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UNIDAD I
Huesos de la pelvis.
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Vulva.- Está representado por los genitales femeninos incluyendo el monte
de venus, labios mayores y menores, clítoris, el vestíbulo que
contiene el meato uretral, los conductos de Skene, himen y las
glándulas de bartholin.
El periné
La vagina
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Es un canal tubular que se extiende desde el cuello uterino hasta la vulva,
está primariamente compuesto de tejido muscular liso, cubierto por una
membrana mucosa dispuesta en repliegues, los cuales dan a este órgano una
gran elasticidad, la vagina recibe al pene durante el coito y es parte del canal
del parto.
El útero.
Los dos ligamentos útero sacros se encuentran unidos a la parte posterior del
cuello y se insertan en la superficie anterior del sacro.
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Es la fuente de la menstruación o desprendimiento del endometrio
Es el sitio de implantación del huevo o cigoto y crecimiento fetal
durante el embarazo
Produce la expulsión del feto durante el parto.
Están unidas al fondo del útero y se extienden por ambos lados. La sección
más lateral de cada trompa tiene proyecciones como dedos llamada fimbria,
que rodea al ovario al tiempo de la ovulación y funciona como una
aspiradora para atrapar al óvulo cuando éste es expulsado del folículo de
Graaf del ovario a la cavidad pélvica. La superficie interna de cada trompa
de Falopio está cubierta con cilios, que son proyecciones filiformes que
ayudan a transportar el óvulo a través de la trompa hacia el útero. La
fecundación del óvulo por un espermatozoide ocurre generalmente en el
tercio distal o exterior de la trompa de Falopio.
Los ovarios
Son dos órganos en forma de almendra que se encuentran a ambos lados del
útero debajo y detrás de las trompas de Falopio, están sostenidos por los
ligamentos infundíbulo-pélvicos, los cuales se extienden desde el ovario
hacia los lados de la pared pélvica y por el ligamento útero-ovárico que
adhieren el ovario al útero. Cada ovario contiene pequeños folículos
primitivos dentro de los cuales un óvulo maduro eventualmente se
desarrollará.
Glándulas mamarias
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En diferentes etapas de la vida los pechos sufren cambios en su fisiología y
estructura física. Las glándulas mamarias son esencialmente inactivas desde
el nacimiento hasta la pubertad. Sufren un agrandamiento durante la
adolescencia y se hacen redondos y cubiertos de grasa debido a la
estimulación estro génica. Con el embarazo los pechos se agrandan en
preparación para la lactancia. Después del embarazo disminuyen de tamaño
y se producen cambios atróficos, el tejido mamario se vuelve más denso y
fibroso, el contenido adiposo decrece y los lóbulos se colapsan. Dentro de
cada glándula mamaria el tejido está dividido en varios lóbulos separados
por tejido conjuntivo, cada lóbulo está a su vez dividido en lobulillos, los
cuales contienen los alvéolos.
Los testículos.
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convergen para formar el rete testis, de donde emergen los conductos
deferentes para formar el epidídimo. Las células intersticiales secretan la
hormona masculina llamada testosterona que es la que promueve el
desarrollo y mantenimiento de las características sexuales secundarias en el
hombre. Por lo tanto la extracción de los testículos produce esterilidad
debido a la ausencia de espermatozoides y alteraciones en las características
sexuales secundarias debido a la falta de testosterona.
El epidídimo
El Vaso Deferente
Vesícula Seminal
La Uretra
Es una estructura tubular que conduce orina desde la vejiga al exterior del
cuerpo. También sirve como pasaje para los espermatozoides desde el nivel
de la glándula prostática hasta el meato urinario al final del pene.
La Glándula Prostática
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espermatozoide es mayor en un ambiente alcalino, la secreción alcalina de la
próstata sirve para proteger al espermatozoide de la acidez de la uretra
masculina y de la vagina. La próstata también contribuye con un gran
volumen de líquido al semen. Si la próstata se encuentra agrandada, esta
obstruye la uretra e interfiere con el pasaje de orina de la vejiga.
El Escroto
El Pene
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El Glande
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mantenimiento de la libido o deseo sexual en ambos sexos, también
interviene en el metabolismo proteico.
CICLO MENSTRUAL
CICLO OVARICO
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fase del ciclo ovárico está bajo el dominio del estrógeno y la progesterona
producido por el cuerpo luteo, esta se conoce como la fase lúteal. En el ciclo
menstrual es la cubierta interior del útero o endometrio que tiene
importancia.
CICLO ENDOMETRIAL
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UNIDAD II
PUBERTAD.
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diversas causas como deficiencias alimentarías, enfermedad y otros que
veremos al estudiar las alteraciones de la pubertad, como por ejemplo en
España se da como edad promedio para la aparición de la primera regla o
menstruación la edad de 12 años y medio
Como cambios locales del aparato genital debemos reseñar los siguientes:
modificaciones de los ovarios que aumentan de volumen, comenzando la
maduración ovárica y el crecimiento de varios folículos hasta constituir un
folículo maduro o folículo de Graaf. Modificaciones de las trompas de
Falopio y del útero con un proceso de crecimiento y desarrollo de las
primeras. El útero a su vez sufre un gran aumento de volumen llegando casi
a duplicar su peso. Modificaciones de la vagina en la que se realiza un
cambio de epitelio que le recubre. Modificaciones en genitales externos y
mamarios, la vulva se cubre por labios mayores y menores, los cuales se
desarrollan y cierran el orificio vaginal. Se desarrolla el clítoris y el sistema
eréctil. El monte de venus que se cubre de vello. Se desarrolla la glándula
mamaria que a los 20 años se reduce o encaja.
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3. Período pospuberal. Se alcanza el total desarrollo sexual tanto en el sexo
masculino como femenino, se perfecciona la forma del cuerpo femenino de
la manera ya descrita anteriormente y se completa la maduración
psicológica. Como cambios psíquicos se produce un desarrollo de la
inteligencia, del carácter y de la personalidad. Esta evolución viene ya
condicionada desde la infancia debido a factores de herencia y ambiente,
según Freud todas las modificaciones psíquicas puberales se deben a la
influencia sexual pero no es posible atribuir totalmente a éste, el gran
desarrollo psicológico que se realiza entre los 12 y 18 años de edad y que
indudablemente se debe también a factores externos de la esfera sexual,
como prueba de ello hacernos observar que la precocidad sexual no va
ligada a la precocidad psíquica, ocurre más bien lo contrario; por tanto el
desarrollo psíquico se debe tanto a la nueva actividad hormonal o factores
endocrinos como a factores exteriores del medio ambiente o exógenos.
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INFERTILIDAD
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son normales mientras que una muestra anormal indica lo contrario, pero el
examen debe repetirse y si las anormalidades persiste, es conveniente que la
paciente sea examinada por un médico.
Por lo tanto se emplean pruebas menos exactas pero mas practicas. Ya que
generalmente el cuerpo lúteo se forma solo después de la ovulación y puesto
que en general la progesterona se libera solo por el cuerpo lúteo, la
presencia de progesterona o sus efectos puede tomarse como un indicador
indirecto. La progesterona se mide en la sangre y un nivel normal con un
cuerpo lúteo sugiere que la ovulación ha ocurrido. Los efectos de la
progesterona es decir temperatura basal bifásica, la presencia de endometrio
secretor, la aparición periódica de síntomas premenstruales o molí nimia
también son indicadores útiles de ovulación. La degeneración de los óvulos
aparece con la menopausia aproximadamente a la edad de 50 años y es la
causa indirecta de la cesación de la función ovárica.
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mediante instilación de colorante a través del útero y trompas ya sea por
endoscopia o laparotomía. La insuflación de gas tiene poco valor.
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MENOPAUSIA O CLIMATERIO.
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como a los elevados niveles de hormona luteinizante ( LH ) y hormona
estimulante de los folículos ( FSH ).
ANDROPAUSIA.
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alrededor de un 10% de estos pacientes presentan niveles disminuidos. Y
obviamente ocurre en el 100% de los varones que pierden ambos testículos.
DIAGNOSTICO.
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correcto. Si es cierto que en los dos casos se trata de una caída en los niveles
de hormonas, estrógenos en la mujer y testosterona en el hombre.
LOS SÍNTOMAS
Irritabilidad
Insomnio o fatiga
Depresión
Nerviosismo, ansiedad
Potencia sexual reducida
Fuerza y volumen de la eyaculación reducidos
Dolores y achaques
Deterioro óseo
Cabellos secos y piel seca y arrugada
Problemas circulatorios
Pérdida de masa muscular
Perdida de vello genital
Dificultades sexuales
Alteraciones del sueño
Disminución de la libido
Manos y pies fríos
Ganas de llorar, irritabilidad
Sudoración, estreñimiento, hormigueo en las extremidades
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cambios familiares, como el abandono del hogar paterno por parte de los
hijos
TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES
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Es muy importante cuidar la alimentación y las horas de descanso
Disminuir o evitar el consumo de cafeína y alcohol
DIVISIÓN CELULAR.
CROMOSOMAS.
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(triploide o tetraploide), cariotipos de 47 cromosomas, como la trisomía del
par 21 que origina el mongolismo y otros tipos de anormalidades.
UNIDAD III
GAMETOGENESIS.
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ESPERMATOGENESIS.
ESPERMATOZOIDES.
OVOGÉNESIS.
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divisiones mióticas de un oocito primario forman solo un óvulo maduro, en
cambio un espermatocito primario, cuatro espermatozoides maduros.
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mellizos unidos o siameses. Mellizos fraternales o no idénticos resultan de
la fecundación de dos óvulos y no de la separación de la mórula.
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embarazo, no de la verdadera edad fetal, ya que, los padres piensan en
función de semanas y meses de embarazo. Un embarazo dura alrededor de
280 días al partir del comienzo del último periodo menstrual. Los eventos
del embarazo se dividen comúnmente en meses lunares, cada uno de ellos
dura 28 días o cuatro semanas. De esta manera se espera que un embarazo
completo dure aproximadamente cuarenta semanas. Según el calendario
dura un poco más de nueve meses, que se divide en tres trimestres, cada
trimestre tiene alrededor de trece semanas, los cuales sirven a manera de
puntos culminantes durante el embarazo.
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donde han de aparecer los ojos y los oídos. Han aparecido las células
germinales que se transformarán en ovarios o en testículos.
Décima semana. Los ojos que estaban a los lados de la cabeza, comienzan a
moverse hacia el frente. La cara ya es humana, con excepción de las
mandíbulas que no se han desarrollado por completo. El corazón comienza a
formar cuatro cámaras. Aparece el escroto. Se cierra el paladar para formar
el techo de la boca. Las grandes venas toman su forma final y se está
formando la pared muscular del tracto intestinal. El feto se asemeja a una
muñeca en miniatura con un tamaño ligeramente superior a 2.5 cm., con una
gran cabeza, que constituye casi la mitad del cuerpo, brazos y piernas
graciosamente formados, ojos cerrados de apariencia rasgada u oriental,
pequeños lóbulos de las orejas y abdomen prominente.
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Final del tercer mes, 13 y media semana. Ya se han formado por completo
los brazos, las piernas, las manos, los pies y los dedos. Aparecen las uñas.
Los oídos se han formado por completo. Los órganos genitales externos
comienzan a mostrar claras diferencias; y, para la décimo primera semana,
se puede determinar el sexo por ecosonografia. Ahora el cerebro comienza a
emitir señales, los músculos responden y el feto patea, inclusive moviendo
los dedos de los pies. Los brazos se curvan en las muñecas y en los codos, y
los dedos se encierran para formar un pequeño puño. La cara con sus ojos
estrechamente cerrados, arruga los labios y abre la boca. Puede tragar
líquido amniótico, excretándole como orina. Todos los movimientos se
reflejan a partir de la médula espinal. El cerebro todavía no esta lo
suficientemente organizado para controlar los movimientos y ni lo estará
sino hasta después del nacimiento. El largo es de 7.5 cm. Y el peso es de 30
gramos.
Final del sexto mes, 27 semanas. El feto se encuentra cubierto por una
secreción sebosa, la vernix caseosa. La piel se arruga. El cabello sobre la
cabeza se encuentra bien desarrollado. Los ojos se abren. Si nace debe vivir
por varias horas, o aún días. Cuando se les proporciona un cuidado experto
para niños nacidos prematuramente, aproximadamente uno de cada diez
niños nacidos en la decimosexta semana sobrevive. Su largo es de 35.5 cm.
Y pesa 900 gramos.
Final del octavo mes, 35 y tres cuartos de semana. El niño tiene más del
90% de probabilidades para sobrevivir. Pesa 2700 gramos y mide 45 cm.
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Final del noveno mes, 40 semanas. Producto a término. La piel es lisa, de
apariencia brilloso y todavía esta cubierta por la secreción caseosa. Ya no
existe vellosidad, excepto sobre los hombros y los brazos. El pelo de la
cabeza es de aproximadamente 2.5 cm. De largo. Las uñas ya sobresalen de
la punta de los dedos de las manos y los pies y habrá que cortarlas para que
el recién nacido no se rasguñe. Los ojos generalmente tienen un color
grisáceo, es casi imposible predecir su tono final. El promedio de la
circunferencia de los hombros es de 33 cm. Cuando nacen vivos 99 de cada
100 sobreviven. Su longitud es de 50 cm. Y pesa al rededor de 3350 gramos.
En el momento del nacimiento, los diversos sistemas corporales de este
nuevo ser humano ya se encuentran lo suficientemente organizados, como
para desempeñar las actividades necesarias para la supervivencia fuera del
útero siempre que se lo proteja y alimente. Pero el niño dista mucho de ser
un individuo independiente. La complicada coordinación necesaria para que
pueda sentarse debe esperar seis meses y para caminar un año y mas, hasta
que los nervios y el cerebro se hayan desarrollado lo suficiente. Esto se
encuentra en agudo contraste con los animales inferiores.
EL LÍQUIDO AMNIÓTICO.
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EL CORDÓN UMBILICAL.
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que el hecho de fumar en la madre aumenta temporalmente la frecuencia de
los latidos del corazón fetal, el efecto máximo se registra cuando han pasado
entre siete y doce minutos desde que enciende el cigarrillo. El crecimiento
intrauterino se encuentra condicionado en gran parte por el crecimiento y
desarrollo de la placenta. La placenta deja de crecer por completo entre las
semanas 34 y 38 y con el cese de su crecimiento, el crecimiento fetal se hace
más lento, aun cuando no se interrumpe. Se ha observado que algunas
mujeres con placentas relativamente grandes dan a luz más tarde que las
mujeres con placentas mas pequeñas. En algunas situaciones anormales la
placenta no trabaja bien, causando un estado llamado insuficiencia
placentaria, que puede afectar adversamente el crecimiento y el bienestar del
feto. Por lo general los torrentes sanguíneos materno y fetal se encuentran
muy separados, y el intercambio de materiales se realiza a través de una
barrera membranosa multicelular. Algunas de las moléculas mas pequeñas
pasan intactas de ida y vuelta a través de la membrana que separa a ambos
torrentes; las moléculas mas grandes como las grasas, deben fragmentarse
de un lado de la barrera para atravesarla y reconstituirse del otro lado. Esto
parece bastante sorprendente, y lo es, el hecho de alimentar un organismo
que crece rápidamente, de mantenerlo provisto de oxigeno y de excretar sus
productos de desecho, constituyen una tarea enorme y compleja. Todo esto
lo hace con una eficiencia extraordinaria, la placenta, órgano relativamente
pequeño que pesa entre 1/5 y 1/6 del peso del feto.
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de proteínas. Es posible que la retención de nitrógeno que ocurre durante el
embarazo se deba al comportamiento de lactógeno placentario como
hormona del crecimiento. Directamente o en sinergismo con la prolactina
juega un papel importante en la preparación de la glándula mamaria para la
lactancia.
EMBARAZOS MULTIPLES.
UNIDAD IV
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO.
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Signos y síntomas dudosos indican la posibilidad de embarazo, los
probables indican que su existencia es casi segura, pero la única prueba
verdadera radica en los signos positivos o de certeza.
Todos son obtenidos por el examinador: Palpación del feto, percepción del
movimiento fetal, esqueleto fetal visible mediante Rx. y ECO, auscultación
de la frecuencia cardiaca fetal con la corneta de Pinar. Hay varias pruebas
diferentes para embarazo, todas detectan la Hormona Gonadotropina
Coriónica Humana (GCH) en la orina o suero, esta hormona es producida
por la placenta y su presencia en orina es buena indicación de embarazo, aun
cuando no es 100 % segura, puesto que otras condiciones, además del
embarazo , lo puede producir.
SEMANAS
DE CENTIMETROS ALTURA DEL FONDO UTERINO
GESTACION MEDIANTE PALPACION
12-14 10-12 Desde la sínfisis hasta el fondo
16 14-16 Fondo en el medio entre sínfisis y ombligo
18 18 Fondo a un dedo por debajo del ombligo
20 20 Fondo a la altura del ombligo
28 28 Fondo 2-3 dedos por encima del ombligo
30 30 Fondo 3-4 dedos por encima del ombligo
32 30-32 Fondo 3 dedos por debajo de apéndice xifoides
36 34 Fondo 2 dedos por debajo de apéndice xifoides
37-40 34-37 Fondo 2-3 dedos por debajo apéndice xifoides
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Cualquier alteración se considera anormal. La técnica de la medición en
centímetros es como sigue: Palpar el margen superior de la sínfisis del pubis
y colocar un extremo de la cinta métrica, coloque el otro extremo en la parte
superior y fon do del útero, en general debe haber menos de un centímetro
de diferencia entre un y otro examinador. Uno puede esperar menor
variación por medio de este método que la variación que existe en la
medición por dedos. Hay mayor consistencia en la medida en centímetros
entre una visita y otra cuando el mismo examinador controla a la paciente.
Discrepancias entre las semanas del embarazo y el tamaño del útero puede
deberse a varias posibles causas.
Cuando la medida del útero es mayor que la edad del embarazo puede
deberse a los siguientes factores:
Fecha equivocada.
Mellizos
Feto excesivamente grande.
Polihidramnios.
Mola hidatiforme.
Fecha equivocada.
Crecimiento intrauterino retardado.
Muerte fetal.
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bebe y selección de la anestesia se comenta con la paciente, así como otras
preocupaciones a medida que se vayan presentando.
POSICIONES FETALES.
La situación. Se define como la relación del eje mayor del feto cabeza o
nalga al eje mayor de la madre, y hay solo tres tipos: Longitudinal, vertical
o de arriba abajo; transversal a través del abdomen de la madre; y, oblicuo o
diagonal. La mas común es la longitudinal. Las posibles partes que se
presentan en este caso son la cabeza, uno o ambos pies o las nalgas del feto.
El hombro es la parte que se presenta en la situación transversal.
La presentación. Se define como la parte del feto que esta mas baja en la
pelvis, es decir, la parte que aparecerá primero en el parto, la cabeza o
vértice, es la parte que se presenta en el 96 % de los partos. En la
presentación de nalgas 3 a 4 % de partos, se presentan uno o ambos pies o
las nalgas.
UNIDAD V
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después. El flujo de sangre a varias partes del cuerpo aumenta, sobre todo al
útero y la placenta, los riñones, la piel, los pechos y el tracto intestinal. El
útero, riñones y piel son responsables por el mayor incremento del flujo
sanguíneo regional. El útero y la placenta reciben el 10 % del flujo cardiaco
total en el embarazo a termino. La medida de la presión venosa en las
extremidades superiores e inferiores no muestra esencialmente ningún
cambio en las extremidades superiores, pero si un marcado incremento en
las extremidades inferiores, debido en parte a parcial obstrucción de la vena
cava por el útero agrandado y en parte al aumento de resistencia que
encuentra la sangre de las extremidades inferiores cuando se une con el flujo
proveniente del útero.
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riñones para filtrarse. Un ligero incremento en glucosa sanguínea causa mas
glucosa en la orina. Durante el embarazo es común una dilatación de los
uréteres, que son estructuras principales de músculo liso y por estar bajo la
influencia de progesterona, tiene disminuida peristalsis y se dilatan.
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El embarazo es una experiencia compartida, tal es así que algunos esposos
también padecen vómitos durante los primeros meses del embarazo de su
mujer Es esencial que todo marido esté consciente de lo que está
sucediéndole a su esposa, cuyos estados de ánimo serán muy variables. A
veces se sentirá feliz y otras veces asustada por el futuro o deprimida y
quejosa en su dificultad para moverse. No sólo cabe esperar que su
compañero lo ayude en muchas de sus tareas cotidianas, sino que además le
repita cuanto la ama. Al ir cambiando su cuerpo la futura madre suele
sentirse deformada y torpe. Es entonces cuando el marido desempeña un
papel importantísimo para levantarle la moral. Con todo este apoyó que el
marido debe dar a la mujer, se nos olvida que él también puede estar
sintiendo mucha angustia y tensión, sin embargo sí le ayudamos a hacer
conciencia de estos temores, el embarazo para ambos será más tranquilo.
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Molestias normales. Durante el embarazo, pueden surgir varias de las
llamadas alteraciones leves. No son molestias incapacitantes para la
embarazada pero obligan la comprensión y tratamiento apropiado, ya que en
algunos casos molestias leves como edema puede ser el inicio de algo más
grave como la eclampsia.
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haber predisposición hereditaria y en cada embarazo se agrava más aún en
las multíparas. Hay dolor, sensación de cansancio en las piernas y edema.
Las complicaciones incluyen trombosis o hemorragias si la vena se lesiona.
Tratamiento. Medias de soporte para várices, ponerse con los pies elevados
y medicación antivaricosa si es necesario.
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Prurito. Puede ser por la ingestión de fármacos, enfermedad maligna,
infestación o picadura de animales. Distensión cutánea o alteración,
sensibilidad neuromuscular.
Tratamiento. Cremas de calamina, conviene usar ropa interior de algodón.
Ptialismo. Es la salivación excesiva, es raro de que sea tan grave como para
requerir medicamento. También puede ocurrir lo contrario osea sequedad de
la boca.
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Privación social. Es la carencia de uno o mas elementos esenciales de la
existencia, como educación, nutrición, habitación, capacidad para participar
en las actividades normales de interacción social. Desde este punto de vista
debemos reconocer a las pacientes que están de mayor riesgo. Las causas de
estas carencias son complejas y se encuentran en distintos niveles, Nacional,
grupos específicos, unidades menores, la familia y a nivel individual. Los
factores causales pueden ser distintos en cada uno. Desde el punto de vista
práctico vamos a reconocer las pacientes con mayor privación.
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Inmadurez. Esto puede deberse a la edad, matrimonios entre adolescentes.
Con frecuencia hay una visión idealista del matrimonio, que se estrella ante
las tensiones físicas, psíquicas, sexuales y talvez situaciones que surgen en
el matrimonio.
ACCIONES TERAPEUTICAS.
CAPITULO VI
PATOLOGIA OBSTETRICA
ABORTO.
CAUSAS.
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Factores maternos. Se relacionan ocupando el primer lugar las infecciones
como la pielonefritis, los procesos respiratorios altos, el paludismo y la
fiebre tifoidea. Las enfermedades virales como roséola o rubéola, el herpes
y el citomegalovirus, otras menos frecuentes son: la poliomielitis, la
varicela, la parotiditis y la toxoplasmosis. Enfermedades endocrinas ya que
la fecundación, la implantación, el desarrollo del huevo o cigote y el
crecimiento fetal tiene una influencia hormonal directa, por lo tanto si existe
un desequilibrio en su producción, especialmente durante el primer trimestre
se debe considerar un factor asociado. Una de las principales causas de
aborto de tipo endocrino es la insuficiencia del cuerpo lúteo, también el hipo
y el hipertiroidismo si no se le trata adecuadamente, la diabetes, la
endometriosis.
CLASIFICACION.
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Amenaza de aborto, Se inicia con una hemorragia escasa la cual puede
prolongarse durante varios días y va acompañada de dolor hipogástrico,
que al principio es de poca intensidad, pero que luego se hace moderado
o severo de acuerdo con la evolución. El dolor generalmente se irradia a
la región lumbosacra. Al practicar el examen pélvico se aprecia un
cuello cerrado, formado y sin ningún tejido extraño a su alrededor. El
útero esta aumentado de tamaño y guarda relación con la amenorrea que
refiere la paciente. Tratamiento es reposo y la sedación de la madre, la
administración de fenobarbital a la dosis de 100 mg. Cada 12 horas o el
diazepán 10 mg. Diarios logran lo anterior.
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EMBARAZO ECTOPICO
CAUSAS
MOLA HIDATIFORME.
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Tratamiento: Legrado uterino inmediato, control continuo con pruebas de
embarazo altamente sensibles por lo menos durante un año son
recomendables , ya que el 10 % van a tener recurrencia en la forma de
coriocarcinoma que produce la hormona gonadotropinacorionica ( HGC ),
anticonceptivos orales se dan por lo menos durante un año para evitar un
embarazo y también para suprimir la producción de hormona luteinizante
( HL ) debe ser suprimida, ya que la hormona luteinizante y la hormona
gonadotropinacorionica son indistinguibles en las pruebas de laboratorio.
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desconocida, pero el desprendimiento normo placentario parece estar
asociado a Preclampsia, enfermedad renal, hipertensión arterial y
multiparidad.
PREECLAMPSIA
ECLAMPSIA
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En la Preeclampsia la hipertensión se acompaña de edema y proteinuria
(excreción renal de proteínas). Afecta entre el 5 y 15% de las gestaciones,
más frecuentemente en primíparas, embarazos gemelares y mujeres con
antecedentes familiares. Se especula con su etiopatogenia por isquemia
uterina y/o factores inmunológicos o endocrinos. Debe detectarse
precozmente mediante el control prenatal y estricto de los factores de riesgo,
la tensión arterial, el peso y la orina. Debe tratarse con hospitalización y
reposo, dieta, sedantes, hipotensores y diuréticos.
ERITROBLASTOSIS FETAL.
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En la antigüedad, la enfermedad del Rh se trataba realizando una transfusión
de sangre a los niños que sobrevivían. En la actualidad, se analiza el Rh de
la pareja antes de que tenga hijos. Cuando una mujer Rh negativa tiene un
niño con un hombre Rh positivo se le administra una inyección de una
sustancia denominada Rhogam después del parto, ya que la sensibilidad al
factor Rh sucede al tiempo del parto. El Rhogam es una gammaglobulina
que contiene anticuerpos contra el factor Rh0. El Rhogam evita que la
madre se inmunice contra el factor Rh0 al destruir cualquier eritrocito Rh
positivo que haya podido emigrar desde el feto hacia la circulación de la
madre. De este modo, los posibles hijos Rh positivos que pueda tener más
tarde no estarán expuestos a anticuerpos anti-Rh0. Este procedimiento ha
servido para erradicar casi la enfermedad del Rh.
CAPITULO VII
PARTO.
DEFINICIÓN.
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La madurez intrauterina del feto. Es cuando el feto ha cumplido con las
40 semanas de gestación y está en condiciones de nacer, vivir y desarrollarse
en forma normal.
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Penetración de la cabeza del feto en la pelvis de las primigestas. En las 3
o 4 últimas semanas de gestación, la cabeza fetal abandona en las
primigestas la postura libre que tenía antes, y queda flexionada, encajándose
en la pelvis con el occipucio hacia delante. Muchas veces se nota ya la
presentación entre el II y III plano antes del verdadero comienzo de las
contracciones, quedando profunda y firmemente encajada la cabeza fetal en
el estrecho superior de la pelvis. De gran importancia pronóstica es: Si en la
primigesta la cabeza no ha penetrado aun en la pelvis en la 3 o 4 últimas
semanas antes del parto, hay que suponer la existencia de una estrechez
pélvica. En un tercio de todas las primíparas la cabeza fetal no penetra en la
pelvis sin que, a pesar de ello exista una estrechez de pelvis.
Comienzo del parto. Para hablar del comienzo del parto propiamente dicho
se pueden comprobar los siguientes signos:
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1. Si se presentan las contracciones con regularidad, cada 10 minutos y si
persisten durante más de media hora. Las contracciones son a veces tan
fuertes y persistentes que dan la impresión de contracciones dilatantes;
luego disminuyen para reaparecer de nuevo más fuertes y convertirse
finalmente en verdaderos dolores del periodo de dilatación.
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Situación. Es la relación del eje mayor del feto, con el eje mayor de la
madre. En general es: Longitudinal, oblicua y transversa.
En resumen el conducto del parto esta formado por los huesos de la pelvis
verdadera y los ligamentos que lo unen, junto con los músculos y
aponeurosis del propio conducto del parto, conducto curvado en forma
suave de atrás hacia delante. A nivel del estrecho pélvico superior, el
diámetro transverso es el mayor; en la pelvis media es el oblicuo y en el
estrecho pélvico inferior lo es el diámetro antero posterior. La cabeza fetal
tiene la forma oval y el diámetro mayor es el oxípito frontal. A esto se debe
que a menudo la cabeza se sitúa en una posición transversa en el estrecho
superior de la pelvis, en posición oblicua en la pelvis menor y en posición
antero posterior en el estrecho inferior o suelo de la pelvis.
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cabeza fetal pase en forma mas fácil a través de la porción inferior del
conducto del parto.
Nacimiento del tronco fetal. Debido a la curvatura del conducto del parto,
el primero en aparecer es el hombro anterior y por acción de la presión que
el útero ejerce hacia abajo, sobre el eje mayor del feto, el hombro posterior
aparece en la horquilla después de deslizarse por el conducto. El resto del
tronco nace por el proceso de flexión lateral o de lado, al ocurrir flexión
sobre la columna. El movimiento inicial de salida del hombro anterior es
ayudado en general por la presión que el obstetra ejerce sobre la cabeza,
hacia abajo y atrás.
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Modo de distinguir la fontanela mayor y menor. En la fontanela mayor
coinciden cuatro suturas en forma de cruz, sutura coronaria y sutura sagital,
esta fontanela tiene la forma romboidea. Al tacto vaginal cuando el cuello
uterino esta borrado se puede distinguir también la fontanela menor que
tiene la forma triangular pero es mas pequeña que la anterior y esta formada
por la sutura lamboidea y la sutura sagital.
Conducto del parto. Se compone del conducto óseo que consta de la pelvis
ósea y paredes de la pelvis menor y el conducto blando del tubo de
dilatación o paso que se compone del segmento inferior del útero, cuello,
vagina, vulva y musculatura del suelo de la pelvis.
58
Segundo plano inferior, es decir borde inferior de la sínfisis púbica.
Tercer plano ínter espinoso, es decir plano a nivel de las espinas ciáticas.
59
cuidado de no tocar la superficie externa. Por último se pone los guantes
estériles.
60
sobre el periné. Durante este periodo esta estructura debe ser vigilada
cuidadosamente. El resto del nacimiento se realiza con facilidad. Algunos
niños están cubiertos por una gruesa capa de unto sebáceo lo que le hace
resbaladizo. Nunca se les debe sostener con una sola mano y siempre se les
debe llevar a un lugar en el cual, si sufren una caída, no les produzca daño.
Durante esta etapa continúan las contracciones uterinas con la misma fuerza
y frecuencia que antes, con intervalos de 3 a 4 minutos. La combinación de
contracciones y reducción de la superficie intrauterina después del
nacimiento del feto, hace que la placenta se desprenda de la pared del útero.
Durante corto tiempo continúa la circulación en el cordón umbilical y la
placenta. Cuando el recién nacido comienza a respirar, aumenta el contenido
de oxigeno en la sangre y al mismo tiempo se contrae el conducto arterioso
y venoso y cesan las pulsaciones del cordón umbilical. En estos momentos
es común que la placenta este libre dentro de la cavidad uterina. A medida
que la placenta se desprende de la pared uterina, se produce moderado
sangrado retroplacentario, ya que se lesionan arterias y venas que se
encuentran en esa zona de la pared uterina, todo lo cual ayuda a la
separación de la placenta. Con la acción de nuevas contracciones refuerza la
salida de la placenta, primero hacia los segmentos inferiores, luego a la
vagina y por último es expulsado al exterior.
61
2. Duncan. En este caso la cara materna es la primera en aparecer.
Esta es rugosa y esta formada por cotiledones. Muchas veces se
puede observar zonas blanco amarillentas de calcificación, las que
pueden ser palpadas en la superficie. En este caso la expulsión de
sangre se produce antes del alumbramiento. Las membranas no se
separan ni por la reducción del tamaño del útero, ni por el
sangrado, por lo regular ello depende del peso de la placenta y el
coagulo o por la tracción que ejerce la partera. El control de la
hemorragia se realiza por el proceso normal de coagulación que
ocurre en cualquier herida o sea liberación de tromboplastina,
agregación de plaquetas, formación de fibrina, junto con las
llamadas ligaduras vivas formadas por los haces entrelazados del
músculo de la pared uterina, que retuercen y comprimen los vasos.
1. Aparición de sangre.
2. Alargamiento del cordón umbilical al menos 5 cm.
3. Elevación del fondo uterino.
4. El útero adopta una forma más globulosa.
PARTO PREMATURO
62
Todas las mujeres embarazadas necesitan estar bien informadas sobre el
parto prematuro y saber por qué ocurre y qué pueden hacer para prevenirlo.
Es posible que haya leído en los diarios sobre bebés que nacen mucho
tiempo antes de término y que gozan de buena salud, pero es importante que
sepa que son casos excepcionales. Los bebés que nacen antes de término
tienen un riesgo muy alto de sufrir problemas cerebrales y otros problemas
neurológicos, respiratorios y digestivos, e incluso de morir durante los
primeros días de vida. Lamentablemente, también corren el riesgo de sufrir
un retraso en su desarrollo y tener problemas de aprendizaje en la escuela, lo
que demuestra que los efectos del nacimiento prematuro pueden ser
devastadores durante toda la vida del niño. Cuanto más tiempo antes de
término nazca el bebé, más problemas es probable que tenga.
63
Se ha comprobado que las mujeres que tienen el riesgo más alto de tener un
parto prematuro son aquellas que:
64
un nacimiento prematuro si tiene dolores de parto prematuros es solicitar
ayuda médica de inmediato.
Recuerde que el parto prematuro es todo parto que tiene lugar entre las
semanas 20 y 37 del embarazo. Estos son los síntomas:
Contracciones uterinas cada 10 minutos o más a menudo (no tienen que ser
dolorosas)
Fluido con sangre o transparente, rosado o marrón, que gotea de su vagina
Presión pélvica: la sensación de que su bebé está empujando hacia abajo
Dolor leve en la zona baja de la espalda
Cólicos como los de la menstruación (que pueden ser intermitentes)
Calambres abdominales (con o sin diarrea)
Si comienza a tener cualquiera de estos síntomas entre las semanas 20 y 37
de gestación, siga las instrucciones de la siguiente sección "Qué hacer si
tiene síntomas de parto prematuro".
No deje que nadie le diga que estos síntomas son "malestares normales del
embarazo". Si tiene cualquiera de estos síntomas (no es necesario que los
tenga todos) antes de las 37 semanas de gestación, debe hacer algo al
respecto.
65
Usted y su médico forman un equipo y trabajan juntos para que usted tenga
un embarazo sano y un bebé sano. Todo equipo funciona mejor cuando
todos sus miembros participan, por lo que estar bien informada sobre el
parto prematuro puede ser esencial para ayudarle a prevenirlo. Hable con su
médico sobre esto y asegúrese de asistir a todas sus citas de cuidados
prenatales. El parto prematuro es una de las complicaciones del embarazo
que los médicos están luchando por erradicar. Su participación en esta lucha
es tan importante como la de ellos.
66
De ser efectivo el tratamiento, la madre podrá retornar gradualmente a sus
actividades realizando el mínimo esfuerzo posible.
CESÁREA
La primera cesárea realizada a una mujer viva de la que se tenga noticia fue
realizada en 1610. Debido a la alta mortalidad de la intervención, no se
67
generalizó hasta que a finales del siglo XIX el desarrollo de las técnicas
quirúrgicas y antisépticas redujo sus riesgos.
PUERPERIO.
68
diagnóstico han sido más amplios en los últimos años, fue descrita ya
entonces por Hipócrates y se cree que su distribución es mundial.
69
contraído. Se inyecta pitocín o methergin para estimular la contracción y
methergin en forma oral las próximas 24 horas. La paciente puede caminar 6
horas después. Durante los tres primeros días se controlará que no haya
infección uterina, ni hemorragia, fiebre puerperal o endometritis requiriendo
estas patologías tratamiento inmediato. La hemorragia es una amenaza
especialmente durante las primeras 24 horas, por lo tanto es necesaria la
estimulación uterina continua. La episiotomía debe observarse por sangrado
o infección y su cicatrización depende de los cuidados que tenga.
Generalmente las pacientes necesitan hierro oral para restituir las perdidas.
Puede ser necesaria, sobre todo en mujeres que dan a luz por primera vez,
para ensanchar el orificio vaginal, facilitar el parto y prevenir desgarros en
el periné. La incisión se practica durante la segunda etapa del
alumbramiento, cuando la cabeza del niño comienza a emerger a través del
conducto vaginal.
70
LACTANCIA MATERNA
Mama. Uno de los dos órganos que contienen las glándulas mamarias en
mujeres y en las hembras de la mayoría de los mamíferos. Estas glándulas
segregan leche que sirve para alimentar a las crías. Por lo general, en la
mujer las mamas aumentan de tamaño durante la pubertad como
consecuencia de la acción de los estrógenos. Los estrógenos son hormonas
sintetizadas en los ovarios. La mama está constituida por una serie de tubos
radiales, que parten del pezón; éste está situado en la areola, una zona de
forma más o menos circular, de color rosado u oscuro. Las glándulas están
colocadas por debajo de la superficie de la piel y forman varios nódulos
pequeños en la areola. Hay entre quince y veinte conductos galactóforos que
se extienden por los distintos lóbulos o subdivisiones de la mama y llegan
hasta el pezón, donde se abren. Cuando la mama es inactiva está constituida
sobre todo por tejido conectivo y por tejido graso. Durante el embarazo y
parto, las mamas aumentan de tamaño y las glándulas mamarias se vuelven
activas. Las partes secretoras de las glándulas producen leche después del
parto, durante un periodo de tiempo conocido como lactancia. Los primates
machos también poseen glándulas mamarias, pero son rudimentarias y no
funcionales.
71
en las hembras durante la época de madurez sexual, mientras que en los
monotremas se presentan de la misma forma en ambos sexos. En los
varones humanos adquiere a veces cierta capacidad funcional, lo que apoya
la creencia de que la lactancia en los mamíferos prehistóricos se producía en
ambos sexos.
72
frotis cervicales, o prueba de Papanicolau y el uso de métodos
anticonceptivos.
CAPITULO VIII
73
Mayor oxigenación de sangre en el cordón en la posición vertical
RECURSO HUMANO
El servicio deberá contar con:
Médico Gineco – Obstetra o Médico General con competencias para
la atención obstétrica
Médico pediatra o Médico General con competencias para la
atención neonatal
Obstetriz
Enfermera con competencia para la atención neonatal
Auxiliar de enfermería con competencias para apoyar la atención
obstétrica y neonatal
.
AMBIENTE FISICO:
ambiente con luz y temperatura agradable proporcionando calor
74
Soporte para suero
2 sillas
Vitrina para guardar medicamentos
Banco pequeño o taburete de 50cm de alto
Cama
Una soga gruesa de 5 metros
Una colchoneta en el piso, cubierta con campos sobre los cuales
nacerá el producto
Un balde de acero inoxidable para la recepción de la sangre
Bolsas de agua caliente
Botas de tela para la parturienta con el propósito de evitar
contaminar al recién nacido
Campos para la recepción del niño o niña
INDICACIONES
Gestante sin complicación obstétrica
Presentación cefálica del feto
Compatibilidad feto pélvica
CONTRAINDICACIONES
Cesáreas a repetición
Incompatibilidad feto pélvica
Sufrimiento fetal
Feto en podálico
Embarazo gemelar
Distocia de presentación, cordón y contracción
Macrosomia fetal
Prematurez
Hemorragia del tercer trimestre ( placenta previa, o desprendimiento
prematuro de placenta)
Embarazo post término
Pre eclampsia severa, eclampsia
75
Antecedente de parto complicado
RECEPCION DE LA GESTANTE
El personal de salud brindará a la gestante una cálida bienvenida, explicarle
los procedimientos de manera sencilla, respetando sus creencias,
costumbres, y evaluando la posibilidad de considerarlas para mejorar la
relación del profesional de salud con la gestante.
A continuación procederá a:
Verificar la información respecto a su gestación en la historia clínica
Identificar signos de alarma
Controlar los signos vitales
Realizar la evaluación obstétrica y el examen pélvico
Determinar el inicio de trabajo de parto.
76
rotura de membranas con expulsión de líquido amniótico, expulsión
del tapón mucoso y pérdidas de sangre.
77
PRIMER PERIODO DE PARTO
POSICION DURANTE LA FASE DE DILATACIÓN
La mujer debe elegir la posición que prefiera. No se recomienda la posición
supina durante la fase de dilatación porque presenta una serie de problemas
desde el punto de vista fisiológico.
PROCEDIMIENTOS
78
Hay que aconsejar a la parturienta que no puje cuando la dilatación
aún no ha completado.
Hacer los tactos de acuerdo a la norma establecida, y tratar en lo
posible de realizar los tactos vaginales explicando siempre el por que
se lo realiza
Tenemos que cumplir la norma de realizar tactos vaginales tres
veces, si las membranas están rotas hay que restringir al mínimo este
procedimiento.
También podemos considerar que la dilatación completa se puede
manifestar a través de la sudoración alrededor de los labios y la nariz
de la parturienta.
Es fundamental que evaluemos la frecuencia cardiaca fetal cada 10
minutos durante la primera hora de permanencia en el
establecimiento, y luego cada 30 minutos en el periodo de dilatación
y cada 15 minutos en el periodo expulsivo.
El control de los signos vitales de la parturienta (pulso, presión
arterial, temperatura, y frecuencia cardiaca)
Llevar un registro estricto del parto grama, el mismo que permitirá
llevar las medidas necesaria en caso de identificarse complicaciones
79
El personal de salud debe proporcionar soporte emocional, con el
apoyo del familiar elegido por la parturienta.
80
Aumento en 28% el canal de parto
ANGULO DE ENCAJE
En la posición vertical hay una rotación sacro –ilíaca con
pronunciada ascensión del pubis
Angulo de eje del canal de parto y el eje del feto se reduce
Facilitando el encaje
ANGULO DE ENCAJE
PRESIONES INTRAVAGINALES
En el periodo expulsivo las paredes vaginales pasan a formar 1/3 inferior del
canal de parto
La presión inherente a esta pared contribuye para la resultante de la fuerza
para expulsión del feto
Las menores presiones se encuentran en la posición de cuclillas
ACCION DE LA GRAVEDAD
81
COMPRENSION DE LOS GRANDES VASOS MATERNOS
82
Verificar los materiales y medicamentos básicos necesarios para la
atención de la parturienta y recién nacido.
83
En cambio, si la posición de la parturienta es de cuclillas, de
rodillas, o paradas esperemos que la niña o niño baje en forma
natural para recibirla. No debemos permitir que caiga al piso.
Debe Clampearse el cordón umbilical a nivel del periné cuando el
latido del mismo haya cesado.
Debe realizar masaje del fondo uterino inmediatamente después de
producido el alumbramiento, hasta corroborar que el mismo este
adecuadamente contraído.
Luego, sequemos y abriguemos al recién nacido, especialmente su
cabeza.
Es importante que como personal de salud hagamos que la madre el
y niño establezcan un contacto físico emocional desde el primer
momento.
Antes de dar de lactar al niño o niña debemos limpiar los senos de la
madre
84
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
ALIMENTACION E HIDRATACIÓN
85
COMPLICACIONES DURANTE LA ATENCION DEL PARTO
VERTICAL
En la atención del parto vertical podrían presentarse las siguientes
complicaciones:
Aumento de sangrado cuando no se utiliza oxitocina para el
alumbramiento.
Laceraciones a nivel del periné.
Salida brusca del feto.
Prolapso de cordón.
Distocia de hombros.
CAPITULO IX
PATOLOGIAS GINECOLOGICAS
86
tienen la característica de crecer durante el embarazo por el estímulo de las
hormonas placentarias. Involucionan espontáneamente después del parto al
desaparecer las hormonas placentarias que lo hicieron crecer durante el
embarazo.
• Miomas subserosos. Son los que crecen hacia afuera del útero. En los
casos de miomas subserosos, son menos frecuentes las complicaciones con
respecto a la evolución del embarazo y no son tampoco causa de obstrucción
del canal del parto en el momento de nacimiento.
87
Pólipos. Los pólipos cervicales son crecimientos pequeños y frágiles en
forma de dedo que se originan en la superficie mucosa del cuello uterino o
del canal endocervical, los cuales cuelgan de un pedúnculo y protruyen a
través del orificio cervical (el os).
Síntomas:
Signos y exámenes
Tratamiento
88
Expectativas (pronóstico). Típicamente, los pólipos son benignos y se
pueden extirpar fácilmente. Su recurrencia es poco común.
Prevención
89
Quiste. Acumulación de material patológico o extraño al organismo en
estado líquido o semisólido, dentro de una cápsula con una estructura en
forma de saco que a veces puede estar abierta. Las paredes del quiste,
formadas por tejido conectivo o por fibras musculares, están cubiertas en su
interior por un epitelio.
90
También partículas inorgánicas, como los metales o fragmentos de vidrio,
pueden enquistarse cuando se encuentran en el interior de un músculo. Otro
tipo de quiste adventicial es el producido por el estadio larvario de algunas
formas de gusanos parasitarios como las tenias. El tratamiento de las
lesiones quísticas consiste en la extirpación quirúrgica del quiste y sus
paredes.
CARDIOPATIAS
INTRODUCCION:
RIESGOS MATERNOS
91
embarazan presentan CF I o II. Para la mayoría de ellas el embarazo cursará
sin inconvenientes y con una mortalidad de aproximadamente 0,4%. De
aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayoría sufrirá
descompensación o agravamiento de su cuadro durante el embarazo,
señalándose para ellas cifras de mortalidad entre el 6 - 10%.
Existen tres momentos de especial riesgo de descompensación, ya sea por
aumento o por disminución brusca de los volúmenes que deberá manejar un
ventrículo insuficiente, los cuales deben ser enfrentados con especial
precaución. El primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32
semanas de gestación), que corresponde al período de mayor expansión de
volumen plasmático; el segundo es durante el trabajo de parto y parto, en
que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde la
circulación útero placentaria hacia el sistema cava, con el consiguiente
aumento del débito cardíaco en 15 - 20%. Por otra parte, el pujo materno en
el período del expulsivo, por un efecto mecánico compresivo, genera una
disminución del retorno venoso que puede llegar a ser crítica. Finalmente, el
tercer período clave corresponde al del puerperio precoz, ello porqué una
vez producido el alumbramiento e iniciada la retracción uterina, se libera la
obstrucción mecánica de la vena cava con aumento del retorno venoso,
asociado a lo cual existe un aumento de la resistencia vascular sistémica, y
un rápido flujo de sangre desde la circulación útero placentaria, cambios
todos que deberán ser manejados por el corazón. En este período pueden
ocurrir también episodios de hipovolemia, secundarios a sangrado genital de
cuantía supra fisiológica (inercia uterina, retención de restos placentarios y
desgarros del canal blando).
RIESGOS FETALES:
MANEJO:
A. CONTROL PRENATAL:
92
Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida por el
médico o matrona, a un cuidadoso examen físico y anamnesis, incluyendo
examen cardiopulmonar. Debe recordarse que muchos síntomas propios del
embarazo simulan a los generados por enfermedades cardíacas. Debe, por
tanto, buscarse síntomas y signos propios de la enfermedad como son disnea
paroxística nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo digital,
ingurgitación yugular, crepitaciones bibasales, soplo sistólico >III/IV, soplo
diastólico o cardiomegalia.
93
por 8 h. En caso de alergia a Penicilina, debe utilizarse Vancomicina 1 g e.v.
y Gentamicina (igual dosis anterior), administradas 30 minutos antes y 12 h
después del procedimiento.
B. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas para esperar
inicio espontáneo de trabajo de parto hospitalizada. No existe
contraindicación absoluta al parto vaginal en la cardiópata. Debe
planificarse cesárea electiva a término (38-39 semanas) si existe indicación
obstétrica, o si presenta condiciones cervicales inadecuadas para inducción
oxitócica después de las 39 semanas de gestación.
Medidas generales:
Monitorización:
94
Anticoagulación: previo al inicio del trabajo de parto (37sem) debe
cambiarse la anticoagulación oral por endovenosa con heparina. Usar 5.000
UI e.v. de carga y luego 1000 UI/h en bomba de infusión. Controlar TTPK 6
h después del inicio y suspender el anticoagulante oral cuando el TTPK
duplique al basal. La heparina debe ser suspendida 6 h previo al parto,
pudiéndose usar sulfato de protamina en caso de emergencia.
PATOLOGIAS TIROIDEAS
HIPERTIROIDISMO
95
la actualidad parece serlo la tirotoxicosis transitoria gestacional, que aparece
en la primera mitad del embarazo por la secreción inapropiada de
gonadotropina coriónica (hCG)2. Considerando juntos ambos procesos, la
prevalencia de hipertiroidismo puede representar un 3-4% de todos los
embarazos3. Las situaciones con niveles muy elevados de hCG pueden
asociar hipertiroidismo clínico y/o bioquímico 4; de hecho los embarazos
gemelares suelen presentar este último, que está en relación con la amplitud
y la duración de la hiperproducción de hCG5. La hiperémesis gravídica,
definida como la aparición de vómitos severos en el inicio de la gestación
con una pérdida de peso del 5% y cetonuria, suele asociar elevación de hCG
y hasta en un tercio de las pacientes hiperfunción tiroidea; aunque no suelen
presentar clínica6, el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Graves
puede ser difícil en ausencia de oftalmopatía o anticuerpos contra el receptor
de TSH (TBII) positivos. Un embarazo molar o un coriocarcinoma, ambos
asociados con acusadas elevaciones de las cifras de hCG, pueden
acompañarse de tirotoxicosis; sin embargo, el tamaño ecográfico del útero
para la edad gestacional y la gran elevación de hCG permiten el diagnóstico
correcto; los síntomas desaparecen al extirpar el tumor7, pudiendo ser
necesario el tratamiento previo con yodo y/o bloqueadores beta. Otras
causas menos frecuentes incluyen: tiroiditis indolora, adenoma o bocio
multinodular tóxico (en estas situaciones, dado que la gammagrafía tiroidea
está contraindicada, la valoración del tamaño y configuración de la glándula
deberá realizarse mediante palpación y ecografía) y, finalmente, ante todo
hipertiroidismo con glándula tiroidea de pequeño tamaño se descartará la
existencia de tirotoxicosis exógena mediante la determinación de los niveles
de tiroglobulina, que en este caso serán bajos.
96
grado de supresión de la TSH, que será < 0,1 mU/l en la gestante
hipertiroidea, mientras que una supresión menor de la TSH (en torno a 0,1-
0,5 mU/l) puede presentarse en un 10-20% de las mujeres durante el primer
trimestre del embarazo normal9 por la estimulación tiroidea de la hCG. Una
cifra de TSH < 0,1 mU/l y una elevación de los valores circulantes de la
fracción libre de T4 y/o T3 son fuertemente predictores de la existencia de
hipertiroidismo. Niveles elevados de anticuerpos contra la tiroperoxidasa,
aunque no esenciales, confirman la presencia de autoinmunidad y pueden
predecir el desarrollo de tiroiditis posparto; en situaciones específicas
también es útil la determinación de TBII. Al progresar el embarazo, los
títulos de los anticuerpos descienden, ya que la historia natural de la
enfermedad de Graves durante el embarazo se caracteriza por una
agravación de los síntomas en la primera mitad de éste, mejoría en la
segunda mitad y recurrencia en el posparto 12, debido a la inmunosupresión
que acompaña a la gestación. Otra consecuencia es que la dosis de
antitiroideos en los últimos meses suele ser mucho menor que la requerida
por la misma paciente antes de quedar embarazada.
97
embriopatía en un niño expuesto a él durante el primer trimestre del
embarazo19. Si se comienza con PTU, es aconsejable hacerlo a una dosis de
50-100 ug/día y administrar la dosis más baja que controle la sintomatología
clínica. Suele ser aconsejable la monitorización hormonal a intervalos
mensuales, debiendo ser la meta del tratamiento mantener la fracción libre
de las hormonas tiroideas en el tercio superior de lo normal20, junto con un
estrecho seguimiento obstétrico del aumento de peso y la frecuencia
cardíaca fetal. Las necesidades de medicación descienden durante el
embarazo, y en un tercio deben suspenderse en las últimas semanas, aunque
suelen aumentar en el posparto. Todas las tionamidas atraviesan la barrera
placentaria y podrían presentarse complicaciones derivadas de una dosis
excesiva, como son la presentación de bocio fetal e hipotiroidismo neonatal.
Se informará a la paciente de la posibilidad de desarrollar tiroiditis posparto
o recurrencia del hipertiroidismo21 y, raramente de hipertiroidismo fetal y
neonatal22.
HIPOTIROIDISMO
98
anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH32,33; la importancia de este
trastorno radica en que los anticuerpos pueden transmitirse al feto y
ocasionar hipotiroidismo intrauterino o neonatal transitorio. Varios fármacos
de uso común pueden interferir con el metabolismo o la absorción de la L-
T425, tales como el sulfato ferroso, que debe administrarse 2 horas antes para
no interferir su absorción34. Respecto a la amiodarona, se ha descrito que
puede producir en el feto tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo,
anomalías neurológicas, retraso del crecimiento intrauterino y bradicardia 35.
El hipotiroidismo secundario es muy raro
durante la gestación, siendo las causas más frecuentes la hipofisectomía por
un tumor, el síndrome de Sheehan o la radioterapia cerebral; en la mayoría
de los casos se encuentra déficit de otras hormonas hipofisarias.
99
pensar erróneamente que las hormonas tiroideas pueden perjudicar al feto o
al aumentar las necesidades de tratamiento sustitutivo durante el embarazo.
Si el hipotiroidismo no se controla de modo rápido, pueden aparecer
complicaciones maternas y mayor morbilidad perinatal 36,38. Las
complicaciones más comunes son hipertensión inducida por el embarazo,
prematuridad y bajo peso al nacer; otras incluyen abruptio placentae y
hemorragia posparto26,39. Incluso en el caso de embarazos en mujeres con
hipotiroidismo subclínico, existe el doble de riesgo de hipertensión. Es más,
aquellas mujeres con ATA positivos, independientemente de su función
tiroidea, poseen 2 veces más riesgo de presentar un aborto40,41.
100
tratamiento y del hecho de que la tiroxina no atraviesa la barrera placentaria
y no peligrará la salud del feto. Posteriormente deben realizarse controles de
función tiroidea cada 4-6 semanas para ajustar la dosis. Tras el parto debe
repetirse el control, ya que la dosis de reemplazo suele reducirse.
101
Aparentemente existiría una mayor frecuencia de malignidad entre las
mujeres embarazadas a las que se les practica una PAAF, pues en algunas
series citológicas un 30-80% de los nódulos biopsia dos son sospechosos de
malignidad64,65, es decir, los nódulos tiroideos que surgen durante el
embarazo podrían acelerar el curso de la enfermedad, pero probablemente
sólo se trate de una población seleccionada que acude regularmente a su
médico57.
DIABETES
102
embarazo, malformaciones del bebé, exceso de peso del bebé, y como
consecuencia partos más dificultosos.
103
Se deben interrumpir los antidiabéticos orales (sulfonilureas o biguanidas)
porque están contraindicados durante el embarazo. Debe comenzarse a usar
Insulina inyectable.
104
pueden realizarse angiografías e incluso tratamientos con láser durante toda
la gestación.
Con los controles actuales es muy factible que el nacimiento sea lo más
cerca de la fecha probable de parto, si aparecen complicaciones (toxemia
gravídica, macrosomía, alteraciones de la vitalidad fetal, etc.) lo más
probable que deba adelantarse el nacimiento. La operación cesárea es
necesaria en los casos de alteraciones de la vitalidad fetal y macrosomía.
Los riesgos inmediatos del recién nacido, lo habitual son las hipoglucemias,
especialmente en los bebés macrosómicos. Se solucionan fácilmente con un
biberón con glucosa o mediante sueros glucosados en infusión intravenosa.
En los casos de bebés prematuros el riesgo es la inmadurez pulmonar.
El método anticonceptivo que puede usar después del nacimiento son las
pastillas anticonceptivas que contengan solo progestágenos, óvulos
espermicidas o el dispositivo intrauterino a partir del segundo mes del
nacimiento.
105
que se encuentra oculta. Durante el embarazo, debido a la acción de
hormonas placentarias, esta labilidad se hace manifiesta y se desarrolla lo
que se conoce como diabetes gestacional. Se descubre por una alteración de
pruebas de sobrecarga a la glucosa o por glucemia en ayunas por encima de
los valores normales asociado o no a un incremento de peso anormal de la
madre o del bebé. El tratamiento incluye las mismas medidas de cuidado
que para una diabética previa, en algunos casos con necesidad de utilizar
insulina e implica los mismos riesgos.
106
de esterilidad. El tratamiento depende de la gravedad y localización de la
infección; se deben administrar antibióticos, analgésicos y reposo.
107
de fijación bacteriana al urotelio, explican la más frecuente aparición de la
enfermedad en las mujeres que en los hombres.
Tabla No.1
Gérmenes causantes de pielonefritis aguda
Microorganismo % de casos
Infección ascendente
Escherichia coli 80 - 90
Proteus mirabilis 2-5
Especies de klebsiella 2-5
Mycoplasma hominis 1
Pseudomona 1
Infección hematógena
Staphylococcus aureus 2-5
Candida albicans 1-3
Mycobacterium tuberculosis 1
108
dificultades para cultivar un microorganismo patógeno en sujetos con
síntomas clínicos sugestivos de píelo nefritis, debe considerarse la
posibilidad de infección por anaerobios o por Mycobacterium tuberculosis.
Las imágenes radiográficas son útiles para delinear la silueta renal y detectar
anomalías que afecten el tratamiento (anomalías congénitas, cálculos
renales, hipertrofia prostática). En los pacientes con píelo nefritis aguda se
realiza ultrasonido renal para excluir la presencia de obstrucción o absceso.
El estudio más sensible para detectar píelo nefritis bacteriana aguda es la
gama grafía con radioisótopos usando tecnecio 99 m succiner o 99 m
gluceptato. La sensibilidad es del 80-85% y la especificidad del 81%.
Tabla No. 2
Antimicrobianos por vía oral para tratar pielonefritis
ambulatoriamente
Trimetropin - sulfametoxazol 160/800 mg c/12 h
Ampicilina 500 mg c/6 horas
Norfloxacina 400 mg c/12 horas
Ciprofloxacina 500 mg c/12 horas
Cefalexina 500 mg c/12 horas
Amoxacilina/clavulanato de potasio 500 mg c/12 horas
109
Staphylococcus, una cefalosporina de primera generación (cefalotina sódica,
1g c/6 horas) es una medida terapéutica razonable.
TUBERCULOSIS
Aunque con menos frecuencia, hoy en día sigue existiendo esta enfermedad,
que en años anteriores al descubrimiento de la penicilina provocó
muchísimas muertes. La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa
causada por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis o bacilo de
Koch y en muy raras ocasiones por la Mycobacterium bovis. Está asociada a
la pobreza, a la mala alimentación y actualmente puede verse en pacientes
110
que padecen SIDA y en personas que estén en contacto con enfermos de
TBC (familiares, amigos, compañeros de trabajo, etc...). La frecuencia de
TBC en las embarazadas es similar a la de las no embarazadas.
Síntomas:
Los síntomas que deben hacerte sospechar que tienes la enfermedad son los
siguientes y están relacionados a cada 100 pacientes con TBC y embarazo:
• Tos 74%
• Pérdida de peso 41%
• Fiebre 30%
• Fatiga muscular 30%
• Expectoración sanguinolenta 19%
Diagnostica:
Tratamiento:
111
HEPATITIS
Hepatitis A
Hepatitis B
112
cáncer hepáticos. Con una frecuencia muy baja, puede ser fulminante y
destruir el hígado en pocos días, siendo en este último caso, el transplante
hepático, la única solución para evitar la muerte. La vía de contagio es
diferente a la de la hepatitis A, en esta enfermedad el contagio se produce a
través de las relaciones sexuales, accidentes con materiales contaminados
(jeringas o equipos de diálisis no bien esterilizados) transfusiones de sangre
o compartiendo jeringas en los casos de drogadicción.
Hepatitis C
Hepatitis Delta
LA INFLUENZA Y EL EMBARAZO.
113
gotea, y dolor muscular. Algunas personas, especialmente los niños, también
pueden tener náuseas, vómitos y diarrea.
Los virus que causan la influenza se propagan cuando una persona infectada
tose, estornuda o habla. Los virus se extienden en el aire y otras personas
pueden inhalarlos. La influenza también se puede propagar cuando una
persona toca las superficies que contienen los virus (como la manija de una
puerta) y luego se toca su nariz o boca.
Es una buena idea que los otros miembros de la familia se vacunen contra la
influenza. Esto ayuda a prevenir la propagación de la enfermedad dentro de
la casa.
La prevención de la influenza.
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Si se contagia con la influenza llame a su proveedor de atención médica si
piensa que tiene la influenza. Descanse lo suficiente y tome bastante
líquidos no alcohólicos. No use ningún medicamento sin receta para la gripe
o influenza, productos a base de hierbas y suplementos dietéticos sin antes
consultar a su proveedor de atención médica. El hecho de que un producto
sea disponible sin receta no significa que es seguro tomarlo durante el
embarazo.
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contrayendo la enfermedad sistémica, que suele ser mortal. Este grave
riesgo obliga a que estos niños nazcan por cesárea. El herpes genital se trata
en forma tópica desde 1982 y como tratamiento sistémico desde 1984.
El herpes virus tipo 2 es el causante del cáncer de cerviz (cuello uterino): los
virus se acantonan en las células de la mucosa y acaban produciendo, años
después, la transformación, cancerosa en ocasiones, de estas células. Los
virus también pueden infectar el sistema nervioso central, sobre todo en
pacientes debilitados o inmunodeprimidos, como los que padecen cáncer,
ocasionando una grave encefalitis. El tratamiento precoz puede prevenir la
muerte o las graves secuelas cerebrales.
El dolor producido por el herpes virus zoster puede ser intenso y durar
varias semanas. Tras la recuperación, puede persistir una neuralgia en el
área afectada. El tratamiento en dosis altas puede disminuir los síntomas, y
además debe aplicarse un tratamiento analgésico correcto. Los casos graves
pueden tratarse con corticoides (cortisona). La neuralgia persistente se
puede tratar con bloqueo del tronco nervioso o con cirugía.
116
Síntomas y diagnóstico. La gonorrea es más patente en los varones, en los
que se observa un exudado uretral purulento importante. El pus, que al
principio es escaso, se convierte en espeso y abundante, y provoca
micciones frecuentes acompañadas por lo general de una sensación
quemante. Si la infección alcanza la próstata el paso de la orina queda
parcialmente obstruido. En las mujeres la infección se localiza en la uretra,
la vagina o el cuello uterino. Aunque el exudado y la irritación de la mucosa
vaginal pueden ser graves, es frecuente que al principio no haya síntomas, o
que sean mínimos.
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altamente contagioso. En el segundo estadio (sífilis secundaria) que se inicia
seis semanas después, aparece una erupción generalizada, se desarrollan
úlceras en la mucosa bucal y pueden aparecer lesiones verrugosas de base
ancha en el área genital muy contagiosa; a veces se observan cefaleas, fiebre
y adenopatías. La sífilis secundaria se resuelve de forma espontánea de 3 a
12 semanas.
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oxígeno para vivir). Las dos más importantes son la Neisseria gonorrhoeae,
la bacteria que produce la gonorrea, y Chlamydia trachomatis, clamidia.
Estas bacterias se suelen transmitir por contacto sexual con una pareja
infectada. La incidencia es más elevada entre las mujeres menores de 25
años con vida sexual activa.
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La matriz (útero) está formada por una capa muscular externa muy dura y
una capa mucosa interna, un revestimiento blando, el endometrio. Este
último tejido se descama de forma regular y es expulsado fuera del
organismo durante la menstruación bajo la influencia hormonal de los
ovarios. En circunstancias normales el tejido endometrial tapiza el útero y
no se localiza en ninguna otra parte del organismo.
La endometriosis puede dar lugar a muchos problemas, entre los que el más
importante es la esterilidad. También puede causar dismenorrea intensa
(dolor durante la menstruación); dispare unía (dolor durante las relaciones
sexuales); dolor pélvico, y trastornos intestinales si se afecta el intestino. El
dolor al paso de las heces puede significar que el tejido endometrial está
afectando la pared del recto, mientras que el dolor al orinar (disuria) que
está afectando la vejiga.
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adherencias fibrosas de las trompas de Falopio, lo que impide el paso
normal de un huevo (óvulo) desde los ovarios hasta el endometrio uterino
debido probablemente a que interfiere con la movilidad normal de las
trompas de Falopio, que es esencial para el transporte adecuado del óvulo.
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La teoría de la regurgitación. Esta teoría propone que durante la
menstruación normal parte de tejido endometrial puede fluir de forma
retrógrada (es decir, en dirección incorrecta) hacia las trompas de Falopio e
implantarse en la cavidad abdominal, donde puede formar una zona de
endometriosis. Se ha observado que en algunas mujeres existe flujo
endometrial retrógrado, aunque no se ha probado de manera concluyente
que éste resulte en el desarrollo posterior de endometriosis. La teoría no
explica cómo la endometriosis se desarrolla en localizaciones más distantes
que carecen de contacto directo con la cavidad abdominal, como los
pulmones.
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a cabo una histerectomía y tal vez también una ooforectomía (extirpación
quirúrgica de los ovarios). En las pacientes estériles debido a la
endometriosis, se deben examinar con atención las trompas de Falopio para
ver si están obstruidas por la fibrosis. En el caso de que sea así, entonces es
necesario recurrir a varias formas de reproducción asistida para ayudar a la
paciente a quedarse embarazada. Una vez que la fibrosis se ha desarrollado
en cualquier localización, ésta es más o menos irreversible y no regresa o
desaparece sin tratamiento.
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que algunas personas han sufrido una infección por VIH durante más de
diez años sin que, durante este tiempo, hayan desarrollado ninguna de las
manifestaciones clínicas que definen el diagnóstico de SIDA.
Desde que una persona se infecta con el VIH hasta que desarrolla el SIDA
suelen transcurrir entre 6 y 10 años. El estudio de la evolución de la
enfermedad puede realizarse a través de distintos marcadores de laboratorio
o estar basado en la secuencia de aparición de las diferentes manifestaciones
clínicas. Dentro de los marcadores bioquímicos se suele considerar el
descenso de la cifra de linfocitos T CD4 que, hasta hace relativamente poco
tiempo, ha sido la referencia principal para catalogar el estadio de evolución
de la enfermedad. Desde 1996, la determinación de la cantidad de virus
circulante en la sangre de la persona infectada, que recibe el nombre de
carga viral, se ha convertido en el marcador más importante de la evolución
de la enfermedad.
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El paciente entra entonces en un periodo libre de síntomas (fase
asintomática) cuya duración puede ser superior a diez años. Durante ésta, el
virus continúa replicándose causando una destrucción progresiva del
sistema inmunológico. El recuento de linfocitos T CD4 suele ser normal.
Las infecciones por hongos también son frecuentes en pacientes con SIDA.
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simple, tanto tipo 1 como 2, también es frecuente, provocando lesiones peri
anales y alrededor de la boca muy dolorosas.
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accidentes laborales por punción con una aguja o instrumento cortante
contaminado con sangre infectada es del 0,3%. La transmisión del VIH a
personas que reciben transfusiones de sangre o hemoderivados es muy
improbable gracias a las pruebas que se han desarrollado para la detección
del virus en la sangre. Su incidencia es casi nula para la administración de
gammaglobulina y/o factores de coagulación.
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por accidentes laborales en el personal sanitario es conveniente el empleo de
instrumental desechable adecuado, así como de guantes y gafas protectoras.
En muchos países se están llevando a cabo con éxito desde hace algunos
años grandes campañas informativas y educativas con las que se pretende
modificar las conductas de riesgo relacionadas con la transmisión del VIH.
Desde aquellas puramente informativas referentes a las vías de contagio del
VIH y los métodos para evitarlo, hasta programas en los que se ofrecen
agujas y jeringuillas a los toxicómanos para evitar su reutilización.
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a la facilidad del virus para realizar mutaciones y a su alta tasa de
replicación, sobre todo en las primeras fases de la infección.
Además, existen diversos tratamientos muy eficaces para luchar contra las
distintas infecciones oportunistas que se originan en el SIDA. Con estos
tratamientos se consigue mejorar tanto la calidad de vida como la
supervivencia de los enfermos. Distintos fármacos (cotrimoxazol) frente al
microorganismo Pneumocystis carinii han permitido reducir drásticamente
la incidencia de esta infección, así como su alta mortalidad. Varios tipos de
fármacos antifúngicos, como la anfotericina B y el fluconazol, son
enormemente eficaces. El ganciclovir y el foscarnet se utilizan para luchar
contra la retinitis producida por los citomegalovirus, así como para tratar
otras patologías producidas por herpesvirus.
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