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aribel López Historia Clínica Multimodal Adolescentes

Fecha

DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos
Edad Día Mes Año Sexo M F
Domicilio Teléfonos
Referido por
 Acompañante Parentesco Edad

MOTIVO DE CONSULTA

a) Descripción de la naturaleza del problema y su duración por los padres o tutores

b) Descripción de la naturaleza del problema y su duración por el adolescente

c) Descripción del motivo de consulta

DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL

Padres o Tutores
a) Datos
Madre Edad Profesión Ocupación
Padre Edad Profesión Ocupación
Tutor Edad Profesión Ocupación
b) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)

c) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo?

d) Tache el número que mejor describa la severidad del problema

1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo
4. Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante
e) ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No Sí Descríbalo

f) Describa las conductas o comportamientos después que se iniciaron los problemas

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g) Dígame cómo ha intentado solucionar este problema y cuáles han sido los resultados

Adolescente
a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) ¿Por qué crees que sucede eso? ¿Cuál crees que es la causa?

c) Dime el número que mejor describa la severidad del problema

1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo
4. Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante
d) ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No Sí Descríbelo

e) ¿Cómo te comportas después que se iniciaron los problemas? ¿Qué cosas haces? ¿Y qué sucede?

f) ¿Has intentado solucionar por ti mismo este problema? ¿Cómo? ¿Cuáles han sido los resultados?

ANTECEDENTES PERSONALES

Padres o Tutores
PRENATALES
a) Cantidad de partos anteriores Abortos No Sí Inducido Espontáneo
Parto fue Inducido Cesárea Normal
Neonato Término Prematuro Posmaduro Murió al nacer o poco después
¿Hubo complicaciones durante el parto? Explique

b) Datos sobre la concepción del neonato

Edad de la madre Edad del padre
Alimentación de la madre
Control prenatal Sí Frecuencia Mensual Otro (especifique)
No ¿Por qué?
Hijo (a) fue: Planificado y deseado No planificado, pero deseado No deseado

¿Sufrió traumatismos? No Sí ¿Cuáles?

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c) Durante el embarazo, ¿Tuvo alguna de estas complicaciones?

Baja presión sanguínea Malestar matutino severo
Hipertensión Anemia
Infecciones vaginales Sangrado en el primer o segundo trimestre
Placenta previa Anormalidades fetales
Intervalo corto entre embarazos Incompetencia cervical (dilatación cérvix, expulsión niño)
Estrés laboral, físico y psicosocial Ingesta de alcohol, tabaco y otras sustancias
Factor RH incompatible Mala nutrición
Rubéola, sarampión Deficiencia de progesterona
Irritabilidad uterina Poco apoyo conyugal
Diabetes Violencia intrafamiliar
Depresión Problemas económicos
Otro (especifique)

PERINATALES
a) Características y duración del trabajo de parto

b) ¿Hubo complicaciones durante la extracción del bebé? No Sí ¿Cuáles?

c) Color Peso Talla Respiró y lloró al nacer Sí No

d) ¿Tuvo alguna de estas complicaciones?
Necesitó reanimación Convulsiones Hipoglicemia
Uso de fórceps Infección Anemia
Anoxia Ictericia Hipertensión craneal
Otro (especifique)
e) Datos sobre la alimentación Seno materno (solo) Tiempo
Seno y fórmula Tiempo Edad en que dejó biberón
Inicio del destete y dieta utilizada

POSTNATALES
a) ¿Ameritó el bebé estar en incubadora? No Sí ¿Cuánto tiempo?
¿Por qué?
b) ¿Después del parto se sintió triste o decaída? No Sí ¿Cuánto tiempo?
c) ¿El bebé tuvo alguna de estas complicaciones?
Hipotiroidismo Convulsiones Cirugías
Traumatismos craneales Meningitis/meningoencefalitis Infecciones
Intolerancia a lactosa Mala nutrición
Enfermedades (especifique)
DESARROLLO PSICOMOTOR
a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las siguientes actividades?
Sostén encefálico Rueda o gira
Agarra objetos Sedestación (ayuda)
Sedestación (solo) Gateo
De pie, agarrado de algo Agarrar con pulgar e índice
Mantenerse de pie, solo Caminar bien
Subir/bajar escaleras ( sin alternar pies) (alternando pies)
Brincar en un pie Brincar en dos pies
Control de esfínteres

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DESARROLLO DEL LENGUAJE

a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las siguientes actividades?
Balbuceo Monosílabos Frases de 3 palabras
Lenguaje fluido Comprensión de cosas abstractas

DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO
a) Describa como era la reacción de su hijo (a) en las siguientes circunstancias, después de cumplir 14 meses
Ante ausencia de padres Normal Muy ansioso Espasmo de sollozo
Inquieto A gusto Berrinche cuando regresan
Ante personas extrañas Sonrie Angustiado Cautela y recelo
Temor Curiosidad Llora mucho

ESTADO SOMÁTICO
a) ¿Cómo es la salud de su hijo (a)? Buena Regular Se enferma mucho

b) ¿Qué enfermedades ha padecido?

Asma Eccema Cefaleas Otitis Anginas Dolores abdominales
Alopecia Migraña Cólicos Neumonía Diabetes Rubéola, sarampión
Pica Vómitos Anorexia Rumiación Bulimia Encopresis/Enuresis
c) ¿Durante su infancia tuvo alguno de estos comportamientos por un período prolongado?
Fobia Depresión Aislamiento Absorto Apático Irritable Fatigado
Dilalia Disfonía Tics Tartamudez Farfulleo Insomnio Retraído
Pesadillas Terror nocturno Se pasa durmiendo la mayor parte del día
No soporta estar sucio Hace rituales para acostarse Si se interrumpe se irrita y enoja
No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre sí mismo
No mira a los ojos Olfatea las cosas Retraso en control de esfínteres/habla
No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre sí mismo
Miente Roba Agresivo con otros Agresivo contra sí mismo
No puede concentrarse Inquietud motora Dificultad para seguir instrucciones
Ambidiestro Lateralidad cruzada Torpeza de movimientos
Adolescente
a) Dime cuáles de estos términos se aplicaron a tu infancia
Mojar la cama Problemas médicos Problemas legales
Infancia feliz Depresión Abuso de drogas
Problemas emocionales y de conducta Abuso sexual Terrores nocturnos
Problemas escolares Tartamudez Comerse las uñas
Miedos a animales o lugares Comer tiza, tierra, etc. Retraído, aislado
Chuparse el dedo Sonambulismo Pesadillas
Abuso de alcohol Otro (especifique)
b) ¿Padeces alguna enfermedad actualmente? No Sí ¿Cuál?

c) ¿Eres alérgico a algo? No Sí ¿Cuál?

d) ¿Tomas algún medicamento? No Sí ¿Cuál?

f) ¿Has recibido alguna vez tratamiento psicológico o psiquiátrico? No Sí

Causa
Tratamiento
Duración

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g) ¿Tuviste en tu infancia problemas con: (Explíquelos)

Sueño
Alimentación
Molestias o dolores corporales
h) Hábitos / Consumos
¿Cómo es tu sueño? Normal Inquieto Imsomnio Otro
¿Cuántas horas duermes? ¿Duermes siesta? Sí No
¿Cómo es tu alimentación? Comidas/día
¿Cuántas comidas por día haces con tu familia?
¿Consumes? Tabaco Edad inicio Frecuencia
A
  lcohol Edad inicio Frecuencia
Otra sustancia Edad inicio Frecuencia
i) Ginecológico - Urológico
Menarquia Edad inicio Fecha última (D/M/A) No conoce
Ciclo Regular Irregular Dismenorrea
¿Tuviste información o fue un choque emocional para ti?
 
¿Padedes malestar durante este perídodo? No Sí ¿Cuáles?

¿Afecta tu estado de ánimo? No Sí ¿En qué forma?

¿Presentas alguna secreción que consideres anormal? No Sí Descríbela

¿Has tenido:
Espermaquia Embarazos
Edad inicio (D/M/A) Abortos No conoce Hijos
¿Tuviste información o fue un choque emocional para ti?
 

¿Presentas alguna secreción que consideres anormal? No Sí Descríbela

VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR

a) ¿Cómo reacciona tu familia tus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?

b) ¿Cómo te sientes con esas manifestaciones?

c) ¿Cómo describes tu relación con:

Padre
Madre
Hermano
Hermana
Abuelo
Abuela
Familiares
Amigos

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a) ¿Cómo reaccionan tus amigos ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?

b) ¿Cómo te sientes con esas manifestaciones?

c) ¿Qué palabras utilizan sus amigos para describirte a ti y a tu comportamiento?

d) ¿Haces amigos fácilmente? Sí No ¿Por qué?

¿Conservas la amistad? Sí No ¿Por qué?
e) Marque el grado de conformidad que siente en situaciones sociales
Muy relajado (a) Relativamente incómodo (a)
Relativamente cómodo (a) Muy ansioso(a)
f) ¿Cómo expresas tus sentimientos, opiniones y deseos a otras personas?
Directa y adecuadamente No suelo expresarme bien
Indirectamente No los digo
Otro (especifique)
g) ¿Tienes uno o más amigos con los que te sientas cómodo (a) compartiendo tus pensamientos y sentimientos
más íntimos? Sí No ¿Por qué?

h) ¿Cuándo estas con tus amigos y familia cómo te sientes?

Amigos Aceptado Ignorado Rechazado No sé
Familia Aceptado Ignorado Rechazado No sé
j) Completa las siguientes frases con el primer pensamiento que te llegue a la mente
* Una de las formas en que la gente me lastima es

** Una
Puedo fastidiar
madre a alguien a través de
debería
* Un padre debería
* Un verdadero amigo debería
ANTECEDENTES FAMILIARES

a) ¿Tienes hermanos? No Sí Hermanos Hermanas

b) Lugar que ocupas entre hermanos Primero Segundo Tercero Cuarto
c) Dime las enfermedades o trastornos que padezcan o hayan padecido padre, madre, abuelos
Diabetes Asma Cáncer Depresión Alergias Gota Hipertensión
Tiroides Renales Próstata Cefaleas Glaucoma Epilepsia Alcoholismo
Falcemia Sordera Tartamudo Retraso Fobias Ansiedad Esquizofrenia
Tabaco Drogas Infecciones Ansiedad Obesidad Alzheimer Sonambulismo
Otro (especifique)
d) ¿Quién te crió? Madre Padre Abuelos Madre y abuelos
Madre y padrastro Padre y madrastra Otro (especifique)
e) ¿Con quién convives?
Ambos padres En la casa En la misma habitación Comparte la cama
Madre En la casa En la misma habitación Comparte la cama
Padre En la casa En la misma habitación Comparte la cama
Madre y padrastro En la casa En la misma habitación Comparte la cama
Padre y madrastra En la casa En la misma habitación Comparte la cama
Hermanos En la casa En la misma habitación Comparte la cama
Hermanas En la casa En la misma habitación Comparte la cama
Abuelos En la casa En la misma habitación Comparte la cama

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e) ¿Con quién convives? (continuación)

Pareja En la casa En la misma habitación Comparte la cama
Hijo (a) En la casa En la misma habitación Comparte la cama
Otro (especifique)
f) Descríbeme cómo es tu casa (distribución de habitaciones, baño, etc.)

g) ¿Cuál es la percepción que tienes sobre la relación con tu familia?

Buena Regular Mala No hay relación
h) ¿Ves frecuentemente a tus padres discutir o pelear? No Sí ¿Cómo te hace sentir eso?

i) Para ti quién es tu modelo a seguir, la persona con la que te identificas más (Referente adulto)
Madre Padre Otro familiar (especifique)
Amigo (fuera del hogar) (especificar)

EDUCACIÓN/OCUPACIÓN
a) ¿Estudias? Sí No ¿Por qué?
Nivel Sin ecolarización Primaria Secundaria Técnico Universitario
Escuela/Universidad
Años aprobados Años repetidos
Problemas en la escuela No Sí Causa
Violencia escolar No Sí Causa
Deserción No Sí Causa
Educación no formal No Sí ¿Cuál?
¿Cómo dicen tus maestros que te comportas en el salón de clases?

En relación a tus estudios, qué es lo que más te

Gusta
Disgusta
b) Trabajo
a
Trabaja Busca por 1 vez No y no busca Pasantía Trabaja y estudia
Desocupado No trabaja y no estudia
Edad inicio de trabajo Horas/Semana Dias/semana
Razón de trabajo Económica Autnomía Me gusta Otra
Tipo de trabajo

PERFIL MULTIMODAL

ÁREA COGNITIVA
a) ¿Cómo describes tu temperamento?

b) Dime cuales consideras tus cualidades más:

Positivas

Negativas

c) ¿Cómo te sientes con tu cuerpo (imagen corporal)?

Conforme Me agrada mucho No me gusta Me preocupa

Impide relación con los demás Otro (especifique)

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d) ¿Tienes planes para tu futuro?

Sí ¿Cuáles?
No ¿Por qué?
Confuso Explícate

e) Díme cuál o cuáles de estos pensamientos se aplican a ti

Soy un don nadie
La vida es vacía
No valgo nada, no me siento útil
No hay nada que valga la pena
La vida es un desperdicio
Me da lo mismo estar vivo que muerto
Evitaría tomar las medidas necesarias para salvarme la vida
Las razones para vivir o morir me son indiferentes
f) Dime el número que más refleje tu manera de pensar, según la siguiente escala:
1. Total desacuerdo - 2. Desacuerdo - 3. Neutral - 4. Acuerdo - 5. Total acuerdo
* No debo proporcionar información personal
* Soy víctima de las circunstancias
* Mi vida está controlada por fuerzas externas
* No merezco ser feliz
* Es mi responsablidad hacer felices a otros
g) Por favor responde si has tenido alguna de estas situaciones
¿Ha sentido que su mente o cuerpo estaban siendo controlados de alguna manera en contra de su voluntad?
¿Ha creído que otras personas quieren hacerle daño o apresarle porque usted posee secretos especiales?
Le ocurren cosas extrañas, raras o muy peculiares
Ha visto u oído cosas que los demás no podían ver ni oir

Hay
Hay temporadas
ocasiones enen lasseque
que se siente
siente más animado
muy irritable de lolanormal
o cansado mayor parte del tiempo, sin ninguna razón
Ha habido días en que siente al mismo tiempo nervioso, ansioso, tenso, sin una razón especial
Ha tenido que ir a distinto médicos por problema físicos, sin que éstos encuentren la causa
Ha perdido mucho peso por una dieta voluntaria, que la gente empieza a preocuparse por su salud
Come con voracidad, rápido, hasta el punto de sentir náuseas
Ha sentido que ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado
Tiene la sensación de que las demás personas no son como usted
Los demás piensan que tiene ideas extrañas
Le incomoda ser observado por un grupo de personas
Tiene que ejecutar acciones en contra de lo que quiere

h) ¿Cuáles son sus sueños y fantasías?

Agradables

Desagradables

i) De las siguientes cualidades, dime cómo te consideras a sí mismo

Fuerte Satisfago mis necesidades Necesito apoyo de los demás
Admirable Extraordinario Sociable
El "alma" de la fiesta Inepto Inadecuado
Descontento Maltratado Escrupuloso
Justo, recto Nervioso Rechazado por otros
Distante Introvertido Complaciente
Desamparado Vacío Sin sentido en mi vida

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i) De las siguientes cualidades, dime cómo te consideras a sí mismo (continaución)

Inseguro No sabe quién es No tiene metas, proyecto de vida
Envidiado por otros Perjudicado por las intenciones de los otros
Dominante Maravilloso Seductor
Encantador Retraído No me importan los sentimientos de los demás
j) Dime las situaciones que se apliquen a ti
Incapacidad para concentrarse Distraído Preocupado por comida/dieta
Irritabilidad Uso de laxantes Píldoras de dieta
Palpitaciones, pulso rápido Tensión muscular Sudoración excesiva
Adormecimiento durante el día Pesadillas Comer en exceso
Incapaz de relajarse Vomitar Ejercicio excesivo
Sentimientos de culpa Ensimismado Ojos llorosos
Dolor de espalda Pérdida de la conciencia Escuchar voces
Preocupación y aprehensión Dolor de pecho Sensación de desmayo
No disfruta las cosas Melancolía Sin sentido del humor
Problemas de audición Problemas intencionales Boca seca
Problemas estomacales Negligencia, desinterés Pérdida de control
Visión borrosa Mareo Nerviosismo, agitación
Estado de ánimo activado, con energía Problemas de la piel Malestar estomacal
Sueño sin descanso Dolor de cabeza Fatiga
Disgusto al ser tocado Espasmos musculares Tics
Entumecimiento Hormigueo Miedo a enloquecer o morir
Sensación de parálsis, estando acostado Ronquidos Dolor en las articulaciones
Correr riesgos Beber en exceso Explosiones temperamentales
No conserva el trabajo Aislamiento Problemas con la alimentación
Inmsomnio Fumar Conducta extravagante

ÁREA AFECTIVA
a) ¿Cuál es tu estado de ánimo más frecuente?
Enojado Fastidiado Ansioso Deprimido
Feliz Temeroso Contento Aburrido
Excitado Infeliz Aterrorizado Indiferente
Normal Fluctuante Desanimado Tranquilo
b) Dime cuáles de estos sentimientos afectivos predominan en ti
Agresión, hostilidad, dureza, rechazo de ternura Indiferencia, optimista, exhuberante
Dramático, llamativo, cambiante Pacífico, tímido
Irritación fácil, impaciencia, ansiedad Solemne, serio, triste
Angustia, irritación, temor a las relaciones Indiferencia a las situaciones
Apático, insensible, apagado Desde la normalidad a la ira intensa, luego
Enfado, desconfianza hacia los demás euforia (voluble, de un extremo a otro)
c) Enlista tus cinco principales temores

d) ¿En qué situaciones y actividades es más probable que pierdas el control de sus sentimientos,
que te hagan sentir ira?

e) ¿Con cuáles personas es más probable que pierdas el control de tus sentimientos, que to hagan sentir enojado?

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f) Describe una situación y actividad que te haga sentir calmado, relajado

g) ¿Con cuáles personas te sientes calmado, relajado?

h) Por favor completa las siguientes frases:

Si pudiera decir como me siento ahora, diría que
Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a)
Una de las cosas por las que me siento culpable es
Me siento de lo más feliz cuando
Una de las cosas que más triste me pone es
Me enojo muchísimo cuando
i) Describe como expresas tus emociones más intensas y a quién
Conductual Corporal A quien
* Enojo
* Alegría
* Tristeza
* Ansiedad
* Amor
* Temor
* Odio

ÁREA SOMÁTICA
a) ¿Tienes alguna preocupación acerca de tu salud? No Sí (Descríbela)

b) ¿Has tomado medicamentos, prescritos o no por un médico, en los últimos seis meses? No Sí
¿Cuáles?

c) ¿Practicas algún ejercicio físico?

No ¿Por qué?
Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia?

d) ¿Practicas alguna actividad relajante?

No ¿Por qué?
Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia?
e) ¿Tienes algún pasatiempo o actividad recreativa?
No ¿Por qué?
Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia?

f) Horas por día utilizadas en Televisión Computadora

Televisión
  Computadora Red Social
 Juegos virtuales Otras actividades (incluso grupales) ¿Cuáles?

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g) Sexualidad
¿Te han hablado o te hablan de sexo en tu hogar?
No ¿Por qué?
Sí ¿Qué información te dieron?

¿Tienes relaciones sexuales? No Sí Edad de inicio Voluntaria Bajo coerción

Hetero Homo Ambas Pareja única Varias parejas
¿Experimentas alguna dificultad en tus relaciones sexuales? No Sí ¿Cuál?

Uso método anticonceptivo (MAC) No Sí Edad de inicio

Condón Diafragma Ritmo DIU Orales Inyecciones Día después
¿Te masturbas? No ¿Por qué?
Sí ¿Experimentas ansiedad o culpa por eso?

Dime cualquier preocupación de índole sexual que tengas y que no hayamos contemplado hasta ahora

ÁREA INTERPERSONAL Y CONDUCTUAL

a) Datos relativos a la pareja / cónyugue
¿Cuánto tiempo utilizaron para conocerse, antes de ser pareja/vivir juntos?
¿Cuánto tiempo llevan juntos como pareja?
Edad Ocupación
Describe la personalidad de su pareja

¿Hay o ha habido alguna clase de violencia entre ustedes? No Sí (Descríbela)

b) Dime una descripción de ti, según un

* Amigo
* Pareja
* Alguien que no te quiera
c) ¿Te preocupa perder a alguien o ser rechazado por alguien? No Sí (Descríbela)

d) ¿Qué hábitos desearías

* Aumentar
* Disminuir
e) Actualmente ¿Cuáles son las actividades más
Gratificantes-reforzantes
Desagradables-aversivas
e) ¿Con quién te llevas (o relacionas) mejor? ¿Por qué crees que sucede esto?

f) ¿Con quién te llevas peor? ¿Por qué crees que sucede esto?

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