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LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I
U.F.R. D'ODONTOLOGIE
Année 2012 THESE N° 2012 LYO 1D 068
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le : 18 octobre 2012
par
LAPERROUSAZ Charline
Née le 21 mai 1988, à Annecy (74)
_____________
Traitements orthodontiques par gouttières
______________
JURY
M MORRIER Jean-Jacques Président
Mme PERNIER Claire Assesseur
Mme RABERIN Monique Assesseur
Mme PERTUIT Hélène Assesseur
LAPERROUSAZ
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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I
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OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE,
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Maîtres de Conférences : M. Patrick EXBRAYAT, Mme Brigitte GROSGOGEAT,
Mme Sophie VEYRE-GOULET
LAPERROUSAZ
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A notre juge et président
Monsieur le Professeur Jean-Jacques MORRIER
Professeur des Universités à l'UFR d'Odontologie de Lyon

Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Maître en Biologie Humaine
Docteur de l'Université Lyon I
Habilité à Diriger des Recherches
Responsable de la sous-section Odontologie Pédiatrique
présider notre jury et de juger notre travail.

Nous avons particulièrement apprécié la
qualité de votre enseignement tout au long de
nos études. Soyez assuré de notre profond
respect.
LAPERROUSAZ
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A notre juge et directeur de thèse
Madame le Docteur Claire PERNIER
Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon

Ancien Interne en Odontologie
Spécialiste qualifié en ODF
Nous tenons à vous exprimer nos plus sincères

remerciements pour avoir dirigé ce travail
avec autant de gentillesse et de bonne humeur.
Soyez assurée de notre profonde gratitude
pour votre disponibilité, pour votre aide ainsi
que pour le temps que vous nous avez
consacré. Nous avons été très sensible à votre
soutien et à votre bienveillance.
LAPERROUSAZ
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A notre juge
Madame le Docteur Monique RABERIN
Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon

Docteur de l'Université Lyon I
Nous vous remercions de nous avoir fait
Nous apprécions votre gentillesse et votre

bienveillance à notre égard. Soyez assurée de
notre gratitude et de notre profonde estime.
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A notre juge
Madame le docteur Hélène PERTUIT
Assistant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon

Ancien Interne en Odontologie
Nous vous remer

partie de ce jury. Nous vous sommes très
reconnaissante pour votre gentillesse et pour
Veuillez trouver ici le témoignage de notre

profond respect.
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
A monsieur le Docteur Jean-François BOYER, orthodontiste,
mon court passage dans votre cabi e dans le

choix de mon métier. Soyez assuré de mon profond respect.
LAPERROUSAZ
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A Aurélien, mon fiancé,
Avec tout mon amour, merci pour ces merveilleuses années passées à tes côtés, pour le
bonheur et la
donne le courage de réaliser mes rêves.
A Florence, ma maman,
et
moments importants de ma vie. Je suis très heureuse de notre relation privilégiée et de
notre complicité. Sois assurée de mon amour et de ma profonde tendresse.
A Lilou, ma
épanouir de jour en jour. Je suis fière de toi et tu sais

que tu pourras toujours compter sur moi.
A Isabelle, Jean-Michel, Lucie et Julie,
pour moi. Soyez assurés de ma profonde affection.
A Pascal, mon parrain,
ir toujours été présent pour moi pendant ces nombreuses années, tu es un

parrain en or.
A Catherine et Rémy,
Vous êtes les meilleurs beaux- Merci infiniment pour

votre gentillesse et votre générosité.
A Valentin,
En témoignage de mon affection.
A Florie et Stella,
Et au plaisir de se retrouver toutes les trois.
LAPERROUSAZ
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A Lucie,
Tu es une amie formidable. Merci pour ta générosité, ton soutien, et pour tout ce que tu as
fait pour moi. Je suis fière de ta réussite, et heureuse des 3 belles années qui nous attendent
sur Lyon !
A mes amis les plus fidèles, Pauline, Sonia, Claire, Romain, Thomas, Damien, Pierre,
En témoignage de mon amitié sincère.
A Bastien, mon mentor,
Merci
A Sophia, Camille, Alban, Aude et à tous les cecsmistes,
Je vous suis extrêmement reconnaissante pour votre soutien, pour votre aide et pour vos
précieux conseils qui ont grandement participé à ma réussite.
A mes nouveaux amis et futurs confrères,
Et à tous ceux qui ont répondu présent à ma soutenance,
Avec toute mon amitié et ma reconnaissance.
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION................................................................................................................. 1
I. HISTORIQUE................................................................................................................ 2
II. MODE DE .................. 7
II.1 DIAGNOSTIC ET ELABORATION DU PLAN DE TRAITEMENT ...................... 7
II.2. PHOTOGRAPHIES, EMPREINTES, ET ENREGISTREMENT DU RAPPORT
INTER-MAXILLAIRE ..................................................................................................... 7
II.2.1. Les photographies exobuccales et endobuccales ................................................. 8
............................ 8
II.3. ENVOI DES ENREGISTREMENTS ET SOUMISSION DU PLAN DE
TRAITEMENT .................................................................................................................. 9
II.3.1. Les différents types de traitement ...................................................................... 10
II.3.2. La charte de prescription ................................................................................... 11
II.4. OBTENTION DU MODELE VIRTUEL ................................................................ 12
II.5. MISE AU POINT DU SET-UP VIRTUEL ............................................................. 12
II.6. FABRICATION DES GOUTTIERES..................................................................... 18
II.7. ETAPES DE TRAITEMENT .................................................................................. 18
II.7.1. Mise en place des attaches ................................................................................. 18
II.7.2. Réduction Amélaire Interproximale .................................................................. 18
II.7.3. Mise en place des gouttières et conseils au patient............................................ 19
II.7.4. Contrôles en cours de traitement ....................................................................... 19
II.7.5. Finitions, dépose des attaches, contention, suivi ............................................... 19
III. CARACTERISTIQUES DES TRAITEMENTS PAR GOUTTIERES ................... 20
III.1. PORTRAIT TYPE DU PATIENT INTERESSE PAR CETTE TECHNIQUE ..... 20
III.2. AVANTAGES ........................................................................................................ 21
III.2.1. Discret et esthétique ......................................................................................... 21
III.2.2. Amovible .......................................................................................................... 21
III.2.3. Confortable ....................................................................................................... 21
III.2.4. Didactique ........................................................................................................ 22
III.2.5. Biomécanique ................................................................................................... 23
III.2.6. Biocompatibilité ............................................................................................... 25
III.2.7. Non iatrogène ................................................................................................... 25
III.2.8. Rapide et facile ................................................................................................. 26
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
III.3. INCONVENIENTS ................................................................................................ 26
III.3.1. Esthétique ......................................................................................................... 26
III.3.2. Amovible .......................................................................................................... 26
III.3.3. Limitée aux adultes et adolescents ................................................................... 27
III.3.4. Manque de contrôle du praticien ...................................................................... 27
III.3.5. Efficacité et récidive......................................................................................... 28
III.3.6. Coût .................................................................................................................. 28
... 28
III.4. INDICATIONS ET LIMITES ................................................................................ 29
III.4.1. Efficacité des mouvements dentaires ............................................................... 29
traditionnelle....... 37
III.4.3. Comparaison de la stabilité et de la récidive avec les traitements fixes
traditionnels.................................................................................................................. 38
IV. LES RAPPORTS DE CAS....................................................................................... 39
IV.1. ENCOMBREMENT, FERMETURE DE DIASTEMES ....................................... 40
IV.2. TRAITEMENTS PREPROTHETIQUES .............................................................. 40
IV.3. BEANCE ET SUPRACLUSION ........................................................................... 41
IV.4. CLASSE II, CLASSE III........................................................................................ 41
IV.4.1. Classe II............................................................................................................ 41
IV.4.2. Classe III, traitements chirurgico-orthodontiques............................................ 43
IV.5. EXTRACTIONS .................................................................................................... 44
IV.6. DES MALOCCLUSIONS LEGERES AUX MALOCCLUSIONS PLUS
COMPLEXES.................................................................................................................. 46
CONCLUSION ................................................................................................................... 48
ANNEXE............................................................................................................................. 49
BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................. 55
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
INTRODUCTION
patients particulièrement soucieux de leur apparence au cours du traitement et qui pour des
raisons esthétiques, sociales ou professionnelles refusent souvent les appareils multi-
attaches métalliques traditionnels.1 Les avancées technologiques et les nouveaux matériaux
dispositifs esthétiques, discrets voire totalement invisibles.

miniaturisation des attaches, du développement des boîtiers auto-ligaturants qui font
disparaître les élastomères pouvant se colorer, des attaches en céramique, des traitements
par technique linguale (véritablement invisibles puisque les attaches sont collées sur les
faces linguales et palatines de dents) et des traitements par gouttières.2
Concernant les traitements par gouttières, il convient de distinguer les dispositifs à

visée orthopédique, des gouttières orthodontiques. Les gouttières orthopédiques (bielles
sur gouttières, certains disjoncteurs, forces extra-orales sur gouttières3) sont capables
. Les gouttières orthodontiques
quant à elles regroupent les positionneurs et aligneurs permettant de déplacer les dents par
des mouvements dento-alvéolaires.
Notre exposé portera sur les traitements par gouttières orthodontiques type Invisalign®
, au vu de la littérature,
inconvénients ainsi que leur efficacité.
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
I. HISTORIQUE
Nous pourrions penser à tort que les traitements orthodontiques par gouttière sont
une invention récente. Et si la plupart des articles attribuent leur origine à Kesling en 1945,
nous pouvons quand Remensnyder introduit le Flex-O-
Tite, un appareil pour masser les gencives (« gum-massaging appliance ») pour le
traitement de la pyorrhée (parodontite). Il met en évidence un effet subsidiaire en observant
des déplacements dentaires mineurs secondaires au port de cet appareil.4 Puis en 1949 il
« orthodontic appliance ».5
En 1945, Kesling est le premier à proposer une gouttière,

habituellement destinée à la contention, pour déplacer les dents. A la fin du traitement
orthodontique fixe, si des finitions minimes sont nécessaires, un set-up est réalisé pour
fabriquer un positionneur : les dents sont sciées sur le modèle en plâtre, puis déplacées
dans la position souhaitée avec de la cire. Ce positionneur permet un léger déplacement
dentaire puis sert de dispositif de contention. Kesling propose cette option pour des
mouvements dentaires mineurs
dentaires de plus grande ampleur grâce à une série de positionneurs, fabriqués à partir
6
-up à chaque étape
En 1964, Nahoum publie un article dans lequel il décrit un appareil formé sous
vide : "vacuum formed dental contour appliance"
malocclusions plus importantes, comme des s ou de légères
rotations. Il limite le plus souvent les indications aux secteurs antérieurs.
plastique transparent est thermoformé sous vide à partir -up. Les excès sont
plusieurs étapes sont nécessaires,
sert de dispositif de contention. Nahoum emploie déjà des auxiliaires comme des
élastiques ou des forces extra-orales, ainsi que des attachements comme des crochets
7
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
Ponitz introduit en 1971 un dispositif similaire destiné à produire des mouvements
dentaires limités. Cet « invisible retainer » ou « contention invisible » est réalisé à partir
pré-positionnées de façon idéale. Le plastique
est thermoformé sous vide et sous pression sur le modèle.8
En 1985, après Ponitz, Mac Namara précise les indications des « invisible
retainers » : un dispositif de contention en fin de traitement, de contention intermédiaire
un dispositif actif pour des mouvements dentaires mineurs.

A -maxillaire, un
repositionnement mineur peut être effectué sur le modèle de travail. Pour assurer un bon
une seule dent par quadrant peut être déplacée pour une
gouttière puis la nouvelle position est stabilisée avec de la cire. La gouttière est ensuite
thermoformée à partir du modèle en plâtre corrigé. Mac Namara rapporte de bons résultats
pour le déplacement des incisives, canines et prémolaires mais des difficultés pour
déplacer les molaires.9, 10
En 1985, Sheridan développe une technique qui allie la réduction amélaire inter-
proximale et un alignement dentaire progressif en utilisant des gouttières Essix®. Celles-
ci constituent à la fois un dispositif de contention et un appareil orthodontique actif. Cette
technique se base sur la proposition de Kesling : chaque mouvement dentaire nécessite une
nouvelle empreinte pour réaliser un nouveau set-up puis une nouvelle gouttière. La mise en
uvre est donc fastidieuse tant pour le patient que pour le praticien.15, 12
En 1995, Sheridan décrit deux méthodes de déplacement dentaire avec une

gouttière Essix®.13 La première est le « thermosealing »
postérieure (deux couches de plastique réunies par du composite) tout en conservant une
flexibilité antérieure (une seule couche de plastique).14 La seconde se base sur des
poinçons (« divots ») qui appliquent une force sur une dent devant être déplacée, et des
15
fenêtres (« windows »)
modification du modèle en plâtre avec cette technique : les fenêtres sont réalisées à la
fraise, les poinçons avec un outil à emboutir, le « Divoter ». Si plusieurs étapes sont
nécessaires la profondeur du poinçon peut être augmentée millimètre par millimètre
3 mm. Sheridan ent, comme la variété des
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
forces biomécaniques pouvant être induites selon la position du poinçon (par exemple en
position plus version sera plus marqué
résistance), le caractè la rapidité et la précision des mouvements.
Cette idée de poinçons et fenêtres est reprise par Dentsply GAC© avec le concept Ideal
Smile® qui propose trois moyens pour créer des forces (fig 1) : soit sur le modèle en plâtre
avec le système de fraises « Smile Burs TM » (a), soit sur les gouttières comme Sheridan
avec des pinces déformant le plastique (b), soit sur les dents du patient avec du composite
(c).
comme Sheridan, soit sur le modèle avec de la résine photopolymérisable ou du Blockout
Compound qui sont des matériaux de comblement. 16
Le plastique remplit Le poinçon

la cavité pendant applique une force
le thermoformage contre la dent
(a) (b) (c)
Fig 1 : poinçons et fenêtres dans le concept Ideal Smile® 16
En 1997, Rinchuse illustre les possibilités de traitement par gouttière Essix® à

16
Dans les deux premiers cas,
il utilise un ressort attaché à la gouttière pour corriger un cross-bite et une ectopie de
canine maxillaire. Dans un troisième cas, il place des attachements métalliques sur la
palatine de canine maxillaire. Il obtient de bons résultats en deux à trois mois. Dans un
dernier cas, il conçoit un appareil hybride Essix®-Nickel Titane inséré en compression
pour réaliser une expansion maxillaire chez un patient de huit ans. Après un port de six
semaines il obtient des résultats stables.
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
La même année un « nouveau » concept est imaginé par deux étudiants en MBA de
de Stanford : Zia Chishti, étudiant en économie et informatique, puis analyste
financier et conseiller en gestion ; et Kesley Wirth, diplomée de Harvard en Histoire et
nt que
consultante . Ils
fondent Align Technology en 1997 avec un ami informaticien dans un garage de Palo Alto
en Californie.
dibulaire après un
traitement orthodontique multi-attaches, doit porter un positionneur de finition. Déçu par la
lenteur de la correction de sa récidive, il imagine un nouveau concept thérapeutique :
déplacer les dents par une succession de gouttières, où chaque mouvement est imaginé en
amont en trois dimensions et simulé virtuellement par un logiciel de conception assistée
par ordinateur. Puis les appareils sont réalisés grâce à un procédé industriel en utilisant un
système de thermoformage individualisé à grande échelle. Des modèles en résine de
chaque étape du déplacement dentaire souhaité sont créés par stéréolithographie, puis
Align Technology permet ainsi de faciliter la réalisation pratique du traitement

imaginé par Kesling: grâce à la technologie CAD-CAM (conception et fabrication assistées
par ordinateur de
réaliser une empreinte pour chaque nouvelle gouttière. Une seule empreinte suffit à réaliser
un set-up virtuel sur ordinateur, pour fabriquer une série de gouttières permettant les
mouvements dentaires par petits incréments de 0,25 à 0,3mm.
La compagnie Align technology est actuellement basée à Santa-Clara en Californie.
de son intérêt clinique et thérapeutique, pour la mise sur le marché américain en 1998. Il a
AAO (American Association of
Orthodontists) à San Diego en 1999 et est arrivé en France et en Europe en 2001. 18
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
® arrive en 2006 avec le développement
-ci reprend le concept
® avec certaines modifications gouttières plus
souples pour appliquer des forces plus légères et obtenir de meilleures finitions de
® seraient trop rigides pour être
assez précises pour les détails de finition. Le système TwinAligner® Orthocaps utilise
deux matériaux différents pour fabriquer (hardCAPS)
portées
portées la nuit.
fabrication des gouttières ; le travail informatique est réalisé au Pakistan.19
Il existe des variantes par rapport au système Invisalign® comme le moyen

el (chez Orthocaps le modèle en plâtre est scanné par un
scanner optique à lumière blanche alors ®
grâce à un scanner flash CT sans passer par un modèle en plâtre) ou encore la durée du port
de chaque série de gouttières qui est de deux semaine pour Invisalign®, trois semaines
pour Orthocaps. Mais le principe reste sensiblement similaire : Orthocaps reprend le
concept de set-up virtuel et de conception et confection assistées par ordinateur.
reprise par différents auteurs

la technologie moderne permette sa concrétisation
simplifiée. a offert une meilleure maîtrise du traitement, des
résultats plus précis avec des mouvements dentaires contrôlés et des objectifs définis
initialement.
variantes, Invisalign®
évoquerons presque uniquement ce système dans
notre travail.
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
II.
TRAITEMENT
II.1 DIAGNOSTIC ET ELABORATION DU PLAN DE TRAITEMENT
Dans un premier temps, le praticien mène un examen clinique et radiologique, à
traitement par gouttière (cf chapitre III.4.). Pour cela l

être achevée et le patient ne doit pas être dans une phase active de maladie parodontale.
Tous les soins dentaires doivent être réalisés préalablement au traitement orthodontique.
Une radiographie panoramique, une téléradiographie de profil sont réalisées. Le

praticien établit un diagnostic sur le plan squelettique, alvéolaire et dentaire, dans les sens
transversal, vertical et sagittal ; il étudie le type de croissance pour les enfants et
adolescents (rotation antérieure ou postérieure de Björk). Il réalise un examen articulaire,
fonctionnel (déglutition, respiration, phonation) et parodontal. Enfin, il évalue le terrain
psychologique et la motivation du patient. Le praticien informe le patient des différentes
possibilités thérapeutiques, établit un devis et pourra alors débuter le traitement après avoir
recueilli le consentement éclairé du patient.20
II.2. PHOTOGRAPHIES, EMPREINTES, ET ENREGISTREMENT

DU RAPPORT INTER-MAXILLAIRE
Quand le plan de traitement par gouttières est validé et accepté par le patient, le
praticien réalise des photographies exobuccales et endobuccales
précédemment, des empreintes en polyvinyl siloxane (silicone) en wash-technique et
enregistre le rapport inter-maxillaire.21
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
II.2.1. Les photographies exobuccales et endobuccales
Elles sont présentées sur un composite selon le schéma suivant :
Visage de profil (droit) Visage de face Visage de face avec sourire

Occlusal maxillaire Nom du patient et date Occlusal mandibulaire
Occlusion droite Occlusion de face Occlusion gauche
II.2.2.
Tout le traitement va reposer sur les empreintes : il est donc extrêmement important
en exiger une grande
qualité. entre
la gouttière et les dents, une perturbation des mouvements prévus et un déficit esthétique et
fonctionnel en fin de traitement.21
Le matériel -
maxillaire est le suivant :
-des porte-empreintes adaptés : Invisalign® fournit ses propres porte-empreintes,

en plastique bleu thermoformable, avec quatre tailles disponibles (small, medium, large et
extra large). Deux méthodes peuvent être employées pour obtenir des porte-empreintes
individuels (PEI). La première consiste à chauffer le porte-
n modèle primaire en plâtre dur. La se -
empreinte pour prendre une empreinte du modèle en plâtre avec du silicone haute viscosité.
Un film plastique sera déposé au préalable à la surface du modèle en plâtre pour ménager
un espace au si
ainsi une trop forte compression et une déformation de ce dernier.
-du silicone haute viscosité (Clinix Siliperfect ADII Putty Soft®)
-du silicone basse viscosité (Elite HD®+ Light body Fast® (Zhermack))
- (Memosil 2® de Heraeus Kulzer)
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
-un bistouri, un minuteur, des serviettes et un gobelet
Pour prévenir le risque de déchirure du silicone lors du retrait du porte-empreinte, il

-dentaires et le dessous des
intermédiaires de bridge, notamment
parodontite.
détails pouvant être corrigés par informatique, toute

empreinte présentant des défauts sera refusée. Il convient donc de contrôler les éléments
suivants : manque de matériau à empreinte, tirage (dû à une mauvaise insertion du porte-
empreinte ou à une polymérisation décalée des silicones haute et basse viscosités), bullage.
Le respect du temps de prise (six minutes en général) est primordial ; en cas de défaut
Dans le futur, tous ces enregistrements seront peut-être simplifiés : il existe déjà
ires. Avec un seul

examen, le scanner crânien, on pourrait réaliser les empreintes, les radiographies et les
II.3. ENVOI DES ENREGISTREMENTS ET SOUMISSION DU PLAN

DE TRAITEMENT
A ce stade, le praticien remplit une charte de prescription thérapeutique. Il dispose

de trois possibilités de traitement : le traitement complet , le 3/3
(traitement de la zone antérieure uniquement) ou le traitement « express » (maximum 10
médiane inter-incisive).
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II.3.1. Les différents types de traitement
Le traitement complet, Invisalign® Full, à visée fonctionnelle et esthétique,

pourra concerner toutes les dents et sera choisi pour :
-des décalages sagittaux avec mouvement des dents postérieures (mésialisation,

distalisation, extractions, préparations chirurgicales),
- des décalages transversa

lyre »),
- des malpositions dentaires avec corrections de rotations ou versions des dents

postérieures (encombrement, extractions non compensées, préparation prothétique).
Le traitement 3/3, plus court et principalement à visée esthétique, implique des

mouvements dentaires du secteur antérieur de canine à canine uniquement. Il sera choisi
pour:
-les décalages sagittaux ou transversaux ne concernant pas la totalité des arcades
-les encombrements antérieurs pouvant être traités avec stripping et/ou

vestibuloversion
-les malpositions dentaires avec corrections de rotations ou de versions des dents

antérieures (ex : récidive antérieure après traitement multi-attache).
Depuis 2008, de nouvelles options de traitement ont été introduites : Invisalign®

Express 5 ou Express 10 (avec respectivement maximum 5 ou 10 sets de gouttières),
Invisalign Teen® réservé aux patients adolescents (avec 6 gouttières remplacées
gratuitement en cas de perte et des indicateurs de port) et Invisalign Assist®
aux omnipraticiens (avec assistance particulière pour la sélection des cas, le plan de
traitement, le déroulement des rendez-vous, des ajustements possibles en cours de
traitement : après la 10ème gouttière une empreinte est réalisée et scannée pour comparer les
déplacements dentaires obtenus avec la prévision initiale et ajuster le traitement si
besoin).18
10
LAPERROUSAZ
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II.3.2. La charte de prescription
Après avoir choisi le type de traitement, le praticien remplit une charte de

prescription qui précise 21 :
- les arcades traitées : les deux arcades, le maxillaire seul ou la mandibule seule,
- les dents à déplacer : les prothèses implantaires, les piliers et intermédiaires de

bridge, les dents rhizalisées, les dents de lait et les dents mobiles présentant une alvéolyse
importante ne doivent pas être déplacées,
- le placement des attaches : les dents présentant des reconstitutions (amalgames

vestibulaires, onlays, couronnes), les dents délabrées, mobiles, sensibles ne doivent pas
attache,
- le maintien ou le déplacement de la ligne des milieux inter-incisifs,
- le maintien ou la modification du surplomb (avec ou sans réduction amélaire

inter-proximale ou distalisation)
- le maintien ou la modification du recouvrement,
- le maintien ou la modification des rapports antéro-postérieurs, et les moyens

de cette modification (réduction amélaire inter-proximale, distalisation, extraction ou
intervention chirurgicale, en prévoyant une traction inter-maxillaire élastique si
nécessaire),
- le maintien ou la corre ,
- la prise en charge des diastèmes et

encombrements (maintien, expansion, vestibuloversion, stripping ou extraction),
- la gestion de la dysharmonie dento-dentaire, par un espace résiduel après la

fermeture des espaces antérieurs ( permettant une occlusion
canine de classe I, en distal de la canine favorisant le résultat esthétique et la mise en place
ontention collée au prix classe II, ou des espaces égaux
) ou par fermeture de tous les espaces par réduction amélaire
inter-
11
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
- les surcorrections éventuelles, visant à anticiper les difficultés de correction de
certaines malpositions comme les rotations, ou les distalisations pour
classe I,
- les préférences de traitement, pour permettre au praticien de communiquer au

technicien ses habitudes de traitement,
- les objectifs du ClinCheck, laissant le choix au praticien de visualiser des

mouvements « extrêmes », non réalisables par le seul système Invisalign®, mais faisant
appel à des traitements auxiliaires : - ,
- les instructions spéciales, pour communiquer plus précisément les objectifs de

traitement au technicien.
Les enregistrements (empreintes, rapport inter-maxillaire, radiographie

panoramique, téléradiographie et photographies) et le plan de traitement sont envoyés par
transporteur diaire du VIP (cabinet virtuel Invisalign®) à
simulation thérapeutique (ClinCheck®) au Costa Rica.
II.4. OBTENTION DU MODELE VIRTUEL
Le modèle virtuel est obtenu par tomographie numérisée à partir des empreintes du
patient, scannerisées par rayon X. Les unités dentoalvéolaires sont découpées
individuellement puis réintégrées au modèle de travail après avoir été individualisées par
colorat
sont déterminés et reproduits virtuellement.22
II.5. MISE AU POINT DU SET-UP VIRTUEL
intermédiaire du
logiciel TREAT®, selon le plan de traitement établi par le praticien.
12
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
Un set- obtenir le ClinCheck®, set-up animé du
plan de traitement permettant de vérifier la concordance entre le virtuel et le réel sous tous
les angles.
Le praticien reçoit le Clincheck® ainsi établi, ce qui lui permet de visualiser la

simulation initiale du traitement en infographie 3D, étape par étape ou dans sa globalité. Il
superposition des dents pour juger de la biocompatibilité des mouvements simulés. Il peut
mesurer les dents, les déplacements, contrôler le nombre, le type et la position des
attachements et décider du nombre, de la quantité et du moment des réductions amélaires.
Le praticien contrôle donc les déplacements dentaires s donc de

gouttières nécessaires La stratégie de traitement dépend
des habitudes thérapeutiques du praticien et de ses souhaits pour traiter le patient.
Pour confirmer le ClinCheck®, le praticien doit valider les points suivants 20 :
-la position des dents en fin de traitement, en vue frontale, vestibulaire, linguale,
occlusale.
- , par des réductions amélaires, une expansion
Le respect des indications et des contre-indications de la réduction amélaire

interproximale (RIP) est de rigueur. La RIP ne doit pas dépasser 1mm au niveau de chaque
point de contact. La prescription d
dents concernées pour éviter des préjudices fonctionnels (modification inadéquate de
Ainsi, il est préférable de
corriger les rotations avant de réaliser la RIP pour obtenir un point de contact optimal. Le
praticien fixe la localisation, la quantité, et le moment de chaque réduction amélaire.
-la planification du traitement, le nombre de gouttières, et le taux de déplacement

dentaire prévu , du début à la fin du traitement. Il doit prévoir les
surcorrections éventuelles pour anticiper des récidives.
13
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
-les déplacements dentaires, grâce à des attaches qui peuvent être ovales,
rectangulaires ou biseautées.21 Ces attaches (appelées aussi attachements) sont réalisées en
aligneur spécifique appelé « Template » qui sert de guide pour la mise en forme et le
positionnement.23
Les attaches ovales sont les premières à être apparues chez Invisalign®. Elles sont
indiquées pour les égressions dentaires en position horizontale (sur les incisives pour les
fermetures de béance antérieure car plus discrètes que les attaches rectangulaires et
permettant une désinsertion plus facile de la gouttière étant donné le grand nombre
rétention de la gouttière en position verticale sur les premières
prémolaires
Les attaches rectangulaires peuvent être verticales, horizontales ou biseautées. Elles

.
Les attaches rectangulaires verticales sont indiquées pour les rotations dentaires :
elles sont indispensables sur les canines et prémolaires (notamment les deuxièmes
prémolaires mandibulaires très rondes) pour permettre une bonne dérotation pendant le
traitement. Une traction élastique classique est parfois nécessaire au préalable dans le cas
de dérotations très difficiles. Pour des rotations importantes il est possible de déplacer
extraction (fig 2). Elles sont posées

s
extraction incisive (une sur chaque dent adjacente), trois attaches
extraction de prémolaire (une sur la canine, une sur la prémolaire restante et une sur la
première molaire). dentaire,
tant au niveau antérieur que postérieur, par exemple dans le cas de mésioversion de dents
postérieures après extraction non compensée, en préparation prothétique ou implantaire.
Fig 2 : Attaches rectangulaires verticales

A gauche une incisive
A droite : extraction d prémolaire 24
14
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
Les attaches rectangulaires horizontales sont indiquées pour des ingressions ou
des égressions dentaires. Elles seront placées sur les prémolaires pour ingresser les
incisives (fig 3) : réalisant
le ingression ; sur les incisives pour les égresser, en
espace inesthétique entre la gouttière et la dent appareil
sur la surface dentaire lisse ; sur les dents adjacentes à celles nécessitant une ingression ou
ion molaire difficile. Ces

attaches sont également indiquées pour la rétention de la gouttière chez des patients à
dents courtes ou hypodivergents, ou sur des dents reconstituées laissant peu de surface de
collage.
Fig 3 : Attache rectangulaire horizontale

Placée bilatéralement sur la 1ère prémolaire pour
ingresser les incisives 24
Les attaches rectangulaires biseautées sont également indiquées pour la rétention

des gouttières éviter des interférences
occlusales, pouvant entraîner une usure prématurée ou un décollement. Elles sont très
utiles en cas de forte supraclusion dans les classes II division 2, et facilitent la désinsertion
de la gouttière par le patient. Elles mesurent 3 à 5mm de hauteur, 2mm de largeur et 0,25 à
Invisalign® propose un guide pour le placement des attaches par défaut mais la
responsabilité du praticien.
15
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
Depuis 2010, les innovations SmartforceTM et Power ridgeTM (contrôle du torque
incisif) la morphologie
dentaire et du mouvement désiré pour améliorer le contrôle et la précision des
déplacements (fig 4).
(innovation Invisalign G3), pour le contrôle des axes radiculaires des incisives centrales
maxillaires et des canines, et pour les incisives latérales maxillaires pour des mouvements
sim Enfin, pour les mouvements
développés (Invisalign G4).24
Attachement de précision pour les Attachement de précision pour

rotations
Attachement pour des Attachement de précision pour le

mouvements dans plusieurs plans
Fig 4 : Innovations SmartforceTM et PowerRidgeTM : attachements de précision 24
-l ancrage
Le praticien a à sa disposition des auxiliaires comme des élastiques, des boutons ou
intermaxillaires peut dentaire ou

squelettique de classe II ou de classe III.
16
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
veau mandibulaire, une fenêtre est
découpée dans la gouttière en vestibulaire de la molaire, et une attache métallique ou
céramique est collée sur la dent pour accrocher
Lorsque le traitement est terminé à la mandibule, un arc lingual avec bagues sur 36
un découpage de précision pour accrocher les élastiques ou coller un bouton sur une
surface dentaire (fig 5).
Fig 5 : Découpage de précision pour accrocher les élastiques ou coller un bouton 24
Les tractions intermaxillaires peuvent aussi être posées sur des minivis implantées
dans le triangle rétromolaire en distal de 37/47 ou entre 36-37 et 46-47.
s pour une préparation implantaire. Une

dent artificielle peut alors être intégrée dans la gouttière à la demande du praticien.
Dans le cas de fermeture

® pour une quantification visuelle.
Le praticien peut donc modifier le ClinCheck® ou demander plusieurs propositions

de plan de traitement par : il valide alors son choix définitif en
21
ligne.
17
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
II.6. FABRICATION DES GOUTTIERES
Une fois le plan de traitement approuvé par le praticien, les gouttières vont être
fabriquées pour pouvoir transférer cliniquement chez le patient les mouvements dentaires
visualisés sur ordinateur. Les modèles virtuels établis sur ordinateur sont transformés en
modèles réels par stéréolithographie, et ce pour chaque étape du traitement correspondant à
une nouvelle gouttière. Les gouttières sont fabriquées en polycarbonate médical à partir de
ces modèles grâce à une machine à thermoformer : le Biostar®. Les gouttières sont ensuite
polies, et gravées au laser avec les initiales du patient, le numéro du cas, le numéro de la
Enfin, les appareils sont désinfectés,
conditionnés et envoyés au praticien environ 10 jours après validation du ClinCheck®.22
II.7. ETAPES DE TRAITEMENT
II.7.1. Mise en place des attaches

Les attaches sont réalisées en bouche avec du compos « Template® »
qui sert de guide pour la mise en forme et le positionnement.23 La teinte du composite peut
être choisie en fonction de
possible.
II.7.2. Réduction Amélaire Interproximale

Une réduction amélaire interproximale (RIP) sera effectuée à chaque étape
programmée dans le ClinCheck®. Pour une RIP comprise entre 0,1 et 0,3 mm on peut
utiliser des strips abrasifs ou des disques diamantés présentant une ou deux faces abrasives,
de petit diamètre pour les dents mandibulaires et de diamètre supérieur pour les dents
maxillaires.
difficile des strippers « mini-scies » de WH montées sur contre-angle SYNEA WH
permettent de suivre le contour des dents. 25, 26
abrasif après contrôle de la quantité de stripping par des jauges de Sheridan.27
18
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
II.7.3. Mise en place des gouttières et conseils au patient
Le patient porte chaque série de gouttières pendant 300 heures, jour et nuit, soit une
durée de deux semaines à raison de 22 heures par jour. Le patient enlève ses gouttières
pour manger, boire et se brosser les dents. Au bout de deux semaines, il change de
et de la coopération du patient,
dans le port des gouttières, ou passe trop rapidement à la gouttière suivante, les
résultats et la stabilité seront compromis. Si les gouttières ne sont plus adaptées, il faut
interrompre le traitement et recommencer le protocole à partir des empreintes pour
fabriquer de nouvelles gouttières ce qui est lourd et coûteux. Le patient doit aussi
ses doléances
esthétiques sont satisfaites, afin de répondre aux objectifs esthétiques et fonctionnels fixés.
II.7.4. Contrôles en cours de traitement

Des contrôles sont réalisés toutes les six à huit semaines pour vérifier le bon
ajustement
éventuelles et délivrer les gouttières suivantes.
II.7.5. Finitions, dépose des attaches, contention, suivi

Parfois, des modifications en cours de traitement
(« midcourse corrections »
satisfaisante) ou des gouttières
(« refinement »). En fin de traitement, les attaches en composite sont éliminée
préconise une finition avec une
fraise résine renforcée par des fibres de verre enrichies en Zircone sur contre-angle à faible
vitesse sans spray pour un meilleur respect de la surface amélaire.28 Le protocole de
contention est semblable à celui des traitements conventionnels. Le plus souvent, une
contention amovible (la dernière gouttière du traitement, ou une nouvelle gouttière
thermoformée plus fine) est portée jour et nuit pendant six mois puis la nuit uniquement
pour une durée indéfinie. -canine peut être contenu par une attelle
fibrée type Everstick, collée sous digue. Un suivi régulier est mis en place pour contrôler la
stabilité des résultats du traitement.
19
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
III. CARACTERISTIQUES DES TRAITEMENTS PAR
GOUTTIERES
Les gouttières orthodontiques représentent-elles une alternative pertinente pouvant se
substituer aux systèmes traditionnels fixes multi-attaches ? Quelles possibilités
thérapeutiques offrent-elles, et où se situent leurs limites ?
Nous examinerons les avantages et les inconvénients des traitements orthodontiques

par gouttières puis nous confronterons les cas rapportés dans la littérature avec les études
objectives réalisées, après avoir déterminé leurs indications et leurs limites.
III.1. PORTRAIT TYPE DU PATIENT INTERESSE PAR CETTE

TECHNIQUE
Une étude allemande réalisée en 2003 analyse le profil des patients intéressés par ce
type de traitement.29 Elle concerne 89 patients et se base sur des données personnelles
révèle un profil caractéristique : féminin (72%), et jeune (entre 20 et 29 ans). Chez les
motivés pour un traitement orthodontique pour des raisons esthétiques (97%) ; par
ailleurs -dentaire à long terme et
une amélioration des fonctions de phonation et de mastication. Mais seulement 3% ont
pour unique motivation une bonne santé bucco-dentaire à long terme. Près des deux tiers
(62%) refuse le désagrément esthétique des appareils multi-attaches en position
patients ont été informés de cette option de traitement par leur dentiste ou par un
orthodontiste, et le même pourcentage a été informé par différents média (presse,
20
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
III.2. AVANTAGES
III.2.1. Discret et esthétique
primordiale et croissante pour les patients adultes et adolescents. Les gouttières permettent
un traitement orthodontique discret, compatible avec la vie sociale et professionnelle
(Fig 6).
éviter ainsi un préjudice esthétique.30
Fig 6 : les gouttières : un dispositif de traitement

esthétique
III.2.2. Amovible
Le patient peut enlever sa gouttière pour manger et boire, mais aussi se brosser les
dents et passer le fil dentaire sans contrainte au cours du traitement, ce qui permet une
31, 32, 33, 34
maintenance parodontale optimale.
; au contraire, le collage de
boîtiers sur des surfaces métalliques ou céramiques peut être délicat et des dommages
peuvent être causés au cours du débaguage. Elles peuvent aussi servir de diffuseur (produit
en cas de rendez-vous important.30
III.2.3. Confortable
confection industrielle précise, ce qui évite les irritations engendrées par les ébarbures et
les défauts des gouttières artisanales fabriquées au laboratoire. On ne retrouve aucune des
blessures provoquées par les boîtiers, les bagues, les fils des traitements multi-attaches, et
on évite les urgences liées au décollement et bris de matériel.
21
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
douleur, et 54% rapportent une
35
Il peut exister un lég

traitement, mais la gêne est transitoire ; 50% des patients ne rencontrent aucune gêne pour
Les traitements fixes sont plus douloureux et contraignants ; Fritz et al rapportent

1
Ce constat est confirmé par Miller qui compare la douleur ressentie au cours de la première
semaine de traitement entre traitement multi-attaches et gouttières (fig 7).
Fig 7 : Comparaison de la douleur ressentie la première semaine entre un

appareil multi-attache et une gouttière (étude de Miller)
Cette quasi absence de désagréments conduit à une très bonne acceptation des
36
appareils, et aide au
III.2.4. Didactique
traitement, la simulation virtuelle du ClinCheck® permet au patient de visualiser le

déroulement et les résultats de son traitement, ce qui constitue un excellent outil de
communication. 30, 37
22
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
III.2.5. Biomécanique
système de forces active

prospective de Vardimon publiée en 2010, les contraintes développées à la surface des
gouttières sont maximales le premier jour de port, puis diminuent le deuxième jour et se
ème
stabilisent dans un jour.38 Cela signifie que le
déplacement dentaire prévu pour une gouttière se produit principalement dans les
premières 24 heures. La diminution des contraintes observée au deuxième jour peut
iquer par trois mécanismes
ostéoclastique limitée est plausible, même si ce phénomène est habituellement décrit à
nt, et
des modifications structurales des fibres desmodontales en rapport avec leurs propriétés
ème
s matériaux (silicone et
modèles de stéréolithographie), qui conduisent à un léger sous-dimensionnement des
gouttières. Ainsi même dans leur forme passive les gouttières exercent une pression sur les
es au premier et au 15ème jour sont
plus importantes pour les gouttières de fin de traitement, ce qui suggère que les dernières
gouttières pourraient être portées plus longtemps, ou réalisées dans un matériau plus épais.
Barbagallo et al ont mesuré les for

première prémolaire maxillaire pour un déplacement vestibulaire de 0,5mm chez 8
patients. Ils rapportent une intensité moyenne de 1,12 N avec un pic de 5,12 N lors de la
39
Ces résultats confirment que les forces délivrées par les
gouttières sont maximales au stade initial puis chutent rapidement. Hahn enregistre des
forces moyennes de version similaires, comprises entre 1,62 et 5,35 N sur une incisive
la force délivrée.40, 41
23
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
Les forces exercées par les gouttières sont principalement localisées au niveau
occlusal (l sont donc aisés) et dans une moindre
mesure au niveau cervical.
niveau
occlusal, au détriment des zones cervicales empêchant les mouvements de torque et de
translation ou conduisant à des compromis.42
Les forces appliquées sont douces. Une nouvelle gouttière développe une force dont
ermet des périodes de repos tissulaire favorables à la
réorganisation du parodonte. Les temps de brossage et des repas sans les appareils
intermittentes évitant les résistances cellulaires. Par
ailleurs, les forces sont localisées sur la ou les dents à déplacer (les autres servant
traitements multi-attaches où la dimension du fil et la position du boîtier influencent la

transmission des i
Les gouttières, en supprimant les interactions boîtier/fil/ligature, rendent la gestion de la

friction plus facile. Enfin, les gouttières enveloppent les arcades dentaires, et réduisent
nterdentaires à
gouttières permettent de lever les interférences occlusales. Le set-up virtuel permet de

res.21
Ryokawa a étudié les propriétés mécaniques d mis en évidence

aucun changement dans le module élastique du polyuréthane avant, après thermoformage
43
Cependant Eliades et Bourauel ont montré que
a dureté Vickers
(confirmée par Kwon44 et dont on ne connaît pas encore les implications cliniques). Cela
istallinité des polymères résultant du travail à froid
produit par les charges masticatoires.45
24
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
Des altérations de surface (abrasion, microcraque
sont également observées sur des gouttières après usage.46, 47
conditions intra-orales sur la stabilité physique et chimique des gouttières.
III.2.6. Biocompatibilité
Les gouttières Invisalign® sont composées de polyuréthane à poids moléculaire
élevé de qualité médicale (USP classe VI), avec addition de méthylène diphényl
diisocyanate et 1,6 hexanediol. Elles ne contiennent pas de Bisphénol A ou de
plastifiants au phtalate.
; il peut être
46
, confirmés par ceux de Gracco47 cependant révélé
aucun relargage de monomères ou de sous-produits, ce qui suggère que les gouttières
seraient chimiquement stables.
® ne présentent pas de
cytotoxicité envers les fibroblastes gingivaux,
48
, des études in vivo évaluant

-orales sur la stabilité physico-chimique des gouttières
seraient nécessaires. Ceci reste à relativiser par le fait que les gouttières sont changées
fréquemment.
III.2.7. Non iatrogène

On ne retrouve pas les effets secondaires observés pour les traitements multi-
attaches : leucomes pré-carieux, lésions carieuses, déminéralisations, abrasions, lésions
49
gouttières rapportent une amélioration de la santé parodontale (inflammation, saignement

31, 32
au sondage Ainsi, Miethke rapporte une
33, 34
c les gouttières orthodontiques, bien

au contraire, et la gencive kératinisée.
25
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
itements fixes multi-
buccodentaire.33
0,89 pour un traitement multi-attaches lingual, et 0,62 pour un traitement multi-attaches
vestibulaire. Les appareils fixes, notamment linguaux, rendent le brossage plus difficile et
déminéralisations, de lésions carieuses et de gingivites.34

Les gouttières peuvent aussi avoir un rôle protecteur, par exemple en cas de
bruxisme, et contribuer à la correction des parafonctions et à la disparition des douleurs
myofaciales.50
le Nickel.30
III.2.8. Rapide et facile

La durée globale des traitements orthodontiques par gouttière est plus courte (de 4
mois en moyenne ).51 La programmation informatique préalable des
déplacements dentaires permet de contrôler les mouvements parasites et de limiter les
mouvements dentaires aux seuls nécessaires. La phase de nivellement des arcades
indispensable dans les techniques multi-attaches est éliminée. Le principe du traitement est
simple et ne varie pas : chaque gouttière est portée 300 heures, soit 22 heures par jour
pendant 14 jours ; le temps de travail au fauteuil est réduit.
III.3. INCONVENIENTS
III.3.1. Esthétique
sur les dents antérieures dans les cas de béances très disgracieux.21
III.3.2. Amovible
un
26
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
En effet la réussite du traitement repose sur un port assidu des gouttières, 22 heures
par jour, leur changement toutes les deux semaines et éventuellement la mise en place
Il faut bien souligner
respect du temps de port, le changement régulier des gouttières sans brûler les étapes, et la
Un mouchard
sont bien portées (fig 8) : le mouchard se décolore après 300 heures de port.52
Fig 8 : Mouchard incorporé dans la gouttière 24
souvent une
inocclusion postérieure . Cela
améliore la coopération puisque
Enfin, les gouttières peuvent être perdues ou endommagées, ce qui peut entraver le
déroulement normal du traitement.
III.3.3. Limitée aux adultes et adolescents

Pour envisager un traitement par gouttières, toutes les dents doivent avoir fait leur
éruption car les arcades doivent être « stables ». Cette technique exclut donc le traitement
des jeunes patients en cours de changement de denture.
III.3.4. Manque de contrôle du praticien
adapter son traitement au fur et à mesure. Les objectifs et résultats de traitement doivent
donc être pensés dès le début et ne pourront plus être modifiés. Si le traitement ne se
déroule pas comme prévu, il faut alors reprendre des empreintes et recommencer le
protocole de traitement ce qui est lourd et onéreux.53
27
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
III.3.5. Efficacité et récidive
Il a été démontré que les traitements orthodontiques par gouttières sont moins
51, 54
efficaces , nécessitent souvent le recours aux techniques multi-attaches de façon
transitoire et pour les cas complexes 55 et semblent récidiver davantage que les traitements
fixes selon une étude menée par Kuncio sur un petit nombre de cas 56 (cf chapitre III.4.).
Certains mouvements dentaires sont particulièrement difficiles à contrôler comme

les dérotations, les extrusions, les translations, les mouvements radiculaires et les relations
inter-arcades.
En fin de traitement on observe une inocclusion postérieure causée

des gouttières intercalée entre les arcades (pour Boyd, le fait de couper la gouttière de
contention en distal des prémolaires conduit à une égression et un rétablissement des
contacts postérieurs en 4 semaines57) .
III.3.6. Coût
Les frais de laboratoire pour la confection des gouttières cumulés avec les
honoraires du praticien conduisent à des traitements onéreux pour le patient avec une
III.3.7.
scientifiques
commerciale a
ar des
moyens publicitaires et marketing té. Cela a
abouti à une pression des patients qui réclament cette technique à leur praticien. De ce fait,
certains type de traitement. La qualité, la
validées scientifiquement avant
sa mise sur le marché.58
protocole spécifique pour les omnipraticiens (Invisalign Assist®) et élargit toujours
davantage le champ des indications thérapeutiques.59 Les publications se sont multipliées
ces dernières années, mais le recul clinique est encore récent, et de futures études sont
28
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
attendues pour définir plus précisément les possibilités thérapeutiques, tout en suivant les
stante. 61,61
Les traitements orthodontiques par gouttière se présentent désormais comme une
connaître les indications et contre-indications pour ne pas franchir les limites de leurs
possibilités thérapeutiques.
III.4. INDICATIONS ET LIMITES
III.4.1. Efficacité des mouvements dentaires

traités par Invisalign® ont
besoin de « midcourse correction » ou « refinement » pour atteindre les objectifs de
traitement, alors que les orthodontistes rapportent que pour 70% à 80% de leurs patients
des corrections en cours de traitement, des gouttières de finitions ou le recours à
62
rigidité et de la fréquence
55
es, un plan de traitement sans extractions et un

faible score PAR (Peer Assessment Rating inférieur à 15) sont les conditions favorables
pour mener un traitement Invisalign® initial à terme : 75% de succès quand ces conditions
sont réunies contre seulement 29% (15 patients sur 51) en moyenne. Tous les sujets
doivent cependant compléter leur traitement avec des gouttières de finition (« case
refinement Les raisons expliquant un
éventuel abandon en cours de traitement sont les suivantes : refus de continuer le
traitement conventionnel fixe. Le second essai de Clements et al64 évalue la qualité des
traitements à travers les modifications du PAR avant et après traitement. Les auteurs
concluent que les gouttières orthodontiques présentent une efficacité maximale dans
, des relations transversales et du
recouvrement ux
inter-
29
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
.
Kravitz entreprend un
des mouvements dentaires avec Invisalign®.62 37 patients sont sélectionnés pour un
traitement Invisalign®
203 mandibulaires). Un modèle virtuel représentant la position effective finale des dents
dèle virtuel est
superposé au modèle virtuel de prévision de fin de traitement établi au moment du
ClinCheck® (fig 9)
logiciel de superposition (ToothMeasure®).65, 66, 67
La quantité de mouvement dentaire
prévue est comparée à la quantité de mouvement dentaire effectivement obtenue en fin de
mésio- et disto-version (mesurés en mm), torque, et rotations (mesurés en °). Le logiciel

permet une précision de superpositio
le pourcentage de précision est la suivante :
pourcentage de précision = 100% - [( position prévue-position obtenue / position

prévue ) X 100%
Fig 9 : Superposition de la prévision de fin de traitement avec la position réelle,
colorimétrique 69
30
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
tude révèle une précision moyenne des mouvements dentaires de 41%. Ces
résultats sont inférieurs à ceux de Nguyen et Cheng qui rapportent dans une étude interne
une précision de 56%.68 Le mouvement le plus précis apparaît être la constriction
linguale (47,1%) notamment des canines (59,3%) et incisives latérales mandibulaires, le
extrusion (29,6%) avec une moyenne de 0,56 mm,
notamment pour les incisives centrales maxillaires (18,3%) et mandibulaires (24,5%), suivi
du tipping mésio-distal des canines mandibulaires (26,9%). Le mouvement de
linguoversion est plus précis que celui de vestibuloversion, notamment pour les incisives
maxillaires. Le mouvement de rotation est le moins précis pour les canines avec seulement
1/3 de la rotation prévue (pour la canine maxillaire on note une chute de précision
n de 15°) puis les incisives latérales maxillaires. Dans
une étude clinique prospective de 2008, Kravitz rapporte que les attachements et la
69
Boyd recommande une surcorrection de 10% pour les rotations de canines et prémolaires57
et Kravitz suggère de surcorriger davantage encore (fig 10).
ainsi que
du moment et de la quantité des réductions amélaires interproximales pour permettre des
mouvements plus prévisibles et plus précis.
Fig 10
(Kravitz)
31
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
Si Kravitz rapporte une moyenne de 41%, ce taux inclut des déviations standards
importantes (32,9 en moyenne) et il faut noter que pour ¼ de chacun des mouvements
étudiés, la précison est supérieure à 70%.
résultats pour le mouvement de linguoversion et

constriction (notamment des incisives et canines mandibulaires) que pour le mouvement de
; cela peut orienter la stratégie thérapeutique en faveur
une expansion et une vestibuloversion.
significative entre une dent maxillaire et son homologue mandibulaire, ce qui reflète une
influence prédominante de la forme par rapport à la taille des dents.
Cette étude montre que la sévérité initiale du surplomb peut influencer la précision
du traitement, mais elle se base uniquement sur des traitements antérieurs
recherches
site des
attachements, des auxiliaires et des surcorrections pour obtenir de bons résultats. Kravitz
des mouvements plus prédictibles comme la constriction et la linguoversion (fig 11).
Fig 11 : Extrusion relative (Kravitz)
32
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
Une étude rétrospective récente de Krieger70 publiée en 2011 analyse la précision
des traitements Invisalign® dans la région antérieure chez 35 patients et confirme les
résultats de Kravitz. Les modèles initiaux sont comparés au Clincheck® de début de
traitement, et les modèles de fin de traitement au Clincheck® final pour les paramètres
suivants : surplomb, recouvrement, et ligne des milieux inter-incisifs (fig 12).
Fig 12 : comparaison des modèles initiaux et finaux avec les Clincheck® de début et de fin
de traitement 70
En début de traitement les déviations sont légères : 0,08mm pour le surplomb,

0,3mm pour le
données de début de traitement présente une précision satisfaisante.
En fin de traitement les déviations sont plus importantes : 0,4mm pour le surplomb,
0,9mm pour le recouvrement, et 0,4mm pour la ligne inter-incisive. Les corrections dans la
dimension verticale apparaissent plus difficiles à contrôler avec seulement 14,3% de
concordance entre le ClinCheck®
liaires (élastiques verticaux), de surcorrections, de gouttières de
finitions ou le recours aux techniques combinées sont nécessaires pour atteindre les
objectifs thérapeutiques.
33
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
nous pouvons dégager des
indications permettant de classer les différentes situations cliniques dans le champ des
possibilités ou des limites de cette technique.
Les indications définies par Joffe71 sont les suivantes :
-encombrement léger à modéré (1 à 6 mm) : ce type de traitement peut être réalisé avec
une expansion légère transversale et/ou sagittale, une réduction amélaire inter-proximale,
incisive mandibulaire.
-diastèmes légers à modérés (1 à 6 mm)
-supraclusion
-récidive légère après thérapeutique fixe
71
, les limites de cette technique sont les suivantes:
-encombrement ou diastèmes de plus de 6 mm
-décalages antéro-postérieurs de plus de 2 mm : il faut alors un traitement orthodontique

fixe ou chirurgico-orthodontique en complément.
-rotations importantes (supérieures à 20°)
-béances antérieures et postérieures : cependant, pour une légère insuffisance de

recouvrement
gouttières.
-extrusion
difficile à réaliser avec cette technique.69, 70
-versions importantes (supérieures à 45°)
-couronnes cliniques courtes et multiples dents absentes
-
produit des versions parasites lors des fermetu
(cf IV. 6).
34
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
Crosby et Lee ont établi une classification des malocclusions de difficulté
croissante et ont défini 4 niveaux.72 Ils se basent sur la variation de prédictibilité des
mouvements, avec du plus prédictible au moins prédictible :
-
-rotations des incisives puis des canines/prémolaires
-mouvements verticaux : difficulté modérée pour infraclusion entre -1 et 2 mm
pour supraclusion entre 4 et 6 mm
difficulté plus importante pour des valeurs supérieures
-mouvement radiculaire : torque et parallélisme des racines
Les niveaux définis sont les suivants (fig 13):
Niveau 1 : « Invisalign express » (10 gouttières maximum)

Diastèmes antérieurs mineurs
Encombrement : mouvements de linguo/vestibuloversion mineurs, expansion, RIP
mineure
Légères rotations impliquant des incisives uniquement (<10°)
Absence de mouvements verticaux
Classe I molaire et canine
Niveau 2 : 10 à 20 gouttières
Encombrement : mouvements de linguo/vestibuloversion modérés, expansion, RIP

mineure
Légères rotations y compris des canines/prémolaires (5-15°)
-2 mm)
Niveau 3 : 15 à 30 gouttières
Encombrement : expansion, RIP modérée à importante
Rotations modérées y compris des canines/prémolaires (>15°)
Mouvements verticaux modérés (3-4 mm)
35
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
Redressement de molaires
Niveau 4 : plus de 30 gouttières
Classe II ou classe III (y compris bout-à-bout)

Encombrement nécessitant des extractions (y compris des incisives)
Mouvements verticaux importants (>4 mm)
Cas chirurgicaux
Mouvements radiculaires importants (torque, préparations radiculaires pré-
prothétique)
Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4

72
Fig 13 : 4 nivea
cette étude sur 281 patients, lorsque le niveau de complexité du cas

augmente, la longueur du traitement (et donc le nombre de gouttières), le nombre de
rendez-vous, le coût, le recours aux « midcourse corrections », « refinement » et aux
thérapeutiques fixes augmentent également.72
stème
et donc des résultats de traitement.
36
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
III.4.2.
traditionnelle
Dans une étude rétrospective de 2005 comparant les résultats de traitements avec
un score moyen de 13
points inférieur et un taux de réussite de 27% inférieur pour les traitements
orthodontiques par gouttières.51
un groupe traité par Invisalign® et

un groupe traité par multi- -
existante avec une répartition des patients en 10 catégories selon le DI (Discrepancy Index)
et révèle que les scores sont influencés pa
initialement (avec une influence majorée pour les traitements Invisalign®). Ces résultats
® par rapport aux multi-attaches
dans les décalages antéro-postérieurs et les surplombs importants. Les enregistrements
de fin de traitement (modèle en plâtre et radiographie panoramique) sont évalués par
: alignement, crêtes marginales, torque, contacts
occlusaux, relations occlusales, surplomb, contacts inter-proximaux et angulation
radiculaire. Le nombre de points perdus pour chaque critère est additionné pour obtenir le
score OGS
Le score OGS moyen pour Invisalign® est de -45,35 et de -32,21 pour le multi-attaches, ce
qui correspond à un taux de réussite (compris entre 0 et -30) de 20,8% pour Invisalign®
contre 47,9% pour le multi-attaches. Les scores sont particulièrement diminués pour
Invisalign® dans les corrections de torque, de contacts occlusaux, de relations occlusales
antéro-postérieures et de surplomb. Les résultats de cette étude révèlent par ailleurs les
alignement, avec notamment les , et les
corrections de rotations antérieures ; mais aussi les corrections de hauteur des crêtes
marginales qui nécessitent un contrôle vertical au cours du mouvement dentaire, et le
37
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
Par ailleurs, une étude récente de Pavoni publiée en 2011 compare les effets dento-
alvéolaires obtenus avec des gouttières et ceux obtenus avec des boîtiers auto-ligaturants.54
Ce type de boîtiers est en plein développement et offrirait des avantages par rapport aux
boîtiers conventionnels notamment en ce qui concerne la friction qui est réduite.
Cette étude porte sur 40 patients en classe I présentant un léger encombrement. Les
résultats révèlent que les effets dento-alvéolaires obtenus sont plus importants avec les
Il est
alors que dans le groupe des

gouttières la correction a été obtenue par réduction amélaire inter-proximale, sans
traitement.
Cependant il convient de nuancer les résultats de ces études, car dans les deux cas
les thérapeutiques fixes bénéf (ressorts, élastiques inter-
maxillaires ou autres auxiliaires) alors que les gouttières orthodontiques sont employées
seules
combinés.
III.4.3. Comparaison de la stabilité et de la récidive avec les traitements

fixes traditionnels
En 2007, Kuncio publie une étude rétrospective comparant la stabilité des

traitements orthodontiques par gouttière et des traitements fixes conventionnels avec
56
Pour chaque groupe de 11 patients les modèles en plâtre
(T1), puis trois ans après la fin du traitemen

-catégories
(maxillaire antérieur, maxillaire postérieur, mandibulaire antérieur, et mandibulaire
postérieur). Une dégradation significative apparaî
avec les résultats de Nett qui rapporte

dégrade dans le temps, particulièrement au niveau antérieur avec une
amélioration des autres critères.73
38
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)
Nous pouvons aussi noter que le score de
Invisalign® que pour les traite T2. Cependant cette étude
révèle un taux de récidive supérieur pour les traitements Invisalign®, notamment en ce
des dents antérieures maxillaires.
Les dispositifs de contention étant similaires pour les deux groupes, il faudrait des
formé en rapport avec la nature des forces

déployées par les gouttières orthodontiques.
molaire obtenue en fin de traitement : un mauvais engrènement peut être source
Par ailleurs, le changement des gouttières avec un intervalle de deux semaines
; il pourrait être allongé pour permettre la réparation
ligamentaire et le remaniement osseux et ainsi prévenir la récidive.
Ces huit études sont les seules données objective
Nous disposons seulement de 3 études randomisées parmi les 3 études rétrospectives et 5

études prospectives, qui en outre portent parfois sur des échantillons faibles.
essais cliniques randomisés seraient nécessaires pour définir plus rigoureusement les
indications et les limites de ces traitements.74
IV. LES RAPPORTS DE CAS
reflètent la proportion prédominante des rapports de cas au sein de la littérature par rapport
aux études scientifiques (cf ANNEXE).
fondant sur aucun protocole scientifique rigoureux, et dont on ne peut tirer aucune
ication et de fiabilité.
Ils donnent cependant un aperçu des

Ils permettent de mieux connaître la technique, les possibilités et les limites du système, et
.
39
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(CC BY-NC-ND 2.0)
IV.1. ENCOMBREMENT, FERMETURE DE DIASTEMES
En 2000, Boyd rapporte de bons résultats cliniques pour des encombrements ou
diastèmes de 3 à 6mm.75
Dans 5 articles publiés entre 2001 et 2003, les encombrements sont traités par
réduction amélaire interproximale, expansion, vestibuloversion, et dans deux cas par
76, 77
extraction
L
que les résultats ne sont pas toujours optimaux, notamment concernant le recouvrement.
Par exemple,
optimal en fin de traitement.78

De même Womack présente un encombrement modéré (7mm à la mandibule, 4mm
au maxillaire) traité par expansion et vestibuloversion des dents antérieures. En fin de
traitement le recouvrement est insuffisant, et le nivel
mandibulaire ne sont pas optimaux (il aurait fallu prévoir des surcorrections au moment du
ClinCheck®). Une vestibuloversion de 6° a été obtenue au niveau des incisives
inter-incisif.79
Il semblerait donc que le traitement des cas associant une supraclusion incisive soit
plus favorable que celui des cas présentant une insuffisance de recouvrement.
IV.2. TRAITEMENTS PREPROTHETIQUES

En 2002, de préparation
orthodontique pré-prothétique par gouttières.80 Il réalise une réingression des secteurs
antérieurs avant une reconstitution prothétique du guide antérieur chez un patient
bruxomane.
orthodontique sont discutables étant donné le projet de restauration prothétique ; les
mouvements réalisés sont minimes.
En 2006 et 2010, Giancotti présente des traitements pré-

t de deux
premières molaires mandibulaires.81
40
LAPERROUSAZ
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Dans le second il traite un léger encombrement avec une réduction amélaire
interproximale et une vestibuloversion.82 Il réouvre ainsi un espace pour une seconde
prémolaire préalablement extraite.
Pour un autre cas il ouvre un espace de 8mm pour le remplacement
molaire mandibulaire absente par action réciproque sur la seconde molaire (distalée de
4mm) et la canine et les prémolaires (mésialées de 4mm). Il faut préciser que ces deux cas
: les
versions coronaires ont peut
expliquer le succès des traitements.
IV.3. BEANCE ET SUPRACLUSION

Giancotti présente trois cas de supraclusion traités par Invisalign® en nivelant
intrusion légère du secteur antérieur maxillaire pour préserver la ligne du sourire. 83

Schupp (membre présente deux cas de béances traitées
uniquement par des gouttières orthodontiques Invisalign®. Dans le premier cas, des
attaches rectangulaires verticales sont collées sur les incisives, canines et premières
prémolaires maxillaires et sur les canines et prémolaires mandibulaires. Pour le second cas,
des secteurs antérieurs. En fin de traitement (17 mois) une extrusion de 2,5 mm des dents
antérieures maxillaires et 2mm des dents antérieures mandibulaires a été obtenue. 84
Ces articles confirment les résultats des études précédemment citées et montrent
que les cas de supraclusion sont plus favorables que l
étant difficile à obtenir avec des gouttières amovibles.
IV.4. CLASSE II, CLASSE III
IV.4.1. Classe II
Parmi les rapports de cas, on relève des traitements de classe II sans auxiliaire (par
gouttières uniquement), avec des élastiques de classe II, avec un distaliseur Carrière ou
encore un MARA (mandibular anterior repositioning appliance).
41
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Schupp recommande de
dents plutôt que sur la gouttière pour éviter le délogement de celle-ci à cause de la traction
élastique. Une attache rectangulaire verticale est placée au niveau des canines
maxillaires, en plus du crochet, en prévention des rotations parasites indésirables, liées au
port des élastiques.85 Ainsi il faut tout anticiper pour éviter une attache
ociant un MARA
et des gouttières orthodontiques.86 Les deux traitements concomitants entraînent une
mésioversion des molaires mandibulaires par manq
(fig 14)
commencer par le MARA et de poursuivre le
traitement avec les gouttières orthodontiques.
Fig 14 : Arc lingual plaqué contre les incisives Arc lingual à distance des incisives
et mésioversion de la molaire mandibulaire 86
dentaire sans auxiliaires en 2010.87
espace suffisant à la distalisation. Il faut noter que les patients présentent un potentiel de
modérée (pas de classe II totale). Ces cas nécessitent un grand nombre de gouttières, ainsi
que des gouttières supplémentaires en fin de traitement (« refinement »). Des défauts
apparaissent comme par exemple des espaces, un sens transversal insuffisant ou encore une
é par les
gouttières semble adéquat.
42
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En 2008, Womack présente un cas de traitement chirurgico-orthodontique pour une
malocclusion de classe II division 2, dont la préparation et les finitions orthodontiques
sont réalisées par le système Invisalign® seul sans dispositif orthodontique fixe.88 La
préparation dure 8 mois avec 22 gouttières maxillaires et 13 gouttières mandibulaires. Une
chirurgie bimaxillaire est réalisée six semaines plus tard avec une ostéotomie maxillaire de
Le Fort I avec un avancement de 7 mm et une disjonction, et une avancée mandibulaire de
10 mm avec génioplastie pour une avancée du menton de 8 mm. Pendant la chirurgie,
des arcs chirurgicaux sont placés pour assurer la stabilité per et post-opératoire ; ces
arcs -maxillaires pendant les semaines suivant
six mois de finitions avec 15 gouttières maxillaires et 6 gouttières mandibulaires. Puis deux
mois de traitement supplémentaires sont nécessaires pour obtenir des contacts occlusaux
postérieurs avec des élastiques verticaux. La durée totale du traitement est de 22 mois.
IV.4.2. Classe III, traitements chirurgico-orthodontiques

En 2005, Boyd présente deux cas de traitements chirurgico-orthodontiques de
malocclusions de classe III, associant un traitement fixe multi-attaches et un traitement par
gouttières Invisalign® pour la préparation orthodontique.89 Dans le premier cas, le patient
présente une prognathie et une latérognathie mandibulaire de 4mm à gauche, un inversé
mm, un surplomb nul et une déviation des
milieux inter-incisifs. Les gouttières sont découpées pour permettre le collage de boitiers
prémolaire. La rotation a été corrigée en 4 mois avec un TMA . ;

a nécessité trois mois de traitement supplémentaires avec un ressort et un pli
traitement avec 22 gouttières maxillaires et 42 mandibulaires), des boitiers céramiques sont

collés pour réaliser les finitions de la préparation pré-chirurgicale avec des élastiques de
maxillaire de 3,5 mm et un recul mandibulaire de 4 mm associé à une dérotation vers la

droite. Les finitions orthodontiques sont réalisées en 4 mois avec un dispositif multi-
attaches. Le traitement global a duré trois ans et 8 mois.
43
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De la même façon dans un second cas, la préparation orthodontique couple un
traitement Invisalign® pour niveler, aligner et coordonner les arcades (27 mois de
disjonction maxillaire, puis le traitement se termine avec 4 mois de finitions par appareil
fixe multi-attaches.
Dans ces deux cas, le traitement par gouttières Invisalign® a permis de réduire la
durée du traitement fixe multi-attache à moins de 30% de la durée du traitement global.
(surplomb de -5 mm et béance antérieure) avec le système Invisalign® uniquement.90 La

phase préchirurgicale dure 6 mois avec 9 gouttières mandibulaires et 11 gouttières
maxillaires. Des boutons métalliques sont collés sur les deux arcades pour assurer la
contention post-chi
semaines plus tard comprenant une ostéotomie maxillaire de Le Fort I avec impaction
postérieure, dérotation et avancée (2 mm), et une ostéotomie mandibulaire de recul
-Dalpont. Les finitions sont réalisées quatre semaines après la chirurgie avec
un positionneur fonctionnel Osamu. La durée totale du traitement est de 10 mois.
Il faut préciser que dans ce cas la préparation orthodontique pré-chirurgicale est
relativement simple, et nécessite peu de mouvements dentaires. Nous pouvons cependant
certaines rotations, de versions parasites
IV.5. EXTRACTIONS
Pour Gi
orthodontiques seules impose souvent des corrections en cours de traitement (« midcourse
corrections ») ou des gouttières supplémentaires en fin de traitement (« refinement »). Il
préfère donc associer au traitement par gouttières un traitement traditionnel fixe multi-
attaches, diminuant en outre selon lui
Giancotti, des versions de plus de 10- nt
gouttières.
44
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tation de la
gouttière à la surface des dents, et un traitement fixe multi-attache est alors recommandé
avant le traitement par gouttières. 91
Hönn décrit extraction des quatre premières prémolaires.92 Des attaches

sont collées sur les canines, secondes prémolaires et premières molaires pour contrôler leur
faut préciser que dans ce
cas,
En effet, s
ncombrement important ne nécessite que peu ou pas de déplacement
93
et de prémolaires
94
maxillaires ont été rapportés
du fait de la version parasite lors de
(fig 15). Une phase de finitions par un appareil fixe
multi-
Fig 15 : difficulté de contrôle des axes radiculaires lors de fermetures

s avec des gouttières orthodontiques 94
45
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De même dans
Invisalign®95, Womack note une diffic de la canine. En fin de
traitement le praticien tente de corriger la version des canines grâce à des élastiques reliés
aux molaires (fig 16). ® dans ce cas car la
ions était
minime eu 4 ou 5
fixe.
Fig 16 : power-arm en cervical des canines et boutons collés sur

les molaires pour réaliser une traction élastique 95
Invisalign® de fermeture
extractions est limitée, sauf si elle est complétée par un traitement fixe
94
multi-attaches.
IV.6. DES MALOCCLUSIONS LEGERES AUX MALOCCLUSIONS

PLUS COMPLEXES
En 2002, Vlaskalic et Boyd publient la première étude clinique de faisabilité

incluant 40 cas répartis en 3 groupes de sévérité croissante de malocclusion : un premier
groupe de 10 cas pour la catégorie « malocclusion légère » (classe I avec légers diastèmes,
encombrements, alignements), puis deux groupes de 15 cas pour les catégories
malocclusion « moyenne » et « sévère » ( , rotations postérieures,
encombrements importants, décalages antéro-postérieurs).96
46
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Puis ils présentent les nouvelles possibilités de traitement offertes grâce aux
améliorations des protocoles et après plusieurs années
Entre 2001 et 2008, ils publient des cas traités par gouttières orthodontiques pour diverses
malocclusions, comme des encombrements importants, des classes II et des classes III,
des rotations (difficiles pour les canines et prémolaires mandibulaires, et en association
avec un traitement fixe pour des rotations supérieures à 45°, avec des surcorrections à
prévoir au moment du ClinCheck®), des traitements avec extractions (avec prévention des
versions parasites par des attachements verticaux rectangulaires), des extrusions
béances (par une
intrusion des secteurs postérieurs) ou des supraclusions (un des mouvements les plus
prédictibles : Boyd présente un cas avec plus de 4 mm de correction par vestibuloversion et
intrusion des dents antérieures). 37, 57, 97
Ainsi, si les traitements orthodontiques par gouttières ont été initialement
développés pour traiter des malocclusions légères (légers encombrements ou diastèmes),
certains praticiens ont largement étendu leurs applications pour traiter des malocclusions
de plus en plus complexes tels que les béances, les cas avec extractions, les classes II ou
encore les cas chirurgico-orthodontiques. Mais certains mouvements restent difficiles à
cas notamment pour les rotations, le contrôle des axes radiculaires lors des fermetures
s s, la correction des relations inter-arcades ou les mouvements
En outre, si les cas simples bénéficient de tous les avantages (confort, hygiène,
santé parodontale, esthétique, rapidité), la technique se complexifie pour les cas plus
difficiles. Il faut alors anticiper la totalité du traitement, augmenter le nombre de gouttières,
72
le avoir recours à un appareil multi-attaches, à des Les
avantages deviennent moindres : augmentation du temps au fauteuil, du temps de
traitement, moins de confort, moins de discrétion, efficacité, coût .
analyse
empirique des résultats des premiers traitements ont permis une amélioration et un
élargissement des applications thérapeutiques vers des malocclusions plus complexes.
47
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CONCLUSION
traitement pour lequel il est difficile de dégager une analyse précise et objective. En effet,
scientifique sur le sujet. Les publications dont nous disposons sont peu nombreuses, avec
nt. De futurs travaux
sont donc attendus pour une évaluation sûre et objective.
pour lesquelles les gouttières semblent offrir de bons résultats : encombrement et diastèmes
infé
après thérapeutique fixe.71
Meier, 62% des patients intéressés par les gouttières refusent un traitement orthodontique
visible.29 Les gouttières sont alors, de par leur discrétion, une alternative aux techniques
multi-attaches vestibulaires
Il ne faut cependant pas oublier que ces traitements sont moins efficaces que les
thérapeutiques fixes, à hauteur de 27% selon Djeu51, avec une moindre maîtrise des
-arcades. Il est ainsi légitime de
echniques fixes sur un
Il semble donc encore nécessaire de poursuivre la recherche et le développement de

ces techniques de traitements orthodontiques par gouttières, si on veut les voir un jour
rivaliser pleinement avec les techniques fixes multi-attaches.
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Class II correction with the Invisalign system.
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Sequential MARA-Invisalign treatment.
J Clin Orthod. 2009 Jul;43(7):439-48; quiz 459.
87. Fischer K.
Invisalign treatment of dental Class II malocclusions without auxiliaries.
J Clin Orthod. 2010 Nov;44(11):665-72; quiz 687.
88. Womack WR, Day RH.

Surgical-orthodontic treatment using the Invisalign system.
J Clin Orthod. 2008 Apr;42(4):237-45.
89. Boyd RL.

Surgical-orthodontic treatment of two skeletal Class III patients with Invisalign and fixed
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90. Marcuzzi E, Galassini G, Procopio O et al.

Surgical-Invisalign treatment of a patient with Class III malocclusion and multiple missing teeth.
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91. Giancotti A, Di Girolamo R.

Treatment of severe maxillary crowding using Invisalign and fixed appliances.
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92. Hönn M, Göz G.

A premolar extraction case using the Invisalign system.
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93. Miller RJ, Duong TT, Derakhshan M.

Lower incisor extraction treatment with the Invisalign system.
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LAPERROUSAZ
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N° 2012 LYO 1D 068
LAPERROUSAZ (Charline) Traitements orthodontiques par gouttières :
(Thèse : Chir. Dent. : Lyon : 2012.068)

N°2012 LYO 1D 068
Les traitements orthodontiques par gouttières connaissent un essor considérable depuis
assistées par ordinateur (CFAO). Une seule empreinte suffit pour réaliser un set-up virtuel sur
ordinateur, afin de fabriquer une série de gouttières en polycarbonate permettant des
déplacements dentaires par petits incréments successifs.
Ces appareils amovibles et discrets sont très confortables pour le patient et permettent
une hygiène facilitée. Mais le manque de contrôle du praticien pendant le traitement et la
moindre efficacité par rapport aux techniques fixes multi-attaches sont des inconvénients à
considérer.
En effet certains mouvements dentaires sont difficiles à contrôler, comme les rotations,
-arcades. Il en résulte
des indications limitées : encombrement et diastèmes modérés, supraclusion, constrictions
e après thérapeutique fixe.
Les gouttières restent néanmoins une indication intéressante dans certains cas simples.
Rubrique de classement : Orthopédie dento-faciale
Mots clés :
- Orthopédie dento-faciale
- Gouttières
- Esthétique
Mots clés en anglais : - Dentofacial orthopedics

- Aligners
- Aesthetic
Jury : Président : Monsieur le Professeur Jean-Jacques Morrier

Assesseurs : Madame le Docteur Claire Pernier
Madame le Docteur Monique Raberin
Madame le Docteur Hélène Pertuit
: Charline, Laperrousaz
153, cours docteur long
69003 Lyon
LAPERROUSAZ
(CC BY-NC-ND 2.0)

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Année 2012 THESE N° 2012 LYO 1D 068

Présentée et soutenue publiquement le : 18 octobre 2012

Née le 21 mai 1988, à Annecy (74)

Traitements orthodontiques par gouttières

M MORRIER Jean-Jacques Président

Mme PERNIER Claire Assesseur

Mme RABERIN Monique Assesseur

Mme PERTUIT Hélène Assesseur

Président de l'Université M. le Professeur F-N. GILLY

Comité de Coordination des Etudes Médicales Président : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA

Faculté de Médecine Lyon Est Directeur : M. le Professeur. J. ETIENNE

Faculté de Médecine et Maïeutique Lyon-Sud Directeur : Mme la Professeure C. BURILLON

Institut des Sciences et Techniques de la Directeur : M. le Professeur Y. MATILLON

Département de Formation et Centre de Directeur : M. le Professeur P. FARGE

SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES

Faculté des Sciences et Technologies Directeur : M. le Professeur F. DE MARCHI

UFR des Sciences et Techniques des Directeur : M. le Professeur C. COLLIGNON

Institut Universitaire de Technologie Lyon 1 Directeur : M. C. VITON, Maître de Conférences

Ecole Polytechnique Universitaire Directeur : M. P. FOURNIER

Directeur : Mme la Professeure V. MAUME DESCHAMPS

Institut Universitaire de Formation des Maîtres Directeur : M. A. MOUGNIOTTE

Observatoire de Lyon Directeur : M. B. GUIDERDONI, Directeur de Recherche CNRS

Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. G. PIGNAULT

Vice-Doyen : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités

SOUS-SECTION 56-01: PEDODONTIE

Professeur des Universités : M. Jean-Jacques MORRIER

SOUS-SECTION 56-02 : ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE

Maîtres de Conférences : M. Jean-Jacques AKNIN, Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY,

SOUS-SECTION 56-03 : PREVENTION - EPIDEMIOLOGIE

Professeur des Universités M. Denis BOURGEOIS

SOUS-SECTION 57-01 : PARODONTOLOGIE

Professeur des Universités Emérite : M. Jacques DOURY

SOUS-SECTION 57-02 : CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE

Maître de Conférences : Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas FORTIN,

SOUS-SECTION 57-03 : SCIENCES BIOLOGIQUES

Professeur des Universités : M. J. Christophe FARGES

SOUS-SECTION 58-01 : ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE

Professeur des Universités : M. Pierre FARGE, Mme Dominique SEUX

SOUS-SECTION 58-02 : PROTHESE

Professeurs des Universités : M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET

SOUS-SECTION 58-03 : SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

Professeur des Universités : M. Olivier ROBIN

Monsieur le Professeur Jean-Jacques MORRIER

Professeur des Universités à l'UFR d'Odontologie de Lyon

présider notre jury et de juger notre travail.

Madame le Docteur Claire PERNIER

Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon

Nous tenons à vous exprimer nos plus sincères

Madame le Docteur Monique RABERIN

Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon

Nous vous remercions de nous avoir fait

Nous apprécions votre gentillesse et votre

Madame le docteur Hélène PERTUIT

Assistant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon

Nous vous remer

Veuillez trouver ici le témoignage de notre

mon court passage dans votre cabi e dans le

épanouir de jour en jour. Je suis fière de toi et tu sais

A Isabelle, Jean-Michel, Lucie et Julie,

pour moi. Soyez assurés de ma profonde affection.

A Pascal, mon parrain,

ir toujours été présent pour moi pendant ces nombreuses années, tu es un