Curs 1:

Proteine plasmatice

2015-2016
 Cuprins:

1. Structura, funcţia, sinteza şi metabolismul proteinelor plasmatice.

2. Modificări cantitative ale proteinelor plasmatice: hipo şi hiper-proteinemii.
3. Separarea electroforetică a proteinelor serice.
4. Disproteinemia din reacţia de fază acută.
5. Disproteinemia din inflamaţia cronică.
6. Disproteinemia din sindromul nefrotic.
7. Disproteinemia din enteropatia exudativă.
8. Disproteinemia din gamopatia monoclonală.
9. Disproteinemia in hipoproteinemii – hipo gama globulinemia.
10. Deficienţa unor proteine specifice: alfa1 antitripsina, antitrombina III
11. Markeri tumorali. Definiţie, exemple.

2
 1.1. Structura proteinelor plasmatice

Structural proteinele sunt formate din aminoacizi legaţi între ei prin legătura peptidică:

3
Se disting patru nivele de organizare structurală:

• structura primară (= succesiunea liniară

de aminoacizi în lanţul polipeptidic) –
prezintă un capăt N şi C terminal.

• structura secundară (alfa-helix, foaie

pliată beta) - conformaţie stabilizată prin
legături de hidrogen.

• structura terţiară (forma generală a unei

molecule polipeptidice); domeniu (porţiune din
moleculă cu structură bine definită şi
conservată pentru îndeplinirea unui rol specific
(ex: enzime).

• structura cuaternară (structura finală a unei

proteine care poate fi formată din una sau mai
4
multe subunităţi.
 1.2. Rolul proteinelor plasmatice
 Comun
 Sursă de aminoacizi
 Menţinerea presiunii
coloidosmotice
 Sistem tampon –
echilibru acido-bazic
 Specific
 Transport – apoproteine
(lipide), albumina
(bilirubină), calbindina
(calciu), hepcidina, feritina
(fier), ceruloplasmina (Cu)
 Activitate enzimatică (FA,
AST)
 Imunitate (imunglobuline)
 Hemostaza (factori
de coagulare)
5
1.3. Sinteza proteinelor la nivel celular

6
 Loc de producere al proteinelor

 Ficat
 Plasmocite – Ig
 Endotelii –factori ai coagulării şi fibrinolizei
 Macrofage – componente ale sistemului complement

7
 1.3. Localizarea proteinelor

 După sinteza intracelulară proteinele sunt excretate în spațiul

extracelular, în torentul circulator, unde pot fi degradate de proteaze.
 Timp de înjumătăţire (T1/2)= timpul în care o proteină nou
sintetizată ajunge la 50% din concentraţia ei iniţială. T1/2 este
important în monitorizarea tratamentului (ex: coagulare)
 Proteinele plasmatice (ex. albumina) pot migra dintr-un compartiment
în altul (intravascular – extravascular); ex: edeme, lichid ascitic.
 Concentraţia proteinelor totale serice (6-8 g/dl) refelectă
distribuţia între compartimentul intravascular şi extravascular,
dar şi echilibrul între biosinteză şi degradare a proteinelor.

8
1.4. Metabolismul proteinelor

 Prin catabolismul proteinelor

rezultă peptide şi aminoacizi ce
sunt utilizaţi pentru sinteza de
noi proteine.
 Cele mai multe microorganisme
şi plante pot sintetiza cei 20
aminoacizi standard.
 Animalele (omul inclusiv) au
nevoie de unii aminoacizi care nu
pot fi sintetizaţi, ci sunt obţinuţi
din dietă.
 Aminoacizii pe care un organism
nu îi poate sintetiza singur, se
numesc aminoacizi esenţiali.

9
 1.4. Metabolismul proteinelor

 Catabolismul proteinelor:
 Denaturare (acid)
 Hidroliză (proteaze)

Unii aminoacizi de origine exogenă sunt folosiţi pentru biosinteză, alţii sunt transformaţi
în glucoză prin gluconeogeneză, sau intră în ciclul acizilor tricarboxilici (ciclul Krebs).
În lipsa hranei proteinele pot fi utilizate ca şi substrat energetic pentru
susţinerea vieţii, în mod particular cele din muşchi. 1g proteine = 4 kcal.
10
11
 2. Modificări cantitative ale proteinelor plasmatice.
Hipo- şi hiper-proteinemiile.

 Hipoproteinemia este asociată de cele mai multe ori cu hipoalbuminemia.

 Hiperproteinemia este asociată frecvent cu hiperglobulinemia.

 Raportul între albumine şi globuline este supraunitar în mod normal.

 Modificarea raportului între albumine şi globuline se numeşte disproteinemie.

 În trecut erau utilizate teste biochimice care indicau care fracţiune (albumine,
beta sau gama globuline) este modificată: testul Timol, testul Kunkel, testul cu
ZnSO4) – aceste teste sunt orientative.

 Separarea electroforetică a proteinelor serice indică un sindrom, nu

indică etiologia.

12
 Hipo- și hiper-proteinemiile

 Valori de referinţă: PT= 6-8 g/dl

 HIPOPROTEINEMII
 Aparente: hemodiluţie,
 Reale:
 Deficit de aport: malnutriţie, malabsorbţie
 Pierderi: sindrom nefrotic, arsuri extinse, enteropatie, hemoragii.
 Deficit de sinteză: insuficienţă hepatică
 HIPERPROTEINEMII
 Aparente: hemoconcentraţie, artefacte (staza venoasă).
 Reale:
 Hiperimunglobulinemie: mielom multiplu, boala Waldenstrom
 Inflamaţii cronice
13
PROTEINE TOTALE SERICE. PROTEINOGRAMA
PRINCIPALELE PROTEINE PLASMATICE
 Peste 100 proteine au fost izolate, purificate şi caracterizate din plasmă.
 Separarea proteinelor serice în funcţie de încărcarea lor electrică şi de mărimea particulei, pe un suport semisolid, într-un câmp electric = proteinogramă.

Fracțiunea % g/ 100 ml
Albumina 52 – 60 3,5 – 5,5
α1 globuline 3–5 0,25 – 0,35
αβ globuline 8 – 10 0,5 – 0,75
globuline 12 – 14 0,8 – 1,05 14
globuline 16 - 20 1,1 – 1,5
Separarea electroforetică a proteinelor serice

15
Beta (beta 1,β) şi gama globulinele

16
 Disproteinemia

 Modificare a raportului Albumine/ Globuline. Raportul poate

fi modificat chiar şi la valori normale ale proteinemiei.

 Clasificarea disproteinemiilor:

 cu PT normale: 6 – 8 g/dl
 Reacţia de fază acută, inflamaţia cronică

 cu PT scăzute: sub 6 g/dl

 Sindrom nefrotic, ciroză, enteropatie exudativă

 cu PT crescute: peste 8,5 g/dl

 Mielom multiplu, boala Waldenström, boala lanţurilor grele

17
 4. Disproteinemia din reacţia de fază acută

Reacţia de fază acută = Reacţia organismului

la orice agresiune
tisulară (infecţii, traumatisme, intervenţii
chirurgicale, infarct, cancer, arsuri extinse).

18
 Change in Acute-Phase Reactants After a Moderate Inflammatory Stimulus

30,100
Change in Plasma Concentration (%)

Serum amyloid A
30,000 C-reactive protein
700 Haptoglobin
600 Fibrinogen
500 C3
400 Albumin
300 Transferrin

200
100
0

0 7 14 21
Time After Inflammatory Stimulus (days)
Gabay C, Kushner I. N Engl J Med. 1999;340:448-454.
 Proteine induse de citokine proinflamatorii

Agenţi microbieni, toxine, proteine

proprii degradate atrag macrofagele care
produc citokine (IL1, IL6, TNF).

Citokinele induc sinteza proteică la

nivel hepatic, determinând:
•sinteza prioritară a proteinelor de
fază acută:
 Proteina C reactivă
 Haptoglobina
 proteina serica A a amiloidului
 fibrinogenul
•sinteză diminuată a altor proteine:
 albumina, CE

20
 Proteina C reactivă (PCR)

Sintetizată de ficat ca răspuns

la factorii secretaţi de
macrofage şi adipocite.

CRP se leagă de fosfocolina

exprimată la suprafaţa celulelor
apoptotice/bacteriilor şi activează
sistemul complement.

21
 PCR

 marker de inflamaţie pentru utrmărirea evoluţiei bolii şi a

eficacităţii tratamentului.
 Valaorea de referinţă este sub 10 mg/l.
 Creşteri:
 10-40 mg/dl la gravide
 40 – 200 mg/l: infecţii bacteriene (şi peste 200 mg/l), cancer
 40-150 mg/dl: infecţii virale
 PCR reflectă mai rapid şi mai amplu (creşteri până la 3000 ori VN) reacţia de
fază acută decât VSH. În primele 24 h, VSH poate fi normal şi PCR crescută,
însă aceasta revine la normal mai rapid decât VSH, ca răspuns la tratament.
 PCRhs (high sensitive CRP) indică în domeniul valorilor de referinţă
terenul inflamator al unui subiect, în vederea evaluării riscului
cardiovascular: 0-2 mg/l risc scăzut, 2-4 mg/l risc mediu, 4-6 mg/l risc crescut.
22
 Fibrinogenul

 Sintetizat de ficat. VN= 200-400 mg/dl

 intervine în hemostaza primară – agregarea plachetară
 intervine în coagulare - formarea reţelei de fibrină
 Creşteri: inflamaţiile acute şi cronice

23
5. Disproteinemia din inflamaţia cronică

24
 proliferare de limfoplasmocite, sinteză de Ig, creşterea gamaglobulinelor
(cu aspect policlonal)
 IgG – LES, hepatită cronică activă
 IgA –TBC, sarcoidoză, boala Crohn, dermatomiozită, LES
 IgM - ciroză biliară, LES
 în puseele de activitate (fază acută) cresc şi alfa 1 şi alfa β

25
 6. Disproteinemia din hipoproteinemii

Nov-15 26
7. Disproteinemia din gamopatia monoclonală

27
Comparaţie între gamopatia monoclonală şi policlonală

28
 8. Disproteinemia din hipo gamaglobulinemie

 Hipogamaglobulinemia este o afecţiune cauzată de un deficit de limfocite B,

rezultând un deficit de imunoglobulineîn sânge.
Clasificare:
 TRANZITORIE – la nou născut Ig G sunt scăzute până la vârsta de 6 luni, IgA până la 10 ani
 Primară
 Deficitul selectiv de Ig A este întâlnit la persoanele cu infecţii respiratorii
frecvente, diaree cronică, parazitoze intestinale (lambliaza).
 Agamaglobulinemia (Boala Bruton) este adesea caracterizată prin lipsa sintezei
de imunglobuline; iar fracţiunea γ globulinelor scade sau lipseşte. Este o afecţiune
genetică legată de cromozomul X, copiii afectaţi fiind foarte susceptibili la infecţii.
 Hiperimunglobulinemia E - Subiecţii cu Ig E crescute pot prezenta un deficit al funcţiei
granulocitelor neutrofile, fiind predispuşi la infecţii bacteriene, în special cu stafilococ.
 Secundară
 Malignităţi limfatice: LLC, limfom, mielom multiplu, boala Waldenström.
 Pierderi de proteine: enteropatii, dermatită exfoliativă
29
 Terapie imunosupresivă: medicamente (steroizi, ciclofosfamidă), radioterapie.
Diagnostic de laborator în hipogamaglobulinemie

 Determinare de imunglobuline serice

 Determinarea limfocitelor B
 Absenţa anticorpilor specifici după vaccinare copilului
 Absenţa anticorpilor faţă de antigenele de grup sangvin A şi B.

30
 10. Clasificarea proteinelor

1. inhibitori plasmatici ai proteazelor (A1AT, ATIII)

2. proteine de fază acută (CRP, amiloid A, fibrinogen,etc)
3. proteine de adeziune sau integrine (fibronectina, vitronectina)
4. proteine cu rol de transport (apoproteinele, feritina, transfrina,
ceruloplasmina, haptoglobina, mioglobina)
5. factori ai coagulării
6. proteine oncofetale
7. proteine ale apărării imune
8. hormoni
9. enzime

31
  11. Deficienţa unor proteine specifice:
alfa1 antitripsina (A1AT)

Deficit genetic A1AT

Sinteză diminuată/absentă
Molecule sechestrate în ficat –
Molecule instabile, degradate
în circulaţie

Modificări dobândite
scăderi – consum
creşteri – în r. de fază acută

Consecinţe ale deficitului:

- Emfizem pulmonar
panlobular, BPOC
- inflamaţie a ficatului, fibroză,
ciroză, insuficienţă hepatică
32
 11. Deficienţa unor proteine specifice:
antitrombina III (ATIII)

Deficiența AT III e o
afecțiune ereditară, ce poate
fi evidențiată la un pacient
cu tromboze venoase
recurente și embolie
pulmonară.
Este dobândită AD, rar AR.

În insuficiența renală,
sindrom nefrotic, AT III
se pierde la nivel renal,
crescând riscul de
tromboză.

Nov-15 33
 12. Markeri tumorali

Markerul ideal pentru diagnostic trebuie să aibă două caracterisici:

a. să fie eliberat în sânge în concentraţii detectabile şi măsurabile, după ce celula
s-a transformat malign;
b. detecţia lui să permită identificarea precisă a ţesutului de la care provine.

Specificitatea markerilor tumorali se referă la procentul de indivizi sănătoşi

sau indivizii cu afecţiune benignă în care testul dă un rezultat negativ corect.

Sensibilitatea markerilor tumorali se referă la procentul rezultatelor pozitive corecte

în prezenţa unei tumori.

Din păcate markeri 100% specifici şi 100% sensibili nu există.

34
Markeri tumorali cu specificitate (primară) de organ

1. Cancer mamar: CA15.3, CEA, BR27.29,

EGF receptor, Catepsina D.
2. Cancer ovarian: CA125, AFP
3. Cancer col uterin: SCCA, CEA, bHCG,
citokeratine (CYFRA 21.1, TPA)
4. Cancer prostată: PSA, free PSA
5. Cancer tiroidian: calcitonina
6. Cancer tract gastro-intestinal: CEA, CA
19.9
7. Cancer pulmonar: Enolaza neuron
specifică (NSA), ProGRP, CYFRA 21.1
8. Cancer hepatic: AFP
9. Leucemii : feritina
35
 Markeri biochimici de malignitate

1. Hipercalcemia – în tumori metastatice osoase asociate cu osteoliză.

2 Creşteri ale fosfatazei alcaline pot apare în tumori ale osului; cancer hepatic – stază
hepatică; carcinom paratiroidian;
3. Creşteri ale fosfatazei acide în: cancer de prostată
4. Creşteri ale lactat dehidrogenazei (LDH): tumori cu celule germinale (testicol, ovar),
afecţiuni hematologice, hepatice, limfoame, melanom malign, neuroblastom.
5. Enolaza neuron specifică – TU ale sistemului nervos central, neuroblastoame şi tumori ale
celulelor neuroendocrine (APUD). Acest marker este util în monitorizarea tratamentului în cancer
pulmonar şi în neuroblastom.
6. Galactozil Transferaza II este o izoenzimă a galactozil tansferazei care creşte în tumori
predominant gastrointestinale. În cancerul de colon se corelează cu progresia bolii. În cancerul
pancreatic este un marker mai sensibil şi mai specific în diferenţierea unei tumori benigne de
cea malignă, decât CEA sau alţi markeri.
7. Producerea de paraproteine - Imunglobuline (Ig) şi fragmente ale lanţurilor uşoare ale
imunglobulinelor. În mielom multiplu în ser pot fi crescute atât lanţurile uşoare ale Ig
cât şi proteina M.
8. Hipersecreţia de hormoni poate să apară în absenţa mecanismelor de reglare, de exemplu în cancer
bronşic pot apare hormoni produşi de ţesutul tumoral, ectopic ce produce ADH, ACTH, PTH.
36
 Curs 2:
Enzime

2015-2016
 Cuprins curs 2:

 Semnifica ia enzimelor în diagnostic

 Generalit i: defini ie, rol, exprimareaăactivit iiăenzimatice
 Factoriăcareăinfluen eaz ăactivitateaăenzimatic
 Izoenzime:ădefini ieăşiăimportan aălorăînădiagnostic.
 Enzimeămodificateăînăpatologiaăcardiac .
 Enzimeămodificateăînăpatologiaămuscular .
 Enzimeămodificateăînăpatologiaăosoas .
 Enzimeămodificateăînăpatologiaăhematologic .
Semnificaţiaăenzimelorăsericeăînădiagnostic

PESTE 4000 ENZIME AU FOST IDENTIFICATE SI ANALIZATE IN REACTIILE METABOLICE .

Mecanismulădeăacţiuneăalăreacţiilorăenzimatice
Factoriiăcareăinfluenţeaz ăactivitateaăenzimatic

Reac iileăenzimaticeăseădesf şoar ăconformăunorămecanismeăcinetice,ăînăcareăfactoriă

esen ialiăsunt:ăconcentra iaăsubstratului,ăconcentra ia enzimei,ătemperatur ă(25,ă30,ă37ă
°C), pH.

Activitateaăenzimatic ăseăm soar ăînăSIăînăIU/ăl.

Localizarea enzimelor la nivel celular

Anumiteă esuturiăcon inăenzimeăcareă

ajung în torentul circulator sangvin
numaiăodat ăcuădistrugereaăloră(ex:ă
es.ămuscular,ăficat).
Prezen aăacestorăenzimeăînăconcentra
iiă crescuteăînăserăindic ăloca iaă
probabil ăaăleziuniiă(necrozei).

ASAT - mitocondrii
ALAT – citosol
 Provenienţaăenzimelorăînăser:

1.Enzimeăăsecretateăactivăînăplasm
SintetizateăînăFICATăşiăsecretateăactivăînăplasm :
- Exemple: LCAT, colinesteraza, factoriăaiăcoagul rii
Activitateaăsc zut ăpoateăreflectaăoăcapacitateăsc zut ădeăsintez ăaăceluleiă(Ex:
CE).
2. Enzime deăorigineăexocrin
Sintetizateăînă ESUTURIăGLANDULAREă mixte
şiădeversateăprinăducteleă glandelor excretoare.
Creştereaăactivit iiăenzimaticeăreflect ăobstruc iaăductelorăsauădistruc iaăglandei.
Exemple: amilaze (salivare sau pancreatice), fosfatazaăacid ăprostatic .ă

3. Enzime intracelulare
Creştereaălorăsemnific ăoăsuferin ălaănivelulă esutului,ădeălaăalterareaă
permeabilit iiămembranareăpân ălaănecroz ăcelular .
Amplitudineaăcreşteriiădepindeădeănum rulădeăceluleăafectateă(distruseă-
CITOLIZ )ădarăşiădeăfactoriăînconjur tori:ăvasculariza
iaădinăvecinatateaă leziunii,ătimpulădeăînjum t ireăaăenzimei.
Enzimeămodificateăînăpatologiaăcardiac

CREATINKINAZA
(CREATINFOSFOKINAZA)
TOTALĂ ŞI IZOENZIMELE EI
CPK catalizeaz
ătransferulăreversibilădeăgrup riă
fosfatăîntreăcreatin ăşiăfosfocreatin ă(şiă
bineîn elesăîntreăATP şiăADP). CK total V.N.
= 90 – 180 U/l CK-MB V.N. < 24 U/l

INDICATII:
1. Diagnosticul IM
2. Evolu iaăpost-IM, infarcte secundare
3. Diagnostic diferential cu embolie pulmonar
ăşiă şocădeădiferiteăcauze.
4. Control post-chirurgical în opera iileăpeăcord.
5. Excluderea unui IM în traumatismele toracice.
6. Excludereaădistruc iilorădeă esutămiocardicălaă
pacien iiăcuăintoxica iiăsevere.
Izoenzimele Creatinkinazei
 CK creşte 6 h dup IM, atingândăunămaximădup ă18-29 ore de la producerea infarctului. (A).
 În uneleăcazuriăcreştereaăCK-MBăprecedeăcreştereaăCKătotal. (B).
 IMămultipleăpotăfiăreflectateădeăcreştereaăCK-MBăşiăCKătotal (C).
 În unele cazuri numai CK-MB detecteaz ăunăinfarct nou,ădarănuăşiăCK total (D).

DeoareceăînămulteăcazuriătimpulăexactăalăproduceriiăIMănuăesteăcunoscut,ăCKăşiăCKătotalătrebuieărepetateădup
ă4ăore,ă maiăalesădac ărezultateleănuăsuntăcorelateăcuăECGăsauăcuămanifest rileăclinice.
 Diagnostic diferenţial

 Injec iileăintramusculare potăcauzaăcreşteriăaleăCKătotal,ăindicândăunăIMăsecundar. (A).

 Similar laăpacien iiăcuăabces,ădup ăIM (B).

 In embolieăpulmonar ăCK total este crescut, dar CK-MB este normal (< 24 U/l) (C).
ComparaţieăîntreăCK total şi CK- MB
la un pacient cu/ f r IM
dup ăbypass coronarian
Stânga: pacient cu IM
Dreapta: pacientăf r IM

DUP ăCARDIOCONVERSIE,ăCK-MB
poateăcreşteăpropor ionalăcuă num
rulădeăWatt/ secund ăăaplicat.

CK-MB nu este util în stabilirea

diagnosticuluiădac ăs-a aplicat
cardioconversia, în primele 24 ore
dup ăcardioconversie.
 Concluzii

ValoareaădiagnosticuluiăenzimaticăînăcomparaţieăcuăECG:
 Deăregul ,ămodific rileăpeăECGăprecedăcreşterileăenzimatice,ăcreştereaă
CK-MB confirmând diagnosticul.
 Determin rileăenzimaticeăsuntăutileăînămicroinfarcteămultiple,ă
hipertrofiaămiocarduluiăşiăînăblocuriădeăramur .
 Enzimeleăadeseaădetecteaz ăIMăsecundare.

Valoare Prognostic :
 În principiu, cu câtăesteămaiămareăzonaănecrozat , cu atât mai
mare este amplitudineaăcreşteriiăenzimelor
 Terapiaăeficient ătrombolitic ăpoateăduceăînăprimaăetap
ălaăoăcreştereăaă enzimelor,ănumit ă“fenomenădeăspl reălocal
”,ăprinăcareăseăelibereaz ă enzimeădină
esutulănecrozatăînvecinatăleziunii (nu sunt semne clinice de IM).
 CK, CK-MB în afecţiuni extracardiace

În modific rileăextracardiace, postchirurgical, CK-MB NUăDEP ŞEŞTEă6%ădin CK total, dac

ănuă exist ăoădistrucţieăcelular ălaănivelulămiocardului.
 CK, CK-MBăînăafecţiuniăfacultative
la nivelul miocardului

•DISTROFIE Musculară
•Polimiozită
•Distrofie musculară
progresivă
Duchenne

Inăanumiteăafec iuniăextracardiace,ăpotăapareădistruc iiăaleă esutuluiămiocardic.

In serulăpacien ilorăcuăafectareăaămiocardului,ăCK-MB dep şeşteă6% din CK total.
Dinamica enzimelorădup ăproducereaăIM
 Transaminazele: ASAT-ALAT

 Transaminaza Glutamic-Oxaloacetic (ASAT=AST=GOT) esteăabundent ăînăinim ,ă

ficat,ăînămuşchiulăscheletic şiămaiăpu inăexprimat ăînărinichiăşiăpancreas.ăCreşteădup ă
infarctămiocardicăînă48ădeăoreădeălaăproducereaălui,ăînăaritmii,ăanginaăsever ,ăşiăînăcitoliz ă
hepatic .
 Transaminaza Glutamic-Piruvic (ALAT=ALT=GPT) esteăabundent ăînăficat, rinichi
şiămaiăpu inăabundent ăînămuşchiulăscheletic.ă
 Cândăceluleleăhepaticeăsuntădistruseăprinăcitoliz ,ăGOTăşiăGPTăcrescălaădebutulăbolii.ăÎnă
hepatiteătransaminazeleăcrescăcuă2ăs pt mâniăînainteaăapari ieiăicterului.
 De asemenea, transaminazele sunt utile pentru decelarea unei ciroze active, sau a unei
obstruc iiăbiliare.
Proteine specifice crescute în infarct miocardic

 Troponina – creşteăînăIM,ă
post chirurgical pe cord
deschis,ădup ătratamentă
trobolitic
 Albumina modificat ăprină
ischemie (nuăprinănecroz ă
celular ) are valoare în
diagnosticulădiferen ialăală
durerii precordiale cauzate
de infarct,ădeăoăalt ăcauz
ăaă durerii precordiale
(nevralgie).
 Mioglobina – nu e specific
 LDH = Lactat dehidrogenaza

 Catalizeaz ăreac iaăreversibil ăîntreăacidul

piruvicăşiăacidulălactic. LDH: 230-450 U/L.
 Fiind con inut de multeă esuturi, LDH
este eliberat în circula ia sanguin atunci
când celulele sunt afectate sau distruse; din
acest motiv, testul este folosit cu rol de
marker general pentru afec iunea celulelor.

LDH totalăpoateăfiăseparatăînă5ăfrac iuni.

 LDH-1 – inim
 LDH-2 – celulele sistemului
reticuloendotelial, hematii
 LDH-3 - pl mâni
 LDH-4 – rinichi,ăplacent ,ăpancreas
 LDH-5 – ficat,ămuşchiăscheletic.

 LDH-2 obişnuităesteămaiămareădecâtă
celelalteăfrac iuni.
 CreşteriăaleăLDH:

 Infarct miocardic, pulmonar

 Infarct renal
 accident cerebrovascular
 boal ăcardiopulmonar
 boal ăhepatic
 anemie hemolitic
 anemieămegaloblastic
 Transfuzii cu sânge de grup incompatibil
 pancreatit ăacut
 obstruc ieăintestinal
 traum ămuscular
 infec ieăcuăvirusăEpstein Barr (EBV)
 infec ieăcuăCytomegalovirus (CMV)
 Neoplasm
 Hipotiroidism
 administrarea de medicamente: anestezice, aspirin , narcotice
 LDH în boli hematologice

 In anemia megaloblastic - LDH este de 5 pân ăla 10 oriăvalănormal ; reticulocite sc zute;

hematii normocromeăşiămegalocite.
 Diagnostic: determinare vit B12/acid folic; Testul Terapeutic cu vitamina B12, adm im
 Enzime implicateăînăpatologiaămuscular

 1/3ădinăgreutateaăcorpuluiăesteăreprezentat ădeămuşchi.
 Muşchiiăcon inăizoenzimeleăCK-MM, LDH 5, şiăASAT, aldolaza

 În multeăcazuriăamplitudineaămodific riiăenzimelorădepindeădeăirigareaă
esutuluiăşiă activitateaă esutului.

 Efortulăfizicăînăexcesăduceălaăhipoxieăşiăşocă(datoratăhipoxieiăgeneralizate),ăinjec
iiă intramusculareăcuăpenicilin ,ătetraciclin ,ădiazepam,ăantiaritmice.

 Dermatomiozita – în fazaăacut ASAT, LDH, CK sunt crescute. Tratamentul cu

CORTIZONănormalizeaz ăniveleleăserice.
 Distrofiaămuscular ăprogresiv ădeătip Duchenne
 Hipertermia malign (1:50 000 anestezii) cauzateădeăhalotan,ăsuccinilcolin
,ăxilin ,ă diazepam, barbiturice.
 Mecanism: la anumi iăsubiec i esteădeclanşatăunăefuxărapidădeăcalciuădinădepoziteleă
intracelulareăînămioplasm ,ăducândălaăcontrac ieămuscular ărapid ăşiăsus inut .ă
Poateăduceălaăacidoz ă(acidălactic).ăTratment: antagonişti de calciu.
 Clinic: tahicardie, tahipnee, rigiditate muscular ăşiăhipertermie (41-42 °C). CK
şi ASAT crescuteăconfirm diagnosticul.
 Distrofia musculară progresivă de tip Duchenne

 CK şi aldolaza la femeile purtătoare ale defectului genetic sunt crescute.

 Polimiozita şi dermatomiozita

Inflama iaă esutuluiăconjunctivă

(dermatomyositis) tipic produce o
roşea ăviolacee.ăFrecventăaceastaă
afecteaz ătegumentulăexpusălaăsoareă
(roşea ăheliotropic ) şiăesteă
caracteristic ăînădermatomiozit .

Polimiozita esteăunătipădeăinflama
ieă cronic ămiopatic .
 Enzime implicateăînăpatologiaăosoas

Laănivelulăscheletului,ădou ăproceseăauălocăînădecursulăvie ii:

1. Modelareaăosoas - pân ălaăatingereaăvârfuluiădeămas ăosoas ă(maxălaă40ăani)
2. Remodelareaăosoas ă– toat ăvia a,ăresponsabilădeăreînnoireaă
esutuluiăcompactă(2%ăpeăan)ăşiă spongios (9% pe an)
Dou ătipuriădeăceluleăsuntăimplicate:ăosteoblastele (formareăosoas ) şi osteoclastele
(resorb ieă osoas ).
 Boli metabolice osoase

 Rahitism
 Hiperparatiroidism
 Osteoporoz
 boala Paget
 Hipertiroidism
 procese tumorale – osteoformare/ osteoliza
 sarcom osteolitic (S. Ewing, reticulosarcom):ăfosfatazaăalcalin ătotal ă
în valori normale.
 metastazele carcinoamelor mamare,ădeăprostat
:ăfosfatazaăalcalin ă total ăcrescut .
 Enzime produse de celulele osoase:

 Fosfataza alcalin ă– osteoblaste. Scade în:

 deficien aădeăvitamin C (forme severe)
 Hipotiroidism instalatăînăcopil rie
 dup ăperfuzieăcuăEDTAăadministrat ăterapeuticădup ăintoxica iaăcuăPb.
 pacien iădializa i

 Fosfatazaăacid - osteoclaste, prostat .ăCreşteăîn:

 Cancerămamar,ăboal ăGaucher disease, cancer de prostat .
 Curs 3:
Metabolismul lipoproteinelor

2015-2016
 Cuprins Curs 3:

 Structura generală a lipoproteinelor

 Lipide şi lipoproteine – transport, clasificarea
lipoproteinelor, semnificaţie funcţională
 Transportul lipidelor sub forma de chilomicroni
 Transportul lipidelor sub forma de VLDL
 Transportul retrograd al colesterolului
 Explorarea în laborator a profilului lipidic.
 Structura generală a lipoproteinelor

 Grăsimile nu sunt solubile în sange

 Grasimile se asociază cu compuşi hidrosolubili
 Structura:
 Înveliş:
 apolipoproteine (A,B,C,E)
 Colesterol liber
 Fosfolipide
 Miez:
 Esteri de colesterol
 Trigliceride
 Structura colesterolului şi a trigliceridelor

Cholesterol

Triglycerides = TG
 B- 48 Apo-E Chylomicron
A-I VLDL

TG A-II
B- 100 Apo-E
CE
C proteines TG
CE

C proteines
CE LDL
A-I
B-100 CE
HDL

A-II
Lipoproteine – mărime şi densitate
Imaginea la microscop electronic a lipoproteinelor native

B100
B48

T= T= T= T=24
4 6 8

DR. MANUEL CASTRO CABEZAS

 T0 T4 T8 T12 T24

VLDL 1

IDL

LDL

HDL

LPFS
25
 LDL,
LPR-R
Formarea Chilomicronilor

B- 48 Apo-E
B-48 Apo-E
A-I
TG TG
A-II
CE CE

C proteinen
 Transportul lipidelor de natură exogenă
Chilomicronii

•Acizii biliari acţionează asupra lipidelor la

nivelul intestinului subţire;

• Acţiunea lipazei pancreatice duce la acizi graşi

liberi, care vor fi incorporaţi în chilomicroni şi vor fi
preluaţi în limfă la nivelul vilozităţilor intestinale.

• Chilomicronii sunt formaţii la nivelul mucoasei

intestinale. Conţin trigliceride (TG), colesterol (Col),
vit. A,D,E,K;

• Din limfă, chilomicronii ajung în torentul sanguin prin

ductul toracic (deasupra ficatului). t(½) = 5-20 min.
Formarea Chilomicronilor
APO E-R Fatty acid
Transportul lipidelor endogene
– VLDL este format în ficat

VLDL
B- 100 Apo-E

TG

CE
C proteines
 Formarea VLDL în ficat

 Prin redistribuire internă TG şi EC sunt împachetaţi în complexe VLDL.

 VLDL conţin apo B-100 şi sunt transformaţi de către LPL în
resturi de VLDL (=IDL).
 t(½) = 0.5-1 h;
 Soarta IDL:
 Preluaţi de ficat (via receptori pt. apo B100-apoE);
 Majoritatea se transformă în LDL.
APO E-R

=IDL
LDL Colesterol – transportul
colesterolului de la ficat spre ţesuturi

LDL
CE

B-100
 LDL-cholesterol

 LDL reprezintă 70% din colesterolul total;

 Complexele de LDL sunt preluate de celule prin intermediul

receptorilor pentru LDL;

 ¾ este utilizat de ficat şi organe care au nevoie de colesterol ca

materie primă pentru sinteza unor noi compuşi - hormoni (ovar,
testicole, adrenale);
 Rolul colesterolului

 Sinteza de biomembrane;
 Sinteza hormonilor steroizi la nivelul glandelor adrenale
şi gonadelor (ovar, testicole)
 Sinteza acizilor biliari.
 Sinteza vitaminei D.
Acizii biliari
HDL şi transportul
retrograd al colesterolului

A-I
CE
HDL

A-II
 LDL,
LPR-R
Metabolismul trigliceridelor
 Formarea trigliceridelor şi
transformarea lor în acizi graşi liberi
Catabolism of fatty acids
 Calcul indirect al LDL colesterol cu
FORMULA FRIEDEWALD

LDL COL = TOTAL COL – (VLDL + HDL)

LDL Col = Total Col – (TG/5 + HDL)
 Formula Friedewald

 TC = HDL-C + LDL-C + VLDL

 VLDL = (Trigl/5)

 Este validă numai la valori ale Tg < 400 mg/ dl

 Trigliceride > 400 mg/dL, mulţi chilomicroni  VLDL

 Formule:

 Lipide totale: (2,25 x TCol) + TG + 90

 LDL Chol: TCol- (TG:5 + HDL)

 VLDL = TG:5
 Ultracentrifugarea

 Eprubete de 10 ml
 3.5 ml plasma
 Separarea se face în gradient de densitate;
 Centrifugare la 36,000 rpm 22 ore
 Se separă fiecare fracţie şi se măsoară raportul între
colesterol / trigliceride
 VLDL: raportul col/trigliceride 1: 2,5
 Valori de referinta

 Cholesterol < 5,0 mmol/L (< 200 mg/dl)

 Trigliceride < 2,0 mmol/L (< 180 mg/ dl)

 HDL-chol > 1,55 mmol/L (> 35; > 45 mg/dl)

 LDL-chol: 3,5-4,4 mmol/L (70 – 130 mg/dl)

 Apo B: Bărbaţi: 0.63-1.88 g/l; Femei: 0.56-1.82 g/l

 Apo A1: Bărbaţi: 1.09-1.84 g/l; Femei:0.60-2.28 g/l
 Curs 4:
I. Dislipidemii primare şi secundare
II. Anomalii ale metabolismului carbohidraţilor
şi acidului uric

2015-2016
 Conţinutul cursului:

 Dislipidemiile primare.
 Dislipidemiile secundare.
 Dezechilibre ale metabolismului carbohidraţilor:
hiper şi hipoglicemia
 Explorări de laborator în metabolismul carbohidraţilor.
 Dezechilibre ale metabolismului
purinelor: hiperuricemia.
 Guta. Explorări de laborator.
 Hiperlipemia
Primară sau secundară?

 Antecedente familiale privind hiperlipoproteinemia

 Clasificare:
 Hipercolesterolemia
 Hipertrigliceridemia
 Hiperlipemia mixtă (colesterol + trigliceride crescute)
 Primară (= dobândită): (frecvenţa)
 Hipercolesterolemia familială 1:400 (het), 1:106 (homo)
 Hiperlipemia familială combinată (1:300)
 Dis-b-lipoproteinemia (1:5000)
 Hipertrigliceridemia familială (1:500)
 Simptomatologie: xantoame, intoleranţă la glucoza orală, afecţiuni
ale metabolismului lipidic depistate în copilărie.
 Lipidograma=separarea
electroforetică a lipoproteinelor

Lipoproteina Migrare Conţinut în Conţinut în Conţinut în Conţinut în

apoproteine proteine colesterol trigliceride

Chilomicroni Origine A, B48, C,E 1% 6% 87%

VLDL Pre-beta A, B100, C, D, 8-10% 8-13% 64-80%

E

IDL, LDL Beta B100 20% 45% 10%

HDL Alfa A, C, E 48% 20% 2-5%

 Hiperlipemia
Primară sau
secundară?
 Secundară: (mai frecventă!)
 Diabet zaharat
 Hipotiroidism
 Sindrom nefrotic
 Boli hepatice
 Graviditate
 Exces de alcool
 Contraceptive orale
 Dietă bogată în colesterol şi lipide
 Symptome: xantoame, intoleranţă la glucoză, afecţiuni
ale metabolismului lipidic depistate în copilărie.
 Clasificarea dislipidemiilor primare

LPL+COFACTOR
FH

FCH

FDB

FCH

FHT
Aspectul serului la pacienţi cu dislipidemie, în diferite tipuri de
hiperlipoproteinemii, după clasificarea OMS
Hipertrigliceridemia
 Fam.dys-b -lipoproteinemia

Fam. Hypertriglyceridemia

Fam. combined hyperlipemia (FCH)

LPL or apo C-II defect

 Hipertrigliceridemia primară

 Deficienţă de LPL sau co-factor TYPE II: triglicerides (23-287 mM) (1:106)
 Clinic: pancreatită acută , hepato-, splenomegalie, nu
e supraponderal, xantoame, lipemia retinalis
 Hipertrigliceridemia familială TYPE IV (1:500)
 supraproducţie VLDL-Tg
 Hiperlipemia familială combinată (FCH) TYPE IV, IIB, V (1:3000)
 supraproducţie de apo B-100 asociată cu VLDL
 In 1-2% din populaţia generală, fără xantoame!
 Dis-b-lipoproteinemia familială TYPE III (1:5000)
 Isoforma apo E2 (E2/E2) care e un ligand slab;
 E2/E2 in 1% din populaţie;
 creşterea chilomicronilor şi a VLDL (pre-b si b - resturi
de chilomicroni);
 Xantoame, obezitate, boli cardiovasculare!
Aspecte clinice
Hipercolesterolemia
 Hipercolesterolemia

 Hipercolesterolemia familială - Tip IIa

 Hiperlipidemia familială combinată -Tip IIb
 LDL şi IDL sunt crescute
 VLDL crescut
 Mutaţii în domeniul ligandului a apo B-100
 Familial
hypercholesterolemia Familial ligand-defect
apo B
 Cauze genetice ale FHC

 Mutaţii în receptorii pentru LDL (LDLR)

 1: 500 in populaţia generală,
 1:20 pacienţi cu infarct miocardic (MI)
 Mutaţii în ApoB

 Caracteristici clinice:
 Arcus cornealis
 Tendon xantomatos
 Xantelasma
 Incidenţă crescută a infarctului
miocardic. 85% din heterozigoţi
fac IM până la vârsta de 60 ani.
Aspecte clinice ale hipercolesterolemiei
 Hipercolesterolemia
Cauze secundare

 Hipotiroidism: LDL, IDL crescute

 Sindrom nepfrotic: creşte LDL, probabil datorită
creşterii producţiei de VLDL
 DZ
 Graviditate
 Colestaza:
 Obstrucţie extrahepatică sau intrahepatică cauzate de
litiază sau tumori
 Colesterol > 10.4 mmol/L
 Lipoproteine anormale - Lp-X, conţin colesterol şi
lecitină (nu şi apo B)
 Lp-Y conţine triglyceride şi apo B.
 Tratmentul hipercolesterolemiei
Hyperlipoproteinemia Lipoproteina Tratment Aspectul Serului
crescută
Type I (rar) Chilomicroni Controlul dietei Strat cremos deasupra
Type IIa LDL Sechestranţi e acizi biliari, Clar

statine, niacină
Type IIb LDL and VLDL Statins, niacin, fibrate Clar
Type III (rare) Resturi de Chilom Fibraţi, statine Tulbure

Type IV VLDL Fibraţi, niacină, statine Tulbure

Type V (rare) VLDL and Niacina, fibraţi Strat cremos deasupra
Chylomicrons & tulbure

 Statine: inhibitori de HMG-CoA reductaza; creşterea clearance-ului LDL prin

creşterea receptorilor pentru LDL, scăderea producţiei endogene de colesterol.
 Fibraţi: stimulează LPLipaza, creşte clearance-ului lipoproteinelor bogate în trigliceride
 Niacina: scade sinteza de VLDL în ficat; creşte sinteza HDL
 Estrogenii: cresc receptorii pentru LDL, creşte HDL.
 Colestiramina – nu se absoarbe din intestin, acţionează prin legarea sărurilor biliare
interferând cu re-absorbţia lor în intestinul subţire. Este stimulată preluarea hepatică a
LDL, scăzând LDL seric.
 Hipolipemia

 I. Hipolipoproteinemia primară:
 I.1. Hipo-alfa-lipoproteinemia:
 deficienţa de LCAT
deficiency, boalaTangier
 I.2. Hipo-beta-lipoproteinemia:
 a-beta-lipoproteinemia,
 deficienţa de apo B
 II. Hipolipoproteinemia secundară
 Hipolipidemia alfa primară
Deficienţa de HDL

 Boala Tangier
 < 50% HDL, apo A-I şi apo A-II
 Mutaţie în ABCA1, blochează efluxul de colesterol de la periferie

 Deficienţa de LCAT
 HDL scăzut (AR)
 Clinic: cornee opacă la o vârstă tânără
 Colesterol neesterificat şi acumulare de fosfolipide în
microcirculaţia renală.
 Proteinurie
 TG = 2.3-11.2 mmol/L ( x87.65 mg/dl) şi colesterol (< 13 mmol/L; x
38.66 mg/dl)
 LDL bogat în trigliceride
 HDL anormal: formă ovalară a particulei, cu membrana bistratificată.
 Boala Tangier

 Autosomal recesivă
 Amigdale mari, portocalii,cu acumulare
de grasime (acumulare de EC)
 Neuropatie
 Splenomegalie
 Infiltraţie corneană
 Sursa: http://cogancollection.nei.nih.gov/

Boala Tangier cauzează depunerea de colesterol în macrofage (datorită

deficitului de eflux de colesterol de la periferie) şi absenţa HDL matur.
 I.2. Hipolipidemia primară beta
Deficienţa de apo-B

 A-b-lipoproteinemia : mutaţie în apo B sau deficit de apoB;

 Mutaţie în MTTP (microsomaal triglyceride transfer protein)
 Homozigoţii au probleme: absenţa CM, VLDL şi LDL în plasmă
 Lab: Triglic < 0.12 mmol/L (<10 mgdl), TCol< 2.3 mmol/L (<90
mg/dl)
 Probleme cu absorţia lipidelor
 Acantocite (Col/PL ratio crescut), degenerarea retinei
 Normal la naştere, steatoree, încetinirea creşterii

 Hipo-b-lipoproteinemia familială
 La heterozigoţi apo B şi LDL au 50% din nivelul normal

 Retenţia de chilomicroni
 La nounăscut: intestinul nu produce CM
 LDL şi VLDL sub 50% din normal
 Hipolipidemia secundară

 caşexie (cancer)
 utilizarea rapidă a LDL: boli mieloproliferative
 malabsorbţie intestinală
 dezechilibre imunologice: crioglobuline, globuline
din mielom: complexe Ig-lipoproteine
 pierdere de lipoproteine în enteropatii
 II. Explorări de laborator a
metabolismului carbohidraţilor
Secreţia de insulină şi glucagon este reglată de glucoză
Insulina: hormon polipeptidic, secretat de celulele beta ale
insulelor Langerhans pancreatice. Împreună cu ficatul,
ţesutul adipos, ţes. muscular şi alte celule ţintă menţine
nivelul constant al glicemiei în sânge. Când insulina
este eliberată din celulele pancreatice, cantităţi
echimolare de peptid C sunt eliberate în acelaşi timp.

Acţiunea insulinei:
Reduce producţia de glucoză hepatică prin:
Scade glicogenoliza. Glucagonul şi adrenalina
mobilizează glucoza din glicogen prin activarea
fosforilazei hepatice. Insulina are efect contrar
acestora.
Reduce gluconeogeneza antagonizând cu glucagonul.
Stimulează transportul şi captarea glucozei
în celule (ţesuturi), cu excepţia creierului,
ficatului, eritrocitelor.
În ţesutul adipos insulina reduce eliberarea
acizilor graşi liberi şi stimulează depozitarea
trigliceridelor.
 Explorari de lab ale metabolismului carbohidraţilor

 Insulina şi peptidul C sunt

sintetizate echimolar
 HbA1c

HbA1c Avg. Blood Sugar

HbA1c (mmol/L) (mg/dL)
(%)
5 5.4 (4.2–6.7) 97 (76–120)
6 7.0 (5.5–8.5) 126 (100–152)
7 8.6 (6.8–10.3) 154 (123–185)
8 10.2 (8.1–12.1) 183 (147–217)
9 11.8 (9.4–13.9) 212 (170–249)
10 13.4 (10.7–15.7) 240 (193–282)
1114.9 (12.0–17.5) 269 (217–314)
12 16.5 (13.3–19.3) 298 (240–347)
 Hiperglicemia
 Diabet zaharat- deficienţă de insulină
 Stress -adrenalin
 Sindrom Cushing – cortizol în exces
 Feochromocitom –asoc cu HTA, neurofibromatoză
 Insuficienţă renală cronică
 Glucagonom
 Pancreatită acută
 Terapie Diuretică
 Acromegalie – creşte STH (hormonul de creştere)
 Clasificarea DZ

Insulinodependent: Tip 1
Debut în copilărie, scădere în greutate, evoluţie rapidă spre moarte în absenţa tratamentului
cu insulină. Frecvent apare ceto-acidoza.

Cauze: genetice- asociate cu prezenţa HLA DR3 şi DR4. Infecţia virală reprezintă o legătură
probabilă între prezenţa celulelor beta cu defecte structurale (înnăscută) şi răspunsul
autoimun declanşat faţă de acestea (Ac faţă de celulele insulare).

Non-insulinodependent: Tip 2 , obez şi non-obez.

Debut la maturitate, simptomatologie mai puţin marcată decât tipul 1, asociat frecvent cu
obezitate. Poate fi controlat cu dietă şi medicaţie orală hipoglicemiantă. Tendinţă mai
redusă spre ceto-acidoză decât la tipul 1.

Cauze: genetice, probabil mai importante decât în tipul 1, frecvent asociat cu rezistenţa tisulară
la efectele insulinei. Obezitatea e asociată frecvent în aceste cazuri.

Diabet secundar asociat cu: boli pancreatice, boli endocrine (sdr. Cushing),
medicamente, defecte ale receptorilor pentru insulină, ş.a.
 Modificări metabolice în DZ necontrolat

La baza modificărilor metabolice se află deficitul relativ sau absolut de insulină.

Acesta duce la:

Hiperglicemie cauzată de:

 Creşterea producţiei hepatice de glucoză. Insulina deficitară nu se opune
acţiunilor glucagonului ş.a. hormoni.
 Utilizarea deficitară a glucozei la nivel periferic. Cresc acizii graşi liberi
(AGL) intracelular, fiind utilizaţi preferenţial de celulă ca material energetic,
inhibând utilizarea glucozei.
 Deficitul de insulină scade captarea glucozei la periferie.

 Creşte concentraţia plasmatică a acizilor graşi liberi, corpilor cetonici,

trigliceridelor.
 Deficitul de insulină induce lipoliza în ţesutul adipos- eliberare de AGL în circulaţie
 Creşterea AGL în circulaţie stimulează sinteza hepatică de corpi
cetonici şi trigliceride.
 Simptomele DZ şi criteriile de diagnostic
Simptome: poliuria, polidipsia, glicozuria (când se depăşeşte capacitatea
de reabsorbţie tubulară renală a glucozei – 160-180 mg/dl), scădere
în greutate, infecţii frecvente (inf. Urinare legate de glicozurie).
Criterii de dg: glucoza în sânge venos peste 140 mg/dl (random) sau
peste 120 mg/dl (a jeun).

Sinteza corpilor cetonici:

In adipocit: TG prin lipoliză sunt transformate în AGL şi glicerol. AGL
sunt transportaţi în plasmă spre ficat.
În ficat: AGL au două posibilităţi. Fie sunt utilizaţi pentru sinteza de TG şi
apoi VLDL (care părăsesc ficatul), fie prin beta-oxidare sunt degradaţi la
acetil-CoA din care sunt sintetizaţi corpii cetonici. Aceştia ajung în plasmă.
Complicaţii acute ale DZ:

 Coma (pre-coma): hipoglicemia, ceto-acidoza, coma hiperosmolară

non-cetonică, acidoza lactică.
 Infecţii
 Neuropatie acută
Hipoglicemia: este cea mai frecventă consecinţă a inconştienţei pacientului care ia insulină.
Poate apare şi la pacienţi trataţi cu sulfoniluree.

Cetoacidoza apare mai frecvent la DZ tip 1 netratat, sau prost tratat sau în prezenţa unor factori
favorizanţi: infecţii urinare, acestea crescând secreţia hormonilor antagonici insulinei.
Caracteristici: - Hiperglicemia care determină:
Pierdere de Na şi deshidratare (hipovolemie)
Pierdere de K. Deşi K este pierdut, la nivelul plasmatic K poate fi crescut datorită
extravazării K intracelular, proces cauzat de: acidoză, şi a faptului că insulina
în mod normal conduce K din extracelular în spaţiul intracelular. Creşterea
depleţiei de K din celule accentuează pierderile urinare de K.
Depleţie de fosfaţi
- Creşterea corpilor cetonici duce la:
Cetonurie şi miros caracteristic al halenei
Acidoză metabolică severă
Hiperventilaţie (Kussmaul) – consecinţă a încercării organismului
de a compensa acidoza metabolică.
- Tulburări de cunoştinţă – legate de tulburările metabolice.
Coma hiperosmolară non-cetonică – apare la persoane în vârstă, cu
DZ tip 2. Patogeneză obscură dar multe cazuri sunt asociate cu
ingestia crescută de carbohidraţi (ex: băuturi dulci). Aceto-
acidoza este absentă.

Hiperglicemia (ex: glicemia – 900 mg/dl) → diureză osmotică →

depleţie de apă şi electroliţi (pierderea de apă e mai mare decât
cea a Na) → hipernatremie (50% din pacienţi au Na peste 150
mmol/l). Deshidratarea → creşterea ureei peste 20 mmol/l. Creşte
osmolalitatea plasmei.

Acidoza lactică – rară cauză de acidoză metabolică la diabetici. E legată

de utilizarea biguanidelor (fenformin, metformin). Glicemia poate fi
crescută, scăzută sau normală.
 Complicaţii cronice ale DZ:

 Retinopatia diabetică
 Nefropatia diabetică: proteinuria e importantă.
 Neuropatie diabetică: somatică şi autonomă.
 Ateroame ce apar mai recent şi mai extensiv decât la
persoanele făra DZ.
 Piciorul diabetic cauzat de afecţiuni neuropatice şi ischemie
legată de prezenţa ateroamelor.
 Hipoglicemia
 Insulinom
 Hipotiroidism
 Hipopituitarism – măsoară
LH/ FSH, prolactin, TSH
 Boala Addison – insuficienţă
adrenală; testează cu ACTH
inj şi măsoară cortizolul în ser
şi urină 30 min şi 60 min după
injecţie
 supradoză de Insulină
 Inaniţie
III. Anomalii ale metabolismului acidului uric
Perturbarea metabolismului uraţilor

 acidul uric este produsul oxidativ final

al metabolismului purinelor şi este
eliminat pe cale renală.
 70% din acidul uric este eliminat prin
rinichi iar în 5-25% din cazuri
disfuncţiile renale (insuficienţa filtrării
renale) duc la hyperuricemie.
 Excesul de acid uric poate duce la un
tip de artriră numită gută.
 Hiperuricemia. Guta.

 Hiperuricemia poate rezulta din:

 aport crescut de purine (carne de vânat),
 aport crescut de fructoză
 excreţie scăzută la nivel renal.

 Excesul de acid uric în sânge poate duce la o formă de litiază

renală datorită precipitării uraţilor în rinichi.
 Explorări de laborator

 artrită monoarticulară în pusee la intervale de timp

 inflamaţie maximă în 24 ore
 răspuns eficient la colchicină, cu reducerea inflamaţiei la nivel sinovial
 afectarea unilaterală a articulaţiei metatarsofalangeale
 Hiperuricemia
 CHISTE subcorticale osoase pe radiografie
 Lichid sinovial steril obţinut din articulaţia afectată, în timpul
unui puseu acut
 Hipouricemia

 Valori scăzute ale acidului uric sunt asociate cu scleroză multiplă.

 aport scăzut de zinc (din dietă) duce la scăderea acidului uric,

efect mai pronunţat la femeile care iau contraceptive.

 Sevelamer, medicament indicat pentru prevenţia hiperfosfatemiei

la pacienţii cu insuficienţe renale cronice, poate reduce
semnificativ acidul uric.
 Curs 5:
Explorări de laborator în patologia
gastrointestinală

2015-2016
 CONţinutul cursului 5:

 A. Explorarea ficatului:
 teste indicatoare ale procesului inflamator;
 teste indicatoare ale citolizei hepatice,
 teste indicatoare ale sintezei proteice,
 teste indicatoare ale colestazei.
 caracteristici ale metabolismului bilirubinei.
 B. Explorarea pancreasului.
 C. Explorarea tractului gastrointestinal.
A. Explorarea ficatului
 Funcţia ficatului.

Rolul ficatului în:

 -sinteza proteic
 -metabolismulăcarbohidra ilor
 -metabolismul lipidelor
 -secre iaăbiliar
 -coagulareăşiăfibrinoliz
 -inactivarea unor hormoni
 -detoxificare (metaboliti, medicamente)
Leziuni morfopatologice la nivelul ficatului:
 -a. Inflamatie
 -b. necroz
 -c. fibroz
 -d. steatoz
 -e. colestaz
 -f. procese tumorale
 a. Teste indicatoare ale procesului inflamator

 Teste careăindic ăinflama iaă–infiltra iaăplasmocitar

ăsintezaădeăIg ăgama
globulinele
 Hepatit ăCronic – Ig G
 Ciroz ăBiliar - Ig M
 Hepatopatieăalcoolic - IgA
 Pozitivarea testelor de disproteinemie (Takata, Tymol, sulfat de Zn)

Cauze:
 Rubeola, CMV, Epstein Barr
 Intoxica iiăcuă– Chloroform, Pyrimidifen
 Hepatit (A,-B,-C,-D,-E)
 Ciuperci toxice
 Litiaza
 Porfiria Cutanata Tardiva
 Hepatit ăalcoolic
 b. Teste care indică citoliza hepatică

Teste care indica creştereaăpermeabilit iiăcelulare

 ASAT, ALAT – intracelular
 LDH 4,5
 OCT(ornithine carbamoyltransferase), SDH (succinate dehydrogenase), ICDH
(isocitrate dehydrogenase)

Amplitudineaăcreşteriiăenzimelorădepindeăde:
 num rulăceluleorăimplicate
 gradulădistruc ieiăcelulare
 Vasculariza iaă esutuluiădistrus
 Existen aăbariereiăinflamatoare
 Timpădeăînjum t ireăalăenzimelorăînăplasm
 Hepatita Viral Acut - creşteriădeă10-50x; în special ALAT
 Hepatita Cronic - creşteriăîntreă5-20x
 - creşteriăstabile- 2-3x;
 Hepatopatieăalcoolic - acutizarea e marcat ădeăcreştereaăASAT
 - 5-10 x, în special ASAT
 Ciroz ăhepatic – valoriănormaleăsauăuşoareăcreşteri
 Procese tumorale - creşteriăuşoareăaleăASATă(leziuniănecrotice)
 Necrozaăacut (intoxicati cu ciuperci, organofosforice) - creşteriămari 100x
 c. Teste care indică sinteza proteinelor

Testeăcareăevalueaz ăsintezaăproteic
 Albumine
 Nuăsuntăutileăînăinsuficien ăacut ăhepatic
 In ciroz ăcuăascit ,ăparteădinăalbumineătrecăînăfluidulăascitică(sc zândăînăsânge)
 Colinesteraza (Che)
 Intervalăbiologicădeăreferin ălarg;ăoăsingur ădeterminareănuăesteărelevant
 Sc dereaăCheăreflect ăoăsc dereăaăsintezeiăproteice
 -↑ALORIăSC ZUTE:ăaparăînă:
 apar în anemii severe
 malnutri ie,ămalabsorb ie
 reac iaădeăfaz ăacut (caădeăexempluălaăpacienteăcuăavortăsepticăşiăînăprimeleăzileă
dup ădebutulăinfarctuluiămiocardic)
 Hipotiroidism, hepatita cronica, ciroza
 intoxicatia cu organofosforice

 -VALORI CRESCUTE: apar în: obezitatea de tip abdominal

 HLP de tip IIb, IV, V
 sindrom nefrotic
 hipertiroidism

 Timp de Prothrombin (PT) sau Timp Quick (QT)- (fVII)
 pt fVII - T/2 scurt 6-8ăore.ăutilăînăinsuficien ăhepatic ăacut .ă
 d. Teste care indică COLESTAZA

 FAL (Fosfatazaăalcalin ătotal )

 Acizi biliari serici- specific pt. boli of hepatobiliare
 GGT (Gamma glutamyl transferaza)
 Obstruc ieăBiliar
 Distruc iiăHepatocelulare
 ↑aloriăcrescuteăaparăşiăîn: alcoolism,
barbiturice, fenitoin , rifampicin
 5Nt (5 nucleotidasis)
 Obstruc ieăBiliar
 Spre deosebire de GGT, nu este afectat ădeăagen
iă inductori ai sintezei la nivel microsomal al GGT
 e. Teste care indică fibroza hepatică - Fibrotest

 FibroTest, cunoscut în SUA sub numele de FibroSure, este un

biomarker patentatăcareăutilizeaz ărezultateleăaă6 teste din
ser, care vor genera un SCOR care este corelat cu gradul de
afectare (fibrozare) a ficatului, la persoane cu diferite boli hepatice.

 FibroTest areăaceeaşiăvaloareăprognostic ăcuăBIOPSIAăHEPATIC .

 FibroTestulăaăfostăevaluatăînărela ieăcuăbiopsiaăhepatic (considerat
ă caăşiăgold standard înăevaluareaăşiăprognosticulăboliiăhepatice)
pe unănum rămareădeăpacien iăcuă hepatit C, hepatit B,hepatopatia
alcoolic , hepatopatiaănonalcoolic ăşiăînăpopula ia general .

 FibroTestul a fost validat pentruădiagnosticulăini ialădeăfibroz .

 În 2006, AutoritateaăSanitar ăNa ional ăFrancez ăaărecomandată
utilizareaăfibrotestuluiăcaăprim ălinieădeăstabilireaăaădiagnosticuluiădeă
fibroz ăhepatic ălaăpacien iiănetrata i, cu hepatit ăviral ătipăC.ăÎn 2008
aăfostăfolosit ălaăpesteă350.000 pacien i.
 SCORUL FibroTest

Scorul FibroTest-ului este calculat pe

baza rezultatelor a 6 markeri
biochimici serici:

1. Alfa 2 macroglobulina
2. Haptoglobina
3. Apolipoproteina A1
4. GGT
5. Bilirubina totala
6. ALAT

The FibroTest score (in this

case 0.88) may indicate the
presence of cirrhosis.
 Derivate ale FibroTestului:

 Patru alte teste derivate pot fi cuprinse în pachetul FibroMax:

 ActiTest: diagnosticul leziunilor necrotico-inflamatorii pentru

hepatit ;

 SteaoTest: diagnosticul steatozei hepatice;

 NashTest: diagnosticul NASH (hepatopatiei Non-alcoholice

gr soase); AshTest: diagnosticul hepatopatiei alcooolice
 Fibro-testele nu sunt aplicabile în 1-5% din cazuri

 Hepatita acut ăviral ă- ex. A, B, C, D, E; sauăceaăindus

ămedicamentosă (reac ieădeăfaz ăacut )
 Colestaza extrahepatic ă- ex., cancer pancreatic, litiaz ăbiliar - TBil
 Hemoliz ăsever -TBil
 Sindrom Gilbert – hiperbilirubinemieăneconjugat -TBil
 Sindrom inflamator acut (testele sanguine se pot amâna)
 f. Teste care sunt modificate specific în boli hepatice:

Hematologice:
 Celuleăînă int ă(boliăhepatice),ămegalocite (alcool)
 Timp de Prothrombin ă(PT)ăşiăTimpăpar ialădeătromboplastin ăactivat ă(APTT):
 PTătesteaz ăcalea extrinsec – tratament cu anticoagulante orale (Sintrom, Trombostop)
 APTT testeaz ăcalea intrinsec ă(↑III;ăIX;XI;XII) – tratament cu Heparin ăi.v.

Titrul anticorpilor:
 Mitocondriali – ciroz ăbiliar ăprimar
 FactorăantinuclearăşiăAcăantiămuşchiăneted- boal ăautoimun ăaăficatuluiăşiăcanalelorăbiliare

Antigeneăşi Anticorpi pentru hepatitele virale:

 Ac HVA, Ag HBs, Ag Hbe, Ac Hbe, Ac HBs, Ac HVC, viremia (B,C)
 g. Teste care indică boli specifice ficatului

 Boala Wilson (1:30.000, AR)

 Ser: cupruăşi ceruloplasmina
 Urina: cupru
 Hemocromatoza
 Fierulăşiăcapacitateaădeălegareătotal ăaăfierului
 Feritina
 deficien aădeăAlpha-1 antitrypsin
 Ser: alpha-1 antitrypsin
 Cancer primar hepatic
 Alfa fetoproteina
 Icterul

2015-2016
 DEGRADAREAăEXTRAVASCULAR A HEMULUI

Eritrocitulăînăcircula ieă
– 120 zile (Liver, Bone marrow,
& Spleen)
Eritrociteleăîmb trâniteă Phagocytosis & Lysis
sunt fagocitate
sau lizate
Liza celulelor are loc Hemoglobin
intravascular sau
extravascular
(sistemul
reticulohistiocitar)
Globin HEME BILIRUBIN

2+
Amino acids FE

Amino acid pool EXCRETED

 SOARTA HEMOGLOBINEI INTRAVASCULARE

 Haptoglobina: complexul hemoglobină-haptoglobină este

metabolizat în ficat şi splină formând un complex fier-globină
care previne pierderea fierului în urină.

 Hemopexina: leagă hemul liber. Complexul hem liber- hemopexină

este preluat de către ficat, fierul depozitându-se în feritină.

 Methemalbumina: complex hem oxidat-albumină.

METABOLISMUL NORMAL AL BILIRUBINEI

Preluarea bilirubinei (indirecte,

neconjugate) de către ficat este
mediată de o proteină – ligandină.

Bilirubina se conjugă cu acidul

glucuronic, xiloză, sau riboză.
Acidul glucuronic este
majoritar – reacţia e catalizată
de UDP glucuronil transferază.
(rezultă bilirubina directă,
conjugată).

Bilirubina conjugată este

hidrosolubilă, secretată de
hepatocite la polul biliar în
canaliculele biliare.

În intestin este convertită la

stercobilinogen
(urobilinogen) (incolor) de
către flora microbiană.

Oxidarea la stercobilină (colorată

– dă culoare materiilor fecale).
 HIPERBILIRUBINEMIA

Icterul:
Bilirubinaătotal > 3 mg/dL)
 ICTERUL PREHEPATIC

Excesul de bilirubină neconjugată

(peste
capacitatea ficatului de a o
conjuga) - după hemoliză.

Hemoliza:
-boli autoimune,
-boala hemolitică a nou născutului
- incompatibilitate de grup
Rh, ABO -hematii (Hb)
anormale (talasemie),
- hematoame extinse.

Bilirubina neconjugată < 0.5 mg/dL

 ICTERUL HEPATOCELULAR

 deficit DE :
 PRELUARE,ăCONJUGAREăŞIăSECRE
IEăaă bilirubinei.

 Reflect ădisfunc ieăhepatic ăgeneralizat

 In acest caz hiperbilirubinemia esteăasociat ăcuă

creştereaăaltorămarkeriăhepatici: AST, ALT.
 ICTERUL POSTHEPATIC

Cauzat de obstrucţia canaliculilor

biliari.

Crec în sânge:
Bilirubina conjugată
Acizii biliari

Fecale decolorate,
caracterizate de absenţa
stercobilinei şi urobilinei

Urina închisă la culoare

(colurică = bilirubina
conjugată).
În obstrucţie completă
urobilina este absentă în
urină.
 ICTERUL

BIL I BIL D BIL FA ASAT Alb GGT

Urin
ICTER------Bilirubin ăcrescut ăInăurin ?
Physiological jaundice + N - N N N N

DA DISTRUC IEăHEPATOCELULAR ă
Hemolysis + N - N N N N
COLESTAZ ăPOST-HEPATIC ă
COLSTAZ ăINTRAHEPATIC Gilbert syndrome + N - N N N N
SDR. ROTOR/ DUBIN-JOHNSON
Hepatitis ++ ++ + N/+ +++ N ++
NU: ICTER FIZIOLOGIC
Hepatitis - colestatic N
SDR. GILBERT + +++ + ++ ++ ++
HEMOLIZ
Ciroz ă- incipienta N N - N N N +
DEFICIEN ăDEăGLUCURONIL-
TRANSFERAZA
Ciroz ăfinala ++ ++ + ++ ++ DECR ++
EASE
Icter obstructiv + +++ + +++ N/ + N +++
 BOLI GENETICE LEGATE DE METABOLISMUL BILIRUBINEI

1. Sindrom Gilbert - Debutulăsimptomelorăînăadolescen ,ădecadaă2ăşiă3ădeăvia .

B rba iiăsuntămaiăafecta iădecâtăfemeile.
Cauze: - preluareădeficitar ăaăbilirubineiăindirecte;ăcreştereaăBI
- func ieăhepatic ănormal
- bilirubina negativ în urin

2. Deficien aăde Glucuronilătransferaz - rar

- bilirubinaăneconjugat (BI) esteăcrescut
- bilirubina negativ în urin
- apare laănouăn scut
- forme severe – cunoscute sub numele sindrom Crigler-Najar

3. Sindroamele Dubin-JohnsonăşiăRotor syndromes - rare

Cauze: - excre ieăsc zut
ăaăbilirubineiădirecteădinăhepatociteăînăcanaliculeleăbiliare.ă Rezult
ăhiperbilirubinemieăconjugat ăşiăbilirubin ăpozitiv în urin .

În sindromul Dubin-Johnsonăseăacumuleaz ăunăpigment negru în hepatocite.

 ICTERUL NEONATAL

 Apare mai intens la prematur.

 Apare în primele 10 zileădeăvia, de obicei între a 4 sau a 5 zi.

 Cauze: imaturitate enzimatic ălegata de conjugarea bilirubinei

 Creştereaăbilirubineiăindirecteăesteătoxic ăpentruănouăn
scut.ăFormaăindirect ă esteăhidrofob ,ălipofilic
ăşiătreceăbariereaăhematoencefalic ,ăducândălaăicteră nuclear.

 Fototerapia cu UV ajut ătransformareaăbilirubineiăindirecteă(insolubile)ădinăpieleă

înăbilirubin ăsolubil ă- netoxic ,ăcareăesteăeliminat ăîn urin .

 Fenobarbitalul administrat preventiv mamelorăcuăriscădeănaştereăprematur .ă

Fenobarbitalul trece placenta şiăinduceăsintezaăUDP glucuronil transferazei.

 Icterulănerezolvatădup 10 zile, ridic ăcauzeăpatologice (atrezie biliara)

B. Explorarea pancreasului

2015-2016
 Explorarea pancreasului
Stabilireaăfunc ieiăpancreasului:
Enzime Serice:
1. Amilazaăseric ăşiăurinar . Amilazeleătotaleăsericeăreprezint
ăsumaăenzimeloră pancreaticeăşiăsalivare.ă
CREŞTERI:
1. 1. PANCREATITE ACUTE - CRONICE
2. 2.ăPATOLOGIAăSALI↑AR ă– infec ieăcuăvirusăurlian,ăparotidite,ătumori,ăcalculiăceăblocheaz ă
canalele excretoare al glanelor salivare).
3. ULCERăPENETRANTăînăpancreas,ăinfarctăintestinomezenteric,ăcolecistit
ăacur ,ăocluzieă intestinal
4. PATOLOGIEăGINECOLOGIC :ăsarcin ăextrauterin ,ătumoriăovariene.

2. Tripsina
3. Lipazaăseric

2. Teste Func ionale:

EXOCRINE:
1. Testul la Secretin (m soar ăformareaăbicarbonatului)
2. Testul Lundth test (m soar ăfunc iaădigestiv ăaăpancreasului)
3. Testul PABA (oral adm de bentiromide, urmat ădeăm surareaăaciduluiăp-
aminobenzoic în urin ăsauăsânge)
4. Gr simiăfecale

ENDOCRINE:
1. Testulătoleran eiălaăglucoz orala
 Explorarea pancreasului - Teste functionale

 Lundh test  PABA test assesses chymotrypsin

 This is a direct test of pancreatic activity in the small intestine. Oral
function in which duodenal administration of the synthetic
contents are collected for two hours peptide bentiromide is followed by
following a meal containing measurement of free P-aminobenzoic
carbohydrate, protein and fat. acid (PABA)in the urine or blood.
 Low enzymic activity - amylase,
trypsin or lipase - indicates
pancreatic insufficiency.
 It is less informative than the
secretin / CCK-PZ test because it
does not differentiate between a
decreased pancreatic response due
to a reduced ability to secrete, or a
reduced ability to transfer the
stimulus, neurally or hormonally.
 Pancreatita Acută

 Amilazele cresc în primele 6 ore deălaădebutăşiăr mânăcrescuteăaproximativă2

zile; dup ă aceast ăperioad ăamilazeleăsuntăcrescuteănumaiăînăurin .
 Pacien iiăcareăauăevoluatăcuăinsuficien ărenal ăacut
,ăpotăaveaăamilazeleăcrescuteăoă perioad ămaiăluga ădeătimp.
 Al iăparametri:ăglicemia,ătrigliceridele,ăfunc iaărenal ă(urea, creatininae), Calciu
 Asociat ăcu: alcoolism, boal ăaătractuluiăbiliar
 Poateăfiădeclanşat ădeăhyperchilomicronemie
 Biochemical tests:
 Amilaze Serice
 Amilaze Urinare
 Tripsina Seric
 Lipaza Seric

Secundar: hipocalcemia, hyperglicemia, hiperbilirubinemie

 Pancreatita Cronică

 Clinic:
 Durere sever ăepigastric
 Pierdere în greutate
 steatoree
 Cauze:
 Alcooolism
 Calcificari ale pancreasului
 Pancreatit ăacut ărecurent
 Valori crescute sau normale ale amilazei serice
 Laborator:
 examen microscopic al digestiei – fecale
 teste functionale exocrine: secretina, Lundth, PABA, şiăendocrineăTTGO

Cancer Pancreatic - cc de cap de pancreas – colestaz

 LIPAZA Pancreatic ă– specific ăpancreasului
 examen microscopic al digestiei – fecale
C. Explorarea tractului gastrointestinal

2015-2016
Explorări gastrointestinale

 A. Explorarea Stomacului

 Aciditate bazal ăşiăstimulat

 prezen aăinfec ieiăcu Helicobacter

pylori –testul ureazei, Ag HP, Ac HP
(IgG)

 Testul hemoragiei oculte- testul

Gregersen. Aten ieălaădiet ,ă
medica ie,ăhemooragiiăgingivale.

 În cazul hemoragiilor digestive –

hemoleucogramaăcomplet .
 B. Explorarea ductelor biliare

 drenaj biliar – aspectul

macroscopic al bilei
 turbid, aspect purulent
 examinare microscopic
- leucocite, celule
epiteliale, cristale de
colesterol, celule
tumorale, lamblii
(giardia) chiste
 Bilicultura
 C. Explorari ale tractului intestinal

 Teste ale functiei de absorbtie

 Absorbtia carbohidratilor – xiluloza, ramnoza, lactuloza
 Deficienta dizaharidazelor – intoleranta la lactoza (deficit de lactaza), maltoza, fructoza
 Transportul aminoacizilor- Boala Hartnup (triptofan), cistinuria. Diagnostic prin cromatografie
– aminoacidopatii
 Absorbtia grasimilor –trioleina marcata (C14) si masurarea C14 in aer expirat (CO2) si in urina.
 Absorbtia acizilor biliari – 7 alfa-OH colestenon este crescut in turnoverul crescut al acizilor biliari
 Colonizarea cu bacterii a intestinului subtire
 Intestinul subtire este steril, insa cand apare staza sau o fistula, bacteriile anaerobe
colonizaeaza intestinul subtire. Aceasta duce la malabsorbtie prin deconjugarea acizilor biliari.
Rezulta deficienta sarurilor biliare conjugate si a miceliilor, responsabile pentru absorbtia optima
a vitaminelor (ex. B12)
 Teste serologice pentru Boala celiaca
 Ac anti Transglutaminaza – IgA; biopsie
 Deficit selectiv de IgA (1:500 in pop. generala si 2-3% la pacienti cu boala celiaca). Se recomanda
determinarea Ac anti Transglutaminaza la pacientii cu deficit de IgA totale.
 Inflamatia gastrointestinala
 Calprotectina crescuta in –colita ulcerativa, B. Crohn, inf. Bacteriene, CC colon si stomac,
polipi, diverticuli. Calprotectina pote fi normala in sindromul colon iritabil.
 Hemoragii oculte (Occult Blood test)
 Investigatii pentru malabsorbtie si depistare cauze pentru diaree

 Diagnostic clinic
 Boli pancreatice prin deficit de enzime
 Afectiuni biliare prin deficit de acizi biliari
 Afectiuni intestinale
 Colonizare bacteriana
 Investigatii premergatoare
 Examen bacteriologic: Coprocultura – Shigella, Salmonella, E.coli
(enterotoxigen, enteropatogen, enterohemoragic)
 Examen Coproparazitologic- parazi i,ăou ădeăparazi i
 Examinare microscopic a digestiei – fibreămusculare,ăpic
turiădeălipide,ăgranuleă de amidon
 Uree, electroliti,albumina, teste hepatice, CRP, calciu, teste hematologice – HB,
RBC, vit B12, folati, feritina
 Alte investigatii
 Radiologice – bariu
 Biopsie
 Serologie- Ac anti transglutaminaza
 Vitamine – malabsorbtie vitamine B12, D, K, dar si calciu, fier, proteine
 Sindromul carcinoid

 Asociat cu tumori localizate la nivelul ileului terminal; clinic asociat cu

diaree, dispnee si criza de astm. Afectarea valvelor cardiace poate fi prezenta.
 Tumorile produc amine vasoactive care datorita drenajului sangvin ajung in
ficat. Simptomele apar cand exista metastaze hepatice sau daca ajung prin
circulatia sistemica in plamani (adenom bronhial de tip carcinoid).
 Paraclinic:
 hipoproteinemie si edem chiar si in absenta complicatiilor cardiace
 Deficienta de niacina; metabolismul deviat al triptofanului
afecteaza producerea de niacina
 Aceste tumori excreta 5-hidroxitriptamina, serotonina care metabolizata
se excreta in urina sub forma de acid 5-hidroxiindolacetic (se determina
din urina pe 24 ore; a se evita rosiile si bananele cu 24 ore inainte,
deoarece contin cantitati crescute de 5-hidroxitriptamina)
 Producerea de ACTH sau peptide ACTH like ce duc la manifestari de tip
sindrom Cushing, char in absenta manifestarilor sindromului carcinoid.
 Sindromul Verner Morrison

 Cantitati excesive de peptidelor Gastrointestinale secretate de tumori rare

 In sdr. Verner Morrison are loc hiperproductia de peptid intestinal vasoactiv
ce cauzeaza diaree apoasa si hipopotasemie.
 Curs 6:
Explorarea metabolismului
fierului, hemului şi cuprului

2015-2016
 Con inutul cursului 6:
 Explorarea metabolismului fierului
 Distribuţia şi circuitul fierului în organism
 Teste de laborator utile în explorarea metabolismului fierului.
 Deficienţa de fier: aspecte clinice, cauze, modificarea
parametrilor de laborator
 Supraîncărcarea cu fier: aspecte clinice, cauze.
Modificarea parametrilor de laborator.
 Porfiria. Intoxicaţia cu Pb.
 Explorarea metabolismului Cu
 Distribuţia şi circuitul cuprului în organism.
 Deficienţa şi supraîncărcarea de fier: aspecte clinice,
cauze, modificări ale parametrilor de laborator.
I. Explorarea metabolismului fierului

2015-2016
 Distribu ia şi absorb ia fierului

Distribu ia fierului la adult: 4 g:

 3g: hemoglobină, mioglobină, enzime;
 1g: depozitat în feritină, hemosiderină.

Aport zilnic: 10-20 mg pe zi; 5-10% se absoarbe prin proces activ în duoden;
 Absorbţia Fe creşte în deficienţele de Fe şi scade
în supraîncărcarea cu Fe
 Rata eritropoezei este direct asociată cu absorbţia Fe.
 O rată crescută a eritropoezei este asociată cu o absorbţie
crescută a fierului, chiar dacă există depozite suficiente de Fe.
 Absorbţia Fe este facilitată de acidul ascorbic şi este
inhibată de fita i
 Necesarul de fier
în func ie de gen şi
vârstă

Surse alimentare de fier:

carne, organe,
peşte, albuş, piper,
spanac, nuci.
7 mg Fe/ dieta de 1000 kcal;

Sursele vegetale – Fe 3+
Sursele animale – Fe 2+
Absorb ia fierului la nivel intestinal
asigură un necesar de 4 mg Fe/zi

Fierul Heminic (Fe2+, prezent în carne) este

absorbit mai bine decât fierul nonheminic
(Fe3+, prezent în vegetale). Fosfaţii din
produsele lactate, oxalaţii din vegetale verzi
reduc absorbţia fierului. Vitamina C
transformă Fe3+ in Fe2+, favorizând absorbţia.
Proteine specifice implicate în transportul fierului
la nivel intestinal = transferina intestinală:
scăderea fierului induce creşteri ale transferinei
intestinale şi transport al fierului în plasmă
creşterea Fe duce la scăderea transferinei
intestinale, crescând apoferitina care va
lega fierul în forme non-absorbabile.
Retenţia Fe la nivelul mucoasei intestinale
este influenţată de statusul fierului în
organism, fiind crescută în supraîncărcarea
cu fier.
 Hemoproteine:

 Hemoglobina
 Mioglobina
1. - Leagă oxigenul mai rapid decât Hb.
2. - Conţinutul de mioglobină creşte odată cu
efortul fizic şi scade în atrofie musculară.
3. - Leziunile musculare eliberează
mioglobina prin rhabdomioliză, sau prin
sindrom de strivire, infarct miocardic.

 Heminele celulare (Fe3+)– citocromi,

citocromoxidaze – în mitocondrii, rol în
respiraţia celulară. Inactivarea
citocromilor cu cianuri sau oxid de
carbon duce la consecinţe letale.

Citocromii P450, P448 (localizaţi în

microzomi) – rol în hidroxilarea
unor medicamente, detoxificare şi
biotransformare.
 Transportul fierului

- Fierul liber este toxic

-În sânge fierul este legat de o
proteină = transferină.
-Transferina – transportă fierul
în plasmă (Fe + Siderofilina).
Siderofilina este o beta-
globulină. Transferina poate
conţine 1-2-3 atomi de Fe3+.

Receptorii pentru transferină sunt

bine reprezentaţi la nivelul
unor organe: ficat, placentă,
eritroblaşti/ reticulocite.

Receptorii tisulari pentru

transferină cresc în deficienţele de
fier şi scad în supraîncărcarea
cu fier.
 Depozitarea fierului: în ficat, măduvă, splină

Fierul este depozitat în feritină şi hemosiderină

 60% - Feritină – grup de proteine hidrosolubile, de

formă sferică, cu un miez plin de incluziuni cu fier.
 scade prima în deficienţele de fier,
 creşte în supraîncărcarea cu fier, în procese
inflamatorii asociate cu leziuni hepatice).
 Apoferitina – feritină fără incluzii cu fier

 30% - Hemosiderină – condensări de complexe

fier-proteină, insolubile.
 Creşterea hemosiderinei este asociată
cu supraîncărcarea cu fier (evidenţiată
în probe de ţesut hepatic obţinut
prin puncţie-biopsie şi coloraţie
Pearl’s sau cu albastru de Prusia).
 Reglarea metabolismului fierului

Hepcidina – peptidă formată din 25-aminoacizi; este principalul

reglator al metabolismului fierului în organism.
Este sintetizată în ficat (d) şi eliberată în plasmă; se leagă de un
canal transportator celular de fier, feroportina, cauzând
internalizarea şi degradarea lui, scăzând efluxul de fier din
enterocite (a) şi din macrofage (c) în plasmă.
 A. Rolul hepcidinei în homeostazia fierului

 O creştere a fierului în plasmă

cauzează o creştere a producţiei
de hepcidină (săgeata galbenă).

 Valori crescute ale hepcidinei

inhibă eliberarea fierului în
plasmă dinspre macrofage,
hepatocit şi duoden.

 Pe măsură ce fierul este consumat

din plasmă, pentru sinteza de
hemoglobină, nivelele de fier se
reduc şi producţia de hepcidină va
scădea (mecanism de feedback).
 B. Rolul hepcidinei în anemia din inflama ie

 IL-6 şi alte citokine stimulează

sinteza de hepcidină (săgeata
galbenă), ducând la creşteri
ale hepcidinei în plasmă.

 Concentraţii crescute ale

hepcidinei vor inhiba efluxul de fier
din macrofage, ficat şi duoden.

 Scăderea fierului plasmatic va

fi cauza eritropoezei deficitare,
pe seama deficitului de fier.
 C. Rolul hepcidinei în hemocromatoza ereditară

 Hemocromatoza este cauzată de deficien a

de hepcidină sau rezisten a la hepcidină.

 Deficien a de Hepcidină este cauzată de

mutaţii în gena hepcidinei sau a unor
gene reglatoare ale reglatorilor hepcidinei.

 Rezisten a la Hepcidină este o formă rară

de hemocromatoză şi rezultatul unor
mutaţii în receptorii pentru hepcidină sau în
proteina transportatoare - canal feroportina.

 Consecinte: absorb ia necontrolată a

fierului, ducând la valori crescute ale
fierului seric, saturaţie crescută a
transferinei şi acumulare de fier nelegat
de transferină. Excesul de fier se depune
pe organele vitale, cauzând leziuni organice.
 Eliminarea fierului:

 1 mg Fe se pierde zilnic la
nivel intestinal, datorită
proceselor fiziologice –
descuamări la nivel
intestinal, excreţia
biliară, hemoragii oculte.

 Femeile (18-55 ani) pierd

25 mg Fe cu 50 ml
sânge, lunar.
 Explorări de laborator ale metabolismului fierului (1)

1. Fierul seric şi urinar:

Fe seric: 50-150 µg/dl. Fe seric reprezintă Fe legat la transferină.
 Variaţii diurne: valori crescute în cursul dimineţii
 Ciclul menstrual: valori scăzute înainte şi în timpul menstruaţiei
 Contraceptivele orale: cauzează valori crescute ale fierului seric
 Graviditate: determină valori crescute ale fieruului seric, însă adesea
este acompaniată de o deficienţă de fier, astfel încât poate fi scăzut.
 Măsurarea fierului seric nu este un indice obiectiv pentru evaluarea
statusului organismului pentru fier!!! Infecţiile acute, traumele şi
inflamaţiile cronice pot accelera scăderea fierului.
 Utilitatea determinării fierului seric este justificată în elucidarea
diagnosticului de intoxicaţie acută cu fier şi în supraîncărcarea cu fier a
organismului, la subiecţii cu risc de hemocromatoză.

Fe urinar: pentru diagnosticul supraîncărcării cu fier sau pentru monitorizarea

tratamentului cu deferoxamin (Desferal) – fierul urinar creşte după administrare.

Scăderi: anemia feriprivă

Creşteri: anemia hemolitică, supraîncărcarea cu fier.
 Explorări de laborator ale metabolismului fierului (2)

2. Feritina
Utilă pentru a explora depozitele solubile de fier. Feritina sub 20 μg/l indică o
deficienţă înaintea instalării anemiei feriprive.
Supraîncărcarea cu fier: >500 μg/l – talasemii, leucemii, cancer hepatic. O
feritină normală exclude o supraîncărcare cu fier netratată. Este cel mai
bun marker în evaluarea statusului fierului. Excepţie: reacţia de fază acută.

3. Transferina – în mod obişnuit transferina are ocupată 40-50% din

capacitatea de transport a fierului.
 Are T1/2 mai lung decât al fierului, prin urmare fluctuaţii ale Fe nu sunt
corect reflectate.
 Scăderi: malnutriţie protein-calorică
 Creşteri:
 fiziologic la copii şi gravide (trim 3)
 Anemii feriprive, asociat cu creşterea TIBC (capacităţii totale de legare a
Fe), (datorită saturaţiei scăzute a transferinei cu Fe). Pacienţii trataţi pt.
Anemia din insuficienţa renală cronică TIBC este un marker mai bun
decât feritina şi un instrument de control terapeutic în tratamentul cu fier.
 Explorări de laborator ale metabolismului fierului (3)

4. Capacitatea Totală de Legare a Fierului = Total Iron Binding Capacity (TIBC)

- reflectă conţinutul de transferină în ser
Creşteri: Deficienţa de fier- graviditate, anemia
feripriva Hemoragii
Policitemii
Scăderi: scăderea TIBC apare în supraîncărcarea cu Fe (peste 60%, încă de la debut).
în excesul de fier
talasemii
cancer, boli hepatice
Creşteri FALSE: administrare de cloramfenicol, fluoruri.

5. Receptori solubili pentru transferină

Creşteri: anemia feripriva

Deoarece receptorii solubili pentru transferină nu se modifică în anemiile din

inflamţia cronică, aceştia sunt buni markeri ai statusului fierului la aceşti
pacienţi (poliartrită reumatoidă).
 Modificari ale metabolismului fierului

 Deficien a de fier
 Deficien a dobândită de transferină: atransferinemia congenitală
 Supraîncărcarea cu fier
 Hemosideroza
 Hemocromatoza
 Deficien a de fier

Cauze:
- Dietă inadecvată (făinoase)
- Absorbţie deficitară: rezecţie gastrică, rezecţie intestin subţire, diaree
cronică, malabsorbţie
- aclorhidria= factor de risc pentru malabsorbţioa fierului

- Anemia feriprivă: hematii hipocrome, microcite, anulocite (în stadii avansate de

deficienţă de fier). Înainte de a scădea Hb, fierul este utilizat pentru sinteza Hb.
- Deficienţa de fier---afectează enzimele celulare care conţin fier:
- alfa-glicerofosfat oxidaza: deficienţa duce la creşterea acidului lactic în muşchi---
senzaţie de oboseală musculară.
- monoaminoxidaza (MAO) – explică scăderea catabolismului catecolaminelor.
Acumularea lor duce la iritabilitate.
Deficienţa de fier şi expunerea la frig: hormonii tiroidieni nu vor creşte corespunzător,
ducând la o termogeneză deficitară (senzaţie permanentă de frig).
- Deficienţa prelungită de fier---anemie microcitară---atrofia mucoasei digestive: linguală,
faringiană, esofagiană---disfagie sideropenică = senzaţie de arsură + jenă la deglutiţie.
(Sdr Plummer-Vinson). Aclorhidria mucoasei gastrice cedează la tratamentul cu Fe.
 Evolu ia anemiei feriprive:

1. Scăderea Feritinei
2. Creşte CTLF= capacitatea totală de legare a Fe
3. (TIBC) Scăderea Fe seric
4. Anemia – scăderea hemoglobinei
5. Hematii hipocrome, microcitoză

 Ghidurile medicale sugerează necesitatea găsirii cauzei unei

anemii feriprive, recomandându-se investigarea tractului GI pt.
Boală celiacă, o cauză posibilă pentru malabsorbţie. Testele pt
hemoragie ocultă nu sunt suficient de sensibile pt a exclude
posibilitatea dg. de Boală celiacă.
 Tratament: Fe oral, iv (în malabsorbţie).
Deficienţa de transferină – atransferinemia congenitală

 = anemia hipocromă, microcitoză cu valori foarte scăzute ale

transferinei (0-40 mg/dl în comparaţie cu 200-400 mg/dl la
grupul de control).

 Este rezistent la terapia cu fier. Remediu după perfuzii cu

plasmă sau cu transferină purificată.
 Au fost identificaţi şi şi Ac anti transferină.
 Supraîncărcarea cu fier
 HEMOSIDEROZA – apare la pacienţi politransfuzaţi, sau
cu infecţii cronice. Fierul este incorporat în macrofage.

HEMOCROMATOZA – fierul este internalizat în macrofage

şi depozitat în ficat, pancreas, glande endocrine şi piele.
 Leziunile oxidative ale proteinelor membranare vor duce la
slerozarea organelor supraîncărcate cu fier. Poate apare
artrită cu condrocalcinoză.
Cauza: absorbţie excesivă de fier, necontrolată, de cauze genetice.
(HFE, C282Y). 90% din pacienţi sunt bărbaţi, sugerând că
pierderile menstruale lunare la femei reprezintă un factor de
protecţie la cele cu mutaţia prezentă.
Se recomandă testarea markerilor feritină, fier şi TIBC de două ori
pe an. Valorile crescute indică biopsie hepatică. Investigarea
antecedentelor heredocolaterale este importantă.

INTOXICA IA CU FIER potenţial periculoasă la copii. Poate

duce la encefalopatie, insuficienţă hepato-renală. Valori mai
mari de 500 µg/dl necesită tratament cu desferoxamina.
II. Porfiria
 PORFIRIA

n = grup de boli dobândite sau moştenite cauzate de

deficienţa unor enzime implicate în biosinteza hemului.

Majoritatea porfiriilor sunt transmise AD; din această cauză

nivelul enzimelor este redus la 50% faţă de normal.

Tratamentul constă în administrarea de hemină, producându-

se un feedback negativ pentru sinteza hemului.

Clasificare: - în funcţie de locul supraproducţiei şi

acumulării de intermediari de sinteză ai hemului:
- Porfitii acute (hepatice)
- Porfirii cutanate (eritropoetice)

Manifestări clinice: neurologice şi/sau cutanate, 10-20% din

cazuri.
Biosinteza hemului
 CH3

CH3 HC S CH2 protein

N
H3C CH3
 N Fe N CH S CH protein
OOC CH2 CH2 2

N
CH3

CH2 CH3

CH2
Heme c

COO
 CH2protoporphyrin IX CH2 heme
CH CH3 CH CH3
H 3C CH CH2 H 3C CH CH2

NH N + N N
2H
Fe++ Fe
N HN N N
H 3C CH3 H 3C CH3

Ferrochelatase
CH2 CH2 CH2 CH2

CH2 CH2 CH2 CH2

- - - -
COO COO COO COO

2+
Fe este adăugat la protoporfirina IX via ferocheletazei, rezultând hemul.
 Sinteza hemului în seria eritrocitară

 85% din sinteza hemului are loc

în eritroblaşti

 Este finalizată în reticulocite

şi hematii

 Reglarea sintezei Fe la nivelul

enzimelor -FEROCHELATAZA
şi PORFOBILINOGEN
DEAMINAZA
 Sinteza hemului în FICAT

 Ficatul este sursa majoră extra-eritrocitară de sinteză a hemului

 In ficat hemul este sintetizat pentru a fi utilizat la sinteza

citochromului -P450, implicat în detoxificarea
(medicamentelor, toxinelor, etc).

 Reglarea sintezei - la nivelul ALA sintetazei, respectiv formarea δ-

ALA (acidului delta aminolevulinic), care este factorul limitativ în
sinteza hemului la nivel hepatic.
 Porfiria acută

-cauzată de deficienţa enzimei porfobilinogen deaminaza, implicată în

conversia porfobilinogenului în uroporfirinogen III.

PBG şi δ-ALA cresc în plasmă şi în urină.

ALA sintetaza este crescută datorită deficienţei enzimei (PBG deaminaza), sinteza ne
mai fiind urmată de o creştere a producţiei de hem, care să inhibe sinteza hemului la
nivelul ALA sintetatazei. Rezultat: creştere masivă a produşilor intermediari/
precursori ai hemului (porfirine).

Clinic: - dureri abdominale

- vomă / constipaţie
- depresie
- disfuncţii neurologice: nevrite periferice, paralizii respiratorii, deces.
- lipsesc leziunile cutanate în porfiria acută intermitentă, însă acestea
acompaniază în 50% din cazuri în porfiria variegata şi în 30% din
cazuri cu coproporfirie ereditară.

Laborator: - hiposodemie (consecinţa varsaturilor repetate, insuficienţă renală)

Culoarea brună închisa a urinei (urina se întunecă progresiv la lumină)
Neuro-visceral

Erythropoeitic

Photosensitivity
Erythropoeitic
 Porfiria cutanată

Semne:
fotosensibilitate, piele fragilă, flictene, edeme, necroze, pigmentări.
Baze metabolice: fotosensibilitatea se datorează acumulării
porfirinelor în piele.

Cauza: deficienţa uroporfirinogen decarboxilaza, implicată

în conversia uroporfirinogen III în coproporfirinogen III.

Laborator:
Creşte uroporfirinogen III în urină.
deficienţa uroporfirinogen decarboxilaza, implicată în conversia uroporfirinogen
III în coproporfirinogen III, cauzeaza porfiria cutanata.
 Intoxica ia cu Plumb

Complica iile intoxica iei cu Pb:

A: margine gingivală;
B: encefalopatie (copii) ;
C: anemie (eritropoeză redusă
şi hemoliză);
D: punctaţii bazofile ale eritrocitelor;
E: acidoză renală tubulară;
F: colici intestinale.
G: neuropatie periferică (adulţi) ;
H: depozite de Pb la nivelul epifizelor
(copii)

Tratament: EDTA, agent chelator, leagă Pb

 Intoxica ia cu Pb

 Scăderea PBG
 Pb inhibă: ALA sintetaza, ferochelaza
 Cresc: ALA urinar şi coproporfirinele pe măsură ce creşte concentraţia Pb seric.
III. Explorarea metabolismului cuprului
 Rolul cuprului în organism

 Transportat de către ceruloplasmină – este un marker seric ce poate

creşte în reacţia de fază acută;
 Deficienţa de ceruloplasmină apare în malnutriţie (copii hrăniţi
exclusiv cu lapte de vacă) şi în alimentaţia artificială prelungită.
 Excesul de Zn poate precipita deficienţa de Cu (prin stimularea la nivel
intestinal a unei proteine = metalotioneină care este un chelator al Cu).

 Cu este necesar în func ionarea unor enzime:

 Superoxid dismutaza (SOD) – antioxidant
 Tirozinaza – sinteza melaninei
 Dopamin hidroxilaza – sinteza noradrenalinei
 Citocrom oxidaza C – generare de energie
 Lizin oxidaza – formarea legăturilor încrucişate în formarea colagenului
 Cuprul în boli hepatice

 Ficatul este principalul organ implicat în metabolimul cuprului.

 Nivele normale ale Cu sunt menţinute prin excreţia Cu în bilă şi
prin incorporarea lui în ceruloplasmină.
 Creşteri ale Cu în ţesut hepatic apar în:
 Boala Wilson
 Ciroză biliară primară
 Colestază prelungită extrahepatică
 Atrezie biliară la nou născut
Boala Wilson – toxicitatea cauzată de supraîncărcarea cu Cu

Boala Wilson – dobândită AR caracterizată prin acumularea Cu în creier,

ficat ş.a.

Clinic: Ciroză, degenerescenţa ganglionilor bazali, disfuncţii neuronale

(mişcări involuntare, tremurături, rigiditate musculară, contracţii
musculare spastice, disfuncţii psihice, disfagie.

Caracteristic: inel Kayser-Fleischer.

Copiii afectaţi se pot naşte prematur. Simptomele apărute în copilărie sunt

rezultatul absorbţiei intestinale anormale şi deficienţei secundare la nivelul
unor enzime mitocondriale dependente de Cu.
 Explorări de laborator în boala Wilson

 Defect în sinteza ceruloplasminei şi/sau defect în incorporarea Cu

în ceruloplasmină

 Scăderea Cu seric (sub 12µmol /l; VN=13-24 µmol /l)

 Scăderea Ceruloplasminei (sub 0.2 g/l; VN=0.2-0.6 g/l)
 Eliminare urinara de Cu crescuta 1µmol /24h; VN=sub 0.5
µmol /24h

 Biopsia hepatică şi dozarea Cu în ţesut uscat: >250µg Cu/g

tesut uscat; VN=50-250µg Cu/g tesut uscat
 Deficienţa de
ceruloplasmina

Aceruloplasminemia este o afecţiune

dobândită autosomal recesiv (AR)
cauzată de mutatii în gena
ceruloplasminei.

 Caracteristici: neurodegenerescenţă la
nivelul retinei (prin depunerea de Fe la
nivelul retinei), creierului.

 Fe se acumulează în pancreas,
ficat, creier.
 Boala Menkes – deficienţa de cupru

 Bola Menkes – clinic: convulsii, temperatură anormală a corpului,

aspect particular al părului (fără culoare, sau ca gri ca şi oţelul, friabil).
 Neurodegenerare a materiei cenuşii din creier.
 Arterele din creier apar răsucite şi cu pereţi secţionaţi longitudinal,
ce pot duce la rupturi sau blocaje ale arterelor.
 Osteoporoza ce poate duce la fracturi.

 Determinarea raportului între acidul homovanillic / acidul

vanillilmandelic e indicat ca metodă de screening. Tratament -
cupru administrat subcutanat sau intravenos.

 Genetică = Mutaţie în gena ATP7A cauzează boala Menkes. Cu se

acumulează în unele esuturi - intestin sub ire, rinichi, în timp ce creierul
şi alte ţesuturi au nivele foarte scăzute de cupru. Aportul scăzut de Cu poate
reduce activitatea unor numeroase enzime care conţiin Cu necesare menţinerii
structurii şi funcţiei unor organe: os, piele, vase sanguine, sistem nervos.

 Boala e dobândită AR, legat de cromozomul X.

 Cisplatin is the queen of
chemotherapy among over 700 FDA-
approved drugs with applications in more Copper transporter Ctr1
than 50% of human cancers, including the
lucrative non-small cell lung cancer

 Cisplatin, cisplatinum, or cis-

diamminedichloroplatinum(II) (CDDP)
is a platinum-based chemotherapy drug used
to treat various types of cancers, including
sarcomas, some carcinomas (e.g. small cell
lung cancer, and ovarian cancer),
lymphomas, and germ cell tumors. It was the
first member of a class of anti-cancer drugs
which now also includes carboplatin and
oxaliplatin. These platinum complexes react
IN VIVO, binding to and causing crosslinking
of DNA which ultimately triggers apoptosis
(programmed cell death).

 Uptake of the anticancer drug

cisplatin mediated by the copper
transporter Ctr1 in yeast and
mammals. Ishida, Seiko; Lee, Jaekwon;
Thiele, Dennis J.; Herskowitz, Ira
Proceedings of the National Academy of
Science, vol. 99, Issue 22, p.14298-14302
 Curs 7:
Explorarea metabolismului calciului,
fosforului şi magneziului

2015-2016
 Curprins curs 7:
 Distribuţia calciului în organismul uman

 Hipocalcemia: aspecte clinice, cauze şi modificări ale testelor

de laborator.

 Hipercalcemia: aspecte clinice, cauze şi modificări ale testelor

de laborator.

 Explorarea metabolismlui fosoforului. Hipo- şi hiperfosfatemia

 Explorarea metabolismlui magneziului. Deficienţa de magneziu:

aspecte clinice, cauze şi modificări ale testelor de laborator.
Carbonat de calciu

Fosfat de calciu

 Aranjamentul molecular de colagen şi de

Hidroxiapatita hidroxiapatită în osul compact:
 (a) fibrele de colagen se suprapun cu fibrele
adiacente, repetându-se la fiecare 680 Å. Zonele
gaura sunt zone cu densitate redusă de colagen,
cărora li se suprapun zone cu densitate mare de
colagen.
 (b) cristalele de hidroxiapatita sunt dispuse în
straturi în fiecare fibră, asemanator cărămizilor
suprapuse.
 Biodisponibilitatea calciului

Surse - produse lactate, gălbenuş de ou,

nuci Absorbţie - fibre, fitați, oxalaţi, acizi
graşi liberi în exces (steatoreea)- interferă
cu absorbţia
Necesar:
600 -800 mg / zi - adult
800-1200 mg / zi - copii
1200-1300 mg / zi - gestaţie, lactaţie
1600-1800 g / zi - vârstici
Pierderile: 100 -200 mg / zi în
materiile fecale şi urină

 1 oz = 1 uncie = 28,34 g
 8 oz = 8 uncii = 240 ml
vitamina D  1 cup = o portie
D2 ergocalciferol origine -vegetală
D3 colecalciferol origine –animală
(lapte, gălbenuş de ou, ficat)
 Distribuţia calciului

 90% os
 9% intracelular = 100 nmol/L
 1% extracelular = 1 mmol/L

 Calciu din oase

 60-70% Ca 10 (PO4)6 (OH)2 –hidroxiapatita
 Matricea osoasă este formată din:
 90% colagen (conţine HPRO şi HLYS, AA specifici colagenului)
 10% proteine necolagenoase (OC şi OPG).
 Remodelarea osoasă este realizată de 2 tipuri de celule osoase:
 Osteoclaste – celule multinucleate, responsabile de resorbţia osului
 Osteoblaste – celule tinere osoase, responsabile de formarea osoasă
Remodelarea osoasă
Osteoblastele reglează activitatea osteoclastelor prin:
•(RANKL), care activează diferenţierea osteoclastelor şi
•osteoprotegerină (OPG), care inhibă RANKL.

Factorii care stimulează proliferarea osteoblastelor sau diferenţierea lor sunt:

•proteina osoasă morfogenetică (BMP),
•factor de crestere-β (TGF),
•insulin-like growth factor (IGF),
•factorul de creştere al fibroblastelor (FGF),
•factor de creştere derivat din plachete (PDGF ),
•factorul de crestere endotelial vascular (VEGF).

Osteoclastele sunt celule mari, multinucleate care lizează osul şi sunt responsabile pentru
resorbţia osoasă.
 Un ciclu de remodelare osoasă durează aproximativ 6 luni

90% din Ca, 85% din P şi 60% din Mg din organism se află în schelet
 Calciul intracelular

 Depozitat în reticulul endoplasmic (sau sarco-endoplasmic)

 Calciul intracitolplasmatic = 100 nmol/L (de 10 000 de ori mai puţin decât
în plasmă). Creşterea lui în citosol determină modificări ce includ modificări
ale formei celulare, modificări de motilitate, metabolice, secretorii şi de
diviziune celulară. Depleţia de calciu opreşte celula în stdiu G0.
 Multe semnale intracelulare (ex: hormonii), produc modificări ale
concentraţiei Ca intracelular (citosolic) prin deschiderea unor canale membranare
pentru calciu sau prin eliberarea de calciu din depozitele intracelulare, sau prin
combinarea celor două mecanisme.
 Calciul din ser / plasmă

 8 - 11 mg/dl, 2.25-2.75 mmol/l

 50-60% în formă ionizată
 30-45% legat de o proteină (albumină) şi nedifuzabil
 5-10% este difuzabilă în formă non-ionizată (citrat, carbonat)

 Fracţiunea ionizată are rol funcţional (coagulare,

transmisia neuromusculară, mentenanţa ritmului cardiac)

 Calciul ionic poate fi măsurat direct (electrozi selectivi) sau

poate fi calculat prin formula:

(6 x Ca total – Proteine totale/3)

2+
Ca = _________________________
Proteine totale + 6
 > 50ș este ionizat în acidoză
 <50% este ionizat în alcaloză

 Ca total scade în hipoalbuminemie fără scăderea Ca2+

2+
 Scăderea Ca este urmată de tetanie şi convulsii neuromusculare.
 Factorii care reglează calciul în ser:

1. PTH:
 în os stimulează resorbţia osoasă a Ca,
 intestine (creşte absorbţia de calciu),
 rinichi (creşte reabsorbţia calciului la nivelul TCP).
 Prezintă variaţii diurne (scazut după ora 9 AM)

2. Calcitonina - scade calciul seric prin creşterea clearance-ului calciului

la nivelul rinichilor.

3. Vitamina D - creşte absorbţia calciului la nivelul intestinului.

4. Estrogenii şi androgenii inhiba osteoclastele.

5. Carbohidraţii cresc absorbţia Ca, iar lactoza creşte absorbţia şi retenţia

de calciu.
Mecanisme de control:
1 alfa hidroxilaza este stimulată de:
- PTH
- scăderea fosfaţilor serici
Rolul 1-a hidroxilazei este de a stimula calbindina
– o proteină la nivel intestinal cu rol în
absorbţia calciului
 Receptori i transportatori ai calciului
 Receptori senzitivi la modificări ale Calciului:

Calmodulina-leagă calciul, implicată în infllamație, metabolism, apoptoză

Calnexina- proteină care leagă Ca in citoplasmă, molecule chaperone ce
controlează împachetarea proteinelor
 2+
Calreticulina- leagă ionii de Ca

Gelsolina- proteină care leagă actina

Neuronal:
 Hippocalcina- proteina care cuplează calciul la nivel neuronal
 Neurocalcina proteina care leagă calciul la nivel neuronal
 Recoverina- proteină care leagă calciul la nivelul retinei. Joacă un rol major
în inhibarea rodopsin kinazei - o moleculă care reglează fosforilarea
rodopsinei. De această formă depinde abilitatea ochiului de a se adapta și
de a reveni după expunerea la lumină.

 Proteine care leagă calciul:


Calbindina- mediază transportul calciului la nivel apical al enterocitelor, unde reglarea
intrării lui este dependentă de canale de calciu TRPV6

Proteina Gla Matricială (MGP)

Osteocalcina (OC)

Osteonectina

S100

Troponina C
I. Explorarea metabolismului calciului

 Creșteri ale Ca2+:

 Hipercalcemie
 Sindrom Burnett
 Calcinoză- Calcifilaxie, Calcinosis cutis
 Calcificări – Metastatice, distrofice

2+
 Deficiența Ca :
 Hipocalcemie
 Osteomalcie
 Pseudohipoparatiroidism
 Hypercalcemia
 Manifestări clinice:
 Scăderea excitabilității neuromusculare
 Tulburări de ritm cardiac
 Litiază renală
 Calcifieri articulare

 Hiper paratiroidism primar

 - adenom paratiroidian – producție autonomă de PTH
 - în sânge: hipercalcemie, hipofosfatemie, creșteri ale PTH
 - în urină: creșteri ale calciului și fosforului

 Intoxicația cu vitamina D
 - administrare prelungită a vitaminei D (100 μg la adult = 4000UI, 45 μg = 1800 UI la copil)
 -manifestări clinice: amețeli, greață, vomă, cefalee, polidipsie, poliurie, hipertensiune

 Cauze maligne
 -tumori primare sau metastaze – secreția de peptide PTH like

 Creșterea turnoverului osos – în imobilizare prelungită după fracturi osoase, în hipertiroidism

 Sarcoidoză – apare o producție de calcitriol în macrofage și în celulele granulomatoase.
 Boli osoase care NU modifică nivelul calciului seric
 Osteoporoză
 Boala Albright - displazie fibroasă a țesutului osos. Afectează multiple oase.
 Boala Paget- cunoscută sub numele de osteită deformantă, afecțiune cronică ce evolutiv
duce la oase îngroșate și deformate. A fost descrisă pentru prima dată de chirurgul
britanic James Page. Turnoverul osos crescut și anormalitățile de mineralizare ale osului
duc la oase fragile, care se fracturează ușor, artrită, deformări osoase.

 Hipofosfatazia este o boală metabolică dobândită (AD și AR), legată de o fosfatază alcalină
nespecifică. Sunt 5 forme perinatală, infantilă, în copilărie, adultă și odontohipofosfatazia.
 Forma perinatală poate fi letală, în timp ce forma infantilă are o mortalitate de 50% cu
simptomatologie aparentă de la 6 luni după naștere. Formele depistate în copilărie și la
vârsta adultă nu sunt letale. Simptomatologie: malformații osoase și risc crescut de fracturi.
Forma adultă și cea odontofosfatazială sunt asociate cu pierdere prematură a dinților.

 Sindromul Toni Debre Fanconi – cauza o reprezintă un defect în reabsorbția glucozei,

aminoacizilor, fosfaților și poasiului. Aminoaciduria asociată cu rahitism apare datorită
disfuncției tubilor renali proximali sau disfuncției procesului de deaminare.
 Manifestări clinice: rahitism, poliurie, statură mică, microcefalie, retard mintal. Simptomele apar
în jurul vârstei de 6 luni. Decesul poate apare înainte de vârsta de 10 ani.
 Boala poate apare și la 30-40 ani fără prezența unor factori cauzatori sau
favorizanți. Te transmite AR.
Calcifieri Distrofice
Calcinosis cutis
 Calcifieri Metastatice

 Imaginea radiologică reprezintă leziuni intramedulare

osteolitice cu calcificari la nivelul proximal al tibiei (A).
1B, 1C and 1D: imagini cu calcificările în diferite sec iuni.
 Tumora a invadat palca epifizară i s-a extins în spa iul
intra-articular.

 Dedifferentiated Chondrosarcoma: A Case Report And

Review Of The Literature. Zenggang Pan
M.D., Ph.D.Department of Pathology
Creighton University Medical Center; Deba P. Wire
M.D. Department of Pathology; Creighton University
Medical Center; The Internet Journal of Orthopedic
Surgery. 2007 Volume 5 Number 1
 Aspecte clinice legate de hipercalcemie:

 Diureticele duc la hipercalcemie

 Pacien ii dializa i pot prezenta hipercalcemie datorită folosirii la dializă a unor

ră ini schimbătoare de ioni pentru reducerea hiperpotasemieii.
 Ingestia de laxative cu Mg, P, lpot due la hipocalcemie.

 În unele deficien e de calciu, administrarea de Mg poate corecta inexplicabil deficitul

(de calciu).
Hipocalcemia

Clinic:
 Cre terea excitabilită ii
neuromusculare (fibrila ii,
fascicula ii, dureri musculare.
Chvostek, Trousseau +
 extrem - tetania (mână de mamoş,
carpopedalospasm, spasm glotic)
 tulb. trofice ale fanerelor
 Cauze ale hipocalcemiei

 Hipoparatiroidism
 Abla ie chirurgicală
 Ca, P seric; P în urină; PTH în sânge
 Pseudohipoparatirodism – rinichiul nu răspunde la administrarea PTH
 PTH = N sau crescut
 administrarea de PTH (în pseudohipoPTH nu apare cre terea de fosfa i urinari)
 Hipersecreția calcitoninei
 neoplasm tiroidian
 feocromocitom- peptide calcitonin-like
 Deficiența de vitamină D (rahitism, osteomalacie)
 vit. D absorbţiei intestinale de Ca secreţiei de PTH mobilizarea Ca din oase
 La nivel osos are loc proliferarea osteoblastelor F.Alc
 lab: hypocalcemia, hypophosphatemia, hyperphosphaturia, increased PTH and ALP
 Rahitism rezistent la Vitamina D – deficiența de alfa-1 hidroxilaza
 Insuficiență renală cronică
 Cre teri ale ureei i acizilor organici poate duce la fixarea calciului în forme neionizabile.
 Deficien e de hidroxilare ale vitaminei D la nivel renal
 Pancreatita acută – calciul plus acizi grași (din trigliceride) formează saponine (neabsorbabile)
 II. Explorarea metabolismului magneziului

24 g Mg / 70 kg adult
 esuturile metabolic active sunt bogate în Mg – creier, inimă, ficat, rinichi, tiroidă.
60% din total --- schelet
39% din total Mg --- muşchi scheletic şi miocard
1% din total Mg --- extracelular (35ș legat de albumină, restul liber, în
formă ionizată).
 Concentra ia normală plasmatică de Mg este între 1,7-2,3 mg/dl.
 Circa 70% este ultrafiltrabil,
 30% este legat de albumină sau de alte proteine.

 Din Mg filtrat zilnic la nivel glomerular (2100 mg):

 97% este reabsorbit de-a lungul nefronului
 20-30% în tubul contort proximal,
 15% în por iunea dreaptă proximală,
 65% în por iunea dreaptă ascendentă a ansei Henle
 2-5% în tubul distal.
 O deficien ă a func iei renale poate fi asociată cu cre teri ale Mg în sânge.
 Surse alimentare și rolul Mg

Suse:
 legume verzi, pe te, carne.
 Fosfa ii suprimă absorb ia calciului i magneziului.

Mg are rol în procese metabolice:

 Ale carbohidra ilor
 Sinteza proteică
 Sinteza acizilor nucleici
 Contrac ia musculară
 Împreună cu Ca, Mg, Na, K este implicat în
exitabilitate neruromusculară
 Coagularea sângelui.
Fiziologia Mg si modificari ale concentratiilor Mg seric

Absorbția Mg:
pasiv i activ (stimulată de vitamina D)

Deficientă în diaree, steatoree, chirurgie intestinală,

enteropatie de iradiere i DZ.

 pierderile zilnice sunt de 100 mg în urină, echivalent cu cât se

absoabe la nivel intestinal (100 mg).

Deficien a de Ca i Mg sunt strâns legate. Deficien a de Mg duce

la eliberarea Ca din oase; calcifieri în aortă i la nivel renal.
 Hipomagneziemia:

In deficien ele de Mg – Mg urinar scade înaintea Mg seric.

Clinic: oboseală, lipsă de concentrare, vertij, palpita

ii, crampe musculare.

Cauze:
 Diaree cronică
 După hemodializă
 Boală cronică renală
 Ciroză
 Pancreatită cronică
 Hipertiroidism i hipoparatiroidism
 Lacta ie prelungită
 Malabsorb ie
 Alcoolism cronic
 Hipermagneziemia:

Cauze:
 Insuficien ă renală
Factori care interferă:
 Acidoză diabetică Terapie prelungită cu salicilați
Tratament cu Litiu; Li cre te Mg în ser, în
 Hipotiroidism special dacă sunt asociate leziuni renale.

 Boala Addison Gluconatul de Ca interferă cu

metodele de testare ale Mg – scade Mg
 Antiacide cu Mg Medicamente: amfotericina B,
aldosteronul,
 deshidratatre Insulina, neomicina, diuretice cu mercur
scad concentra ia Mg în ser.
 Diuretice - tiazide Hemoliza: cre teri ale Mg in ser; ¾ din
Mg în sânge este salvat în eritrocite
 Aspecte
Clinice:

 Tratamentul comei diabetice duce la hipomagneziemie.

 După administrarea de insulină, Mg împreună cu K intră în celulă.
 Deficit de Mg determină inexplicabil hipokaliemie i hypopotassemia.
 Pacientii pot avea semne gastrointestinale i neurologice.
 Hiperflexie
 Tremuraturi ale extremită ilor
 Spasm carpopedal
 Chvostek i Trousseau semne pozitive
 Tahicardia
Pacientii cu aceste semne sunt foarte sensibili la stimuli auditivi i vizuali
 Creșterea Mg poate ac iona ca sedativ - deprima activitatea cardiaca,
activitatea neuromusculara.
 Suplimentarea Mg este recomandata după o interven ie chirurgicală cardiacă, după
IM, sau pentru prevenirea aritmiei cardiace.
 Tratament: hipoMg-emia va fi mai eficient tratata cu Mg i vit B6, mai ales la copii.
 III. Explorarea metabolismului fosforului

↑alori de referin ă: Adul i 0,87 – 1,45 mmol/ l

85% este combinat cu Ca în oase. P este se află în os sub formă de complexe de tipul
esterilor i fosfa ilor (hidroxiapatită).

Rolul fosforului:
 Metabolism osos
 Metabolismul carbohidra ilor i lipidelor
 Echilibrul acido-bazic
 Metabolism energetic

Fosforul intră în celulă împreună cu glucoza.

 Cre teri ale PO4:

 Hiperfosfatemia

 Scăderi ale PO4:

 Hipofosfatemia
 Hipofosfatazia – fosfataza alcalină nespecifică
 Hiperfosfatemia:

 În disfunc ie renală i uremie

 Insuficien ă renală
 hipoparatiroidism
 hipocalcemie
 Exces de solu ii alcaline
 Exces de vitamina D
 Tumori osoase
 Acromegalie
 Hipofosfatemia

 Hipofosfatemia
 hiperparatiroidism
 rahitism
 Comă diabetică
 hiperinsulinism

 Hipofosfatazia – fosfataza
alcalină nespecifică