ser un hallaz- La capacidad de angular el aparato ginecológico
go patológico, aunque en ciertos casos puede deber- en cualquier dirección permite su evaluación desde
se a una variante de la normalidad. cualquier vista (Figura 5.2) (9, 10).
A B
Figura 5.1: Estudio de Histerosalpingografía convencional que muestra superposición parcial del cervix con el sector proximal
del cuerpo uterino debido a insuficiente tracción, no permitiendo una correcta evaluación de todo el aparato ginecológico.
Las reconstrucciones multiplanares, en máxima En los casos de estenosis focales proximales o dis-
intensidad de proyección (MIP) y volume rendering tales es posible navegar en el lumen cervical normal
(VR) son muy útiles en la detección de la estenosis e identificar con claridad el sitio de la reducción de
cervical. Las imágenes virtuales complementan el calibre (Figura 5.4).
diagnóstico (Figura 5.3) (11, 12).
A B
Figura 5.2: Estudio de HSGV de cervix normal. A, B. Reconstruciones volumen rendering que muestran al cervix desde
distintos ángulos que permiten su correcta evaluación sin necesidad de tracción.
A B C
Figura 5.3: Estudio de HSGV que muestra estenosis cervical (flechas). A. Reconstrucción MIP. B. Reconstrucción VR.
C. Endoscopía virtual.
A B
C D
Figura 5.4: Imágenes endoscópicas de una estenosis cervical. A. Preestenosis. B. En el sitio de la estenosis. C. Post-
estenosis proximal. D. Post-estenosis distal.
SINEQUIAS negativos, ya que las lesiones pequeñas pueden no

detectarse correctamente (13-15).
Las adherencias cervicales constituyen bandas
de tejido fibroso que se localizan en el interior del HSGV: es un método que divisa fácilmente esta
cérvix y que producen ocupación parcial o total del patología (16-18). Identifica imágenes sobrelevadas
mismo. Se extienden desde las paredes al centro de endocervicales con densidad de tejidos blandos, de
la luz cervical. bordes irregulares, que se extienden desde la pared
cervical hacia el centro del cérvix o bien conectan
Los métodos que detectan las sinequias cervicales las paredes cervicales entre sí, reduciendo el calibre
son la HSG y la HSGV. (Figura 5.6).
HSG: muestra defectos de relleno en la luz cervi- Las sinequias pueden ser localizadas (Figura 5.7)
cal locales o difusos (Figura 5.5). El llenado progre- o difusas (Figura 5.8). La HSGV evalúa su extensión
sivo de la luz es fundamental para no tener falsos a través de las diferentes reconstrucciones.
A B
Figura 5.5: Sinequias en estudio de HSG. Se observan defectos de relleno, de aspecto irregular a nivel de la luz cervical
compatible con sinequias (flechas).
A B
C D
Figura 5.6: A, B. Reconstrucciones en MIP que muestran defectos de relleno lineales en el centro del canal cervical
(flechas) correspondiente a sinequias. C. Reconstrucción VR: muestra similares hallazgos (flecha). D. Endoscopía virtual:
exhibe tejido irregular sobre pared lateral izquierda (flecha).
A B
C D
Figura 5.7: Sinequias cervicales en estudio de HSGV. A. Imagen axial a nivel del cervix distal que muestra imagen líneal
que trascurre por el centro del mismo (flecha). Dicha línea posee densidad de partes blandas y corresponde a sinequia
endocervical. B. Reconstrucuón MIP que expone un defecto de relleno en la luz cervical adyacente a la pared lateral iz-
quierda (flecha). C. Reconstrucción VR: muestra similares hallazgos (flecha). D. Endocopía virtual: ilustra un tabique que
separa la luz cervical correspondiente a la sinequia (flecha).
A B
Figura 5.8: Sinequias cervicales extensas en estudio de HSGV. A. Reconstrucción MIP coronal en donde se observa un cer-
vix irregular con defectos de relleno compatibles con sinequias (flecha). B. Reconstrucción VR coronal que exhibe similares
hallazgos (flecha).
PLIEGUES ENGROSADOS • Períodos anormalmente abundantes (menorragia).

• Sangrado vaginal anormal.
Los pliegues engrosados pueden ser un hallazgo • Moco amarillo o blanco (leucorrea).
normal o constituir una patología incipiente. Los mis-
mos son fáciles de detectar por el estudio de HSGV La mayoría de los pólipos son benignos y fáciles
a través de las reconstrucciones multiplanares, VR y de extirpar aunque en un porcentaje bajo de casos
endoscopía virtual (1-5). Las reconstrucciones mul- pueden malignizarse. Es por ello que una vez extir-
tiplanares muestran pliegues cervicales gruesos que pados deben ser analizados.
se extienden por las paredes del cérvix. Se observan
tanto en reconstrucciones coronales como sagitales Los métodos que poseen capacidad de diagnosti-
y también en vistas axiales. carlos son la HSG y la HSGV.
Las reconstrucciones VR exhiben el trayecto longi- HSG: permite observar la presencia de lesiones
tudinal de los pliegues correlacionando con los ha- de defectos de relleno si poseen un tamaño consi-
llazgos vistos en las reconstrucciones multiplanares derable (19, 20) (Figura 5.10). Si son de pequeño
y las vistas endoscópicas confirman las formas de tamaño son más difíciles de detectar.
visualización previas (Figura 5.9)
HSGV: exhibe las lesiones polipoideas como un
PÓLIPOS tejido sobreelevado que se proyecta al interior del
cérvix (4, 5, 13). Los de pequeño tamaño reducen
Los pólipos son lesiones elevadas que se encuentran parcialmente la luz (Figura 5.11) mientras que los
con frecuencia en mujeres mayores de 20 años que de mayor tamaño la obstruyen (Figura 5.12).
han tenido hijos. Son raros en mujeres jóvenes que no
han empezado a menstruar. Tienen bordes lisos y ta- Las reconstrucciones multiplanares muestran la
maño variable. Pueden ser únicos o múltiples. La ma- densitometría de partes blandas de los pólipos, so-
yoría de las pacientes presenta un pólipo único. bre las cuales se toman las medidas de los mismos
(Figura 5.13).
Aparecen como respuesta anormal al aumento de
niveles de estrógeno, por inflamación crónica u obs- Las reconstrucciones VR son también muy valio-
trucción de los vasos sanguíneos en el cuello uterino. sas ya que ponen en evidencia el defecto de relleno
Pueden ser asintomáticos o bien producir síntomas en el lugar del pólipo. Las imágenes de endoscopía
tales como: virtual exhiben la vista endoluminal del pólipo.
A B
C D
Figura 5.9: Pliegues engrosados en HSGV. A. Reconstrucción coronal MIP que muestra un pliegue engrosado en el cervix
que se extiende desde el sector proximal hasta el sector distal. B. Reconstrucción coronal VR: muestra hallazgos simila-
res. C, D. Vistas endoscópicas virtuales que ilustran endoluminalmente el pliegue engrosado (flecha).
A B
Figura 5.10: A, B. HSG con pólipo pediculado cervical. La cabeza del pólipo se proyecta hacia el sector ístmico cervical.
A B
C D
Figura 5.11: Pólipo cervical de gran tamaño. A. Reconstrucción multiplanar: muestra pólipo en cervix (flecha). B. Re-
construcción VR: similares hallazgos. C, D. Vistas endoscópicas virtuales del pólipo.
A B
C D
Figura 5.12: A, B, C. Imágenes coronal, axial y sagital que muestran gran pólipo cervical que obstruye en forma signi-
ficativa la luz del mismo (flechas). D. Endoscopía virtual.
Figura 5.13: Mediciones de pólipo en Reconstrucción multiplanar. Se observa una imagen sobreelevada a nivel de la pared
lateral de la región cervical distal. Se muestra la medición de los diámetros transverso y anteroposterior.
DIVERTÍCULOS CICATRIZ DE CESÁREA
Los divertículos constituyen herniaciones de la pared La cicatriz de cesárea se localiza en la región íst-
del cérvix que se proyectan sobre cualquiera de sus mico-cervical y en la mayoría de los casos produce
paredes. No representan un hallazgo de importancia. una irregularidad en el sector de la cicatriz, con dila-
taciones de diverso tamaño y adelgazamiento de la
Las herniaciones pueden detectarse por la HSG y pared a ese nivel (Figura 5.16). Estos hallazgos se
la HSGV (1-3). observan correctamente sobre las imágenes sagita-
les en las reconstrucciones multiplanares en donde
HSG: muestra una dilatación focal en una pared se puede medir el espesor de la pared cervical en el
cervical de bordes definidos (Figura 5.14). sitio de la cicatriz. Las reconstrucciones VR ponen en
evidencia las dilataciones post-quirúrgicas y otorgan
HSGV: identifica similares hallazgos a los obser- información volumétrica (1-5).
vados por la HSG, con la ventaja de brindar imáge-
nes tridimensionales y endoscópicas en las cuales La información obtenida en cuanto a la reducción
se puede detectar el cuello del divertículo de forma del espesor de la pared, así como el volumen de
intra-luminal (Figura 5.15). la dilatación podrían brindar una información útil al
ginecólogo en cuanto al mayor o menor riesgo de
complicaciones en un embarazo futuro.
Figura 5.14: Divertículo por HSG. Se observa un divertículo sobre la pared lateral izquierda del cervix (flecha).
A B C
Figura 5.15: Divertículo por HSGV. A. Reconstrucción MIP. Se visualiza divertículo sobre pared lateral izquierda (flecha).
B. Reconstrucción VR. Se identifican similares hallazgos (flecha). C. Vista endoscópica: se observa el cuello diverticular
(flecha).
A B
C D
Figura 5.16: Cicatriz de cesárea por HSGV. A. Reconstrucción multiplanar con espesor de 10 mm que muestra un sector
de dilatación en el sector istmico-cervical (flecha). B. Reconstrucción MIP coronal que señala con mayor claridad dicha
área (flecha). C. Reconstrucción MIP sagital que exhibe el sector de dilatación hacia la cara anterior (flecha). D. Recons-
trucción VR sagital oblicuo que muestra similares hallazgos (flecha).
CÁNCER DE CÉRVIX a transformarse en carcinoma invasor. Las formas

tempranas de CIN se observan en mujeres a media-
El cáncer de cérvix constituye el 4% de las endos de la segunda década. Con frecuencia resuelven
fermedades malignas y es el octavo cáncer en fre- espontáneamente pero pueden progresar a carcino-
cuencia en países desarrollados. Es el carcinoma ma in situ, entre los 25 y 35 años y finalmente a
ginecológico más frecuente en mujeres menores de carcinoma cervical.
50 años y la tercera causa de tumor ginecológico
en mujeres post-menopáusicas luego del cáncer de Las formas tempranas de cáncer no presentan sín-
endometrio y ovario. tomas. En etapas más avanzadas se observa sangra-
do vaginal o dolor después de tener relaciones sexua-
Aproximadamente unas 500.000 mujeres son les. En estadios muy avanzados cuando el carcinoma
diagnosticadas con carcinoma cervical por año a ni- cervical ha invadido estructuras adyacentes puede
vel mundial y de ellas unas 350.000 mueren. producir dolor pélvico difuso y dolor lumbar irradiado
a piernas. En los casos en los cuales hay compromiso
La edad de distribución muestra un pico entre los del drenaje linfático se puede producir edema unila-
35 y 45 años y un segundo pico entre los 60 y 64 teral de la pierna con aumento de la circunferencia
años. La incidencia de cáncer cervical se ha redu- abdominal. Los síntomas generales en estadios avan-
cido en un 75% debido al desarrollo de programas zados consisten en astenia y pérdida de peso.
citológicos de screening (21, 22). Las condiciones
precursoras son más frecuentes en mujeres entre Histológicamente un 80% son carcinomas esca-
30 y 40 años que el carcinoma invasivo. Las lesiones mosos queratinizantes o no queratinizantes. El se-
precursoras progresan gradualmente a enfermedad gundo tumor en frecuencia es el adenocarcinoma en
invasiva en un período de 10 años (23). El carci- un 15% (31). Su incidencia ha aumentado durante
noma cervical invasivo que ocurre antes de los 35 los últimos 5 años. Se asocia a cervicitis crónica y a
años es típicamente una variedad más maligna. La la toma de estrógenos. Los estadios II y III del ade-
sobrevida en Estados Unidos a 5 años es del 70% y nocarcinoma son más desfavorables que el carcino-
a 10 años es del 65% (24, 25). ma escamoso (32). Un 3 % de los adenocarcinomas
tienen un subtipo histológico de adenocarcinoma
La causa primaria del cáncer cervical es la infec- mucinoso altamente diferenciado.
ción del epitelio por un tipo de virus oncogénico del
papiloma humano (HPV). Los tipos de alto riesgo El adenoma maligno, que es en realidad un ade-
incluyen HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33 y HPV 45, nocarcinoma, posee un mal pronóstico debido a que
entre otros. Alrededor de dos tercios de todos los se extiende a la cavidad abdominal y tiene pobre
cánceres de cuello uterino son causados por HPV 16 respuesta a la quimioterapia o radioterapia (33,
y 18 (26-30). La prevalencia de infecciones por HPV 34). Se asocia con sindrome de Peutz-Jeghers que
es del 5%-20%, con un pico entre los 20 y 25 años. se caracteriza por pigmentación de piel y mucosas,
Es frecuente la regresión espontánea, sin embargo, hamartomas múltiples del tracto gastrointestinal y
si el virus persiste, se asocia a cambios epiteliales tumores ováricos (35).
en la mucosa cervical especialmente en mujeres con
otros factores de riesgo asociados como múltiples Otros tumores cervicales son los neuroendocrinos,
parejas sexuales, infecciones genitales frecuentes, el tumor adenoescamoso y el rabdomiosarcoma.
inmunosupresión y uso prolongado de anticoncepti-
vos orales (27-29). Otros factores que pueden influir Los factores que definen el pronóstico del cáncer
son el cigarrillo, deficiencias vitamínicas y predispo- de cuello de útero son (i) el tamaño tumoral, (ii) la
sición genética. extensión de la invasión miocervical (más de la mitad
del espesor miocervical), (iii) la invasión parametrial,
El carcinoma escamoso cervical se desarrolla en (iv) la extensión a la pared pelviana, (v) la afecta-
varias etapas, desde proliferación epitelial, cambios ción de los ganglios linfáticos y (vi) las metástasis a
epiteliales, displasia, hasta cambios epiteliales defi- distancia (1).
nitivos con lesión precancerosa. Las etapas precan-
cerosas se refieren a neoplasia cervical intra-epite- La Federación Internacional de Ginecología y Obs-
lial (CIN) (30) o lesión escamosa intra-epitelial (SIL) tetricia (FIGO), establece cuatro estadios de la en-
que finalmente progresan a carcinoma in situ previo fermedad, según el sistema de clasificación en el
cual se basa el tratamiento. La correcta evaluación linfáticos pelvianos y/o lumboaórticos desde la fosa
de cada una de estas fases es determinante para la obturatriz, (vi) infiltración del espacio vésico-cérvico-
conducta terapéutica. vaginal y/o del espacio recto-vaginal y (vii) metásta-
sis a distancia.
El sistema TNM de la American Joint Committee on
Cancer (AJCC) ha sido integrado a los estadios acep- La definición de TNM y la agrupación de los estadios
tados por la FIGO incluyendo los datos del examen han sido actualizados en la 7° edición, reflejando la
físico y del diagnóstico por imágenes (36). nueva estadificación adoptada por la FIGO, la cual ya
no considera el estadio 0 (Tis). Además las lesiones
El informe de los estudios por imágenes deben visibles macroscópicamente, aun con invasión su-
incluir: (i) tamaño del tumor, (ii) profundidad de la perficial, son consideradas como T1b/IB (36).
invasión miocervical, (iii) grado de extensión de la
invasión parametrial (parametrios laterales y utero- En las tablas 5.1 a 5.4 se muestra el sistema ac-
sacros), informando si llega hasta la pared pelviana, tualizado y unificado de estadificación para cáncer
(iv) infiltración vaginal, (v) evaluación de los ganglios de cuello uterino.
Tabla 5.1: Estadificación de cáncer de cuello uterino de acuerdo a los criterios unificados de la AJCC y
FIGO. Tumor Primario (T).
Cat. Estadio
TNM FIGO
TX El tumor primario no puede evaluarse.
T0 No hay evidencia de tumor primario.
Tis* Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo).
T1 I Carcinoma cervical confinado al útero (la extensión al cuerpo no debe ser tenida en cuenta).
Carcinoma invasor diagnosticado sólo mediante microscopía. Invasión del estroma con una
T1a** IA profundidad máxima de 5 mm y una extensión horizontal ≤7 mm. El compromiso del comparti-
mento vascular, venoso o linfático no afecta la clasificación.
T1a1 IA1 Invasión estromal ≤3 mm en profundidad y ≤7 mm de extensión horizontal.
T1a2 IA2 Invasión estromal >3 mm y ≤5 mm en profundidad, con una extensión horizontal ≤7 mm.
T1b IB Lesión clínicamente visible confinada al cuello uterino o lesión microscópica mayor que T1a/IA2.
T1b1 IB1 Lesión clínicamente visible ≤4 cm en su mayor diámetro.
T1b2 IB2 Lesión clínicamente visible >4 cm en su mayor diámetro.
Carcinoma cervical que invade más allá del útero, pero no compromete la pared pélvica o el
T2 II
tercio inferior de la vagina.
T2a IIA Tumor sin invasión de parametrios.
T2a1 IIA1 Lesión clínicamente visible ≤4 cm en su mayor diámetro.
T2a2 IIA2 Lesión clínicamente visible >4 cm en su mayor diámetro.
T2b IIB Tumor con invasión de parametrios, sin llegar a la pared pelviana.
Tumor que se extiende a la pared pélvica y/o compromete el tercio inferior de la vagina y/o
T3 III
causa hidronefrosis o alteración de la función renal.
T3a IIIA El tumor compromete el tercio inferior de la vagina, sin extensión a la pared pélvica.
T3b IIIB El tumor se extiende a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o alteración de la función renal.
El tumor invade la mucosa de la vejiga y del recto y/o se extiende más allá de la pelvis (el ede-
T4 IVA
ma bulloso no es suficiente para clasificar un tumor como T4).
* FIGO ya no considera el estadio 0 (Tis).
** Todas las lesiones visibles macroscópicamente, aún con invasión superficial, son consideradas como T1b/IB.
Tabla 5.2: Estadificación de cáncer de cuello Tabla 5.4: Estadificación de cáncer de cuello
uterino de acuerdo a los criterios unificados de la uterino de acuerdo a los criterios unificados de
AJCC y FIGO. Nódulos Linfáticos Regionales (N). la AJCC y FIGO. Estadio anatómico - Grupos
Cat. Estadio pronósticos (FIGO 2008).
TNM FIGO
Estadio T N M
Los ganglios linfáticos regionales Estadio 0* Tis N0 M0
NX
no pueden ser evaluados. Estadio I T1 N0 M0
No hay ganglios linfáticos regionales Estadio IA T1a N0 M0
N0
metastásicos. Estadio IA1 T1a1 N0 M0
Presencia de ganglios linfáticos Estadio IA2 T1a2 N0 M0
N1 IIIB
regionales metastásicos. Estadio IB T1b N0 M0
Estadio IB1 T1b1 N0 M0
Estadio IB2 T1b2 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Tabla 5.3: Estadificación de cáncer de cuello Estadio IIA T2a N0 M0
uterino de acuerdo a los criterios unificados de la Estadio IIA1 T2a1 N0 M0
AJCC y FIGO. Metástasis a Distancia (M). Estadio IIA2 T2a2 N0 M0
Cat. Estadio Estadio IIB T2b N0 M0
TNM FIGO
Estadio III T3 N0 M0
M0 No hay metástasis a distancia. Estadio IIIA T3a N0 M0

T3b Cualquier N M0
Estadio IIIB
Metástasis a distancia (incluyendo T1-3 N1 M0
siembra peritoneal, ganglios lin- Estadio IVA T4 Cualquier N M0
M1 IVB fáticos supraclaviculares, medias- Estadio IVB Cualquier T Cualquier N M1
tinales o para-aórticos, pulmón,
* FIGO ya no considera el estadio 0 (Tis).
hígado o hueso).
La clasificación de FIGO define los procedimien- Las ventajas más importantes de la RM y la TCMS
tos diagnósticos que se requieren para la evaluación son la rapidez de adquisición y la alta resolución es-
pre-tratamiento como la biopsia, la conización cer- pacial. La RM posee mayor resolución que la TCMS
vical y la histeroscopía. pero requiere adquirir múltiple planos. La TCMS
utiliza cortes finos de 1mm de espesor que pueden
Los métodos de imágenes no invasivos permiten luego reconstruirse en múltiples planos sin pérdida
visualizar el tumor en estadios avanzados y a su vez de resolución. Sin embargo no posee la misma reso-
observar el compromiso de estructuras adyacentes lución tisular que la RM por lo tanto la información
como la vejiga y el recto. Para ello la Resonancia es mucho más limitada, especialmente con aquellos
Magnética (RM) y Tomografía Computada Multislice estudios de alta resolución (Figura 5.18).
(TCMS) son herramientas útiles ya que permiten vi-
sualizar la lesión y a través de estudios específicos La RM detecta a través de estudios de alta resolu-
como la Colonoscopía virtual o la Urotomografía o ción pequeños cánceres cervicales e invasión de pa-
Uroresonancia observar el compromiso visceral. rametrios (40, 52). La TCMS es el método de elec-
ción para descartar metástasis pulmonares.
La RM permite observar la presencia tumoral, de-
terminar su tamaño, invasión a parametrios y eva- La HSGV no tiene un rol preponderante en el diag-
luar extensión a distancia a través de estudios de nóstico de este tipo de tumor. Puede mostrar hallaz-
alta resolución (Figura 5.17). gos en forma incidental en una paciente que concu-
rre a realizarse un estudio de HSGV por otra causa
La RM y la TCMS son modalidades que permiten la (Figura 5.19).
estadificación pre-operatoria (37-39).
A B
C D
Figura 5.17: RM de pelvis. A, B. Planos sagitales T2 que muestran masa heterogénea en la región cervical que se ex-
tiende hacia el tejido adyacente posterior tomando contacto con la pared anterior del recto. C, D. Planos axiales que
muestran similares hallazgos.
Dependiendo del estadio tumoral es posible hallar Importancia de la HSGV en la evaluación

una lesión con densidad de tejidos blandos que se cervical en pacientes infértiles con
puede asociar a la presencia de áreas quísticas a tratamientos de transferencia embrionaria.
nivel de la pared cervical, la cual puede extenderse
hacia la región vaginal o uterina obliterando parcial Las diversas patologías previamente mencionadas
o totalmente el canal. a nivel del cuello uterino producen obstrucción par-
cial o total del lumen, es por ello que la detección de
En los estadios muy avanzados es posible obser- las mismas, así como su ubicación y extensión ayu-
var extensión a vejiga o recto. En estos casos si se darían a aquellas pacientes a las cuales se les debe
complementa con contraste endovenoso se puede realizar tratamientos de transferencia embrionaria.
realizar una Urotomografía que muestra la indem-
nidad o compromiso vesical. En los casos donde La transferencia embrionaria es una técnica en la
se sospeche invasión rectal, la colonoscopía virtual que se depositan los embriones en la cavidad ute-
también tendría un rol. rina para su posterior implantación y desarrollo. Se
A B
C D
Figura 5.18: A. TCMS, reconstrucción sagital de la pelvis que muestra útero con aumento de tamaño de la región cer-
vical. B. TCMS, vista axial. Se observan similares hallazgos. C. RM plano sagital T2. Se observa masa heterogénea en
cervix ligeramente hiperintensa con pequeñas áreas hiperintensas focales. D. RM plano axial. Se observa masa cervical
que toma contacto con la pared anterior del recto.
Figura 5.19: HSGV de cáncer de cervix. Se observa irregularidad luminal en la región cervical (flecha).
realiza mediante un catéter muy fino en el que se por dos líneas que pasan por el eje longitudinal del
colocan los embriones seleccionados y se introduce canal cervical y uterino, la posición del útero, y la
por vía vaginal a través del canal cervical hasta la presencia de variantes anatómicas y de patología
cavidad uterina (53). La evaluación de la anatomía cervical. Los hallazgos de la HSGV fueron comparados
del cuello y del endocérvix es fundamental para de- con la prueba cervical y el grado de correlación fue
terminar el éxito y la factibilidad del procedimiento. calculado mediante el método kappa de Cohen. Para
La prueba cervical de transferencia se realiza en for- el análisis se consideraron dos grupos: pacientes con
ma rutinaria antes de la transferencia embrionaria. prueba cervical normal cuando el canal cervical fue
Consiste en el paso a través del canal cervical de un permeable y aquéllas con prueba cervical anormal,
catéter de transferencia que se introduce hasta el ter- cuando el canal cervical no fue permeable, cuando
cio superior de la cavidad endometrial. Permite cono- hubo algún grado de resistencia al paso del catéter o
cer las características del canal endocervical y puede cuando no se logró el contacto con el fondo uterino.
realizarse mediante guía ecográfica para observar Para calcular las diferencias entre ambos grupos se
exactamente el sitio donde se colocan los embriones. utilizó la prueba t de Student cuando la distribución
Existe una menor frecuencia de complicaciones y di- de la variable fue normal.
ficultades durante el procedimiento de transferencia
embrionaria y una mejor tasa de éxito de embarazo e Se observó una buena correlación (r = 0,92) en
implantación en pacientes que se realizaron la prue- la evaluación de la permeabilidad del cuello uterino
ba cervical previa a la transferencia (54). entre ambos métodos. En el 65% de las pacientes,
la prueba cervical fue exitosa y no traumática (nor-
Una transferencia embrionaria puede resultar di- mal). En este grupo de pacientes, la HSGV mostró
fícil si se asocia a un procedimiento traumático. Las un canal cervical normal en el 92% de los casos.
causas que pueden producir esta dificultad incluyen El ángulo cérvico-uterino promedio fue de 132° (Fi-
la presencia de estenosis cervical, pólipos o sin- gura 5.20); y en el 95% de las pacientes de este
equias endocervicales, la necesidad de utilizar una grupo, el ángulo cérvico-uterino fue mayor a 90°.
pinza de tracción o la provocación de hemorragia al En el 8% de los casos con prueba cervical normal,
cateterizar. Una transferencia traumática se asocia la HSGV demostró 3 pólipos cervicales menores de
a bajas tasas de embarazo y a un incremento de 5 mm y 2 sinequias que no provocaban estenosis de
implantes ectópicos. En casos de que la prueba cer- la luz cervical.
vical determine que la transferencia corre riesgo de
ser dificultosa, se puede realizar una evaluación his- En el 35% de las pacientes, la prueba cervical fue
teroscópica del canal cervical y tratar algunas cau- considerada anormal. En este grupo, la HSGV mos-
sas corregibles como estenosis del canal o pólipos tró 5 pólipos cervicales (Figura 5.21), 6 sinequias
cervicales (55). (Figura 5.22), y 3 con canal cervical sinuoso (Fi-
gura 5.23). El ángulo cérvico-uterino promedio fue
En nuestro centro se evaluó la utilidad de la HSGV de 76° (Figura 5.24). Hubo dos pacientes donde la
en pacientes que requerían transferencia embrionaria. HSGV fue normal y no se pudo identificar la proba-
Para ello se comparó la prueba del catéter cervical ble causa de prueba cervical anormal.
con la HSGV en la evaluación del cérvix antes de la
transferencia embrionaria. No hubo diferencias significativas en el calibre ni
en la longitud del canal cervical entre ambos grupos,
Se estudiaron 100 pacientes con antecedentes de aunque se identificó una paciente con prueba cervi-
infertilidad. El día del examen, un ginecólogo realizó cal anormal y estenosis cervical.
la prueba del canal cervical con un catéter de Wallace.
Luego se realizó una HSGV con un tomógrafo de 256 Se pudo concluir que existe una buena correlación
cortes. Las imágenes tomográficas fueron evaluadas entre la HSGV y la prueba de catéter cervical en la
por un radiólogo, y se determinaron la permeabilidad evaluación de la permeabilidad del cuello uterino. La
del cuello uterino mediante el pasaje del contraste HSGV proporciona además información anatómica
a la cavidad endometrial, el calibre y la longitud del útil para identificar la causa probable del fracaso de
canal cervical, el ángulo cérvico-uterino determinado la transferencia de embriones.
Figura 5.20: Reconstrucción sagital MIP: se muestra la angulación que poseen el cuerpo y cuello uterino de 151º.
A B
Figura 5.21: A. Reconstrucción sagital MIP: se observa defecto de relleno en cervix compatible con pólipo (flecha).
B. Reconstrucción Volume Rendering vista coronal: se identifica claramente el pólipo (flecha).
A B
Figura 5.22: A. Reconstrucción coronal MIP: se observa irregularidad en cervix con imagen lineal hipodensa compatible
con sinequia (flecha). B. Endoscopía virtual: se observa tejido que se extiende desde pared anterior a posterior (flecha).
A B
Figura 5.23: Cervix sinuoso (flechas). A. Reconstrucción MIP sagital en positivo. B. Reconstrucción MIP sagital en negativo.
Figura 5.24: Reconstrucción multiplanar sagital: se observa ángulo ístmico cervical reducido.
CONCLUSIÓN invasiva que permite identificar con claridad cada

una de las patologías posibles a nivel del cérvix. La
Existen distintos tipos de hallazgos patológicos identificación de las mismas es de suma utilidad es-
a nivel cervical. Dichos hallazgos pueden ser diag- pecialmente en pacientes infértiles en las cuales se
nosticados con distintos métodos por imágenes. requiere la utilización de métodos de transferencia
La HSGV es una nueva herramienta diagnóstica no embrionaria para lograr tratamientos exitosos.
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Capítulo 6 | Patología de la cavidad uterina 85
Las causas de infertilidad por factor uterino po- La sonohisterografía es un examen menos invasivo
seen una prevalencia del 10%. que la HSG que permite evaluar la cavidad uterina
adecuadamente a través de la instilación de solución
El útero participa en funciones claves en el proceso fisiológica (21). Sin embargo, no es ampliamente
reproductivo que involucran el transporte espermá- utilizada ya que no brinda información del cérvix
tico, la implantación embrionaria y la nutrición fetal. ni de las trompas uterinas por lo cual es necesario
Es por ello que las anomalías uterinas congénitas y complementarla con otros métodos diagnósticos.
adquiridas tales como variantes anatómicas (útero
unicorne, bicorne, septado, etc.), pólipos endome- La resonancia magnética es un estudio que se utiliza
triales, sinequias intrauterinas y miomas pueden in- fundamentalmente para el diagnóstico de las malfor-
fluir negativamente sobre la fertilidad (1-7). maciones uterinas (22-24). No obstante, no permite
evaluar en forma asociada la patología intra-luminal
La patología uterina se clasifica en patología in- así como tampoco brinda información tubaria.
traluminal y patología mural. La intraluminal incluye
diversas alteraciones que pueden encontrarse en el La histeroscopía es el método gold standard para la
interior de la cavidad uterina. En el presente capítu- evaluación del útero, con la desventaja de que requiere
lo se tratan las mismas en forma exclusiva. anestesia (25). Es un método diagnóstico y terapéuti-
co. Se lo utiliza comúnmente para confirmar hallazgos
Existen diversos métodos diagnósticos para la eva- sospechosos en otros medios diagnósticos (26).
luación de la cavidad uterina como la histerosalpin-
gografía convencional (HSG) (8-11), la sonohistero- Actualmente está disponible una nueva herramien-
grafía (12-14), la resonancia magnética (15, 16) y la ta diagnóstica no invasiva, la histerosalpingografía
histeroscopía (17, 18). Las tres primeras modalidades virtual (HSGV) (2,5). La misma brinda, en escasos
son exclusivamente diagnósticas mientras que la his- segundos y con muy baja dosis de radiación, exce-
teroscopía es un estudio diagnóstico y terapéutico. lente información del útero y permite, en forma si-
multánea, evaluar el cérvix, las trompas y la patolo-
La HSG es el método más comúnmente utilizado gía asociada intrapélvica.
en el estudio de las pacientes infértiles ya que es
de fácil realización y bajo costo. Sin embargo, es Dentro de la patología intra-luminal existen diversas
un método relativamente invasivo ya que requiere alteraciones que pueden hallarse en el interior del útero:
un pinzamiento del cuello uterino con el objetivo de • Sinequias.
fijar la cánula a través de la cual se instilará el con- • Secuelas de infecciones endometriales.
traste endouterino (19, 20). A ello se le agrega la • Otros procesos endometriales:
necesidad de efectuar tracción en el momento de • Hipoplasia.
adquirir las imágenes para desplegar las estructu- • Pólipos endometriales.
ras del aparato ginecológico y evitar superposición • Adenomiosis.
de las mismas que impidan visualizar y detectar • Neoplasias:
la patología. La invasividad de este procedimiento • Miomas submucosos.
conlleva posibles complicaciones como sangrado, in- • Carcinoma de endometrio.
fecciones y reacciones vasovagales por el disconfort • Dispositivos intrauterinos.
intra-estudio. • Cambios postquirúrgicos.
SINEQUIAS INTRAUTERINAS Para hacer un diagnóstico correcto es fundamental

el llenado progresivo de la cavidad uterina ya que es
Son bandas fibrosas de tejido conjuntivo que ad- más sencilla su identificación.
hieren las paredes uterinas entre sí. Su prevalen-
cia en la población general es del 1,5% y esta cifra • HSGV: esta modalidad identifica las sinequias uteri-
se incrementa al 13% si existen antecedentes de nas en las diversas formas de reconstrucción (39, 40).
infertilidad y abortos a repetición (27-29). Las si-
nequias intrauterinas representan cicatrices en la Las reconstrucciones multiplanares muestran le-
cavidad uterina y resultan de una infección o trau- siones elevadas irregulares con densidad de partes
ma, frecuentemente luego del post-parto o curetaje blandas que se extienden desde las paredes uterinas.
post-aborto. El trauma en la pared uterina induce Las mismas pueden estar localizadas en la región íst-
la cicatrización y causa fibrosis. La fibrosis puede mico-cervical, centro o fondo de la cavidad uterina o
ser menor e involucrar un sector pequeño de la pa- adyacente a las regiones cornuales (Figuras 6.3, 6.4
red uterina o bien extenso con compromiso difuso y y 6.5) o bien pueden comprometer varias regiones y
obliteración de varios sectores de la cavidad. producir compromiso difuso (Figuras 6.6 y 6.7).
Las manifestaciones clínicas suelen ser trastornos Las reconstrucciones en máxima intensidad de pro-
menstruales como amenorrea, oligomenorrea, abor- yección (MIP) pueden exhibir sectores de irregulari-
tos a repetición, infertilidad o parto prematuro. dad de la pared uterina, aunque constituyen la for-
ma de reconstrucción que brinda menor información
La Sociedad Americana de Fertilidad y Medicina para la valoración de esta patología (Figura 6.8).
Reproductiva clasifica a las sinequias de acuerdo a
los hallazgos observados en los estudios radiológi- Las reconstrucciones volume rendering muestran
cos, histeroscópicos y cambios menstruales deter- sectores de defectos de relleno en el sitio de locali-
minando de acuerdo a los mismos la severidad de zación de las sinequias (Figura 6.9).
las mismas.
La endoscopía virtual expone lesiones endolumina-
Las pacientes se presentan con disfunción mens- les que se proyectan hacia la luz de la cavidad uterina
trual, infertilidad, abortos a repetición o complicacio- con forma irregular que reducen la luz de la misma.
nes post-embarazo. La asociación de infertilidad y sin- El menor o mayor compromiso de la cavidad depende
equias se conoce como Sindrome de Asherman (30). de la extensión de las sinequias (Figura 6.10).
Las sinequias pueden localizarse en cualquier sitio • Histeroscopía: es un método diagnóstico y a la

del útero. Cuando involucran la región cervical pro- vez terapéutico ya que permite extraer las adhesio-
ducen, en ciertos casos, estenosis del orificio cervi- nes una vez confirmadas. Se introduce un catéter Fo-
cal interno. También pueden generar estenosis de ley el cual se coloca en la cavidad uterina y se insufla
los ostium tubarios. un balón para mantener las paredes separadas.
Los métodos diagnósticos útiles para su diagnósti- Se extraen las sinequias y luego se administran
co son HSG, HSGV e histeroscopía (31-37). antibióticos en forma post-operatoria por una se-
mana. En el post-operatorio se suministran estró-
• HSG: las sinequias uterinas se observan como de- genos dos veces por día durante 30 días y luego
fectos de relleno que distorsionan la morfología de la medroxyprogesterona durante 7 días consecutivos.
cavidad uterina. Poseen forma irregular, angulada y En general, luego del mes de tratamiento se observa
no presentan movilidad (Figura 6.1). Se diferencian mejoría de la morfología uterina y de los síntomas
fácilmente de los pólipos endometriales ya que los aunque la tasa de fertilidad no se modifica en forma
mismos poseen bordes regulares (38) (Figura 6.2). significativa (41, 42).
A B
C
Figura 6.1: A, B, C. Sinequias uterinas por HSG. Se observan múltiples defectos de relleno en la cavidad uterina con
bordes irregulares (flechas) compatibles con sinequias.
A B
Figura 6.2: Pólipos uterinos por HSG. A. Pólipo pequeño en la pared lateral derecha de la silueta uterina (flecha). B. Pólipo
de gran tamaño en el sector medial de la cavidad uterina (flecha).
A B
C
Figura 6.3: Sinequias en fondo uterino adyacente al cuerno izquierdo. A. Reconstrucción MIP en vista coronal que mues-
tra una imagen lineal (flecha) a nivel del fondo uterino compatible con sinequia. B. Reconstrucción VR que ilustra simila-
res hallazgos (flecha). C. Vista virtual hacia el fondo uterino que exhibe una banda lineal que une las paredes anterior y
posterior del útero (sinequia) (flecha).
A B
C D
Figura 6.4: Sinequias en cuerpo uterino. A. Reconstrucción sagital MIP, que muestra un útero en anteversoflexión, el
cual presenta mútiples imágenes de defecto de relleno en su interior compatibles con sinequias (flechas). B. Endoscopía
virtual que ilustra lesiones endoluminales. C, D. Reconstrucciones VR en distintas vistas que exhiben irregularidades en
las paredes correspondientes a las sinequias (flechas).
A B
Figura 6.5: Sinequias uterinas. A. Reconstrucción coronal MIP, que muestra útero con bordes irregulares (flecha) debido
a la presencia de sinequias. B. Reconstrucción VR que ilustra similares hallazgos.
A B
Figura 6.6: Sinequias difusas. A, B. Reconstrucciones MIP en distintas vistas que muestran un útero bicorne con DIU en
cuerno izquierdo (flecha). Se observan múltiples defectos de relleno intraluminal en cuerpo y sector proximal de ambos
cuernos compatibles con sinequias difusas.
A B
C D
Figura 6.7: Sinequias difusas. A. Reconstrucción coronal multiplanar que muestra útero con un tejido intraluminal en
los sectores proximal y medio compatible con sinequias. B. Reconstrucción coronal MIP que exhibe un útero de forma
irregular con defectos intraluminales (flecha). C, D. Imágenes de endoscopía virtual que ilustra útero con pared irregular
debido a las sinequias difusas (flechas).
Figura 6.8: Reconstrucción MIP para la evaluación de sinequias. Las imágenes en MIP poseen limitaciones para idetificar
patología intraluminal como sinequias, pólipos, etc. Su utilidad es principalmente para la evaluación de las trompas.
Figura 6.9: Reconstrucción VR para la evaluación de sinequias. La reconstrucción es ideal para la valoración de esta
patología ya que el sitio de ubicación de las sinequias muestra áreas de defecto de relleno. Sumado a la información con
respecto a la morfología de las mismas ayuda a hacer un diagnóstico preciso.
Figura 6.10: Endoscopía virtual para la evaluación de sinequias. Ofrece imágenes intraluminales que brindan la localiza-
ción, extensión y compromiso de dicha patología.
INFECCIONES ENDOMETRIALES La vía de orígen más común es la infección post-

parto, debida a instrumentación en la cavidad ute-
Las infecciones endometriales pueden ser agudas rina o por extensión de infecciones adyacentes del
o crónicas. Las infecciones agudas son en general tracto genital.
de etiología bacteriana, siendo la chlamydia tracho-
matis y el ureaplasma urealyticum los agentes más Las infecciones agudas pueden progresar a crónicas
frecuentes. Las causas más habituales de las infec- y terminar generando sinequias uterinas extensas
ciones crónicas son debidas a dispositivos intraute- con deformación severa de la cavidad (Figura 6.11).
rinos, tuberculosis o gonococcia (43-45).
A B
C D
Figura 6.11: A, B. Reconstrucciones MIP: se observa útero totalmente deformado, con bordes irregulares debido a si-
nequias extensas. C. Reconstrucción VR: ilustra similares hallazgos. D. Endoscopía virtual: cavidad uterina reducida por
tejido que la obstruye.
OTROS PROCESOS ENDOMETRIALES Hiperplasia
• Hipoplasia. Está constituida por proliferación de las glándulas

• Hiperplasia. y en menor grado del estroma endometrial. Las pa-
• Pólipos endometriales. cientes pueden tener metrorragia.
• Adenomiosis.
Los métodos diagnósticos útiles son la ecografía, pel-
Hipoplasia endometrial viana y transvaginal, la HSGV y la histeroscopía (48).
Es una patología que puede observarse en pacien- • Ecografía: muestran un endometrio engrosado ma-
tes jóvenes debido a disfunción ovárica o por el uso yor de 10 mm (Figura 6.14). Pueden observarse tu-
de anticonceptivos orales, aunque es más frecuente mores ováricos productores de estrógenos asociados.
en mujeres mayores con menopausia prematura.
• HSGV: expone un endometrio irregular que se
El endometrio atrófico produce una irregularidad aprecia en las reconstrucciones multiplanares, volu-
difusa de las paredes uterinas. men rendering y endoscopías virtuales.
Los métodos para su diagnóstico son HSG y HSGV. Reconstrucciones multiplanares: se observan már-
genes irregulares de la luz. Impresiona como un en-
• HSG: Muestra un útero con irregularidades difusas dometrio con poliposis difusa en donde no existe una
parietales y aspecto espiculado (46, 47) (Figura 6.12). lesión preponderante sino múltiples lesiones elevadas
que se proyectan a la luz (Figura 6.15).
• HSGV: Las diversas formas de reconstrucción bi-
dimensional y tridimensional muestran un útero con Volume rendering: exhibe márgenes uterinos irre-
paredes espiculadas difusas (39, 40) (Figura 6.13). gulares, asociados con frecuencia a una cavidad re-
Estas irregularidades pueden también identificarse ducida por la hipertrofia endometrial (Figura 6.16).
en forma endoluminal a nivel de todas las paredes.
Endoscopía virtual: expone una cavidad uterina
pequeña con márgenes irregulares con mucosa de
aspecto polipoideo difuso (Figura 6.17).
Figura 6.12: Útero hipoplásico por HSG.

A B
C D
Figura 6.13: Útero hipoplásico por HSGV. A, B. Reconstrucciones MIP en distintas vistas que muestran un útero de
pequeño tamaño de bordes irregulares. C. Reconstrucción VR que ilustra similares hallazgos. D. Endoscopía virtual que
ejemplifica bordes endoluminales con irregularidades.
Figura 6.14: Ecografía transvaginal de endometrio hiperplásico. Se observa corte longitudinal del útero con endometrio
engrosado, que alcanza los 14 mm de espesor (flecha).
A B
Figura 6.15: Reconstrucción multiplanar de un endometrio hiperplásico. A. Reconstrucción coronal con ventana de par-
tes blandas. B. Reconstrucción sagital con ventana de partes blandas que muestra una cavidad uterina irregular.
Figura 6.16: Imagen VR de un endometrio hiperplásico. Se identifica útero con borde y paredes irregulares a expensas
del endometrio engrosado.
Figura 6.17: Endoscopía virtual de un endometrio hiperplásico. Se observa una cavidad irregular a expensas de paredes
con imágenes sobreelevadas difusas (flechas).
Pólipos endometriales rara vez malignizan. Sólo un 0,5% de los casos pue-
de corresponder a carcinoma endometrial (50-52).
Los mismos constituyen sobre-elevaciones focales
del endometrio. Contienen glándulas, estroma fibroso En cuanto a la morfología los hay sésiles (Figura
y vasos. Ocurren con mayor frecuencia en la 5º dé- 6.18) o pediculados (Figura 6.19). Los pediculados
cada. Su crecimiento es hormono-dependiente. Se pueden inclusive protruir a través del orificio cervical
estima que afectan a un 11%-24% de las mujeres in- interno (Figura 6.24).
fértiles (49).
Aparecen como únicos (Figura 6.20) o múltiples
Como factores de riesgo se encuentran la edad, (Figura 6.21). En un 75% de los casos son únicos.
la hipertensión arterial, la diabetes y el tratamiento
hormonal con Tamoxifeno entre otros. Su tamaño es variado, desde escasos milímetros
(Figura 6.22) hasta alcanzar un par de centímetros
Los pólipos pueden ser asintomáticos o bien aso- (Figura 6.23).
ciarse a sangrado uterino. Son lesiones benignas y
A B
C D
Figura 6.18: Pólipo sésil. A. Imagen axial en ventana de partes blandas que muestra lesión elevada en cara anterior de
cuerpo uterino compatible con pólipo sésil (flecha). B, C. Reconstrucciones multiplanares con ventana de partes blandas
en planos coronal y sagital respectivamente que ilustran lesión polipoidea a nivel del cuerpo uterino (flecha). D. Endos-
copía virtual que exhibe el pólipo endoluminalmente (flecha).
A B
Figura 6.19: Pólipo pediculado. A. Reconstrucción multiplanar con ventana de partes blandas en plano sagital que mues-
tra un pólipo pediculado. La cabeza del mismo se dirige al fondo uterino. B. Endoscopía virtual que muestra la morfología
del mismo desde el cervix.
A B
C D
Figura 6.20: Pólipo endometrial único (flechas). A. Reconstrucción multiplanar con ventana de partes blandas en plano coronal
que muestra lesión elevada única a nivel del fondo uterino adyacente al cuerno izquierdo compatible con pólipo. B. Reconstruc-
ción multiplanar con ventana de partes blandas en plano coronal con espesor de 10 mm que ilustra similares hallazgos. C. Re-
construcción VR que ilustra similares hallazgos. D. Endoscopía virtual. Se observa claramente la lesión elevada endoluminal.
A B
Figura 6.21: Pólipos endometriales mútiples. A. Reconstrucción MIP que muestra útero de forma conservada sin eviden-
cia de otros hallazgos. Esta reconstrucción no visualiza correctamente las lesiones endoluminales. B. Reconstrucción VR
que ilustra la presencia de dos lesiones elevadas de pequeño y gran tamaño (flechas) a nivel de la pared uterina cercana
al cuerno derecho.
A B
C D
Figura 6.22: Pólipo endometrial milimétrico. A. Imagen axial con ventana de partes blandas que muestra lesión elevada en la
pared lateral izquierda del útero (flecha) compatible con pólipo. B, C. Reconstrucciones MIP y VR en plano coronal que muestran
pequeño defecto en la pared lateral izquierda (flecha). D. Endoscopía virtual que muestra endoluminalmente el pólipo (flecha).
A B
C
Figura 6.23: Pólipo endometrial de gran tamaño. A. Reconstrucción sagital con ventana de partes blandas que muestra
gran lesión elevada en pared anterior (flecha) compatible con pólipo. B. Reconstrucción VR en plano sagital oblicuo que ilus-
tra gran defecto de relleno en cara anterior (flecha). C. Endoscopía virtual que ilustra endoluminalmente el pólipo (flecha).
El diagnóstico de esta patología puede realizarse destacar que la HSG no brinda información de la pa-
con los siguientes métodos diagnósticos: ecografía, red uterina sino únicamente de la luz.
HSG, HSGV e histeroscopía (53).
• HSGV: esta modalidad posee diversas formas de re-
• Ecografía: muestran un engrosamiento inespecífi- construcción (bidimensionales, tridimensionales y en-
co o bien una masa intracavitaria única o múltiple ro- doscópicas) que permiten no sólo visualizar una lesión
deada de líquido o endometrio normal (Figura 6.24). intrauterina sino también caracterizarla (34, 35, 56).
• HSG: exhibe defecto de relleno único (Figura 6.25) o Las reconstrucciones multiplanares con ventana de
múltiple (Figura 6.26). Es fundamental realizar un lle- partes blandas muestran a los pólipos como lesiones
nado progresivo de la cavidad uterina con el fin de no elevadas de la pared uterina que se proyectan hacia
perder la visualización de pequeñas lesiones (54,55). la cavidad con densidad de partes blandas (Figura
6.27). En ciertos casos se observan burbujas aéreas
En ciertos casos requiere otro método diagnóstico intrauterinas que también se proyectan hacia la ca-
para definir si ese defecto corresponde a un pólipo o vidad endometrial pero poseen densidad aérea, lo
bien a un mioma con proyección submucosa. Cabe que facilita su diagnóstico diferencial (Figura 6.28).
Figura 6.24: Pólipo endometrial por ecografía. Imagen redondeada hiperecogénica en sector medio del endometrio (flecha).
Figura 6.25: Pólipo endometrial por HSG. Se observa defecto de relleno redondeado a nivel del cuerpo uterino adyacente
al fondo y cercano al cuerno derecho (flecha) compatible con pólipo.
Figura 6.26: Pólipos endometriales por HSG. Se observan múltiples defectos de relleno de diversos tamaños a nivel de
la cavidad uterina compatible con poliposis uterina (flechas).
A B
Figura 6.27: Pólipos endometriales por HSGV. A, B. Reconstrucciones sagital y coronal con ventana de partes blandas
que muestran lesiones elevadas de distinto tamaño (flechas) compatibles con pólipos endometriales.
A B
C
Figura 6.28: Burbuja aérea. A, B. Reconstrucciones multiplanares coronal y sagital que muestran burbuja área en cuer-
no uterino izquierdo (flecha). La densidad de la burbuja es típica de aire y permite diferenciarla claramente de un pólipo
uterino. C. Endoscopía virtual. Ilustra una lesión elevada que puede confundir con pólipo, para ello se requiere utilizar las
otras formas de evaluación (flecha).
Las reconstrucciones MIP no resultan de mucha uti- En otro trabajo randomizado prospectivo, Pérez-
lidad en la evaluación de la patología intraluminal ute- Medina y cols. (57) evaluaron el efecto de la poli-
rina ya que en la mayoría de los casos no muestran pectomía en pacientes infértiles previo a la insemi-
las lesiones intrauterinas (Figura 6.29). Se usan con nación intrauterina (IIU). Observaron que la tasa de
mayor frecuencia para evaluar las trompas uterinas. embarazo fue del 64% en el grupo de polipectomía
en comparación con el 28,8% en el grupo control
Las reconstrucciones VR son de suma utilidad para (P<0,0001). El 65% de los embarazos que suce-
el diagnóstico de pólipos endometriales ya que mues- dieron en los primeros 3 meses post-cirugía fueron
tran defectos de relleno en el sitio donde se localizan espontáneos antes de iniciar las IIU, por lo cual se
y esto permite confirmar los hallazgos identificados concluyó que los pólipos ejercen una influencia ne-
en las reconstrucciones multiplanares (Figura 6.30). gativa sobre la fertilidad.
Por último las imágenes endoscópicas virtuales El tratamiento consiste generalmente en la extir-
son las que muestran el o los pólipos con vistas en- pación del pólipo, polipectomía, y suele realizarse
doluminales. Las vistas pueden tener orientación mediante histeroscopía.
desde el cérvix hacia el fondo uterino (Figura 6.31)
o desde el fondo hasta el cérvix. En ellas es posible Otra forma de eliminar los pólipos, de pequeño ta-
evaluar el tamaño y la morfología del pólipo. maño, es raspando la cavidad uterina (curetaje).
Pronóstico • Histeroscopía: este método muestra en forma

directa la lesión pudiendo evaluar su tamaño, mor-
En cuanto al pronóstico reproductivo, el mecanismo fología y localización en forma precisa (Figura 6.32).
por el cual los pólipos endometriales influyen en la A su vez puede efectuar la extirpación en el mismo
fertilidad es desconocido. Se cree que podrían interfe- momento con lo cual es un método diagnóstico y
rir en el transporte espermático y en la implantación. terapéutico (17).
Estudios retrospectivos han mostrado un aumento

de la tasa de embarazo hasta un 76% en pacientes
que han tenido polipectomía.
Figura 6.29: Reconstrucción MIP. Se observa con dificultad un defecto de relleno en cuerpo uterino (flecha).
A B C
Figura 6.30: Pólipos endometriales. A. Reconstrucciones multiplanares. B. Reconstrucción VR. C. Endoscopía virtual.
Figura 6.31: Endoscopía virtual por HSGV. Se observa lesión sobrelevada endoluminal compatible con pólipo.
Figura 6.32: Histeroscopía convencional. Se observa pólipo endometrial.

Adenomiosis • HSGV: las distintas formas de reconstrucción pro-

veen información valiosa para el diagnóstico de la
Es una patología que afecta a las mujeres en su adenomiosis. Permite evaluar mejor esta patología
etapa reproductiva tardía. Se presenta como sangra- ya que la misma, además de poseer las dilataciones
do uterino anormal, dismenorrea e infertilidad (58). glandulares que se proyectan hacia el miometrio,
tienen hipertrofia miometrial asociada que se identi-
Se producen cavidades focales únicas o múltiples fica claramente en las reconstrucciones multiplana-
por dilataciones glandulares en las paredes uterinas. res con ventana de partes blandas. En posición sagi-
La localización más frecuente es en las porciones su- tal y coronal se aprecia el incremento de espesor del
periores del útero y fondo, mientras que si estos ha- miometrio adyacente a las dilataciones glandulares
llazgos se ubican en los bordes uterinos inferiores y que se proyectan desde la luz uterina.
cercanos a la región cervical son de otra etiología.
Las reconstrucciones MIP y VR ilustran las dila-
Los métodos imagenológicos que brindan informa- taciones típicas de la adenomiosis que se muestran
ción son la HSG y HSGV (59-61). como herniaciones saculares.
• HSG: muestra un útero con paredes irregulares y Las vistas endoscópicas exhiben los cuellos de las
sectores de dilataciones glandulares que se localizan dilataciones en forma endoluminal (Figura 6.34).
en sector superior y fondo del mismo (Figura 6.33).
Figura 6.33: Adenomiosis por HSG. Se observa útero con bordes espiculados predominantemente en el fondo. Proyec-
ciones glandulares a la pared miometrial (flecha).
A B
C
Figura 6.34: Adenomiosis por HSGV. A. Reconstrucción MIP que muestra dilatación glandular única a nivel del sector me-
dial del fondo uterino compatible con foco de adenomiosis (flecha). B. Reconstrucción VR que muestra similares hallazgos
(flecha). C. Endoscopía virtual. Se observa en el fondo uterino el cuello diverticular en el sector medial (flecha).
NEOPLASIAS Los métodos diagnósticos que se utilizan son: eco-

grafía pelviana, HSG y HSGV.
• Miomas submucosos (véase Capítulo 7).
• Carcinoma de endometrio. • Ecografía: en pacientes con carcinoma de endo-
metrio se puede observar un engrosamiento inespe-
Carcinoma de endometrio cífico, con ecogenicidad heterogénea o mixta.
Es el cáncer ginecológico más frecuente en países • HSG: dependiendo del tamaño del tumor se evi-
desarrollados. La edad promedio es 60 años (62,63). dencia un defecto de relleno irregular focal o difuso
El 75% de los casos se presentan en período post- en casos de carcinomas avanzados.
menopáusico y 25% en período peri-menopáusico
(5% en menores de 40 años). • HSGV: se demuestra una masa de tamaño varia-
ble y bordes irregulares que protruye hacia la ca-
Los factores de riesgo más frecuentes son: nu- vidad uterina. Posee densidad de partes blandas,
liparidad, menopausia tardía, obesidad, diabetes y pudiendo ser heterogénea debido a la presencia de
tratamiento con estrógenos sin oposición. áreas de necrosis o hemorragia. Puede comprome-
ter la pared uterina.
DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS lograr la ubicación exacta del dispositivo para una ex-
tracción segura.
Los dispositivos intruterinos (DIU) se utilizan para
prevenir embarazos. Existe una variedad de ellos, Los métodos que brindan esa información son: la
algunos de los cuales poseen medicación hormonal ecografía, HSG y HSGV. Éstos permiten evaluar la
que reduce la tasa de sangrado menstrual. Su uso localización exacta y determinar la integridad del
puede asociarse a complicaciones como retención DIU que se observa con alta densidad dentro de la
intrauterina, sangrado, endometritis, salpingitis y luz uterina (Figura 6.35). Es posible medir la distan-
perforación uterina (64, 65). cia al fondo de la pared uterina.
La endometritis y la salpingitis pueden producir ad- La histeroscopía se utiliza para la extracción del
herencias y posteriormente asociarse a infertilidad. DIU que migró hacia el miometrio, mientras que, si
existe perforación de la pared uterina, se requiere
En los casos en los cuales pudo haber desplaza- una laparoscopía para su remoción.
miento del DIU con localización posterior, es necesario
A B
C D
Figura 6.35: DIU intrauterino. A. Imagen axial con ventana de partes blandas que muestra un DIU intrauterino (fle-
cha). B, C. Reconstrucciones MIP en distintas proyecciones que muestran el DIU. D. En la reconstrucción VR el DIU no
es identificado.
CAMBIOS POST-QUIRÚRGICOS Reconstrucciones multiplanares: permiten ver las

dilataciones saculares en la región de la cicatriz y a
Los cambios post-quirúrgicos pueden deberse a su vez proporcionan información con respecto al es-
múltiples causas: pesor de la pared en el sitio de la misma. Es posible
• Cicatriz de cesárea. tomar mediciones de dicho espesor en plano sagital
• Corrección de sinequias. pudiendo así determinar la posibilidad de un emba-
• Remoción de miomas. razo sin riesgo de ruptura uterina (Figura 6.40).
Cicatriz de cesárea Un espesor parietal normal es de aproximadamen-

te 8 mm, mientras que en pacientes que han tenido
Es el hallazgo post-quirúrgico más frecuente. Se ob- cesáreas se encuentra reducido. El objetivo es efec-
serva una irregularidad simétrica o asimétrica en el si- tuar una medición exacta del espesor de la pared en
tio de incisión de la cesárea (región ístmico-cervical). el sitio de la cirugía para proporcionar al ginecólogo
esta información y así conocer si hay riesgo de una
Los métodos que exhiben los hallazgos típicos nor- posible ruptura uterina en casos de adelgazamientos
males y las posibles complicaciones asociadas son la parietales severos.
HSG y la HSGV.
Reconstrucciones VR: en ellas se localiza el sector
• HSG: la cicatriz de cesárea se muestra como dila- de las dilataciones saculares y se cuantifica su volu-
taciones simétricas o asimétricas en la región de la men (Figura 6.41).
cicatriz, de distinto tamaño. Su evaluación requiere
de vistas en diversas proyecciones para valorar el EV: muestran los cuellos de las dilataciones en
real tamaño de la zona operada (Figura 6.36). forma virtual. Sólo sirven como imágenes comple-
mentarias.
• HSGV: esta modalidad muestra este hallazgo típi-
co en pacientes que han tenido una cesárea previa. Nuestro grupo de investigación realizó un trabajo
con 100 pacientes, 50 con antecedentes de cesárea
Las reconstrucciones bidimensionales y tridimen- y 50 control a quienes se les efectuaron las medicio-
sionales brindan una información integral de la cica- nes mencionadas previamente.
triz de cesárea. (Figuras 6.37, 6.38 y 6.39).
A B
Figura 6.36: Cicatriz de cesárea por HSG. A, B. Se observan en diferentes vistas de HSG dilataciones en la región
istmico-cervical compatibles con cicatriz de cesárea (flechas).
Se observó que las pacientes con cesárea previa Después de la realización de los estudios de HSGV
poseían un espesor parietal de 5,3 mm, mientras que la paciente se efectuó una cirugía en la cual se con-
las del grupo control el espesor fue de 11,5 mm. firmó el diagnóstico y se reparó la fístula.
Hubo un caso de una paciente con una compli- Cabe mencionar que la importancia de un diagnós-
cación post-quirúrgica identificándose una fístula tico preciso en este tipo de pacientes permite saber
uterina. Dicha paciente presentaba un espesor mio- con exactitud la integridad del sector de la cicatriz,
metrial de 2 mm y con un sector de discontinuidad el espesor de la pared y la toma de decisión de un
de 1 mm a través del cual se observaba filtración de embarazo seguro. Véase también Capítulo 10.
contraste hacia la cavidad peritoneal.
A B
C
Figura 6.37: Útero unicorne con cicatriz de cesárea. A, B. Reconstrucciones MIP en plano axial y sagital que ilustran un
útero unicorne con cicatriz de cesárea (flechas). C. Reconstrucción VR sagital que exhibe similares hallazgos (flecha).
A B
Figura 6.38: Útero con cicatriz de cesárea (flechas). A. Reconstrucción MIP en plano coronal que muestra cicatriz de
cesárea. B. Reconstrucción VR en plano coronal que exhibe similares hallazgos.
A B
C D
Figura 6.39: Útero con cicatriz de cesárea (flechas). A. Imagen axial con ventana de partes blandas. B, C. Reconstruc-
ciones MIP en distintas proyecciones. D. Reconstrucción VR en plano sagital oblicuo que ilustra similares hallazgos.
A B
Figura 6.40: Útero con cicatriz de cesárea. A, B. Reconstrucciones MIP en proyección sagital que muestran la cicatriz
de cesárea y sus diámetros (flechas).
A B
C D
Figura 6.41: Útero con cicatriz de cesárea. Medición de su volumen. A. Reconstrucción MIP en proyección coronal que
muestra la cicatriz de cesárea (flecha). B. Reconstrucción VR en plano coronal que ilustra similares hallazgos (flecha). C,
D. Reconstrucciones MIP en distintas proyecciones que muestran la medición del volumen de la cicatriz de cesárea.
CONCLUSIÓN La HSGV permite la detección de las distintas patolo-

gías que pueden presentarse en el útero, en forma rá-
Existen diversas patologías intrauterinas como pó- pida y segura. Brinda confort a la paciente y proporcio-
lipos, sinequias, etc. que pueden ser evaluadas por na mayor información diagnóstica al médico derivante.
diferentes métodos diagnósticos. Es por ello que su aplicación en pacientes con trastor-
nos de la fertilidad va incrementándose día a día.
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Capítulo 7 | Patología de la pared uterina 115
El útero cumple un rol primordial en el transporte MIOMAS

de los espermatozoides, la implantación del embrión
y el desarrollo del embarazo. En la evaluación de la Los miomas, también denominados leiomiomas,
paciente infértil, la patología uterina no ocupa un fibromas o fibroides constituyen la neoplasia más
lugar principal. Como factor único, el uterino repre- frecuente del útero durante y luego de la edad re-
senta sólo un 5% de las causas de infertilidad; no productiva, con una prevalencia de entre el 20-40%
obstante puede estar vinculado a otras alteraciones en las mujeres mayores de 30 años, la cual varía con
y representar una causa de importancia en aquellas la edad, la raza y la modalidad diagnóstica. En un
pacientes con abortos frecuentes. trabajo publicado por Baird y cols. (5) la incidencia
acumulativa de miomas en mujeres estadouniden-
En el presente, sin embargo, la influencia del fac- ses de 50 años era mayor al 80% en la raza negra y
tor uterino está en crecimiento. La maternidad a una cercana al 70% en la raza blanca. Estudios europeos
edad más tardía se asocia en la mujer nulípara con mostraron una menor prevalencia de miomas en la
la tendencia a desarrollar patología de la pared del población del viejo continente. Heinemann y cols.
útero, en particular la aparición de miomas. Y esto (6) reportaron que el 10,7% de mujeres alemanas
no influye solamente en la concepción natural. El con edad media de 40 años, tenían uno o más mio-
útero tiene una función fundamental en el éxito de mas. Con una misma tendencia, Marino y cols. (7)
las diferentes técnicas de reproducción asistida, en en una población de mujeres italianas mostraron
las cuales el proceso de implantación del embrión una tasa del 21,4% en mujeres de 30 años de edad
en el endometrio es el suceso que limita el éxito estudiadas con ecografía, y Borgfelt y cols. (8) en
del procedimiento (1). Los mecanismos involucrados mujeres suecas sólo una incidencia de 7,8% en pa-
no están totalmente determinados; una inflamación cientes con una edad entre los 33 y 40 años.
crónica del endometrio, alteraciones en la vascula-
rización, un aumento de la contractilidad uterina, y Los miomas son tumores benignos del músculo
alteraciones endócrinas locales, son causas que po- liso, únicos o múltiples (más frecuentemente) y de
tencialmente pueden interferir en el proceso y en el tamaño variable (9,10). Constituyen masas redon-
resultado de la concepción (2-4). deadas de contornos definidos que desplazan el mio-
metrio normal, el cual forma una pseudocápsula que
El útero es un órgano principalmente muscular, los delimita. La localización más frecuente es a nivel
cuya estructura parietal puede dividirse en tres com- del fondo uterino, sobre la línea media. La ubicación
ponentes: (i) la capa interna o endometrio; (ii) la a nivel del cuello es infrecuente, y son raros en los
capa media, muscular o miometrio; (iii) la capa ex- ligamentos redondos. En la Tabla 7.1 se detalla la
terna o serosa. Los procesos patológicos que tienen clasificación macroscópica de los miomas.
como origen el endometrio se pueden manifestar
tanto como lesiones que protruyen a la cavidad (pó- Frecuentemente asintomáticos, estos tumores pue-
lipos, hiperplasia endometrial; véase Capítulo 6) o den asociarse con metrorragia, dolor pélvico, disfunción
bien extenderse hacia la capa muscular y comportar- intestinal o vesical, infertilidad y abortos recurrentes.
se como trastornos de la pared uterina. Sin embargo, Aproximadamente el 5-10% de las mujeres infértiles
la mayor parte de los procesos que comprometen la tienen al menos un mioma, mientras que como causa
pared uterina tienen su origen en el miometrio, y única se los halla sólo el 1-2,4% de las pacientes (2).
están representados por los miomas. En su evolución, los miomas pueden sufrir diferentes
cambios que alteran su estructura habitual, los cuales

Tabla 7.1: Clasificación macroscópica de los
se enumeran en la Tabla 7.2. La degeneración hiali-
miomas.
na es la más frecuente y está presente en casi todos
los miomas. Se caracteriza por el reemplazo de fibras
Teniendo en cuenta su ubicación en el útero:
musculares por bandas de colágeno pobremente deli-
- Corporales.
mitadas, que le confieren una apariencia de reblandeci-
- Ístmicos.
dos. En ciertas circunstancias las áreas hialinas pueden
- Cervicales.
licuarse y dar lugar a la formación de quistes. En otros
- Ligamento redondo y trompas.
casos es muy frecuente la presencia de calcificaciones
Teniendo en cuenta su ubicación en la pared del amorfas, en ocasiones de muy alta densidad (Figura
útero: 7.1). Cuando el aporte sanguíneo es insuficiente, en
- Submucosos. particular si el mioma adquiere un tamaño considera-
- Intramurales o intersticiales. ble, se produce necrosis (Figura 7.2). Las transforma-
- Subserosos. ciones grasa y sarcomatosa de los miomas son raras.
Clasificación
Teniendo en cuenta el número:
- Únicos.
La clasificación tradicional de los miomas se basa
- Múltiples.
en la localización del tumor en el espesor de la pared
uterina y los divide en submucosos, intramurales y
Teniendo en cuenta su disposición: subserosos (Figura 7.3).
- Sésil.
- Pediculado. Miomas submucosos
Teniendo en cuenta su tamaño: Los miomas submucosos, los menos comunes,

- Microscópico. son los que generan síntomas más frecuentemen-
- Gigante (>10 kilos). te. Crecen por debajo del endometrio y lo empujan,
distorsionando la cavidad uterina. En la Tabla 7.3 se
Tabla 7.2: Procesos degenerativos del mioma. Tabla 7.3: Clasificación de los miomas submucosos.
Degeneración hialina. Clasificación de Wamsteker (11).
G0: mioma situado totalmente en la cavidad

Degeneración quística. endometrial, sin extensión intramural (pe-
diculado o sésil).
Calcificaciones.
GI: mioma sésil con extensión intramural <50%.
Degeneración mixomatosa y mucoide.
GII: mioma sésil con extensión intramural >50%.
Degeneración roja.
Clasificación de Labastida (12).
Necrosis.
Tipo I: miomas pediculados.
Infección. Tipo II: miomas sésiles.

Tipo III: miomas con extensión intramural
Supuración. menor a 1/3 de su volumen.
Tipo IV: miomas con extensión intramural del
Degeneración grasa. 50% de su volumen.
Tipo V: miomas con extensión intramural de al
Degeneración sarcomatosa.
menos 2/3 de su volumen.
mencionan las dos clasificaciones propuestas para yección en la superficie serosa debe ser menor del
diferenciar a los leiomiomas submucosos en base al 50% de su volumen. Cuando son de gran tamaño
componente intramural del tumor, de importancia al generan un importante aumento del útero, el cual
momento de decidir la técnica quirúrgica y de prever adquiere un aspecto lobulado y globuloso, con dis-
el éxito del procedimiento (Figura 7.4) (11, 12). torsión de su morfología (13).
Miomas intramurales Miomas subserosos
Los miomas intramurales o intersticiales están lo- Los miomas subserosos crecen hacia la superficie
calizados en el espesor del miometrio y no distor- externa del útero, y más del 50% del volumen del
sionan la cavidad endometrial. Pueden sin embargo mioma debe sobresalir de la superficie serosa. Pue-
deformar el contorno uterino externo, pero la pro- den adoptar una configuración sésil o pediculada.
A B
C D
Figura 7.1: Miomatosis uterina. Útero aumentado de tamaño, globuloso, con áreas de calcificación (flechas amarillas) y
degeneración hialina (flechas rojas). Imágenes de tomografía computada. A, B. Cortes en plano axial. C. Reconstrucción
multiplanar en plano sagital. D. Reconstrucción multiplanar en plano coronal.
A B
C D
Figura 7.2: Mioma subseroso a nivel de la pared anterior del útero, con signos de necrosis (flechas). Estudio de HSGV.
A. Imagen en máxima intensidad de proyección (MIP) en plano axial. B. Imagen MIP en plano sagital. C. Imagen MIP en
plano coronal. D. Imagen de endoscopía virtual. Dada la localización subserosa, la cavidad uterina no muestra alteraciones.
Figura 7.3: Clasificación de los miomas de acuerdo a su ubicación en la pared uterina.

A B
Figura 7.4: Miomas submucosos. A. Clasificación de Wamsteker. B. Clasificación de Labastida.
Diagnóstico La ecografía evalúa las diferentes capas de la pa-

red del útero y sus espesores, así como la interfaz
Desde el punto de vista del diagnóstico por imágenes, endometrio-miometrial (14). El hallazgo caracte-
la ecografía es el método de utilización más frecuente, rístico en los miomas es la presencia de una masa
tanto por disponibilidad como por su bajo costo y rela- sólida hipoecoica, en ocasiones heterogénea depen-
tivamente buena certeza diagnóstica. La valoración de diendo del contenido cálcico o tipo de degeneración
la interfaz endometrio-miometrial permite establecer asociada (Figura 7.9). Cuando el número es grande
el diagnóstico diferencial entre miomas submucosos y las lesiones voluminosas, distorsionan la silueta
intracavitarios y los pólipos endometriales. Esta discri- uterina. La sensibilidad de la ecografía transvaginal
minación es posible tanto con la ecografía como con (ETV) para el diagnóstico de miomas es del 80-90%,
la resonancia magnética (RM), pero no se puede esta- con una especificidad del 70-98% y un valor predic-
blecer con precisión en los estudios de histerosalpin- tivo positivo del 90%. La sonohisterografía que dis-
gografía convencional (HSG) o histerosalpingografía tiende la cavidad endometrial con solución fisiológi-
virtual (HSGV). Los miomas submucosos con exten- ca mejora notablemente la capacidad diagnóstica de
sión intramural son más difíciles de diferenciar de los la ETV (Figura 7.10). Es uno de los mejores métodos
pólipos con la ecografía, teniendo la RM o bien la his- para clasificar los miomas submucosos, y de esta
teroscopía un mayor rédito diagnóstico (Figura 7.5). manera decidir el abordaje quirúrgico para el trata-
En ecografía o histeroscopía, el grado de extensión miento. Estos miomas se visualizan como masas su-
intramural se determina teniendo en cuenta el ángulo bendometriales de baja ecogenicidad y amplia base,
que forma el mioma con el endometrio (Figura 7.6). que desplazan el endometrio alterando la interfaz
Además, en ocasiones, la ecografía puede discriminar endometrio-miometrial. El grado de protrusión en la
claramente el tumor en el espesor del miometrio sano cavidad es variable. Cuando se distingue la línea del
y determinar su profundidad. Esta información no la endometrio sobre la superficie de la masa, la natu-
brinda la HSG. Por otro lado, la HSGV permite estimar raleza submucosa de la lesión está documentada;
el componente intramural de los miomas submucosos sin embargo este hallazgo no siempre está presente
en base al ángulo que se forma con la pared del en- (Figura 7.11) (15).
dometrio, y la densidad del núcleo miomatoso cuando
ésta es diferente al del resto del miometrio que lo ro- La HSG posee limitaciones para el diagnóstico de
dea (Figura 7.7). La RM es el método más confiable y miomatosis uterina. Una de las más importantes es
sensible para la clasificación de los diferentes tipos y la incapacidad de diferenciar entre los distintos tipos
grados de extensión intramural, gracias a su gran dis- de mioma submucosos, o bien con pólipos sésiles
criminación tisular que permite identificar claramente voluminosos. En general, los miomas son habitual-
la interfaz endometrio-miometrial y los cambios de se- mente más grandes, únicos y se ven como defectos
ñal propios de los leiomiomas, diferentes a la señal del de relleno de contornos lisos, de diversos tamaños y
miometrio normalmente organizado (Figura 7.8). localizaciones (Figura 7.12).
A B
C D
Figura 7.5: Resonancia magnética de pelvis ginecológica que muestra un núcleo miomatoso submucoso (flechas). A. Ima-
gen en plano axial ponderada en T1. B. Imagen en plano axial ponderada en T2 con saturación grasa. C. Imagen en plano
axial ponderada en T2. D. Imagen en plano sagital ponderada en T2.
Figura 7.6: Mioma submucoso, imagen de histeroscopía convencional con CO2.

A B
C D
E F
Figura 7.7: Mioma submucoso a nivel de la pared anterior del útero (flechas). Estudio de HSGV. A. Imagen en máxima
intensidad de proyección (MIP) en plano coronal. B. Imagen MIP en plano sagital. C. Reconstrucción 3D en plano sagital.
D. Reconstrucción 3D en plano coronal, vista anterior. E, F. Imágenes de endoscopía virtual.
A B
C D
Figura 7.8: Resonancia magnética de pelvis ginecológica. Útero bicorne, con presencia de pequeños miomas subserosos
(flechas amarillas) e intramurales (flechas rojas). A. Imagen en plano axial ponderada en T2. B. C. Imágenes en plano
coronal ponderadas en T2. D. Imagen en plano sagital ponderada en T2.
Figura 7.9: Corte sagital de ecografía transvaginal donde se aprecia un pequeño mioma intramural anterior (flecha ama-
rilla) y un mioma intramural que contacta con la serosa a nivel del fondo uterino (flecha roja).
Figura 7.10: Corte sagital de sonohisterografía donde se aprecia la extensión intracavitaria de un mioma submucoso (flecha).
A B
Figura 7.11: Ecografía transvaginal donde se aprecia un mioma submucoso (flechas amarillas). Nótese el desplazamien-
to de la interfaz endometrio-miometrial (flecha roja). A. Corte coronal. B. Corte sagital.
Figura 7.12: Histerosalpingografía convencional que muestra la impronta a nivel del fondo del útero de dos miomas
submucosos (flechas).
La HSG ha demostrado una mejor evaluación en de los miomas intramurales no es sencilla y muchas
las imágenes de relleno parcial, con la particularidad veces imposible. Miomas intramurales puros no se
de persistir el defecto de relleno en las imágenes de logran diagnosticar a no ser que muestren cambios
llenado máximo (Figura 7.13). Los leiomiomas intra- en su densidad secundarios a la presencia de dege-
murales de gran tamaño distorsionan el tamaño y la neración intratumoral. Los fenómenos de fibrosis o
forma del útero; pero esto es difícil de apreciar si la calcificación generan una mayor densidad en el mio-
cavidad uterina no se ve involucrada. En ocasiones el ma, mientras que la degeneración hialina, grasa o la
líquido en la cavidad peritoneal puede delimitar la si- necrosis producen una menor densidad. Estas modi-
lueta uterina y en forma indirecta demostrar un útero ficaciones en la densidad ayudan a diferenciarlos del
globuloso y agrandado (2,4). En diferentes revisiones, resto del miometrio normal (Figura 7.16). Cuando el
el método ha mostrado una especificidad del 97%, mioma intramural deforma el contorno externo o bien
pero con muy baja sensibilidad, de sólo un 9% (4). se comporta como un mioma subseroso, la identifi-
cación es más sencilla. El método permite visualizar
La valoración y caracterización de los miomas por todo el espesor parietal y las regiones adyacentes al
HSGV es un gran desafío. Si bien existen similitudes útero, lo que junto con el uso de las diferentes he-
con el método radiológico tradicional, la capacidad rramientas de post-procesado de las imágenes, en
del procedimiento es superior. En cuanto a la iden- particular las reconstrucciones multiplanares con es-
tificación de miomas submucosos, es más fácil su pesor de 4-5 mm y ventana de partes blandas brin-
medición, y es posible en ocasiones determinar el da una mejor visión de la pared, de sus cambios de
porcentaje de extensión intramural, permitiendo dis- densidad y de la deformación de los contornos de la
criminar entre los miomas tipo II y III (Figura 7.14 silueta uterina (Figuras 7.17, 7.18 y 7.19). La sensi-
y 7.15). No obstante, al no poder identificar la línea bilidad y especificidad para la detección de miomas
mio-endometrial, no es factible distinguir entre póli- submucosos es de 91,7% y 100%; para los miomas
pos sésiles y miomas submucosos con la misma fa- subserosos, de 81,8% y 97,4%; y para los intramu-
cilidad que en el estudio ecográfico. La identificación rales de 65,4% y 92,6% respectivamente (16).
A B
Figura 7.13: Histerosalpingografía convencional con llenado progresivo. A, B. En ambas exposiciones se aprecian defectos
de relleno endocavitarios sobre el margen uterino derecho secundarios a la presencia de miomas submucosos (flechas).
A B
C D
E F
Figura 7.14: Mioma submucoso tipo II (flechas). Estudio de HSGV. A. Imagen en máxima intensidad de proyección (MIP) en
plano coronal. B. Imagen MIP en plano sagital. C. Reconstrucción 3D en plano coronal, vista anterior. D. Reconstrucción 3D en
plano coronal, vista anterior oblicua izquierda. E. Imagen de endoscopía virtual. F. Corte coronal de ecografía transvaginal.
A B
C D
E
Figura 7.15: Miomas submucosos tipo III (flechas). Estudio de HSGV. A. Imagen en máxima intensidad de proyección
(MIP) en plano axial. B. Imagen MIP en plano sagital. C. Reconstrucción 3D en plano coronal, vista posterior oblicua
izquierda. D. Imagen de endoscopía virtual. E. Imagen de histeroscopía convencional con CO2.
A B
C D
E F
Figura 7.16: Miomatosis uterina. Se aprecia un mioma subseroso (flechas amarillas), un mioma intramural calcificado
(flechas rojas) y un mioma intramural (asterisco) sólo visible en el estudio ecográfico. A. Corte sagital de ecografía transva-
ginal. B. Corte coronal de ecografía transvaginal. C. Imagen de HSGV en máxima intensidad de proyección (MIP) en plano
coronal. D. Imagen de HSGV MIP en plano sagital. E. Reconstrucción 3D de HSGV en plano axial, vista superior. F. Imagen
de HSGV, vista endoscópica virtual. Dada la localización de los miomas, la cavidad uterina no muestra alteraciones.
A B
C D
E F
Figura 7.17: Mioma intramural sobre la pared uterina derecha, que aumenta el tamaño de la silueta uterina y deforma
su contorno (asterisco). Estudio de HSGV. A. Reconstrucción multiplanar en plano axial, con ventana de partes blandas.
B. Reconstrucción multiplanar en plano coronal, con ventana de partes blandas. C. Imagen en máxima intensidad de
proyección en plano coronal. D. Reconstrucción 3D en plano coronal, vista superior. Se aprecia el desplazamiento de la
cavidad uterina hacia el lado izquierdo. E, F. Imágenes de endoscopía virtual. Dada la localización del mioma, la cavidad
uterina no muestra alteraciones endoluminales.
A B
C D
E
Figura 7.18: Miomas subserosos. Se aprecia un mioma subseroso sésil sobre el margen uterino derecho (flechas amari-
llas), y otro mioma subseroso pediculado sobre el margen izquierdo (flechas rojas). Estudio de HSGV. A, B. Reconstruc-
ciones multiplanares en plano axial, con ventana de partes blandas. C. Reconstrucción multiplanar en plano sagital, con
ventana de partes blandas. D. Reconstrucción multiplanar en plano coronal, con ventana de partes blandas. E. Imagen
de endoscopía virtual. Dada la localización de los miomas, la cavidad uterina no muestra alteraciones.
A B
C D
Figura 7.19: Aumento del tamaño uterino secundario a la presencia de un mioma subseroso posterior (asterisco).
Estudio de HSGV. A. Reconstrucción multiplanar en plano axial. B. Reconstrucción multiplanar en plano sagital. C. Re-
construcción multiplanar en plano coronal. D. Imagen de endoscopía virtual. Dada la localización del mioma, la cavidad
uterina no muestra alteraciones.
La RM pélvica es la modalidad de imágenes más focales, con señal hipointensa con respecto al mio-
certera para evaluar el tamaño, localización, y nú- metrio en las secuencias T2 (Figuras 7.20 y 7.21).
mero de los leiomiomas. Basada en su gran discri- La RM diferencia claramente un útero agrandado por
minación tisular, la RM permite distinguir claramente adenomiosis, la cual se manifiesta con un área mal
la línea endometrio-miometrial, localizar de manera definida, hipointensa con áreas hiperintensas en su
exacta al mioma y su relación con la cavidad endo- interior, de uno agrandado por miomas múltiples.
metrial y diferenciar los miomas submucosos de pó- Se ha postulado también su utilidad en la valoración
lipos endometriales. En RM el útero miomatoso apa- de la respuesta al tratamiento con análogos de la
rece generalmente aumentado de tamaño, agranda- GnRH (17).
do y lobulado. Los miomas se aprecian como masas
A B
C D
E F
Figura 7.20: Resonancia magnética de pelvis ginecológica que muestra miomas intramurales a nivel de la pared anterior
del miometrio. El de mayor tamaño (flechas amarillas) impronta sobre la línea Z, mientras que el de menor tamaño es
puramente intramural (flechas rojas). A, B, C, D. Imágenes en plano sagital ponderadas en T2. E, F. Imágenes en plano
coronal ponderadas en T1 con supresión grasa sin contraste.
A B
C D
E F
Figura 7.21: Resonancia magnética de pelvis ginecológica que muestra mioma subseroso sobre la pared uterina izquierda,
que aumenta el tamaño de la silueta uterina y deforma su contorno (asterisco). Se aprecia un contorno bien delimitado, con
señal y realce heterogéneo. A. Imagen en plano axial ponderada en T1 con supresión grasa sin contraste. B. Imagen en
plano axial ponderada en T1 con supresión grasa con contraste. C. Imagen en plano coronal ponderada en T1 sin contraste.
D, E, F. Imágenes en plano coronal ponderada en T2.
ADENOMIOSIS genera la infiltración del miometrio en la contracti-

lidad, necesaria para el trasporte de los espermato-
La adenomiosis es un proceso patológico benigno zoides en su trayecto uterino (21).
relativamente frecuente del útero, fundamentalmen-
te en multíparas entre los 30 y los 50 años de edad. El método de imágenes no invasivo más certero
Se caracteriza por la localización ectópica de las para el diagnóstico de adenomiosis es la RM, sien-
glándulas y del estroma endometrial en el espesor do la modalidad de elección para los casos de difícil
del miometrio asociado a la hipertrofia e hiperplasia resolución. Su sensibilidad oscila entre los 78-88%,
del tejido miometrial (18-20). En el 60% a 80% de con una especificidad del 67-93%. El signo caracte-
los casos puede estar vinculada a otras patologías rístico es un aumento en el espesor de la línea Z o
pélvicas, la más frecuente son los leiomiomas. En zona de unión endometrio-miometrial mayor a los
mujeres jóvenes, existe una fuerte asociación con la 12 mm, junto con un área hipointensa de márge-
endometriosis pelviana, presente en el 90% de las nes poco definidos (Figura 7.22) (22,23). Una zona
pacientes (21). de unión menor a los 8 mm en general excluye el
diagnóstico de adenomiosis con un valor predicti-
El estroma endometrial es una capa de tejido co- vo negativo del 99%, mientras que cuando el es-
nectivo altamente celular que contiene múltiples pesor de la unión endometrio-miometrial es entre
vasos sanguíneos, los cuales muestran cambios cí- 8-12 mm el diagnóstico no es concluyente y debe
clicos relacionados con la menstruación. La adeno- complementarse con otros estudios. Otro hallazgo
miosis es dependiente del estrógeno y, entre los fac- frecuente en la RM es la presencia de focos nodula-
tores predisponentes, se hallan la multiparidad y el res hiperintensos en secuencias T1 y T2 localizados
antecedente de cirugías uterinas previas (cesáreas, en el espesor del miometrio (Figura 7.23) (23). En
legrados, histeroscopías). Macroscópicamente se la práctica clínica cotidiana, la ecografía transvaginal
observa un aumento del espesor de la musculatura es el método inicial que se utiliza ante la sospecha
uterina y fenómenos de fibrosis intersticial asocia- clínica, o bien es el método que sugiere su diag-
dos a la presencia de múltiples focos endometriales nóstico en una mujer estudiada por la sospecha de
o hemorrágicos. Estas alteraciones determinan el otra patología. La ecografía es un método de amplia
aumento de volumen y de la consistencia uterina. disponibilidad, fácil acceso, sencillo, relativamente
de bajo costo y con buen rédito diagnóstico. La sen-
La adenomiosis puede comprometer al útero en sibilidad del método varía entre 53-89%, con una
forma difusa o focal (adenomioma o adenoma de especificidad del 67-98% (23). El hallazgo más co-
Cullen). La forma difusa, la más frecuente, se carac- mún es el aumento de tamaño del útero, de aspecto
teriza por un útero aumentado de tamaño y la iden- globuloso. Se observa un marcado incremento del
tificación de múltiples criptas glandulares pequeñas, espesor del miometrio, asimétrico, el cual muestra
de 2-8 mm, que infiltran el miometrio. En la variante una ecogenicidad disminuida y heterogénea (Figura
focal, se presenta como macro nódulos fibroglandu- 7.24). Se pueden identificar también quistes mio-
lares endometriales en el espesor del miometrio, mal metriales, nódulos hipoecoicos o estriaciones linea-
delimitados y sin cápsula, lo que puede orientar en el les de localización subendometrial, y la pérdida de la
diagnóstico diferencial con un mioma intramural. interfaz endometrio-miometrial (24-26).
Diagnóstico En la HSG el diagnóstico es posible sólo cuando los

restos de estroma endometrial ubicados en el interior
El diagnóstico clínico de la adenomiosis es difícil, del músculo uterino tengan una comunicación con la
ya que la mayoría de los signos y síntomas son si- cavidad uterina. En estos casos se pueden identificar
milares a otras patologías uterinas benignas. En pa- proyecciones lineales y saculares que se tiñen con
cientes sintomáticas, lo más frecuente es la disme- el contraste inyectado y se proyectan en el espe-
norrea secundaria, con un aumento progresivo de sor del miometrio, más allá del contorno normal de
la intensidad, en tanto que la menorragia y el dolor la cavidad endometrial. Otro hallazgo es una silueta
pelviano son menos constantes. En otras mujeres aumentada de tamaño, así como una cavidad uterina
se asocia a infertilidad, debido a la alteración que agrandada y deformada (Figura 7.25) (27,28).
A B
C D
E F
Figura 7.22: Resonancia magnética de pelvis ginecológica que muestra múltiples focos de adenomiosis (flechas). Se aprecia
marcado incremento asimétrico del espesor del miometrio con engrosamiento de la línea Z mayor a 12 mm. A, B. Imágenes
en plano axial STIR. C, D. Imágenes en plano coronal ponderadas en T2. E, F. Imágenes en plano sagital ponderadas en T2.
A B
C D
E F
Figura 7.23: Resonancia magnética de pelvis ginecológica en una paciente con adenomiosis. Se aprecia marcado incremento
del espesor del miometrio sobre la cara anterior, con engrosamiento de la línea Z mayor a 12 mm (flechas). A, B. Imágenes
en plano coronal ponderadas en T2. C, D, E, F. Imágenes en plano sagital ponderadas en T2.
A B
Figura 7.24: Foco de adenomiosis en ecografía transvaginal. Se aprecia incremento focal y asimétrico del espesor del
miometrio a nivel del fondo (flechas amarillas), el cual muestra una ecogenicidad heterogénea y la presencia de pequeños
quistes miometriales (flechas rojas). A. Corte sagital. B. Corte coronal.
A B
C
Figura 7.25: Hallazgos típicos de adenomiosis por histerosalpingografía convencional. A, B, C. En las exposiciones de
llenado progresivo se aprecian múltiples proyecciones lineales y saculares que se tiñen con el contraste inyectado y se
proyectan en el espesor del miometrio, más allá del contorno normal de la cavidad endometrial (flechas).
Las manifestaciones de la adenomiosis en la HSGV con el contraste instilado y se proyectan en el espe-

se caracterizan por una combinación de los hallaz- sor del miometrio, más allá del contorno normal de
gos previamente enunciados en los otros métodos la cavidad endometrial (Figuras 7.26, 7.27 y 7.28)
de imágenes. De manera similar a lo que sucede (29,30). Puede identificarse también una cavidad
en los estudios de HSG, los hallazgos en la HSGV uterina aumentada de tamaño y/o deformada. Al vi-
dependerán de si el tejido endometrial ectópico en sualizar la pared, la HSGV puede mostrar el engro-
el miometrio se encuentra en conexión con la cavi- samiento asimétrico y heterogéneo del miometrio,
dad endometrial o no. Cuando existe comunicación, sin límites bien definidos con el miometrio normal
el hallazgo más representativo de la adenomiosis (Figuras 7.29 y 7.30) (29). El método no permite la
es la identificación de imágenes lineales y sacula- visualización de la interfaz endometrio-miometrial.
res de aspecto pseudodiverticular, que se opacifican
A B
C
Figura 7.26: Adenomiosis focal a nivel del fondo uterino (flecha). Estudio de HSGV donde se aprecian una proyección
sacular que se tiñe con el contraste inyectado y se proyecta en el espesor del miometrio, más allá del contorno normal de
la cavidad endometrial. A. Imagen en máxima intensidad de proyección en plano coronal. B. Reconstrucción 3D en plano
coronal, vista superior. C. Imagen de endoscopía virtual.
A B
C D
Figura 7.27: Hallazgos típicos de adenomiosis difusa a nivel del fondo uterino. Imágenes de HSGV en donde se aprecian
múltiples proyecciones lineales y saculares que se tiñen con el contraste inyectado y se proyectan en el espesor del mio-
metrio, más allá del contorno normal de la cavidad endometrial (flechas). A. Imagen en máxima intensidad de proyección
en plano coronal. B, C. Reconstrucciones 3D en plano coronal. D. Imagen de endoscopía virtual.
A B
C D
Figura 7.28: Hallazgos de adenomiosis difusa a nivel del fondo uterino. Imágenes de HSGV en donde se aprecian pro-
yecciones lineales y saculares que se tiñen con el contraste inyectado y se proyectan en el espesor del miometrio, más
allá del contorno normal de la cavidad endometrial (flechas). A. Imagen en máxima intensidad de proyección en plano
coronal. B, C. Reconstrucciones 3D en plano coronal. D. Imagen de endoscopía virtual.
A B
C D
E F
Figura 7.29: Adenomiosis difusa a nivel de la pared posterior del útero. En este caso, en el estudio de HSGV sólo se aprecia
un aumento difuso del espesor del miometrio (flecha amarilla) y una cavidad endometrial agrandada y deformada. A. Recons-
trucción multiplanar en plano coronal. B. Imagen en máxima intensidad de proyección en plano coronal. C. Reconstrucción
multiplanar en plano sagital. D. Reconstrucciones 3D en plano sagital. E. Reconstrucciones 3D en plano axial, vista superior.
F. Imagen de endoscopía virtual. Se aprecia la deformidad generada sobre la cavidad endometrial (flecha blanca).
A B
C D
Figura 7.30: Adenomiosis difusa a nivel de la pared lateral derecha del útero. En estudio de HSGV sólo se aprecia un au-
mento difuso del espesor del miometrio y una cavidad endometrial agrandada y deformada. A. Reconstrucción multipla-
nar en plano coronal, con ventana de partes blandas. B. Imagen en máxima intensidad de proyección en plano coronal.
C. Reconstrucciones 3D en plano coronal. D. Imagen de endoscopía virtual.
CONCLUSIÓN Si bien la capacidad diagnóstica del método es su-

perior a la del estudio radiológico convencional, la
Los procesos patológicos que involucran al mio- ecografía y la RM en sus distintas variantes, permi-
metrio pueden ser visualizados y caracterizados en ten una mejor valoración del miometrio y de las dife-
forma parcial por el estudio de HSGV. rentes patologías que lo afectan.
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Capítulo 8 | Anomalías uterinas congénitas 145
Las anomalías uterinas congénitas se generan por Al comprender el defecto en el desarrollo embrioló-
un defecto en la fusión o reabsorción de los con- gico es posible entender el potencial de malformacio-
ductos de Müller, en cualquier etapa del desarrollo nes congénitas asociadas de otros órganos (17-20).
embrionario.
La malformaciones renales que pueden ocurrir son
Las anomalías müllerianas son causa de infertilidad la agenesia o ectopia renal (21). Menos frecuentes
por lo cual la identificación correcta de las mismas es son las malformaciones óseas como escápula anor-
fundamental para determinar el mejor tratamiento a mal, costillas supernumerarias o fusionadas y fusión
seguir. Debido a que pueden existir embarazos nor- de columna vertebral (sindrome de Klippel-Feil).
males en mujeres con anomalías congénitas, las mal-
formaciones uterinas habitualmente sólo se detectan También se han descripto malformaciones cardía-
en pacientes con trastornos de fertilidad, por ende la cas asociadas. La morbilidad está incrementada en
prevalencia de anomalías congénitas reportadas en la cierto tipo de malformaciones en las cuales existen
población general está probablemente subestimada. obstrucciones müllerianas con la presencia de he-
mato-salpinx (retención de sangre en las trompas
La prevalencia de anomalías utero-vaginales es de de Falopio), hematocolpos (retención de sangre en
aproximadamente del 1-3% (1-7) en la población la vagina).
general. Las pacientes con anomalías pueden tener
dificultad para quedar embarazadas; sin embargo es Una vez que se sospecha la presencia de una ano-
mayor el riesgo de pérdida de embarazo alcanzando malía congénita es necesario hacer métodos diag-
un 3% (3, 4, 8-13). nósticos para su confirmación y determinación de la
terapeútica adecuada.
Algunas anomalías pueden corregirse por histeros-
copía y otras por cirugía laparoscópica. El 25% de las pacientes con anomalías tendrán
trastornos de fertilidad (13, 22, 23). Clínicamente
Las malformaciones uterinas se hacen clínicamen- pueden producirse amenorrea primaria, abortos es-
te evidentes en diferentes etapas dependiendo de pontáneos precoces y a repetición y alteraciones en el
características específicas o asociación con otros parto con anomalías de ubicación del feto (24, 25).
desórdenes. En un recién nacido se puede presentar
como una masa pélvica o abdominal palpable debi- Se pueden asociar a otras malformaciones genita-
do a una obstrucción vaginal o uterina, asociado a les, urológicas (25%) o rectales. La agenesia renal
fluido intra-luminal. es la anomalía asociada más frecuente, también se
encuentran la ectopía renal, la displasia renal quísti-
En una adolescente con retraso de la menarca o ca y la duplicación del sistema colector.
amenorrea primaria con o sin retención de líquido en
el útero (hematometra) o vagina (hematocolpos) pue- Existen factores extrauterinos e intrauterinos como
de presentarse como tumor intra-abdomnal doloroso. la exposición a la radiación ionizante, infecciones in-
Algunas pacientes poseen dolor cíclico. Las anomalías trauterinas y uso de drogas con efecto teratogénico
pueden mostrar problemas variados de infertilidad, como la talidomida o el estrógeno sintético utilizado
como abortos espontáneos a repetición, partos pre- en la década del 70 que se asocian a defectos de
maturos y retardo fetal intrauterino (14-16). desarrollo genital.
Su reconocimiento es importante para distinguirlas

Tabla 8.1: Clasificación de anomalías congénitas
de otro tipo de procesos, detectar si han producido
adaptada de Patton (1988).
complicaciones y planificar la terapéutica adecuada
I. Agenesia de conductos müllerianos.
en las pacientes con esterilidad. Las malformaciones
uterinas deben ser sospechadas en base a la historia II. Útero unicorne:
clínica y al examen físico. a. Con cuerno rudimentario.
b. Sin cuerno contralateral rudimentario.
EMBRIOLOGÍA III. Útero didelfo.
IV. Útero bicorne.
El conocimiento de la embriología del tracto uro-
genital femenino es fundamental para entender la V. Útero septado.
patogenia de los diferentes tipos de anomalías. VI. Secuela de exposición a DES.
El sistema reproductor femenino se desarrolla a

partir de dos conductos müllerianos (conductos pa-
ramesonéfricos) que comienzan en el mesodermo
lateral a cada conducto de Wolf (conducto mesoné- (HSG), la ecografía, la Resonancia Magnética (RM)
frico). El par de conductos müllerianos se desarro- y actualmente se suma un nuevo método conocido
lla en dirección medial y caudal. La parte cranial se como histerosalpingografía virtual (HSGV).
mantiene no fusionada y forma las trompas de Falo-
pio. La parte caudal se fusiona y forma el útero y los La HSG es una modalidad diagnóstica que permite
dos tercios superiores de la vagina. Esto se conoce valorar las anomalías congénitas aunque posee limi-
como fusión lateral. Se asocia otro proceso conocido taciones. En ciertas anomalías se requiere conocer la
como fusión vertical en el cual el septum medial de morfología, no sólo de la cavidad uterina, sino de la
ambos conductos regresiona. La parte caudal de la pared miometral. Esta técnica no brinda información
vagina proviene del bulbo sinovaginal y se fusiona de la pared uterina, motivo por el cual en ciertos
con los ductos müllerianos inferiores. casos se vale de mediciones que estiman con cierta
exactitud qué malformación podría corresponder. Es-
Los ovarios se originan del puente gonadal, un te- tas mediciones no siempre son adecuadas (27-29).
jido completamente diferente del mesodermo que
forma los sistemas urinario y genital. Es por eso que La ecografía es un método que permite evaluar
las anomalías congénitas ginecológicas se asocian las anomalías congénitas en forma transvaginal o
con otras renales. pelviana. Sin embargo, para evaluar con mayor pre-
cisión la morfología de la pared miometrial, la técni-
Las anomalías uterinas se clasifican en la agenesia ca de ecografía tridimensional es la que proporciona
e hipoplasia, defectos de fusión vertical y lateral (43, mejor información (30, 31).
44). En 1979, Buttram y Gibbons propusieron una
clasificación de las anomalías de los ductos mülleri- La RM ha sido considerada el método de referencia
nanos que se basó en el grado de falla del desarrollo para la evaluación de anomalías uterinas debido a
normal y las separaron en clases que demostraron su gran capacidad de resolución tisular y de detectar
similar manifestación clínica, tratamiento y pronósti- en forma óptima los márgenes externos de la pa-
co. Esta clasificación fue modificada por la Sociedad red uterina (32-34). Debido a su alta resolución de
Americana de Fertilidad, hoy Sociedad Americana de contraste y con el uso de múltiples planos sagitales,
Medicina Reproductiva. Persiste en la actualidad y es coronales y axiales en secuencias T1, T2 con y sin
universalmente aceptada (Tabla 8.1). saturación grasa es posible identificar las diversas
malformaciones uterinas. Los espesores de corte
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS que utiliza la RM no permiten detectar con exactitud
la patología intraluminal asociada así como tampoco
Frecuentemente es necesaria, posterior a la sos- valorar la morfología ni la permeabilidad tubaria. La
pecha diagnóstica de una malformación, realizar una RM se utiliza para caracterizar la anomalía uterina.
evaluación dirigida a determinar el diagnóstico exac- Para descartar otros factores que pueden asociar-
to de la patología para lo cual existen distintos méto- se y que produzcan infertilidad se requiere de otros
dos por imágenes tales como la histerosalpingografía métodos complementarios.
Existe en la actualidad una nueva modalidad diag- AGENESIA DE CONDUCTOS MÜLLERIANOS

nóstica no invasiva conocida como histerosalpingo-
grafía virtual, muy útil para la evaluación del apara- Consiste en agenesia segmentaria y grados varia-
to ginecológico en su totalidad. Brinda información bles de hipoplasia uterovaginal.
de las regiones cervical y uterina, de las trompas
y de las regiones anexiales con sólo 1,5 segundos La HSGV permite evaluar este tipo de alteración
de adquisición de las imágenes, utilizando una dosis brindando información integral bidimensional y tridi-
extremadamente baja de radiación (0,3 mSV) y con mensional. En la Figura 8.1 se muestra un útero hipo-
reducida tasa de complicaciones debido a su no in- plásico, caracterizado por ser de pequeño tamaño.
vasividad (35-42).
A B
C D
Figura 8.1: Útero hipoplásico en HSGV. A. Imagen axial con ventana de partes blandas que muestra un útero en retrover-
soflexión lateralizado hacia la izquierda de aspecto hipoplásico (flecha amarilla). Se observan ambas trompas permeables
(flechas rojas). B. Reconstrucción axial MIP que exhibe un útero pequeño (flecha), trompas de morfología normal. C. Recons-
trucción VR en coronal, ilustra similares hallazgos. D. Endoscopía virtual: se observa cavidad pequeña.
ÚTERO UNICORNE La HSG, la RM y la HSGV muestran con facilidad

esta anomalía. El útero se ve curvo y elongado con
En esta anomalía existe falla de un ducto mülleria- forma de banana. El volumen uterino se encuentra
no, mientras que el otro se desarrolla normalmente reducido. En la Figuras 8.3 y 8.4 se observan ejem-
resultando un útero unicorne. Se presenta en el 20% plos comparativos de útero unicorne.
de los casos de malformaciones uterinas. Pudiendo
ser único o bien presentar un cuerno rudimentario Se mencionaron previamente las limitaciones de la
sin asociación con endometrio en el 33%. RM para visualizar patología intraluminal asociada.
En la Figura 8.5 se muestra una paciente con útero
Un cuerno rudimentario puede ser comunicante si unicorne con pólipos cervicales y uterinos identifica-
existe comunicación con el endometrio del cuerno dos por HSGV y no vistos por RM.
contra-lateral (10%) o no comunicante si no existe
tal comunicación (22%) (Figura 8.2). El tratamiento de esta anomalía consiste en la
resección del cuerno rudimentario no comunicado
La manifestación clínica es incidental a menos que para evitar la posibilidad de embarazos ectópicos.
exista un cuerno rudimentario no comunicante. En Se observan con frecuencia anormalidades renales
estos casos se asocian con dismenorrea con hema- asociadas en el 40% de los pacientes con esta ano-
tometra en la época de la menarca. También existe malía. Esta alteración es usualmente ipsilateral al
riesgo de endometriosis en los úteros unicornes con cuerno rudimentario.
cuernos rudimentarios no comunicantes. También
se observan en el 41-62% abortos espontáneos y
partos prematuros entre 10-20%.
A B
C D
Figura 8.2: Tipos de útero unicorne. A. Útero unicorne sin cuerno rudimentario. B. Útero unicorne con cuerno rudimentario
comunicante. C. Útero unicorne con cuerno rudimentario no comunicante. D. Útero unicorne con cuerno rudimentario no
comunicante sin cavidad.
A B
C D
E F
Figura 8.3: Útero unicorne. Comparación de modalidades diagnósticas. A. Imagen de HSG, que muestra útero unicorne
que se localiza hacia derecha (flecha). La trompa es de forma y tamaño normal. B. Imagen de RM axial T2 con satura-
ción grasa que exhibe el útero unicorne (flecha). C, D, E. Reconstrucciones MIP y VR de HSGV que identifican similares
hallazgos. F. Endoscopía virtual.
A B
C D
E F
Figura 8.4: Útero unicorne. Comparación entre HSGV y RM. A. Reconstrucción MIP que ilustra la morfología del útero
unicorne hacia la derecha. B. Reconstrucción MIP que muestra únicamente morfología típica del útero unicorne. C. Recons-
trucción VR que exhibe similares hallazgos. D. Vista endoscópica virtual que ilustra un único cuerno. E, F. RM en plano axial
en secuencias T2 con y sin saturación grasa que evidencia la forma del útero unicorne.
A B
C D
E F
Figura 8.5: Útero unicorne con pólipo cervical. A. Imagen axial con ventana de partes blandas que muestra una imagen
sobreelevada endocervical de 2,5 x 3,0 mm compatible con pólipo. B. Reconstrucción MIP coronal oblicua de un útero
unicorne. Se observa un pequeño defecto en el sector cervical (flecha). C. Endoscopía virtual que exhibe el pólipo (fle-
cha). D. Endoscopía virtual magnificada. E. Reconstrucción VR coronal. Útero unicorne con defecto en la región cervical
(flecha). F. Imagen axial de RM en secuencia T2 con saturación grasa que muestra útero unicorne sin lograr identificar
el pólipo cervical.
ÚTERO DIDELFO Esta anomalía se asocia con un porcentaje de

abortos espontáneos que oscilan entre el 32-52% y
Resulta de la fusión incompleta de los ductos mü- con partos prematuros en un 20-48%.
llerianos. Constituye el 5% de las anomalías. Existe
una falla de fusión casi completa de las cavidades Como métodos diagnósticos la HSG, la RM y la
endometriales con falta de comunicación entre am- HSGV permiten su evaluación, mostrando los hallaz-
bos cuernos (Figura 8.6). gos mencionados típicos de esta anomalía.
Cada ducto mülleriano desarrolló su propio he- En la Figura 8.7 se muestra un caso comparati-
miútero y cérvix. No existe comunicación de las ca- vo de las tres modalidades. Es posible observar las
vidades endometriales. En un 75% de los casos se ventajas de la HSGV gracias a su reprocesado múlti-
observa un septum vaginal asociado que, a su vez, ple, bidimensional, tridimensional y endoscópico.
puede complicarse con un hematometrocolpos.
En la Figura 8.8 se muestra un útero didelfo con
Los úteros didelfos no obstructivos son usualmente patología polipoidea asociada y RM normal.
asintomáticos, mientras que los que presentan obs-
trucción vaginal unilateral manifiestan dismenorrea.
Figura 8.6: Gráfico de útero didelfo.

A B
C D
E F
Figura 8.7: Útero didelfo comparación entre HSG, RM e HSGV. A. HSG que muestra un útero didelfo. Se observan dos cavida-
des uterinas independientes con falta de comunicación entre ambas cavidades. B. Imagen HSG en negativo; ilustra similares
hallazgos a Figura A. C. HSGV: Reconstrucción MIP axial de un útero didelfo. Se observan dos hemicavidades uterinas que
no se encuentran comunicadas. Cada una de ellas posee una trompa de forma conservada (flecha) con pasaje de contraste a
peritoneo (asterisco). D. HSGV: Reconstrucción VR coronal que ilustra la morfología del útero didelfo. E, F. Imágenes de RM
en plano coronal en secuencias T2 que muestran dos cavidades endometriales independientes desde la región cervical hasta
el sector uterino.
A B
C D
E F
Figura 8.8: Útero didelfo con pólipos intrauterinos. HSGV. A. Imagen axial con ventana de partes blandas que muestran
dos regiones cervicales (flechas rojas) y dos cavidades uterinas (flechas amarillas). La hemicavidad derecha muestra un
pólipo de 3,2 mm. B. Reconstrucción MIP axial. Se observan dos hemicavidades uterinas que no se encuentran comu-
nicadas. Las trompas son permeables (flechas). C. Reconstrucción VR coronal. Se observan dos defectos de relleno en
el cuerno derecho compatibles con pólipos endometriales (flechas). D, E. Imágenes axiales en secuencias T2 con y sin
saturación grasa que exhiben el útero didelfo, sin embargo no se logran hallar los pólipos observados por la HSGV debido
a la menor resolución de la RM. F. Imagen coronal en T2 que muestran 2 hemicavidades no comunicadas (flechas).
ÚTERO BICORNE Los métodos diagnósticos que proporcionan infor-

mación son la ecografía, la HSG, la RM y la HSGV.
Esta anomalía consiste en dos cuernos uterinos in-
dependientes que se unen caudalmente con comu- • Ecografía: se observan dos cavidades endome-
nicación de las cavidades endometriales, frecuente- triales divergentes. A la ecografía convencional le
mente a nivel de la región ístmico-cervical. resulta complejo, en ciertos casos, evaluar el fondo
uterino, mientras que la modalidad tridimensional
En esta anomalía, se observa una fusión incomple- brinda esta información con más precisión (Figura
ta de los segmentos superiores del canal útero-vagi- 8.10).
nal. Constituye el 10% de las anomalías.
• HSG: Los cuernos uterinos están bien separados
Puede ser de distinto tipo: parcial, completo o ar- con un ángulo inter-cornual ≥105° (Figura 8.11).
cuato (Figura 8.9). Cada cuerno es fusiforme y termina en su respectiva
trompa de Falopio (Figura 8.12).
El útero bicorne puede ser unicollis cuando se
extiende hasta el orificio cervical interno o bicollis Este método tiene dificultad para definir con exac-
cuando tiene un cérvix duplicado. Se asocia en un titud al útero bicorne y diferenciarlo del septado de-
28-35% con abortos espontáneos y 14-23% con bido a que no evalúa la pared miometral.
partos prematuros.
A B
Figura 8.9: Grafico de útero bicorne. A. Completo. B. Parcial.
A B
Figura 8.10: Útero bicorne por ecografía. A. Imagen que muestra el fondo uterino con la indentación típica a nivel del
fondo del útero bicorne. B. Imagen transversa que muestra ambas cavidades endometriales.
• RM: proporciona información de la pared miometrial Las reconstrucciones bidimensionales con venta-
externa mostrando la morfología típica con indenta- na de partes blandas muestran las cavidades endo-
ción del fondo mayor a 1 cm (Figura 8.13). metriales en diversos planos coronales y sagitales
así como también la pared miometrial, mostrando
• HSGV: Esta nueva modalidad diagnóstica es ex- hallazgos similares a la RM, con fondo uterino con
tremadamente útil en el estudio de las anomalías miometrio indentado.
uterinas debido a que evalua la luz y la pared del
útero (Figuras 8.14 y 8.15). De esta manera permite En este tipo de reconstrucción también se evalúa
caracterizar la anomalía uterina con una alta preci- la presencia de patología intraluminal asociada a ni-
sión diagnóstica a la vez que evalúa la presencia de vel cervical, uterino o tubario como la presencia de
patología endoluminal que puede asociarse (Figuras pólipos y sinequias entre otros (Figura 8.18).
8.16 y 8.17).
La gran resolución espacial de esta nueva moda-
La HSGV utiliza distintas formas de reconstrucción lidad permite identificar lesiones milimétricas, brin-
bidimensionales, tridimensionales y endoscópicas dando su localización exacta.
para el diagnóstico y clasificación de las malforma-
ciones uterinas.
Figura 8.11: Útero bicorne por HSG. La separación de ambos cuernos es >105°, típico de esta anomalía.
Figura 8.12: Útero bicorne por HSG. Se ilustra que cada cuerno uterino se continúa con una trompa de Falopio.
A B
Figura 8.13: Útero bicorne por RM. A. Imagen axial en secuencia T2 que muestra útero bicorne. Se observa el fondo
de la pared miometrial con la identación típica (flecha). B. Imagen coronal en secuencia T2. Se ilustran ambos cuernos
uterinos con tamaño asimétrico.
A B
C D
Figura 8.14: Útero bicorne por HSGV. A,B. Reconstrucciones MIP y VR en plano coronal que muestran la morfología
uterina, con una hendidura en su margen medial (flechas). C, D. Vistas endoscópicas.
A B
C D
E F
Figura 8.15: Útero bicorne por HSGV y su correlación con HSG. A. Reconstrucción coronal que muestra la morfología de
la cavidad uterina con dos cuernos. B. Reconstrucción MIP coronal que ilustra similares hallazgos. C. Reconstrucción VR
coronal exhibe adicionalmente la morfología de la pared miometrial con hendidura típica (flecha). D. Vista endoscópica
que ilustra endoluminalmente los cuernos uterinos, los cuales tienen lumen asimétrico. E, F. Imágenes de HSG que ex-
hiben exclusivamente la morfología de la cavidad uterina.
A B
C D
E F
Figura 8.16: Útero bicorne por HSGV con patología polipoidea asociada. A, B. Reconstruciones multiplanares en vistas
coronal y sagital con ventana de partes blandas que muestran pólipos endometriales (flechas). C. Reconstrucción MIP co-
ronal que ilustra útero bicorne. D. Reconstrucción multiplanar coronal de 5 mm de espesor que muestra la morfología de la
cavidad uterina con dos cuernos uterinos. E. Reconstrucción VR coronal que exhibe adicionalmente defecto de relleno en el
cuerno izquierdo compatible con pólipo (flecha). F. Vista endoscópica que muestra endoluminalmente el pólipo (flecha).
A B
C D
E F
Figura 8.17: Útero bicorne por HSGV con pólipos múltiples. A. Vista axial con ventana de partes blandas que muestra un
pólipo en cuerno uterino derecho (flecha). B. Reconstrucción multiplanar en vista coronal con ventana de partes blandas
que ilustra dos lesiones elevadas en cuerno derecho (flechas). C. Reconstrucción multiplanar coronal de 5 mm de espesor
que exhibe similares hallazgos. D. Reconstrucción MIP coronal. Este tipo de reconstrucción tiene dificultad para identifi-
car las lesiones endoluminales. Sin embargo muestra claramente la morfología uterina. E, F. Reconstrucciones VR que
muestran tridimensionalmente el útero con dos defectos de relleno compatibles con pólipos (flechas).
A B
C D
Figura 8.18: A. Reconstrucción sagital con ventana de partes blandas. Se observa pequeño pólipo en cuello distal (flecha).
B, C. Reconstrucción MIP y VR de útero bicorne. La imagen en VR muestra el fondo indentado. D. Endoscopía virtual.
Existen dos tipos diferentes de reconstrucciones Además, si existe patología sobreelevada intralumi-
tridimensionales; las reconstrucciones en máxima nal la identifica con claridad.
intensidad de proyección (MIP) y las reconstruccio-
nes volume rendering (VR) (Figura 8.19). Las imágenes endoscópicas virtuales muestran
la luz endocervical y endouterina (Figura 8.20). Se
Las reconstrucciones MIP muestran la morfología observa una alteración en la morfología normal del
uterina, proporcionando una información similar a fondo uterino, sin embargo por esta forma de repro-
la brindada por la HSG pero en formato tridimensio- ceso no es posible diferenciar un útero septado de
nal. Esta reconstrucción es la que menos informa- otro bicorne. Las vistas virtuales también evidencian
ción aporta. patología intraluminal asociada.
La reconstrucción VR es una reconstrucción tri- En la Figura 8.21 se muestran ejemplos de úte-

dimensional que maneja ventana de opacidades y ros bicornes con patología asociada visualizada por
transparencias y permite reconstruir el útero mos- HSGV y no identificada por RM. En la Figura 8.22 se
trando la cavidad así como la pared miometrial ad- observa un ejemplo de útero bicorne por HSG, RM
yacente. Esta reconstrucción es sumamente valiosa y HSGV.
ya que define con exactitud el tipo de malformación.
A B
Figura 8.19: Reconstrucciones tridimensionales de HSGV de útero bicorne. A. Reconstrucción MIP coronal que muestra
útero bicorne completo. B. Reconstrucción VR coronal exhibe adicionalmente la pared miometrial (flecha).
A B
Figura 8.20: Vistas endoscópicas de úteros bicornes. A. El lumen de ambos cuernos es asimétrico. B. El lumen de ambos
cuernos es similar.
A B
C D
Figura 8.21: Comparación de útero bicorne entre HSGV y RM. A. Reconstrucción VR coronal de útero bicorne con de-
fecto de relleno compatible con pólipo en cuerno derecho (flecha). B. Vista endoscópica que muestra endoluminalmente
el pólipo. C. Imagen sagital de RM en secuencia T2 que muestra útero en retroversoflexión. D. Imagen axial de RM en
secuencia T2 que exhibe la morfología del útero bicorne. No se identifica ningún pólipo por este método.
A B
C D
Figura 8.22: Comparación de útero bicorne entre HSG, RM e HSGV. A. HSG de útero bicorne. Se observan ambos cuernos
uterinos con un ángulo intercornual que sugiere útero bicorne. B. RM axial secuencia T2 de útero bicorne. Se observan
ambos cuernos uterinos y la pared miometrial que presenta leve hendidura en su margen externo (flecha). C. HSGV
reconstrucción multiplanar de 5 mm de espesor de útero bicorne. Similar a la RM, la HSGV permite la evaluación del
miometrio. Se detecta leve hendidura medial (flecha). D. Reconstrucción VR coronal que muestra similares hallazgos a la
reconstrucción multiplanar.
ÚTERO ARCUATO Los métodos diagnósticos como la HSG, la RM y la

HSGV permiten su correcta evaluación:
Se caracteriza por una indentación leve a nivel del
sector medial del endometrio en el área del fondo • HSG: muestra un útero con morfología normal
uterino. Su ubicación dentro de la clasificación de con un fondo indentado (Figura 8.24).
anomalías ha sido dificultosa debido a que no se
sabe si incluirlo en la misma o si es una variante • RM: muestra un margen uterino levemente inden-
anatómica. tado con una señal isointensa al miometrio normal
(Figura 8.25). No se detectan áreas hipointensas re-
En la clasificación original de Buttram y Gibbons lacionadas a tejido fibroso.
se lo consideró como una subclasificación del útero
bicorne en una variante leve. En el útero arcuato • HSGV: permite identificar la morfología uterina
debe existir una relación >10% entre la altura de la normal con la indentación típica del fondo (Figura
indentación del fondo y la distancia entre los ápices 8.26). Concomitantemente detecta la patología aso-
de los cuernos uterinos (Figura 8.23). ciada (Figura 8.27).
Figura 8.23: Gráfico de útero arcuato.
Figura 8.24: Útero arcuato por histerosalpingografía.

A B
Figura 8.25: Útero arcuato por RM. A. Imagen axial en secuencia T2 con saturación grasa. Se observa el fondo de la
cavidad endometrial con forma cóncava (flecha). B. Imagen axial en secuencia T1 que ilustra similares hallazgos.
A B
Figura 8.26: Útero arcuato por HSGV. A. Reconstrucción VR coronal que muestra imagen típica de útero arcuato. B. Recons-
trucción MIP coronal que ilustra similares hallazgos.
A B
C D
E F
Figura 8.27: Útero arcuato por HSGV y RM. A. HSGV. Imagen axial con ventana de partes blandas que muestra útero ar-
cuato con pólipo endometrial en fondo cercano al cuerno izquierdo (flecha). B. HSGV. Reconstrucción MIP coronal que ilustra
una falta de relleno en el sitio de localización del pólipo (flecha). C. HSGV. Reconstrucción VR coronal que exhibe similares
hallazgos (flecha). D. RM axial secuencia T2 con saturación grasa que muestra el útero arcuato. No se logra identificar el
pólipo endometrial. E. RM axial secuencia T2 sin saturación grasa. Ilustra similares hallazgos a figura D. F. RM axial secuen-
cia T1. Esta secuencia es útil para evaluar la morfología de la pared miometrial.
ÚTERO SEPTADO • Ecografía: En este método se observa separación

de las cavidades endometriales a nivel del fondo por
Es la anomalía uterina más frecuente (55%). Co- un tejido miometrial con ecogenicidad intermedia.
rresponde a la no reabsorción parcial o completa del
septum útero-vaginal (Figura 8.28). En los úteros con septum completos, el segmen-
to inferior de los mismos presenta hipoecogenicidad
Se asocia con un pobre pronóstico reproductivo debido al componente fibroso.
con alto índice de abortos (26-94%) y de partos
prematuros (9-33%). La morfología externa miometrial debe mostrar un
contorno convexo, plano o levemente cóncavo. Esto
La elevada incidencia de abortos se atribuye a la resulta a veces difícil de diagnosticar con esta mo-
composición fibrosa y avascular del septum. Existen dalidad.
teorías que creen que el menor tejido conectivo del
septum podría influir en una más pobre implanta- Corresponde trazar una línea que pase por ambos
ción del embrión, mientras que el aumento de teji- cuernos uterinos y debe existir una indentación mio-
do muscular podría resultar en un incremento a la metrial en el fundus >5 mm por debajo de la línea
contractilidad del tejido predisponiendo al paciente a interostial.
abortos espontáneos. A ello se le suma un menor ta-
maño de la cavidad uterina a expensas del septum. • HSG: La HSG permite evaluar el tamaño y la ex-
La vascularización del septum también es anormal. tensión del septum.
El útero septado puede ser completo, cuando el La exactitud diagnóstica es del 55% para diferen-
septum comienza en el fundus en la línea media ciar el útero septado del bicorne.
y llega al orificio cervical externo. En un 25% de
los casos puede extenderse al margen superior de Un ángulo <75° entre ambos cuernos es sugestivo
la vagina. Existe también el útero septado parcial, del útero septado (Figura 8.29). Mientras que si el
siendo el septum de longitud variable. mismo es >105° es más probable que sea un útero
bicorne. Sin embargo, estas mediciones pueden su-
La morfología externa del útero puede ser convexa, perponerse en ambas patologías. Una distancia in-
plana o levemente cóncava (<1,0 cm). La configura- tercornual <4 cm es sugestivo de útero septado.
ción externa del margen uterino es crucial para dife-
renciarlo del útero bicorne. En cuanto al tratamiento, se indica resección del
septum por histeroscopía. Esto mejora la tasa de
Los diversos métodos diagnósticos (ECO, HSG, RM, nacimientos y reduce el número de abortos.
HSGV) brindan información específica.
A B
Figura 8.28: Gráfico de úteros septados. A. Septado completo: se observa un septum que se extiende hasta el cuello
uterino. B. Septado incompleto: el septum se extiende hasta el sector medio de la cavidad endometrial.
• RM: En este método el útero se observa de tama- uterinas debido a que permite la observación intra-
ño normal. Sin embargo cada cavidad endometrial luminal así como también de la pared (Figuras 8.31
se muestra más pequeña. y 8.32). De esta manera puede caracterizar la ano-
malía uterina con una alta precisión diagnóstica a la
La señal del septum es isointensa con respecto al vez que evalúa la existencia de patología endolumi-
fondo y paredes laterales. nal asociada (Figura 8.33).
La RM permite ver bien la forma del fondo uterino La HSGV utiliza distintas formas de reconstrucción
(Figura 8.30). bidimensionales, tridimensionales y endoscópicas
para el diagnóstico y clasificación de las malforma-
• HSGV: Esta nueva modalidad diagnóstica es ex- ciones uterinas.
tremadamente útil en la evaluación de las anomalías
A B
Figura 8.29: Útero septado por HSG. A. Mediciones para diagnosticar útero septado por HSG. El ángulo intercornual
debe ser <75° y la distancia intercornual <4 cm. B. La misma imagen sin las medidas.
A B
Figura 8.30: Útero septado por RM. A. RM axial secuencia T2, muestra dos cuernos uterinos, y pared miometrial con
fondo convexo (flecha). B. RM axial secuencia T1. Esta secuencia es útil para evaluar la morfología de la pared miome-
trial. Puede verse claramente el borde externo convexo (flecha).
A B
C D
Figura 8.31: Útero septado por HSGV. A. Vista axial con espesor de 10 mm con ventana de partes blandas que muestra
útero septado, con miometrio convexo (flecha). B, C. Reconstrucciones MIP y VR coronal que muestra similares hallazgos.
D. Endocopía virtual. Se observa el septo que divide la cavidad endometrial y ambos cuernos uterinos.
A B
C D
Figura 8.32: Útero septado por HSGV. A. Vista axial con espesor de 10 mm con ventana de partes blandas que muestra
útero septado, con miometrio convexo (flecha). B, C. Reconstrucciones MIP y VR coronal oblicua que exhiben similares
hallazgos. D. Endoscopía virtual. Se observa el septo que divide la cavidad endometrial y ambos cuernos uterinos.
A B
C D
E F
Figura 8.33: Útero septado por HSGV y RM. A. Vista axial con espesor de 10 mm en ventana de partes blandas que muestra
útero septado. Miometrio convexo (flecha amarilla). Se observa además hidrosalpinx izquierdo (flecha roja). B, C. Recons-
trucciones MIP y VR coronal oblicua que exhibe similares hallazgos. D. Endoscopía virtual. Se observa el septo que divide la
cavidad endometrial y ambos cuernos uterinos. E, F. Imágenes axiales de RM en secuencias T2 con y sin saturación grasa
que muestran la morfología del útero pero no pueden analizar la morfología de las trompas.
Las reconstrucciones bidimensionales con ventana VR son las más útiles por brindar información de la
de partes blandas permiten visualizar las cavidades luz y de la pared (Figura 8.35).
endometriales en diversos planos coronales y sagi-
tales. Al mismo tiempo proporcionan una informa- Las imágenes endoscópicas virtuales muestran la
ción exacta de la pared miometrial mostrando, en el luz endocervical y endouterina. Se observa una alte-
caso del útero septado, un margen uterino cóncavo ración en la morfología normal del fondo uterino, sin
(Figura 8.34). embargo por esta forma de reproceso no es posible
diferenciar un útero septado de otro bicorne (Figura
En este tipo de reconstrucción también se evalúa 8.36). Las vistas virtuales también destacan la pa-
la presencia de patología intraluminal asociada a ni- tología intraluminal asociada.
vel cervical, uterino o tubario, pólipos y sinequias
entre otros. SECUELA DE EXPOSICIÓN A DES
La gran resolución espacial de esta nueva moda- Sucede en pacientes que fueron expuestas a estró-
lidad permite identificar lesiones milimétricas, brin- genos sintéticos los cuales pueden inducir hipertrofia
dando su localización exacta. miometrial del útero fetal con forma de T. Existe un
riesgo aumentado de desarrollar un carcinoma de
Las reconstrucciones tridimensionales comple- vagina. Consituyen anomalías uterinas complejas.
mentan el diagnóstico, aunque las reconstrucciones
A B
Figura 8.34: Reconstrucciones multiplanares. A. Útero septado parcial. B. Útero septado completo.
A B
Figura 8.35: Útero septado por reconstrucciones tridimensionales. A. Imagen VR que ilustra la pared miometrial. B. Recons-
trucción MIP que no permite evaluar el miometrio, solamente la luz uterina.
A B
Figura 8.36: Útero septado por vistas endoscópicas. A. Imagen endoscópica virtual de HSGV en donde se observa el
septo en el medio de la cavidad uterina. B. La histeroscopía convencional ilustra similares hallazgos.
CONCLUSIÓN métodos diagnósticos para evaluar a las pacientes

en forma completa.
Las anomalías congénitas son causa frecuente de
infertilidad. Dichas anomalías pueden estudiarse con La HSGV es un nuevo método diagnóstico, míni-
diversos métodos por imágenes. Hasta el momento mamente invasivo que utiliza tan sólo 0,3 mSV de
la RM fue el método gold standard para su evalua- radiación total. Con un único estudio se obtiene la
ción y caracterización. Sin embargo dicho método información necesaria para el diagnóstico, a través
posee limitaciones en cuanto a la detección de pato- de las reconstrucciones bidimensionales, tridimen-
logía intraluminal asociada así como a la evaluación sionales y endoscópicas. Permite así reducir tiempos
tubaria. Estas patologías asociadas pueden también y mejorar el confort para la paciente.
ser causa de infertilidad por ello la RM requiere otros
BIBLIOGRAFÍA
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rosalpingografía virtual, experiencia inicial. 21st. In-
ternational Congress of Radiology 2000. Abstract.
Capítulo 9 | Patología tubaria 177
El factor tubario es una de las principales causas el óptimo diagnóstico y tratamiento de las pacien-
asociadas a infertilidad en las mujeres. Existen di- tes. En este capítulo se expondrán los fundamentos
versas condiciones patológicas que afectan a las anatómicos y el espectro de hallazgos normales y
trompas uterinas y, por lo tanto, interfieren con el patológicos de las trompas uterinas en estudios de
normal transporte del óvulo a través de las mismas. HSGV.
El proceso más frecuente es la enfermedad inflama-
toria pelviana, que representa un amplio espectro ESTUDIO DE LAS TROMPAS UTERINAS
que incluye la salpingitis, el piosalpinx y el absceso
tubo-ovárico. Otras entidades frecuentes, y algunas La histerosalpingografía es el estudio que se ha
más raras, pueden comprometer las trompas de Fa- utilizado para la evaluación inicial de las pacientes
lopio. El diagnóstico diferencial con otras entidades con infertilidad. Además de permitir una valoración
pelvianas es de suma importancia para el manejo morfológica de la cavidad uterina, la histerosalpin-
de las pacientes. Existen diversos métodos diagnós- gografía aporta información importante acerca de la
ticos que se utilizan para el estudio de las trompas anatomía de las trompas uterinas y la evaluación
uterinas. La histerosalpingografía es la modalidad de la permeabilidad tubaria (Figura 9.1). Se puede
que se ha utilizado tradicionalmente para investigar documentar también la distribución del material de
el factor tuboperitoneal. La ecografía y la resonan- contraste dentro de la cavidad pelviana e inferir en
cia magnética (RM) presentan limitaciones para la forma indirecta un posible factor adherencial. Sin
visualización directa de las trompas. En los últimos embargo, los resultados para el diagnóstico de obs-
años se han desarrollado mejoras en estos méto- trucción tubaria (sensibilidad del 65% y especifici-
dos, como la sono-histerosalpingografía y RM-his- dad del 80%) son limitados al comparar con la lapa-
terosalpingografía, pero todavía no han alcanzado roscopía (2). Por este motivo, otras técnicas fueron
una adecuada resolución para el diagnóstico de la y son constantemente testeadas para la evaluación
patología tubaria. La laparoscopía es el método de de la permeabilidad tubaria. En las ecografías de ru-
referencia y se reserva para la confirmación de los tina no se pueden visualizar las trompas uterinas,
hallazgos radiológicos y para fines terapéuticos. La a menos que estén dilatadas, o cuando existe sufi-
histerosalpingografía virtual (HSGV) es una nueva ciente cantidad de líquido libre en la cavidad pelvia-
modalidad diagnóstica que utiliza un procedimiento na que permita individualizarlas en el espesor del li-
similar al estudio convencional basado en estudios gamento ancho (3). Otra técnica consiste en realizar
de tomografía computada. Mediante la opacificación una evaluación ecográfica luego de la inyección de
de la cavidad uterina y de las trompas de Falopio se solución fisiológica dentro del fondo de saco pelvia-
obtienen imágenes volumétricas de alta resolución no. En estos casos, no se evalúa la permeabilidad
espacial, lo que permite una alta calidad de las imá- tubaria, sino solamente el calibre de las trompas.
genes y navegación endoscópica virtual (1). Una técnica modificada se denomina sonohisterosal-
pingografía, en la cual se inyecta líquido a través de
El incremento del uso de las imágenes diagnósti- la cavidad uterina y se controla por vía ecográfica el
cas obliga a la familiarización con una amplia varie- pasaje hacia la cavidad (4-5). Esta técnica, no per-
dad de procesos patológicos que afectan a las trom- mite evaluar la anatomía tubaria. La medicina nu-
pas uterinas. El conocimiento de la enfermedad de clear también fue utilizada para la valoración de la
las trompas uterinas y su apariencia en imágenes en permeabilidad tubaria mediante la detección de ra-
condiciones normales y patológicas es crucial para dionúclidos en la cavidad peritoneal que previamente
fueron colocados en el fondo vaginal. Esta técnica de los casos y hubo una prevalencia del 10% de
se denomina histerograma nuclear, con limitaciones embarazos ectópicos luego del procedimiento. Todas
en la evaluación morfológica de las trompas y en las novedosas técnicas descriptas, todavía requieren
la detección de obstrucción tubaria unilateral (6). una adecuada evaluación en estudios controlados y
Recientemente se han publicado experiencias de randomizados de gran escala en búsqueda de altos
evaluación de las trompas uterinas con resonancia niveles de evidencia científica (11).
magnética (7-9). Si bien los resultados son prome-
tedores, existen limitaciones en cuanto a la resolu- ENFOQUE RADIOLÓGICO
ción espacial y, por consiguiente, en la visualización
completa de las trompas y de la anatomía intratuba- Las alteraciones tubarias se clasifican desde el
ria. El diagnóstico definitivo y el tratamiento de las punto de vista radiológico en aquellas que afectan la
afecciones tubarias se realiza mediante intervención visualización tubaria, el calibre, los defectos de re-
quirúrgica a través de laparoscopía o laparatomía. lleno y su morfología. La ausencia o la visualización
Cuando se combina la visualización directa de las parcial de las trompas uterinas podría corresponder
trompas con la inyección de azul de metileno por vía a una variedad de factores técnicos o procesos pato-
histeroscópica, se comprueba la permeabilidad. La lógicos. Por lo tanto, este hallazgo es inespecífico y
evaluación interna de las trompas se puede lograr puede estar relacionado a una insuficiente cantidad
mediante la introducción del laparoscopio a través de contraste, espasmos cornuales o tapones muco-
de una pequeña incisión realizada por el cirujano. sos (12). Durante el estudio de HSGV se evitan es-
De esta manera se puede visualizar el patrón de tas circunstancias con una adecuada preparación de
pliegues y de la mucosa, especialmente en la región la paciente y un procedimiento protocolizado (13).
ampular o dilatada de las trompas. Esta técnica se La administración de antiespasmódicos orales una
denomina falloscopía. También se puede acceder a hora antes del examen evita los espasmos tubarios
la visualización interna completa a través de la canu- y la presencia de tapones mucosos (14). Mediante
lación de un microhisteroscopio, conocida como sal- una administración controlada del medio de con-
pingoscopía. En los últimos años fue desarrollada la traste con bomba inyectora se calcula el momento
salpingografía selectiva guiada por fluoroscopía, un exacto de la adquisición de las imágenes aseguran-
procedimiento intervencionista para pacientes con do un volumen de contraste que sea suficiente para
oclusión tubaria proximal (10). Las tasas de éxitos la opacificación completa de la cavidad uterina y de
de repermeabilización y visualización de la anatomía las trompas. Una cantidad excesiva sería contrapro-
distal de la trompa fueron del 76 al 95%. Aunque ducente para la visualización tubaria debido a que
también la reoclusión fue observada en el 15 a 30% el material de contraste vertido a la cavidad peri-
A B
Figura 9.1: A. Histerosalpingografía mostrando la anatomía normal de las trompas uterinas y el pasaje de contraste a
la cavidad peritoneal. B. Imagen negativa de histerosalpingografía convencional donde se aprecia la morfología y per-
meabilidad tubaria.
toneal podría distribuirse rodeando a las mismas. cambio, cuando la oclusión es postquirúrgica, en ge-
Por lo tanto, el cálculo del momento de la adqui- neral la visualización es parcial y la obstrucción es a
sición de las imágenes cobra una vital importancia nivel del istmo (Figura 9.3).
para el éxito del estudio, evitando repeticiones con
el consiguiente aumento en la dosis de radiación. Las dilataciones tubarias suelen deberse a enfer-
Las obstrucciones patológicas pueden ocurrir a cual- medad pelviana inflamatoria o endometriosis (Figu-
quier nivel. Cuando la etiología es inflamatoria, sue- ra 9.4). Cuando la dilatación se asocia a obstrucción
le comprometer la porción ampular (Figura 9.2). En se denomina hidrosalpinx (Figura 9.5).
A B
Figura 9.2: Obstrucción tubaria distal. A, B. HSGV con imágenes MIP en plano axial y axial oblicuo desplegado donde
se observa la ausencia de pasaje de contraste a través de la trompa izquierda, la cual se opacifica hasta su porción distal
(flechas).
A B
Figura 9.3: Obstrucción tubaria post-quirúrgica. A, B. HSGV con reconstrucciones MIP axial y coronal que muestran opa-
cificación parcial e incompleta de la trompa uterina derecha con punto de stop a nivel del istmo tubario (flecha amarilla),
en una paciente con antecedentes de embarazo ectópico y salpinectomía. Nótese que la trompa izquierda se encuentra
dilatada (flecha roja).
A B
Figura 9.4: Dilatación tubaria. Se visualiza una leve dilatación ampular de la trompa uterina izquierda y con escaso pa-
saje de contraste a peritoneo (flecha roja). La trompa derecha presenta un calibre normal (flecha amarilla). A. HSGV con
reconstrucción MIP. B. HSGV con reconstrucción 3D.
A B
Figura 9.5: Hidrosalpinx. A. HSGV mostrando marcada dilatación de la trompa uterina derecha (flecha amarilla), sin
pasaje de contraste a peritoneo. En cambio, la trompa izquierda se visualiza con calibre normal y amplio pasaje de con-
traste (flecha roja). B. Otro caso de hidrosalpinx unilateral derecho (flecha amarilla). La trompa izquierda está amputada
en la porción ístmica (flecha roja).
Los defectos de relleno dentro de las trompas son Las alteraciones de la morfología tubaria se ma-
raros y pueden visualizarse como lesiones sobrele- nifiestan como irregularidades de su contorno o con
vadas endoluminales en las imágenes de endoscopía un patrón arrosariado que alterna estenosis y dila-
virtual. La presencia de burbujas aéreas introducidas taciones segmentarias. La salpingitis ístmica nodosa
junto al procedimiento del estudio es fácilmente iden- se presenta como múltiples y pequeñas dilataciones
tificado debido a su densidad, y no deben ser consi- seudodiverticulares de la trompa que generalmente
deradas patológicas (Figura 9.6). Los pólipos tuba- comprometen la porción ístmica (Figura 9.9). Otros
rios son más frecuentemente observados en la región procesos inflamatorios y cambios postquirúrgicos
proximal de las trompas (Figura 9.7). En cambio, en pueden alterar el contorno tubario y simular una
la región ampular se observan con mayor frecuencia salpingitis nodosa, aunque la forma de presentación
defectos de relleno lineales e irregulares que corres- más común es el patrón arrosariado (Figuras 9.10 y
ponden a sinequias intratubarias, generalmente rela- 9.11) (15).
cionadas a procesos inflamatorios (Figura 9.8).
Figura 9.6: Burbuja aérea. Corte axial de HSGV mostrando un defecto de relleno focal de baja densidad en la región
ampular de la trompa izquierda (flecha) correspondiente a una burbuja aérea.
A B
Figura 9.7: Pólipo tubario. A. HSGV con reconstrucción MIP donde se evidencia una falta de opacificación completa de la
trompa uterina izquierda. B. Corte axial ampliado en la región cornual donde se identifica una imagen sobre-elevada de 3 mm
en proyección de la porción intramural de la trompa uterina izquierda (flecha), causante de la obstrucción tubaria.
A B
C D
Figura 9.8: Sinequias intra-tubarias. A, B. Cortes axial y sagital a nivel de la trompa uterina izquierda, la cual se encuen-
tra dilatada y con evidencia de imágenes de defecto de relleno lineales e irregulares en su interior (flechas). C, D. Vista
endoscópica virtual confirmando la presencia de sinequias intra-tubarias.
Figura 9.9: HSGV donde se visualiza irregularidad del contorno tubario con presencia de múltiples y pequeños seudodi-
vertículos, hallazgos característicos de salpingitis ístmica nodosa.
A B
Figura 9.10: Cambios morfológicos post-inflamatorios. A. HSGV muestra alteración de la morfología de ambas trompas
manifestado por irregularidades de su contorno o con un patrón arrosariado que alterna estenosis y dilataciones segmen-
tarias (flechas). B. Imagen 3D con otro caso donde se visualizan cambios morfológicos tubarios secuelares.
A B
Figura 9.11: Paciente de 28 años de edad con antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria. Se visualizan cambios
morfológicos post-inflamatorios: irregularidad del contorno de la cavidad uterina y dilatación segmentaria de la porción
proximal de la trompa uterina derecha (flechas). A. Imagen MIP. B. Imagen 3D.
PATOLOGÍAS TUBARIAS MÁS FRECUENTES vuelven prominentes y adherentes. Luego la infla-

mación se extiende hacia la profundidad de la pared
Las alteraciones de las trompas uterinas son cau- afectando la capa muscular y la serosa, y por con-
sas frecuentes de infertilidad. Diversas condiciones tigüidad provoca peritonitis. Existe hipersecreción a
patológicas suelen observarse en la práctica clínica nivel de la mucosa, y la luz tubaria se llena de líqui-
diaria, pero la enfermedad pélvica inflamatoria y la do seroso o purulento, resultando en hidrosalpinx o
endometriosis son las más comunes. piosalpinx, respectivamente. Cuando la infección tu-
baria se resuelve, suelen formarse sinequias intratu-
Anomalías congénitas barias y adherencias perifimbriales que contribuyen
a la obstrucción de la trompa afectada (16).
Las anomalías congénitas que comprometen ex-
clusivamente a las trompas de Falopio son raras y Cabe destacar que los estudios de histerosalpingo-
comprenden la aplasia, hipoplasia, ostium accesorio, grafía están contraindicados cuando existe un proce-
y divertículos congénitos. La agenesia del segmento so infeccioso agudo. Tanto la ecografía como la reso-
tubario de los conductos mullerianos puede simular nancia magnética pueden demostrar la presencia de
una obstrucción tubaria adquirida. Típicamente la piosalpinx, abscesos tubo-ováricos y líquido libre en
oclusión se observa en la unión ístmico-ampular de la cavidad pelviana. En la HSGV se pueden observar
la trompa. Con mayor frecuencia se observan ano- las secuelas de las infecciones tubarias. Los hallazgos
malías tubarias asociadas a malformaciones uteri- dependen de la severidad y de la localización de la in-
nas, como en el útero unicorne donde la trompa del fección. El estudio resulta normal si las secuelas sólo
lado afectado puede estar ausente o con un desa- se limitaron a escasas adherencias peritubarias. En
rrollo rudimentario. estos casos, el líquido de contraste volcado al perito-
neo no fluye libremente y queda loculado adyacente
Enfermedad pélvica inflamatoria al infundíbulo (Figura 9.12). En ocasiones las adhe-
rencias provocan deformaciones de la región ampu-
Los procesos inflamatorios de la cavidad pelviana lar. Otros hallazgos secuelares de mayor gravedad
suelen afectar a las trompas uterinas llevando a la son las dilataciones, el hidrosalpinx (Figura 9.13) y
disfunción y obstrucción tubaria, causas frecuentes las sinequias intratubarias, que implican una disfun-
de infertilidad. La vía de diseminación más común ción tubaria y, por lo tanto, signos de mal pronóstico
es por infección ascendente desde el tracto urinario para lograr el embarazo luego de una reconstrucción
distal. Cuando existe compromiso inicial de la vagi- quirúrgica de la trompa comprometida.
na o del cérvix, o ante la presencia de un dispositivo
intrauterino, la infección se extiende a la cavidad Salpingitis ístmica nodosa
uterina provocando endometritis, y si progresa lle-
va a salpingitis e infección pelviana. Otras causas de Aunque el nombre salpingitis sugiera una etiología
infección tubaria son los procedimientos invasivos inflamatoria, no es claro el origen de esta patología
o con instrumentación como legrados, histerosco- poco frecuente. También se describió una probable
pías, etc., o en el puerperio. Los agentes etiológicos causa congénita o degenerativa. Las pacientes sue-
más frecuentes son bacterianos, entre ellos gérme- len tener antecedentes de infecciones pelvianas, in-
nes gram-negativos, gram-positivos, anaerobios y fertilidad, y embarazos ectópicos. En la mayoría de
gonococos. La Chlamydia trachomatis es la bacte- los casos afecta la región ístmica de ambas trompas,
ria anaerobia más común. En la infección asocia- y suele asociarse a obstrucción y dilatación ampular.
da a dispositivos intrauterinos suelen hallarse es- Macroscópicamente se observa nodularidad tubaria
pecies de Actinomyces, y la afección tubaria suele (de allí la denominación nodosa). Microscópicamen-
ser característicamente unilateral. En la actualidad, te existe proliferación de las glándulas de la mucosa
la tuberculosis es causante de salpingitis en raras e hiperplasia muscular. Las glándulas aisladas que
ocasiones. Como la afectación es crónica, existen invaden la capa muscular mantienen su comunica-
irregularidades del contorno en la región ampular de ción con la luz tubaria, formando seudodivertículos.
la trompa y suele asociarse a calcificaciones. Esta entidad no debe ser confundida con la adeno-
miosis tubaria donde existen focos intramurales de
En el contexto de un proceso infeccioso tubario glándulas endometriales. En los estudios radiológi-
agudo, los gérmenes infiltran las células de la mu- cos se observa irregularidad del contorno tubario,
cosa provocando edema estromal. Los pliegues se típicamente en la porción ístmica.
El hallazgo característico es la presencia de múlti- con leve irregularidad en casos leves, hasta afectación
ples y pequeños seudodivertículos bilaterales, aun- extensa de todas las porciones tubarias con innume-
que dependiendo de la severidad de la enfermedad, rables y grandes dilataciones diverticulares (17).
se puede visualizar compromiso de un corto segmento
A B
Figura 9.12: HSGV en una paciente de 33 años con antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria. Se observa dila-
tación de la región ampular de la trompa uterina izquierda con escaso pasaje de contraste, sin dispersión en la cavidad lo
que sugiere loculación y bloqueo por adherencias secuelares (flecha). A. Imagen 3D. B. Imagen MIP.
A B
Figura 9.13: Hidrosalpinx bilateral. Muestra marcada dilatación de ambas trompas uterinas, sin pasaje de contraste al
peritoneo. A. Imagen MIP. B. Imagen 3D.
Endometriosis realiza en forma incidental. Los síntomas varían con

la severidad de la enfermedad y el sitio de afec-
La endometriosis se caracteriza por la presencia de tación. Con frecuencia provoca dolor pelviano, dis-
implantes endometriales en localizaciones ectópicas. menorrea y dispareunia. Estos síntomas empeoran
El sitio de mayor afectación es la cavidad peritoneal durante la menstruación. Se asocia con frecuencia a
donde puede comprometer a los ovarios, la serosa infertilidad y la estadificación de la severidad tiene
uterina, tubaria, intestinal y el peritoneo parietal. La implicancias pronósticas y terapéuticas. La resonan-
etiopatogenia es desconocida, pero muchos meca- cia magnética se utiliza para realizar el diagnóstico
nismos fueron descriptos tales como la menstrua- y determinar la extensión de la enfermedad en for-
ción retrógrada, la metaplasia del epitelio celómico y ma no invasiva. Pero debido a que la endometriosis
la diseminación hematógena o linfática del endome- es una enfermedad de resolución quirúrgica, porque
trio. La endometriosis tubaria suele comprometer raras veces responde a tratamiento médico, la lapa-
la porción intramural, aunque puede extenderse a roscopía se utiliza de rutina para la estatificación y el
otros segmentos. Los focos de implantes endome- tratamiento mediante la remoción de los implantes
triales pueden causar nodularidad y engrosamiento pelvianos (18).
de la pared tubaria, o excrecencias polipoideas que
comprimen y estrechan la luz. En la endometriosis Tanto la histerosalpingografía convencional como
pelviana, la afectación puede ser focal o difusa con la virtual son estudios limitados para la evaluación
nodularidad extensa que compromete varias locali- de la endometriosis debido a la imposibilidad de vi-
zaciones. Los nódulos suelen ser menores de 1 cm sualizar en forma directa los implantes endometrió-
y varían con el ciclo menstrual por proliferación y sicos. Sin embargo pueden observarse signos indi-
sangrado. Esto genera irritación peritoneal, inflama- rectos aunque no específicos como dilatación, de-
ción y fibrosis en estadíos crónicos. Como conse- formidad y obstrucción tubaria debido a adherencias
cuencia se pueden formar quistes endometriósicos periampulares (Figura 9.14) (19). La endometriosis
(endometriomas), tractos fibrocicatrizales focales y tubaria también puede manifestarse con un patrón
adherencias pelvianas difusas. arrosariado provocado por múltiples estenosis fo-
cales correspondientes a los depósitos endometria-
La forma de presentación clínica de la endome- les. En la HSGV en ocasiones pueden distinguirse
triosis es variable. Suele manifestarse en mujeres los endometriomas como colecciones discretamente
que menstrúan, y regresiona en la menopausia. Las hiperdensas debido a su alto contenido proteico (Fi-
pacientes pueden ser asintomáticas y el hallazgo se gura 9.15).
A B
Figura 9.14: Muestra una disposición anormal hacia atrás y arriba de ambas trompas, las cuales presentan dilatación am-
pular (fechas), secundaria a retracción adherencial por endometriosis crónica. A. HSGV con reconstrucción MIP. B. Recons-
trucción 3D.
Pólipos y neoplasias Las burbujas aéreas que se introducen en la trompa

durante el procedimiento del estudio pueden simular
Las lesiones polipoideas son raras y típicamente un pólipo en la histerosalpingografía convencional,
se observan en la porción intramural. Los pólipos pero son fácilmente distinguidos por su densidad en
no neoplásicos pueden ser de la mucosa y endome- los estudios virtuales. Tanto las neoplasias tubarias
triósicos. Suelen observarse como imágenes redon- benignas como malignas son muy poco frecuentes y
deadas de defecto de relleno focal o como lesiones se presentan en pacientes postmenopáusicas, moti-
sobre-elevadas que protruyen en la luz tubaria en vos por los cuales raramente se observan en estu-
las vistas endoscópicas virtuales, y se asocian a obs- dios de histerosalpingografía (21).
trucción o dilatación de la trompa (Figura 9.16) (20).
A B
Figura 9.15: Paciente de 29 años con antecedentes de endometriosis. A. HSGV con reconstrucción MIP muestra opacifi-
cación parcial e incompleta de la trompa uterina derecha (flecha). B. Corte axial de HSGV donde se identifica una imagen
redondeada discretamente hiperdensa (asterisco) sugerente de endometrioma en región anexial derecha.
A B
Figura 9.16: Pólipo tubario. A. Imagen desplegada de la trompa izquierda mostrando un defecto de relleno focal con
base de implantación en la pared posterior que obstruye la luz en forma parcial (flecha), compatible con pólipo tubario.
B. Imagen endoscópica virtual confirmando el pólipo intratubario (flecha).
Cambios postquirúrgicos bulbosa característica (Figura 9.17). Las resecciones

segmentarias se realizan para el tratamiento de los
El entendimiento de las técnicas quirúrgicas dis- embarazos ectópicos, salpingitis ístmica nodosa y
ponibles para el tratamiento de las anormalidades otras anormalidades focales. En los estudios radio-
tubarias es fundamental para la interpretación de los lógicos, la trompa intervenida aparecerá más corta
hallazgos radiológicos en aquellas pacientes que fue- y con deformidades en el sitio de la operación. Otras
ron sometidas a estas terapias. Los procedimientos técnicas más conservadoras implican la reconstruc-
de esterilización incluyen la ligadura tubaria bilateral. ción tubaria para la corrección de secuelas inflama-
La región media ístmica es la elegida con mayor fre- torias y endometriósicas con remoción de adheren-
cuencia para la oclusión. En la histerosalpingografía cias peri e intratubarias. Los cambios postquirúrgicos
virtual se observa una opacificación tubaria parcial incluyen la recuperación de la permeabilidad y la dis-
con terminación abrupta y una discreta dilatación minución de la dilatación tubaria (22).
Figura 9.17: HSGV en una paciente de 32 años de edad con antecedentes de cirugía tubaria; muestra oclusión tubaria
izquierda postquirúrgica (flecha).
CONCLUSIÓN de HSGV permiten una valoración detallada de la

anatomía tubaria y un examen minucioso con di-
La histerosalpingografía virtual es un excelente ferentes herramientas de visualización. El radiólogo
método para la evaluación de las trompas uterinas. debe estar familiarizado con los hallazgos normales,
Las diversas patologías tubarias que causan infertili- así como con los signos y formas de presentación de
dad pueden ser detectadas por este novedoso méto- los procesos patológicos que con mayor frecuencia
do. Las ventajas tecnológicas que ofrece el estudio afectan a las trompas uterinas.
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Capítulo 10 | Cambios morfológicos post-tratamiento 193
La silueta uterina es lugar de asentamiento de di- de pequeños fibromas intramurales o de localización

ferentes malformaciones y procesos patológicos, al- subserosa, la cavidad uterina generalmente no pre-
gunos de los cuales pueden requerir de tratamiento senta cambios. Sin embargo, la remoción de mio-
quirúrgico, ya sea por vía abdominal (laparotomía, la- mas submucosos o intramurales de mayor tamaño
paroscopía) o transvaginal (histeroscopía, laparosco- puede deformar la cavidad luego de la miomectomía
pía) (1-3). En ciertas oportunidades se puede recurrir (7, 8).
también al tratamiento endovascular como es el caso
de la quimioembolización de miomas uterinos (4-6). En la actualidad, otra opción terapéutica que ha
ganado un lugar entre las variantes de tratamien-
Estos procedimientos sobre el útero pueden generar to disponibles es la quimioembolización (4-6). Este
cambios morfológicos que son visibles en los estudios procedimiento también proporciona cambios a nivel
de histerosalpingografía virtual (HSGV). Diferentes del útero y/o en la cavidad que pueden apreciarse
son los motivos para llevar a cabo estas medidas te- en los estudios de imágenes.
rapéuticas, entre las que se encuentran la resección
de miomas, la reparación de anomalías uterinas, la Caso 1
remoción de sinequias y la cesárea (7, 8).
Paciente de 34 años, G0-P0, con infertilidad prima-
En este capítulo se mostrarán casos relacionados ria. El estudio de HSGV demuestra la presencia de
con diversos procedimientos terapéuticos, sus se- un mioma subseroso sobre la pared anterior y lateral
cuelas y/o complicaciones. izquierda de 5 x 5,5 x 8 cm que deforma el contorno
uterino y una cavidad uterina de morfología habitual
MIOMAS y contornos regulares (Figura 10.1). Se decide su
extirpación quirúrgica previa al inicio del tratamiento
La miomatosis uterina es una entidad frecuente de infertilidad. La HSGV de control realizada 2 meses
en mujeres mayores de 30 años de edad (9, 10). posteriores a la cirugía, muestra un útero de tamaño
Los miomas pueden ser intramurales, submucosos conservado y morfología habitual (Figura 10.2).
y subserosos. Su relación con la fertilidad es con-
trovertida, con diferentes opiniones de cuándo y en Caso 2
qué grado los miomas influyen en el éxito del em-
barazo (11-15). Paciente de 29 años, G1-P1, con infertilidad se-
cundaria de 18 meses, en estudio. El examen de
Diferentes también son las estrategias terapéuti- HSGV muestra una deformidad de la cavidad uterina
cas, dependiendo del número, tamaño, deseos de a nivel del fondo, sobre el cuerno derecho, secunda-
maternidad y edad de la paciente. Miomas submu- rio a la presencia de un mioma submucoso posterior
cosos pueden ser resecados por histeroscopía; mio- de tamaño mediano (Figura 10.3). Dadas estas ca-
mas subserosos o intramurales extirpados por lapa- racterísticas, y su potencial implicancia en el éxito
rotomía o preferentemente por cirugía laparoscópi- de la concepción se procede a su escisión por vía
ca (1, 2, 16, 17). La resección quirúrgica de estos histeroscópica (Figura 10.4). La HSGV de control a
tumores puede generar cambios significativos en la los 3 meses muestra una cavidad uterina de morfo-
morfología del útero de acuerdo al tamaño, locali- logía habitual y contornos regulares, sin evidencia
zación y número de los miomas extirpados. En caso de secuelas postquirúrgicas (Figura 10.5).
A B
C D
Figura 10.1: Estudio de HSGV que muestra útero en anteversoflexión aumentado de tamaño con la presencia de mioma
subseroso anterior, con finas calcificaciones periféricas (asterisco). A. Imagen axial en máxima intensidad de proyección
(MIP). B. Imagen MIP en plano sagital. C. Reconstrucción 3D en plano sagital. D. Imagen de endoscopía virtual que
muestra una cavidad endometrial normal.
A B
Figura 10.2: Estudio postquirúrgico de HSGV que muestra útero en anteversoflexión de tamaño conservado. A. Imagen
en máxima intensidad de proyección en plano sagital. B. Reconstrucción 3D en plano sagital.
A B
C D
E F
Figura 10.3: Estudio de HSGV que muestra una imagen elevada sobre la pared posterior del útero que protruye a la cavidad
endometrial compatible con mioma submucoso (flechas). A. Imagen en máxima intensidad de proyección (MIP) en plano
axial. B. Reconstrucción multiplanar de 5 mm de espesor en plano coronal. C. Imagen MIP en plano coronal. D. Reconstrucción
3D en plano coronal, vista posterior. E, F. Imágenes de endoscopía virtual.
A B C
Figura 10.4: Imágenes de histeroscopía convencional. A. Mioma submucoso sobre la pared posterior de la cavidad ute-
rina (flecha). B. Miomectomía. C. Lecho post-quirúrgico.
A B
C D
Figura 10.5: Estudio de HSGV post-miomectomía. Se observa una cavidad endometrial sin lesiones endoluminales.
A. Imagen en máxima intensidad de proyección (MIP) en plano axial. B. Imagen MIP en plano coronal. C, D. Imágenes
Caso 3 engrosamiento y liquido endometrial. A los 10 días

se efectúa una histerosalpingografía convencional
Paciente de 36 años, G0-P0, con infertilidad pri- que demuestra pasaje del contraste instilado a tra-
maria y miomatosis uterina múltiple sintomática de vés del OCE hacia una pseudocavidad ubicada sobre
7 años de evolución. Se destaca la presencia de un la pared uterina derecha (Figura 10.7). Se comple-
mioma intramural sobre la pared lateral uterina de- ta el examen con la realización de una HSGV para
recha de 44 x 42 x 41 mm, con un volumen aproxi- valorar con mayor precisión el estado de la cavidad
mado de 39 cm3 (Figura 10.6). La paciente realizó endometrial y planificar el posterior procedimien-
tratamiento médico con agonistas de la GnRh por to de fertilización asistida. El estudio demuestra la
6 meses, previo al tratamiento de embolización ute- presencia de fistula entre la cavidad endometrial y
rina, cursando un post-procedimiento inmediato sin la cavidad residual post-embolización, permitiendo
complicaciones. Un año después, vuelve a la consul- ver claramente el diámetro y la longitud del trayecto
ta para reevaluación por su infertilidad primaria. Se fistuloso, el espesor parietal de la pseudocavidad re-
realiza ecografía transvaginal de control, identifican- sidual y la ausencia de perforación hacia la cavidad
do aéreas iso-hipoecogénicas sobre la pared miome- peritoneal (Figura 10.8).
trial derecha en la localización del mioma tratado, con
A B
Figura 10.6: Ecografía transvaginal. Presencia de mioma intramural sobre la pared lateral derecha de 44 x 42 x 41 mm,
con un volumen aproximado de 39 cm3 (asterisco). A. Corte transversal. B. Corte transversal con Doppler.
A B C
Figura 10.7: A, B, C. Imágenes de histerosalpingografía convencional post-tratamiento de embolización. Se aprecia
llenado progresivo de una cavidad irregular sobre el espesor de la pared uterina derecha (flechas rojas), con la presencia
de trayecto fistuloso con la cavidad endometrial (flechas amarillas).
A B
C D
E F
Figura 10.8: Estudio de HSGV post-tratamiento de embolización. Se aprecia llenado progresivo de una cavidad irregular
sobre el espesor de la pared uterina derecha (flechas rojas), con la presencia de trayecto fistuloso con la cavidad endo-
metrial (flechas amarillas). A. Reconstrucción multiplanar de 5 mm de espesor en plano coronal. B. Imagen en máxima
intensidad de proyección en plano coronal. C. Reconstrucción 3D en plano coronal. D. Imagen de endoscopía virtual que
muestra el orificio de la fistula en la pared derecha de la cavidad endometrial. E. Imagen de endoscopía virtual a nivel
del trayecto fistuloso. F. Imagen de endoscopía virtual de la cavidad residual post-embolización sobre el espesor de la
pared uterina derecha.
MALFORMACIONES UTERINAS útero septado parcial (Figura 10.9). Como estrate-

gia terapéutica se decide a la remoción por vía his-
La plástica del útero en pacientes con anomalías teroscópica del tabique uterino. El estudio de HSGV
uterinas, ya sea útero septado o bicorne es una al- post-tratamiento muestra una cavidad uterina más
ternativa para aquellas mujeres que quieran lograr un amplia, con una pequeña impronta a nivel del fondo
embarazo exitoso (3, 13). En las pacientes con útero correspondiente al remanente postquirúrgico habi-
septado, la remoción de tabique uterino por vía his- tual (Figura 10.10).
terosocópica es una técnica quirúrgica de creciente
aplicación en el tratamiento de esta anomalía uterina. Caso 5
Entre las complicaciones de la técnica, se incluye una
remoción incompleta del septo uterino y la formación Paciente de 25 años, G2-P0-A2, con diagnóstico
de adherencias o sinequias intrauterinas (18, 19). de útero bicorne (Figura 10.11). La paciente es so-
metida a metroplastia de Strassman como técnica
Caso 4 de reparación. Se aprecia en el estudio de HSGV
post-tratamiento realizado a los tres meses una ca-
Se presenta a una paciente de 24 años, G3-P0-A3, vidad endometrial de mayor tamaño, con una suave
con antecedentes de abortos espontáneos duran- deformidad a nivel del fondo, de márgenes regula-
te el primer trimestre. Se realiza el diagnóstico de res, sin defectos de relleno (Figura 10.12).
A B
C D
Figura 10.9: Estudio de HSGV que muestra útero septado parcial en retroversoflexión. Se aprecia la configuración externa
normal del útero (flechas amarillas) y el tabique que divide la cavidad endometrial (flechas rojas). A. Imagen en máxima
intensidad de proyección en plano coronal. B, C. Reconstrucciones 3D en plano coronal. D. Imagen de endoscopía virtual.
A B
C D
Figura 10.10: Estudio de HSGV de control posterior al tratamiento histeroscópico. Se aprecia remoción del septo uterino
y la presencia de una pequeña impronta a nivel del fondo correspondiente al remanente postquirúrgico habitual (flechas).
A. Imagen en máxima intensidad de proyección en plano coronal. B, C. Reconstrucciones 3D en plano coronal. D. Imagen
A B
C D
Figura 10.11: Estudio de HSGV que muestra útero bicorne en retroversoflexión. Se aprecia la configuración externa cón-
cava del útero (flechas) y la divergencia de los cuernos uterinos. A. Reconstrucción multiplanar de 5 mm de espesor en
plano coronal. B. Imagen en máxima intensidad de proyección en plano coronal. C. Reconstrucción 3D en plano coronal.
D. Imagen de endoscopía virtual.
A B
C D
Figura 10.12: Estudio de HSGV de control posterior a la metroplastia realizada para corrección del útero bicorne. Se aprecia
una cavidad endometrial más amplia. A. Reconstrucción multiplanar de 5 mm de espesor en plano coronal. B. Imagen en máxi-
ma intensidad de proyección en plano coronal. C. Reconstrucción 3D en plano coronal. D. Imagen de endoscopía virtual.
SINEQUIAS Caso 6
Las adherencias intrauterinas representan cicatri- Paciente de 29 años, G2-P0-A2, con infertilidad
ces en la cavidad uterina resultante de una infec- secundaria de 3 años de evolución, y antecedentes
ción o trauma. La remoción por vía histerosocópica de dos abortos con legrado. Como parte del algorit-
es hoy el procedimiento más utilizado y considera- mo diagnóstico, la paciente realiza una HSGV que
do de referencia para el diagnóstico y tratamiento demuestra la presencia de una cavidad endometrial
(20, 21). La técnica más segura, menos traumática irregular, con defectos de relleno lineales, irregu-
y más precisa consiste en la adhesiolisis, mediante la lares y gruesos correspondientes a sinequias. Se
combinación de disección quirúrgica y electrocirugía, aprecia también la presencia de núcleo miomatoso
y la administración postoperatoria de altas dosis de subseroso (Figura 10.13). Se procede al tratamiento
estrógenos, y/o progestágenos y antibióticos, impor- histeroscópico de las sinequias y a la resección lapa-
tantes en la prevención de la recurrencia. El uso de roscópica del mioma. La HSGV de control llevada a
dispositivos anticonceptivos intrauterinos luego de la cabo a los 3 meses muestra la remoción incompleta
resección de la sinequias es considerado de utilidad de las adherencias, con una sinequia residual en las
por algunos grupos, mientras que otros proponen el cercanías del cuerno uterino derecho. No se aprecia
uso de ácido hialurónico como alternativa (22-24). el mioma subseroso (Figura 10.14).
A B
C D
E F
Figura 10.13: Estudio de HSGV que muestra la presencia de sinequias a nivel de la cavidad uterina (flechas). Se aprecia
también un mioma subseroso sobre la pared lateral izquierda (asterisco). A. Imagen en máxima intensidad de proyección
(MIP) en plano coronal. B. Imagen MIP en plano sagital. C. Reconstrucción 3D en plano coronal. D. Imagen MIP en plano
axial. E, F. Imágenes de endoscopía virtual.
A B
C D
E F
Figura 10.14: Estudio de HSGV de control post-tratamiento. Persisten sinequias a nivel de la cavidad uterina sobre el
cuerno derecho (flechas). No se aprecia el mioma subseroso sobre la pared lateral izquierda. A. Imagen en máxima in-
tensidad de proyección (MIP) en plano coronal. B. Imagen MIP en plano sagital. C. Reconstrucción 3D en plano coronal.
D. Imagen MIP en plano axial. E, F. Imágenes de endoscopía virtual.
Caso 7 pólipo endometrial (Figura 10.15). En el estudio con-

trol de HSGV luego del tratamiento histeroscópico se
Paciente de 34 años, G1-P1, con infertilidad secun- aprecia la remoción completa de la lesión polipoi-
daria de 15 años de evolución. El estudio de HSGV dea. Sin embargo sobre el canal cervical se visualiza
mostró un canal cervical permeable y una cavidad una imagen lineal, que se extiende de pared a pared
endometrial de morfología habitual, con la presen- compatible con sinequia endocervical secundaria al
cia de una imagen elevada endoluminal de defecto procedimiento terapéutico (Figura 10.16).
de relleno sobre la pared posterior compatible con
A B
C D
Figura 10.15: Estudio de HSGV. Presencia de pólipo en cavidad endometrial (flechas). El canal cervical no muestra
alteraciones. A. Imagen de endoscopía virtual. B. Imagen axial del canal cervical. C. Imagen en máxima intensidad de
proyección en plano coronal. D. Imagen de endoscopía virtual.
A B
C D
E F
Figura 10.16: Estudio de HSGV de control, posterior a la resección de pólipo endometrial. Se identifica imagen lineal
endoluminal a nivel cervical compatible con sinequia (flechas). La cavidad endometrial no muestra lesiones endolumina-
les. A. Imagen axial del canal cervical. B. Imagen axial de la cavidad endometrial. C. Imagen en máxima intensidad de
proyección en plano coronal. D. Reconstrucción 3D en plano coronal. E. Imagen de endoscopía virtual del canal cervical.
F. Imagen de endoscopía virtual de la cavidad endometrial.
CESÁREA Pero no sólo la dehiscencia o ruptura se da en el

embarazo, sino que también puede ocurrir en ausen-
En la medicina actual, los nacimientos por cesárea cia del mismo. En ocasiones existe un mal proceso
han ido aumentando con el transcurso de los años por de cicatrización del lecho quirúrgico, y el consiguien-
motivos diferentes (Tabla 10.1). La cesárea constitu- te desarrollo de una fístula útero-peritoneal (30).
ye una práctica quirúrgica habitual que involucra la
silueta uterina, siendo en obstetricia la cirugía más Caso 8
frecuente. Su incidencia ha crecido en forma significa-
tiva, alcanzando en algunos países una tasa entre el Paciente de 35 años, G2-P0-C2 con antecedente de
17-25% (25). La cesárea implica una incisión realiza- 2 cesáreas previas, la última hace 15 meses. Dada la
da sobre el sector bajo del útero. Las técnicas quirúr- intención de un nuevo embarazo, se solicita un estu-
gicas son cada vez más sistematizadas y las secuelas dio de histerosalpingografía convencional para la va-
postquirúrgicas menores. Sin embargo, en ocasiones loración de la cicatriz de cesárea (Figura 10.19). Una
se pueden apreciar potenciales complicaciones. Una HSGV como complemento del estudio convencional,
de las más frecuentes y con implicancia potencial en corrobora la dehiscencia (Figura 10.20).
un embarazo futuro es el defecto postquirúrgico aso-
ciado a la cicatriz. En pacientes sometidas a cesárea,
el espesor de la pared del miometrio en la zona de
cicatriz está adelgazado, y en numerosos ocasiones
persiste una pseudocavidad residual de aspecto diver-
ticular que presenta comunicación con la cavidad en- Tabla 10.1: Indicación de cesárea.
dometrial y cuyo tamaño es variable (Figura 10.17). El
nicho, como también se lo denomina, se define como Programadas
un área triangular en el sitio de incisión, con una pro-
fundidad que varía entre los 4,2 y 6,2 mm (26-28). El Mala posición y mala presentación del bebé:
espesor del miometrio en estos casos también se en- - Presentación pelviana.
cuentra adelgazado con un promedio de 6,5 ± 2,7 mm - Situación transversa.
(rango 0-10,9 mm) mientras que en aquellas pacien-
tes operadas sin presencia de nicho, el miometrio mide Embarazo múltiple.
8,9 ± 2 mm (6-13,9 mm) (27). Cuando el nicho en
profundidad supera el 80% del espesor del miometrio Herpes genital.
anterior se denomina dehiscencia. La HSGV permite
ver claramente estos defectos de continuidad de las fi- Placenta previa.
bras miometriales de la región ístmica, sus diámetros,
Enfermedades maternas:
su profundidad, y también su volumen (Figura 10.18).
- Pre-eclampsia.
También es posible medir el espesor de la pared mio-
- Diabetes.
metrial en ese segmento, significativamente adelga-
zado en comparación con pacientes sin antecedentes Cirugías uterinas previas.
de cesárea. El trabajo presentado por el Dr. Capuñay
y cols. (29) en el Congreso Argentino de Radiología De urgencia
2011 demostró que el espesor de la pared del miome-
trio en la región ístmica en pacientes sin antecedentes Afecciones de la placenta:
de cesárea era de 11,5 mm, mientras que en aquellas - Desprendimiento placentario.
con antecedentes de cesárea era de 5,3 mm, con una - Placenta previa sangrante.
diferencia estadísticamente significativa (p<0.001). El
volumen de la cicatriz quirúrgica es también variable. Tamaño del bebé (desproporción céfalo-pélvica).
Diversos artículos han evaluado la relación entre el es-
Sufrimiento fetal agudo.
pesor de la pared de la cicatriz de cesárea valorado con
ecografía transvaginal y el riesgo de dehiscencia du- Vueltas del cordón umbilical.
rante el embarazo, demostrando la probabilidad que
existe de ruptura. El conocer el dato anatómico previo Procidencia del cordón umbilical.
a un embarazo puede ser de potencial utilidad, siendo
necesario demostrarlo clínicamente. Detención del trabajo de parto.
A B
C D
E F
Figura 10.17: Imágenes de HSGV en pacientes con antecedentes de cesárea. El tamaño del nicho postquirúrgico es
variable (flechas). A, B. Imagen en máxima intensidad de proyección (MIP) en plano sagital e imagen de endoscopía
virtual en una paciente con un nicho pequeño. C, D. Imagen MIP en plano sagital e imagen de endoscopía virtual en una
paciente con un nicho de tamaño mediano. E, F. Imagen MIP en plano sagital e imagen de endoscopía virtual en una
paciente con un nicho de mayor tamaño.
A B
C D
E F
Figura 10.18: Imágenes de HSGV que evalúan el nicho (flechas) en una paciente con cicatriz de cesárea. A, B, C. Imágenes
en máxima intensidad de proyección en plano sagital que miden los diámetros y la profundidad de la secuela post-quirúrgica.
D. Reconstrucción 3D en plano sagital. E, F. Reconstrucciones 3D de superficie con medición del volumen del nicho.
A B
Figura 10.19: Imágenes de histerosalpingografía convencional que muestran una dehiscencia a nivel de la cicatriz de
cesárea (flechas). A. Vista coronal. B. Vista lateral.
A B
C D
Figura 10.20: Imágenes de HSGV que muestran una dehiscencia a nivel de la cicatriz de cesárea (flechas). A. Imagen
en máxima intensidad de proyección en plano coronal. B. Reconstrucción 3D en plano coronal. C, D. Imágenes de en-
doscopía virtual.
Caso 9 líquido en la cavidad peritoneal. Se decide realizar

una HSGV para valorar el estado de la cicatriz de
Paciente de 36 años, G2-P1-C1, con antecedente cesárea, identificando durante la instilación del con-
de cesárea de 5 meses, quien refiere en los últimos traste el pasaje del mismo a través de la zona de
3 ciclos menstruales, durante los días de sangra- la cicatriz a la cavidad peritoneal, demostrando la
do menstrual dolor pélvico tipo cólico, acompañado presencia de fistula útero-peritoneal (Figura 10.21).
de síntomas urinarios bajos, disuria y polaquiuria. La cicatriz de cesárea en este caso era amplia, de
Las ecografías transvaginales de control realizadas 6,5 x 7,0 x 10,2 mm, con un volumen de 5,94 cm3.
en los días donde la sintomatología de la paciente La pared miometrial estaba muy adelgazada en el
estaba presente, no demostraron alteraciones úte- sector comprometido (Figura 10.22).
ro-ováricas de significación, con normal cantidad de
A B
C D
Figura 10.21: Imágenes de HSGV que muestran el nicho de la cicatriz de cesárea (flechas amarillas) y el pasaje del con-
traste instilado hacia la cavidad peritoneal, compatible con fístula útero-peritoneal (flechas rojas). A, B. Imágenes en máxi-
ma intensidad de proyección (MIP) en plano sagital. C. Imagen MIP en plano coronal. D. Reconstrucción 3D vista anterior.
A B
C D
E F
Figura 10.22: Imágenes de HSGV que muestran el tamaño del nicho de la cicatriz de cesárea y el orificio de la fístula úte-
ro-peritoneal (flecha). A. Imagen en máxima intensidad de proyección (MIP) en plano sagital. B. Imagen MIP en plano coro-
nal. C. Imagen MIP en plano sagital, que muestra un importante adelgazamiento de la pared miometrial de sólo 1,7 mm de
espesor. D. Reconstrucción 3D de superficie con medición del volumen del nicho. E, F. Imágenes de endoscopía virtual.
TROMPAS UTERINAS tratamiento de hidrosalpinx bilateral secundario a en-

dometriosis. La HSGV indicada para la evaluación de
Las modificaciones postquirúrgicas a nivel de las la cavidad endometrial previa realización del proce-
trompas están relacionadas a la resección total o dimiento de fertilización asistida muestra la amputa-
parcial en pacientes con embarazo ectópico tubo- ción de ambas trompas uterinas, sólo identificándose
ovárico, pacientes con hidrosalpinx, o sometidas a el sector proximal de las mismas, con ausencia de
ligadura de las trompas como parte del control de pasaje de contraste a peritoneo (Figura 10.24).
la natalidad (31-35). También se pueden apreciar
cambios estructurales a nivel tubárico en pacientes Caso 12
operadas por endometriosis.
Paciente de 28 años, G2-P0-A2, con antecedente
Caso 10 de endometriosis y resección quirúrgica de trompa
uterina izquierda por embarazo ectópico, en estu-
Paciente de 32 años, G1-P0, con antecedente de dio por infertilidad de 24 meses. La primera HSGV
cirugía por embarazo tubo-ovárico derecho y resec- realizada mostró una cavidad libre de enfermedad,
ción de la trompa uterina. La HSGV efectuada a los la amputación de la trompa izquierda acorde al an-
2 años demuestra la amputación de la trompa uteri- tecedente quirúrgico y la presencia de hidrosalpinx
na derecha a 2 cm de la región cornual, con discreta derecho (Figura 10.25). La paciente es sometida a
dilatación focal pseudodiverticular. La trompa uterina una cirugía laparoscópica para liberar la trompa de-
izquierda es permeable (Figura 10.23). recha, con resección de focos de endometriosis. El
estudio control de HSG realizado 2 meses posterior a
Caso 11 la intervención quirúrgica muestra una trompa uteri-
na derecha de morfología habitual, persistiendo una
Paciente de 34 años, G1-P1, con antecedente de re- ligera dilatación a nivel ampular distal, y adecuado
sección quirúrgica de ambas trompas uterinas como pasaje del contraste a peritoneo (Figura 10.26).
A B
Figura 10.23: Imágenes de HSGV que muestran amputación de la trompa uterina derecha (flechas) en una paciente con
antecedente de embarazo ectópico. A. Imagen en máxima intensidad de proyección en plano coronal. B. Reconstrucción
3D vista coronal.
A B
C D
Figura 10.24: Imágenes de HSGV que muestran amputación de ambas trompas uterinas (flechas) debido a la resección
quirúrgica en una paciente con hidrosalpinx bilateral y endometriosis. A. Imagen en máxima intensidad de proyección (MIP)
en plano axial. B. Imagen MIP en plano coronal. C. Reconstrucción 3D vista axial. D. Reconstrucción 3D vista coronal.
A B
C
Figura 10.25: Resección quirúrgica de la trompa uterina izquierda por embarazo ectópico (flechas amarillas). Hidrosal-
pinx derecho secundario a endometriosis (flechas rojas). A. Imagen de histerosalpingografía convencional. B. Imagen en
máxima intensidad de proyección de HSGV, plano coronal. C. Reconstrucción 3D de HSGV, vista coronal.
A B
Figura 10.26: Imágenes de HSGV post-tratamiento laparoscópico del hidrosalpinx derecho. La trompa uterina muestra
una leve dilatación residual ampular (flechas amarillas), con pasaje de contraste a peritoneo (flechas rojas). A. Imagen
en máxima intensidad de proyección en plano coronal. B. Reconstrucción 3D vista coronal.
CONCLUSIÓN relación a la alteración anatómica o patológica de

base que se halle presente. La HSGV es un méto-
La silueta uterina y las trompas de Falopio mues- do diagnóstico integral que permite visualizar con
tran en diversas ocasiones cambios en su morfolo- precisión dichas modificaciones, constituyendo una
gía, anatomía habitual o sufren complicaciones lue- excelente herramienta para el seguimiento y control
go de la realización de los diferentes procedimien- de las pacientes operadas.
tos terapéuticos a los que pueden ser sometidas en
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Capítulo 11 | Hallazgos incidentales 219
Una de las características distintivas de los estu- CLASIFICACIÓN

dios virtuales es la posibilidad de obtención de imá-
genes de las estructuras pelvianas, con calidad sufi- De forma similar a los hallazgos extracolónicos en
ciente para ser evaluadas. Al tratarse de un examen los estudios de colonoscopía virtual (8), los diagnós-
realizado por tomografía computada, posee todo el ticos incidentales en las HSGV pueden clasificarse se-
potencial diagnóstico que deriva de este método, gún su importancia clínica en alta, moderada y baja.
permitiendo observar lesiones localizadas en otros
órganos y estructuras. De esta manera, los hallazgos i- Hallazgos con importancia clínica alta:
extra-uterinos constituyen una parte ineludible del Son aquellos que requieren una intervención in-
informe de la histerosalpingografía virtual (HSGV). mediata o la realización de otros exámenes comple-
mentarios. Dentro de este grupo se han reportado:
La implicancia de los hallazgos incidentales fue de- linfadenopatías pelvianas, masas ováricas sospecho-
mostrada en otras áreas como en los estudios de sas, divertículos colónicos complicados, colecciones
colonoscopía virtual (1-3). En estos casos el exa- pelvianas, fístulas, lesiones óseas líticas o blásticas
men se puede utilizar como método de screening, sospechosas (Figura 11.1).
existiendo la posibilidad de detectar patologías en
estadio pre-clínico, conduciendo al diagnóstico y tra- ii- Hallazgos de importancia clínica moderada:
tamiento tempranos de algunos padecimientos pre- Son generalmente benignos y se puede diferir su
viamente desconocidos en pacientes asintomáticos. re-evaluación. En este grupo se reportaron: masas
Esta situación particular es beneficiada porque en el ováricas indeterminadas, hernias inguinales, diver-
grupo etario de la población en estudio, en general tículos colónicos no complicados y lesiones óseas in-
mayores de 50 años, la prevalencia de patologías determinadas (Figura 11.2).
crónicas es más alta (4, 5). Caso contrario ocurre
en los estudios de HSGV donde las pacientes tienen iii- Hallazgos de importancia clínica baja:
un promedio de edad de 35 años y la prevalencia de Son los que no requieren otro tipo de análisis ni
patología pelviana extra-uterina es muy baja. tratamiento. Las lesiones benignas más frecuentes
son: quistes y teratomas ováricos, calcificaciones
Además hay que tener en cuenta que el diagnós- vasculares, quistes perirradiculares sacros y lesio-
tico de un hallazgo inesperado impacta potencial- nes óseas degenerativas (Figura 11.3).
mente en distintos niveles. Un informe con algún
hallazgo insospechado, produce habitualmente cier- INCIDENCIA Y VALORACIÓN DE LOS
to grado de ansiedad, que puede ser excesiva en HALLAZGOS EXTRA-UTERINOS
determinados pacientes. También debe considerar-
se el impacto económico que generan los exámenes El informe de las lesiones inesperadas es de gran
complementarios y tratamientos que derivan del responsabilidad para el médico radiólogo ya que de
hallazgo incidental de estas lesiones, además del la valoración que realice de las mismas dependerá
posible incremento de la morbi-mortalidad si la con- la conducta a seguir. Por otro lado, el médico deri-
ducta consecuente implica someter a la paciente a vante debe conocer los alcances del método solici-
procedimientos invasivos (6, 7). tado y estar preparado para afrontar sus resultados
de forma integral. Es imperativo considerar aquí la exámenes complementarios para aclarar su diag-
importancia radical del tiempo extra dedicado por el nóstico. Las lesiones de importancia moderada sue-
médico imagenólogo a la exploración del resto de la len ser diagnósticos dudosos o indeterminados, de
pelvis blanda y ósea. Es necesario analizar la totali- allí la ansiedad que provoca su incertidumbre. Aquí
dad de las imágenes axiales adquiridas y darles un la re-evaluación es fundamental y su seguimiento
tratamiento diferente al de la evaluación uterina. depende de cada situación particular. Un ejemplo
son las lesiones óseas inespecíficas, que requieren
Como fue mencionado con anterioridad, la fre- la evaluación con nuevos estudios por imágenes a
cuencia de estas lesiones incidentales es baja de- corto o mediano plazo. Los hallazgos potencialmen-
bido a que la mayoría de las pacientes son jóvenes, te importantes son extremadamente raros en este
asintomáticas, y que se encuentran en plan de es- grupo de pacientes. Son los que podrían afectar el es-
tudio por infertilidad. Los hallazgos inesperados de tado de salud del paciente. A pesar de la infrecuencia,
bajo significado clínico representan la mayor parte siempre se debe estar atento y a la pesquisa de estos
de los reportes y generalmente no requieren otros hallazgos por su alto impacto en la morbi-mortalidad.
A B
Figura 11.1: Hallazgos con importancia clínica alta. A, B. Imágenes de HSGV con ventana de partes blandas, en plano
coronal y sagital donde se observa una formación ovoidea en región anexial izquierda (flecha) de densidad heterogénea
y tabiques internos, sugerentes de masa ovárica sospechosa de malignidad. Requiere continuar con el algoritmo diag-
nóstico para su caracterización.
A B
Figura 11.2: Hallazgos con importancia clínica moderada. A, B. Imágenes de HSGV con ventana de partes blandas en
plano axial y coronal que muestran una lesión ovoidea mayor a 4 cm (flechas) en proyección de la región anexial dere-
cha, con paredes bien definidas y densidad hipodensa homogénea. Corresponde a una masa ovárica indeterminada, que
requiere una reevaluación diferida con método específico.
A B
Figura 11.3: Hallazgos con importancia clínica baja. A. Corte axial de HSGV que muestra dos imágenes focales con den-
sidad cálcica (flechas) en la región baja de la cavidad pelviana, correspondientes a calcificaciones vasculares (flebolitos)
y no deben ser confundidas con litiasis en la vía urinaria. B. Corte axial de HSGV muestra deformidad del canal raquídeo
sacro por la presencia de quiste perirradicular (flecha roja) y esclerosis degenerativa en el sector anterior de ambas ar-
ticulaciones sacro-ilíacas (flechas amarillas).
PATOLOGÍA OVÁRICA que es fundamental para detectar áreas sólidas y re-

alces patológicos.
Tanto las anormalidades funcionales como estruc-
turales que afectan los ovarios pueden ser causa de El síndrome de ovario poliquístico es la anormalidad
infertilidad. Para que la fecundación tenga éxito, es estructural que con mayor frecuencia provoca inferti-
necesario que el proceso de ovulación y desarrollo lidad (9). El ovario está agrandado y en su interior se
folicular sea normal (9). El estudio que evalúa estos distinguen múltiples quistes de diferentes tamaños
parámetros funcionales, así como también las carac- (Figura 11.5). Existen casos en que puede hallar-
terísticas anatómicas estructurales, es la ecografía se un quiste complicado, con contenido de densidad
(10). Los estudios de histerosalpingografía conven- elevada sugestivo de restos hemáticos, frecuentes
cional sólo pueden inferir que existe una anormalidad en casos de endometriosis (Figura 11.6). Otro ha-
en el tamaño ovárico cuando se observa desplaza- llazgo de fácil diagnóstico son los teratomas quísti-
miento y compresión de la trompa uterina adyacente cos maduros del ovario. Son masas redondeadas u
(11). Sin embargo, estos hallazgos no son especí- ovoideas de diferentes dimensiones que característi-
ficos debido a que las trompas tienen una posición camente presentan una densidad heterogénea, pre-
variable y otros procesos pueden generar efecto de dominantemente grasa, alternando con áreas sólidas
masa sobre las mismas. En cambio, en los exámenes y cálcicas (Figura 11.7). Cuando las masas ováricas
de HSGV se puede individualizar correctamente los no son típicamente benignas se requiere una evalua-
ovarios, medir su tamaño, y evaluar su densidad y ción complementaria para su mejor caracterización.
posición a fin de caracterizar los procesos patológi- Los parámetros que sugieren sospecha de maligni-
cos (Figura 11.4). El material de contraste instilado dad son: tamaño ovárico mayor a 4 cm, estructura
que pasa a la cavidad peritoneal ayuda a delinear interna mixta (sólida-quística), engrosamientos pa-
los contornos del ovario. Una desventaja se relaciona rietales o septales, y la presencia de adenopatías o
con la falta de inyección de contraste endovenoso ascitis asociada (12, 13) (Figura 11.8).
A B
Figura 11.4: Ovarios normales. A, B. Imágenes de HSGV en plano axial y coronal donde se visualizan ambos ovarios de
tamaño y morfología normal (flechas) rodeadas de material contraste en la cavidad.
A B
Figura 11.5: Paciente de 34 años con ovarios poliquísticos. A. Imagen axial de HSGV muestra ovario derecho aumenta-
do de tamaño (flecha); no se logra apreciar la estructura interna. B. Corte coronal de RM ponderada en T2 de la misma
paciente muestra ambos ovarios agrandados con múltiples folículos de pequeño tamaño (flechas).
A B
Figura 11.6: Quiste hemorrágico. A. HSGV, corte coronal con ventana de partes blandas, muestra lesión ovoidea en
región anexial derecha (flecha) que presenta una densidad mayor que la vejiga (asterisco), sugerente de quiste hemo-
rrágico. B. Corte axial de RM ponderada en T1 muestra lesión ovoidea en el interior del ovario izquierdo (flecha) que
presenta una señal hiperintensa lo que sugiere contenido hemorrágico (endometrioma).
Figura 11.7: Teratomas. Corte axial de TC muestra dos lesiones focales heterogéneas (flechas) con áreas de densidad
grasa, alternando con focos sólidos y calcificaciones puntiformes, siendo compatibles con teratomas.
A B
C D
Figura 11.8: Carcinoma de ovario. A. Corte axial de HSGV con ventana de partes blandas muestra formación ovoidea con den-
sidad heterogénea (flecha) en el sector anterior izquierdo de la cavidad pelviana. B. RM en secuencia T2. C. T2 con saturación
grasa. D. T1 con saturación grasa. Muestran la misma lesión con señal heterogénea, predominantemente hiperintensa en T1 e
hipointensa en T2 y con múltiples septos internos (flechas), sugerente de neoplasia quística mucinosa de ovario.
PATOLOGÍA INTESTINAL También es raro hallar signos de enfermedad inflama-

toria intestinal. Cuando se realiza el diagnóstico hay
En la cavidad pelviana se alojan el colon sigmoides y que evaluar detenidamente las estructuras adyacen-
el recto, así como también algunas asas del intestino tes en búsqueda de complicaciones. La enfermedad
delgado distal. En ocasiones el ciego puede tener una pélvica inflamatoria y la endometriosis favorecen la
disposición intrapelviana y contactar con el techo vesi- presencia de adherencias en la cavidad peritoneal que
cal. En el rango etario en que se realizan los estudios pueden, secundariamente, generar alteraciones en
de HSGV, la patología intestinal estructural es infre- el tránsito intestinal normal y cuadros sub-oclusivos.
cuente. Sólo en ciertas oportunidades pueden detec- Otra secuela que puede detectarse es la presencia de
tarse divertículos en el colon sigmoides (Figura 11.9), fístulas que comunican las trompas uterinas con el
que es el sitio de predilección para esta enfermedad. tubo digestivo (Figura 11.10).
A B
Figura 11.9: Divertículos colónicos. A. Imagen axial de HSGV con ventana de partes blandas de una paciente de 35
años, que muestra formaciones diverticulares aisladas en el colon sigmoides (flechas), sin signos de complicaciones.
B. Corte axial de HSGV, en otra paciente de 41 años que también presenta aisladas imágenes diverticulares de mayor
tamaño en el colon sigmoides (flechas), sin complicaciones.
A B
C D
Figura 11.10: Fístula salpingo-colónica. Paciente de 38 años de edad con diagnóstico de infertilidad y antecedentes de
enfermedad inflamatoria pélvica. A. En corte axial de HSGV se identifica material de contraste en el interior de asa de
colon sigmoideo (flecha). B. Con la reconstrucción en máxima intensidad de proyección (MIP) se logra observar la trompa
derecha normal, mientras que la trompa izquierda se encuentra interrumpida en su porción media y relacionada con el
material de contraste en el tubo digestivo (flecha). C. Imagen MIP en plano sagital muestra la continuidad de la trompa
uterina izquierda con el asa colónica adyacente (flecha). D. Vista 3D donde se demuestra que el material se ha extrava-
sado en un asa de colon sigmoideo (flecha), correspondiente a fístula salpingo-colónica.
PATOLOGÍA DE LA CAVIDAD PELVIANA patología ovárica maligna, entre otras causas (12).
Las colecciones inflamatorias suelen ser sintomáticas,
Es infrecuente hallar procesos patológicos de la ca- por lo cual el estudio de HSGV estaría contraindicado.
vidad pelviana en los estudios de HSGV. La presen- En caso de detectarlas se observan como colecciones
cia de pequeñas cantidades de líquido libre es con- líquidas organizadas de paredes gruesas. También se
siderada como fisiológica y es imperceptible en los pueden diagnosticar las herniaciones del contenido
exámenes de HSGV debido a que se mezcla con el pelviano a través de los anillos inguinales, crurales,
material de contraste que pasa a la cavidad a través obturatriz y de la pared abdominal anterior (Figura
de las trompas. Una mayor cantidad de líquido libre 11.11). En estos casos hay que evaluar el contenido
se cataloga como ascitis y se observa en casos de herniario y los signos que sugieran complicaciones.
ADENOPATÍAS PELVIANAS EVALUACIÓN DE LA PELVIS ÓSEA
Existen varias cadenas ganglionares que son es- La HSGV tiene la virtud de evaluar las estructu-
taciones de diseminación linfática de procesos paras óseas con calidad tomográfica. Así, los cambios
tológicos regionales, tales como las cadenas ilíacas, degenerativos de las articulaciones sacro-ilíacas, de
inguinales, presacras y mesentéricas. La detección la sínfisis pubiana y de las caderas son fácilmente
y evaluación de los ganglios se basa en su tamaño detectados (Figura 11.13). Estos hallazgos son más
y forma. Cuando el diámetro ganglionar en el eje frecuentes en pacientes mayores de 35 años. Otros
corto es mayor a 10 mm, es considerada adenome- hallazgos habituales son los islotes óseos que se
galia. Los criterios morfológicos de patología gan- presentan como imágenes focales regulares de alta
glionar comprenden los márgenes irregulares, una densidad (Figura 11.14). Cuando las lesiones son
densidad heterogénea y signos de necrosis central indeterminadas, ya sean líticas o blásticas (Figura
(14). Cuando se detectan estas linfadenopatías en 11.15), se evalúan las características intrínsecas, y
los exámenes de HSGV se deberá reportar y reco- por lo general requieren estudios complementarios a
mendar su investigación (Figura 11.12). fin de establecer una aproximación diagnóstica.
A B
Figura 11.11: Anillo inguinal complaciente. A, B. Cortes axial y coronal de HSGV donde se visualiza protrusión de tejido
adiposo a través del canal inguinal izquierdo (flechas).
A B
Figura 11.12: Ganglios linfáticos. A. Corte coronal de HSGV que muestra ganglios linfáticos inguinales bilaterales (fle-
chas). B. Corte axial de HSGV donde se identifica adenomegalia inguinal izquierda (flecha).
A B
Figura 11.13: Artrosis. A. Reconstrucción multiplanar en plano coronal muestra esclerosis de la superficie articular del ace-
tábulo izquierdo, asociado a las geodas subcondrales (flecha), como signos de cambios degenerativos artrósicos. B. Corte
axial muestra cambios degenerativos en ambas articulaciones sacro-ilíacas, manifestados por esclerosis de las superficies
articulares (flechas).
A B
Figura 11.14: A. Corte axial muestra imagen focal hiperdensa en la cabeza femoral izquierda (flecha), compatible con
islote óseo. B. Corte axial muestra múltiples y pequeños islotes óseos en huesos ilíacos y ambos fémures, en una paciente
con osteopoiquilia.
Figura 11.15: Corte axial que muestra lesión focal hiperdensa (blástica) de 10 mm y con un tenue halo hipodenso en el
hueso ilíaco izquierdo (flecha amarilla), de características indeterminadas. Nótese además falta de fusión del arco poste-
rior de la vértebra sacra (flecha roja).
CONCLUSIÓN médico radiólogo, permite la detección de hallazgos

incidentales, incluyendo desde aquellos que carecen
La capacidad de evaluar las estructuras pelvianas de valor médico hasta los que son de alta signifi-
extra-uterinas es una ventaja de la HSGV en com- cancia clínica y gran beneficio para el paciente. Esto
paración con los estudios convencionales. Si bien la pone de manifiesto la importancia de la experiencia
posibilidad de visualizar el resto de dichas estructu- y formación del médico ejecutante, y su responsabi-
ras implica un mayor tiempo de análisis por parte del lidad en la evaluación global del estudio.
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Capítulo 12 | Errores diagnósticos 231
En cada estudio de histerosalpingografia virtual Un diagnóstico falso negativo es un error que ocu-
(HSGV) existe el peligro potencial de realizar un rre cuando no se logra identificar una lesión que
diagnóstico incorrecto. La HSGV ha demostrado re- realmente existe. La experiencia de estas falsas in-
sultados de sensibilidad y especificidad similares al terpretaciones fue adquirida durante los protocolos
estudio de histerosalpingografía convencional (1, 2). de investigación que a lo largo de varios años se rea-
Sin embargo, hay un gran número de falsas inter- lizaron en nuestra institución para la validación del
pretaciones que pueden afectar la validez general del método. Cuando se toma conocimiento de la exis-
método; la estrategia más eficiente para prevenirlos tencia de estos potenciales errores, y se aplican las
es simplemente tener conocimiento de que existen. soluciones para evitarlos, raramente ocurren (7). Un
En la curva de aprendizaje se deben reconocer y re- estudio de HSGV en óptimas condiciones técnicas es
solver apropiadamente los errores diagnósticos, que considerado un examen con pocos falsos negativos
surgen por falsos positivos y negativos. y, por lo tanto, con un valor predictivo negativo alto.
Así, la validez del estudio también depende conside-
De todas maneras, un considerable número de fal- rablemente de la ocurrencia de falsos negativos.
sos diagnósticos pueden ser prevenidos, pero no to-
dos. La realización de estudios diagnósticos con una FALSOS POSITIVOS
adecuada preparación y un apropiado procedimiento
técnico es importante para limitar los factores que Seudopólipos
implican los errores (3). También es esencial que
el radiólogo esté familiarizado con el espectro de En los estudios de HSGV, las lesiones sobre-ele-
hallazgos normales y patológicos para una correcta vadas pueden ser caracterizadas en forma correc-
interpretación de los exámenes de HSGV. ta en la mayoría de los casos. Incluso la detección
de pequeñas lesiones se logra gracias a la mayor
En ocasiones las falsas interpretaciones conllevan resolución espacial de los estudios realizados con
algún significado clínico (4). El diagnóstico falso po- tomografía multislice (8). Sin embargo, existe una
sitivo es un error perceptivo que ocurre cuando se variedad de hallazgos que pueden simular lesiones
detecta una lesión donde en realidad no existe anor- polipoideas. Para tratar de minimizar estas situacio-
malidad alguna (5). En los estudios de HSGV, por nes, es fundamental implementar una rigurosa pre-
lo general sucede cuando existen imágenes sobre- paración y un procedimiento estandarizado. Una de
elevadas en la cavidad uterina que simulan lesiones las causas frecuentes de errores es la persistencia
polipoideas o cuando, ante la falta de opacificación de restos de secreciones mucosas endocavitarias
de las trompas uterinas, se interpretan como obs- (Figura 12.1). Suelen presentarse como estructuras
truidas. Un hallazgo falso positivo puede llevar a la lineales libres o con un extremo apoyado en la su-
realización de un estudio complementario innecesa- perficie endometrial. En otras ocasiones, están bien
rio, con las preocupaciones, costos y riesgos asocia- adheridos a la pared y adquieren un aspecto redon-
dos que esto implica. Incluso el diagnóstico erróneo deado, simulando verdaderos pólipos sésiles (Figura
puede determinar un cambio en la conducta tera- 12.2). Para evitar la presencia de secreciones resi-
péutica. Asimismo, los falsos positivos afectan a la duales se recomienda realizar los estudios siempre
especificidad y al valor predictivo positivo cuando se luego de finalizado el periodo menstrual. También,
evalúa la validez del método (6). en caso de dudas diagnósticas, se puede realizar una
y su morfología es regular (Figura 12.5). Una situa- pueden ser confundidas con lesiones que provocan
ción que favorece su aparición se presenta cuando defectos de relleno en los histerosalpingogramas (Fi-
no se logra una distensión óptima de la cavidad. En gura 12.7). Esta situación no se replica en la HSGV,
ocasiones, los pliegues pueden generar confusión debido a que la densidad aérea de las burbujas se
cuando la protrusión es más focal y bulbosa que li- distingue fácilmente en los cortes tomográficos bidi-
neal (Figura 12.6). mensionales (Figura 12.8). Sólo adquieren una apa-
riencia similar a un pólipo en las imágenes tridimen-
Una causa frecuente de error en estudios de HSG sionales y de navegación virtual (Figura 12.9); de
ocurre ante la presencia de burbujas aéreas que allí la importancia de utilizar todas las herramientas
se introducen en la cavidad a través de la cánula de análisis para una correcta interpretación de los
durante el procedimiento del estudio. Las burbujas hallazgos.
A B
Figura 12.3: Secreciones mucosas: A. HSGV con vista MIP donde se visualiza un defecto de relleno lineal en la región
ístmica de la cavidad endometrial (flecha). B. Una adquisición posterior demuestra cambio de posición del defecto de
relleno, por lo que interpreta como secreción mucosa móvil (flecha).
A B
Figura 12.4: Pliegues uterinos. Se visualizan defectos de relleno lineales paralelos al eje del útero, correspondientes a
la prominencia de pliegues uterinos. A. HSGV vista axial. B. Vista 3D.
A B
Figura 12.5: Pliegues uterinos prominentes: A. Vista 3D de HSGV que muestra la prominencia lineal de los pliegues
uterinos (flechas). B. Vista endoscópica virtual donde se observan los pliegues como imágenes sobre-elevadas alargadas
siguiendo el eje longitudinal del útero (flechas).
A B
Figura 12.6: Pliegue uterino. Se visualiza una impronta en la cara anterior de la cavidad uterina (flechas) que correspon-
de a un pliegue uterino de aspecto bulboso y que simula una lesión polipoidea. A. Vista 3D. B. Endoscopía virtual.
A B
Figura 12.7: Burbujas aéreas. A. HSG convencional que muestra pequeños defectos de relleno en la región cornual de-
recha que simulan lesiones endometriales (flechas). B. Imagen que demuestra que los defectos de relleno se movilizaron
en una adquisición inmediatamente posterior (flecha), siendo compatibles con burbujas aéreas.
A B
Figura 12.8: Burbuja aérea. Se visualiza una imagen de defecto de relleno a nivel de la región cornual derecha (flechas).
A. Vista 3D. B. Imagen en MIP.
A B
Figura 12.9: Burbuja aérea. A. Vista endoscópica virtual que muestra una imagen sobre-elevada en la región fúndica
que simula una lesión polipoidea (flecha). B. Imagen 2D demuestra que la imagen presenta densidad aire (flecha), siendo
compatible con burbuja aérea.
Seudo-obstrucciones tubarias sido insuficiente, se puede realizar otra adquisición

con un mayor volumen a fin de lograr una opacifica-
La HSG es el estudio indicado para evaluar el factor ción tubaria completa (Figura 12.10).
tubario en pacientes infértiles. Sin embargo su ren-
dimiento no es alto, con una sensibilidad del 65% y Otros hallazgos positivos no patológicos
una especificidad del 83% para obstrucción tubaria
(10). Además, cuando se comparan los resultados Un hallazgo normal que no debe considerarse
de la permeabilidad con el estándar de referencia como patológico es la presencia de las lucencias
mediante laparoscopía e histeroscopía, existen dis- cornuales, visibles como defectos de relleno lineales
cordancias del 10 al 17% de los casos (11). Las cau- y regulares, simétricos en la proximidad del ostium
sas probables que expliquen el bajo rendimiento se tubario (Figura 12.11). Corresponden a la impronta
deben a factores técnicos tales como una insuficiente de un anillo muscular de la porción tubaria intramu-
cantidad de contraste, espasmos cornuales o tapo- ral (9). A nivel cervical no es infrecuente observar
nes mucosos (12). En los estudios de HSGV se puede la presencia de imágenes seudo-diverticulares que
evitar la contracción tubaria mediante la administra- corresponden a estructuras glandulares que se re-
ción de antiespasmódicos orales una hora antes del llenan con el material de contraste (Figura 12.12).
examen. También una adecuada preparación evita Las cicatrices de cesárea y miomectomías también
los tapones de moco intraluminal. La utilización de simulan divertículos (Figura 12.13); sin embargo,
bomba inyectora permite una administración contro- en la mayoría de estos casos no se generan malin-
lada de la presión y el volumen del medio de contras- terpretaciones cuando se correlaciona con los ante-
te. En casos en los cuales el volumen instilado haya cedentes quirúrgicos de la paciente.
A B
Figura 12.10: Seudo-obstrucción tubaria. A. HSGV, vista en MIP, que muestra opacificación parcial e incompleta de la
trompa uterina izquierda (flecha), simulando una obstrucción tubaria. B. Adquisición inmediatamente posterior donde se
observa el relleno completo de la trompa izquierda, con pasaje de contraste a la cavidad peritoneal (flecha).
A B
Figura 12.11: Lucencias cornuales. Se visualizan pequeños defectos de relleno en ambas regiones cornuales (flechas),
que carecen de valor patológico. A. Imagen en MIP. B. Imagen en 3D.
A B
Figura 12.12: Dilatación glandular. A. HSGV vista coronal en MIP mostrando una opacidad redondeada seudo-diverti-
cular adyacente del lado derecho del canal cervical (flecha), correspondiente a una dilatación glandular cervical. B. Vista
endoscópica virtual donde se visualiza el orificio que comunica con la dilatación glandular (flecha).
A B
Figura 12.13: Cicatriz de cesárea. A. Vista 3D que muestra una dilatación seudo-diverticular a nivel de la región ístmica
(flecha) en una paciente con antecedentes de cesárea, compatible con cicatriz. B. Vista MIP donde se visualiza otra dila-
tación en región ístmica correspondiente a cicatriz de cesárea (flecha).
FALSOS NEGATIVOS contraste que ingresa a la cavidad es insuficiente,

las lesiones pueden quedar ocultas y las trompas
Estudios subóptimos no se rellenan. Si esta situación es irremediable, se
aconseja comunicar a la paciente y a su médico que
Cuando la preparación y el procedimiento de los el estudio fue técnicamente subóptimo.
estudios de HSGV están protocolizados, se logra una
adecuada visualización del canal cervical, de la cavi- Patología intramural
dad endometrial y de las trompas, así como también
de los contornos de la pared uterina en la mayoría A diferencia de los estudios de HSG, la HSGV per-
de los casos. En estas óptimas condiciones, la ocu- mite la visualización de la pared uterina. Sin embar-
rrencia de falsos diagnósticos es muy infrecuente. go, las patologías parietales más frecuentes, tales
Si por algún motivo no se puede realizar el examen como los leiomiomas, suelen presentar una densi-
en forma apropiada, la tasa de falsos negativos se dad similar al miometrio. Es por ello que sólo se
incrementa. Las causas de fracaso en los estudios se pueden distinguir cuando generan una alteración en
deben principalmente a un canal cervical amplio que los contornos. Así los miomas submucosos y sub-
favorece el reflujo del material de contraste. Ocu- serosos se pueden observar con facilidad debido a
rre con mayor frecuencia en pacientes multíparas que protruyen dentro de la cavidad endometrial o
y con antecedentes de procedimientos invasivos o hacia el peritoneo, respectivamente; en cambio los
quirúrgicos. Para contrarrestar el problema se pue- miomas intramurales pequeños, que no generan de-
den utilizar dispositivos de tapón que se ubican en formidad del contorno parietal, son imperceptibles
el extremo de la cánula, o directamente recurrir a en los estudios de HSGV (Figura 12.15) (14). Del
sondas con balón inflable que se introducen en el mismo modo, los focos de adenomiosis que se co-
canal (Figura 12.14) (13). Por el contrario, existen munican con las glándulas miometriales superficia-
ocasiones en las cuales el orificio cervical externo es les se presentan con los hallazgos típicos de múlti-
tan pequeño que no caben las cánulas habituales de ples y pequeños seudo-divertículos asociado a un
12-16 F. En estos casos se pueden utilizar catéteres engrosamiento del espesor de la pared en el área
abbocath de 16-22 G que se adaptan al extremo de afectada. En cambio, cuando la adenomiosis es pro-
la cánula y permiten una instilación normal del me- funda, la HSGV no puede detectar la anormalidad
dio de contraste. En cualquier caso, si el volumen de (Figura 12.16).
A B
Figura 12.14: Técnica con sonda balón. Paciente multípara que presentó abundante reflujo del material de contraste
con la técnica habitual. Se requirió la inserción de sonda balón (flecha) para la administración del contraste y relleno de
la cavidad endometrial. A. HSGV vista sagital. B. HSGV vista coronal.
A B
Figura 12.15: Mioma intramural. A. HSGV en plano axial mostrando útero unicorne izquierdo (flecha). B. RM ponderada en
T2 en el mismo plano muestra un mioma intramural sobre la pared uterina derecha (flecha), imperceptible en la HSGV.
A B
Figura 12.16: Adenomiosis profunda. A. HSGV vista sagital que muestra útero en anteversoflexión, sin alteraciones evi-
dentes. B. RM ponderada en T2 en el mismo plano muestra un área hipointensa maldefinida en la pared uterina posterior
(flecha) que no es visible en la HSGV.
CONCLUSIÓN resultados se requiere enfatizar en la rigurosidad de

la preparación y el procedimiento técnico, así como
El número de estudios de HSGV ha aumentado en la interpretación de los hallazgos imagenológi-
en la última década debido al auge de la medicina cos. Existen diferentes estrategias para resolver los
reproductiva. Estos estudios cumplen un rol funda- inconvenientes técnicos. De esta manera, la ocu-
mental en el algoritmo diagnóstico de la infertilidad. rrencia de falsos diagnósticos puede reducirse al mí-
Para garantizar el éxito del método y lograr buenos nimo posible.
segunda adquisición de imágenes, donde los restos Otro caso de malinterpretación es cuando los plie-
mucosos suelen modificar su posición y morfología gues uterinos son prominentes y simulan lesiones
con respecto a la primera (Figura 12.3), mientras sobre-elevadas tanto a nivel endocervical como en-
que una lesión polipodea se mantiene fija y de igual dometrial (Figura 12.4). Los pliegues son de etiolo-
forma. Las secreciones lineales también pueden gía desconocida, y podrían están conformados por la
confundirse con sinequias cuando están firmemente disposición de haces musculares longitudinales en la
adheridas a la pared uterina en ambos extremos. pared uterina. También se ha descripto que corres-
En estos casos, los antecedentes de procedimientos ponden a remanentes de la fusión de los conductos
invasivos y de procesos ginecológicos infecciosos, y mullerianos (9). En la mayoría de los casos se distin-
la apariencia fibrosa e irregular de las adherencias guen con facilidad debido a que se disponen en for-
ayudan a realizar el diagnóstico diferencial. ma alargada en paralelo al eje longitudinal uterino
A B
Figura 12.1: Secreciones mucosas: A. HSGV con vista MIP donde se visualiza imagen de defecto de relleno lineal adya-
cente a la pared anterior (flecha), correspondiente a secreciones. B. Vista endoscópica virtual que muestran las secre-
ciones mucosas (flecha).
A B
Figura 12.2: Secreciones mucosas: A. Vista coronal 2D que muestra una pequeña imagen lineal que impronta la cara
antero-lateral izquierda de la cavidad endometrial baja (flecha). B. Vista endoscópica virtual donde se observa el aspecto
polipoideo que adquiere la secreción mucosa residual (flecha).
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Capítulo 13 | Utilidad del gadolinio en pacientes alérgicas 243
Nuevos avances en medicina reproductiva han ge- Dentro del grupo de contrastes liposolubles, el li-
nerado una demanda de métodos por imágenes más piodol es una mezcla de ácidos grasos iodados. Por
específicos en la identificación de causas de esterili- su posible efecto de producir embolización grasa a
dad y otros desórdenes ginecológicos. los pulmones, persistencia del contraste en el peri-
toneo como resultado de la falta de absorción y por
Los métodos tradicionales que se utilizan para la la necesidad de hacer una placa tardía pasada a las
evaluación del aparato ginecológico consisten en 24 hs, se desistió de la utilización general de este
ecografía, histerosalpingografía convencional y re- medio de contraste para las histerosalpingografías
sonancia magnética. Cada uno de ellos provee infor- convencionales.
mación valiosa en la evaluación del sistema repro-
ductor femenino, aunque los mismos son comple- Dentro del grupo de contrastes hidrosolubles exis-
mentarios y en conjunto proveen una información ten dos grupos de acuerdo a sus características fisi-
integral (1). coquímicas; iónicos y no iónicos. Los materiales de
contraste iónicos son soluciones hiperosmolales con
Es por ello que la introducción de la tomografía respecto al plasma, o sea algunos de estos fármacos
multislice (TCMS) ha favorecido la evaluación gine- tienen osmolalidades hasta cinco veces superiores al
cológica no invasiva a través de un estudio cono- mismo. Estos contrastes fueron los que se utilizaron
cido con el nombre de histerosalpingografía virtual inicialmente para realizar los estudios de HSGV.
(HSGV). El mismo permite a través de una adqui-
sición volumétrica obtener información del cérvix, Los no iónicos, con la gran ventaja de tener una
útero y trompas así como de la pelvis. La HSGV re- menor osmolalidad, presentan una tasa menor de
procesa las imágenes obtenidas en formatos mul- reacciones adversas moderadas y graves, aunque
tiplanares (sagitales y coronales), tridimensionales no existe evidencia científica que reduzcan las reac-
(con diferentes ventanas) y vistas endoscópicas. ciones mortales. Estos son los contrastes que se uti-
Este nuevo método permite una evaluación integral lizan actualmente para realizar las HSGV de rutina.
en un único estudio y por eso resulta más aceptado
por los pacientes. Por otro lado es menos invasivo Se desconoce el mecanismo exacto responsa-
que la histerosalpingografía convencional y posee ble de las reacciones adversas secundarias al uso
menor número de complicaciones (2-6). de medios de contraste. El factor más claramente
identificado hasta el momento es la osmolalidad. Es
La HSGV es un método que se realiza habitual- ideal que ésta sea similar o la más baja posible con
mente con contraste iodado, sin embargo en pa- respecto a la del plasma.
cientes con antecedentes alérgicos, la utilización del
mismo está contraindicada. En el momento de decidir qué contraste utilizar el
objetivo es tratar de reducir al máximo la posibilidad
Existen diferentes medios de contraste iodados de que el paciente presente una reacción adversa.
que han sido utilizados a través de los años para las Éstas pueden tener diferente causa y severidad.
histerosalpingografías. Estos medios se clasifican en
dos categorías, dependiendo si son de base oleosa En cuanto a la causa las reacciones adversas se
(liposolubles) o acuosa (hidrosolubles). pueden clasificar en dos tipos básicos:
Tóxicas: Se producen por acción de la estructura Leves: Son las más frecuentes con el 99% del to-
química del compuesto sobre células de los vasos tal de las reacciones. Incluyen síntomas tales como
sanguíneos, proteínas circulantes y sistemas enzi- náuseas, calor generalizado, enrojecimiento de la
máticos, provocando cambios hemodinámicos en cara. No necesitan tratamiento, y ceden espontá-
dichos órganos y estructuras. Si bien pueden ocu- neamente en pocos minutos.
rrir en todas las personas, resultan más frecuentes
cuando existen enfermedades asociadas que predis- Moderadas: constituyen el 1% del total de las
ponen al daño renal o cardíaco. reacciones adversas. Se presentan como urticaria
difusa, edema, broncoespasmo leve y vómitos. Re-
Tales reacciones están en relación con la cantidad quieren tratamiento casi inmediato.
de contraste inyectado y suelen ser reversibles, sal-
vo por daño grave en enfermedad preexistente. Graves: Se trata de urticaria generalizada, ede-
ma de laringe, hipotensión, broncoespasmo o shock.
Se añade la deshidratación como condición clínica Pueden aparecer en aproximadamente el 0,1% del
que predispone a daño renal. Por eso se recomien- total de las reacciones y requieren internación. Even-
da siempre que los pacientes estén bien hidratados, tualmente pueden conducir a la muerte por paro car-
como una manera sencilla de evitar daño renal o díaco, o daño neurológico irreversible por hipotensión
clínico. e hipoxia. Este tipo de reacciones son poco frecuen-
tes en pacientes que realizan este tipo de estudio.
Pseudoalérgicas o anafilactoideas: Son reac- Se asocian con más frecuencia con aplicaciones de
ciones que ocurren en algunas personas por acción contraste endovenoso y no endocavitario.
directa de los materiales de contraste sobre células
del organismo que almacenan mediadores químicos Por lo tanto en el caso de pacientes con antecedentes
que, al liberarse, pueden provocar manifestaciones de alergia al iodo lo puede reemplazar por el gadolinio.
de tipo alérgicas como urticaria, edema, asma, rini-
tis y shock. En las reacciones alérgicas verdaderas o El equipo de Investigación de Diagnóstico Maipú
anafilácticas, el anticuerpo responsable de la libera- realizó un trabajo de investigación con el objetivo de
ción de las sustancias es la inmunoglobulina E (IgE). testear el gadolinio para la realización de este tipo
de estudios.
Una reacción al material de contraste en los es-
tudios de HSGV en la actualidad, es poco común El gadolinio, que es una sustancia paramagnética
debido a que se utiliza contraste no iónico de baja utilizada en resonancia magnética, ha sido utilizado
osmolaridad. como medio de contraste en las histerosalpingogra-
fias para evitar posibles problemas creados por las
También está la posibilidad de una reacción sisté- sustancias de contraste iodado.
mica como la intravasación linfática o venosa, even-
to que puede encontrarse en los estudios de HSGV. Hay que recordar que el gadolinio es un medio de
Los estudios de HSGV se efectúan con contraste di- contraste más seguro que el contraste iodado. Se
luído al 70% lo que significa que la mayoría del vo- ha descrito una tasa de 0,0003% de reacción anafi-
lumen que se instila endocavitariamente constituye láctica severa en la literatura y una tasa de efectos
solución fisiológica y sólo unos escasos mililitros de adversos de 0,01%, en las inyecciones endoveno-
contraste hipoosmolar (aproximadamente 4 ml). sas. Por consiguiente el posible efecto por aplicación
endocavitaria es aún menor.
La intravasación en la HSGV produce un patrón
reticular de múltiples imágenes lineales hiperdensas En la gran mayoría las reacciones adversas son
que representa opacificación de los vasos en la pa- leves, incluyendo nauseas, vómitos, dolor de cabeza
red uterina. El aumento de la presión intrauterina y y mareos. La erupción cutánea, ronchas o urticaria
la cirugía uterina reciente son factores predisponen- son las más frecuentes y muy rara vez puede ha-
tes, pero puede ocurrir en pacientes sin anteceden- ber broncoespasmo. Las reacciones anafiláticas son
tes de anormalidades uterinas. muy poco frecuentes (0,001% a 0,01%).
En cuanto a la severidad, las reacciones adversas Nuestro grupo de investigación evaluó la utilidad
pueden ser divididas en: del gadolinio como agente de contraste para realizar
HSGV y estudió el realce intraluminal, la calidad de 0,5 segundos; 120 kV y 100-150 mAs, con una dura-
imagen y el discomfort de pacientes comparado con ción promedio de cada escaneo de 4 segundos.
HSGV realizada con contraste iodado, con el fin de
determinar si el gadolinio podría utilizarse como con- Los estudios realizados con contraste iodado, se
traste alternativo en pacientes alérgicos. hicieron con una dilución al 15% en solución salina,
y al 40% en los efectuados con gadolinio. Se utiliza-
Se estudiaron 50 pacientes con diagnóstico de ron 20 ml de dilución en cada estudio.
infertilidad por HSGV realizada con un tomógrafo
computado de 64 detectores (Brilliance 64; Philips Se evaluó el realce endoluminal en ambos estudios
Medical Systems, Cleveland, OH, USA). En 25 pa- para lo cual se colocó una región de interés (ROI)
cientes, la HSGV se realizó con contraste iodado y en en el canal cervical y en la cavidad uterina (Figura
las otras 25 con gadolinio. Los parámetros técnicos 13.1). Se realizó un análisis cuantitativo para la ca-
utilizados fueron los mismos para ambas adquisicio- lidad de imagen por un radiólogo experimentado con
nes: cortes de 0,9 mm espesor; 0,45 mm corrida de una escala del 0 al 10.
mesa, pitch 0,64; tiempo de rotación del gantry de
A B
C D
Figura 13.1: Análisis de densidades en estudios realizados con iodo y con gadolinio. A, B. Mediciones de regiones de
interés (ROIs) en cervix y útero en estudio iodado. C, D. Mediciones de ROIs en cervix y útero en estudio con gadolinio.
En forma complementaria, cada paciente comple- Una vez la paciente en la sala y ubicada sobre la
mentó un cuestionario informando el disconfort produ- camilla del tomógrafo en posición ginecológica, se
cido en el estudio. El mismo se clasificó en 5 grados: procedió a la asepsia de la región perineal previa a
• Grado 0: sin disconfort la colocación del espéculo. Una vez ubicado el cuello
• Grado 1: disconfort leve uterino, se realizó la asepsia del mismo. Se obtuvo
• Grado 2: disconfort moderado un scout view (radiografía digital exploradora) con el
• Grado 3: disconfort severo fin de planificar el estudio previo a la instilación de la
• Grado 4: Intolerable solución contrastada (Figura 13.2). Se colocó inme-
diatamente después en el orificio cervical externo,
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE HSGV un catéter plástico de fino calibre a través del cual
se instiló la dilución de contraste (Figura 13.3). Para
La preparación previa de la paciente fue similar a ello se utilizó una bomba inyectora a una velocidad
la del estudio de histerosalpingografía convencional. de 0,3 ml/seg (Figura 13.4). La adquisición del estu-
Sin embargo debido a la no invasividad del procedi- dio se realizó con modulación del tubo para reducir
miento no se requirió el uso profiláctico de antibió- la dosis de radiación dependiendo del tamaño del
ticos. Las contraindicaciones para la realización del paciente en el eje z.
estudio fueron embarazo e infección activa pélvica.
Todas las HSGV se realizaron entre el día 7 al 10 del Después de adquiridas las imágenes las mismas
ciclo menstrual. Todos los pacientes debieron abs- fueron enviadas a una estación de trabajo con el fin
tenerse de mantener relaciones sexuales desde el de reprocesarlas en formatos bidimensionales, tridi-
primer día de sangrado menstrual hasta 48 hs pos- mensionales y endoscópicos.
teriores a la realización del examen.
A B
Figura 13.2: Scout view: radiografía digital exploradora. A. Scout view de la pelvis. En el mismo se planifica el estudio
a realizar. B. Scout view con plan a adquirir.
Figura 13.3: Foto de cánula plástica que se utiliza para aplicar el contraste endocavitario.
Figura 13.4: Foto del equipo de tomografía computada multidetector y de la bomba inyectora. La bomba permite aplicar
el contraste en forma automática.
A) Reconstrucciones multiplanares: se utilizaron La dosis de radiación fue de 0,96 ± 0,08 mSv y de

en diferentes planos, sagitales, coronales y curvos. 0,93 ± 0,10 mSv respectivamente.
Se analizaron las imágenes con ventanas de partes
blandas con el fin de evaluar el cuello, útero, trom- El realce intraluminal en ambos estudios no ha-
pas y estructuras extrauterinas. lla diferencias estadísticamente significativas en la
región cervical ni uterina (Tabla 13.1). Tampoco se
Las reconstrucciones curvas permitieron evaluar identificaron diferencias en la calidad de imagen de
cervix, útero y trompas en un mismo plano evitando ambos estudios (Tabla 13.2).
así la superposición entre las estructuras anatómicas.
B) Reconstrucciones en máxima intensidad de pro-

yección: esta reconstrucción tridimensional permitió
evaluar las estructuras ginecológicas con excelente Tabla 13.1: Diferencias de realce en estudios
detalle anatómico principalmente para las trompas con iodo Vs. con gadolinio.
uterinas.
Realce Iodo Gadolinio P
C) Reconstrucciones Volume Rendering 3D: esta
reconstrucción permitió evaluar el sistema reproduc-
tor en su totalidad mostrando amplio espectro de pa- Cervix 1090,15 UH 722 p<0,0001
tologías como estenosis, pólipos, hidrosalpinx, etc.
Cavidad
1127,20 UH 877,39 p<0,0001
D) Endoscopía virtual: esta forma de post-proceso uterina
complementó la evaluación ginecológica brindando
imágenes intraluminales del cervix, útero y trompas
similares a las obtenidas en una histeroscopía diag-
nóstica pero de manera no invasiva. Tabla 13.2: Evaluación de calidad de imagen
entre iodo y gadolinio [1 a 10].
Las diversas reconstrucciones fueron efectuadas
en las adquisiciones obtenidas con iodo y con gado- Iodo Gadolinio P
linio en forma similar (Figuras 13.5 y 13.6).
p=0,07 (95%
En cuanto a los resultados, no hubo complicaciones 9,29 8,83
CI–0,05 to 0,96)
en los estudios realizados con iodo ni con gadolinio.
A B
C D
Figura 13.5: Formas de reconstrucción en estudio con iodo. A. Reconstrucción multiplanar sagital: permite visualizar
la posición de anteversión uterina. B. Reconstrucción MIP: se observa el aparato ginecológico en su totalidad con mayor
evaluación de las trompas. C. Reconstrucción VR: muestra tridimensionalmente todo del aparato ginecológico. D. Vista
endoscópica virtual: visualización del interior de la cavidad uterina.
A B
C D
Figura 13.6: Formas de reconstrucción en estudio con gadolinio. A. Reconstrucción multiplanar sagital: permite visua-
lizar la posición de anteversión uterina. B. Reconstrucción MIP: ilustra el aparato ginecológico en su totalidad con mayor
evaluación de las trompas. C. Reconstrucción VR: muestra tridimensionalmente todo del aparato ginecológico. D. Vista
endoscópica virtual: visualización del inetrior de la cavidad uterina.
Se compararon estudios con diagnósticos simila-

res con el fin de observar si existían diferencias en Tabla 13.3: Evaluación del disconfort.
cuanto a la evaluación de determinadas patologías
como sinequias uterinas (Figuras 13.7 y 13.8), pó-
Grados Iodo Gadolinio
lipos endometriales (Figuras 13.9 y 13.10), miomas
submucosos (Figuras 13.11 y 13.12) e hidrosalpinx
(Figuras 13.13 y 13.14). 0 13 (52%) 19 (76%)
El disconfort manifestado por las pacientes du- 1 6 (24%) 2 (8%)

rante la realización del estudio con gadolinio mos-
tró mayor porcentaje de pacientes que no sufrieron 2 6 (24%) 4 (16%)
ningún tipo de molestias intra-procedimiento 76%
versus 52% en los estudios con iodo. Sin embargo, 3 0 0
en ningún caso se observaron grados de disconfort
severos o intolerables. Una explicación más detalla-
4 0 0
da se muestra en Tabla 13.3.
A B
C D
Figura 13.7: Sinequias intrauterinas en estudio con iodo. Se observan defectos de relleno centrales a la cavidad uterina
(flechas). A. Reconstrucción MPR. B, C. MIP. D. La endoscopia virtual muestra tejido intraluminal que reduce el lumen de
la cavidad uterina (flechas).
A B
C D
Figura 13.8: Sinequias intrauterinas en estudio con gadolinio. Se observan defectos de relleno adyacente a la pared
lateral izquierda de la cavidad uterina (flechas) A. Reconstrucción multiplanar coronal. B. Imagen MIP en plano coronal.
C. Imagen VR en plano coronal, vista posterior. D. Endoscopia virtual muestra tejido intraluminal que reduce el lumen de
la cavidad uterina (flecha).
A B
C D
Figura 13.9: Pólipo endometrial en estudio con iodo. A. Reconstrucción sagital con tejido de partes blandas: se observa
lesión elevada a nivel del fondo uterino (flecha). B, C. Reconstrucciones VR que muestran en diferentes incidencias de-
fecto de relleno (flecha). D. Endoscopia virtual: se observa la lesión elevada compatible con pólipo (flecha).
A B
C D
Figura 13.10: Pólipos endometriales en estudio con gadolinio. A. Reconstrucción sagital con ventana de partes blandas. Se
visualizan 2 lesiones elevadas, una a nivel de la pared anterior y otra en el fondo uterino (flechas). B, C. Reconstrucciones
VR en diferentes incidencias que muestran dichas lesiones en las reconstrucciones tridimensionales (flechas). D. Endoscopía
virtual: se observan los pólipos en forma virtual (flechas).
A B
C D
Figura 13.11: Mioma submucoso en estudio con iodo. A. Reconstrucción sagital con ventana de partes blandas: se observa
mioma intramural con proyección submucosa en cara anterior del útero (flecha). B. Reconstrucción en MIP en plano sagital:
muestra similares hallazgos (flecha). C. Reconstrucción VR: pone en evidencia el defecto de relleno producido por el mioma
submucoso (flecha). D. Endoscopía virtual: se observa el mioma submucoso protruyendo hacia la cavidad (flecha).
A B
C D
Figura 13.12: Mioma submucoso en estudio con gadolinio. A. Reconstrucción coronal con ventana de partes blandas se
observa mioma intramural con proyección submucosa en pared lateral izquierda (flecha). B. Reconstrucción en MIP en
plano coronal muestra deformación de la cavidad uterina. C. Reconstrucción VR: pone en evidencia el defecto de relleno
producido por el mioma submucoso (flecha). D. Endoscopía virtual: se observa el mioma submucoso protruyendo hacia
la cavidad (flecha).
A B
C D
Figura 13.13: Hidrosalpinx derecho en estudio con iodo. A, B. Reconstrucciones MIP. C, D. Reconstrucciones VR.
A B
Figura 13.14: Hidrosalpinx bilateral en estudio con gadolinio. A. Reconstrucción MIP. B. Reconstrucción VR.
CONCLUSIÓN pregunta que puede presentarse es por qué no uti-

lizar el gadolinio en el 100% de las pacientes y la
La HSGV es un nuevo método no invasivo útil en la respuesta está relacionada a los costos del mismo,
evaluación del aparato ginecológico en su totalidad. siendo 3 veces mayor que el iodo en nuestro país.
Ha demostrado a través de diversos trabajos de in-
vestigación excelentes resultados diagnósticos en la La HSGV realizada con gadolinio ha demostrado
evaluación de la patología intracervical e intrauteri- los mismos resultados que el iodo en cuanto a cali-
na en comparación con el método gold standard, la dad diagnóstica. En nuestra experiencia los estudios
histeroscopía convencional, así como también una realizados con gadolinio mostraron menor atenua-
excelente correlación en la evaluación de patología ción intraluminal pero no existieron diferencias en
tubaria (3-5). cuanto a la calidad de las imágenes comparado con
estudios realizados con iodo. A su vez las pacien-
Los diversos trabajos publicados han sido realiza- tes mostraron muy bajo porcentaje de estudios con
dos con una dilución de contraste iodado. Es por ello disconfort leve o moderado con un alto porcentaje
que la demostración de similar calidad diagnóstica (76%) de estudios sin ningún tipo de disconfort. Es
y disconfort para la paciente en estudios realiza- por ello que podría considerarse al gadolinio como
dos con gadolinio permitirían utilizar este contraste contraste alternativo para ser utilizado en estudios
alternativo para pacientes con alergia al iodo. Una de HSGV en pacientes con alergia al iodo.
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Capítulo 14 | Dosis de radiación 259
Los beneficios de la tomografía computada (TC) puede minimizar mediante la prevención del uso in-
son inmensos y han revolucionado la práctica de la adecuado de los métodos diagnósticos y con la opti-
medicina. Desde sus inicios, las aplicaciones de la mización de los estudios que se realizan para obtener
TC se extendieron a diferentes regiones y áreas del la mejor calidad de imagen con la menor dosis de
cuerpo, permitiendo grandes avances en el diagnós- radiación.
tico no invasivo de numerosas enfermedades. En la
actualidad, la mayor parte de la radiación aplicada Debido al constante desarrollo tecnológico y a los
para fines diagnósticos surge del uso de la TC (1, 2), numerosos trabajos de investigación en TC que des-
de la medicina nuclear y de la fluoroscopía. Más aún, criben nuevas y prácticas aplicaciones, la cantidad
en la última década y con el advenimiento de la TC de estudios seguirá aumentando como suele ocu-
multislice (TCMS), hubo un incremento sostenido de rrir durante los muchos años que se requieren para
la utilización de esta modalidad en todo el mundo, que una nueva técnica alcance su equilibrio. En este
con el consecuente aumento en la dosis de radiación proceso la comunidad radiológica cumple un rol im-
en la población (3). Este hecho ha llamado la aten- portante en el manejo y control de los factores que
ción de las autoridades sanitarias, de la comunidad influyen sobre la dosis de radiación que recibe el
médica en general y, especialmente, de los radiólo- paciente. Cada uno de ellos debe ser analizado te-
gos, convirtiéndose en un tema de suma importancia niendo en cuenta la edad, género y estado de salud.
e interés a nivel mundial. El conocimiento de los parámetros técnicos y su mo-
dificación adaptada para cada caso en estudio, per-
La preocupación global por las posibles consecuen- mite ajustar la dosis necesaria y evitar una radiación
cias de las altas dosis de radiación derivó en una excesiva (10). Además, en los últimos años se han
tendencia a disminuir la radiación generada por los desarrollado nuevas herramientas que logran redu-
estudios de TC (4, 5). La mayor evidencia existente cir en forma sustancial la dosis de radiación de la TC,
sobre los riesgos potenciales se basa en publicacio- sin disminuir significativamente la calidad diagnósti-
nes que describen la relación entre la exposición a ca del estudio (11).
la radiación ionizante en los supervivientes del bom-
bardeo atómico de Japón y el desarrollo de cáncer y LA RADIACIÓN Y LA HISTEROSALPINGOGRAFÍA
enfermedades cardiovasculares (6, 7). Hasta la ac-
tualidad los trabajos publicados no presentan eviden- La histerosalpingografía (HSG) es un procedimien-
cia estadística concluyente de efecto carcinogénico, y to radiológico para la evaluación de la cavidad ute-
por lo tanto de riesgo conocido, en dosis menores a rina y de las trompas de Falopio que se ha utilizado
100 mSv. Más aún, la carcinogénesis ha sido inferida principalmente en el algoritmo diagnóstico de las
por cálculos estadísticos y extrapolaciones ya que no pacientes con infertilidad primaria o secundaria. La
ha transcurrido tiempo suficiente para la aparición de preocupación reciente sobre los riesgos de la radia-
neoplasias en individuos expuestos a la radiación de ción relacionada con modalidades diagnósticas, es
la TC (8, 9). A pesar de los datos derivados de los mayor aún en estudios de HSG debido a que la re-
supervivientes de la bomba atómica en Japón y otros gión anatómica examinada afecta a las gónadas, y
eventos que sugieren que la expansión del uso de las pacientes que se someten a estos estudios com-
técnicas de imagen que utilizan radiación ionizante prenden un grupo etario joven que desean quedar
resultaría en una mayor incidencia de cáncer en la embarazadas.
población expuesta, el problema probablemente se
A B C
Figura 14.1: Evolución de la radiación en estudios de histerosalpingografía virtual. A. Imagen axial con un equipo de 64 filas
de detectores, utilizando 120 kV y 250 mA (2,5 mSv), los mismos parámetros técnicos que un estudio de TC pelviana. Se
aprecia una adecuada discriminación tisular entre los tejidos blandos y una escasa cantidad de ruido en la imagen. B. Ima-
gen axial adquirida con un equipo de 64 filas de detectores, con parámetros técnicos de 120 kV y 120 mA (1,1 mSv), donde
se aprecia un alto contraste entre la cavidad endometrial teñida y las estructuras adyacentes. Se logró ajustar la dosis de
radiación sin detrimento en la calidad de las imágenes. C. Imagen axial obtenida con un equipo de 256 filas de detectores,
utilizando 80 kV y 100 mA (0,3 mSv). Con esta técnica se obtiene una reducción significativa de la radiación, pero existe un
incremento del ruido de la imagen; sin embargo, gracias a reconstrucciones de suavización de datos crudos, se logra una
mejora en la calidad de la imagen, sin alterar el rendimiento diagnóstico.
Tabla 14.1: Dosis de radiación en estudios radiológicos y tomográficos.
Riesgo adicional de por vida de

Procedimiento Radiación efectiva
cáncer fatal debido al examen
Radiografía (rayos X) - Tórax 0,1 mSv Mínimo
Radiografía (rayos X) - Columna 1,5 mSv Muy bajo
Colon por enema (rayos X) 8 mSv Bajo
Urograma excretor (rayos X) 3 mSv Bajo
Histerosalpingografía (rayos X) 5 mSv Bajo
Mamografía (rayos X) 0,4 mSv Muy bajo
TC - Abdomen y Pelvis 15 mSv Bajo
TC – Colonoscopía Virtual 10 mSv Bajo
TC – Histerosalpingografía Virtual 0,3 mSv Muy bajo

TC= Tomografía Computada.
mSv= milisiviert.
helicoidales debido a un defecto geométrico, llama- ruido en la imagen. El último factor es ocasional y
do efecto penumbra (20). Otra de las razones es propio del procedimiento; se refiere a la necesidad
la colimación fina necesaria de 1 mm o menor, en de adquisiciones de imágenes adicionales en casos
búsqueda de obtener una mayor resolución espa- en que la primera toma sea incompleta o insuficien-
cial, pero con el costo inevitable del incremento en te, lo que aumentaría la dosis de radiación para la
la dosis efectiva para tratar de lograr disminuir el paciente.
El empleo de parámetros técnicos de adquisición Así una reducción del nivel de mAs efectivo por un
adecuados entre los que debemos destacar la cofactor de 4, duplica el ruido de las imágenes. De
limación, el pitch, el voltaje y la corriente del tubo la misma manera, cuando se reduce el voltaje del
de rayos X, tiene un efecto directo sobre la dosis de tubo y se genera una menor cantidad de fotones
radiación que recibe cada paciente. A continuación, que penetran los tejidos con menos poder debido a
se detallará el manejo de estas variables, que de- su energía disminuida, el ruido se incrementa. Sin
terminan las diferentes estrategias para disminuir al embargo, el efecto negativo de una imagen ruidosa
mínimo posible la radiación, sin provocar un detri- es contrarrestado por un aumento en el contraste
mento en la calidad de las imágenes. de la imagen. Cuando se utilizan contrastes positi-
vos, el contraste entre una lesión y los tejidos que la
La elección de los parámetros técnicos rodean depende fundamentalmente del voltaje utili-
zado. Para bajos voltajes, el contraste entre estruc-
La dosis efectiva depende en primer término de turas de bajo número atómico (lesión endoluminal)
la cantidad de radiación usada durante el examen, y alto número atómico (yodo o bario) aumenta, con-
relacionándose en forma directa con el nivel de mAs trarrestando en parte el incremento del ruido en la
(miliamper segundo) efectivo. Este último está de- imagen. Por tal motivo, para una misma dosis de ra-
terminado por la corriente del tubo (en mA), el tiem- diación, la disminución de la potencia del tubo brin-
po de rotación del tubo (en segundos) y el pitch. Con da la mejor relación contraste-ruido (Figura 14.3).
el adecuado manejo de estos parámetros se puede
evitar una exposición excesiva a la radiación. La for- La búsqueda de una adecuada relación contraste-
ma más fácil de reducir la dosis es disminuyendo la ruido tiene como objetivo primario lograr una buena
corriente del tubo, con un tiempo de rotación bajo, nitidez de las imágenes para una óptima visualiza-
y un pitch estable cercano a 1. Esto se determina ción en las reconstrucciones 2D y 3D (Figura 14.4).
teniendo en cuenta la edad, el género, la contextura Además, para obtener imágenes de alta calidad, la
física y la región a examinar de cada paciente, entre resolución espacial debe ser isotrópica, esto significa
otros factores (21, 22). que no existe decremento de la calidad de imagen
al cambiar el plano de visualización de la misma.
Otro elemento que influye en forma directa sobre Con los equipos de TCMS se pueden obtener colima-
la dosis efectiva es el voltaje del tubo (Figura 14.2). ciones de cortes muy finos, incluso submilimétricos,
En la mayoría de los estudios se utilizan 120 kilo- permitiendo aumentar la resolución espacial. Pero a
voltios (kV), aunque un voltaje mayor (140 kV) o medida que el espesor de corte es menor, el ruido
menor (80 ó 100 kV) puede ser útil en situaciones de la imagen aumenta. Este efecto se minimiza en
específicas. Sin embargo, la elección del voltaje del parte por la combinación de los cortes al momento
tubo tiene un gran impacto en la dosis efectiva: en de realizar la reconstrucción de las imágenes, dismi-
comparación con el uso estándar de 120 kV, cuando nuyendo el ruido y aumentando la nitidez.
se utilizan 140 kV (por ejemplo, en pacientes obe-
sos) existe un incremento en la dosis efectiva por un Por último, hay que tener en cuenta también que
factor de 1,3 a 1,6. Asimismo, cuando se opta por los protocolos con baja dosis pueden afectar en oca-
utilizar 100 kV (por ejemplo, en pacientes delgados) siones en forma negativa la calidad de visualización
se logra una reducción por un factor 1,5 a 1,7; y de los órganos intra-pelvianos extra-ginecológicos.
cuando se usan 80 kV (por ejemplo, en pacientes Sin embargo, la detección de patología pelviana con
pediátricos) la reducción alcanza un factor de 3 a 4. relevancia clínica no ha variado significativamente
cuando se utilizan bajas dosis. La International Com-
Efecto de la radiación en la calidad del estudio mission on Radiological Protection (ICRP), mediante
el principio ALARA (de la sigla en inglés, “tan bajo
La calidad de los estudios de histerosalpingografía como sea razonablemente posible”), recomienda es-
virtual está determinada por el ruido, el contraste tablecer adecuados puntos de corte y modificar los
y la nitidez de las imágenes. El ruido depende di- protocolos de adquisición para optimizar al máximo
rectamente de la cantidad de radiación, la cual a la dosis de radiación, manteniendo al mismo tiempo
su vez, de acuerdo al mAs efectivo y voltaje utili- una calidad de imagen aceptable en todos los estu-
zados determina el número de fotones generados. dios de TC (4).
A B C
Figura 14.2: El voltaje del tubo es un factor determinante en la dosis de radiación y en la calidad de la imagen. A. Ima-
gen axial con 80 kV-100 mA. B. Imagen axial con 100 kV-100 mA. C. Imagen axial con 120 kV-100 mA. Se puede apre-
ciar que con la disminución del voltaje del tubo se incrementa el ruido, pero la visualización de la patología endoluminal
es aún posible con kilovoltaje bajo. Sin embargo, recién con la aplicación de la reconstrucción iterativa se logra una dis-
minución del ruido y mejora en la calidad de la imagen permitiendo la utilización de técnicas con bajo voltaje de tubo.
A B C
Figura 14.3: Efecto de los parámetros técnicos en la calidad de las imágenes 2D. Se muestran cortes axiales de tres
diferentes combinaciones de la voltaje y corriente del tubo en estudios de histerosalpingografía virtual con reconstrucción
en máxima intensidad de proyección (MIP). A. 80 kV-100 mA; B. 100 kV-120 mA; C. 120 kV-150 mA. Se observa que la
permeabilidad tubaria es evaluable con las diferentes técnicas utilizadas.
A B C
Figura 14.4: Efecto de los parámetros técnicos en la calidad de las imágenes 3D. Navegación endoscópica virtual de la
cavidad uterina con tres diferentes combinaciones de la voltaje y corriente del tubo. A. 80 kV-100 mA; B. 100 kV-120 mA;
C. 120 kV-150 mA. Si bien la calidad de la imagen se modifica, la visibilidad de la cavidad se conserva con las diferentes
técnicas utilizadas.
NUEVAS TÉCNICAS Y ESTRATEGIAS PARA necesidad de escanear el tejido del cuerpo adyacen-
OPTIMIZAR LA DOSIS DE RADIACIÓN te a los límites superior e inferior del volumen en
estudio, requerida para las reconstrucciones de los
Mejoras en el diseño de los equipos primeros y últimos cortes. Este efecto de sobre-es-
caneo en el eje longitudinal z se incrementa a me-
Con la constante evolución tecnológica de la TC, dida que se amplía la cobertura total, es decir, con
se han desarrollado diferentes aplicaciones para mi- la cantidad de filas de detectores. Los recientemen-
nimizar la exposición a la radiación en cada exa- te incorporados equipos de 256 filas de detectores,
men. Cuando se incorporaron los equipos multisli- producirían un aumento en la dosis de radiación por
ce, la dosis efectiva fue mayor en comparación con el efecto de sobre-escaneo, cuando se los utiliza con
los equipos de una sola fila de detectores, debido el modo helicoidal (24). Por tal motivo, de acuerdo
al efecto penumbra. Éste se genera por el diseño al área y tipo de estudio a llevar a cabo, estos equi-
geométrico ineficiente del tubo que genera un haz de pos se deben operar, para el estudio de regiones pe-
rayos X con una cierta cantidad de fotones que caen queñas, en el modo axial que alcanza una cobertura
por fuera de las filas de detectores activas, aplicándo- cercana a los 10 cm en un solo disparo del tubo.
se especialmente para los equipos de 4 filas de detec-
tores (23). Los posteriores diseños de 16, 64 y 256 fi- Modulación del tubo
las de detectores han minimizado el efecto penumbra,
con la consiguiente disminución de la radiación (Figura Muchos investigadores han demostrado la relación
14.5). Esta mejora se ha logrado con algoritmos que que existe entre la contextura física del paciente y el
permiten un seguimiento del punto focal durante la ruido, y por consiguiente, de la calidad de la imagen.
emisión del haz de protones. Además, al incremen- Como se ha referido anteriormente, la estrategia
tar la cobertura longitudinal con un mayor número más simple para evitar dosis de radiación excesiva
de filas de detectores, se limitan a pocas las instan- o insuficiente es personalizar los protocolos de estu-
cias donde la penumbra cae por fuera de los detec- dios y adaptarlos para cada paciente en particular.
tores activos. A su vez, y para lograr una mejor optimización de la
radiación, los fabricantes de equipos han desarrolla-
Otra fuente de ineficiencia de la radiación en los do herramientas automáticas que permiten ajustar
equipos helicoidales, incluidos los multislice, es la la dosis de radiación en cada paciente, teniendo en
Figura 14.5: Efecto penumbra: en los equipos helicoidales de una fila de detectores el haz de rayos X coincide con la co-
bertura de los detectores. En los equipos con múltiples filas de detectores, ciertos fotones caen por fuera de los detectores
(efecto penumbra); pero a medida que aumenta el número de fila de detectores, se incrementa la cobertura longitudinal
y se limitan las instancias donde la penumbra cae por fuera de los detectores.
cuenta principalmente la contextura física (25). Es- Las dos técnicas de modulación en forma conjunta
tas herramientas reciben el nombre de modulación logran ajustar con exactitud y reducir sinérgicamente
del tubo y consisten en dos estrategias. En una de un 40% la dosis de radiación aplicada a cada paciente.
ellas el equipo calcula el espesor del cuerpo durante
el escanograma inicial, y a partir de esa medición Reducción del ruido por reproceso de los
se estima en forma automática la corriente del tubo datos crudos
adecuada para el estudio del paciente (11). De esta
manera se logran ajustes más exactos y una reduc- Independientemente de la estrategia que se utilice
ción promedio de la radiación total cercana al 25%. para disminuir la dosis de radiación, su efecto ne-
La segunda forma de modulación tiene en cuenta las gativo se manifiesta por un aumento del ruido de la
variaciones del espesor del cuerpo en el eje longitudi- imagen. Una forma de minimizar la imagen ruidosa
nal z del paciente y las resistencias al haz de rayos X consiste en una técnica de reproceso de los datos
ofrecida por los tejidos de las diferentes áreas en es- crudos, aplicando un algoritmo de suavización de
tudio (26). Esta modulación se realiza en tiempo real los datos crudos denominada iterativa que disminu-
y en forma simultánea durante la rotación del tubo; ye en forma substancial el ruido y mejora la calidad
así, la corriente disminuye en áreas delgadas y rela- de las imágenes, con el costo de reducir levemente
tivamente “transparentes” a los rayos X, y aumenta su nitidez (27). Con esta técnica se pueden realizar
en áreas de gran espesor y donde existen tejidos protocolos de estudios con baja dosis de radiación
con alta resistencia a los fotones, como por ejemplo sin disminuir la calidad del examen (Figura 14.7).
en la pelvis (Figura 14.6).
Figura 14.6: Modulación del tubo. En el gráfico se muestran tres curvas: la línea amarilla representa un estudio sin modu-
lación e indica que la dosis empleada no se modifica durante el estudio. La línea roja corresponde a la modulación que es
calculada en forma automática por el equipo durante el escanograma determinando una dosis adecuada para la región en es-
tudio. La línea azul representa la modulación del tubo que se realiza en tiempo real corte por corte en el eje z longitudinal.
Reconstrucción FBP Reconstrucción iterativa
Figura 14.7: Reconstrucción de datos

crudos. Cortes axiales, sagitales, MIP
y de endoscopía virtual con TCMS utili-
zando baja técnica con 80 kV y 100 mA.
En la fila de la izquierda con la recons-
trucción de datos habitual (FBP: Filte-
red BackProjection) se visualiza imagen
ruidosa de menor calidad diagnóstica.
En la fila de la derecha con reconstruc-
ción de datos iterativa, se logra una
mejora en la calidad de la imagen.
CONCLUSIÓN el balance beneficio-riesgo para la paciente. Para la

gran mayoría de los exámenes en pacientes inférti-
La necesidad de reducir la dosis de radiación en los les, la relación a favor de la realización de la TC es
estudios de TC se debe a los posibles efectos nocivos 100:1 o aún mayor. Una disminución de la dosis de
de los rayos X sobre el cuerpo humano. Si bien exis- radiación también es importante para la aceptación
ten todavía controversias sobre la magnitud del ries- del estudio por parte de la paciente, con el fin de
go asociado a la radiación, la necesidad de disminuir reducir el temor a la exposición a la radiación.
las dosis es considerada prioritaria, especialmente
cuando es utilizada en estudios de screening. Con las nuevas técnicas y herramientas que adecuan
la dosis de radiación en cada estudio y a cada paciente
A la hora de tomar la decisión de realizar un estu- se logra una optimización de la dosis efectiva sin afec-
dio de histerosalpingografía virtual se debe estimar tar en forma significativa la calidad de las imágenes.
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Los estudios de HSG se realizan mediante control se han modificado en búsqueda de la mejor calidad
fluoroscópico. Durante la introducción gradual del de imágenes, de los mejores resultados, y también,
medio de contraste se efectúan varias exposiciones de la menor dosis de radiación posible. En sus co-
y tomas radiográficas para documentar el llenado mienzos, los estudios de histerosalpingografía virtual
de la cavidad uterina, la opacificación de las trom- fueron realizados con los mismos parámetros técnicos
pas y el pasaje de contraste a peritoneo. El tiempo empleados en los exámenes rutinarios de TC pelviana.
promedio de exposición a la fluoroscopía que se em- Para el estudio de un área de 15 cm de longitud, con un
plea durante el examen es de 2 minutos, mientras voltaje de tubo de 120 kV y una corriente de 250 mA,
que el número de radiografías obtenidas es de 6 en la dosis efectiva estimada es de 2,6 mSv (18). En estos
promedio para cada estudio de HSG. Ambas expo- estudios, los parámetros de adquisición, entre ellos la
siciones, la fluoroscópica y la radiográfica, irradian dosis de radiación, fueron ajustados para obtener una
primariamente a las gónadas y determinan la dosis imagen que permitiera distinguir contrastes sutiles
de radiación empleada (12). de densidades entre diferentes estructuras de partes
blandas, y también para disminuir el ruido de la ima-
Los efectos deletéreos asociados a la HSG se re- gen. Pero cuando se examina específicamente un
fieren al riesgo radiogénico nocivo sobre el futuro órgano distendido (útero y trompas) con material de
embrión, así como el riesgo de inducción de cáncer contraste positivo (hiperdenso), se crea una gran di-
en la mujer expuesta (13). La unidad científica más ferencia de atenuación entre la cavidad uterina y los
utilizada para las mediciones de las radiaciones es el tejidos adyacentes. De esta forma, el alto contraste
milisievert (mSv). Cada órgano y tejido tienen una existente entre dichas estructuras permitió realizar
diferente sensibilidad a la radiación; por lo tanto, el modificaciones en los protocolos de escaneo y dis-
riesgo radiogénico varía en cada estudio de acuerdo minuir la dosis de radiación en forma significativa. El
al área explorada y a la técnica empleada. El término factor corregido fue la corriente del tubo, utilizando
dosis efectiva hace referencia a la cuantificación de entre 100 y 150 mA, dependiendo de la contextura
la radiación teniendo en cuenta las sensibilidades re- física de las pacientes. Además se redujo el volumen
lativas de los diferentes tejidos expuestos (14). Exis- de examen a 10 cm ajustando el plan de estudio a
ten pocos datos en la literatura que se refieren a la la región de interés. La dosis efectiva estimada con
dosimetría de la radiación en procedimientos de HSG. estos parámetros varía entre 0,9 y 1,3 mSv (19).
La dosis efectiva de la HSG fue informada en sólo dos Recientemente, con la incorporación de nuevos pro-
publicaciones (12, 13). En un estudio reciente se re- gramas que realizan reconstrucciones de datos cru-
portó una estimación de los riesgos asociados a la dos con el fin de disminuir el ruido y mejorar la re-
HSG (15). Sin embargo, existe una notable variación solución de las imágenes (reconstrucción iterativa),
en la técnica de HSG utilizada en diferentes centros se logró reducir el voltaje del tubo sin detrimento
con respecto a la cantidad de exposición fluoroscó- en la calidad del estudio. Así los protocolos actuales
pica (0,3 a 8,5 minutos) y el número de radiografías emplean 80 kV y 100-150 mA, con una dosis efectiva
obtenidas (0 a 14) (13). Así, la dosis efectiva calcu- estimada de 0,3-0,4 mSv (Figura 14.1). En la tabla
lada para un estudio de HSG que utiliza 2 minutos 14.1 se muestra una comparación de la dosis de ra-
de radioscopía y 6 exposiciones radiográficas es de diación utilizada en diferentes estudios radiográficos
5 mSv. Además, hay que tener en cuenta que exis- y tomográficos.
ten diferentes sistemas de control radioscópico: con-
vencional, a distancia y digital, por lo que los datos FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA DOSIS
presentados previamente pueden no ser aplicables a DE RADIACIÓN EN ESTUDIOS DE
pacientes sometidos a procedimientos de HSG con el HISTEROSALPINGOGRAFÍA VIRTUAL
uso de diferentes equipos y parámetros técnicos, y
según el caso se deberá realizar una dosimetría para Desde el punto de vista teórico, existen tres razo-
cada paciente en particular (16, 17). nes principales que incrementarían la dosis de radia-
ción en los estudios de histerosalpingografía virtual.
EVOLUCIÓN DE LA DOSIS DE RADIACIÓN EN Una de ellas es la realización de los estudios con
LA HISTEROSALPINGOGRAFÍA VIRTUAL equipos multislice, teniendo en cuenta que estos es-
tudios deben realizarse con tomógrafos de 64 o más
Desde el desarrollo de la histerosalpingografía filas de detectores. Sin un correcto ajuste de los
virtual hace más de 10 años, la tecnología ha evo- parámetros de adquisición, esto implica una mayor
lucionado y los parámetros técnicos de adquisición dosis de radiación en comparación con los equipos
19. Carrascosa PM, Capuñay C, Vallejos J, et al. Vir- 23. Kulama E. Scanning protocols for multislice CT
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Capítulo 15 | Aplicaciones clínicas 269
La infertilidad, según lo establecido por la Sociedad hacia el útero, y los procesos patológicos que ocu-
Americana de Medicina Reproductiva, es la incapaci- rren en el útero, tanto en la pared como en el interior
dad o imposibilidad de lograr un embarazo después de la cavidad uterina o bien en la cavidad abdomino-
de doce meses de exposición a actividad sexual, sin pelviana y que pueden ser causales de infertilidad.
protección contraceptiva. Afecta al 15-20% de las
parejas en edad reproductiva y su etiología es di- En el presente, existen diversos métodos diagnós-
versa (1-3). Esterilidad e infertilidad son términos ticos disponibles para el estudio de la paciente infér-
que en ocasiones se utilizan de manera intercam- til aunque ninguno de ellos cumple con todos los cri-
biable, no obstante es importante mencionar que terios antes mencionados (1, 6). Los exámenes que
en ciertas circunstancias definen poblaciones dife- se utilizan rutinariamente como primera línea son
rentes. En la literatura española, la definición de la la ecografía transvaginal y la histerosalpingografía
palabra esterilidad es la incapacidad de lograr un convencional. Existen otros que son utilizados para
embarazo, mientras que infertilidad hace referencia complementar y/o corroborar la información obteni-
a la imposibilidad de llevar un embarazo a término da con los exámenes iniciales, como la resonancia
(el embarazo es interrumpido en algún momento), magnética para la evaluación de pacientes con en-
y hace referencia a aquellas mujeres con pérdidas dometriosis, adenomiosis, miomatosis o anomalías
recurrentes de embarazo. uterinas, o la histeroscopía diagnóstica. Actualmente
se dispone de un nuevo método de diagnóstico por
La infertilidad se clasifica como primaria cuando imágenes: la histerosalpingografía virtual (HSGV).
la pareja nunca ha logrado un embarazo y secunda-
ria cuando ya ha logrado alguna vez un embarazo y
presenta dificultades para lograr un embarazo nue-
vamente (4).
Tabla 15.1: Causas ginecológicas de infertilidad
Las causas son atribuibles a la mujer en el 40% de femenina.
los casos, al hombre en el 30%, secundaria a ambos
miembros de la pareja en el 10-15%, y en el 15-20% Factor tubo-peritoneal 30%
por causas desconocidas o inexplicables, lo que se
denomina esterilidad sin causa aparente (1, 5). En la
Trastornos de la ovulación 40%
Tabla 15.1 se enumeran los motivos más frecuentes
de infertilidad, relacionados con el factor femenino.
Factor cervical 10%
Los estudios diagnósticos juegan un rol fundamental
en la determinación de las posibles causas de infertili-
dad y así permiten decidir la mejor conducta terapéu- Trastornos de la fase lútea 5%
tica según la patología y/o trastorno hallado (1, 6).
Factor uterino 5%
Focalizando la atención al factor femenino, los
exámenes deben permitir identificar las patologías
que puedan comprometer a las trompas, que son las Factores idiopáticos 10%
encargadas de transportar los gametos y embriones
Este examen brinda información similar al de una patología uterina asociada. Es por ello que el diag-
histerosalpingografía convencional pero con mayor nóstico de la paciente infértil requiere la evaluación
detalle anatómico y precisión diagnóstica, y provee completa del aparato ginecológico, en búsqueda de
a su vez información semejante a la de una reso- información del cérvix, útero, trompas y ovarios
nancia magnética para la evaluación de malforma- para detectar todo el espectro de la patología.
ciones uterinas (7-10). El uso de esta nueva técnica
requiere de una etapa de aprendizaje para su inter- De los estudios mencionados previamente, ningu-
pretación, tanto para el médico especialista en imá- no evalúa en forma completa y precisa el aparato gi-
genes como para el ginecólogo o médico derivante. necológico en su totalidad. La histerosalpingografía
Es por tal motivo que para que la HSGV se utilice convencional no brinda información de los ovarios,
ampliamente se requiere de un mayor conocimiento mientras que la HSGV proporciona una información
de la misma por la comunidad ginecológica. limitada de los mismos. Sin embargo, ambas mo-
dalidades permiten la valoración cervical y uterina
El examen diagnóstico ideal para el estudio de la y son el método diagnóstico ideal para determinar
infertilidad debería ser una técnica certera en la de- la permeabilidad de las trompas uterinas. La HSGV
terminación de las diversas alteraciones a nivel de tiene la ventaja de su mayor resolución espacial y
todo el sistema reproductor femenino; tener una la posibilidad de detectar patología de menor tama-
alta resolución espacial para poder identificar lesio- ño. La ecografía y la resonancia magnética, por otro
nes de escasos milímetros hasta otras patologías lado, evalúan el útero y los ovarios con gran preci-
de mayor tamaño, brindando información exacta en sión, brindando información limitada de las trompas.
cuanto a su localización y extensión; ser accesible a Es por ello que dichas modalidades se complemen-
la mayor cantidad de mujeres que lo necesiten (uni- tan unas con otras para obtener una información in-
versalidad); y ser seguro para las pacientes. Cada tegral del sistema reproductor femenino.
uno de las modalidades diagnósticas enumeradas
previamente cumple con algunos de los criterios APORTE DE LA
mencionados en el estudio diagnóstico ideal, com- HISTEROSALPINGOGRAFÍA VIRTUAL
plementándose entre sí y siendo cada una más útil
de acuerdo a la patología de cada paciente. La HSGV brinda en la actualidad la posibilidad de
contar con un método de diagnóstico por imágenes
ESTUDIO DEL FACTOR FEMENINO novedoso, que se realiza a través de una adquisición
volumétrica de tomografía computada multislice de
El estudio de la infertilidad, focalizada en el fac- la región de la pelvis menor luego de la instilación de
tor femenino, comprende una serie de estudios de contraste en la cavidad uterina. El procedimiento es
laboratorio e imágenes que incluyen los diferentes de corta duración y muy bien tolerado por las pacien-
sistemas y órganos que pueden estar involucrados y tes. Aquellas quienes ya han sido sometidas a un es-
ser causales de dicha infertilidad (1, 6). Entre ellos tudio de histerosalpingografía convencional refieren
se enumeran los siguientes: una clara diferencia, con un menor disconfort oca-
sionado durante el examen de HSGV. Esto es debi-
1) Estudios hormonales: estradiol, prolactina, pro- do fundamentalmente a que la HSGV no requiere de
gestágenos, hormona folículo estimulante, hormona maniobras invasivas como erinar y/o traccionar del
luteinizante, factor anti-mülleriano, perfil tiroideo. cuello uterino lo cual, no sólo disminuye el dolor, sino
también minimiza el número de potenciales compli-
2) Estudios infectológicos: cultivo del flujo vaginal caciones como sangrados, hematomas e infecciones
y moco cervical (gérmenes comunes, Chlamydia, (7, 9). Por otro lado, la adquisición de las imágenes
Mycoplasma y Ureoplasma). se realiza en escasos segundos y con muy baja dosis
de radiación (0,3 y 0,6 mSv). Estos valores dependen
3) Estudios por imágenes: ecografía transvaginal, principalmente de la posibilidad de trabajar con bajos
sonohisterografía, histerosalpingografía convencio- kilovoltajes (80 kV) y el uso de los nuevos algoritmos
nal, resonancia magnética e HSGV. de reconstrucción de imágenes que permiten, a pe-
sar de la baja técnica radiológica utilizada, obtener
En las pacientes con trastornos de infertilidad, una imagen con excelente calidad diagnóstica. Esta
se considera al factor tubo-peritoneal como uno de nueva forma de reconstrucción de los datos crudos es
los principales, existiendo en ciertos casos también conocida como reconstrucción iterativa avanzada.
Entre los aportes más importantes que brinda la similares a la histeroscopía diagnóstica, facilitando
HSGV se destaca la evaluación del canal cervical. la diferenciación entre miomas submucosos y póli-
El método permite estudiar el canal en forma inte- pos (Figuras 15.2 y 15.3).
gral brindando información de suma importancia al
ginecólogo especialista en reproducción acerca de Otro de los aportes importantes del procedimiento
la forma y el trayecto (dirección y angulación) del es la posibilidad de otorgar información del contorno
canal y orientarlo sobre las posibles dificultades con uterino y de la pared, con lo cual se pueden carac-
las que se puede encontrar en el momento de la terizar mejor las malformaciones uterinas y los mio-
transferencia de los embriones o de la inseminación mas submucosos (grado de proyección a la cavidad
intrauterina (Figura 15.1). La HSGV tiene como ca- endometrial) y determinar la conducta terapéutica
racterística distintiva el brindar imágenes endoscó- más adecuada (Figuras 15.4 y 15.5).
picas virtuales del canal cervical y la cavidad uterina
A B
Figura 15.1: Estudio de HSGV. Evaluación del canal cervical. A. Imagen en máxima intensidad de proyección en plano
sagital, donde se realiza la medición del ángulo cervical. B. Imagen de endoscopía virtual con valoración de los pliegues.
A B
Figura 15.2: Estudio de HSGV. Mioma submucoso en cara anterior del útero (flechas). A. Imagen en máxima intensidad
de proyección en plano sagital. B. Imagen de endoscopía virtual.
A B
Figura 15.3: Estudio de HSGV. Pólipo endometrial en pared posterior (flechas). A. Reconstrucción 3D en plano coronal,
vista postero-lateral izquierda. B. Imagen de endoscopía virtual.
A B
C D
Figura 15.4: Estudio de HSGV. Valoración de mioma submucoso en cara anterior del útero (flechas). A. Imagen en
máxima intensidad de proyección (MIP) en plano sagital. B. Imagen MIP en plano coronal. C. Reconstrucción 3D en plano
coronal, vista anterior. D. Imagen de endoscopía virtual.
A B
C D
E F
Figura 15.5: Estudio de HSGV. Útero septado parcial. A. Reconstrucción multiplanar de 10 mm de espesor en plano
coronal. B. Imagen en máxima intensidad de proyección (MIP) en plano coronal. C. Reconstrucción 3D en plano coronal.
D. Imagen de endoscopía virtual. E. Imagen MIP en plano coronal luego de la remoción del tabique uterino. F. Imagen
de endoscopía virtual post-tratamiento.
La evaluación de las trompas uterinas también se

ve beneficiada por este nuevo procedimiento, ya Tabla 15.2: Principales ventajas de la HSGV.
que no sólo se determina la morfología y permeabi-
Ventajas para el paciente:
lidad de las mismas, sino también es factible deter-
minar la presencia de patología intratubaria como - Disminución del disconfort.
sinequias o pólipos. Inclusive, y en especial cuando - Disminución de las complicaciones.
las trompas estas dilatadas, es posible crear vistas - Disminución de la radiación.
endoscópicas, información imposible de obtener con - Disminución del tiempo de examen.
otras modalidades no invasivas (Figura 15.6). Ventajas en el diagnóstico:
En la Tabla 15.2 se enumeran las principales ven- - Evaluación del canal cervical.
tajas de la HSGV en comparación con el método ra- - Evaluación endoscópica virtual del canal cervical
diológico convencional. y de la cavidad uterina.
- Evaluación del contorno/superficie externa del
útero.
- Evaluación endoluminal de las trompas uterinas.
A B
C D
Figura 15.6: Estudio de HSGV. Valoración de las trompas uterinas. Dilatación de la trompa uterina izquierda (flechas). A. Ima-
gen en máxima intensidad de proyección (MIP) en plano coronal. B. Reconstrucción 3D en plano coronal. C, D. Imágenes de
endoscopía virtual.
CONCLUSIÓN La HSGV ha logrado integrar las ventajas de mu-

chos de los métodos enumerados anteriormente,
El rol de los exámenes por imágenes en el estudio siendo un instrumento de gran utilidad en la toma
de la mujer infértil es de sumo valor y ocupa un lugar de decisiones diarias del médico ginecólogo en el
fundamental en el diagnóstico, y en la conducta tera- estudio de la mujer infértil.
péutica o tratamiento una vez elegido.
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Histerosalpingografía Virtual

Juan Mariano Baronio

Diseño: Daniel Cirigliano

Los autores agradecen gentilmente

A Diagnóstico Maipú que posibilitó

Dr. Juan Mariano Baronio

Dr. Carlos Capuñay

Dra. Patricia Carrascosa

Dra. Graciela Fernández Alonso

Dr. Javier Vallejos

Dra. Ana Vasconcelos

En colaboración con CEGYR (Centro de Estudios en Ginecología y Reproducción), se gestó un grupo de

Dr. Carlos E. Sueldo

Director de Infertilidad y Programa de

Miembro del Editorial Board Fertility and Sterility Journal

Agradecimientos ................................................................................................ iii

Prólogo .............................................................................................................. vii

SECCIÓN 1: Generalidades de la Histerosalpingografía Virtual 1

Capítulo 1: Aspectos técnicos de la Tomografía Computada Multislice

Capítulo 2: El nacimiento de una nueva técnica diagnóstica

Capítulo 3: Protocolo de estudio e interpretación

Capítulo 4: Anatomía radiológica normal

SECCIÓN 2: Hallazgos patológicos de la Histerosalpingografía Virtual 61

Capítulo 5: Patología cervical

Capítulo 6: Patología de la cavidad uterina

Capítulo 7: Patología de la pared uterina

Capítulo 8: Anomalías uterinas congénitas

Capítulo 9: Patología tubaria

SECCIÓN 3: Misceláneas 191

Capítulo 10: Cambios morfológicos post-tratamiento

Capítulo 11: Hallazgos incidentales

Capítulo 12: Errores diagnósticos

Capítulo 13: Utilidad del gadolinio en pacientes alérgicas

Capítulo 14: Dosis de radiación

Capítulo 15: Aplicaciones clínicas

por el cátodo (filamento de tungsteno), el cual al transmite a un transformador que la convierte en un

Consola de manejo de datos avanzada (Figura 1.4). Teniendo como fundamento

Algoritmos de reconstrucción de imágenes Beneficio clínico de importancia

Preserva una apariencia natural

Figura 1.4: Algoritmos de reconstrucción de imágenes.

llevaba aproximadamente 20 minutos por imagen, TC helicoidal

TC multislice permite reconstruir imágenes con espesores distin-

La TCMS brinda un amplio espectro de protocolos Tabla 1.1: Parámetros de adquisición en

Colimación del haz de rayos X

Potencia del tubo de rayos X (kVp)

Corriente del tubo de rayos X (mA):

Tipo de filtro adaptativo (Kernel)

Figura 1.6: Configuración del voxel de tomografía.

Dependiendo entonces de la configuración de la En la TCH, el significado del término pitch es sen-

Figura 1.7: Tipos de detectores.

Por ejemplo, para un tomógrafo de 64 filas con una

Reducción de artefactos por movimiento:

1. Hounsfield GN. Computerised transverse axial prediction of postsurgical prognosis of patients

ETAPA II pudieran hacerse con adquisiciones más cortas, de

ETAPA III de las imágenes para la aplicación del contraste in-

ETAPA IV radiación efectiva de los estudios de HSGV a un pro-

Figura 2.12: Dispositivo diseñado para la realización del estudio de HSGV.

ETAPA V real. El ajuste de los parámetros técnicos de acuerdo a

CONCLUSIÓN Este examen permite al médico tratante obtener

La histerosalpingografía virtual (HSGV) es una PREPARACIÓN DE LA PACIENTE

Los parámetros técnicos a utilizar dependen del mAs 100-150 100-150

Se utiliza una modulación del miliamperaje au-

FORMAS DE REPROCESO Y ANÁLISIS evaluar el cérvix, útero, trompas de Falopio y estruc-