CASO CLÍNICO 1 El principal factor de riesgo en esta paciente es:

Femenino de 70 años con cáncer de recto. Hace 8 Terapia sustitutiva

meses se le realizó colostomía en asa del transverso Radioterapia
para derivarla previo a recibir 30 sesiones de Edad
radioterapia y desde hace 2 meses inició con ictericia Tabaquismo
indolora. Según su última consulta por Oncología A mayor edad se incrementa el riesgo de padecer esta patología.

tiene respuesta tumoral completa. No se ha

modificado el gasto del estoma y ella niega distensión CASO CLÍNICO 2
o dolor. En la exploración física se observa ictericia en Masculino de 36 años. Refiere que hace 2 semanas
conjuntivas y orina con coluria. Ligero dolor en presentó dolor epigástrico con migración hacia fosa
hipocondrio derecho. Laboratorios: Hb 11 g/dL, iliaca derecha (FID) luego de haber consumido
Leucocitos 7,400, Plaquetas 230,000, Pruebas de alimentos en la calle. Tuvo una evacuación diarreica y
función hepática: BT 9mg/dL y FA 700 mg/dL. se automedicó con ciprofloxacino y metronidazol;
El diagnóstico más probable es: posteriormente el dolor disminuyó levemente, sin
Íleo biliar embargo hoy presenta fiebre nocturna y diaforesis con
Metástasis de cáncer de recto malestar general y artralgias generalizadas.
Colangiocarcinoma Exploración física: FC 120 lpm, FR 16 rpm, TA
Coledocolitiasis 120/70mmHg, Temp 37.8 °C. Dolor en epigastrio e
El nivel de Bilirrubinas totales sugiere alto riesgo de coledocolitiasis. A pesar hipocondrio derecho predominantemente, aunque se
de tener antecedente de cáncer de recto, la asociación con palpa una masa en FID. No tiene rebote. Laboratorios:
colangiocarcinoma es infrecuente además de que la radioterapia se
encuentra dirigida hacia la pelvis y no significaría asociación con alguna Leucocitos 14,000, Neutrófilos 90%, Plaquetas 470,000,
patología a nivel del hipocondrio derecho. Hb 16 g/dL, BT 3.0 mg/dL, BD 1.5 mg/dL, FA 250 mg/dL,
El tratamiento óptimo será con: ALT 180 UI/L, AST 200 UI/L.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica El paciente tiene un cuadro compatible con:
(CPRE) Diverticulitis aguda
Colecistectomía Hepatitis aguda
Quimioterapia adyuvante (Q.M.T.) Absceso hepático amebiano
Derivación paliativa Absceso hepático piógeno
El tratamiento óptimo será liberar la obstrucción a través de una CPRE, pues Se trata de un paciente joven con antecedente de consumo de alimentos en
no cursa con infección que amerita antibioticoterapia. La colecistectomía se la calle no muy relevante para el caso; por el grupo de edad y el cuadro clínico
deberá de realizar de manera electiva posterior a liberar la obstrucción como seguramente cursó con apendicitis aguda autotratada con antibióticos
adyuvante al tratamiento. limitada por un plastrón abdominal. Este se volvió el foco de diseminación
El estudio confirmatorio es: hematógena de bacterias hacia el hígado y la causa de abscesos piógenos.
Radiografía de abdomen El mejor estudio para confirmar tu sospecha es:
Ultrasonido de hígado y vías biliares Tomografía contrastada abdominal
Tomografía contrastada Radiografía de abdomen
Resonancia magnética de hígado Coprocultivo
El estudio confirmatorio deberá ser el ultrasonido, debido a que es el estudio Perfil viral
inicial de diagnóstico y se cuenta con otras herramientas menos invasivas de Una tomografía contrastada puede aportar información sobre las
diagnóstico previas a la realización de CPRE. características de los abscesos y sobre el foco productor.
La causa del cuadro clínico es: Según el estudio de elección, tú esperas encontrar:
Obstrucción extrínseca Imagen hipodensa única
Obstrucción intraluminal Imagen hipodensa múltiple con plastrón abdominal
Diseminación hematógena Quistes en heces
Sobreinfección por estasis biliar Anticuerpos positivos para hepatitis A
Entre las posibles de obstrucción del árbol biliar pueden ser intraluminales y En este caso de acuerdo a la masa palpable en la FID, se encontrará un
extraluminales. De entre las causas de obstrucción intraluminal, son las más plastrón a este nivel.
frecuentes: litiasis, estenosis (de papila, por traumatismos de la vía, fibrosis
quística, colangitis aguda, etc.
Este aspecto no apoyaría el origen amebiano: ¿Qué otro estudio de laboratorio puede ser de
Malestar general utilidad?
Hemoglobina PCR
Febrícula - fiebre Urocultivo
Tiempo de evolución Guayaco en heces
Las alteraciones en la hemoglobina son infrecuentes en pacientes con Citología cervicovaginal
abscesos piógenos; de las otras opciones, todas se encuentran en igual La PCR elevada incrementa considerablemente la sensibilidad diagnóstica.
proporción en cualquier etiología.
¿Con qué estudio puedes confirmar el diagnóstico?
El tratamiento podría incluir esta opción si se
Ultrasonido renal
complicara:
Ultrasonido transvaginal
Sólo manejo antibiótico
Colonoscopia
Resección hepática inicial
Tomografía de abdomen y pelvis
Sigmoidectomía El estudio de elección es la tomografía de abdomen y pelvis pues ayuda a
Hemicolectomía derecha descartar otras patologías que nos confundirían como urinarias o
Recordar que para el control de los abscesos piógenos además del ginecológicas en mujeres; el ultrasonido es útil para el diagnóstico de esta
tratamiento antibiótico, se debe de tratar el origen de las bacterias, que en patología sobre todo en niños.
el caso de una apendicitis complicada podría ameritar una hemicolectomía Presenta un absceso asociado a la patología aguda con
derecha. Los abscesos suelen resolver sólo con manejo antibiótico.
la que cursa. ¿Cuál será el mejor tratamiento para el
paciente?
CASO CLÍNICO 3
Antibiótico solamente
Femenino de 36 años, acude por presentar 3 días de
Antibiótico 48 hr y cirugía
evolución con dolor abdominal tipo cólico en fosa iliaca
Antibiótico por 7-10 días y cirugía
derecha (FID), localizado, asociado a náusea, anorexia
Cirugía únicamente
y fiebre. Tiene diagnóstico de lupus inactivo y no Al ser apendicitis complicada se debe de completar tratamiento antibiótico
consume tratamiento para el mismo. Exploración física: por 7-10 días además de realizar cirugía.
tiene dolor en FID con mayor dolor a la descompresión
en ese mismo sitio; tacto rectal con dolor a la palpación CASO CLÍNICO 4
hacia FID y tacto vaginal con leve dolor a la palpación A las 48 horas del postoperatorio de una
hacia el lado derecho. Laboratorios: Hb 14 g/dL, hemicolectomía abierta por una apendicitis perforada,
Leucocitos 20 000, Neutrófilos 90%, Plaquetas 500, 000. un paciente presenta fiebre. Lo exploras y no tiene
Examen general de orina: Leucocitos 20 por campo, compromiso cardiopulmonar. El abdomen sólo con
Nitritos (-) y Bacterias 2 por campo. dolor en la herida quirúrgica. Se observa con eritema y
¿Cuál es la sospecha diagnóstica? edema. Se palpa hipertérmico y con una zona de
Diverticulitis derecha fluctuación.
Apendicitis complicada ¿Qué profilaxis antibiótica se encontraba indicada?
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) Penicilina
Infección de vías urinarias (IVU) complicada Cefotaxima
El cuadro clínico pudiera confundirse con una IVU, sin embargo los leucocitos Clindamicina
en orina son pocos y esperados en apendicitis y los nitritos negativos la
descartan. Tampoco sugiere una EPI pues la exploración vaginal no es Cefalosporina + Metronidazol
dolorosa ni demuestra leucorrea. Por el grupo etario no correspondería una La profilaxis antibiótica debe de incluir metronidazol en los casos en los que
diverticulitis. se realizará cirugía colónica.
De acuerdo a tu sospecha diagnóstica, ¿qué signos ¿Qué microorganismo anaerobio se aislaría por
abdominales esperarías? frecuencia?
Punto ureteral inferior Escherichia coli
Obturador Staphylococcus spp.
Murphy Clostridium difficile
Dolor a la movilización del cérvix Bacteroides fragilis
De acuerdo a la exploración física por la localización pélvica clásicamente se El microorganismo más frecuentemente aislado es E. coli, es aerobio; sin
ha descrito el signo del Obturador. embargo entre los anaerobios Bacteroides fragilis es el más frecuente.
El paciente tiene estudios confirmatorios con CD4 <
200 células/mm3. ¿Cuál sería el aislamiento en este
caso?
Citomegalovirus
Bacteroides fragilis
Streptococcus spp.
Staphylococcus spp.
Por la cuenta de CD4 el paciente puede tener infección por VIH; el
microorganismo en estos casos sería citomegalovirus, debido a la
inmunosupresión.
¿Cómo manejarías la herida quirúrgica?
Antibioticoterapia dirigida
Drenaje y cierre por segunda intención
Cambio de suturas por material absorbible
Drenaje, antibióticos y nuevo cierre
El tratamiento incluye antibiótico y drenaje, claramente se explica la zona de
fluctuación siendo la conducta adecuada el cierre por segunda intención.
Si se aspiró de manera inmediata el contenido fecal,
¿qué tipo de cirugía tuvo el paciente?
Limpia contaminada
Limpia
Contaminada
Abscedada
Al aspirarse de forma inmediata contenido del tracto gastrointestinal se
consideraría limpia contaminada la cirugía, en caso de derramamiento
importante se consideraría contaminada.
CASO CLÍNICO 5
Masculino de 45 años, refiere presentar seis meses de
evolución con cuadros distensión abdominal
intermitente postprandial que se asocia a dolor leve a
nivel de fosa iliaca derecha (FID). Sin embargo hace 2
días, el dolor se ha localizado en un solo punto y ha ido
incrementando de manera progresiva; no ha evacuado
en las últimas 24 hr y ha presentado vómito en dos
ocasiones de contenido biliar. Como antecedentes de
importancia tiene trastorno bipolar y no tiene cirugías
previas. Exploración: FC 100 lpm, FR 24 rpm, TA
110/70mmHg; abdomen distendido, con peristalsis
incrementada, con dolor a la palpación superficial y
profunda de predominio en FID con tumoración
palpable dura, sin datos de irritación peritoneal. Tacto
rectal con ámpula vacía y Guayaco negativo.
Se incluye en la segunda causa de este padecimiento:
Hernia
Cuerpo extraño
Hiperplasia linfoide
Tuberculosis
La causa más frecuente de obstrucción intestinal son las adherencias
seguidas de las hernias.
El padecimiento que presenta se asocia a:
Trastorno genético
Trastorno de ansiedad
Elevación crónica de la presión intraabdominal
Obstrucción por fecalito
Es un trastorno que se asocia a elevación crónica de la presión
intraabdominal.
El problema con el que tiene este paciente involucra
anatómicamente:
Línea alba
Línea semicircular de Douglas
Confluencia de las tenias
Ligamento de Cooper
Por la localización de la hernia la probabilidad corresponde a una hernia de
Spiegel que involucra la línea semicircular de Douglas y la semilunar.
Indicas realización de tomografía simple en la que se
observan datos de sufrimiento de asa del íleon
proximal. El tratamiento incluiría:
Apendectomía
Lavado quirúrgico
Antibioticoterapia únicamente
Resección intestinal y anastomosis
El presentar sufrimiento de asa el tratamiento además de la reparación del
defecto herniario de forma primaria se necesitará de resección intestinal del
segmento afectado y anastomosis pues involucra el íleon proximal.
Es crucial para evitar recidivas en este caso:
Dieta alta en fibra
Reparar el defecto herniario
Colocación de drenajes
Aplicación de antibióticos intraperitoneales
CASO CLÍNICO 6
Masculino de 78 años, se encontraba en la vía pública y
comenzó con dolor de manera súbita en la pierna
derecha al caminar mientras cruzaba la calle, lo que le
imposibilitó continuar la deambulación y debido a esto
sufrió atropellamiento, el automóvil paso sobre su
abdomen. En la sala de urgencias refiere antecedentes
de ser fumador, diabético, hipertenso y que tiene un
stent no medicado en la arteria circunfleja desde hace
más de 20 años. Exploración física: FC 110 lpm, FR 14
rpm, TA 140/100mmHg, afebril. Se auscultan rítmico el
precordio. Ruidos respiratorios disminuidos en base
pulmonar derecha. Abdomen con marca de dibujo de
llanta con trayecto oblicuo de la fosa iliaca izquierda
hacia hemitórax derecho. Dolor a la palpación por
escala análoga de 5/10, sin rebote. Extremidades kg, FC 80 lpm, FR 12 rpm, TA 100/70mmHg, afebril. Se
pélvicas sin fracturas, cadera estable. Laboratorios: Hb observan conjuntivas con tinte ictérico y múltiples
10 g/dL, Leucocitos 14,000, Plaquetas 200,000, Cr 1.0, tatuajes en tórax, abdomen y extremidades Abdomen
Glucosa 180 mg/dL. con incremento del perímetro abdominal y defecto
La lesión por compresión y aplastamiento palpable a nivel umbilical de 5 cm, con protrusión
posiblemente ocurrirá en: espontánea, reductible a la palpación manual.
Hígado Laboratorios: Hb 12 g/dL, Leucocitos 8, 000, Neutrófilos
Bazo 60%, Plaquetas 130,000, BT 2.0 mg/dL, Albúmina 3.2
Riñón mg/dL, Cr 1.07 mg/dL, Glucosa 179 mg/dL.
Colon El antecedente que contribuiría a la identificación de
En este caso por el trayecto del dibujo de las llantas y por orden de frecuencia su padecimiento actual es:
el órgano con mayor posibilidad de daño es el hígado.
Defecto en la fibrilina
Como abordaje de la lesión, el estudio indicado en
Múltiples tatuajes
este caso es:
Defecto en la colágena tipo 1
Lavado peritoneal diagnóstico
Degeneración progresiva de la pared
Tomografía contrastada de abdomen y pelvis La ascitis es provocada probablemente por alguna patología hepática viral
Ultrasonido FAST relacionada con los múltiples tatuajes que tuvo pues desconocemos la forma
Ultrasonido Doppler de realización.
Una tomografía contrastada puede ayudar a caracterizar de forma Para corroborar tu diagnóstico solicitas:
adecuada el grado de lesión. Mutación de fibrilina 1
Se deberá descartar de primera instancia: Mutación de COL1A1
Lesión uretral Serología para VHB/VHC
Lesión de bazo Mutación COL3A1
Hemotórax derecho Por ello para corroborar la sospecha diagnóstica se debe solicitar un perfil
Fractura costal izquierda viral.
El cuadro clínico con ruidos respiratorios disminuidos en el sitio de la lesión El tratamiento de su motivo de consulta se debe
por el mecanismo de la misma, obliga a descartar hemotórax derecho. enfocar en:
El procedimiento adecuado para resolver lo anterior Control con medidas higiénico dietéticas y diuréticos
es: Plastia con cierre primario
Colocación de sonda Foley Plastia con malla pre peritoneal
Colocar medias compresivas Utilización de faja abdominal
Colocar collarín cervical El tratamiento de hernias en pacientes con cirrosis se debe de enfocar en
Colocar sonda pleural control dietético y diuréticos.
Así mismo, el manejo adecuado a para este paciente incluye una sonda El paciente pierde seguimiento aunque con buen apego
pleural. al tratamiento; acude nuevamente al servicio de
El paciente desarrolla inestabilidad hemodinámica, urgencias por presentar salida de líquido seroso escaso
¿cuál no sería la indicación para laparotomía? ocasional a través de la cicatriz umbilical, esto se explica
Lavado peritoneal con >100,000 eritrocitos/mm3 por:
Aspirado de 10 cc de sangre fresca Uraco persistente
Lavado peritoneal con < 100,000 eritrocitos/mm3 Recanalización de la vena umbilical
Lavado peritoneal con > 500 leucocitos/mm3 Fístula enterocutánea
En caso de desarrollar inestabilidad hemodinámica se puede realizar FAST o Maceración de la piel umbilical
lavado peritoneal diagnóstico, del cual el único criterio que no ameritaría
Como el pobre control de la ascitis fue persistente, se maceró la piel y
revisión quirúrgica sería el lavado con menos de 100,000 eritrocitos/mm3.
provocó salida de líquido de ascitis a través de la cicatriz umbilical.
Debido a esto le ofreces al paciente:
CASO CLÍNICO 7 Colocación de malla biológica
Masculino de 30 años con Síndrome de Marfán, acude Colocación de malla por laparoscopía
por incremento de volumen progresivo abdominal Antibióticos vía intravenosa y curaciones
indoloro. A la exploración física: talla 1.89m, peso 85.3
Colocación de Derivación Portosistémica Intrahepática ¿Qué dato por tomografía sugiere el diagnóstico
Transyugular (TIPS) previo?
En caso de ser refractarios se deben de someter a TIPS para control de la Aglutinación de asas
ascitis.
Plastrón y/o colección
Engrosamiento parietal de íleon distal
CASO CLÍNICO 8
Saco fuera de cavidad abdominal
Femenino de 60 años acude a urgencias porque Presencia de "saco" que protruye fuera de la cavidad abdominal con asas en
presenta incapacidad para canalizar gases de 3 días de su interior.
evolución y distensión progresiva. Ha presentado Es un marcador de estrangulamiento en este caso:
vómito muy fétido de color café en 4 ocasiones, muy Rebote negativo
abundante el día de hoy. Entre sus antecedentes Lactato
describe: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Eritema en la piel
obesidad desde hace 20 años, una apendectomía Ausencia de defecto umbilical
abierta hace 43 años, hernioplastía umbilical con malla No cuenta con otros datos de sufrimiento de asa más que el eritema en la
piel.
hace 20 años y 1 cesárea hace 40 años. Exploración
física: FC 110 lpm, FR 14 rpm, TA 100/80mmHg, T 36.8
°C. Abdomen sin defectos de pared en sitios de cicatrices APENDICITIS / ENFERMEDAD DIVERTICULAR
previas. Rebote negativo. Tacto rectal con ámpula vacía
y Guayaco positivo. Llama la atención masa inguinal CASO CLÍNICO 1
derecha dura, dolorosa, no modificable con Valsalva y Femenino de 45 años, acude por presentar 2 días de
con eritema en la piel. Laboratorios: Leucocitos 12, 000, evolución con dolor abdominal tipo cólico en fosa iliaca
Neutrófilos 76%, Plaquetas 340,000, Lactato 1, DHL 100 derecha (FID), localizado, asociado a náusea, anorexia
UI/L, Na 140, K 3.2 y Cl 110. y fiebre. Tiene diagnóstico de lupus inactivo sin
Solicitas de primera instancia una radiografía, es tratamiento para el mismo. Exploración física: tiene
posible que en ella no se demuestre lo siguiente: dolor en FID, mayor dolor a la descompresión en ese
Niveles hidroaéreos mismo sitio; tacto rectal con dolor a la palpación hacia
Dilatación con válvulas conniventes visibles FID y tacto vaginal con leve dolor a la palpación hacia el
Ausencia de aire distal lado derecho. Laboratorios: Hb 13.5 g/dL, Leucocitos 18
Dilatación con haustras visibles 000, Neutrófilos 90%, Plaquetas 500, 000. Examen
Es posible que la obstrucción, por la localización de la hernia, se encuentre general de orina: Leucocitos 20 por campo, Nitritos (-) y
en íleon distal o colon derecho, lo cual no demostraría dilatación del mismo Bacterias 4 por campo.
ni haustras.
¿Cuál es la sospecha diagnóstica?
Por la frecuencia de presentación de este
Infección de vías urinarias (IVU) complicada
padecimiento, la paciente tiene:
Diverticulitis derecha
Neoplasia de tejidos blandos
Apendicitis complicada
Hernia femoral encarcelada
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
Diverticulitis El cuadro clínico pudiera confundirse con una IVU, sin embargo los leucocitos
Adherencias en orina son pocos y esperados en apendicitis y los nitritos negativos la
Es un caso con antecedente de adherencias, sin embargo la causa del cuadro descartan. Tampoco sugiere una EPI pues la exploración vaginal no es
de obstrucción intestinal es una hernia encarcelada y por la edad en la mujer dolorosa ni demuestra leucorrea. Por el grupo etario no correspondería una
añosa la hernia femoral es la posible causante. diverticulitis.
El manejo de esta paciente amerita de manera crucial: De acuerdo a tu sospecha diagnóstica, ¿qué signos
Cirugía abdominales esperarías?
Vigilancia radiográfica seriada Punto ureteral superior
Sonda nasogástrica e hidratación intravenosa por 48 hr Obturador
Corrección hidroelectrolítica Murphy
Comparadas con otros tipos de hernias, las hernias femorales son con mayor Dolor a la movilización del cérvix
frecuencia del tipo encarceladas, por lo que necesitan cirugía de urgencia. De acuerdo a la exploración física por la localización pélvica clásicamente se
ha descrito el signo del Obturador.
¿Qué otro estudio de laboratorio puede ser de
utilidad?
Urocultivo
Guayaco en heces
PCR
Citología cervicovaginal
La PCR elevada incrementa considerablemente la sensibilidad diagnóstica.
¿Con qué estudio puedes confirmar el diagnóstico?
Ultrasonido renal
Ultrasonido transvaginal
Endoscopia
Tomografía de abdomen y pelvis
El estudio de elección es la tomografía de abdomen y pelvis pues ayuda a
descartar otras patologías que nos confundirían, como las urinarias o
ginecológicas en mujeres; el ultrasonido es útil para el diagnóstico de esta
patología sobre todo en niños.
Presenta un absceso asociado a la patología aguda con
la que cursa. ¿Cuál será el mejor tratamiento para el
paciente?
Antibiótico solamente
Antibiótico 48 hr y cirugía
Antibiótico por 7-10 días y cirugía
Cirugía únicamente
Al ser apendicitis complicada se debe de completar tratamiento antibiótico
por 7-10 días además de realizar cirugía.
CASO CLÍNICO 2
Femenino de 80 años quien se conoce con constipación
crónica, acude por presentar dolor difuso de 24 hr de
evolución asociado a distensión abdominal.
Antecedentes patológicos de salpingooforectomía
izquierda por quiste ovárico roto, diabetes
descontrolada e hipertensión. Exploración física: FC 100
lpm, FR 18 rpm, TA 100/50mmHg, presenta delirium.
Abdomen con signos positivos de Mc Burney, Rovsing,
Blumberg, Dumphy y masa palpable en fosa iliaca
derecha (FID). Sus laboratorios con Leucocitos 12,500,
Neutrófilos 85%, Plaquetas 170,000 y PCR 25.
¿Cuál es la sospecha diagnóstica con esos datos?
Apendicitis aguda
Diverticulitis derecha
Vólvulo del ciego
Colecistitis aguda
Por el cuadro clínico inicial se podría pensar en múltiples diagnósticos, sin
embargo el más frecuente de ellos es la apendicitis aguda (tiene todos los
signos abdominales), se confirma al reinterrogarse por la migración del
dolor. No olvidar que en adultos mayores el delirium es equivalente de fiebre.
¿Cuál es la etiología más frecuente en este caso?
Mutación del gen APC
Obstrucción por fecalito
Obstrucción por lito de colesterol
Falta de fijación del ciego
Ocurre por obstrucción por fecalito, aunque otros procesos pueden producir
igualmente obstrucción como hiperplasia linfoide, tumores o semillas.
Reinterrogas a la paciente y refiere que el dolor le
inició en epigastrio y posteriormente se volvió difuso.
Actualmente se encuentra fijo en FID. En la tomografía
se observa estriación de la grasa en hueco pélvico y un
plastrón. ¿A partir de qué diámetro se define la
patología?
<3 cm
<5 mm
>6 mm
>6 cm
Se define con un diámetro mayor a 6 mm, ya sea por tomografía o
ultrasonido, aunque el primero es considerablemente más sensible que el
segundo.
Se le realiza cirugía laparoscópica. ¿Qué riesgo tiene la
paciente por la naturaleza de la cirugía?
Infección de herida quirúrgica
Dehiscencia de herida quirúrgica
Colocación de drenajes
Colección intraabdominal
El tratamiento vía laparoscópica tiene la diferencia de mayor número de
colecciones residuales comparada con la cirugía abierta que tiene mayor
incidencia de infección de herida quirúrgica.
¿Cuál es el riesgo de recurrencia de ésta patología?
50%
30%
20%
0%
Tiene nula recurrencia pues se retira la totalidad del mismo.
CASO CLÍNICO 3
Masculino de 60 años presenta dolor súbito en
hipogastrio y fosa iliaca izquierda (FII), se asocia a
náusea, vómito biliar abundante, distensión e
incapacidad para evacuar. Tiene signos vitales de FC
120 lpm, FR 16 rpm, TA 140/90 mmHg y Temp. 37.5 °C.
A la exploración el abdomen sólo tiene dolor importante
a la palpación profunda en hemiabdomen inferior, sin
rebote. Laboratorios destaca Leucocitos 18 000,
Neutrófilos 70%, Plaquetas 325 000.
¿Qué explicaría mejor su cuadro clínico? La profilaxis adecuada en una cirugía colónica siempre debe de incluir
metronidazol además de una cefalosporina o ampicilina/sulbactam y se debe
Peritonitis fecal de administrar una hora previa al procedimiento quirúrgico.
Estenosis ¿Qué microorganismo anaerobio se aislaría por
Fístula colovesical frecuencia?
Perforación libre Bacteroides fragilis
Se trata de un cuadro compatible con obstrucción intestinal, por los
antecedentes cursó con diverticulitis que se complicó con una estenosis.
Staphylococcus spp.
¿En qué región del colon se localiza ésta patología por Clostridium difficile
frecuencia? Streptococcus spp.
Dentro de los anaerobios el más frecuente será Bacteroides fragilis.
Ascendente
El paciente tiene estudios confirmatorios de VIH con
Transverso
CD4 < 200 cels/ mm3. ¿Cuál sería el aislamiento en
Descendente
este caso?
Sigmoides
Su localización debido a la motilidad de ese segmento es en sigmoides.
Citomegalovirus
Se somete a cirugía y el cirujano encuentra abundante Bacteroides fragilis
materia fecal. ¿Qué procedimiento le conviene? Streptococcus spp.
Colorrectoanastomosis con estoma de protección Staphylococcus spp.
Estos aislamientos cambian en el contexto de inmunosupresión que se asocia
Hemicolectomía a oportunistas como CMV.
Sigmoidectomía y Hartmann ¿Cómo manejarías la herida quirúrgica?
Apendicectomía Antibioticoterapia dirigida
El tratamiento incluye la resección de la estenosis; en el caso de un ambiente
contaminado como este, no conviene una anastomosis primaria con estoma
Drenaje y cierre por segunda intención
de protección, el procedimiento más conveniente será una sigmoidectomía y Cambio de suturas por material absorbible
un Hartmann aunque su éxito en reconexión sería menor. Drenaje, antibióticos y nuevo cierre
¿Qué porcentaje de los pacientes desarrolla un cuadro El tratamiento óptimo se basa en el drenaje y cierre por segunda intención.
agudo? Si se aspiró de manera inmediata el contenido fecal,
20% ¿qué tipo de cirugía tuvo el paciente?
40% Contaminada
60% Sucia
80% Limpia contaminada
Los divertículos se complican con diverticulitis de 10-25% de los casos. Abscedada
Es obligado descartar la siguiente patología: La aspiración inmediata de contenido fecal se considera limpia contaminada,
Cáncer colorrectal que no es la clasificación que corresponde al caso clínico en el que se
encontraba abundante materia fecal, correspondiente entonces a
Colitis isquémica contaminada. Sin embargo la pregunta plantea una situación hipotética.
Colitis ulcerativa crónica inespecífica
Síndrome de Lynch CASO CLÍNICO 5
En el contexto de cualquier estenosis es obligado descartar malignidad pues
cambia la terapéutica definitiva.
Acude al servicio de urgencias un masculino de 70 años
A las 48 horas del postoperatorio presenta fiebre. Lo originario de Japón que se encuentra de vacaciones en
exploras y se encuentra sin compromiso la ciudad, refiriendo presentar dolor abdominal súbito
cardiopulmonar. El abdomen con dolor en la herida en fosa iliaca y flanco derechos. Tuvo 2 evacuaciones
quirúrgica. Se observa con eritema y edema. Se palpa diarreicas escasas con estrías sanguinolentas. Este
hipertérmico y con una zona de fluctuación. ¿Qué cuadro clínico inició posterior a la ingesta de alimentos
profilaxis antibiótica se encontraba indicada? en la calle. A la exploración física: FC 95 lpm, FR 14 rpm,
Penicilina TA 120/80mmHg y dolor a la palpación de fosa iliaca
Amikacina derecha e hipogastrio, distensión y peristalsis
Clindamicina disminuida. Laboratorios: Leucocitos 35 000, Hb 18
Cefalosporina + Metronidazol g/dL, Plaquetas 170 000, Guayaco +, Examen general de
orina: 4 leucocitos por campo, Eritrocitos 1 por campo y COLECISTITIS / COLEDOCOLITIASIS / ABSCESOS
Bacterias (-). HEPÁTICOS
¿Cuál sería tu sospecha diagnóstica?
Síndrome de Lynch CASOS CLÍNICO 1
Masculino 80 años es traído por sus familiares,
Pancolitis
Diverticulitis quienes refieren que lleva 3 días con incapacidad para
Urolitiasis evacuar asociado a dolor muy intenso en todo el
Se trata de un paciente de oriente quien desarrolla un cuadro clínico que se abdomen. Tuvo cuadros clínicos similares con
podría confundir con apendicitis, sin embargo recordar que la diverticulitis resolución espontánea pero de menor intensidad hace
derecha es más frecuente en pacientes de éste origen.
1 año. Niegan que haya vomitado. Como
¿Qué consumo en exceso se relaciona con este antecedentes patológicos tiene diabetes tipo 2,
padecimiento?
hipertensión, cardiopatía isquémica y colocación de
Fibra
lente intraocular derecho hace una semana. A la
Semillas
exploración física tiene FC 130 lpm, FR 24 rpm, TA
Grasas 60/40mmHg, Temp. 37.4 °C. Está somnoliento.
Carbohidratos
Se relaciona fuertemente únicamente a la ingesta alta de grasas, las semillas
Exploración cardiopulmonar sin compromiso.
se han descartado como causa de las complicaciones. Abdomen con dolor epigástrico, sin cicatrices ni
La tomografía presenta solo estriación de la grasa defectos de pared. Laboratorios: Hb 12 g/dL,
pericecal y paso adecuado del medio de contraste sin Leucocitos 40,000, Neutrófilos 95%, Plaq 600,000, BT
fugas. El manejo de este paciente debe de ser: 2.4 g/dL, ALT 120 UI/L, AST 200 UI/L, FA 900 UI/L,
Antibiótico hospitalizado por 48 hr Lipasa 10 U/L, Albúmina 3.6 g/dL, Cr 1.3 mg/dL, Na
Antibiótico hospitalizado por 7-10 días 138 mEq/L, K 4.5 mEq/L, Cl 110 mEq/L. Gasometría
Vigilancia 48 hr hospitalizado arterial: pH 7.42, Lactato 5. Electrocardiograma
Vigilancia hasta tolerar dieta normal. Examen general de orina sin alteraciones.
En sus estudios de laboratorio llama la atención su cifra de leucocitos, que La comorbilidad asociada frecuentemente a este
puede considerarse como un criterio para dar antibiótico por 48 hr en
hospitalización debido a que están muy elevados (al igual que pacientes con padecimiento es:
mucho dolor o fiebre) y vigilar la respuesta. Hipertensión esencial (HAS)
Un año después regresa a México por negocios y Diabetes mellitus (DM)
refiere síntomas irritativos urinarios de repetición que Cardiopatía isquémica
son manejados con antibiótico no especificado. ¿Qué Catarata congénita
complicación crónica puede tener el paciente? La exploración física en este grupo de edad puede ser confusa y su frecuente
asociación con DM tiene un efecto neuropático nada despreciable.
Carcinoma rectal
El cuadro clínico se explica por:
Fístula colovesical
Emergencia hipertensiva
Perforación
Infarto agudo al miocardio
Absceso renal
El desarrollo de síntomas urinarios posteriormente sugeriría una fístula Estrangulación de asa cerrada
coloureteral/ colovesical. Íleo secundario a abdomen agudo
¿Qué estudio confirma tu diagnóstico? Es posible que la etiología sea:
Radiografía simple Hernia epigástrica estrangulada
Colonoscopia Pancreatitis leve
Ultrasonido vesical Colecistitis aguda
Cistografía Neoplasia del ámpula de Vater
Esto se podría confirmar a través de una cistografía. El paciente presenta una exacerbación de un cuadro clínico previamente
presentado, el cual posiblemente fue debido a inflamación crónica de la
vesícula biliar por litiasis.
En estudio de imagen se demuestra colédoco de 2 cm
con dilatación de la vía biliar intrahepática, vesícula
biliar con pared de 8 mm y múltiples imágenes
ecogénicas en su interior. El diagnóstico más probable Las complicaciones esperadas en una obstrucción de la vía biliar son los
abscesos pericolangíticos por la contigüidad del proceso infeccioso.
de este paciente es:
Se realizó colecistostomía percutánea, sin embargo
Pancreatitis biliar
persiste con fiebre e incremento progresivo del
Pancreatitis por obstrucción neoplásica
vasopresor. Solicitas entonces:
Colecistitis aguda y colangitis grave
Drenaje percutáneo de la vía biliar guiado por
Colecistitis aguda y colangitis leve
Los hallazgos por USG apoyan una colecistitis aguda con coledocolitiasis y
ultrasonido
colangitis grave. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
En radiografía simple se identifican escasos niveles Colecistectomía laparoscópica y exploración de vía
hidroaéreos, con dilatación de asas hasta 3 cm de biliar
intestino delgado. El siguiente estudio que solicitas es: Colecistectomía abierta y exploración de vía biliar
Tomografía simple de abdomen El control del foco séptico, al ser colangitis que no mejora con manejo
antibiótico inicial, se debe realizar CPRE la cual ha demostrado superioridad
Colangiorresonancia magnética en el control y morbilidad comparada con las otras opciones.
Ultrasonido de hígado y vías biliares Se retira lito de 1.5 cm y se observa salida de
Trago de bario abundante material purulento de la vía biliar. ¿Qué
El siguiente estudio solicitado en un paciente con choque séptico y colecistitis
aguda debe de ser una tomografía pues es obligado descartar
conducta seguirás posterior al procedimiento
complicaciones. realizado?
Pasas a tu paciente al área de Reanimación, le colocas Drenaje percutáneo de abscesos
catéter venoso central y vías periféricas. Inicias Biopsia por aspiración de lesiones hepáticas hipodensas
tratamiento antibiótico y vasopresor. Estabilizas a tu Nueva CPRE en 48 hrs
paciente, sus estudio de laboratorio con Hb 10 g/dL, Antibioticoterapia con resolución de abscesos
Leucocitos 38 000, BT 4.4 mg/dL, FA 1300 UI/L, Cr 0.3 El manejo de los abscesos piógenos suele ser suficiente únicamente con
manejo antibiótico una vez controlado el foco séptico.
mg/dL. Se complementó con tomografía contrastada
de abdomen en la que se encuentran múltiples
CASOS CLÍNICO 2
imágenes hipodensas de 3 mm “en racimo” rodeando
Femenino de 77 años con cáncer de recto. Hace 8
una lesión de mayor tamaño, todas adyacentes a la vía
meses se le realizó colostomía en asa del transverso
biliar intrahepática así como dilatación de la misma,
para derivarla previo a recibir sesiones de radioterapia
estriación de la grasa perivesicular y vesícula de 15 cm.
y desde hace 2 meses inició con ictericia indolora. No
El paciente tiene además:
se ha modificado el gasto del estoma y ella niega
Metástasis de tumor de ámpula de Vater
distensión o dolor. En la exploración física se observa
Quiste hidatídico
ictericia en conjuntivas (+++) y orina con coluria.
Abscesos hepáticos piógenos
Ligero dolor en hipocondrio derecho. Laboratorios: Hb
Nódulos de regeneración
Los hallazgos por tomografía (como lesiones hipodensas pequeñas rodeando
11.4 g/dL, Leucocitos 7,000, Plaquetas 245,000,
a una mayor), son precisos para abscesos hepáticos con una sensibilidad Pruebas de función hepática: BT 8 mg/dL y FA 700
mayor del 90%. mg/dL.
El cuadro clínico se explica por: El diagnóstico más probable es:
Obstrucción de la vesícula biliar Coledocolitiasis
Obstrucción de la vía biliar Íleo biliar
Cirrosis hepática Metástasis de cáncer de recto
Estadio avanzado de la enfermedad Colangiocarcinoma
Cuadros clínicos así de graves se explican predominantemente por El nivel de Bilirrubinas totales sugiere alto riesgo de coledocolitiasis. A pesar
obstrucción de la vía biliar. de tener antecedente de cáncer de recto, la asociación con
Es posible que la etiología sea: colangiocarcinoma es infrecuente además de que la radioterapia se
Extensión directa encuentra dirigida hacia la pelvis y no significaría asociación con alguna
patología a nivel del hipocondrio derecho.
Trauma hepático
Drenaje portal alterado por malignidad
Piemia portal
El tratamiento óptimo será con: El diagnóstico clínico es:
Quimioterapia adyuvante (Q.M.T.) Pancreatitis aguda
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Colangitis
(CPRE) Colecistitis aguda
Colecistectomía Infección de vías urinarias complicada
Derivación paliativa Se trata de una paciente cuya exploración física y alteraciones menores en
El tratamiento óptimo será liberar la obstrucción a través de una CPRE, pues las pruebas de función hepática (PFH) sugieren colecistitis aguda.
no cursa con infección que amerita antibioticoterapia. La colecistectomía se La incapacidad para evacuar es explicada por:
deberá de realizar de manera electiva posterior a liberar la obstrucción como Adherencias
adyuvante al tratamiento.
Íleo biliar
El estudio confirmatorio es:
Íleo metabólico
Resonancia magnética de hígado
Hernia interna
Radiografía de abdomen Cualquier tipo de infección abdominal puede provocar íleo metabólico, como
Ultrasonido de hígado y vías biliares este caso.
Tomografía contrastada De acuerdo a los laboratorios, también tiene riesgo
El estudio confirmatorio deberá ser el ultrasonido, debido a que es el estudio moderado de presentar:
inicial de diagnóstico y se cuenta con otras herramientas menos invasivas de
diagnóstico previas a la realización de CPRE. Coledocolitiasis
La causa del cuadro clínico es: Pancreatitis aguda
Obstrucción extrínseca Colangitis
Obstrucción intraluminal Absceso hepático
Poner atención en los laboratorios limítrofes y los hallazgos por imagen pues
Diseminación hematógena puede dar riesgo de coledocolitiasis, que en este caso es moderado.
Sobreinfección por estasis biliar ¿Qué dato por ultrasonido apoyaría tu diagnóstico?
Entre las posibles de obstrucción del árbol biliar pueden ser intraluminales y
extraluminales. De entre las causas de obstrucción intraluminal, son las más Pared de 2 mm
frecuentes: litiasis, estenosis (de papila, por traumatismos de la vía, fibrosis Incremento del tamaño renal
quística, colangitis aguda, etc. Vía biliar de 1 cm
El principal factor de riesgo en esta paciente es: Lito en cuello vesical enclavado
Terapia sustitutiva La respuesta que apoyaría al mismo es el lito enclavado en el cuello de la
Radioterapia vesícula biliar.
Edad La ingresas para cirugía y le inicias antibióticos. Sin
Tabaquismo embargo presenta de manera súbita deterioro
A mayor edad se incrementa el riesgo de padecer esta patología. respiratorio, anuria y alteración en el estado de alerta.
Se realiza intubación orotraqueal. Le tomas nuevos
CASOS CLÍNICO 3 laboratorios que demuestran: Leucocitos 26, 000,
Acude mujer de 45 años con obesidad a consulta de Neutrófilos 98%, Plaquetas 30, 000, INR 3, Cr 3.9
urgencias por presentar dolor en epigastrio de 4 días mg/dL y PFH sin cambios. El tratamiento en este caso
de evolución, fijo, asociado a nausea y vómito; no ha debe incluir:
evacuado ni ha tenido cambios en la orina. Tiene FC Antibiótico y drenaje endoscópico
100 lpm, FR 14 rpm, TA 110/80mmHg, Temp. 37.2 °C. Antibiótico y cirugía de intervalo
Conjuntivas normales. Dolor en cuadrante superior Antibiótico y cirugía urgente
derecho, difícil de localizar por tejido adiposo. Antibiótico y drenaje percutáneo
Giordano derecho positivo. Laboratorios: Leucocitos En estos casos, lo más adecuado es el drenaje percutáneo de la vesícula biliar
por la inestabilidad hemodinámica del paciente; luego una colecistectomía
9,000, Neutrófilos 90%, Plaquetas 190,000, BT 2.03 electiva una vez que se ha resuelto la gravedad del cuadro clínico.
mg/dL, BD 1.05 mg/dL, FA 40 UI/L, Lipasa 50 UI/L, Cr
0.7 mg/dL, Examen general de orina: Nitritos (-), CASOS CLÍNICO 4
Leucocitos 2 por campo y Bacterias 0. Masculino de 18 años, refiere que hace 10 días
presentó dolor severo en epigástrico que migró hacia
fosa iliaca derecha (FID); este se acompañó de una
 evacuación diarreica por lo que se automedicó con
Metronidazol. El dolor se volvió leve, sin embargo,
ayer presentó fiebre nocturna y diaforesis con
malestar general y artralgias generalizadas. En la
exploración física: FC 120 lpm, FR 16 rpm, TA
120/70mmHg, Temp 38 °C. Dolor en epigastrio e
hipocondrio derecho predominantemente, aunque se
palpa una masa en FID. No tiene rebote. Laboratorios:
Leucocitos 15,000, Neutrófilos 87%, Plaquetas
450,000, Hb 15 g/dL, BT 3.0 mg/dL, BD 1.5 mg/dL, FA
250 UI/L, ALT 180 UI/L, AST 200 UI/L.
Es probable que el paciente tenga:
Diverticulitis aguda
Hepatitis aguda
Absceso hepático amebiano
Absceso hepático piógeno
Se trata de un paciente joven que por el grupo de edad y el cuadro clínico
seguramente tuvo apendicitis aguda autotratada con antibióticos limitada
por un plastrón abdominal. Este se volvió el foco de diseminación
hematógena de bacterias hacia el hígado y la causa de abscesos piógenos.
El mejor estudio para confirmar tu sospecha es:
Tomografía contrastada abdominal
Radiografía de abdomen
Coprocultivo
Perfil viral
La imagen que más información puede dar es una tomografía contrastada
pues puede aportar información sobre las características de los abscesos y
sobre el foco productor.
¿Qué hallazgos esperas encontrar?
ELISA positivo para amiba
Imagen hipodensa única
Imagen hipodensa múltiple con plastrón abdominal
Quistes en heces
En este caso de acuerdo a la masa palpable en la FID, se encontrará un
plastrón a este nivel.
El tratamiento podría incluir esta opción si se
complicara:
Hemicolectomía derecha
Antivirales
Resección hepática inicial
Sigmoidectomía
Recordar que para el control de los abscesos piógenos además del
tratamiento antibiótico, se debe de tratar el origen de las bacterias, que en
el caso de una apendicitis complicada podría ameritar una hemicolectomía
derecha. Los abscesos suelen resolver sólo con manejo antibiótico.
HERNIAS / ÍLEO / OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
CASO CLÍNICO 1
Masculino de 70 años refiere incapacidad para evacuar
desde hace 3 días, el día de hoy se asocia a dolor muy
intenso en todo el abdomen, niega náuseas o vómito.
Como antecedentes patológicos tiene diabetes tipo 2,
hipertensión, cardiopatía isquémica y colocación de
lente intraocular derecho hace 1 año. A la exploración
física tiene FC 140 lpm, FR 18 rpm, TA 160/100 mmHg,
Temp. 37.4 °C. Cardiopulmonar sin compromiso.
Abdomen con peritonismo y sin cicatrices ni defectos de
pared. Laboratorios: Hb 12 g/dL, Leucocitos 40,000,
Neutrófilos 95%, Plaq 400,000, Albúmina 3.6 g/dL, Cr
1.3 mg/dL, Na 138 mEq/L, K 4.5 mEq/L, Cl 110 mEq/L.
Gasometría arterial: pH 7.48, Lactato 7.
Electrocardiograma normal. Examen general de orina
sin alteraciones.
Es posible que la válvula ileocecal en este paciente:
Sea parcialmente incompetente
Sea competente
No participe en el caso
Tenga agenesia
Hace sospechar de una oclusión intestinal en la cual la válvula ileocecal es
competente pues no permite el reflujo hacia el intestino delgado e incluso el
vómito.
El cuadro clínico se explica por:
Emergencia hipertensiva
Cetoacidosis diabética
Infarto agudo al miocardio
Estrangulación por asa cerrada
Por lo tanto se inferiría que tiene un problema de asa cerrada, que
incrementa el riesgo de perforación en ciego que es el de mayor riesgo por el
menor grosor de la pared a este nivel.
Es posible que la etiología sea:
Adherencias
Hernia postincisional estrangulada
Tumoración rectal con válvula incompetente
Tumoración rectal con válvula competente
La primera causa de obstrucción intestinal en el colon son las neoplasias y
por tanto el diagnóstico más probable es una neoplasia a nivel del recto con
válvula competente.
No se identifican niveles hidroaéreos, únicamente
dilatación del colon de 10 cm en el transverso; aun así
tiene riesgo de:
Perforación del ascendente
Perforación del ciego
Perforación del transverso
Perforación del descendente
El tratamiento más pertinente de este paciente es:
Laparotomía exploradora + resección intestinal
Prueba con contraste oral
Sigmoidoscopia
Corrección hidroelectrolítica
Por lo tanto el mejor tratamiento será laparotomía y resección intestinal.
CASO CLÍNICO 2
Femenino de 45 años acude a consulta por presentar
dolor ocasional en epigastrio con tumoración que ha
presentado crecimiento progresivo e incrementa con
Valsalva. Tiene antecedente de 4 cesáreas previas
última realizada hace 2 años con histerectomía total
abdominal. Tabaquismo por 20 años a razón de 10
cigarrillos/día, suspendido hace 10 años. Signos vitales:
FC 70 lpm, FR 14 rpm, TA 130/70mmHg, afebril, IMC 40.
Cardiopulmonar sin compromiso, abdomen con
peristalsis normal, blando, depresible. No se observan
cambios a la maniobra de Valsalva ni en decúbito
únicamente deformidad por retracción cicatrizal previa.
No es posible palpar defectos en la fascia supra o
infraumbilical por abundante panículo adiposo.
¿Cuál es el motivo de consulta?
Hernia postincisional
Hernia congénita
Hernia femoral
Hernia hiatal
El sitio de dolor abdominal y la localización sugieren una hernia congénita.
De acuerdo a la sospecha y la exploración física, usted
solicita:
Ultrasonido de abdomen
Tomografía de abdomen simple
Resonancia magnética de abdomen
Radiografía anteroposterior y tangencial de abdomen
El mejor estudio para determinar el problema es una tomografía simple, pues
es una hernia no complicada en un contexto electivo, la sensibilidad del
ultrasonido es mala si el panículo adiposo es grueso.
Se encuentra un defecto de 3 cm. La etiología de esta
patología es:
Incremento de la presión intraabdominal
Debilidad de la pared
Falla técnica en cirugías previas
Falla en la fusión de las vainas aponeuróticas
La patología es derivada de una falla en la fusión de las vainas
aponeuróticas.
El procedimiento recomendado en esta paciente es:
Cierre primario sin malla
Cierre con malla onlay
Cierre con malla sublay
Cierre con malla inlay
La técnica más exitosa para reparación es con malla sublay, que refuerza el
cierre que se realice al defecto.
¿Qué factores de recurrencia tiene la paciente?
Obesidad
Tabaquismo
Alteración en la colágena
Aneurisma de la aorta abdominal
A pesar del previo tabaquismo importante y que es un factor ya conocido de
complicaciones en la herida quirúrgica, el factor predominante de
recurrencia en este caso es la obesidad y la mejor recomendación sería
pérdida ponderal y posteriormente reparación electiva.
CASO CLÍNICO 3
Masculino de 25 años obeso, refiere presentar un mes
de evolución con cuadros distensión abdominal
intermitente postprandial que se asocia a dolor a nivel
de fosa iliaca derecha (FID). Sin embargo hace 2 días el
dolor se encuentra localizado y ha ido incrementando
de manera progresiva; no ha evacuado en las últimas
24 hr y ha presentado vómito en dos ocasiones de
contenido biliar. Exploración física: FC 105 lpm, FR 22
rpm, TA 110/70 mmHg; abdomen distendido, con
peristalsis aumentada, con dolor a la palpación
superficial y profunda de predominio en FID con
tumoración palpable dura, sin datos de irritación
peritoneal. Tacto rectal con ámpula vacía y Guayaco
negativo.
Se reconoce como la segunda causa de este
padecimiento:
Hernia
Cuerpo extraño
Hiperplasia linfoide
Tuberculosis
Se trata de paciente con obstrucción intestinal del intestino delgado, cuya
causa que se ilustra es la segunda causa conocida: las hernias.
El padecimiento que presenta este paciente se asocia
a:
Trastorno genético
Trastorno de ansiedad
Trastorno congénito
Obstrucción por fecalito
En el caso de este paciente, los cuadros de oclusión parcial asociadas a dolor
en FID hablan de un defecto congénito herniario en la pared.
El problema con el que cursa esta paciente involucra
anatómicamente:
Línea alba
Línea semicircular de Douglas
Confluencia de las tenias Cierre con colocación de malla sintética onlay
Ligamento inguinal Cierre con colocación de malla sintética inlay
Ligamento de Cooper Cierre con separación de componentes
Es derivado de un defecto en el sitio en que se entrecruza la línea semicircular Posteriores recurrencias en un contexto electivo deben de intentar la
de Douglas y la semilunar. colocación de malla siendo siempre la mejor opción la sublay.
Tu actuar terapéutico es: Es crucial para evitar recidivas en este caso:
Antibioticoterapia únicamente Reparar el defecto herniario
Ileocequectomía Pérdida ponderal
Reparar el defecto herniario Dieta alta en fibra
Lavado quirúrgico Colocación de drenajes
Este tipo de hernias, aunque infrecuentes, se complican la mayor parte de las La pérdida pondera en general es el factor decisivo para mejoría en cuanto a
veces y ameritan la reparación del defecto herniario. pronóstico de recidiva y el único congruente en esa lista descrita.
Se le realiza una tomografía en la que se observan Cinco años después regresa al servicio de urgencias
datos de sufrimiento de asa del íleon proximal. El por presentar incremento progresivo del volumen
tratamiento incluye: abdominal, asociado a náusea y vómito de
Resección intestinal y anastomosis características biliares en múltiples ocasiones. Dos
Pérdida ponderal evacuaciones disminuidas en consistencia en las
Dieta alta en fibra últimas 12 hr. A la exploración física: signos vitales
Colocación de drenajes estables, con abdomen distendido, ruidos
Aplicación de antibióticos intraperitoneales peristálticos incrementados, sin irritación peritoneal y
El presentar sufrimiento de asa el tratamiento además de la reparación del tacto rectal con ámpula vacía. El paciente cursa con
defecto herniario de forma primaria se necesitará de resección intestinal del
segmento afectado y anastomosis pues involucra el íleon proximal. obstrucción intestinal asociada por frecuencia a:
Mientras espera su ingreso a quirófano, el paciente Recurrencia de hernia
refiere incremento súbito del dolor. Su exploración Estenosis de anastomosis intestinal
física se encuentra con datos de irritación peritoneal y Mala técnica quirúrgica
no auscultas ruidos peristálticos. Es posible que la Adherencias
Múltiples procedimientos abdominales condicionaron la formación de
paciente curse con: adherencias y la oclusión intestinal que presenta. Sin duda podría tener otro
Absceso abdominal defecto herniario, sin embargo no conocemos el tipo de reparación ni los
Perforación intestinal libre defectos en la pared, por lo que en orden de frecuencia de obstrucción
intestinal alta, las adherencias tendrán la mayor prevalencia.
Íleo metabólico
Peritonitis fecal
Se debe de sospechar una perforación intestinal libre, debido a que no tiene
CASO CLÍNICO 4
ruidos peristálticos. Femenino de 65 años acude a urgencias porque no
El padecimiento que se presenta, obliga a realizar: canaliza gases desde hace 2 días y ha tenido distensión
Cierre con colocación de malla sintética sublay abdominal progresiva. Ha presentado vómito muy
Cierre con colocación de malla sintética onlay fétido de color café en 2 ocasiones, muy abundante el
Cierre sin colocación de malla sintética día de hoy. Entre sus antecedentes tiene enfermedad
Cierre con separación de componentes pulmonar obstructiva crónica, obesidad desde hace 30
Debido al derramamiento del contenido intestinal en la cavidad peritoneal años, una apendectomía abierta hace 45 años,
se le confiere el grado de contaminada a la cirugía. En cirugías contaminadas
lo más adecuado es el cierre primario. hernioplastía umbilical con malla hace 20 años y 1
El problema resuelve y se egresa sin complicaciones. cesárea hace 40 años. Exploración física: FC 100 lpm, FR
Sin embargo 6 meses después comienza con 14 rpm, TA 100/80mmHg, T 36 °C. Abdomen sin
incremento progresivo de volumen en el mismo sitio defectos de pared en sitios de cicatrices previas. Rebote
de la incisión previa, que incrementa con Valsalva y se negativo. Tacto rectal con ámpula vacía y Guayaco
reduce de manera espontánea. El mejor tratamiento positivo. Se palpa tumoración inguinal derecha dura,
para este padecimiento es: dolorosa, no modificable con Valsalva y con eritema en
Cierre con colocación de malla sintética sublay la piel. Laboratorios: Leucocitos 11, 000, Neutrófilos
75%, Plaquetas 300,000, Lactato 1, DHL 100 UI/L, Na personas durante el accidente. Es llevado a hospital, ahí
140, K 3.2 y Cl 110. el médico lo encuentra con FC 100 lpm, FR 18 rpm, TA
Solicitas de primera instancia una radiografía, es 110/80mmHg, afebril; presenta múltiples lesiones
posible que en ella no se demuestre lo siguiente: cortantes superficiales en cara y tórax por cristales. A la
Niveles hidroaéreos auscultación hay disminución de ruidos respiratorios
Dilatación con válvulas conniventes visibles apicales derechos; abdomen únicamente con peristalsis
Ausencia de aire distal disminuida, resistencia abdominal y equimosis en
Dilatación con haustras visibles hemitórax derecho inferior y signos del cinturón de
Es posible que la obstrucción, por la localización de la hernia, se encuentre seguridad. Orina normal y tacto rectal sin sangrado. Le
en íleon distal o colon derecho, lo cual no demostraría dilatación del mismo
ni haustras. solicitan laboratorios que aún están pendientes.
Por la frecuencia de presentación de este ¿Qué lesiones puede presentar?
padecimiento, la paciente tiene: Hemotórax izquierdo
Neoplasia de tejidos blandos Hemopericardio
Hernia femoral encarcelada Tórax inestable
Diverticulitis Laceración de víscera sólida
Al tener huellas de cinturón, se debe de sospechar lesión orgánica en el
Adherencias trayecto del mismo.
Es un caso con antecedente de adherencias, sin embargo la causa del cuadro
de obstrucción intestinal es una hernia encarcelada y por la edad en la mujer Por frecuencia el órgano abdominal más afectado es:
añosa la hernia femoral es la posible causante. Colon
¿Qué dato por tomografía sugiere el diagnóstico Hígado
previo? Aorta
Aglutinación de asas Bazo
Plastrón y/o colección Por frecuencia en trauma cerrado el órgano que más frecuentemente se
afecta es el bazo.
Engrosamiento parietal de íleon distal
De acuerdo al mecanismo de lesión, es posible que
Saco fuera de cavidad abdominal
Presencia de "saco" que protruye fuera de la cavidad abdominal con asas en presente lesión en:
su interior. Colon
El manejo de esta paciente debe ser: Hígado
Cirugía Aorta
Vigilancia radiográfica seriada Bazo
Sonda nasogástrica e hidratación intravenosa por 24 hr Por el mecanismo de lesión será el hígado el que explique el cuadro clínico
por laceración de víscera sólida.
Corrección hidroelectrolítica
Comparadas con otros tipos de hernias, las hernias femorales son con mayor El cuadro clínico del paciente amerita realización de
frecuencia del tipo encarceladas, por lo que necesitan cirugía de urgencia. este estudio imagenológico:
Es un marcador de estrangulamiento en este caso: Tomografía contrastada de abdomen y pelvis
Rebote negativo Tomografía simple de abdomen y pelvis
Lactato Ultrasonido FAST
Eritema en la piel Ultrasonido Doppler
Ausencia de defecto umbilical Al encontrarse estable, se puede realizar una TAC contrastada para
No cuenta con otros datos de sufrimiento de asa más que el eritema en la determinar el grado de lesión así como otras lesiones ocultas que permitan
piel. una planeación operatoria adecuada.
El mecanismo de lesión y la exploración obliga a
TRAUMA ABDOMINAL / INSUFICIENCIA ARTERIAL buscar otras lesiones por:
CASO CLÍNICO 1 Cizallamiento
Masculino de 17 años, previamente sano tuvo accidente Penetrantes cortantes
automovilístico; él era copiloto, llevaba el cinturón de Penetrantes romos
seguridad; el impacto del camión de carga fue del lado Lesión genitourinaria
derecho del automóvil y no hubo fallecimientos de otras Dentro de los tipos de trauma abdominal encontramos el trauma por
aplastamiento (afecta órganos sólidos o huecos), trauma por desaceleración
de órganos fijos (órganos retroperitoneales) y trauma por cizallamiento, IV
causado por el cinturón de seguridad. El Rutherford en el que se encuentra el paciente es II, pues tiene flujo arterial
inaudible, sin embargo la subclasificación “a o b” lo dará la exploración física:
CASO CLÍNICO 2 “a” para la alteración motriz que este paciente no presenta.

Masculino de 78 años, se encontraba en la vía pública y Es un factor que no se asocia a este padecimiento:
comenzó con dolor de manera súbita en la pierna Enfermedad vascular cerebral
derecha al caminar mientras cruzaba la calle, lo que le Diabetes Mellitus
imposibilitó continuar la deambulación y debido a esto Infarto agudo al miocardio
sufrió atropellamiento, el automóvil paso sobre su Consumo de alcohol
El factor no asociado a trombosis arterial es el consumo de alcohol, el resto
abdomen. En la sala de urgencias refiere antecedentes habla de enfermedad multinivel.
de ser fumador, diabético, hipertenso y que tiene un El tratamiento que debe de realizarse:
stent no medicado en la arteria circunfleja desde hace Reducción abierta y fijación interna
más de 20 años. Exploración física: FC 110 lpm, FR 14 Reducción bajo sedación
rpm, TA 140/100mmHg, afebril. Se auscultan rítmico el Corrección de coagulopatía
precordio. Ruidos respiratorios disminuidos en base Revascularización
pulmonar derecha. Abdomen con marca de dibujo de Al cursar con enfermedad arterial periférica crónica agudizada, se debe de
llanta con trayecto oblicuo de la fosa iliaca izquierda revascularizar este evento, posiblemente en este caso una trombectomía y
puente sean la mejor opción.
hacia hemitórax derecho. Dolor a la palpación por Al aplicar el tratamiento correspondiente a este
escala análoga de 7/10, sin rebote. Extremidades paciente, no corre riesgo de:
pélvicas sin fracturas, cadera estable. Laboratorios: Hb Sangrado intracraneal
10 g/dL, Leucocitos 14,000, Plaquetas 200,000, Cr 1.0, Sangrado de hepatorrafia
Glucosa 180 mg/dL. Es inmediatamente admitido a Síndrome compartimental
quirófano. Re trombosis ipsilateral
Se realizó laparotomía exploradora encontrando un El riesgo de sagrado intracraneal incrementa en caso de trombolisis que no
desgarro hepático secundario a fracturas costales. Se se podría aplicar en este paciente.
reparó con una hepatorrafia y hemostáticos. Durante el
postoperatorio, en recuperación tuvo persistencia del dolor CASO CLÍNICO 3
en miembro pélvico derecho. A la exploración física de la Masculino de 60 años acudió a tu consulta privada hace
extremidad se encuentran pulsos disminuidos de manera 6 meses por presentar coloración negra en punta de
bilateral, alteración en la sensibilidad de los dedos,
primer dedo pie derecho asociada a dolor inicialmente
movilización adecuada de los mismos y frialdad de las
extremidades a partir de infracondíleo en comparación con
en reposo durante el primer mes y resolución posterior,
la otra extremidad que se encuentra en tibia y sin esto consecuencia de traumatismo 3 meses previos a la
parestesias. Tiene signos vitales normales y se encuentra consulta. Refirió además, dolor en ambos
afebril. ¿Cuál es la etiología de este padecimiento? gastrocnemios proximales al caminar 2 cuadras que
Trombosis mejora con 10 minutos en reposo. Tiene antecedente de
Embolia ser fumador, diabético, hipertenso, tuvo un infarto al
Fractura no expuesta miocardio con colocación de 2 stents hace 5 años y
Coagulación intravascular diseminada evento cerebral vascular hace 4 años. A la exploración
En este caso por este antecedente y la ausencia de fibrilación auricular o física de la extremidad: pulsos presentes. Índices tobillo-
clínica que sugiera angor la etiología más probable es la trombosis.
brazo no compresibles bilateral.
Le realizas un Ultrasonido Doppler que demuestra
La enfermedad afecta predominantemente:
pulso arterial inaudible y pulso venoso audible. El
Iliaca
paciente se encuentra en la clasificación de Rutherford
Femoral superficial
en:
Poplítea
IIa
Tronco tibioperoneo
IIb La afección se debe de localizar proximal, siendo la femoral superficial la que
III corresponde a este caso.
El tratamiento inicial que debe de realizarse: El nivel de amputación adecuado al tener el tobillo involucrado una vez
revascularizado es una infracondílea.
Debridación de la lesión
Le realizas una angiotomografía y demuestra una zona
Amputación digital
de estenosis de 2 cm de la arteria femoral superficial.
Caminata terapéutica y un vasodilatador arterial
Es adecuado en este paciente:
Amputación transmetatarsiana
El tratamiento inicial es caminata terapéutica en pacientes en los que es
Angioplastía con balón previo a amputación
posible movilizarse. En aquellos que no es posible, se puede utilizar Angioplastía con balón posterior a amputación
vasodilatador arterial, principalmente cilostazol siempre y cuando no haya Puente femoropoplíteo con safena
contraindicación.
Amputación en guillotina
El paciente se encuentra en la clasificación de Fontaine Recordar siempre revascularizar antes de realizar una amputación; al tener
en: estenosis corta es adecuada la revascularización con balón de la femoral
IIa superficial.

IIb En insuficiencia arterial crónica, este no es un

III diagnóstico diferencial a considerar:
IV Tromboflebitis superficial
De acuerdo a Fontaine este paciente que no tiene dolor en reposo pero Quiste de Baker sintomático
claudica a las dos cuadras, es compatible con claudicación moderada a grave Síndrome de atrapamiento poplíteo
(Fontaine IIb).
Artritis de pie/tobillo
El dolor que presentó fue debido inicialmente a: Todas las patologías descritas producen dolor en la extremidad, sin embargo
Infección de tejidos blandos el único que no produce síntomas similares a claudicación es la tromboflebitis
Neuropatía diabética superficial.

Neuritis isquémica El paciente corre riesgo postoperatorio a largo plazo

Fascitis plantar de:
Al resolver de forma espontánea corresponde con dolor derivado de neuritis Infarto agudo al miocardio
isquémica una vez que se disfuncionaliza el nervio periférico. Síndrome por reperfusión
El tratamiento integral consiste en: Síndrome compartimental
Modificar factor de riesgo Amputación contralateral
Antiagregante + vasodilatador arterial Una vez realizada una amputación, la extremidad contralateral corre riesgo
Antiagregante + estatinas + revascularizar de amputación del 50% en un año.

Anticoagulación
Amputar inicialmente a estos pacientes no es conducta adecuada pues se CASO CLÍNICO 4
deben de revascularizar a priori. Junto con la revascularización (ya sea Masculino de 25 años refiere dolor en miembro pélvico
abierta o percutánea) se deben de utilizar estabilizadores de placa como las
estatinas y antiagregantes. derecho de 30 min de evolución posterior a jugar fútbol.
El paciente abandonó el tratamiento por 6 meses; hoy Antecedente de cardiopatía reumática con tratamiento
acude por presentar olor fétido en pie que involucra el de manera irregular. Exploración física: FC 100lpm, FR
talón y fiebre. A la exploración: FC 70 lpm, FR 12 rpm, 20rpm, TA 110/80mmHg, Rutherford IIa y laboratorios
TA 140/90 mmHg y el pie con gangrena húmeda. Los Leucocitos 12,500, Plaquetas 150,000, Lactato 2, CPK
siguientes son factores de riesgo para amputación: 100.
Gangrena húmeda De acuerdo a la Clasificación de Rutherford que
Necrosis de los puntos de apoyo presenta, esperarías:
Sepsis Dolor isquémico y parestesias hasta el muslo
Todas las anteriores Dolor isquémico y parestesia digital
En caso de elegir revascularizar como terapéutica, el Dolor isquémico y déficit motor leve
nivel de amputación más adecuado sería: Dolor isquémico y parálisis
En este caso por la localización probable del émbolo, se esperaría dolor
Hemipelvectomía isquémico y parestesias hasta el muslo.
Supracondílea Presenta mayor riesgo de perder la extremidad debido
Infracondíleo a:
Transmetatarsiana
Ausencia de colaterales mmHg, Temp. 38.2 °C. Cardiopulmonar sin alteraciones.
Enfermedad ateroesclerótica concomitante proximal Abdomen con dolor periumbilical y en FID, no se palpa
Enfermedad ateroesclerótica concomitante distal plastrón, McBurney, Rovsing y Psoas positivos, sin dolor
Tiempo de evolución a la movilización del cérvix. Laboratorios: Hb 12 g/dL,
La falta de riego sanguíneo, el estrés que genera sobre el músculo y, por otro Leucocitos 13, 700, Neutrófilos 96%, Plaquetas 570 000,
lado, el ejercicio o deporte, estimulan el crecimiento de ramas colaterales
arteriales. En algunos pacientes son más densas e intrincadas, estas vías Cr 2.03 mg/dL, Glucosa 700 mg/dL, pH 7.2, HCO3 12,
extra de circulación permiten al paciente no tener tantos síntomas de forma Lactato 3.6, Examen general de orina: Eritrocitos
inicial y también le otorgan menor mortalidad que un paciente que no las 12/campo, Leucocitos 23/campo, Bacterias
haya desarrollado.
Solicitas un ultrasonido, en el cual esperas encontrar: 400/campo, Nitritos (-), Cetonas ++.
Doppler arterial audible y venoso inaudible De acuerdo al caso, es posible que curse con
Doppler arterial inaudible y venoso audible cetoacidosis diabética debido a:
Doppler arterial y venoso inaudible Hipoperfusión
Doppler arterial disminuido y venoso audible Pie diabético infectado
No parálisis ni alteración motriz pues tiene Rutherford IIa en el que el pulso Infección de vías urinarias complicada
venoso es audible y el arterial inaudible. Apendicitis aguda
Es posible que la etiología sea: Por los signos apendiculares positivos y el cuadro clínico de la paciente, es
Trombosis compatible con apendicitis aguda.

Embolia La diarrea se puede explicar debido a la localización:

Infección Pélvica
Lesión músculo tendinosa Preileal
La causa más frecuente de isquemia arterial aguda es el embolismo Subcecal
cardiogénico. Retrocecal
En el postoperatorio se espera: La diarrea que tiene sugiere un apéndice de localización preileal o postileal.
Índice tobillo-braquial (ABI) 0.31-0.5 Esta bacteria puede participar como agente etiológico
ABI 0.5-0-9 en un cuadro clínico como este:
ABI 0.9-1.2 Yersinia intermedia
ABI >1.3 Yersinia pestis
El ABI se calcula para cada pierna usando la más alta de las presiones del Yersinia pseudotuberculosis
tobillo (dorsal del pie o tibial posterior) dividido por la mayor de las presiones
braquial del brazo derecho o izquierdo. Normal: ABI mayor que o igual a 1,00;
Yersinia mollaretii
LEAD: ABI menos de o igual a 0,90; perfusión borderline: ABI menos de o igual Bacterias como Yersinia enterocolitica y pseudotuberculosis pueden simular
a 0,60 a 0,80; isquemia grave: ABI menos de o igual a 0,50; y la isquemia un cuadro de apendicitis aguda, al igual que Campylobacter jejuni y
crítica: ABI menos de o igual a 0,40. Salmonella typhimurium.
El estudio tomográfico demuestra apéndice normal
con estriación y engrosamiento ileal diez centímetros
FINAL adyacentes a la válvula ileocecal, el cuadro clínico no
CASO CLÍNICO 1 es compatible con:
Mujer de 22 años acude al servicio de urgencias por Divertículo de Meckel
presentar dolor abdominal de 24 hr de evolución de Infección por Yersinia enterocolítica
inicio periumbilical y con migración hacia la fosa iliaca Infección por Campylobacter jejuni
derecha (FID), de intensidad 7/10, asociada con fiebre Infección por Salmonella typhimurium
cuantificada en 38.5 °C, tres evacuaciones disminuidas El divertículo de Meckel clásicamente se encuentra a dos pies (60 cm) y por
lo tanto no correspondería con la zona de estriación comentada.
de consistencia náusea y vómito en 4 ocasiones de
La migración del dolor ocurre de manera
contenido alimentario. Niega eventos previos, síntomas
característica:
urinarios y anorexia. Tiene Diabetes tipo 1 en
A las 6 horas
tratamiento con Insulina NPH 12-0-8 UI, ha presentado
A las 8 horas
como complicación nefropatía diabética y pie diabético.
A las 12 horas
En la exploración: FC 115 lpm, FR 18 rpm, TA 100/70
A las 24 horas
Finalmente el dolor periumbilical migra a las 24 hr del inicio del dolor.
CASO CLÍNICO 2
Masculino de 41 años acude por presentar distensión,
dificultad para evacuar posterior a dolor fijo en
epigastrio de 8 horas de evolución irradiado hacia la
espalda, se acompaña de náusea y vómito biliar en dos
ocasiones; refiere que canaliza gases en escasa
cantidad. Tiene el diagnóstico de Colitis ulcerativa
crónica inespecífica (CUCI) en tratamiento con
mesalazina en supositorios y hace 5 años se le realizó
una colectomía subtotal por diagnóstico de megacolon
tóxico. A la exploración: FC 100 lpm, FR 16 rpm, TA
130/80mmHg y Temp. 38 °C. Cardiopulmonar sin
compromiso, abdomen distendido, no se ausculta
peristaltismo, abdomen doloroso a la palpación de
predominio en epigastrio que limita la inspiración
profunda. No tiene irritación peritoneal. El tacto rectal
escaso material fecal blando. Guayaco negativo.
Laboratorios: Hb 14 g/dL, Leucocitos 16,000,
Neutrófilos 70%, Plaquetas 400,000, BT 2.2 mg/dL, BD
2.0 mg/dL, FA 75 UI/L, Lipasa 10 U/L, Na 134 mEq/L, K
3.4 mEq/L, Cl 110 mg/dL. Las radiografías de abdomen
demuestran dilatación de asas hasta 4 cm, sin niveles
hidroaéreos.
El cuadro clínico del paciente corresponde con:
Obstrucción intestinal intraluminal
Obstrucción intestinal extrínseca
Vólvulo de sigmoides
Íleo
El caso del paciente corresponde con colecistitis aguda asociada a íleo.
Destaca que no se observan niveles hidroaéreos y las alteraciones
hidroelectrolíticas son leves en un paciente con un cuadro infeccioso agudo
que expliquen el íleo.
La exploración física y los laboratorios te indican que
debes solicitar como primer estudio diagnóstico:
Tomografía de abdomen con contraste intravenoso
Tomografía de abdomen simple
Ultrasonido abdominal
Serie esofagogastroduodenal
El primer estudio diagnóstico es el ultrasonido. No confundir con el
Gammagrama HIDA, que es el gold estándar, más no el primer estudio
elegible en el algoritmo diagnóstico.
De acuerdo al estudio anterior, corroboras que el
paciente cursa con:
Colecistitis aguda
Coledocolitiasis
Íleo biliar
Síndrome de Bouveret
Se sospecha de cursar con una colecistitis leve por el tiempo de evolución
<72hr y la cifra de leucocitos <18,000.
El tratamiento de este paciente incluye:
Exploración abierta de la vía biliar
Colecistectomía laparoscópica
Ayuno, sonda nasogástrica y sonda Foley
Ayuno y analgesia intravenosa
La mejor opción quirúrgica es una colecistectomía laparoscópica.
La etiología más frecuente de este padecimiento es
debida a:
Litos por colesterol
Hipocalemia
Isquemia
Deshidratación
La Colelitiasis es el estado patológico de litos o cálculos en la luz vesicular,
donde 75-80% son de tipo de colesterol.
CASO CLÍNICO 3
Mujer de 70 años con diabetes descontrolada, refiere
presentar desde hace 4 meses dolor abdominal
intermitente en fosa iliaca izquierda. Tiene constipación
crónica y ha perdido peso no cuantificado a partir del
inicio de sus síntomas. En esta ocasión presenta
sangrado fresco al evacuar en tres ocasiones en
abundante cantidad, niega dolor o fiebre. A la
exploración física: FC 100 lpm, FR 14 rpm, TA
100/70mmHg y Temp. 36 °C. Se ausculta el precordio
rítmico, con ruidos respiratorios sin alteraciones. El
abdomen con globoso a expensas de panículo adiposo,
peristalsis ligeramente incrementada, sin dolor a la
palpación superficial ni profunda. Exploración anal sin
alteraciones. Radiografías de abdomen con patrón de
aire inespecífico.
En este padecimiento se presenta ésta complicación
en:
5%
15%
25%
30%
La pérdida de peso no es significativa por lo que el sangrado tan abundante
se explica mejor por diverticulosis. Ocurre del 3-5% de los pacientes con
enfermedad diverticular.
Su formación se favorece por:
Disminución de la presión intraluminal
Consumo adecuado de fibra
Infección oportunista
Motilidad segmentaria
El tratamiento incluye:
Sigmoidectomía y bolsa de Hartmann
Reanimación y trasfusión
Hemorroidectomía abierta
Antibioticoterapia intravenosa
El tratamiento inicial debe de ser con reanimación y transfusión.
Esta patología resuelve de manera espontánea en:
20-30% de los casos
70-80% de los casos
90% de los casos
50% de los casos
Del 70-80% de los casos resuelven de manera espontánea.
La paciente persiste con sangrado, revisas
nuevamente sus signos vitales y se encuentra con FC
115 lpm, FR 16 rpm, TA 90/80mmHg, Temp. 36.8 °C. El
resto de la exploración física sin cambios. Decides
entonces:
Colonoscopia
Exploración anal bajo anestesia
Intervención quirúrgica
Ningún tratamiento
Sin embargo en caso de no ceder con este manejo, el paciente debe de
tratarse por medio de colonoscopia y clipaje del sitio de sangrado o por
embolización por angiografía.
CASO CLÍNICO 4
Masculino de 40 años ha tenido cuadros intermitentes
de distensión abdominal asociada a constipación por
dos años de evolución con dolor tipo cólico difuso que
cede con el ayuno y al consumo de dieta líquida. Sin
embargo, en los últimos dos días no ha cedido a su
manejo habitual y se le ha agregado mayor distensión e
incapacidad para canalizar gases. Antecedente de
reparación de aneurisma de la aorta abdominal. Sus
signos vitales: FC 90 lpm, FR 13 rpm, TA 110/70 mmHg,
Temp. 38 °C, talla 1.92 y peso 90kg. Ruidos respiratorios
disminuidos en ambas bases pulmonares, abdomen
distendido con peristalsis incrementada, dolor difuso a
la palpación sin datos de irritación peritoneal. Se
observa ingle con tumoración no reducible derecha,
dolorosa a la palpación con eritema, edema e
hipertermia local. Laboratorios: Hb 15 g/dL, Leucocitos
21,000, Neutrófilos 90%, Plaquetas 545,000, INR 1, Cr
1.3 mg/dL, BT 1.3 mg/dL, Na 135, K 2.7, Cl 120, pH 7.48,
HCO3 10, Lactato 6 y DHL 700 UI/L.
El cuadro clínico obliga a descartar:
Defecto en la unión dermoepidérmica
Defecto en la absorción de Zinc
Defecto en la fibrilina
Defecto en la colágena tipo III
El paciente cursa con una hernia inguinal derecha estrangulada. La talla,
hernias y reparación de aneurisma de la aorta abdominal, hacen sospechar
que tiene Marfán y por ello se debe de descartar defecto en la fibrilina.
La exploración física es compatible con:
Hernia interna
Hernia estrangulada
Hernia encarcelada
Hernia recurrente
Los cambios locales en la ingle derecha, el dolor y la respuesta inflamatoria
sistémica son compatibles con una hernia estrangulada.
El factor específico que puede contribuir al desarrollo
de una hernia incisional a este paciente es:
Obesidad
Múltiples cirugías
Aneurisma de la aorta abdominal
Tabaquismo
Las radiografías de abdomen demuestran niveles
hidroaéreos, sin aire distal ni haustras y dilatación de
asas hasta 4 cm en las que se distinguen válvulas
conniventes, sospecho involucro del:
Estómago
Sigmoides
Ciego
Duodeno
No olvidar que las haustras corresponden al colon y al no observarse aire
distal tampoco, sugiere colapso del colon. El patrón de asas observado por
radiografía se puede encontrar en involucro del íleon distal o del ciego.
Se realiza una tomografía en la que se observa datos
de sufrimiento de asa en defecto inguinal derecho así
como otro defecto inguinal contralateral, el mejor
tratamiento en este caso corresponde a:
Hernioplastía Lichtenstein
Hernioplastía inguinal laparoscópica
Laparotomía exploradora y resección intestinal
Reducción manual y vigilancia
Requiere un abordaje por línea media para la reducción y la resección
intestinal del segmento involucrado. La plastía en este contexto no sería
conveniente realizarla vía laparoscópica (a pesar de ser bilateral) debido a la
necesidad de resección intestinal. Además colocar una malla sintética en un
ambiente contaminado está contraindicado.
CASO CLÍNICO 5
Masculino de 30 años acude al servicio de urgencias por
recibir herida por escopeta en flanco izquierdo, cerca
del hospital. Se encuentra con FC 90 lpm, FR 12 rpm, TA
120/70mmHg, Temp 37 °C. A la exploración se observa CLINICAL CASE 6
con palidez de tegumentos, abdomen con múltiples A 70-year-old female comes to the emergency
heridas menores a 4 mm en hemiabdomen izquierdo y department, she has been diagnosed with rectal cancer
una lesión predominante en flanco izquierdo de 3 cm a year ago and chronic cholecystitis previously. She has
aproximadamente. Se palpa el abdomen con dolor e been treated with external radiotherapy and has no
irritación peritoneal. No se observa orificio de salida. La clinical nor radiological evidence of tumor. She
orina es normal y el tacto rectal con Guayaco positivo. complains about intense biliary vomiting and
Laboratorios: Hb 12, Leucocitos 13,000, N 80%, abdominal pain associated with distention and
Plaquetas 150,000 y Cr 1.0. diminished bowel movement. Her physiological
El mecanismo de lesión se asocia a lesión parameters are pulse 80 bpm, respiratory rate 14 bpm,
intraperitoneal en: blood pressure 100/70 mmHg and no fever. An icteric
30% de los casos stain is noticed in her eyes. The abdomen looks
60% de los casos distended and no bowel sounds are recognized. Pain is
90% de los casos predominantly in the inferior right quadrant. X-ray films
100% de los casos show 4 cm small bowel dilatation and no evidence of
Es indicación inmediata de laparotomía pues se asocia a un 90% de las veces distal air in large bowel. Also a rounded opacity in right
a una lesión intraperitoneal.
lower quadrant. Initial laboratory are: Hb 16,
La maniobra inmediata a seguir es:
Leucocytes 13,000, N 60%, Plat 160,000, SCr 1.3, Na
Ultrasonido FAST
134, K 3.2, Cl 110, Lactate 3.0, Bilirubin 2.0 and Alkaline
Cirugía de urgencias
Phosphatase 143.
Lavado peritoneal diagnóstico
The presumed diagnosis is:
Serie abdomen agudo
No es necesario un estudio de imagen en este caso ni otros adyuvantes Biliary ileus
diagnósticos más que el examen físico y el entendimiento del mecanismo de Rectal cancer metastatic disease
lesión.
Biliary duct carcinoma
El área de Sheldon con posible involucro es: Coledocholithiasis
I Los cuadros de cólico biliar previos explican la presencia de una fístula
II colecistoentérica con migración del lito y obstrucción en la válvula ileocecal,
por ello la paciente cursa con un cuadro de obstrucción intestinal de origen
III biliar, en los cuales se puede presentar ictericia.
IV Treatment should be:
El área de Sheldon por la localización correspondería a la II, que incluye el
riñón los vasos renales (la uno incluye los grandes vasos y la III el hueco Cholecystectomy
pélvico). Chemotherapy
Los órganos posiblemente involucrados son: Antibiotics
Colon ascendente Enterotomy and stone removal
Hígado El tratamiento consiste en retirar el lito a través de una enterotomía y la
reparación de la fístula biliar por el riesgo de colangitis de repetición.
Vejiga
The most reliable test to confirm the diagnosis is:
Colon descendente
Se debe de sospechar lesión del colon descendente de acuerdo al sitio de Transabdominal ultrasound
entrada, otros posibles lesionados pueden ser el intestino delgado, el bazo, Thorax Ultrasound
el riñón y alguna lesión diafragmática o pulmonar inferior. Abdominal CT
Se corrobora la lesión en este órgano; el tipo de herida Liver MRI
corresponde a: El estudio que mejor caracterizaría el cuadro es una tomografía de abdomen
Limpia y pelvis, pues visualiza de mejor manera la obstrucción intraluminal y
además puede demostrar aerobilia que igualmente se presenta en estos
Contaminada casos.
Sucia
Abscedada
Como se sospecha lesión del colon, la herida se vuelve contaminada.
According to plain film findings, the problem is located The longest period expected for disease to resolve is:
in: 30 days
Duodenum 10 months
Stomach 4 years
Sigmoid colon 10 years
Ileocecal valve Se espera que resuelva de 30 a 300 días dependiendo del tamaño inicial al
El cuadro puede demostrar dilatación del delgado al obstruirse intraluminal momento de la presentación.
por un lito que no logra pasar a través de la válvula ileocecal. Diagnosis is confirmed by:
The presumed diagnosis is related to: Blood cultures
Extraluminal obstruction ELISA
Intraluminal obstruction Liver biopsy
Perforated bowel Stool cultures
Hematogenous seeding El diagnóstico se basa en serología de amiba por ELISA y no es necesaria la
aspiración ni el cultivo para iniciar tratamiento con Metronidazol.

CLINICAL CASE 7
A 36-year-old man complains about 2 weeks with
general malaise. He has recently traveled to India for
work. He was treated with analgesics and increased
fluid intake after presenting diarrhea for 3 days. Fever
is the predominant complain now. No alterations in his
physiological parameters at this moment. Abdominal
pain predominantly in right superior quadrant; no
evidence of peritoneal signs. Initial investigations only
demonstrate anemia and mild alkaline phosphatase
alteration.
Diarrhea is the symptom present in:
70%
50%
30%
10%
La presentación con diarrea es rara y ocurre en 10% de los casos.
Differential diagnosis is based on:
Clinical history and fever
Clinical history and anemia
Clinical history and abdominal pain
Clinical history and physiological parameters
El viaje a un lugar endémico sugiere una etiología amebiana que igualmente
se corrobora por cursar con anemia, a diferencia de los piógenos.
Igualmente el tiempo de evolución es mayor en los amebianos. La alteración
en la fosfatasa alcalina se puede presentar en ambas etiologías.
Rupture risk is considered when the diameter is:
CLINICAL CASE 8
An 80-year-old male with diabetes, hypertension and
smoking. He is complaining about 6 hour right limb
worsening pain. Usually pain resolved after a 10
minutes of rest. Physiological parameters only
demonstrate altered blood pressure (150/90 mmHg)
and normal and rhythmic pulse rate. Right limb mild
pain, pallor and poikilothermic are present. No
limitation for toe flexion. Contralateral diminished
pulses.
On Doppler inspection, the pulses are expected to be:
Arterial biphasic
Arterial monophasic
Arterial inaudible
Arterial audible
De acuerdo con Rutherford se espera que tenga audible el pulso venoso mas
no el arterial.
According to clinical history, the patient has:
Thrombotic acute limb ischemia
Embolic acute limb schema
Aortic aneurism dissection
Right limb trauma
El paciente cursa con isquemia arterial aguda debida a trombosis por
ateroesclerosis. No tiene eventos cardiovasculares recientes, sin embargo cuenta
con muchos factores para presentar ateroesclerosis. La historia de claudicación
apoya el cuadro clínico y explica los síntomas leves pues ha tenido oportunidad
de formar colaterales.

2 cm Irreversible damage is considered when the limb has

3 cm been occluded by:
4 cm 3 hours
5 cm 4 hours
El manejo quirúrgico se reserva para aquellos con riesgo de ruptura a partir 5 hours
de 5 cm o los que se encuentran cercanos al pericardio para evitar 6 hours
diseminación hacia este espacio. El daño al músculo esquelético inicia a partir de las 3 horas y se vuelve
irreversible a las 6 horas.
Physical examination corresponds to: Al encontrarse inestable, se indica la laparotomía, dónde por orden de
frecuencia y fijación del mismo se espera encontrar lesionado el bazo,
Rutherford IIA seguido del hígado, el intestino delgado y los hematomas retroperitoneales.
Rutherford IIB This organ is located:
Rutherford III Intraperitoneal
Rutherford IV Extraperitoneal
Corresponde con una clasificación II, en este caso A por la exploración sin
limitación de la función a diferencia del B que ya tiene limitación en la
Retroperitoneal
función. Subperitoneal
Treatment must aim initially for: El bazo se encuentra intraperitoneal junto con el intestino delgado, el
hígado, y el colon transverso.
Open thrombectomy
Diagnostic peritoneal lavage (DPL) values in this
Endovascular thrombectomy
patient should be expected:
Thrombolysis
<400 leucocytes/mm3
Amputation
El tratamiento de este tipo de pacientes con una extremidad marginalmente
< 10,000 erythrocytes/mm3
amenazada consiste inicialmente en trombolisis; en estos casos se puede > 100,000 erythrocytes/mm3
permitir esperar que disuelva el trombo pues se cuenta con circulación >500 neutrophils/mm3
colateral. Si se realizara un LPD, se esperaría una cuenta mayor a 100,000 eritrocitos
por mm3, >500 leucocitos, 10 cc de sangre al aspirar, Gram + o fibras
CLINICAL CASE 9 vegetales/bilis/contenido intestinal.

A 25-year-old male comes in an ambulance to the

emergency department. He has been involved in a
frontal motor vehicle collision. Physiological
parameters: Pulse rate 115 bpm, Respiratory rate 18
bpm, blood pressure 90/60mmHg. Normal urine output.
No abdominal guarding. Initial investigations still
pending.
Primary survey does not include:
Cervical control
Prevent hypothermia
Pupillary symmetry
Medications
Durante la evaluación primaria se encuentra el ABCDE, que no incluye la
búsqueda de alergias, medicamentos, enfermedades previas y otros que son
parte de la evaluación secundaria.
After primary survey, this should be performed:
Abdominal CT
Surgery
FAST
Plain films
El estudio más indicado por su estabilidad hemodinámica y por la ausencia
de peritonismo es una TAC.
The patient collapses during the study. When you
perform the laparotomy, the first organ you suspecte
to be injured is:
Liver
Small bowel
Spleen
Colon