Anexa nr.

5e)

Laboratorul de analize medicale în Reprezentantul legal al furnizorului de servicii

domeniul citologiei cervicale, reprezentat medicale
prin
.........................................../........................................
......................................................

......................................................
Medic de specialitate anatomie patologică
Adresa:..........................................
...................................................................................
Numărul contractului încheiat cu CAS:

......................................................

BORDEROU CENTRALIZATOR

pentru luna.....anul.....

Nr. crt. CNP al femeii cu Seria Data Tarif/interpretare (lei) Total sumă
FS1 completat în formularului interpretării de
integralitate decontat
C0 C1 C2 C3 C4 C5
1. 37 37
2.
3.
4.
TOTAL: X X X X

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.

Reprezentant legal,

……………………………………

(semnătura şi ştampila)