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Patologia é o estudo das alterações estruturais, bioquímicas e funcionais nas células e tecidos,
devido a uma agressão, e essas alterações vão resultar nos sinais e sintomas das doenças.
CONCEITOS BÁSICOS
TUMOR: qualquer aumento de volume de uma área do organismo, seja por neoplasia ou
inflamação.
NEOPLASIA: alteração tecidual que ocorre por conta de uma proliferação celular acelerada e
descontrolada. Essa proliferação persiste mesmo após a retirada do estímulo inicial que causou
essa multiplicação celular. Pode ser benigna ou maligna. A neoplasia maligna tem a capacidade
de invadir estruturas adjacentes e vasos sanguíneos, causando uma metástase a distância.
Metástase é o aparecimento de uma neoplasia maligna em um local distante de onde ela surgiu
inicialmente. A metástase acontece porque a célula neoplásica entra em algum vaso sanguíneo,
linfático, ou na bainha de nervos periféricos e se propaga para outros órgãos. As neoplasias
malignas não necessariamente lançam metástase, elas podem fazê-lo. Uma neoplasia será mais
agressiva quanto mais rápido lançar metástases.
Existe uma infinidade de neoplasias malignas. É preciso saber classificá-las em relação à sua
origem ou linhagem, ou seja, em relação ao tecido embrionário que dá origem àquela neoplasia.
Existem basicamente 4 tipos de linhagens ou origens de uma neoplasia maligna:
METAPLASIA: é um processo reacional ao qual uma célula ou tecido passa devido a uma
agressão que ela esteja sofrendo. A célula agredida se transforma em uma célula mais forte. Ela
transforma seu fenótipo. Exemplo: as células do esôfago, que na doença do refluxo
gastroesofágico recebem o conteúdo ácido do estômago, recebem a agressão do HCl, e a
mucosa esofágica não está preparada para esse pH. As células esofágicas então sofrem
metaplasia, e o epitélio escamoso do esôfago se transforma em epitélio colunar com
características de epitélio de intestino, com células caliciformes (metaplasia intestinal). A
metaplasia é um processo benigno, não se transforma diretamente em neoplasia.
DISPLASIA: se o estímulo agressor que causou a metaplasia continuar atuando, a metaplasia
pode dar origem a uma displasia, em que já ocorre uma proliferação celular descontrolada. Ela
começa a gerar novas células atípicas, anormais. A displasia é uma lesão pré-neoplásica.
Metaplasias e displasias são alterações relacionadas a células epiteliais, principalmente.
Considerando apenas neoplasias epiteliais, quando surge uma displasia na pele, por exemplo, já
houve uma proliferação celular acelerada e descontrolada, mas ainda não é uma neoplasia. À
medida em que essa displasia vai se tornando cada vez mais evidente, ela vai ocupando alturas
do epitélio. No epitélio, as células surgem na base, e à medida em que vão maturando, vão
subindo no epitélio, até o momento da apoptose, em que ela se destaca. No epitélio sofrendo
displasia, essa célula displásica também vai ascendendo. Quando essa displasia passar a ocupar
todo o epitélio, ela recebe um nome especial: carcinoma in situ. Ela já é uma neoplasia, mas
restrita ao epitélio, sem invadir a membrana basal onde o epitélio se apóia. É uma neoplasia em
estágio precoce, inicial. Se esse carcinoma in situ não for tratrado, ele pode evoluir para um
carcinoma invasivo, que invade a membrana basal. Começam a surgir ninhos de células
neoplásicas infiltrando a parede do órgão.
GRAU DE DIFERENCIAÇÃO: é o tanto quanto a célula neoplásica consegue ficar parecida com o
tecido normal. As células neoplásicas podem ser bem difereciadas, moderadamente
diferenciadas, pouco diferenciadas e indiferenciadas. A neoplasia bem diferenciada é muito
parecida com o tecido normal. Já os carcinomas indiferenciados, por exemplo, tornam difícil até
distinguir entre carcinoma de célula escamosa ou adenocarcinoma. A importância de conhecer
o grau de diferenciação é que as neoplasias malignas bem diferenciadas costumam ter um
comportamento mais indolente, mais brando. Já as pouco diferenciadas ou indiferenciadas
tendem a ser mais agressivas, lançar metástases mais precocemente, causar uma sobrevida
mais curta ao paciente.
Só justifica pedir exame de congelação quando a conduta do cirurgião for determinada pela
resposta dada pelo exame.
Se a amostra retirada for pequena, não deve ser cortada para não estragar. Se for um órgão oco,
ele pode ser aberto para melhorar a fixação (penetração do formol), evitando o apodrecimento.
Mas existem técnicas. A lesão (neoplasia, tumor) não deve ser cortada. Órgão pequenos e
médios não devem ser seccionados. A conservação do material deve ser feita à temperatura
ambiente, à exceção de produtos de amputação, que devem ser acondicionados na geladeira
do necrotério.
A amostra deve ser colocada em um recipiente adequado para sua acomodação. O ideal é que
esse recipiente tenha cerca de 10 vezes o volume da peça a ser enviada. O frasco deve ter boca
larga, o suficiente para o material passar. O frasco pode ser de vidro ou de plástico. O frasco não
precisa ser estéril, pois não será feita nenhum tipo de cultura, mas apenas a análise do órgão. O
frasco deve estar hermeticamente fechado, para que não vaze líquido nem se perca nenhum
fragmento da amostra caso ele tombe no transporte. O frasco deve sempre estar identificado.
O fixador é um líquido que precisa ser colocado junto com o material para que ele não apodreça.
O fixador universal na patologia é o formol a 10%. Esse fixador deve ser colocado junto com o
material no frasco, imediatamente, para que não haja deterioração do material. O volume ideal
é 10 vezes o volume da peça cirúrgica, mas no mínimo deve recobrir totalmente a peça.
São de dois tipos: os líquidos e os esfregaços. Os líquidos vêm de punção de líquido pleural, um
líquido ascítico aspirado da cavidade abdominal, líquido do pericárdio, líquido articular, líquor,
etc. São todos líquidos que têm células soltas no meio. Além disso, lavado brônquico e urina. Os
esfregaços são o exame colpocitológico (papanicolau), onde se faz um raspado no colo uterino
que é esfregado na lâmina, ou um PAF (punção aspirativa por agulha fina) de tireóide, escovados
brônquicos, etc.
Os líquidos devem ser enviados de preferência em recipientes plásticos (para evitar a quebra),
hermeticamente fechados, sempre com identificação, da mesma forma que nas amostras de
peças cirúrgicas, com as mesmas informações. Esse líquido pode ser mantido à temperatura
ambiente ou resfriado a 4°C (não é congelado). O resfriamento ajuda a conservar o material.
Para manter em temperatura ambiente, deve ser adicionado imediatamente algum líquido que
ajude a conservar o material, e na citologia o fixador é o álcool a 70%, na proporção de 1:1. O
formulário de solicitação de exame também vai conter as mesmas informações já citadas para
as peças cirúrgicas.
Toda lâmina que contém um esfregaço deve ser identificada com informação do paciente. As
lâminas têm uma extremidade fosca para que se escreva a lápis as iniciais do paciente e o
número do prontuário. Essa lâmina tem que ser fixada imediatamente, ou com álcool a 70%
(mergulhar a lâmina em um frasco cheio de álcool a 70%) ou com o spray fixador. O
armazenamento das lâminas para envio é feito colocando-as em um frasquinho (tubete). Ali
pode ser colocada a lâmina já fixada com spray ou então encher o frasquinho com álcool a 70%.
A lâmina fixada com spray pode ser enviada também dentro de um envelope de papel. O
formulário de solicitação vai conter as mesmas informações já citadas, com a diferença que aqui
deve ser registrado também o número de lâminas que estão sendo enviadas.
3) Exame de congelação
Processamento do material
É feito então o processo de clivagem, seguindo técnicas para cada tipo de amostra. À medida
em que o material vai sendo cortado, vão sendo selecionadas áreas específicas para serem
estudadas posteriormente ao microscópio. Esses fragmentos vão sendo acondicionados em
caixinhas chamadas cassetes. Esse material dentro do cassete é colocado em um frasco cheio
de formol para não apodrecer, e esse material vai ser processado de um dia para o outro em um
aparelho, o histotécnico. No dia seguinte esse material é incluído em um bloco de parafina, que
endurece com o fragmento dentro. Esse bloco é então cortado em camadas ultrafinas –
microtonia. Cada camada dessas é colocada em uma lâmina, que é então corada. A coloração
rotineira é a hematoxilina-eosina. A lâmina então está pronta para ser analisada ao microscópio.
Como a célula reage a um stress? As células do nosso corpo, quando são agredidas ou
estimuladas por fatores fisiológicos, elas tentam se adaptar a essa nova condição, lançando mão
dos mecanismos de adaptação celular. Adaptação é uma alteração reversível, que ocorre
enquanto há aquele estímulo fisiológico ou patológico. Retirado esse estímulo, a célula volta à
sua condição inicial ou permanece naquele estágio. Essa adaptação vai repercutir na célula e no
tecido, causando uma alteração da sua estrutura ou mesmo da sua função. Se esse estímulo ou
agressão persiste, vai começar um processo de privação de nutrientes, que pode gerar um
processo de mutação. Essa mutação permite que essa célula se prolifere, podendo gerar clones
já com essa mutação gravada em seu material genético. Mesmo não havendo mutação, se essa
agressão persistir, essa adaptação não é mais capaz de suprir a nova demanda da célula, e aí vai
surgir uma lesão nessa célula. Essa lesão inicialmente é reversível. Se o estímulo ainda assim
persistir, a lesão passa a ser irreversível, e a célula vai evoluir para a morte, seja por necrose ou
apoptose.
HIPERTROFIA
Todo esse processo pode resultar em uma consequência deletéria para o tecido ou para o órgão.
Se aquele processo que gerou a hipertrofia do coração se mantiver por um período acentuado,
ou se essa necessidade de força cardíaca aumentada for muito além da capacidade do coração,
as células passam a não conseguir fazer mais hipertrofia para compensar essa demanda
aumentada. Aí surge uma lesão das fibras musculares cardíacas. A lesão, que inicialmente é
reversível, se o estímulo persistir, a célula muscular pode morrer, e não se regenera, gerando
áreas de infarto.
HIPERPLASIA
A atrofia é uma redução do tamanho e do número de células do tecido. Acontece uma redução
do tamanho e da quantidade de organelas dentro da célula. Com isso a célula tem sua
necessidade metabólica diminuída, e ela pode chegar a um momento em que ela sofre
apoptose. Primeiro ela vai diminuindo de tamanho até que ela morre. A atrofia pode ser
fisiológica ou patológica.
METAPLASIA
AUTOFAGIA
ACÚMULOS INTRACELULARES
As células têm seus constituintes internos, mas podem acumular as mais diversas substâncias,
seja de forma fisiológica ou patológica. Essas substâncias podem ser conteúdo normal produzido
pela própria célula, ou elementos do meio externo que tenham sido internalizados. Esses
acúmulos podem ser provisórios ou podem persistir indefinidamente dentro da célula. Esses
acúmulos se dão dentro do citoplasma ou no núcleo. Eles ocorrem por uma incapacidade da
célula de liberar ou eliminar essas partículas, ou por um aumento da sua produção. Se a célula
tem um deficiência enzimática, e aquela enzima é capaz de degradar uma substância que ela
produza ou internalize, essa deficiência enzimática vai causar um acúmulo intracelular. Se essa
célula está privada de moléculas às quais essas substâncias se liguem para ser externalizada, ou
seja, moléculas transportadoras, aquela substância vai acumular. Se aquela célula está em um
meio rico naquela substância, e ela tem a capacidade de fagocitar ou internalizar de alguma
forma aquela substância, ela vai aumentar a sua captação daquelas moléculas, gerando um
acúmulo.
a) Lipídeos
É o exemplo mais comum de acúmulo intracelular. O lipídeo faz parte da estrutura das células,
principalmente das membranas, mas ele também pode estar acumulado, de forma fisiológica
ou patológica. Lembrar que falar em lipídeo inclui colesterol, triglicerídeos, fosfolipídeos.
Quando se fala em acúmulo de lipídeo intracelular está se falando em esteatose. O sinônimo de
esteatose é degeneração gordurosa. Diversos órgãos podem sofrer esteatose, como o fígado,
coração, músculos, rim.
Uma das causas do acúmulo de lipídeos, sendo no fígado a principal, é o álcool, ou seja, toxinas
do álcool ou outras toxinas que causam o acúmulo de lipídeos na célula. Além disso, a obesidade,
com um aporte maior de lipídeos, gera um acúmulo de lipídeos. Diabetes melitus, anóxia e
desnutrição são outras causas de esteatose.
A presença de lipídeo em excesso dentro da célula vai alterar a função daquela célula, e por fim
pode gerar a morte dessa célula.
O fígado com esteatose, macroscopicamente, é um fígado aumentado e amarelado.
Microscopicamente, dentro dos hepatócitos se vêem uma infinidade de vacúolos claros de
lipídeos de tamanhos variados, formando microvesículas ou macrovesículas, o que gera a
esteatose microvesicular ou macrovesicular. Essas vesículas podem se fusionar e até romper o
hepatócito.
b) Proteínas
c) Glicogênio
d) Pigmentos intracelulares
Alguns pigmentos podem acumular dentro da scélulas. Eles podem ser exógenos ou endógenos,
produzidos pela própria célula.
Pigmentos de carbono: paciente que vivem em ambientes com alto índice de poluição, paciente
tabagista, paciente que trabalha em área de mineração de carvão, exposto continuamente à
inalação de moléculas de carbono, podem sofrer acúmulos intracelulares de carbono. Isso pode
gerar uma condição denominada antracose, que é o acúmulo de pigmentos de carbono dentro
do tecido pulmonar e de linfonodos do hilo pulmonar, por conta da inalação de partículas de
carbono. O pulmão e os linfonodos ficam escurecidos. A antracose pode gerar uma condição
inflamatória crônica no tecido pulmonar, que é a pneumoconiose. É um processo inflamatório
crônico que pode levar a uma fibrose do interstício pulmonar, levando a repercussões de longo
prazo, podendo inclusive causar o óbito do paciente, porque a presença do carbono gera um
processo reacional no parênquima pulmonar. Microscopicamente, se vêem borrões pretos no
citoplasma.
CALCIFICAÇÕES PATOLÓGICAS
Calcificação distrófica
Acontece em tecidos que estão morrendo, especialmente pelo mecanismo de necrose. Nesses
casos, o paciente tem níveis séricos normais de cálcio. Por algum motivo algum tecido está
morrendo, e naquele local acumula cálcio. Não há alterações do metabolismo do cálcio. Isso
ocorre em placas de ateroma, em válvulas cardíacas envelhecidas. O que se vê,
macroscopicamente, são áreas esbranquiçadas e endurecidas. Microscopicamente, essas áreas
calcificadas são vistas como grânulos basofílicos (roxos). Alguns grânulos recebem um nome
especial, de corpos psamomatosos ou psamomas. É uma “bolinha” roxa que se quebra na
preparação da lâmina, e fica cum aspecto parecendo uma cebola que foi cortada. Isso é
característico de algumas neoplasias. Eles são encontrados no carcinoma papilífero da tireóide,
ou no carcinoma papilífero de células claras do rim.
Calcificação metastática
Ser metastática , nesse caso, não tem nada a ver com neoplasias malignas. A calcificação
metastática ocorre quando há um aumento de cálcio na circulação sanguínea, e um distúrbio do
metabolismo do cálcio. Pode ser causada por aumento do paratormônio (PTH), que tira cálcio
do osso e joga na circulação sanguínea, causado por um hiperparatireoidismo primário ou por
ação de tumores que secretem esse hormônio, ou por condições que levem à destruição de
tecido ósseo, como nas metástases ósseas, no mieloma múltiplo e em algumas leucemias. Há
ainda a intoxicação por vitamina D, por consumo excessivo, que aumenta a absorção de cálcio.
E ainda, em condições de insuficiência renal, especialmente por um hiperparatireoidismo
secundário. Esse tipo de calcificação é mais frequente em áreas de mucosa gástrica, nos rins, em
pulmões, em artérias e em veias. Esses pacientes geralmente são assintomáticos.
INFLAMAÇÃO
O processo de inflamação pode ser classificado em agudo e crônico, de acordo com o tempo de
início e a duração do processo. Na inflamação aguda, o processo começa rapidamente, poucas
horas após o tecido ter sido agredido, porém tem duração curta, de poucos dias. Se esse
processo agudo não se resolve, ele pode cronificar. A inflamação pode também já começar como
um processo crônico, sem evoluir da aguda. E aí o processo inflamatório crônico terá um início
mais tardio, mas também terá duração mais longa, que pode ser de dias, meses ou mesmo anos.
INFLAMAÇÃO AGUDA
A inflamação aguda surge a partir de determinados estímulos enxergados pelo organismo como
deletérios. A infecção é um gatilho, seja a presença de um microorganismo ou mesmo toxinas
bacterianas. Quando uma célula morre por necrose, ela se rompe, e dela extravazam as
moléculas do interior da células, que têm potencial de desencadear uma resposta inflamatória
naquele local. A hipóxia tecidual, por si só, estimula a produção de citocinas inflamatórias por
células do sistema imunológico, que iniciam e amplificam a resposta inflamatória. Corpos
estranhos geram processos inflamatórios (exemplo: reação ao fio de sutura), por lesarem células
próprias e também serem enxergados pelo sistema imune como estranhos ao organismo.
A primeira coisa que se pensa ao se falar em inflamação são as células inflamatórias. E as células
inflamatórias são os leucócitos (linfócitos, macrófagos, neutrófilos, basófilos, eosinófilos, enfim,
a série branca do sangue). Na inflamação aguda, o principal tipo de leucócito que age nesse
momento são os neutrófilos (célula com núcleo trilobulado, por isso chamada de
polimorfonuclear). O neutrófilo é a primeira célula a chegar no local de um processo
inflamatório agudo. De 6 a 24 horas do início daquele estímulo agressor, as primeiras células
que chegam são os neutrófilos. Eles vão reconhecer aquela partícula agressora, e também vai
fagocitá-la. Ele não é um fagócito tão bom quanto o macrófago, mas tem essa capacidade. Ele
também tem a capacidade de liberar citocinas, proteínas que vão amplificar o processo de
inflamação. Num segundo momento chegam os monócitos, a partir de 24 a 48 horas do início
da agressão: linfócitos, macrófagos. O macrófago, por exemplo, vai assumir a função de
fagocitose, porque é melhor nisso que os neutrófilos. Começam a chegar também linfócitos.
Então não quer dizer que outras células não participem da inflamação aguda, apenas que os
neutrófilos são as primeiras células a chegar, e as mais numerosas no tecido. E ele é o primeiro
a chegar no tecido porque ele é o mais numeroso, que está em maior quantidade na circulação.
Além disso o neutrófilo responde mais rapidamente a quimiocinas, que são um tipo especial de
citocinas secretadas por células inflamatórias que estavam lá no local agredido. Essas células
estavam originalmente no tecido, em pequena quantidade, e quando reconhecem o estímulo
agressor, liberam as quimiocinas, que são mensageiras que recrutam os neutrófilos. O neutrófilo
é também a célula que se liga mais firmemente às células endoteliais. O endotélio reveste
internamente os vasos sanguíneos. Para que o neutrófilo chegue ao tecido, ele tem que sair da
circulação. Ele faz isso atravessando a parede do vaso. Para isso ele precisa se ligar à célula
endotelial, e ele faz isso muito melhor do que as outras células inflamatórias. Mas o neutrófilo
também tem suas desvantagem. Ele tem meia-vida curta, é o primeiro a chegar mas morre
rapidamente. Ele não tem capacidade de proliferar no tecido para onde ele foi recrutado. Isso
faz com que esse processo tenha uma duração curta. O neutrófilo é a primeira célula a chegar,
mas logo morre e começa a ser substituído por outras células inflamatórias.
Com o fluxo mais lento, os leucócitos vão ter um ambiente propício para começar a atuar. Os
leucócitos, por conta dessa lentificação, vão começar a percorrer o vaso mais na sua periferia,
mais próximo ao endotélio, e a esse processo chamamos marginação. Ele começa a margear o
vaso sanguíneo. Quando ele faz isso, ele começa a tocar as células endoteliais, e à medida em
que ele toca as células endoteliais, ele liga moléculas presentes em sua superfície a moléculas
presentes na superfícia do endotélio. O encontro dessas moléculas, em especial as selectinas,
se dá ligando o neutrófilo com o endotélio. Existem várias selectinas, como as L-selectinas, que
são próprias dos leucócitos, pode ser E-selectina, presente na superfície do endotélio, e existe a
P-selectina, que é encontrada na membrana do endotélio e também nas plaquetas. Essas
moléculas se ligam. Quando o leucócito vai passando e se ligando na célula endotelial, ele
começa a passar na circulação ainda mais devagar. Ele se liga numa célula endotelial, mas logo
essa ligação se desfaz, e ele liga na célula seguinte. Ele vai rolando, um processo de rolamento
do leucócito sobre o endotélio. E ele fica ligando e desligando porque essas moléculas de
selectina fazem uma interação intercelular fraca. Esse leucócito, à medida em que vai rolando
pelo endotélio, vai diminuindo ainda mais a sua velocidade de deslocamento. Chega um ponto
em que o contato é tão grande, o suficiente para ligar através de uma outra molécula, a molécula
de integrina. Essa molécula de integrina liga o leucócito de maneira mais firme ao endotélio, e
as duas células se acoplam. Após se acoplar à célula endotelial, o leucócito precisa agora
atravessar o vaso sanguíneo, sofrer a diapedese. Ele faz isso respondendo ao estímulo das
quimiocinas que foram liberadas lá no local da inflamação. A ação de colagenase (produzida pelo
próprio neutrófilo e outras células) vai degradar o colágeno presente na membrana basal
vascular, que apóia o endotélio, e o leucócito consegue então atravessar a parede e passar para
o meio extravascular. Lá no meio extravascular, as moléculas de integrina do leucócito permitem
que ele se ligue à matriz extracelular. Uma vez na matriz extracelular, o leucócito vai caminhar
pela matriz extracelular pra chegar no local da agressão. A molécula de quimiocina se acopla a
um receptor de superfície da célula, desencadeando uma resposta intracelular, que faz com que
o citoesqueleto da célula inflamatória vá tomando conformações que permitem que a célula vá
emitindo pseudópodos e ir se deslocando na matriz extracelular, até o local da inflamação. Esse
é o processo de migração do leucócito até o local da agressão.
Os leucócitos, quando chegam no local da agressão, vão reconhecer a partícula agressora. Eles
fazem isso através de receptores, que podem estar tanto na membrana celular quanto em
membranas internas. Os leucócitos apresentam uma infinidade de receptores. O primeiro deles
é o receptor TOLL. São receptores que identificam moléculas inespecíficas presentes em
microorganismos. Além disso existem os receptores acoplados a proteína G, que também vão
identificar moléculas de microorganismos e toxinas. Existem também os receptores para
opsoninas, que vão identificar partículas que tenham sido opsonizadas. Existem também
receptores específicos para citocinas. Uma vez reconhecida a partícula antigênica, o neutrófilo
vai tentar remover esse agente agressor, e ele faz isso especialmente pela fagocitose. Essa
fagocitose é potencializada pela opsonização. Uma partícula antigênica é reconhecida por
anticorpos ou proteínas do complemento, que vão envolvê-la. A célula inflamatória, que tem
receptor para opsonina, liga-se a essas opsoninas. Quando ela se liga, consegue fagocitar com
mais facilidade aquela partícula.
A fagocitose leva à formação do fagossoma, uma vesícula intracelular contendo o antígeno. Essa
vesícula se funde a uma vesícula de lisossoma. O lisossoma é rico em enzimas, e ao se fundir
com o fagossoma forma o fagolisossoma. O fagolisossoma vai conter várias enzimas como
elastases (degradam elastina), defensinas (agem diretamente contra microorganismos),
catalecidinas, lisosimas, lactoferrina, etc. Todas essas enzimas agem sobre a partícula antigência
para destruí-la. Além disso, agem também radicais de oxigênio e nitrogênio. Vai acontecer uma
sequência de reações dentro da vesícula para destruir a partícula antigênica.
Isso tudo é o processo inflamatório normal, desejável, com o intuito de eliminar o agente
agressor. Só que os leucócitos também podem causar danos aos tecidos. Algumas ações
deletérias são as doenças auto-imunes. A partir de algum momento, o organismo passa a
identificar algumas estruturas, moléculas, partículas ou células como sendo não próprias, e
tenta agredí-las. O diabetes tipo 1 ou o lúpus são exemplos. Existem também as reações de
hipersensibilidade, pela ação exarcerbada do sistema imune, como as dermatites de contato, as
reações anafiláticas. Além disso, a ação inflamatória dos leucócitos pode atingir o tecido
periférico à área que está sendo afetada, lesando assim também tecido sadio. E existem
situações também em que há um defeito de função dos leucócitos, em que ocorre uma
predisposição do paciente a processos infecciosos. Pode haver assim, uma diminuição da
produção de leucócitos pela medula óssea, como em tratamentos de
radioterapia/quimioterapia, que lesem a medula óssea, ou doenças como a leucemia, alterações
pela lesão feita ao endotélio, ausência ou deficiência de qualquer partícula de ligação
intercelular, impendido a migração para a área inflamada, ou disfunções do fagolisossoma,
como alterações enzimáticas que causem problemas para degradar as partículas antigênicas.
O primeiro grupo de mediadores produzidos e secretados por células são as aminas vasoativas,
principalmente a histamina e a serotonina. Elas são produzidas por uma infinidade de células, e
no local da inflamação determinam vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar. Em
seguida, existem os mediadores produtos da degradação do ácido araquidônico (presente nas
membranas celulares), que gera moléculas de prostaglandinas, tromboxano, prostaciclina,
leucotreinos. A prostaglandina é secretada por várias células, e favorece a agregação
plaquetária, a contração de músculo liso, tanto em vasos quanto em órgãos, determinando uma
vasoconstrição, a constrição da parede brônquica (relativa obstrução do fluxo respiratório), a
dor e a febre na inflamação aguda. O tromboxano promove agregação plaquetária e
vasoconstrição. A prostaciclina determina vasodilatação, age contra a agregação plaquetária e
aumenta permeabilidade vascular. Os leucotrienos vão fazer vasoconstrição, aumentam a
permeabilidade vascular e promovem a quimiotaxia de leucócitos. A lipoxina tem ações
antiinflamatórias, principalmente inibindo a quimiotaxia. O fator ativador de plaquetas é fruto
de fosfolipídeos de membrana celular, e promove a agregação plaquetária, além de determinar
vasoconstrição, broncoconstrição, promove a quimiotaxia de leucócitos e a adesão de leucócitos
ao endotélio, potencializando o rolamento e ligação à integrina. Entretanto, em concentrações
baixas o fator ativador de plaquetas vai ter uma ação contrária, fazendo vasodilatação e
diminuindo a permeabilidade vascular. Ele é produzido por plaquetas, leucócitos e células
endoteliais. O óxido nítrico é produzido e secretado por macrófagos, células endoteliais e
neurônios. Ele vai fazer a ação clássica de vasodilatação. Além disso, ele inibe a agregação
plaquetária, inibe quimiotaxia de leucócitos e destrói microorganismos.
As citocinas são mediadores produzidos por uma infinidade de células (leucócitos, células
endoteliais, células epiteliais, tecido conjuntivo), e todo o processo inflamatório depende da
ação das citocinas. As mais comuns são o TNF, a IL-1, IL-6, as quimiocinas. Existe uma infinidade
de ações que as citocinas promovem.
O sistema complemento tem ação complexa, é uma cascata de quebra e ativação de proteínas,
visando a formação de um complexo de ataque à membrana de uma célula, pois esta célula terá
englobado a partícula antigênica. Mas o complemento tem outras ações que colaboram com a
imunidade, como a participação na opsonização (anticorpos ou proteínas do complemento –
opsoninas), promoção de quimiotaxia, e também atuam aumentando a permeabilidade
vascular.
A expressão tecidual da inflamação pode ser uma inflamação serosa, em que predomina o
extravazamento de um líquido claro, seroso, que embora contenha células inflamatórias, elas
estão em menor quantidade. Pode acontecer em uma cavidade, ou abaixo do epitélio. Isso
ocorre, por exemplo, na bolha de queimadura. Pode ser uma inflamação fibrinosa, onde além
do exsudato há acumulação de fibrina dentro desse líquido. Acontece especialmente em
cavidades (pleura, pericárdio). Essa fibrina pode ser irritante para essas membranas, e o
processo irritativo levar a uma fibrose (chegada de fibroblastos, deposição de colágeno). Se
forma uma área rica em material fibrináceo, róseo, amorfo, com líquido. A inflamação pode ser
supurativa, como nos abscessos. Todo processo inflamatório que gera pus é uma inflamação
supurativa. Algumas bactérias têm uma capacidade maior que outras de causar inflamação
supurativa. O pus é a presença de necrose (restos de células mortas) associada a um edema e
muitos neutrófilos. Exemplo disso é na apendicite, que pode supurar. A ulceração também é
uma expressão morfológica da inflamação aguda. A ulceração resulta de uma escavação e
ruptura de superfície epitelial ou mucosa. Essa superfície pode sofrer necrose, e o destacamento
desse tecido necrócitos provoca uma solução de continuidade.
INFLAMAÇÃO CRÔNICA
A inflamação crônica é desencadeada por uma infecção ou outro processo persistentes, que não
se tenham resolvido com a inflamação aguda, como uma infecção cujo microorganismo não
tenha sido eliminado pela inflamação aguda (ex.: tuberculose), ou por doenças auto-imunes
(artrite reumatóide, diabetes tipo 1), reações de hipersensibilidade (asma brônquica), exposição
prolongada a agentes tóxicos (silicose, aterosclerose).
Ocorre quimiotaxia por secreção de quimiocinas pelas poucas células inflamatórias que já
estavam no tecido, trazendo mais células inflamatórias para o local da lesão. Essas células,
quando chegam ao local da inflamação, também produzem citocinas, amplificando o sinal da
inflamação e agindo diretamente no processo local da inflamação.
O macrófago surge de um tipo especial de célula, o monócito, que por sua vez origina do
monoblasto. O monócito, quando cai no tecido periférico, passa a se chamar macrófago. E,
ainda, dependendo do tecido onde ele está, pode receber nomes especiais (sistema nervoso:
micróglia, fígado: célula de kupffer, pulmão: macrófago alveolar, osso: osteoclasto, baço e
linfonodo: istiócito). O macrófago é a primeira célula mononuclear a chegar ao local da
inflamação, quase em seguida ao neutrófilo. Os dois vão fagocitar, mas o macrófago é muito
melhor nessa função, e ele continua agindo após o neutrófilo morrer, pois tem uma meia-vida
bem mais longa. O macrófago tem receptores na sua superfície, como o receptor do tipo TOLL
(TRL), que é um receptor inespecífico, que reconhece partículas de vários microorganismos. Essa
ligação ativa a ação do macrófago. Ativado, ele amplia sua capacidade de fagocitose, deixando-
a mais eficiente, aumentando a quantidade de enzimas dentro do fagolisossomo e amplificando
as reações de oxidação por espécies de oxigênio e nitrogênio. O macrófago ativado também
começa a produzir citocinas, que agem sobre outras células inflamatórias, seja fazendo
quimiotaxia, seja ativando outras células inflamatórias (como linfócitos B), ou ainda agindo
diretamente sobre partículas antigênicas. Haverá também liberação de fatores de crescimento,
de outros mediadores inflamatórios. Há ainda liberação de enzimas, como a protease, que vai
degradar elementos da matriz extracelular, causando um dano tecidual. A presença de citocinas
que o macrófago liberar também vai estimular fibroblasto (função importante na recuperação
do tecido: produção de colágeno). Citocinas e fatores de crescimento (principalmente estes) vão
estimular a angiogênese (mecanismo importante na regeneração e reparo).
Quando se fala em inflamação crônica, a principal célula que se vem à mente é o linfócito. Os
linfócitos promovem uma ação celular direta (imunidade celular) ou uma ação através de
anticorpos (imunidade humoral). Uma vez ativados os linfócitos, através de reconhecimento da
partícula antigênica por receptor, eles se diferenciam em um grupo de linfócitos efetores e outro
de linfócitos de memória. Os linfócitos vão interagir com outras células da inflamação crônica,
especialmente com as APCs (células apresentadoras de antígeno), que fagocitam antígenos e os
apresentam para os linfócitos, que são então ativados. Os plasmócitos são a forma madura do
linfócito B. O plasmócito é a célula capaz de produzir anticorpos.
Os eosinófilos possuem grânulos citoplasmáticos ricos em enzimas. Quando eles são ativados,
degranulam e liberam essas enzimas, que agem diretamente sobre os antígenos, especialmente
parasitas, ou podem desencadear reações de hipersensibilidade, quando agridem o tecido
normal. Eles são atraídos para o local da inflamação por quimiocinas, que recebem o nome de
eotaxina.
Os efeitos clínicos da inflamação crônica são, sistemicamente, a febre (Tax > 37,5°C), que surge
pela liberação de agentes pirogênicos, como prostaglandina, IL-1, TNF, que atuam no
hipotálamo elevando a temperatura corporal. Há também a liberação de proteínas de fase
aguda (PCR, fibrinogênio, proteína sérica amilóide A), que produzidas pelo fígado sob
estimulação de IL-1 e IL-6 e TNF. Essas proteínas agem como opsoninas. Potencializando a
fagocitose. Além disso, o fibrinogênio se liga às hemácias, fazendo a hemácia ficar mais pesada,
e quando se centrifuga o sangue do paciente, ela sedimenta, ocorrendo um aumento da
velocidade de hemo-sedimentação (VHS). Há leucocitose, aumento da quantidade de leucócitos
na circulação, por estimulação da IL-1 e do TNF, por conta da liberação de leucócitos maduros
armazenados na medula óssea, e pela produção de novos leucócitos pela medula óssea. Quando
essa leucocitose ocorre primariamente pelo aumento da quantidade de neutrófilos, há
neutrofilia, comum em infecções bacterianas. Quando a leucocitose se dá por conta do aumento
de linfócitos, a linfocitose, geralmente se trata de infecção viral. Quando a leucocitose se dá às
custas de eosinófilos, a eosinofilia, pensa-se em reações alérgicas ou em infecção parasitária.
Ainda há outros efeitos sistêmicos, como aumento da frequência cardíaca, aumento da pressão
arterial, tremores, anorexia, sonolência, tudo em decorrência da liberação de citocinas
inflamatórias.
A inflamação nem sempre ocorre da forma adequada. Existem ditúrbios, tanto da deficiência
de um processo inflamatório crônico, quando da inflamação crônica excessiva. Quando
deficiente, a inflamação crônica leva o paciente a uma predisposição a infecções. Além disso,
ocorre um retardo na cicatrização das feridas. Isso porque ocorre um retardo na remoção dos
detritos do tecido lesionado e na reparação tecidual. Quando há uma ativação excessiva da
inflamação crônica, podem ocorrer as reações alérgicas, as reações de hipersensibilidade.
Podem ocorrer também as doenças auto-imunes.
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
São distúrbios (modificações) da distribuição do sangue nos órgãos e tecidos. Não só do sangue,
mas a distribuição dos líquidos em geral.
HIPEREMIAS
Existem dois tipos de hiperemia: a hiperemia ativa (vasodilatação das arteríolas por relaxamento
dos esfíncteres, chegando mais sangue naquele local) e a hiperemia passiva ou congestão
(diminuição do retorno venoso, saindo menos sangue do tecido).
A hiperemia passiva tem como principais causas as obstruções venosas, seja por uma
compressão extrínseca, um tumor, um processo inflamatório, ou por um processo intrínseco,
como uma trombose venosa. Outras causas mais importantes, mais gerais, são as alterações da
funcionalidade cardíaca. Um coração insuficiente é aquele que não executa sua função de
bombear o sangue de maneira adequada. Existem 3 tipos: insuficiência ventricular direita,
insuficiência ventricular esquerda, ou uma falência global. Outra causa frequente de congestão
é a cirrose hepática. O fígado é um órgão interposto entre dois leitos vasculares (circulação
portal e sistêmica), que, em processo cirrótico, impede a passagem de sangue por ele, e com
isso o leito portal fica congesto.
Insuficiência cardíaca congestiva: o coração tem uma falência global. Há uma redução da força
de contração do miocárdio com redução do bombeamento. Isso pode acontecer por uma série
de doenças. Quando o coração todo apresenta falência de contração, chamamos de insuficiência
cardíaca congestiva. Nesse caso, vai haver congestão nos dois leitos vasculares mais importantes
do coração: congestão pulmonar e sistêmica, com congestão em todos os órgãos. O sangue fica
represado nos leitos venosos, em um processo de hiperemia passiva.
Insuficiência ventricular direita: nesse caso a congestão será na circulação sistêmica. O sangue
começa a acumular em todos os órgãos, mas por uma tendência gravitacional, o sangue tende
a acumular nos órgãos abdominais e membros inferiores. Isso gera uma congestão esplênica,
com esplenomegalia congestiva, congestão hepática.
Cirrose hepática: com o processo inflamatório crônico o fígado sofre fibrose e fica menor
(retração cicatricial), duro e nodular. Ele tem uma complacência menor, atrapalhando a
circulação hepática. Quando diminui a circulação hepática, o fluxo no sistema porta acaba
ficando diminuído. Começa a haver retenção de sangue nos órgãos drenados pelo sistema porta
(baço, intestinos, estômago), que ficam congestos, podendo ter edema. Como o mesentério
também fica congestionado, há um aumento da pressão de filtração desses órgãos todos, e
começa a produzir um líquido, que acumula na cavidade peritoneal. As interseções do sistema
porta, onde o sistema porta se comunica com o sistema cava, ficam na parte inferior do esôfago
e na parte superior do reto, e nesses locais, pelo aumento da pressão no sistema porta,
começam a surgir varizes (veias dilatadas e com enfraquecimento de sua parede, podendo surgir
hemorragias). Começam a abrir circulações colaterais, como as periumbilicais.
EDEMA
O edema do espaço alveolar é considerado por muitos autores um abuso de linguagem, porque
o alvéolo não é uma cavidade do corpo, já é espaço externo. Mas a fisiopatologia é a mesma.
Quando acumula líquido dentro da célula, o nome do processo é tumefação (água e eletrólitos,
normalmente, principalmente o sódio). No entanto, o edema cerebral é o acúmulo de líquido
dentro das células neuronais (o nome correto seria tumefação neuronal). É uma exceção à regra.
O edema localizado em determinado órgão ou região, recebe o nome daquele órgão (edema
cerebral, edema pulmonar). Quando o edema é generalizado, o edema recebe o nome de
anasarca. O termo anasarca independe da gravidade do quadro. Ela ocorre nas doenças renais
com retenção de água e sódio, edemas alérgicos (anafilaxia) e estados de choque prolongado.
Os edemas cavitários são chamados de derrames. O derrame pleural indica um edema que
acontece para dentro da cavidade pleural (hidrotórax). Quando o líquido acumula dentro do
saco pericárdico (hidropericárdio) existe um derrame pericárdico. E o chamado hidroperitôneo
é o derrame dentro da cavidade peritoneal, que recebe o nome de ascite.
O líquido que sai do vaso e se acumula nos espaços pode ser classificado em 2 grupos:
transudato (simples ou modificado) ou exsudato. Essa classificação ajuda a definir a
fisiopatologia da doença que resultou nesse líquido.
A dinâmica dos líquidos entre circulação e tecidos é baseada em um sistema de pressões. São as
forças de Starling, que permitem a movimentação dos líquidos nos tecidos corporais. São elas a
pressão hidrostática capilar (dada pela força de circulação do sangue), opondo-se a ela a pressão
oncótica no capilar (proteínas plasmáticas tendem a reter o líquido dentro do vaso). O tecido
oferecer resistência, através de uma pressão hidrostática no tecido. Há ainda a pressão oncótica
do tecido.
A pressão hidrostática empurra o líquido para fora do vaso, para o interstício. Essa pressão
hidrostática vai diminuindo à medida em que se aproxima do leito venoso, e começa a agir a
pressão coloidosmótica do plasma, à medida em que se distancia da parte arterial do capilar. A
tendência final é que haja passagem de líquido do capilar para o tecido, já que a pressão
hidrostática prevalece, passando 10 a 20% do líquido para o tecido. Esse líquido leva substâncias
para o tecido, como os nutrientes que as células precisam. O líquido deveria se acumular no
tecido, mas os vasos linfáticos drenam o líquido em excesso.
b) Transudato modificado: ocorre por aumento da pressão hidrostática. Seu conteúdo será
próximo ao plasma, pois houve quase uma filtração do sangue. A permeabilidade do vaso
também está inalterada, mas proteínas de pequeno tamanho são praticamente empurradas
contra o endotélio. É um líquido amarelo-alaranjado, límpido, com certa quantidade de
proteínas, células, com características intermediárias entre transudato e exsudato. A principal
causa é a hiperemia. Um paciente com uma insuficiência cardíaca direita começa a fazer um
derrame cavitário peritoneal, uma congestão hepática e esplênica. Esse líquido foi formado por
aumento da pressão hidrostática.
HEMORRAGIAS
É a saída do sangue do interior para fora do vaso. Existem várias causas, desde fisiológicas (parto,
menstruação), passando por traumatismos (ruptura do vaso) e hemorragias patológicas, que
são hemorragias causadas em decorrência de doenças de bases. Entre elas estão as
vasculopatias, que são doenças da parede do vaso sanguíneo, como vasculites (inflamações da
parede do vaso), aneurismas (dilatações anormais com fraqueza da parede arterial), varizes
(dilatações e tortuosidades relacionadas a fraqueza da parede venosa), lesões endoteliais
(alérgicas, tóxicas). Existem ainda distúrbios de hemostasia, que têm duas origens: distúrbios da
hemostasia primária, que afetam plaquetas e fator de Von Willebrand, e distúrbios da
hemostasia secundária, que são alterações relacionadas aos fatores de coagulação. A terceira
causa é um aumento da pressão intravascular (hiperemias, hipertensão).
TROMBOSE
O sangue tem um mecanismo normal para conter sangramentos, chamado de hemostasia. Ela
tem dois grandes braços: de um lado as plaquetas e o fator de Von Willebrand (hemostasia
primária), e de outro os fatores da coagulação (hemostasia secundária). Quando um vaso
rompe, o sangue começa a extravazar, e os elementos figurados começam a entrar em contato
com o tecido conjuntivo, que tem carga oposta aos elementos do sangue, e começa a atraí-los.
Quando esses elementos entram em contato com o colágeno, as plaquetas têm receptor para o
colágeno (esse contato só ocorre quando o vaso rompe). Existe uma pequena proteína que faz
a ponte de ligação entre o colágeno e a plaqueta, que é o fator de Von Willebrand. A plaqueta
começa a fazer uma metamorfose viscosa, ela que era redonda começa a emitir
prolongamentos, aderindo plaqueta com plaqueta para facilitar a adesão. A plaqueta ainda ativa
outras plaquetas. Essa é a hemostasia primária. Forma-se um tampão plaquetário ou primário.
Com essa ativação, começa a ativação da cascata de coagulação, precipitando sobre o tampão
plaquetário uma proteína que circula na forma solúvel, o fibrinogênio, e precipita na forma
insolúvel, a fibrina. Em cima das plaquetas, começa a precipitar fibrina, que é o final da cascata
de coagulação. Há então a formação de um tampão fibrino-plaquetário ou secundário. É a
hemostasia secundária. Assim, clinicamente vão existir distúrbios da hemostasia primária e da
hemostasia secundária.
Existem várias etiologias para a trombose. As mais comuns são quando existe algum agente
agressor lesando a camada endotelial dos vasos, predispondo a exposição do colágeno e a
deposição do trombo em cima desse vaso. O organismo em hipóxia prolongada, por exemplo,
mata células endoteliais, predispondo a trombose. Outra alteração que predispõe à trombose,
agora com o endotélio ainda íntegro, é a alteração do fluxo laminar do sangue. O sangue flui em
camadas concêntricas, o chamado fluxo laminar. Se esse sangue, por uma determinada causa
(aneurisma, varize, etc.), entra em fluxo turbilhonado, causando lesão do endotélio, e
predispondo à trombose. Outra causa é alteração na composição do sangue. Pode ser por
aumento do número de plaquetas (trombocitose), como em algumas leucemias, aumento dos
fatores de coagulação (pouco frequente), ou produção de substâncias que simulam os fatores
de coagulação (mais frequente). São as substâncias trombogênicas. Elas estimulam a
precipitação da cascata de coagulação. Isso é comum em algumas neoplasias malignas, que
costumam secretar substâncias que agem dessa forma (algumas leucemias, adenocarcinomas
produtores de muco, que cai na circulação e precipita cascata de coagulação).
O trombo está aderido ao endotélio, enquanto o coágulo não tem ponto de fixação, ele se forma
post-mortem, ou fora dos vasos. O trombo tem plaquetas ativadas junto à rede de fibrina,
enquanto o coágulo não tem plaqueta ativada. Por isso geralmente o trombo é mais firme, o
coágulo é amolecido, brilhante.
O trombo vermelho se forma normalmente nas veias. O fluxo é tão lento que esse trombo
aprisiona elementos do sangue (hemácias, leucócitos). O trombo branco se forma mais nas
artérias, porque a velocidade do sangue é tão alta que os elementos figurados do sangue são
lavados do trombo, que deposita basicamente fibrina. O mais comum é o trombo misto, que
tem áreas brancas misturadas com áreas vermelhas.
As tromboses se dividem de acordo com o leito vascular. A principal causa de trombose arterial
é a aterosclerose, que é a deposição de gordura no endotélio das artérias. É uma doença
basicamente do leito arterial. A deposição desses lipídeos desencadeia um processo
inflamatório, essa lesão acaba sendo encapsulada por tecido conjuntivo, e forma-se a placa de
ateroma. Quando essa placa se rompe, se expõe o tecido conjuntivo, podendo provocar a
trombose. Já na parte venosa, a trombose acontece principalmente por insuficiência vascular,
por estase do sangue, principalmente nos membros inferiores, nas varizes profundas de
membros inferiores, por insuficiência das válvulas que evitam o refluxo de sangue. O sangue
começa a ficar represado, e aumenta a exposição aos fatores de coagulação e lesão do
endotélio. Já a trombose cardíaca pode acontecer por várias causas, sendo a principal o infarto
do miocárdio. Quando necrosa a parede do coração, necrosa inclusive o endocárdio (de natureza
endotelial), expondo o colágeno abaixo.
EMBOLIA
Embolia é o deslocamento de uma massa, sólida, líquida ou gasosa, pela circulação sanguínea,
de um ponto de origem até um local distante desse ponto de origem. Os êmbolos mais comuns
são trombos que estavam nos vasos, caíram na circulação, e pararam em um destino qualquer.
Podem ser restos ateroscleróticos de uma placa rompida, podem ser fragmentos de tumores,
fragmentos de medula óssea (em fraturas de ossos longos), projéteis e outros corpos estranhos,
parasitos. Os gasosos normalmente são bolhas de ar (de seringas, por exemplo), nitrogênio (nas
síndromes descompressivas, doença do mergulhador). Os líquidos podem ser gotículas de
gordura, ou medula óssea gordurosa (em fraturas), medicações por veículo gorduroso (veículo
errado), líquido amniótico (descamações da pele do bebê que podem ser sugadas pelos vasos
da mãe, por exemplo).
Há um ponto em que a circulação está estreitada e vai parar o êmbolo, causando isquemia
(redução ou interrupção do fluxo sanguíneo daquela região), o que leva ao sofrimento celular,
até levar aquele tecido à necrose. Sempre que há necrose isquêmica, usa-se o termo infarto
(necrose normalmente do tipo coagulativa). Órgãos que têm uma única drenagem venosa,
quando obstrui essa drenagem venosa também é considerado infarto. Esse êmbolo pode se
alojar em qualquer ponto da árvore, mas de acordo com o local em que ele se aloja, pode se
chamar essa embolia de embolia pulmonar ou sistêmica. Isso tem a ver com o ponto de origem
do êmbolo. O termo tromboembolismo pulmonar se refere a um trombo originado na circulação
sistêmica, nas veias sistêmicas, que chegou ao coração, e é bombeado para as artérias
pulmonares. A grande maioria acontece nas veias profundas do membro inferior. Existe o
tromboembolismo sistêmico, que obstrui parte da circulação sistêmica. Ele se origina em
qualquer porção da rede arterial sistêmica ou nas câmaras cardíacas esquerdas. A grande
maioria dos casos acontece em trombos intramurais cardíacos. Na fibrilação atrial, o sangue fica
parado dentro do átrio, gerando um fluxo turbilhonado ali dentro, lesando o endotélio e
precipitando a cascata de coagulação. Quando o átrio volta a funcionar, o trombo que se formar
vira um êmbolo e se desloca, causando por exemplo um AVE. Nas doenças valvulares reumáticas
há uma proliferação da parte endocárdica da válvula, originando uma estrutura chamada
vegetação, que pode soltar e atuar como um êmbolo.
Existe um infarto branco ou anêmico, que acontece normalmente em órgãos sólidos, que não
permitem que o sangue ganhe outras vias colaterais de fluxo. Acontece também em órgãos que
têm circulação simples (uma artéria única entrando e uma veia única saindo). Exemplos:
coração, baço, rim. Outro tipo de infarto é o infarto vermelho ou hemorrágico. Esse tipo de
infarto acontece em órgãos flácidos, com pouco tecido conjuntivo, em que o sangue pode cair
na rede capilar e inundar a área infartada, ou em órgãos q têm uma circulação colateral, tendo
mais de uma via de circulação (uma artéria oclui, e a circulação colateral leva o sangue até ali,
inundando a área infartada). Exemplos: testículos, ovários, pulmão, intestino.
CHOQUE HEMODINÂMICO
A pressão arterial é proporcional ao débito cardíaco (obtido pelo produto do volume sistólico
pela frequência cardíaca) e à resistência vascular periférica (controlada pelos esfíncteres pré-
capilares). A pressão hidrostática capilar é o reflexo microcirculatório da pressão arterial
sistêmica. O choque hemodinâmico acontece no nível microcirculatório. Sempre que houver um
desequilíbrio nesses fatores que geram a pressão arterial vai haver um choque hemodinâmico.
Ao reduzir a pressão arterial, reduz-se a perfusão dos tecidos, diminuindo todos os eventos que
contribuem com a integridade celular e levando os tecidos ao sofrimento. O estado de choque
hemodinâmico é um estado prolongado, crônico, de hipoperfusão tecidual. Alguns tecidos são
mais resistentes que outros, por isso alguns órgãos sofrem mais que outros no choque.
Toda vez que a célula é privada de oxigênio, ela entra em respiração anaeróbica, começa a via
anaeróbica da glicólise, produzindo ácido láctico, e o paciente começa a entrar em acidose
metabólica, diminui a produção energética da célula, desestabilizando as ATPases de
membrana, que precisam de ATP para funcionar. A principal delas é a bomba de sódio-potássio.
Com isso o sódio começa a entrar na célula, e junto com ele a água, causando tumefação celular.
Nos choques distributivos, o problema está na distribuição do sangue. O tônus dos esfíncteres
pré-capilares se dão por um equilíbrio entre o sistema nervoso simpático e os estímulos locais.
Os estímulos locais são substâncias produzidas pelo endotélio, pelas células paraendoteliais.
Essas substâncias são geralmente vasodilatadoras (NO, prostaglandinas). Em contraposição a
isso, existe o sistema nervoso simpático, que faz vasoconstrição. O estímulo adrenérgico é o
principal estímulo que age sobre vasos sanguíneos (o parassimpático não atua de forma
importante nos vasos), sendo o restante modulado por efeitos locais (parácrinos). Toda vez que
o estímulo vasodilatador predominar sobre o vasoconstritor, a resistência vascular periférica vai
cair (esfíncter relaxa), e a pressão arterial cai. Se predomina o efeito simpático a tendência é o
vaso contrair.
O evento final do choque é a falência múltipla de órgãos. Existe um momento em que é possível
conter o choque hemodinâmico, mas chega uma fase em que o choque não é mais responsivo
ao tratamento, não se consegue manter a pressão arterial do indivíduo. Esse é o estágio final do
choque, a falência múltipla de órgãos. O choque entra num processo de retroalimentação
positiva. As células começam a morrer e liberar o conteúdo intracelular, reduzindo o pH do
tecido, gerando mais inflamação e mais vasodilatação.
Algum fator vai fazer com que se deflagre diretamente a cascata de coagulação dentro do
sangue do paciente, de forma generalizada. Não é uma doença primária, sempre acontece de
forma secundária a alguma doença que faça o sangue desse indivíduo coagular todo ao mesmo
tempo. O distúrbio tem uma natureza trombohemorrágica. Há a formação de microtrombos, na
microcirculação, consumindo as plaquetas e os fatores de coagulação. Com isso, o paciente fica
susceptível a hemorragias. Quando o paciente precisar da coagulação ele não vai ter. Esse
paciente vai apresentar petéquias. Isso acontece na dengue.