Sunteți pe pagina 1din 2

UNITATEA MEDICALĂ

..........................................................................
cu sediul in: .........................................
CF: ..................................................

NOTA INFORMARE PRIVIND PROTECTIA DATELOR


CU CARACTER PERSONAL

Unitatea medico-sanitară ............................................................ (CMI, SRL etc) in


calitate de operator de date cu caracter personal, prin prezenta vă înștiințăm despre
prelucrarea datele dumneavoastra cu caracter personal prin mijloace
automatizate/manuale destinate furnizarii de servicii medicale, care beneficiază de grad
de securizare specifică.
Conform cerintelor REGULAMENTULUI (UE) 2016/679 AL
PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI din 27 aprilie 2016 privind
protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și
privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE
(Regulamentul general privind protecția datelor),
Subscrisa ..........................................................................., prin reprezentantul sau
legal, dr. ........................................................................ se obliga sa administreze in
conditii de confidentialitate si siguranta si numai pentru scopurile specificate, datele
personale pe care ni le furnizati despre dumneavoastra, un membru al familiei
dumneavoastra sau alta persoana, în condițiile legale. Datele colectate au ca si scop
asigurarea de servicii medicale oferite de către unitatea noastră medico-sanitară.
Datele cu caracter personal nu vor putea fi distribuite fără acordul dumneavoastră
către terți (mass-media, firme asigurări, alte situații) sau către membrii familiei, decât
dacă vă exprimați acordul în scris în acest sens. Confidențialitatea datelor personale este
păstrată și după deces. De la prevederile precedente se exceptează anumite situații
prevăzute de legislație (ex.: situații epidemiologice deosebite, situații climatologice
deosebite, raportări către CAS - dacă e cazul, la solicitarea organelor de anchetă penală,
dacă există o anchetă penală în desfășurare sau dacă există un ordin judecătoresc în
acest sens, etc.).
Ca si pacient, pentru a beneficia de serviciile medicale pe care le solicitați, aveți
obligația de a furniza date cu caracter personal, acestea fiind necesare pentru intocmirea
fiselor medicale, biletelor de trimitere pentru investigatii, consultatii sau internare,
prescriptii medicale etc., precum si pentru raportarile periodice catre casa de asigurări
de sănătate, directia de sanatate publica, CNAS si Ministerul Sanatatii.
Refuzul dumneavostra de oferire a datelor necesare serviciului medical, de altfel
acordat la cerere, determina imposibilitatea inscrierii in sistemul de ocrotire a sanatatii
din Romania si de acordare de servicii medicale.
Informatiile inregistrate sunt destinate utilizarii de catre unitatea medico-sanitară
......................................................................................... si vor fi comunicate numai

1
urmatoriilor destinatari: casa de asigurări de sănătate, direcția de sănătate publică,
colegiului medicilor-dacă este cazul, si altor unitati medicale ambulatorii si spitalicesti
(dacă este cazul, în baza prevederilor legale).
Conform Regulamentului mai sus menționat și a Legii drepturilor pacientului,
beneficiati de dreptul de acces, de interventie asupra datelor, dreptul de a nu fi supus
unei decizii individuale si dreptul de a va adresa instanțelor de judecată.
Totodata aveti dreptul de a va opune prelucrarii datelor personale care va privesc
si sa solicitati stergerea datelor. Pentru exercitarea acestor drepturi va puteti adresa cu o
cerere scrisa, datata si semnata la sediul unității noastre medico-sanitare, la datele de
contact menționate în antet, in atentia reprezentantului legal. Totuși, acest fapt va atrage
după sine imposibilitatea acordării actului medical de către unitatea noastră.
Daca unele din datele despre dumneavoastra sunt incorecte, va rugam sa ne
informati cat mai curand posibil.

Reprezentant al unității medico-sanitare,


dr. .............................................
Ștampila unității medico-sanitare:

..................................

Am luat la cunoștință:
Pacient / Reprezentant legal al pacientului,

.................................................................... (Nume și prenume)

................................................... (Semnătură)

.............................................. (Data)