DIAGNÓSTICO ¿Cuál de los siguientes es el grupo de

CASO CLÍNICO 1 broncodilatadores de elección en pacientes con

Paciente hombre de 17 años de edad, acude a su
consulta por presentar tos y sibilancias diariamente en
el transcurso del último año, así como disnea nocturna
que lo ha despertado en al menos 2 ocasiones por
semana en las dos últimas semanas. Niega infecciones
de vías respiratorias superiores recientemente, no ha
presentado secreción nasal o fiebre. A la exploración
física lo encuentras con temperatura de 36°C, presión
arterial 135/80mmHg, frecuencia cardiaca 80 lpm,
frecuencia respiratoria 16 lpm. A la auscultación le
encuentras sibilancias bilaterales sin integrar un
síndrome pleuropulmonar.
¿Cuál de los siguientes estudios confirmaría su
sospecha diagnóstica?
Broncoscopia
Espirometría
Prueba de provocación bronquial
Medición de volúmenes pulmonares
Ante la sospecha de asma, el primer estudio a solicitar es una espirometría.
¿Cuál de los siguientes criterios confirmaría su
diagnóstico?
Aumento de la FEV1>12% y >400mL
Aumento de la FEV1>12% y >500mL
Aumento de la FEV1>12% y >200mL
Aumento de la FEV1>10% y >200mL
La definición de reversibilidad en la obstrucción debe cumplir dichos
criterios.
En caso que el estudio previo no confirme su
diagnóstico, ¿cuál de los siguientes estudios
asma?
Corticoesteroides inhalados
β agonistas de acción prolongada
β agonistas de acción corta
Anticolinérgicos de acción corta
Los β agonistas de acción corta, como el salbutamol, son los fármacos de
elección para el manejo de los pacientes con asma.
CASO CLÍNICO 2
Un hombre de 76 años de edad, acude al servicio de
urgencias con disnea de presentación aguda. Niega la
presencia de tos, fiebre o presencia de expectoración.
Tiene antecedente de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica leve. En el examen físico se
encuentra hemodinámicamente estable y no hay
anomalías en la auscultación del corazón y los
pulmones. Su electrocardiograma (ECG) revela un
ritmo sinusal a 60 lpm, con un patrón S1Q3T3. La
radiografía de tórax es normal, usted considera
embolia pulmonar aguda como una posible
explicación para sus síntomas.
¿Cuál sería el siguiente paso de diagnóstico?
Dímero-D
Angiotomografía de arterias pulmonares
Gammagrama de ventilación perfusión
Aplicación de escalas clínicas de riesgo
Ante la sospecha de tromboembolia pulmonar el primer paso es la
aplicación escalas clínicas de riesgo para identificar la probabilidad de que
el paciente padezca la enfermedad.

solicitaría de manera posterior? Al aplicar la escala de Wells, usted determina un

Broncoscopia valor de 2 puntos, lo cual ubica al paciente en
Espirometría una probabilidad clínica baja para embolia
Prueba de provocación bronquial pulmonar. De acuerdo a esto, ¿cuál es el estudio
Medición de volúmenes pulmonares para continuar el abordaje diagnóstico en este
Ante una alta sospecha de asma, en presencia de una espirometría normal, paciente?
es necesario solicitar una prueba de provocación bronquial.
¿Cuál de los siguientes se considera el criterio de Dímero- D
positividad para el estudio que eligió Angiotomografía de arterias pulmonares
previamente? Gammagrama de ventilación perfusión
Disminución de la FEV 1 > 10% Ultrasonido Doppler
El paciente presenta una probabilidad clínica baja, por lo que el siguiente
Disminución de la FEV 1 > 15% paso es determinar el Dímero-D.
Disminución de la FEV 1 > 20% Ahora que ha estratificado el riesgo del paciente,
Disminución de la FEV 1 > 5% decide realizar una determinación de dímero-D,
¿cuál sería el valor de corte a utilizar para
descartar el diagnóstico de embolia pulmonar?
< 500 mcg/L
> 500 mcg/L
> 1000 mcg/L
< 1000 cmg/L
El punto de corte es < 500 mcg/dL
Al no encontrar contraindicación para realizar
una angiotomografía de arterias pulmonares,
decide realizar dicho estudio, en él encuentra
una embolia pulmonar segmentaria basal
derecha. Con este hallazgo, ¿cuál sería el
siguiente paso en su evaluación?
Trombolisis sistémica inmediatamente
Estratificación de riesgo mediante el índice de
Severidad de Embolismo Pulmonar
Alta a su domicilio con tratamiento anticoagulante
Hospitalización inmediata e inicio de anticoagulación
parenteral
Una vez que se realizó el diagnóstico de tromboembolia pulmonar es
necesario realizar la estratificación de riesgo en pacientes en pacientes
hemodinámicamente estables mediante la escala PESI también llamado
Índice de severidad de embolismo pulmonar.
CLINICAL CASE 3
A 50-year-old Caucasian male presents to the
Emergency Department with a complaint of shortness
of breath (dyspnea) and unintentional weight loss over
the past several months. On physical examination, the
patient looks like quite thin and he breathes through
pursed lips. His breath sounds are decreased in all lung
fields.
Which, of the following findings, is expected on
spirometry?
Increased FEV1
Decreased FEV1/FVC
Decreased TLC
Normal FEV1 but increased FVC
The patient described above is suffering from COPD, specifically
emphysema. In emphysema, both FEV1 and FVC are decreased, however,
FEV1 is decreased more.
CLINICAL CASE 4
A 28-year-old patient presents to the hospital and he
complains about a progressively worsening dyspnea
and a dry cough. Pulmonary function testing (PFTs)
reveals a decreased on FEV1 and FEV1/FVC, but an
increase on TLC. The patient states that he has never
smoked.
Which of the next conditions is the most
consistent with the patient symptoms?
Chronic bronchitis.
Alpha 1 antitrypsin deficiency
Pneumothorax
Asthma
The patient presents with symptoms consistent with emphysema, and his
young age of presentation and absent smoking history suggest it is due to
genetic alpha 1-antitrypsine deficiency.
CASO CLÍNICO 5
Una mujer de 65 años de edad se presenta a su
consulta por referir desde hace una semana dolor y
edema de la extremidad inferior izquierda. Tiene como
antecedente de relevancia el diagnóstico de cáncer de
colon desde hace tres meses, actualmente en
tratamiento neoadyuvante con quimioterapia. Usted
sospecha la presencia de trombosis venosa profunda,
por este motivo calcula un escala de Wells, que ubica
al paciente en un riesgo alto.
¿Cuál es el estudio diagnóstico de elección para
confirmar su sospecha en el caso de la paciente?
Ultrasonido Doppler
Dímero-D
Resonancia magnética venosa de miembro pélvico T
Gammagrama de ventilación/perfusión
La paciente presenta un riesgo alto, por lo que la determinación de dímero-
D ya no se encuentra indicada; el siguiente paso es la realización de un
estudio de imagen, siendo el ultrasonido Doppler la mejor opción.
El estudio realizado resulta positivo para
trombosis venosa profunda, decide iniciar
tratamiento, ¿Cuál de los siguientes evitarías
usar?
Heparina no fraccionada intravenosa (HNF)
Fondaparinux
Warfarina
Heparina de bajo peso molecular subcutánea (HBPM)
Ante el diagnóstico de trombosis venosa profunda es necesario iniciar
tratamiento con anticoagulación total, en ese caso se prefiere el uso de
fármacos parenteral, si se desea usar anticoagulantes orales se debe
realizar el puenteo con HBPM o HNF.
Con respecto a la duración del tratamiento que
debe recibir la paciente, usted considera
Tratamiento con anticoagulantes orales durante 3
meses
Tratamiento con anticoagulantes orales durante 6 Neumonía asociada con los cuidados de la salud
meses Lesión pulmonar
Tratamiento con anticoagulantes orales o heparina de Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
bajo peso molecular hasta la curación del cáncer (SIRA)
Tratamiento con anticoagulantes orales durante 12
Basados en los criterios de la definición de Berlín,
meses
El principal factor de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa publicada en 2012, podemos clasificar este
profunda en esta paciente es la presencia de una neoplasia activa, por lo cuadro como:
que el tratamiento anticoagulante Deberá prolongarse hasta la
desaparición del factor de riesgo. En pacientes con cáncer aún no está Lesión pulmonar aguda
aprobado el uso de nuevos anticoagulantes orales. SIRA leve
SIRA moderado
CLINICAL CASE 6
SIRA severo
A 73-year-old female is hospitalized after she Por índice de PAFI de 150.
presented a pelvic fracture. She underwent to surgical ¿Cómo se clasifica el SIRA acorde a etiología?
repair without complications. Four days later, she
Infeccioso y traumático
developed acute dyspnea and chest pain accompanied
Primario y secundario
by low oxyhemoglobin saturation.
Pulmonar y extrapulmonar
Which of the following arterial blood gas values
Idiopático y secundario
is the most likely that patient has? (Normal
¿Cuál de los siguientes enunciados no es un
values: ph 7.35-7.45, PaO2 80-100 mmHg, PaCO2
criterio diagnóstico para el síndrome de
35-45 mmHg, HCO3 22-26)
pH 7.5, PaO2 60, PaCO2 30, HCO3 22 dificultad respiratoria aguda?
pH 7.3, PaO2 60, PaCO2 30 HCO3 20 Índice de PaO2/FiO2 menor de 200
pH 7.5, PaO2 60, PaCO2 50, HCO3 28 Infiltrados pulmonares bilaterales
pH 7.3, PaO2 60, PaCO2 50 HCO3 24 Incremento respiratorio de la distensibilidad
The patient probably has a pulmonary embolism secondary to deep vein Ausencia de hipertensión auricular izquierda
thrombosis (DVT). Classically a pulmonary embolism results in a hypoxia La distensibilidad pulmonar generalmente se encuentra reducida en el SIRA
and respiratory alkalosis. sin embargo, no es un criterio.

CASO CLÍNICO 7 CASO CLÍNICO 8

Hombre de 46 años de edad, se encuentra
hospitalizado por neumonía, acudes a valorarlo por
disnea y desorientación, a la exploración física signos
vitales FC 115 lpm, FR 28 rpm, T 35.6ºC, PA
90/50mmHg, taquipnea, uso de musculatura
accesoria, acrocianosis, ambos hemitórax con
disminución del murmullo vesicular y estertores
difusos; la saturación por oximetría de pulso está en
75% con puntas nasales a 3 L/min (FiO2 30%). La
gasometría más reciente muestra hipoxemia, con
PaO2 de 45 mmHg, por lo que requiere inicio de
ventilación mecánica.
Con los datos del paciente respecto a su
padecimiento actual y a la exploración física,
usted integra el diagnóstico de:
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Hombre de 55 años, acude al servicio de urgencias por
presentar fiebre, tos y dolor torácico tipo pleurítico. A
la exploración física se encuentra taquicárdico y
taquipneico, con presión arterial de 110/75mmHg.
Presenta disminución del murmullo vesicular, ausencia
de ruidos respiratorios, matidez a la percusión en
hemitórax derecho. El resto de la exploración física es
normal.
El siguiente paso en el diagnóstico es:
TAC de tórax
Gammagrama V/Q
Radiografía de tórax
Biometría hemática completa
El estudio inicial en paciente con sospecha de derrame pleural es la
radiografía de tórax.
Solicitas una radiografía de tórax en la que se
observa un derrame pleural izquierdo. Decides
realizar una toracentesis, en ella observa líquido
de aspecto turbio y de color amarillento, envías
una muestra para estudio citoquímico, donde te
reportan leucocitos de 42000/μL, con 90% de
neutrófilos, DHL en 825 U/L (con límite superior
de laboratorio en 261 U/L), proteínas totales de
5.2 g/dL, glucosa de 102 mg/dL, pH 6.0. ¿Cuál de
los siguientes es considerado un criterio de Light
para clasificar el derrame como exudado?
Relación proteínas de líquido pleural/suero > 0.7
Relación DHL de líquido pleural/suero > 0.6
Presencia de glucosa de líquido pleural < 70 mg/dL
Presencia de bacterias en la tinción de Gram
Se clasifica como exudado si presenta relación DHL pleural/suero > 0.6,
proteínas pleural/suero >0.5, DHL líquido pleural > 2/3 del LSN del valor
sérico.
Con los resultados de laboratorio mostrados en
la pregunta previa usted determina que se trata
de un exudado complicado, ¿cuál de los
resultados presentados es el que determina ese
diagnóstico?
pH < 7.2
Proteínas totales > 5 g/dL
Leucocitos > 20, 000/μL
DHL > al límite superior de laboratorio
Los criterios para considerar un exudado complicado son: Glucosa
<70mg/dl, pH <7.2, Tinción de Gram (+) o cultivo (+).
El tratamiento definitivo en este caso es:
Cultivo de líquido pleural
Colocar un tubo pleural
Antibiótico intrapleural
Pleurodesis
Se trata de un exudado complicado y el tratamiento principal, ante este tipo
de exudado, es la colocación de tubo pleural.
¿Cuál de las siguientes opciones representa la
causa más frecuente de derrame pleural?
Embolia pulmonar
Neumonía
Cáncer
Insuficiencia cardiaca
La causa más común de derrame pleural es la insuficiencia cardiaca
CASO CLÍNICO 9
Acude a su consulta una mujer de 49 años de edad,
quien presenta desde hace 6 meses disnea de esfuerzo
y tos no productiva que tuvo un comienzo insidioso.
Ella no ha notado ningún desencadenantes
particulares para su tos. No tiene antecedentes de
asma o reflujo. Nunca ha fumado. Ella no ha tenido
exposición a productos químicos o industriales, no ha
estado en contacto con aves. La paciente trabaja como
programador de computadoras. No tiene
antecedentes familiares de atopia o asma y no toma
medicamentos. En el examen físico, la temperatura es
de 37.6 ° C, la presión arterial es 122/76 mmHg, el
pulso es de 84 lpm y la frecuencia respiratoria es de 16
rpm; el IMC es 24. La auscultación del corazón y los
pulmones es normal. No hay ganglios linfáticos
palpables y no hay hallazgos notables de la piel.
¿Qué estudio solicita de primera intención?
Broncoscopia
Espirometría
Tomografía de tórax de alta resolución
Medición de volúmenes pulmonares
El estudio solicitado se reportó con un patrón
restrictivo, ¿Qué estudio confirmaría ese
hallazgo?
Medición de volúmenes pulmonares
Lavado bronquioalveolar
USG Doppler de miembros pélvicos
Angiotomografía de arterias pulmonares
En caso de un patrón que sugiera restricción debe complementarse con una
medición de volúmenes pulmonares.
Usted sospecha la presencia de fibrosis
pulmonar. ¿Cómo esperaría el resultado de una
determinación de capacidad de difusión de
monóxido de carbono (DLCO)?
Normal
Aumentada
Baja
No tiene indicación de dicho estudio
Clásicamente en fibrosis pulmonar un descenso de la DLCO de 15% es
predictor de riesgo de progresión de la enfermedad y de mortalidad.
En la radiografía de tórax con dicho diagnóstico,
en donde esperaría el predominio de la afección:
Predominio apical
Predominio hiliar
Sin predominio de afección
Predominio basal
Habitualmente la afección es basal.
Neumonías
CASO CLÍNICO 1
Paciente femenino de 77 años, acude a consulta ya que
desde hace una semana inició con cuadro gripal que ha
ido empeorando y ahora presenta tos productiva
amarilla con dolor pleurítico izquierdo, malestar
general y fiebre no cuantificada. A la exploración física,
se registra TA 130/80 mmHg, FC 98 lpm, FR 26 rpm,
Temperatura 39°C. A la auscultación se detecta en
base derecha aumento del frémito y estertores. Tiene
historia de hipertensión arterial sistémica en control
con losartán y cirugía de cadera hace más de 2 meses
sin complicaciones.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Tromboembolia pulmonar
Neumonía nosocomial
Neumonía adquirida en la comunidad
Atelectasia
La paciente presenta un cuadro de esputo purulento, fiebre y consolidación
pulmonar, lo cual hace sospechar de una neumonía adquirida en la
comunidad, puesto que la hospitalización que tuvo fue hace más de dos
meses y se descarta neumonía intrahospitalaria.
¿Cuál es la causa más probable?
Estasis venosa
S. pneumoniae
2
3
4
El CURB 65 es una puntuación de severidad que se utiliza en las NAC.
¿Cuál es el tratamiento de primera línea?
Fibrinolíticos
Macrólidos de manera ambulatoria
Quimioterapia y radioterapia
Fluoroquinolona respiratoria y hospitalizar
Debido a que es una paciente de bajo riesgo, es factible emplear
tratamiento ambulatorio, los fármacos de primera línea son los macrólidos.
CASO CLÍNICO 2
Paciente masculino de 65 años de edad, se presenta al
servicio de urgencias por neumonía ocasionado por
Streptococcus pneumoniae. Tiene diagnóstico de
Diabetes Mellitus tipo 2 y enfisema pulmonar, además
de antecedente de tabaquismo intenso. El paciente
recibe tratamiento antibiótico adecuado y es egresado
sin eventualidades. Al momento del egreso se
recomienda abandonar el hábito tabáquico.
¿Cuál de las siguientes medidas también se debe
realizar en relación a este paciente previamente a su
egreso?
Administrar vacuna contra el neumococo
Administrar vacuna contra la influenza
Administrar vacuna contra la influenza y el neumococo
Realizar una cita para administrar vacuna contra la
influenza y neumococo en dos semanas
Se recomienda administrar la vacuna contra el neumococo y la influenza
previamente a su egreso. La vacuna de influenza se indica en este paciente
porque es mayor de 50 años, diabético y presenta enfisema. La vacuna del
neumococo se indica por DM2, y ha presentado enfermedad por
neumococo.

Malignidad En la neumonía por Streptococcus pyogenes, aparece

Pseudomona empiema en el:
La causa más común de la Neumonía asociada a comunidad (NAC) es por 1%
infección por S. pneumoniae. 8%
¿Qué estudio serviría para corroborar el origen de la 25%
enfermedad? 40%
Cultivo de esputo Tiene presentación en el 40% de los casos.
Angiotomografía ¿Cuál es la causa más frecuente de neumonía
Antígenos urinarios bacteriana?
Radiografía de tórax S. pyogenes
Los antígenos urinarios tienen una buena sensibilidad y especificidad para S. aureus
identificar agentes etiológicos como el neumococo. Cabe recordar que
también se buscan antígenos urinarios si se sospecha Legionella.
S. pneumoniae
¿Cuántos puntos por CURB-65 tiene esta paciente? L. pneumophila
S. pneumoniae es la causa más frecuente.
1
CLINICAL CASE 3 En este paciente el factor de riesgo más importante es el antecedente de
diabetes.
A 29-year-old alcoholic college student with a history
Decides hospitalizar a la paciente, el tratamiento
of multiple hospitalizations presents to the emergency
recomendado es:
room with self-described fevers and chills over the past
Ceftriaxona
24 hours. He is concerned because he has no
Azitromicina
recollection of how he got to the park bench where he
Ceftriaxona/claritromicina
awoke yesterday morning.
Piperacilina/tazobactam
Which of the following sentences does explain this Al tratarse de una neumonía comunitaria no grave, el tratamiento debe ser
patient's current symptoms? con un betalactámico más un macrólido o una quinolona respiratoria.
Neurologic dysphagia from multiple sclerosis ¿Cuál es el tiempo mínimo de tratamiento antibiótico
Alcohol-induced altered consciousness that led to recomendado para una neumonía?
aspiration pneumonia 14 días
Mechanical obstruction of the glottis from epiglottitis 10 días
Mycoplasma pneumonia from living in college dorms 7 días
This patient is most likely suffering from aspiration pneumonia secondary 5 días
to impaired consciousness due to his excessive alcohol use. This patient was Los estudios clínicos que han evaluado el uso de antibióticos en pacientes
likely intoxicated which led to altered consciousness and aspiration of con neumonía, han tenido un tiempo mínimo de tratamiento antibiótico de
vomitus. . These patients are often infected with gram negative organisms 5 días.
that are normally present in the oral flora.

CASO CLÍNICO 4
CASO CLÍNICO 5
Mujer de 50 años, acude a revisión por cuadro de 2 días
Una mujer de 54 años de edad acude al servicio de
de evolución con tos, fiebre cuantificada en 38°C,
urgencias por presentar fiebre cuantificada en 38.3°C,
expectoración y disnea. A la exploración física con
acompañada de tos y artralgias. La radiografía de
signos vitales: FC 110lpm, FR 32rpm, TA 100/80mmHg,
tórax muestra un patrón intersticial en ambos
Temp 38.4°C y SatO2 84%, sin uso de músculos
hemitórax. Solicita un hisopado nasofaríngeo el cuál es
accesorios. Con los datos captados integras un
positivo para influenza A. Tiene diagnóstico de asma
síndrome de consolidación pulmonar en base derecha.
en tratamiento actual con prednisona a dosis de 40 mg
La paciente tiene antecedentes de diabetes e
cada 24 horas.
hipertensión.
¿Cuál es el tratamiento de elección para el
¿Cuál es el agente etiológico más frecuente?
padecimiento infeccioso de la paciente?
Streptococcus pneumoniae
Amantadina
Haemophilus influenzae
Ribavirina
Staphylococcus aureus
Oseltamivir
Moraxella catarrhalis
S. pneumoniae es la causa más frecuente.
Nitazoxanida
Ante el diagnóstico de influenza en una paciente con uso de
Para establecer el diagnóstico solicita: inmunosupresores está justificado el inicio de tratamiento antiviral.
Tomografía de tórax Después de dos días de tratamiento la paciente
Radiografía de tórax experimenta mejoría, sin embargo al cuarto día
Cultivo de expectoración presenta nuevamente fiebre, acompañada de tos,
Hemocultivo expectoración purulenta y ataque al estado general.
La radiografía de tórax es un requisito para establecer el diagnóstico de
neumonía.
A la exploración física usted encuentra temperatura
El factor de riesgo más importante en este caso es: de 38.5°C, frecuencia cardiaca de 126 lpm, frecuencia
Edad respiratoria de 30 rpm, presión arterial de
Mujer 90/60mmHg y ausculta estertores en la base
Diabetes pulmonar derecha. Con estos hallazgos usted realiza
Hipertensión el diagnóstico de:
Fiebre de origen desconocido ¿Cuáles son las medidas que han demostrado
Exacerbación de asma disminuir la mortalidad en la EPOC?
Neumonía bacteriana Oxigenoterapia + rehabilitación pulmonar-esteroides
Resistencia a oseltamivir Abandono del tabaco + oxigenoterapia
Ante el deterioro el clínico y los datos de respuesta inflamatoria sistémica, Abandono del tabaco + oxigenoterapia-corticoides
el diagnóstico más probable es una neumonía bacteriana.
Abandono del tabaco + corticoides +
El agente causal del deterioro más común en el
broncodilatadores
contexto de la paciente es:
¿Cuál es el tratamiento indicado ante una
Influenza A H1N1
exacerbación de la EPOC de causa infecciosa?
Parainfluenza
Ciprofloxacino
Virus sincitial respiratorio
Eritromicina
Staphylococcus aureus
El Staphylococcus aureus es la bacteria más común que causa Amoxicilina + ácido clavulánico
sobreinfección en pacientes con infección por influenza. Tetraciclinas
Los agentes bacterianos que se encuentran con mayor frecuencia en las
exacerbaciones son H. influenzae, S. pneumoniae, y M. catarrhalis.
Asma/Enfermedad pulmonar obstructiva
¿Cuáles son los agentes infecciosos que se
crónica (EPOC) encuentran con mayor frecuencia en las
CASO CLÍNICO 1 exacerbaciones de EPOC?
Paciente masculino de 65 años de edad, acude a Pseudomona aeruginosa, M. catarrhalis, Influenza
consulta por tos intermitente desde hace 3 meses. Estacional
Niega dolor torácico. A la auscultación se detecta H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis.
disminución del murmullo vesicular. La radiografía de Mycobacterium tuberculosis, Neumococo, Klebsiella
tórax reporta aplanamiento diafragmático, pneumoniae
disminución en la trama vascular y silueta cardiaca Klebsiella pneumoniae, meningococo, H. influenzae
alargada. Refiere antecedente de tabaquismo y A la exploración funcional de un paciente con EPOC,
padecer dificultad para respirar al caminar por las son esperables todos los hallazgos menos uno:
mañanas desde hace 3 años, por lo que mantiene una FEV1 menor del 80%
vida sedentaria. Capacidad de difusión de CO disminuida
¿Cuál es el punto de corte en la espirometría para el Cociente FEV1/FVC inferior del 0.7
diagnóstico de EPOC? Volúmenes pulmonares disminuidos
FEV1/FVC<60% Los volúmenes pulmonares serán normales o elevados en la EPOC. No
FEV1/FVC<70% confundir con la capacidad vital que si puede estar disminuida en el EPOC
severo por el atrapamiento aéreo.
FEV1/FVC<80% Respecto al EPOC, ¿cuál es la aseveración falsa?
FEV1/FVC<90% El hábito tabáquico e el factor más importante para
El consenso internacional “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease” (GOLD) establece como criterios diagnósticos de EPOC un FEV1 < desarrollar EPOC
80% de su teórico y un FEV1/FVC < 70%. Contrariamente al asma, no hay componente
El esquema farmacológico indicado en este paciente inflamatorio
es: El factor genético para desarrollar EPOC mejor
Tiotropio + salbutamol/ipratropio documentado ese el déficit de alfa 1 anti-tripsina
Salmeterol + esteroide Las acropaquias no son características de EPOC y su
Salbutamol/ipratropio + corticoide presencia debe sugerir bronquiectasias asociadas a
Roflumilast carcinoma broncopulmonar
Para el tratamiento sintomático de la EPOC son más eficaces los El EPOC se considera una enfermedad con componente inflamatorio
anticolinérgicos que lo beta-agonistas, de manera que independiente de la sistémico y local importante, el resto son ciertas.
gravedad de la EPOC, todos los pacientes deben recibir tiotropio
(anticolinérgico de larga acción).
CASO CLÍNICO 2
Un hombre de 67 años lo consulta a usted porque
presenta disnea de moderados esfuerzos de aparición
progresiva en los últimos años. Tiene expectoración
blanquecina diaria y a veces ruidos respiratorios,
especialmente en invierno con las infecciones
respiratorias. Ha sido fumador de 20 cigarrillos diarios
durante los últimos 45 años. En la exploración se
encuentra eupneico, con saturación de oxígeno del
94% y presenta disminución generalizada del
murmullo vesicular en la auscultación torácica como
único hallazgo de interés. La radiografía de tórax
muestra una silueta cardiaca alargada, con signos de
hiperinsuflación o atrapamiento aéreo pulmonar, sin
otras alteraciones. Se realizar una espirometría con el
siguiente resultado: FVC 84%, FEV1 58% FEV1/FVC
61%, sin cambios tras broncodilatador.
Indique el tratamiento más adecuado para este
paciente:
Corticoide inhalado diario
Oxigenoterapia domiciliaria con fuente portátil de
oxígeno para deambulación
Corticoide oral durante 3 meses
Tiotropio inhalado
El tratamiento de inicio puede ser tanto tiotropio inhalado como β2
agonista de larga duración.
CASO CLÍNICO 3
Paciente masculino de 70 años acude a urgencias
debido a que “le ha aumentado bastante la tos” y
presenta un leve aumento del esputo, así como disnea
de esfuerzos mínimos. La radiografía muestra datos
típicos de enfisema pulmonar. Tiene el antecedente de
hipertensión arterial de 5 años de evolución controlada
con captopril 25 mg, es fumador desde hace 20 años a
razón de una cajetilla diaria y fue diagnosticado con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica desde hace
2 años.
¿Qué tratamiento le daría a este paciente en
urgencias para mejorar su estado actual?
Antibiótico
N-Acetilcisteína
Salbutamol y bromuro de ipratropio
Teofilina
Este paciente presenta una FEVI de 48% en un estudio
de espirometría post broncodilatador. ¿En qué
estadio de GOLD está?
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
Está en un GOLD 3 o grave, pues tiene menos del 50% del valor predicho.
De acuerdo con el estadio de GOLD en el cual su
paciente se encuentra, ¿cuál es el tratamiento
crónico indicado para él?
Tiotropio diariamente y un esteroide inhalado en
exacerbaciones
Beta-agonista y oxígeno suplementario en casa
Tiotropio diariamente y rehabilitación pulmonar
Broncodilatador por razón necesaria
El paciente se encuentra en estadio III de GOLD, por lo que el tratamiento
indicado es broncodilatador de acción prolongada como tiotropio y
esteroide inhalado en exacerbaciones.
¿Cuál de las siguientes es una indicación para la
utilización de O2 suplementario en casa?
PaO2 mayor a 55 mmHg
Saturación de O2 menor a 88%
Más de 3 exacerbaciones en 6 meses
3 o 4 puntos en Escala de disnea (mMRC)
El oxígeno a largo plazo en domicilio se indica cuando la PaO2 < 55 mmHg
o SaO2 < 88% según la GPC IMSS-037-08.
¿Cuál de las siguientes intervenciones ha demostrado
alterar la historia natural de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica?
Administración de agonistas beta adrenérgicos de
larga duración
Administración de vacuna contra neumococo
Suspensión del tabaquismo
Tratamiento con teofilina
El único tratamiento que ha demostrado disminuir la progresión del EPOC
es el cese del tabaquismo.
CASO CLÍNICO 4
Paciente masculino de 22 años de edad se presenta a
la consulta de seguimiento debido a que la presencia
de sibilancias y disnea se ha hecho cada vez más
frecuente. El paciente informa que presenta
sintomatología alrededor de 3 veces por semana y que
durante el último mes se despertó tres noches debido
a ataques de disnea. Refiere que los síntomas mejoran
cada vez que inhala el agonista beta adrenérgico. Hace
4 años se le diagnosticó asma.
¿Cuál de las siguientes aseveraciones describe mejor
la conducta terapéutica en este paciente?
Iniciar tratamiento con agonistas beta adrenérgicos de
acción prolongada
Iniciar terapia de combinación con cromolín y un
antagonista de receptores de leucotrienos
Iniciar tratamiento con dosis bajas de esteroides
inhalados
Iniciar tratamiento con teofilina en combinación con
nedocromilo
En este caso el paciente se clasifica como asma leve persistente, debido a
que presenta sintomatología más de dos veces por semana, pero no
diariamente, y/o más de dos noches por mes. El tratamiento ideal para
estos pacientes es el inicio de dosis bajas de esteroide inhalado.
CASO CLÍNICO 5
Paciente masculino de 26 años de edad acude a cita de
control por asma. Al interrogatorio refiere presentar
tos dos veces por semana, la cual cede al utilizar
salbutamol; hace unos días presentó accesos de tos
por la noche, no tiene limitación de la actividad física
ni ha presentado exacerbaciones. Sus medicamentos
son budesonida inhalada a dosis bajas y salbutamol
por razón necesaria.
¿Qué nivel de control del asma presenta el paciente?
Controlado
Parcialmente controlado
No controlado
Asma residente
El asma parcialmente controlada se define como aquella que no cumple con
alguno de los criterios de asma controlada.
¿Cuál es el resultado en la espirometría que confirma
el diagnóstico de ama?
FEV1/FVC <70%
Incremento >12% y >200 mL en FEV1
postbroncodilatador
Incremento >6% y >200 mL en FEV1
postbroncodilatador
Incremento >12% y >400 mL en FEV1
postbroncodilatador
La espirometría simple permite confirmar la limitación en el flujo de aire
por la FEV1 reducida y la reducción del cociente FEV1/FVC. La reversibilidad
se demuestra por un incremento >12% y 200 mL en FEV1 15 minutos
después de inhalar un agonista beta de acción breve.
Señale el cambio recomendado en el tratamiento de
este paciente:
Añadir beta-2 agonista de larga acción
Aumentar dosis de glucocorticoide y añadir beta-2
agonista de larga acción
Suspender glucocorticoide y añadir beta-2 agonista de
larga acción
Suspender beta-2 agonista de acción corta y añadir
antileucotrieno
El paciente se encontraba en un nivel 2 de tratamiento, por lo que la
indicación es subir un escalón. El nivel 3 de tratamiento incluye un
glucocorticoide inhalado a dosis bajas + beta 2 agonista de acción larga o
antileucotrieno o aumentar el glucocorticoide a dosis medias.
¿Por cuánto tiempo debe permanecer el paciente
controlado para considerar reducir la dosis de
medicamentos?
1 mes
2 meses
3 meses
4 meses
Si se mantiene controlado por lo menos 3 meses, es factible considerar el
hecho de reducir la dosis o el número de medicamentos. El objetivo es
mantener el control con la menor cantidad de medicamento posible.
¿Cuál es el tratamiento indicado ante una
exacerbación asmática moderada o grave?
Teofilina + esteroides sistémicos
Sulfato de magnesio intravenoso + corticoides
sistémicos
Bromuro de ipratropio inhalado + beta agonista de
acción corta
Beta agonista de acción corta + corticoides sistémicos
El tratamiento de elección consiste en la administración de beta agonistas
de acción corta por vía inhalada junto a corticoides sistémicos.
CASO CLÍNICO 6
Paciente masculino de 18 años acude por presentar
dificultad respiratoria, tos y sibilancias audibles a
distancia. A la exploración física es notoria su dificultad
para hablar en oraciones completas, uso de músculos
accesorios, taquicardia de 110 lpm, se auscultan
sibilancias espiratorias generalizadas y disminución de
los ruidos respiratorios. La saturación de oxígeno es de
92%, PaO2 70 mmHg, y PaCO2 38 mmHg.
¿Cómo clasificaría esta exacerbación asmática?
Leve
Moderada
Grave
Paradójica
El paciente presenta una crisis asmática moderada caracterizada por que
el paciente presenta disnea al hablar, sibilancias intensas durante toda la
inspiración, FC 100-120 lpm, SaO2 91-95%, PaO2 de más de 60 mmHg y
PaCO2 de menos de 45 mmHg.
CASO CLÍNICO 7
Paciente femenino de 21 años llega a consulta con
unas pruebas de función respiratoria normales y una
radiografía de tórax normal, tiene historial de un año
con tos que ocurre esporádicamente o después de
exponerse a polvo o hacer ejercicio, asociada a
opresión torácica y que se autolimita en unas horas.
Los síntomas son peores por la mañana y los presenta
menos de una vez a la semana durante el día y no más
de dos veces al mes por las noches. Es estudiante de
preparatoria, no fumadora, sana.
¿Qué prueba sería de utilidad para guiar el
diagnóstico?
Prueba de función respiratoria con broncodilatador
Test de metacolina
TAC de tórax
Biometría hemática
El protocolo diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en la demostración
de la reversibilidad de la obstrucción al paso de aire. En los pacientes con
espirometría normal, como en el caso de la paciente se utilizan pruebas con
metacolina, histamina, provocación con ejercicio o manitol.
Enfermedad tromboembólica venosa:
Tromboembolia pulmonar (TEP) y Tromboembolia
venosa profunda (TVP) / Derrame pleural
CASO CLÍNICO 1
Paciente femenino de 50 años, se presenta con dolor
pleurítico y disnea. Esta es la segunda vez que acude al
hospital en la última semana, hace cuatro días acudió
por una neumonía lobar de localización inferior en el
pulmón derecho, la cual fue diagnosticada por
radiografía de tórax. En esta ocasión a la exploración
física la pantorrilla izquierda de la paciente se presenta
con edema y eritema. Debido a estos datos, se
sospecha de embolia pulmonar como la causa del
padecimiento actual de la paciente. Es fumadora y
está en tratamiento de reemplazo hormonal.
¿Cuál de los siguientes métodos diagnósticos es el
más adecuado en este caso?
Ultrasonido miembros pélvicos
Ecocardiografía
Realizar nuevamente una radiografía de tórax
Angiotomografía de tórax
La angiotomografía ha mostrado tener mayor sensibilidad y especificidad.
CASO CLÍNICO 2
Paciente femenino de 64 años de edad que acude al
servicio de urgencias por dolor torácico. La paciente es
conocida en el servicio ya que hace cuatro días sufrió
una caída sobre la cadera derecha, lo cual requirió
inmovilización por dolor en la región. Hace 24 horas
inició con dolor y edema en la pierna derecha. No
cuenta con ningún otro antecedente de importancia y
sus únicos medicamentos actualmente es una
combinación de estrógenos y progesteronas como
tratamiento de reemplazo hormonal.
¿Cuál de las siguientes opciones es un factor de riesgo
para el padecimiento por el cual acude a revisión?
La inmovilización
Tratamiento con estrógenos
Factor V de Leiden
Todas
Todos los factores mencionados incrementan la probabilidad de presentar
trombosis venosa y subsecuente embolismo pulmonar.
CASO CLÍNICO 3
Hombre de 65 años acude urgencias por dolor y edema
de todo el miembro inferior desde ingle. Tiene el
antecedente de neoplasia de páncreas con actual
tratamiento de quimioterapia.
¿Qué prueba diagnóstica es más costo-efectiva para
confirmar la sospecha diagnóstica?
Dímero-D
Resonancia magnética
Flebografía
Ecografía doppler venosa
La ecografía doppler es la prueba más precisa y con menor costo.
CASO CLÍNICO 4
Femenino de 31 años de edad quien cursa con
embarazo de 26 semanas de gestación, sin
antecedentes de importancia. Al examen físico se
encuentra con edema de miembro pélvico derecho. A
la exploración física con FC 105 lpm, FR 20 rpm, Temp
37.5ºC, TA 120/70mmHg.
¿Qué medida de tromboprofilaxis recomendarías?
Inicio de tratamiento con warfarina de manera
continúa
Dosis bajas de ácido acetilsalicílico e hidroxicloroquina
Aplicación de heparina de bajo peso molecular
Uso de media de compresión intermitente
Las HMPM son el tratamiento de elección en el manejo inicial de una TVP o
TEP.
¿Cuál de los siguientes esquemas profilácticos de
tromboembolia venosa es el más adecuado en
pacientes de alto riesgo para desarrollar ésta?
Medias de compresión
No se requiere de profilaxis
Administración subcutánea de heparina de bajo peso
molecular
Administración de warfarina para obtener un INR de
1.5 a 2
CASO CLÍNICO 5
Paciente femenino de 27 años acude a consulta por
presentar un dolor precordial agudo que se exacerba
con la inspiración profunda, así como sensación de
falta de aire de una hora de evolución. Niega dolor en
pantorrillas. Sus signos vitales son Temperatura 37.9
°C, TA 130/80mmHg, FC 110lpm, FR 24rpm, saturación
90%. A la exploración física se registran estertores
basales derechos y signo de Homans negativo
bilateral. Tiene embarazo de 32 semanas de gestación,
primigesta. El embarazo no ha tenido complicaciones.
Se toma una radiografía de Tórax la cual es normal, en
el análisis de sangre hay dímero D elevado y en el
electrocardiograma (ECG) se muestra taquicardia
sinusal con desviación del eje a la derecha.
¿Cuál es el siguiente paso diagnóstico?
Resonancia magnética
Doppler de extremidades inferiores
Angiografía pulmonar
Gammagrama ventilación/perfusión (V/Q)
El estándar de oro par TEP es la angiografía pulmonar, sin embargo se
reserva para casos excepcionales; por lo que la tomografía helicoidal y el
gammagrama pulmonar V/Q tienen alto rendimiento diagnóstico, ambos
con sensibilidad y especificidad superiores a 95%.
¿Cuál de los siguientes no es un criterio modificado
de Wells?
Frecuencia cardiaca mayor a 100
Inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas
Hemoptisis
ECG con S2Q3T3
La escala no incluye parámetros de electrocardiograma.
¿Cuál es la alteración más frecuente que se espera
encontrar en el ECG?
SI, QIII, TIII
Taquicardia sinusal
Ondas T negativa profundas de V1 a V4
Eje de QR mayor a 90 grados
La alteración electrocardiográfica más frecuente en TEP: taquicardia
sinusal.
De los métodos diagnósticos presentados a
continuación, ¿cuál es el más adecuado para realizar
el diagnóstico de embolia pulmonar en un paciente
con un proceso neumónico subyacente?
Ultrasonido de miembros inferiores
Ecocardiografía
Medicina nuclear de pulmón en fase de ventilación y
perfusión
Tomografía contrastada del tórax
¿Cuál de los siguientes es un factor de riesgo con
mayor presencia en el desarrollo de
tromboembolismo venoso?
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Terapia de reemplazo hormonal
Obesidad
Cirugías mayores
Los pacientes sometidos a cirugías mayores como las ortopédicas tienen un
riesgo de tromboembolismo venoso del 50 al 80%; la edad mayor a 40 años
otros factores como el uso de hormonales y obesidad son factores que
pueden presentar sinergia.
CASO CLÍNICO 6
Un hombre de 58 años se presenta al departamento de
emergencias por un episodio agudo de disnea y dolor
torácico de tipo pleurítico. Está recibiendo tratamiento
para cáncer de próstata metastásico. Al examen físico,
disneico, taquicárdico, FC 121 lpm y la saturación de
O2 es de 85% al 21% de oxígeno, TA 107/67mmHg. Se
le categoriza como alto riego para embolismo
pulmonar (Wells 5.5). Se pide una angiografía
pulmonar por tomografía.
¿Cuál es el tratamiento que debería recibir el
paciente antes de los resultados de dicho examen?
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
No tratamiento hasta que se conozcan los resultados
Trombolisis
Heparina no fraccionada (HNF)
Las HMPM son el tratamiento de elección en el manejo inicial de una TVP o
TEP.
De acuerdo con las guías actuales, ¿cuál de las
siguientes opciones corresponde a la duración
recomendada de la terapia con warfarina en un
paciente recientemente diagnosticado por primera
vez con embolismo pulmonar en presencia de
factores de riesgo temporales?
4-6 semanas pH 7.5, PaO2 60, PaCO2 50, HCO3 28
3 meses pH 7.3, PaO2 60, PaCO2 50 HCO3 24
6 meses The patient most likely has a pulmonary embolism secondary to DVT.
Classically a PE results in a hypoxic, respiratory alkalosis.
12 meses
Los pacientes sin factores de riesgo o factores temporales, deben ser
tratados por 3 meses. CASO CLÍNICO 10
Un paciente con cirrosis hepática y ascitis que
CASO CLÍNICO 7 desarrolla un derrame pleural, tiene los siguientes
Una mujer de 20 años se queja de disnea aguda datos del líquido pleural: DHL 45 U/L (sérica 220 U/L),
asociada a dolor torácico pleurítico. cociente de proteínas pleura/suero 0.3 y cociente DHL
¿Cuál evaluación es la más exacta para confirmar el pleura/suero 0.2.
diagnóstico de embolismo pulmonar? ¿Cuál sería la actitud adecuada?
Dímero D Ampliar el estudio del líquido con recuento celular,
Ecocardiografía glucosa, PH, ADA, colesterol y cultivo
Angiografía pulmonar Videotoracoscopia diagnóstica
Angiotomografía pulmonar Antibioticoterapia empírica por sospecha de derrame
El estándar de oro para el diagnóstico es la angiografía pulmonar con paraneumónico
sensibilidad y especificidad del 100%, aunque se reserva para casos con
resultados contradictorios con otros métodos y en protocolos e Continuar tratamiento de su hepatopatía
investigación, Describen parámetros de trasudado, por lo tanto no necesita otros estudios
y se continúa la atención de su patología hepática.

CLINICAL CASE 8
CASO CLÍNICO 11
Four days after undergoing an elective total hip
Paciente de 50 años que presenta un derrame pleural
replacement, a 65-year-old woman develops a deep
con las siguientes características: aspecto pajizo, pH
venous thrombosis (DVT) that embolizes to the lung.
7.3, cociente de proteínas pleura/suero 0.8, cociente
Along with tachypnea, tachycardia, and cough, the
de LDH pleura/suero 0.9, Gram y Ziehl negativos,
patient would most likely present with a PaO2 of how
lípidos totales, colesterol y triglicéridos normales,
much?
células mesoteliales <5%, intensa linfocitosis sin atipia,
110 mmHg
adenosina desaminasa (ADA) 64 UI/L.
100 mmHg
¿Qué diagnóstico le sugiere?
85 mmHg
Derrame pleural por insuficiencia cardiaca (trasudado)
60 mmHg
Pulmonary embolism obstructs perfusion of the lung, creating a ventilation- Mesotelioma pleural
perfusion mismatch, leading to an absence of O2 exchange in the Derrame pleural tuberculoso
obstructed area and increased dead space. Decreased perfusion lowers the
Derrame secundario a infarto pulmonar
PaO2 below normal levels (85-100 mmHg) and widens the A-a gradient.
Es un exudado linfocitario, los principales diagnósticos son el tumoral y la
pleuritis tuberculosa. No dan el valor de la glucosa, que debería estar baja,
CLINICAL CASE 9 pero si la citología muestra ausencia de células malignas, la respuesta más
probable es tuberculosa.
A 73-year-old female is hospitalized after a pelvic
fracture. She underwent a surgical repair without
CASO CLÍNICO 12
complications. Four days into her hospital stay, she
Mujer de 56 años de edad con antecedente de
developed an acute dyspnea and chest pain
esquizofrenia bien controlada, es ingresada a
accompanied by low oxyhemoglobin saturation.
hospitalización por presentar una neumonía en lóbulo
Which of the following arterial blood gas values is the
medio con un pequeño derrame pleural
most likely that patient has? (Normal values: pH 7.35-
metaneumónico asociado, actualmente en
7.45, PaO2 80-100 mmHg, PaCO2 35-45 mmHg, HCO3
tratamiento con levofloxacino 500 mg/24 horas. Sin
22-26)
hábitos tóxicos. Presenta buena evolución clínica salvo
pH 7.5, PaO2 60, PaCO2 30, HCO3 22
por persistencia de febrícula y leucocitosis al sexto día
pH 7.3, PaO2 60, PaCO2 30 HCO3 20
de tratamiento. No se dispone de estudio
microbiológico.
La conducta más adecuada es:
La evolución es normal, debe mantenerse el
tratamiento hasta completar los 10 días
Se considera un fracaso terapéutico y debe modificar
el tratamiento antibiótico
Realizar toracocentesis para descartar empiema
Asociar corticoides a dosis de 0.5 mg/kg/día al
tratamiento antibiótico
Realizar toracocentesis para descartar empiema.
¿Qué diagnóstico sugiere la presencia de un derrame
pleural con pH de 5.95 y amilasa de 1000 U/L, en el
líquido pleural?
Rotura esofágica
Pancreatitis
Pseudoquiste pancreático comunicado a la pleura
Empiema
Existe un grupo de derrames pleurales exudativos con pH<7,30, lo que
representa una acumulación substancial de iones hidrógeno en el espacio
pleural. La etiología puede ser una rotura esofágica (empiema anaerobio).
¿Cuál de las siguientes opciones representa la causa
más frecuente de derrame pleural?
Embolia pulmonar
Infección pulmonar
Neoplasia maligna
Insuficiencia cardiaca
La causa más común de derrame pleural es la insuficiencia cardiaca, los
derrames pleurales que ocurren en pacientes con insuficiencia cardiaca son
explicados por un incremento en las presiones hidrostáticas que tienden a
incrementar el líquido intersticial pulmonar, en combinación con una
disfunción del drenaje linfático. El derrame pleural del lado derecho es más
común que del lado izquierdo.
Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) /
Edema agudo pulmonar / insuficiencia respiratoria
CASO CLÍNICO 1
Estas pasando visita a un paciente masculino de 34
años de edad, se encuentra en el 5º día de
hospitalización por pancreatitis severa, se le observa
desorientado y disneico. A la exploración física: signos
vitales FC 115 lpm, FR 28 RPM, T 35.6, PA 90/50mmHg
con taquipnea, uso de musculatura accesoria,
acrocianosis, ambos hemitórax con disminución del
murmullo vesicular y estertores de predominio al final
de la inspiración; la saturación por oximetría de pulso
está en 75% con puntas nasales a 3 L/min (FiO2 30%).
La gasometría más reciente muestra hipoxemia, con
PaO2 de 34 mmHg, por lo que requiere inicio de
ventilación mecánica. Tiene una radiografía con
presencia de opacidades bilaterales que orientan a
edema pulmonar.
Con los datos del padecimiento actual y a la
exploración física usted integra el diagnóstico de:
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Neumonía asociada con los cuidados de la salud
Lesión pulmonar
Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
De acuerdo a los criterios de Berlín el paciente cumple con todos ellos: Inicio
agudo y dentro de la primera semana de síntomas, presencia de opacidades
consistentes a edema pulmonar, la insuficiencia no se explica por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de líquidos y hay deterioro de la
oxigenación.
Basados en los criterios de la definición de Berlín,
publicada en 2012, podemos clasificar este cuadro
como:
Lesión pulmonar aguda
SIRA leve
SIRA moderado
SIRA severo
Por un índice de PaFi (PaO2/FiO2) de 113 mmHg.
¿Cómo se clasifica el SIRA acorde a etiología?
Infeccioso y traumático
Primario y secundario
Pulmonar y extrapulmonar
Idiopático y secundario
Entre las principales causas directas o pulmonares propiamente dicho
precipitantes del síndrome destacan la neumonía broncoaspiración,
vasculitis pulmonar, inhalación de tóxicos; mientras que sepsis,
pancreatitis, trauma, embolismo graso y el consumo de drogas son casusa
indirecta o extrapulmonar.
¿Cuál de los siguientes enunciados no es un criterio
diagnóstico para el síndrome de dificultad
respiratoria aguda?
Índice de PaO2/FiO2 menor de 200
Infiltrados pulmonares bilaterales
Incremento respiratorio de la distensibilidad
Ausencia de hipertensión auricular izquierda
La distensibilidad pulmonar generalmente se encuentra reducida en el SIRA
sin embargo, no es un criterio en los criterios actuales.
CASO CLÍNICO 2
Paciente hospitalizado, con ventilación mecánica con
oxígeno al 100% y los siguientes resultados en una
gasometría arterial: pH 7.4, PaCO2 de 39 mmHg y
PaO2 de 63 mmHg.
¿Cuál de las siguientes opciones representa con
mayor probabilidad la etiología de la hipoxemia en
este paciente?
Desequilibrio ventilación-perfusión
Hipoventilación
Anormalidades de la difusión pulmonar
Cortocircuito intrapulmonar
La hipoxemia que es refractaria a la administración de oxígeno a 100% es
generalmente secundaria a cortocircuitos de derecha a izquierda en el
pulmón como en el SIRA o en el corazón como sucede en la comunicación
interauricular o Síndrome de Eisenmenger.
CLINICAL CASE 3
A 48-year-old female suffers a traumatic brain injury
while she was skiing in a remote area. Upon her arrival
to the emergency room, she is severely hypoxemic and
not responsive to O2 therapy. She started on
mechanical ventilator and 2 days later upon
auscultation, you note late inspiratory crackles.
Which of the following is most likely normal in this
patient?
Type I pneumocytes
Type II pneumocytes
Alveolar-arterial gradient
Left atrial pressure
One of the main criteria for acute respiratory distress syndrome (ARDS) is
the absence of cardiogenic pulmonary edema, and hence the left atrial
pressure would be normal.
CLINICAL CASE 4
A 58 year-old male is hospitalized after sustaining
multiple fractures in a severe automobile accident.
After his hospitalization he develops respiratory
distress with crackles bilaterally on his physical
examination. The patient doesn’t respond to
mechanical ventilation and 100% oxygen and quickly
dies due to respiratory insufficiency. Autopsy reveals
heavy red lungs.
Which of the following is most likely to have been
present in this patient shortly before death?
Diaphragmatic hypertrophy
Proliferation of bronchiolar mucus glands
Interstitial edema
Large pulmonary embolus
The acute respiratory distress syndrome results in edema interstitial.
CASO CLÍNICO 5
En el departamento de urgencias, se extraen
gasometrías de diferentes pacientes. Al enviar los
laboratorios, las muestras se mezclan. Una gasometría
tenía los siguientes valores: pH 7,3, PaCO2 50, HCO3
25, PaO2 58.
¿Cuál de los siguientes pacientes probablemente
tuvo este resultado?
Hombre de 17 años con crisis asmática
Hombre de 14 años con cetoacidosis diabética
Mujer de 22 años con abuso de aspirina
Hombre de 58 años con insuficiencia renal
El trastorno primario es la disminución del pH y el aumento de la PaCO2. En
el asma, la hipoxemia es la anomalía fundamenta del intercambio gaseoso.
¿Qué tipo de insuficiencia respiratoria presenta?
Insuficiencia respiratoria aguda tipo 1
Insuficiencia respiratoria aguda tipo 2
Insuficiencia respiratoria crónica
Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
Denominada asimismo ventilatoria o hipercápnica, que se caracteriza por:
Hipoxemia con PaCO2 elevado las causas pueden ser Enfermedades
pulmonares previas como EPOC, sepsis, Asma muy grave, fibrosis
pulmonar, etc.
Neumoconiosis
CASO CLÍNICO 1
Paciente de 65 años de edad acude a la consulta por
disnea progresiva y tos crónica. Entre los antecedentes
de importancia, se sabe que el paciente trabajó
durante más de 30 años en una fundidora. Se realizan
pruebas de función pulmonar la cuales muestran un
patrón restrictivo, un radiografía de tórax muestra
infiltrados micronodulares en ambos ápices, con
adenopatía hiliar calcificada.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Silicosis
Bisinosis
Asbestosis
Antracosis
Este paciente presenta silicosis, la cual es una forma de enfermedad
pulmonar intersticial asociada con la exposición a cristales de sílice.
CASO CLÍNICO 2
Hombre de 30 años, quien trabaja desde hace 15 años
en una empresa de piedra ornamental, desempeñando
labores de montador de cocinas, utilizando mármol,
granito y compactos artificiales de cuarzo, utilizando
mascarilla de protección, acude por tos y
expectoración escasa en la mañana sin otros síntomas ¿Cuál es su diagnóstico más probable?
asociados. La saturación de oxígeno 95%. En la Silicosis
radiografía de tórax se observa un patrón intersticial Asbestosis
difuso con opacidades nodulares. Antracosis
¿Cuáles es tu principal sospecha diagnóstica? Ruberosis
Neumoconiosis Se trata de una neumoconiosis por polvos orgánicos de carbón.

Beriliosis ¿Qué hallazgos esperaría encontrar en las pruebas de

Fibrosis pulmonar función respiratoria?
Antracosis Patrón restrictivo con capacidad de difusión de
El tiempo de exposición para adquirir una silicosis va de 15 a 30 años, puede monóxido de carbono (DLCO) disminuida
ser asintomática o manifestarse como una bronquitis industrial leve o Patrón obstructivo con DLCO normal
moderada (tos y expectoración crónica)
Patrón restrictivo con DLCO normal
Para confirmar un diagnóstico específico, ¿cuál sería
Patrón obstructivo con DLCO disminuida
el mejor estudio a utilizar? Generalmente se encuentra un patrón restrictivo en la espirometría y DLCO
Broncoscopia disminuido.
Biopsia transbronquial
Biopsia de ganglio CASO CLÍNICO 4
Pruebas de función respiratoria Acude a su consulta una mujer de 49 años de edad,
La respuesta es una biopsia transbronquial, con hallazgos de células presenta desde hace 6 meses disnea de esfuerzo y tos
epiteliales rodeadas de linfocitos en cuyo contexto se aprecian pequeños
cristales refringentes compatibles con polvo mixto. no productiva que tuvo un comienzo insidioso. Ella no
ha notado ningún desencadenantes particulares para
CASO CLÍNICO 3 su tos. No tiene antecedentes de asma o reflujo. Nunca
Hombre de 37 años, ocupación minero de carbón. ha fumado. Ella no ha tenido exposición a productos
Acude por disnea de medianos a pequeños esfuerzos y químicos o industriales, no ha estado en contacto con
tos con expectoración de 6 meses de evolución. A la aves. La paciente trabaja como programador de
exploración física: FC 85 lpm, Fr 16 rpm, SatO2 92 %, computadoras. No tiene antecedentes familiares de
TA 120/70 mmHg, Temp 37 °C, estertores bibasales, atopia o asma y no toma medicamentos. En el examen
sin síndrome pleuropulmonar, manos con físico, la temperatura es de 37.6 ° C, la presión arterial
deformidades articulares. es 122/76 mm Hg, el pulso es de 84 lpm y la frecuencia
El siguiente paso en el diagnóstico es: respiratoria es de 16 rpm; el IMC es 24. La auscultación
Radiografía de tórax del corazón y los pulmones es normal. No hay ganglios
Tomografía de tórax linfáticos palpables y no hay hallazgos notables de la
Gasometría arterial piel.
Espirometría ¿Qué estudio solicita de primera intención?
El estudio inicial en la patología pulmonar siempre incluye radiografía de Broncoscopia
tórax. Espirometría
En relación a su sospecha diagnóstica, ¿qué esperaría Tomografía de tórax de alta resolución
encontrar en la radiografía de tórax? Prueba de provocación bronquial
Adenopatías hiliares Las pruebas complementarias a utilizar en asistencia primaria ante un
Placas fibrocalcificadas en pleura parietal paciente con disnea y sospecha de una enfermedad pulmonar intersticial
difusa son la radiografía de tórax y la espirometría, además de un
Hiperinflación pulmonar con pérdida del parénquima electrocardiograma, para descartar la causa cardiaca de la sintomatología.
pulmonar El estudio solicitado se reportó con un patrón
Lesione nodulares calcificadas en ápex pulmonar restrictivo, ¿Qué estudio confirmaría ese hallazgo?
Al igual que en el tabaquismo intenso y Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, en los pacientes con neumoconiosis por carbón (antracosis) existen Medición de volúmenes pulmonares
datos de atrapamiento de aire en la radiografía de tórax. Lavado bronquioalveolar
Ultrasonido Doppler de miembros pélvicos
Angiotomografía de arterias pulmonares
En caso de un patrón que sugiera restricción debe complementarse con una Corticoesteroides
medición de volúmenes pulmonares.
Antibiótico
Debido a lo anterior usted sospecha la presencia de El tratamiento de elección son los corticoesteroides.
fibrosis pulmonar. ¿Cómo esperaría el resultado de El diagnóstico definitivo se realiza mediante:
una determinación de DLCO? Broncoscopia
Normal Espirometría
Aumentada Biopsia
Baja TAC de tórax alta resolución
No tiene indicación de dicho estudio La biopsia es necesaria para establecer el diagnóstico definitivo en todas
Clásicamente en fibrosis pulmonar el DLCO se encuentra disminuido. las enfermedades intersticiales.
En la radiografía de tórax con dicho diagnóstico, en
donde esperaría el predominio de la afección: CLINICAL CASE 2
Predominio apical A 63-year-old male who has a medical history of
Predominio hiliar hypertension and smoking is referred to a pulmonary
Sin predominio de afección clinic for evaluation progressive shortness of breath.
Predominio basal He reports that his symptoms started one year ago,
Habitualmente la afección es basal. and they had gradually worsened, initially his were
presented with heavy exertion and now he cannot
FINAL walk 100 feet on a flat surface because he has to stop
CASO CLÍNICO 1 for a rest. On physical exam, his blood pressure is
Acude a consulta paciente masculino de 29 años 140/80 mmHg, heart rate is 95 lpm, respiratory rate is
debido a que presenta fatiga, disnea y tos no 16rpm, and SpO2 is 92%. He is no acute distress, but
productiva de 6 meses de evolución. A la exploración on lung auscultation he has inspiratory crackles.
física con signos vitales: FC 86 lpm, FR 16 rpm, TA Jugular venous pressure is measured at 12 cm. Recent
100/60 mmHg, Temp 36.5°C, SatO2 90%, estertores pulmonary function tests show a normal FEV1/FVC
inspiratorios difusos, bilaterales, de predominio en ratio and a decreased diffusion capacity, and a recent
bases pulmonares, no se integra síndrome transthoracic echocardiogram showed normal left
pleuropulmonar. Niega exposiciones laborales, niega ventricular function with an enlarged right ventricle
uso de medicamentos reciente. and an elevated right ventricular systolic pressure of
El paso inicial en el diagnóstico es: 43 mmHg. His chest radiograph is shown first, and a
Radiografía de tórax photo of his hands, second.
Espirometría
Tomografía de tórax alta resolución
Tomografía simple de tórax
El primer paso en el abordaje de un paciente con patología pulmonar es la
radiografía de tórax.
En base a su sospecha diagnóstica, ¿qué hallazgos
esperaría encontrar en la espirometría?
Relación VEF1/CVF >0.8
Relación VEF1/CVF <0.8
Disminución del VEF1, CVF y Relación VEF1/CVF >0.8
Aumento del VEF1, CVF y Relación VEF1/CVF <0.8
En este caso la sospecha diagnóstica es una neumopatía intersticial. El
patrón más frecuente es el restrictivo, disminución del VEF1, CVF y Relación
VEF1/CVF >0.8
El tratamiento de elección en este caso es:
Broncodilatadores
Oxígeno
 ¿Cuál es su impresión diagnóstica?
Crisis asmática grave
Neumonía adquirida en la comunidad
Atelectasia
Edema agudo de pulmón
La paciente tiene aumento de la sintomatología; frecuencia respiratoria,
frecuencia cardiaca y SatO2, la catalogan la exacerbación como grave
¿Cuál de los siguientes es el flujo espiratorio pico
esperado para una exacerbación de esta magnitud?
< 50 %
< 70%
< 40 %
< 80%
Habitualmente las exacerbaciones graves cursan con flujo espiratorio pico
menor a 50%.
What is the most likely etiology of this patient's El tratamiento de elección en este caso es:
symptoms? Agonista beta acción prolongada
Chronic obstructive pulmonary disease Agonista beta acción corta
Pulmonary embolism Corticoesteroides inhalados
Community-acquired bacterial pneumonia Anticolinérgico de acción corta
Interstitial lung disease El tratamiento de elección en casos de exacerbación de asma es el agonista
This patient's presentation is consistent with interstitial lung disease (ILD), beta de acción corta en dosis mayores a las habituales.
which appears as a reticular pattern on chest radiograph and is associated
with cor pulmonale. Patients often present with cough and dyspnea on
exertion, but in more advance cases signs of fluid overload due to cor CASO CLÍNICO 4
pulmonale may be seen. Pulmonary function tests typically show a Mujer de 56 años de edad es ingresada por neumonía
restrictive pattern with normal FEV1/FVC, decreased total lung capacity
(TLC) and decrease diffusion capacity (DLCO).
en lóbulo medio con un pequeño derrame pleural
Which one of the following would be the most metaneumónico asociado y en tratamiento con
appropriate next test? levofloxacino 500 mg/24 horas. Presenta buena
High-resolution computed tomography (HRCT) of the evolución clínica salvo por persistencia de febrícula y
chest leucocitosis al sexto día de tratamiento. No se dispone
Transthoracic echocardiography de estudio microbiológico. Con antecedente de
Ventilation/perfusion scanning esquizofrenia bien controlada, sin hábitos tóxicos.
Repeated PFTs with methacholine challenge La conducta más adecuada es:
High-resolution computed tomography of the chest is helpful in Se considera un fracaso terapéutico y debe modificar
characterizing diffuse ILD and suggesting a specific diagnosis. el tratamiento antibiótico
Realizar toracocentesis para descartar empiema
CASO CLÍNICO 3 Asociar corticoides a dosis de 0.5 mg/kg/día al
Femenino de 28 años con historia de asma en buen tratamiento antibiótico
control, acude al departamento de urgencias por Realizar broncoscopia con biopsia, aspiración y lavado
iniciar hace 4 días con cuadro gripal que evolucionó a broncooalveolar
disnea, opresión de pecho y sibilancias progresivas a Realizar toracocentesis para descartar empiema.
pesar del uso de salbutamol inhalado cada 4 horas. Al ¿Cuál de las siguientes opciones representa la causa
interrogatorio se corta la voz. A la exploración física más frecuente de derrame pleural?
presenta presión arterial de 110/60mmHg, frecuencia Embolia pulmonar
respiratoria de 35rpm, frecuencia cardiaca de 130lpm, Infección pulmonar
temperatura de 36°C, saturación de pulso de oxígeno Neoplasia maligna
88%, agitada, con sibilancias a distancia y uso de Insuficiencia cardiaca
músculos accesorios de la respiración.
La causa más común de derrame pleural es la insuficiencia cardiaca, los
derrames pleurales que ocurren en pacientes con insuficiencia cardiaca son
explicados por un incremento en las presiones hidrostáticas que tienden a
incrementar el líquido intersticial pulmonar, en combinación con una
disfunción del drenaje linfático. Derrame pleural del lado derecho es más
común que del lado izquierdo en ICC. El análisis de líquido pleural
correspondería a trasudado.
CASO CLÍNICO 5
En un paciente con cirrosis hepática y ascitis, que
desarrolla un derrame pleural con los siguientes datos
en el líquido pleural: DHL 45 U/L (sérica 220 U/L),
cociente de proteínas pleura/suero 0.3 y cociente DHL
pleura/suero 0.2
¿Cuál sería la actitud adecuada?
Biopsia pleural
Videotoracoscopia diagnóstica
Antibioticoterapia empírica por sospecha de derrame
paraneumónico
Continuar tratamiento de hepatopatía, ningún actuar
respecto al líquido pleural
Los parámetros descritos del líquido pleural son normales, no necesita
otros estudios. Se recomienda continuar tratamiento para hepatopatía.
CASO CLÍNICO 6
Paciente femenino de 27 años, acude a consulta por
presentar un dolor precordial agudo que se exacerba
con la inspiración profunda, así como por falta de aire
de una hora de evolución. Niega dolor en pantorrillas.
Sus signos vitales son T 37.9 °C, TA 130/80mmHg, FC
11lpm, FR 24rpm, saturación 90%. A la exploración
física se registran estertores basales derechos y signo
de Homans negativo bilateral. Se toma una radiografía
de Tórax la cual es normal, en el análisis de sangre hay
dímero D elevado y en el electrocardiograma (ECG) se
muestra taquicardia sinusal con desviación del eje a la
derecha. Es primigesta, con embarazo de 32 semanas
de gestación del cual no ha tenido complicaciones.
¿Cuál es el siguiente paso diagnóstico?
Resonancia magnética
Doppler de extremidades inferiores
Angiografía pulmonar
Gammagrama ventilación/perfusión
Se trata de una mujer embarazada en este caso el gammagrama V/Q es de
elección sobre la angiotomografía pulmonar.
¿Cuál es una alteración que se espera encontrar en el
ECG?
SIII, QIII, TIII
Taquicardia sinusal
Ondas T negativa profundas de V3 a V6
Eje de QR de 90 grados
Algunos cambios por Tromboembolia pulmonar (TEP) son: cambios en la
onda T de V1 a V4, anormalidades en el segmento ST, desviación del eje a
la derecha o izquierda, taquicardia sinusal. Algunos pacientes con TEP
presentan manifestaciones de cor pulmonale: SI, QIII, TIII.
CLINICAL CASE 7
A 29-year-old alcoholic college student with a history
of multiple hospitalizations presents to the emergency
room with self-described fevers and chills over the past
24 hours. He is concerned because he has no
recollection of how he got to the park bench where he
awoke yesterday morning.
Which of the following sentences does explain this
patient's current symptoms?
Neurologic dysphagia from multiple sclerosis
Alcohol-induced altered consciousness that led to
aspiration pneumonia
Mechanical obstruction of the glottis from epiglottitis
Mycoplasma pneumonia from living in college dorms
This patient is most likely suffering from aspiration pneumonia secondary
to impaired consciousness due to his excessive alcohol use. This patient was
likely intoxicated which led to altered consciousness and aspiration of
vomitus. . These patients are often infected with gram negative organisms
that are normally present in the oral flora.
CASO CLÍNICO 8
Paciente masculino de 65 años de edad, acude a
consulta por presentar tos intermitente desde hace 3
meses. Niega dolor torácico. A la auscultación se
detecta disminución del murmullo vesicular. La
radiografía de tórax reporta aplanamiento
diafragmático, disminución en la trama vascular y
silueta cardiaca alargada. Dentro de sus antecedentes,
encontramos tabaquismo, refiere padecer dificultad
para respirar al caminar por las mañanas desde hace
3 años, por lo que mantiene una vida sedentaria.
¿Cuál es el punto de corte en la espirometría para el
diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica?
FEV1/FVC<60%
FEV1/FVC<70%
FEV1/FVC<80%
FEV1/FVC<90%
El consenso internacional “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease” (GOLD) establece como criterios diagnósticos de EPOC un FEV1 <
80% de su teórico y un FEV1/FVC < 70%.
El esquema farmacológico indicado en este paciente to O2 therapy. She started on mechanical ventilator
es: and 2 days later upon auscultation, you note late
Tiotropio + salbutamol/ipratropio inspiratory crackles.
Salmeterol + esteroide Which of the following is most likely normal in this
Salbutamol/ipratropio + corticoide patient?
Roflumilast Type I pneumocytes
Para el tratamiento sintomático de la EPOC son más eficaces los Type II pneumocytes
anticolinérgicos que lo beta-agonistas, de manera que independiente de la
gravedad de la EPOC, todos los pacientes deben recibir tiotropio Alveolar-arterial gradient
(anticolinérgico de larga acción). Left atrial pressure
¿Cuál es el tratamiento indicado ante una One of the main criteria for acute respiratory distress syndrome (ARDS) is
the absence of cardiogenic pulmonary edema, and hence the left atrial
exacerbación de la EPOC de causa infecciosa? pressure would be normal.
Ciprofloxacino
Eritromicina
Amoxicilina + ácido clavulánico
Tetraciclinas
Los agentes bacterianos que se encuentran con mayor frecuencia en las
exacerbaciones son H. influenzae, S. pneumoniae, y M. catarrhalis.

CASO CLÍNICO 9
Paciente masculino de 22 años de edad se presenta a
la consulta externa. Desde hace 4 años se le
diagnosticó asma, en esta ocasión acude debido a que,
al parecer, la presencia de sibilancias y disnea se ha
hecho cada vez más frecuente. El paciente informa que
presenta sintomatología alrededor de 3 veces por
semana y que durante el último mes se despertó tres
noches debido a ataques de disnea. Refiere que los
síntomas mejoran cada vez que inhala el agonista beta
adrenérgico.
¿Cuál de las siguientes aseveraciones describe mejor
la conducta terapéutica en este paciente?
Iniciar tratamiento con agonistas beta adrenérgicos de
acción prolongada
Iniciar terapia de combinación con cromolín y un
antagonista de receptores de leucotrienos
Iniciar tratamiento con dosis bajas de esteroides
inhalados
Aumentar la frecuencia de las inhalaciones de
agonistas beta adrenérgicos
En este caso el paciente se clasifica como asma leve persistente, debido a
que presenta sintomatología más de dos veces por semana, pero no
diariamente, y/o más de dos noches por mes. El tratamiento ideal para
estos pacientes es el inicio de dosis bajas de esteroide inhalado.

CLINICAL CASE 10
A 48-year-old female suffers a traumatic brain injury
while she was skiing in a remote area. Upon her arrival
to the ER, she is severely hypoxemic and not responsive