PROPEDÊUTICA MÉDICA

AULA PRÁTICA

EXAME FÍSICO DO TÓRAX

A propedêutica do aparelho respiratório permite que se use, com toda a sua

potencialidade, a clássica simiotécnica da inspeção, palpação, percussão e ausculta. Para
sua metódica execução, e com vantagem de facilitar a localização dos achados do
exame físico, é de toda a conveniência recordar as diferentes linhas e regiões torácicas.
Há alguns pontos de referência no tórax que merecem ser assinalados: o ângulo
de Louis, o ângulo de Charpy e a vértebra proeminente.
O ângulo de Louis, constituído por uma saliência transversal que se nota na
junção do manúbrio com o corpo do esterno, corresponde à articulação da 2ª costela.
No dorso, o ângulo de Louis projeta-se na altura da 4ª vértebra dorsal. A
bifurcação traqueal e a parte mais alta da aorta também correspondem ao ângulo de
Louis.
O ângulo de Charpy ou ângulo epigástrico, formado pelas duas rebordas costais,
serve para caracterizar o biótipo.
A vértebra proeminente, que corresponde à 7ª cervical, marca o local em que os
ápices pulmonares se projetam na parede torácica.
A contagem das costelas e dos espaços intercostais faz-se de cima para baixo,
seguindo-se a linha paraesternal. Como o ângulo de Louis sempre corresponde à 2ª
costela, logo abaixo dele está o 2º espaço intercostal.

Na parede anterior e lateral:

 Linhas esternal, na borda do esterno, prolongando-se até a borda superior do
trapézio.
 Linha axilar anterior, iniciando-se na prega anterior da axila.
 Linha axilar posterior, descendo da prega posterior da axila.

Linhas horizontais:
 Ao nível da 3ª articulação condroesternal.
 Ao nível da 6ª articulação condroesternal

Linhas anatômicas:

 Linha oblíqua, contornando o bordo superior do trapézio.

 Linha oblíqua, contornando o bordo superior da clavícula.
 Linha oblíqua, contornando o bordo inferior da clavícula.
 Linha curva, contornando a fúrcula esternal.
 Linha curva, contornando o bordo interno do deltóide.
 Linha curva, contornando o bordo inferior do gradeado costal.

As regiões delimitadas:
Na parede anterior – coluna central

 Supra-esternal
 Esternal superior
 Esternal inferior

Na parede anterior – coluna externas

 Supraclavicular
 Clavicular
 Infraclavicular
 Mamária
 Inframamária ou hipocôndrio

Parede lateral:

 Axilar
 Infra-axilar

Parede posterior:

Linha vertical:
 Linha espondiléia ou vertebral, ao nível das apófises espinhosas da coluna
vertebral

Linhas horizontais:
 Ao nível da borda superior da omoplata
 Ao nível do bordo inferior da omoplata

Linhas anatômicas:
 Linha oblíqua, contornando o bordo superior do trapézio
  Linha curva, contornando a omoplata
 Linha curva, contornando o rebordo costal

Ficam delimitadas as seguintes regiões:

 Supra-escapular
 Inter-escápulo-vertebral
 Escapular
 Infra-escapular

Para efeito de referência, mencionam-se ainda as seguintes linhas:

Na parede anterior:
 Linha médio-esternal, vertical no meio do esterno, entre as linhas esternais.
 Linha médio-clavicular, vertical, descendo do meio da clavícula.
 Linha paraesternal, vertical, entre a linha esternal e linha hemiclavicular.

Na parede lateral:
 Linha axilar média, vertical, descendo do meio do côncavo axilar, entre a linha
anterior e a linha axilar posterior.

Na parede posterior:
 Linha ângulo escapular, vertical, passando pelo ângulo inferior da omoplata.
 Linha escapular, vertical, ao nível da borda interna da omoplata.
 Linha paravertebral ou paraespondiléia, vertical, entre a linha vertebral e a linha
escapular.

Inspeção estática:

A inspeção deve ser realizada, de preferência, com o doente na posição de pé,

com o tórax descoberto, em atitude normal, evitando-se distorções de postura e
contrações musculares. Nas mulheres, o tórax deve ser descoberto parcialmente,
respeitando-se o pudor feminino. Quando o paciente não puder ficar em pé, a inspeção
deverá ser feita na posição sentada. Para a inspeção das faces laterais, o doente deverá
elevar e fletir os braços de modo que as palmas das mãos se apóiem na nuca.
Inicia-se a inspeção por uma visão panorâmica do tórax, comparando-se um
hemitórax com o outro para surpreender possíveis assimetrias e anormalidades.
Desde que o exame do tórax é realizado como parte de um todo, numa seqüência
habitual da observação clínica, subentende-se que alguns dados já terão sido explorados
no exame físico geral. É importante observar a pele (cicatrizes), tecido celular
subcutâneo e músculos (atrofias, edemas, etc.) e circulação colateral.

Forma do tórax:

O tórax normal revestirá as características do biótipo normolíneo, longilíneo ou

brevilíneo. As deformações bilaterais do tórax podem ser de origem congênita ou
devidas as alterações gerais ou a doenças do aparelho respiratório. Neste grupo
poderemos considerar as seguintes formas patológicas:

Tórax enfisematoso, inspiratório, em tonel, em barril ou globoso: aumento dos

diâmetros antero-posterior e transverso, costelas horizontalizadas, diafragma
horizontalizado, apagamento das fossas supra e infraclaviculares, até abauladas,
acentuação da convexidade dorsal da coluna. O ângulo de Charpy tem tem mais de 90º.
Dá a impressão do tórax em inspiração permanente. É o tórax do enfisema pulmonar
crônico difuso.

Tórax chato, expiratório, paralítico ou tísico: é também chamado de tórax em

expiração permanente; nele observa-se diminuição nítida do diâmetro antero-posterior
com predominância do diâmetro vertical. O portador desse tipo de tórax apresenta
pescoço longo, clavículas proeminentes, costelas bem oblíquas, fossas supra e
infraclaviculares bem marcadas, espaços intercostais bem visíveis e retraídos, assim
como a borda interna das omoplatas e as apófises espinhosas da coluna dorsal salientes.
O tórax paralítico pode ser de origem congênita ou adquirida, como ocorre nas doenças
consuntivas graves do tipo da tuberculose pulmonar extensa.

Tórax raquítico ou em peito de pombo ou cariniforme: caracteriza-se por:

1- alterações evidentes dos diâmetros torácicos com achatamento das faces laterais e
projeção do esterno para a frente, dando o aspecto conhecido como “peito de pombo”.
2- sulco de Harrison, que é uma depressão situada na altura da inserção diafragmática.
3- rosário raquítico, constituído por nódulos que se localizam nas articulações
condrocostais.

Tórax infundibuliforme: caracteriza-se por uma depressão da metade inferior do

esterno, que se estende até o apêndice xifóide, podendo ser encontrado no raquitismo,
sendo, porém, na maioria das vezes, congênito. Quando a deformidade atinge
exclusivamente o terço inferior do esterno, o tórax é denominado de sapateiro.

Tórax cifótico, lordótico e escoliótico: resultam das curvaturas anormais da coluna

vertebral. Cifose: exagero da convexidade posterior da coluna dorsal; lordose:
convexidade anterior da coluna dorsal e escoliose: desvio lateral da coluna dorsal. De
regra, esta anomalia é congênita, podendo, porém, ser encontrada na osteomalácia e no
mal de Pott.

Tórax piriforme ou em sino: a porção inferior torna-se alargada com a boca de um

sino, lembrando um cone de base inferior. Aparece nas grandes hepatoesplenomegalias
e na ascite volumosa.

Inspeção dinâmica:

Para a caracterização do tipo respiratório, o paciente será observado ao natural,

sem ser solicitado a ampliar os movimentos respiratórios. A movimentação torácica
durante a respiração em indivíduos normais, tanto no sexo masculino como no
feminino, na posição de pé ou sentada, predomina a respiração costoabdominal ou
misto.
O tipo respiratório torácico ou costal predominam os movimentos respiratórios
da porção superior do tórax, pela maior atividade dos músculos intercostais.
O tipo respiratório costo-abdominal ou misto se caracteriza pelos movimentos
respiratórios de intensidade similar tanto na parte superior (costal) do tórax, como na
porção inferior (diafragmática).
 No tipo respiratório abdominal ou diafragmático, são mais intensos os
movimentos respiratórios da porção inferior do tórax, pela ampla excursão
diafragmática.
Quando ocorrem lesões parenquimatosas das bases pulmonares, afecções
dolorosas do diafragma ou patologicamente aumento da pressão abdominal (ascite) e
fisiologicamente na gravidez, o tipo respiratório é torácico ou costal. O contrário
acontece nas alterações patológicas das regiões apicais, nas afecções dolorosas do tórax,
como pleuris e fraturas (tipo respiratório abdominal ou diafragmático). Nas paralisias do
diafragma haverá substancial diminuição da expansão das bases pulmonares, enquanto
que, na calcificação das cartilagens costais e nas miopatias inflamatórias
(polimiosite/dermatomiosite) e espondilite anquilosante haverá intensa diminuição da
expansão de todo tórax.
Alguns achados semiológicos são mais específicos, como, por exemplo,
movimentação diafragmática visível (fenômeno de Litten), que pode ser encontrada no
paciente acentuadamente emagrecido; respiração paradoxal, que pode ser encontrada no
trauma torácico quando, ao invés de expansão, teremos retração do gradil costal à
inspiração ou, ainda, na fadiga muscular diafragmática, quando teremos assincronismo
entre o movimento abdominal e o torácico com retração abdominal à inspiração (sinal
de Hoover).

Freqüência respiratória:

Em condições básicas normais, a freqüência respiratória é de 16 a 20

movimentos por minuto para o homem, de 18 a 24 para a mulher, e de 25 a 30 para as
crianças. Quando a freqüência respiratória aumenta, denomina-se polipnéia e, quando os
movimentos respiratórios se tornam superficiais, além do aumento da freqüência,
denomina-se taquipnéia.
Várias são as entidades clínicas que determinam à ocorrência de polipnéia:
lesões pulmonares ou pleurais que restrinjam o campo da hematose; insuficiência
cardíaca; alterações gerais (febre, anemia e intoxicações); lesões do sistema nervoso e
estados psiconeuróticos.
Quando a freqüência respiratória diminui, denomina-se bradipnéia, que pode
aparecer nas obstruções brônquicas, na hipertensão endocraniana, nas acidoses
metabólicas graves, como a da uremia e a do diabetes.

Ritmo respiratório:

Normalmente a inspiração dura quase o mesmo tempo que a expiração,

sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por leve pausa.
Quando uma dessas características se modifica, surgem ritmos respiratórios anormais:
respiração de Cheyne-Stokes, respiração de Biot, respiração de Kussmaul, respiração
suspirosa.

 Respiração de Cheyne-Stokes: a respiração de Cheyne-Stokes inicia-se por

movimentos respiratórios de diminuta amplitude, que aumentam
progressivamente até atingir um máximo para, a seguir, diminuir também de
modo progressivo até cessar completamente, surgindo uma fase de apnéia, de
duração variável. Isto ocorre devido a variações da tensão de O2 e CO2 no
sangue. Assim, o excesso de CO2 durante o período de apnéia obriga os centros
respiratórios bulbares a enviarem estímulos mais intensos que resultam num
 aumento da amplitude dos movimentos respiratórios; com isto haverá maior
eliminação de CO2 e sua concentração no sangue baixa. Consequentemente, não
havendo estímulos exagerados dos centros respiratórios, diminui a amplitude
dos movimentos respiratórios. E assim sucessivamente. Causas: insuficiência
cardíaca, hipertensão intracraniana, acidentes vasculares encefálicos, na
insuficiência respiratória grave e nos traumatismos cranioencefálicos.

 Respiração de Biot: no ritmo de Biot, a respiração apresenta-se com duas fases.

A primeira, de apnéia, seguida de movimentos inspiratórios anárquicos quanto
ao ritmo e à amplitude. Observados nos pacientes com traumas
cranioencefálicos, hipertensão intracraniana e insuficiência cardiorrespiratória.

 Respiração de Kussmaul: a respiração de Kussmaul compõe-se de quatro

fases: 1- inspirações ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com
inspirações rápidas e de pequena amplitude; 2- apnéia em inspiração; 3-
expirações ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspirações
rápidas e de pequena amplitude; 4- apnéia em expiração. Característica nas
acidoses metabólicas, notadamente no diabetes descompensado.

 Respiração suspirosa: na respiração suspirosa, o paciente executa uma série de

movimentos inspiratórios de amplitude crescente seguidos de expiração breve
rápida. Outras vezes, os movimentos respiratórios normais são interrompidos
por suspiros isolados ou agrupados. Traduz tensão emocional e ansiedade.

Retração inspiratória fisiológica:

Observa-se à inspeção dinâmica, a retração inspiratória fisiológica dos espaços

intercostais, que consiste numa ligeira retração dos espaços intercostais, sobretudo os
inferiores, a qual ocorre apenas no início da inspiração. Essa retração inspiratória é
decorrente do vazio pleural que se processa no intervalo entre a expansão da caixa
torácica e a expansão do pulmão, só aparece no início da inspiração.
Quando a expansão pulmonar se atrasa ou não se efetua a um obstáculo que
dificulta ou impede a penetração do ar nos brônquios, a retração dos espaços
intercostais torna-se mais nítida e é progressiva durante toda inspiração. Essa depressão
inspiratória denomina-se “tiragem”.

Tiragem:

A tiragem é um fenômeno patológico caracterizado por retração inspiratória que

pode ser observada nos espaços intercostais, nas fossas supraclaviculares,
infraclaviculares, subesternal, de grau variável, às vezes muito acentuada, com a
particularidade de persistir durante toda a inspiração. Resulta da predominância da
pressão atmosférica em relação à pressão intratorácica, que se acha diminuída pela
redução do volume de ar inspirado.
A tiragem é mais visível na face lateral do tórax dos indivíduos longilíneos e
resulta do aumento da pressão negativa, na cavidade pleural, durante a fase de
inspiração.
A tiragem pode ser difusa ou localizada, isto é, supraclavicular, infraclavicular,
interscostal ou epigástrica. A extensão e a intensidade da tiragem dependerão da sede e
da maior ou menor dificuldade na passagem do ar pelo brônquio, sendo generalizada se
estiver localizada na laringe ou acima da bifurcação da traquéia. O obstáculo poderá
estar localizado em toda a árvore brônquica e, desse modo, produzir tiragem bilateral,
como é o caso da asma brônquica e certos tipos de comprometimento bronquiolar. Nas
retrações unilaterais as causas que interferem no livre trânsito da corrente aérea através
da árvore brônquica decorrem de obstruções tanto intrínsecas (espasmos, tumores,
processos inflamatórios ou corpos estranhos) como extrínsecas (compressões tumorais).
A tiragem ocasionada por obstrução parcial da traquéia é acompanhada de um
ruído característico denominado “cornagem”, uma respiração estridente e ruidosa, que
pode ser ouvida à distância.

Abaulamentos expiratórios:

Em condições normais, podemos observar abaulamentos expiratórios das fossas

supraclaviculares. Tal fato ocorre no enfisema pulmonar durante a expiração com a
glote fechada ou no decorrer da tosse, indicando aumento súbito da pressão
intrapulmonar.
Outro tipo de abaulamento expiratório é o chamado “sinal de Lemos Torres”.
Trata-se de abaulamento expiratório localizado nos últimos espaços intercostais, que
ultrapassa o plano tangencial das costelas, que visível nas faces posterior e lateral do
tórax na extensão de 3 a 5 cm, abrangendo de um a três espaços intercostais (9º, 10º e
11º). Desaparece quando o paciente ocupa o decúbito lateral oposto devido ao
deslocamento do líquido por ação da gravidade. A verificação do “sinal de Torres
Lemos” é um índice seguro de derrame líquido na cavidade pleural. Ocorre nos
pequenos e médios derrames, deixando de existir nos volumosos, pois nessa
eventualidade o líquido comprime o parênquima pulmonar subjacente, impedindo a
ação da pressão intrapulmonar, que é um dos fatores determinantes do referido
abaulamento.

Palpação:

A palpação é feita com uma ou duas mãos, colocando-se a palma de uma delas
sobre a parede torácica descoberta, mantendo-se o paciente, de preferência, na posição
de pé ou sentado. Entre seus vários objetivos, destaca-se a sondagem das partes moles e
ósseas da parede torácica, suas alterações, a presença de atrofias da pele e do tecido
celular subcutâneo, de edemas e a avaliação da expansibilidade torácica.

Enfisema subcutâneo:

Esta alteração indica a infiltração de ar no tecido celular subcutâneo, em maior

ou menor extensão. A palpação desperta a sensação de crepitação igual àquela que se
obtém quando se aperta entre dois dedos uma esponja úmida. O enfisema subcutâneo
aparece nos casos de pneumotórax com perfuração da pleura parietal (ferimento
penetrantes do tórax).

Contraturas e atrofias musculares:

Nas afecções pleuropulmonares dolorosas pode aparecer, por um reflexo

visceromotor, contratura dos músculos espinhais (longo dorsal e íleo-costal) do lado
afetado, caracterizando o chamado sinal de Ramond ou sinal dos espinhais. Esse sinal é
mais evidente abaixo da 12ª costela. Este sinal também pode estar presente nos
processos inflamatórios agudos da coluna vertebral (contusões lombares), cólica renal e
processos ósteo-articulares vizinhos. Nas inflamações agudas são mais evidentes as
contraturas, ao passo que, nos processos crônicos, predominam as atrofias musculares,
que também são devidas a um mecanismo reflexo.

Sensibilidade torácica:

Outro propósito da exploração manual do tórax é pesquisar a existência de

pontos dolorosos esparsos pela caixa torácica. Em geral não há dor à palpação, e a
presença dela indica sempre processo patológico dos tecidos moles ou dos ossos.

Elasticidade torácica:

Para se avaliar a elasticidade torácica, devem-se comprimir diferentes regiões do

tórax com ambas as mãos, colocando-se uma na parede anterior e outra na parede
posterior em uma zona diametralmente oposta. A elasticidade é maior nas porções
inferiores e laterais. O tórax da criança é bastante elástico, enquanto nas pessoas idosas
apresenta-se rígido pela ossificação das cartilagens costais.
A diminuição unilateral da elasticidade é causada, de ordinário, por alterações
pleuropulmonares, como, por exemplo, os grandes derrames pleurais, as grandes
condensações e as sínfises pleurais extensas com retração. A diminuição bilateral da
elasticidade é causada pelo raquitismo e pelo enfisema pulmonar.

Expansão torácica – amplitude respiratória:

È avaliada pela palpação bimanual, que permite apreciar alterações da expansão

da caixa torácica no decorrer dos movimentos respiratórios. Em condições normais, a
expansão torácica respiratória é igual em regiões simétricas. Pode-se apresentar com
maior ou menor amplitude, dependendo da elasticidade torácica e da eficiência da
massa muscular respiratória, assim é uniformemente diminuída no enfisema pulmonar.
A expansão torácica varia com o sexo, sendo mais nítida nas bases do tórax nas
pessoas do sexo masculino, e nos ápices, nas do sexo feminino. Deve ser pesquisada de
acordo com a devida técnica, fazendo-se isoladamente para os ápices, bases e regiões
infraclaviculares, já que cada uma dessas regiões exige manobra especial.
Nos ápices é realizada colocando-se o médico atrás do paciente, que deverá estar
sentado, e cobrindo, com as palmas das mãos, ambas as regiões supraclaviculares, com
as pontas dos polegares unidas na altura da apófise espinhosa da 7ª vértebra cervical.
A expansibilidade das bases é realizada anteriormente e posteriormente.
Anteriormente, as mãos são colocadas obliquamente, estendendo-se às porções laterais,
com os polegares em contato na linha esternal, ao nível da 6ª articualação
condroesternal. Posteriormente, as mãos abraçarão as bases obliquamente, nas porções
ínfero-laterais.
Na face anterior, pesquisa-se a expansão das regiões infraclaviculares e
mamárias, colocando-se ambas as mãos espalmadas e ligeiramente oblíquas sobre
aquelas regiões, de modo que a ponta do dedo médio atinja as clavículas, e as pontas
dos polegares se unam na linha medioesternal.
Em condições patológicas a expansão respiratória estará aumentada
bilateralmente na parte superior do tórax, quando da existência de processos abdominais
que impeçam uma boa excursão diafragmática. O contrário ocorrerá nas afecções
dolorosas das regiões apicais do pulmão. A causa mais comum de diminuição da
expansibilidade bilateral é representada pelo enfisema pulmonar.
As alterações localizadas da expansão respiratória aparecem em processos
pleuropulmonares localizados. Assim, haverá nítida diminuição da expansão em
condensações, atelectasias, pleuris agudo, derrames pleurais e paquipleuris.

Frêmitos:

Denomina-se frêmito torácico uma sensação vibratória que se percebe ao palpar

a superfície do tórax de um indivíduo. Quando a vibração é produzida no momento em
que ele fala, chama-se frêmito toracovocal ou no momento em que ele respira (frêmito
pleural e frêmito brônquico). Estes últimos só aparecem quando há afecções brônquicas
ou pleurais. Ainda temos o frêmito pericárdico e o catáreo.

Frêmito toracovocal: com a fala, originam-se, as cordas vocais, vibrações que se

transmitem até a superfície do tórax, através da árvore brônquica, pulmões e pleuras.
De acordo com as leis da acústica, sabe-se que a transmissão do som é facilitada
quando sua freqüência se aproxima da freqüência específica do corpo que o conduz,
sendo dificultada quando diferente.
A freqüência específica do pulmão é de 100 vibrações por segundo, razão pela
qual o parênquima pulmonar transmite bem a voz masculina, cuja freqüência está em
torno de 130 vibrações por segundo, e transmite mal a voz feminina, cuja freqüência
está em torno de 260 vibrações por segundo.
Num indivíduo normal, os sons produzidos pela articulação da palavra chegam à
parede torácica diminuídos de intensidade, em virtude de terem que atravessar meios de
densidade diferentes, o que causa reflexão, refração e dispersão do som.
Toda vez que processos patológicos tornam o meio ainda mais heterogêneo
(derrames pleurais, pneumotórax e enfisema), a transmissão do som será dificultada, o
que ocasiona diminuição do frêmito. A homogenização do parênquima pulmonar,
causada por certas entidades patológicas (consolidações/condensações pulmonares nas
quais o parênquima está “hepatinizado”, mas com brônquios permeáveis), favorece a
transmissão dos sons tanto grave como agudos, causando assim um aumento de
intensidade do frêmito.
A pesquisa do frêmito toracovocal é realizada colocando-se somente uma das
mãos, e sempre a mesma, espalmada sobre a superfície do tórax, enquanto o indivíduo
pronuncia a expressão “trinta-e-três”.
Essa pesquisa é feita de cima para baixo nas regiões anterior, posterior e laterais
do tórax, comparando-se sempre regiões simétricas entre si, estando o paciente, quando
possível, na posição sentada ou em pé.
O frêmito toracovocal varia com a intensidade e tonalidade da voz, sendo mais
evidente quando a mesma é mais intensa, mais nítido quando a voz for grave (homem) e
mais tênue quando for mais aguda (mulher).
De um modo geral, o frêmito toracovocal é ligeiramente mais intenso no
hemitórax direito, em virtude de o brônquio principal direito ser mais calibroso que o
esquerdo.
Além das variações gerais, existem variações locais, apresentando-se o frêmito
toracovocal mais intenso, onde a caixa torácica tiver maior amplitude, como acontece
no homem, onde as vibrações são muito intensas nas bases. Na mulher, o frêmito
toracovocal é menos intenso nas bases, porque o pulmão transmite mal a voz aguda, e
mais nítido nos ápices, devido à proximidade da fonte de vibrações. Porém, tanto no
homem como na mulher, o frêmito é mais intenso na região infraclavicular direita, local
que deve ser considerado como o ponto de partida para a comparação com as demais
regiões.
Na face posterior, o frêmito toracovocal no homem é mais intenso nas bases do
que nas regiões interescapulovertebrais, e mais intenso nestas do que nos ápices. Na
mulher ocorre o inverso, isto é, maior intensidade de vibrações nos ápices do que nas
regiões interescapulovertebrais, sendo que estas, por sua vez, apresentam maior
intensidade do que nas bases.
Nas faces laterais do tórax masculino haverá maior intensidade de vibrações nas
regiões axilares inferiores, e na mulher, nas superiores.
Patologicamente, o frêmito toracovocal pode-se apresentar aumentado,
diminuído ou abolido. O aumento do frêmito aparecerá sempre que o processo
patológico homogenizar o meio a ser percorrido pelo som emitido, favorecendo sua
transmissão e facilitando a percepção das vibrações na superfície do tórax. Duas são as
eventualidades em que isso ocorre: nas condensações e nas cavidades. Para que o
frêmito aumente nas condensações, é necessário que elas sejam de tamanho
relativamente grande, superficiais e ligadas a brônquios permeáveis de mais de 5 mm de
calibre. O frêmito toracovocal estará aumentado nas cavidades pulmonares, quando elas
forem de tamanho maior do que 4 cm de diâmetro, localizadas superficialmente,
rodeadas de tecido condensado e com brônquios permeáveis.

As causas que originam diminuição do frêmito toracovocal são as seguintes:

 Defeito na emissão do som (afonia)

 Deficiência na transmissão das vibrações (estenose dos brônquios)
 Frêmito toracovocal poderá estar diminuído por causas pulmonares
propriamente ditas, como no enfisema e nas cavidades pulmonares não rodeadas
por tecido pulmonar condensado.
 O frêmito toracovocal poderá ainda estar diminuído quando houver interposição
entre o pulmão e a parede torácica de um meio estranho, de densidade diferente,
que provoque reflexão das ondas sonoras, como é o caso dos derrames líquidos,
pneumotórax e grandes espessamentos pleurais.
 Finalmente, o frêmito toracovocal poderá estar diminuído nos indivíduos obesos
ou em anasarca.

Semiotécnica: a maneira correta de pesquisá-lo é colocar a mão direita espalmada sobre

a superfície do tórax, comparando-se em regiões homólogas a intensidade das
vibrações.
O frêmito toracovocal é mais acentuado à direita e nas bases, e melhor sensação
se obtém quando se coloca apenas a face palmar correspondente ao 2º, 3º e 4º
quiroadáctilos.
Para a palpação da face posterior do tórax, o médico deve colocar-se à esquerda
do paciente usando sua mão direita, que vai sendo deslocada de cima para baixo. Ainda
estando atrás do paciente, o examinador pesquisa o frêmito toracovocal nas fossas
supraclaviculares. A seguir, passando para diante e à direita do paciente, o médico apóia
sua mão, alternadamente, sobre o hemitórax esquerdo e o direito, seguindo a linha
médio-esternal de cima para baixo.
Para pesquisar as faces laterais do tórax, o médico permanece à frente do
paciente e vai palpando ora o lado esquerdo, alternadamente, de cima para baixo.
Frêmito pleural: é a sensação palpatória de vibrações originadas na pleura.
Normalmente os folhetos pleurais são lisos, deslizando um sobre o outro sem produzir
ruído algum. Quando as pleuras são acometidas por um processo inflamatório, sua
superfície torna-se rugosa, e o contato entre ambas torna-se doloroso, durante a
respiração, dá lugar às vibrações que produzem o frêmito pleural. Quando surge
derrame líquido, desaparece o frêmito pleural, que pode reaparecer depois da reabsorção
do derrame, quando volta o contato entre os folhetos pleurais inflamados. O frêmito
pleural manifesta-se nas duas fases respiratórias, porém é mais evidente na inspiração.
Localiza-se, de preferência, nas regiões ântero-laterais do tórax e aumenta de
intensidade com a compressão da parede torácica.

Frêmito brônquico: É a sensação palpatória que tem origem nas vibrações das
secreções acumuladas nos brônquios de médio e grosso calibre, durante a passagem do
ar na respiração. É percebida tanto na fase inspiratória como na expiratória. Sempre que
há frêmito brônquico há ronco, mas nem sempre o ronco é acompanhado de frêmito.

Diagnóstico diferencial entre frêmito brônquico e pleural:

1- O frêmito pleural não se modifica com a tosse, ao passo que o brônquico

desaparece, diminui ou muda de localização, em virtude da mobilização das
secreções intrabrônquicas.
2- O frêmito pleural aparece na inspiração e no início da expiração, quando o atrito
entre as pleuras é mais intenso. O frêmito brônquico pode aparecer em qualquer
momento, tanto na fase inspiratória como expiratória.
3- O frêmito pleural localiza-se, de preferência, nas regiões ântero-laterais, ao
passo que o brônquico pode ser encontrado em qualquer região do tórax.
4- O frêmito pleural intensifica-se com a compressão da parede torácica pela mão
que palpa, ao passo que, o brônquico não sofre alteração com essa manobra.

Frêmito catáreo: é o equivalente tátil de um sopro do aparelho cardiovascular. Sempre

que há frêmito catáreo, há sopro, mas há sopro sem frêmito catáreo.

Percussão:

A percussão é o método semiológico que consiste em executar pequenos baques

sobre a superfície corporal, com a finalidade de, através das variações de sonoridade
obtidas, deduzir os contornos normais dos órgãos e surpreender modificações que
permitirão diagnosticar alterações do seu estado físico.
A percussão é realizada pelo método dígito-digital, que consiste em se colocar o
dedo indicador da mão esquerda nos espaços intercostais, fazendo-o de plessímetro,
enquanto que, os demais dedos não manterão contato com a superfície corporal,
situando-se discretamente elevados e flácidos, para que não haja amortecimento do som
obtido pelo golpe de percussão. Com o dedo médio da mão direita, se realiza o golpe de
percussão – dois toques sucessivos de cada vez na última falange, logo abaixo da unha,
com movimento de flexão e extensão da mão que percute, utilizando-se para isso
somente a articulação rádio-carpiana, braço junto ao tronco e antebraço imóvel. O dedo
que percute deve cair perpendicularmente sobre o dedo plessímetro, devendo o golpe de
percussão ser ritmado, sempre na mesma intensidade e breve, a fim de que atinja o
máximo de profundidade e o mínimo de extensão.
Sons obtidos na percussão do tórax:

 Som claro pulmonar: a percussão do tórax de um individuo normal dá origem a

um ruído intenso, grave, de longa duração, denominado “som claro pulmonar”.
Esse som causado pela vibração do ar contido nos alvéolos pulmonares é
ampliado por ressonância pela caixa torácica.
O som característico do pulmão é o som claro, que resulta do parênquima
pulmonar arejado. O som é semelhante ao obtido ao percutir um tambor recoberto com
um tecido leve de algodão. Os locais em que o som claro é mais evidente são
habitualmente as regiões infraclaviculares, seguindo-se as regiões axilares e infra-
escapulares.

 Som submaciço e maciço: quando o som produzido pela percussão do tórax se

torna menos intenso, mais agudo e de menor duração do que o som claro
pulmonar é denominado som submaciço e, quando menos intenso, mais agudo e
de menor duração que o submaciço é denominado maciço.

 Som timpânico: quando o som produzido pela percussão do tórax se assemelha

ao de um tambor, sendo mais ressonante que o som claro pulmonar, e tendo
caráter musical, é denominado som timpânico. Aparece quando se faz vibrar
cavidades contendo ar, como acontece na percussão do espaço de Traube ou
numa área de tecido pulmonar relaxado.
A causa mais freqüente do aparecimento do som timpânico, na percussão do
tórax, é o pneumotórax. Quando o pneumotórax for hipertensivo o timpanismo será
substituído por submacicez ou por um som de timbre “metálico”. O som timpânico
também pode aparecer nas cavidades pulmonares de diâmetro maior do que 4 cm,
vazias e superficiais.
Outra eventualidade onde o som timpânico pode aparecer é na percussão de
áreas de pulmão relaxado. Surge nas compressões pulmonares de causas variadas.
Frequentemente aparece logo acima do limite superior da submacicez dos derrames
pleurais, fenômeno este denominado “Skodismo”.

 Som hipersonoro: quando o som produzido pela percussão do tórax se torna

mais intenso, mais grave e mais duradouro do que o som claro pulmonar, é
denominado hipersonoro. Surge quando percutimos zonas de parênquima
pulmonar com aumento da quantidade de ar normal – ar nos alvéolos
pulmonares (enfisema).

A percussão sistemática do tórax revela uma variação de sons que aparecem à

medida que diminui a quantidade de ar e aumenta a quantidade de sólidos. Assim sendo,
em condições normais, o som submaciço será obtido quando for percutida uma região
de transição entre o parênquima pulmonar e um órgão sólido; e o maciço, quando for
percutido o próprio órgão sólido.
Inicialmente, a percussão deve ser feita de cima para baixo, na face posterior,
anterior e lateral, primeiro em um hemitórax, depois no outro e, em seguida, percussão
comparada em regiões simétricas de todo tórax.
Para a percussão das faces anterior e laterais, o paciente pode estar sentado ou
deitado. Já a percussão da face posterior só é possível estando o paciente na posição
sentada. Quando se percutem as faces laterais o paciente deve colocar suas mãos na
cabeça.
 Percutindo a face anterior do hemitórax direito, de cima para baixo, sobre a linha
hemiclavicular, ao som claro pulmonar, presente até aproximadamente ao quarto espaço
intercostal, quando nota-se modificação do som, que passa a submaciço, resultante da
superposição do pulmão ao fígado, através do diafragma (borda superior do fígado
corresponde à transição do som claro para o som submaciço). A partir do quinto ou
sexto espaço, dependendo do biótipo, o som torna-se francamente maciço, isto porque
nesta região não há mais pulmão interposto entre o fígado e a parede torácica.
No hemitórax esquerdo o coração ocupa uma área esquematicamente delimitada
por linhas curvas, de concavidade voltada para dentro, unindo os seguintes pontos:
borda superior da 3ª cartilagem costal direita a 1 cm da borda esternal; articulação
esternal da 5ª cartilagem costal direita, ponta do coração, 2º espaço interscostal
esquerdo a 2 cm da borda esternal e no meio do espaço.
A face anterior do coração está em parte recoberta por lâminas pulmonares à
direita e à esquerda, restando inferiormente uma porção triangular, com a base sobre o
diafragma, sem cobertura pulmonar: é a área descoberta do coração.
A submacicez esplênica é demarcada pela percussão da face lateral esquerda do
tórax, de cima para baixo, seguindo as três linhas da região axilar, estando o paciente
em decúbito lateral direito com a mão esquerda na cabeça. O limite superior da
submacicez esplênica encontra-se habitualmente ao nível do 11º espaço intercostal.
No hipocôndrio esquerdo há uma zona chamada espaço de Traube, de
configuração semilunar, onde se projeta a câmara de ar do estômago, e é assim
delimitada: linha levemente curva, de convexidade voltada para cima, iniciando-se na 6ª
articulação condroesternal esquerda, dirigindo-se em sentido horizontal até a linha
hemiclavicular esquerda, onde desenha um ângulo arredondado até a linha axilar
anterior, por onde desce até o rebordo costal, que contorna até o ponto inicial de partida.
Percutindo o hemitórax esquerdo na linha paraesternal, obtém-se, de cima para
baixo, o som claro pulmonar, som submaciço na área em que a lâmina pulmonar
recobre o coração, som maciço na área descoberta do coração, som timpânico no espaço
de Traube. Percutindo entre as linhas hemiclavicular e axilar anterior, superiormente o
som será claro e, inferiormente, timpânico. Na região axilar direita e esquerda, som
claro pulmonar. Na região infra-axilar direita, som maciço do fígado. Na região infra-
axilar esquerda, som timpânico (câmara de ar do estômago, ângulo cólico esplênico);
dificilmente o baço normal deixará perceber som submaciço, envolvendo como se acha
por zona timpânica. Na região posterior, inclusive sobre a coluna vertebral, som claro.
Na face posterior do tórax, a sonoridade é ligeiramente menor nos ápices do que
nas interescapulovertebrais e bases, e de um modo geral, é menor do que na face
anterior e nas faces laterais. A percussão da coluna vertebral revela som claro pulmonar
desde a 7ª vértebra cervical até a 11ª vértebra dorsal; acima e abaixo desses pontos,
obtém-se som maciço.
Os indivíduos obesos, musculosos ou com edema das partes moles do tórax
apresentam menor sonoridade pulmonar, por serem esses fatores obstáculos à
penetração do golpe de percussão. A percussão do tórax de indivíduos idosos produz
som menos intenso que no adulto jovem, devido à menor elasticidade torácica.

 Resumindo: verifica-se assim que, em condições normais, no tórax se

identificam quatro categorias de sons: som claro pulmonar, som submaciço, som
maciço, som timpâncio. O som timpânico é um som muito agudo, de caráter
metálico. O som maciço é próprio das estruturas totalmente desprovidas de ar. O
som submaciço implica um som maciço mascarado por vibrações de áreas
arejadas.
 Uma quinta variedade de som pode ser percebida no tórax, em condições
patológicas, porém: hipersonoridade, na vicariância, no enfisema pulmonar e em certos
casos de pneumotórax, síndrome cavitária. A hipersonoridade é um som mais intenso,
mais grave e mais prolongado que o som claro, desprovido do caráter musical do som
timpânico.
Em situações patológicas, os sons submaciço e maciço poderão ser ouvidos na
percussão do tórax, toda vez que estiver diminuída a quantidade de ar em relação à
quantidade de sólidos ou de líquido intratorácico. Vários processos mórbidos intra-
torácicos poderão propiciar a percussão dos sons submaciço e maciço; podem ser
reunidos em dois grandes grupos:
1- Quando, no pulmão, existe um processo que priva o órgão de ar, tornando-o
denso – condensação e atelectasias.
2- Quando há, entre o pulmão e a parede torácica, interposição de um meio líquido
ou sólido – derrames e tumores.

 Nos casos de broncopenumonia, o som que se obtém à percussão é o

submaciço, e nunca o maciço, pois, mesmo que os focos sejam grandes,
existe sempre entre eles uma zona de pulmão normal.

 A percussão da coluna vertebral dá origem a som claro pulmonar, som

este que é substituído, nos casos de derrame pleural, por submacicez e
macicez em toda a extensão ocupada pelo líquido intrapleural. Esse
achado, denominado sinal de Signorelli, tem grande importância no
diagnóstico diferencial do derrame pleural, pois está ausente nos
processos de condensações, atelectasia e paquipleuris.

Ausculta:

A ausculta constitui o método propedêutico mais útil para a exploração do

aparelho respiratório. A ausculta do tórax pode ser imediata ou direta e mediata ou
indireta. A ausculta direta é feita pela aplicação do pavilhão auricular sobre a parede
torácica, e a ausculta indireta é realizada com o auxílio do estetoscópio. A ausculta
direta tem a vantagem de ser mais rápida, pois a área respiratória explorada a cada
aplicação do ouvido é ampla, maior que a atingida pelo método indireto e percebe-se
melhor o sopro tubário. Atualmente, a ausculta direta é pouco usada, pois a indireta
apresenta maior comodidade tanto para o médico como para o doente.
A ausculta deve ser realizada com o paciente de pé ou sentado, com o tórax
parcialmente ou totalmente descoberto. Não auscultar o paciente com roupa. Na
impossibilidade de auscultar o paciente em pé ou sentado, faz-se o exame em decúbito
dorsal e lateral. Para maior facilidade, deve-se solicitar ao doente que respire com a
boca entreaberta, sem fazer ruído. Os movimentos respiratórios devem ser regulares e
de igual amplitude respiratória, evitando-se movimentos respiratórios muitos amplos ou
muito superficiais. Muitas vezes será necessário que o médico respire perante o doente
para mostrar como proceder
A ausculta, assim como os outros métodos, deve ser realizada de maneira
ordenada, na face posterior, anterior e lateral, primeiramente num hemitórax e depois no
outro e, em seguida, comparativamente.
Ruídos respiratórios normais:

A ausculta do aparelho respiratório revela a presença de dois ruídos de

características diversas, de acordo com a região examinada. Assim, sobre a laringe e
traquéia, ouve-se um ruído de grande intensidade constituído por vibrações de
freqüência relativamente alta, no qual predomina a fase expiratória, que é mais aguda,
mais intensa e mais duradoura do que a fase inspiratória, denominado ruído
laringotraqueal. O som traqueal é audível na região de projeção da traquéia, no pescoço
e na região esternal. O som traqueal é caracterizado por ter dois componentes: um ruído
soproso inspiratório, mais ou menos rude e o expiratório mais forte e prolongado.
A respiração brônquica corresponde ao som traqueal audível na zona de projeção
de brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax, nas proximidades do esterno.
Ela se diferencia da traqueal por ter componente respiratório menos intenso.
Na superfície torácica, ouve-se um ruído mais suave, onde predomina a fase
inspiratória, que é mais aguda, mais intensa e mais duradoura do que a expiratória,
denominado murmúrio vesicular.
Nas seguintes regiões: infraclavicular direita, supra-espinhosa direita,
interescapulovertebrais, ao nível da bifurcação da traquéia e na coluna vertebral, logo
abaixo da 7ª vértebra cervical, ausculta-se normalmente outro tipo de respiração,
resultante da soma da respiração brônquica e do murmúrio vesicular, denominado
respiração broncovesicular. Nela, há apenas um leve predomínio da duração da fase
expiratória.

Gênese dos ruídos respiratórios:

A fase inspiratória do ruído laringotraqueal tem origem nas vibrações produzidas

pela entrada brusca do ar através da fenda glótica e pelo choque da corrente aérea contra
a bifurcação da traquéia. Durante a expiração, o ar é expulso com grande velocidade de
um brônquio de menor para um de maior calibre, indo a corrente aérea chocar-se contra
a parede do brônquio maior, formando um rodamoinho que é responsável pelo ruído da
fase expiratória. O fato de não se ouvir o ruído laringotraqueal em zonas de parênquima
pulmonar normal deve-se à perda considerável da intensidade do ruído, que é
transmitida pelos condutos aéreos apenas até os brônquios de 3 mm de diâmetro e daí,
pelo parênquima pulmonar, que, sabidamente, transmite mal o ruídos de freqüência
superior à sua freqüência especifica, que se situa ao redor de 100 ciclos por segundo.
Os autores divergem no modo de explicar a origem do murmúrio vesicular. Para
alguns, a fase inspiratória seria devida às vibrações dos sacos alveolares durante sua
distensão sendo, portanto, autóctone. Para outros, o murmúrio vesicular nada mais seria
do que o próprio ruído laringotraqueal, que, ao se propagar através dos brônquios e do
parênquima pulmonar, perderia suas características próprias. Acreditamos que o
murmúrio vesicular seja autóctone, já que continua sendo ouvido nos indivíduos
traqueotomizados (condição que perturba a formação do ruído laringotraqueal).
A fase expiratória do murmúrio vesicular parece provir da transmissão da fase
expiratória do ruído laringotraqueal através do parênquima pulmonar, onde sofre
diminuição de sua intensidade por refração, reflexão e dispersão.

Variações do murmúrio vesicular:

Em condições normais, o murmúrio vesicular pode apresentar variações de sua

intensidade na dependência da amplitude dos movimentos respiratórios, da elasticidade
da parede torácica e da região do tórax; no homem é mais intenso nas regiões
infraclaviculares e infra-escapulares; na mulher predomina nas regiões antero-
superiores. Na criança, o murmúrio vesicular é mais intenso e de tonalidade mais
elevada do que no adulto, sendo também chamado de respiração pueril.
Em condições patológicas, o murmúrio vesicular pode-se alterar através de
modificações de sua intensidade timbre, tonalidade, continuidade e duração.

Modificações da intensidade:

O murmúrio vesicular pode estar aumentado, diminuído ou abolido. Sua

intensidade aumenta em relação direta com a amplitude dos movimentos respiratórios
(hiperpnéia e vicariância). Sua diminuição pode ser devida a lesões dos bronquíolos
terminais ou dos alvéolos, que impedem a penetração do ar no seu interior. É o que
acontece nos processos congestivos (transudatos), nas alveolites (exsudatos) e nos
processos obstrutivos (inflamatórios ou tumorais). Outras vezes, a diminuição do
murmúrio é ocasionada por obstáculo ao livre trânsito do ar na árvore brônquica ou pela
distensão alveolar permanente, como no enfisema pulmonar, ou pela existência de
meios estranhos interpostos entre a caixa torácica e o pulmão (derrames pleurais ou
pneumotórax) ou, ainda pela diminuição da expansibilidade do tórax (pleuris, nevralgia
intercostal, fratura de costela) ou mesmo por paralisia do diafragma e dos músculos
inspiratórios.

Modificações do timbre e da tonalidade:

Quando o murmúrio vesicular perde o caráter de ruído suave, tornando-se mais

alto e áspero, ganha o nome de respiração rude, que pode parecer nas inflamações
brônquicas e que, de regra, precede o aparecimento dos chamados ruídos adventícios.

Modificações da continuidade:

Em determinadas condições, o murmúrio vesicular, em vez de ser contínuo, é

interrompido por uma série de pausas, caracterizando a chamada respiração
entrecortada. Quando ela é generalizada, pode ser devida ao nervosismo, tremores ou
afecções dolorosas do tórax. Quando localizada, indica uma dificuldade na distensão
regional do parênquima pulmonar, por processos inflamatórios crônicos do pulmão ou
da pleura.

Modificações da duração:

Por vezes, a fase expiratória do murmúrio vesicular torna-se mais duradoura e

mais intensa do que a fase inspiratória, continuando, porém, de tonalidade mais baixa. É
a chamada expiração prolongada. Essa modalidade de ruído respiratório pode aparecer
em indivíduos magros, sendo ouvida nas regiões próximas aos grandes brônquios
(respiração broncovesicular). Em condições patológicas, a expiração prolongada pode
ocorrer em três eventualidades: nos pulmões com perda de elasticidade (enfisema), no
espasmo brônquico difuso (asma brônquica) ou quando existem alterações que
favoreçam a propagação do ruído laringotraqueal (condensação pulmonar).
Sopros:

Em condições normais, o ruído laringotraqueal é mal transmitido pelo

parênquima pulmonar. Porém, quando houver condições que favoreçam sua transmissão
até a superfície torácica, poderemos auscultar um ruído caracterizado por uma fase
expiratória mais aguda, mais intensa e mais duradoura do que a inspiratória, o chamado
sopro.
O sopro, portanto, nada mais é do que o próprio ruído laringotraqueal que,
devido a especiais condições de transmissibilidade do parênquima pulmonar, passa a ser
ouvido na superfície do tórax. As alterações pulmonares que favorecem a transmissão
do ruído laringotraqueal acima referidas são constituídas pelas condensações e
cavidades pulmonares.
Para que as condensações possam originar sopros é necessário que sejam
superficiais, tenham certa extensão e profundidade suficiente para alcançar os brônquios
de mais de 3 mm de diâmetro, e que haja permeabilidade das vias aéreas. Em relação às
cavidades, elas também devem ser superficiais, vazias, de mais de 4 cm de diâmetro,
devem ter tecido condensado ao redor de si e estar em comunicação com um brônquio.
Os sopros, segundo as variações de sua intensidade, altura e timbre podem ser
classificados em:

 Sopro tubário ou tubárico: ocorre quando o ar passa por brônquio pérvio

situado no seio da consolidação parenquimatosa – aparece nas grandes
condensações.
 Sopro cavitário: é um sopro de tonalidade grave, tem timbre especial devido à
presença da cavidade que funciona como um ressoador (ocorre pelo
turbilhonamento do ar ao entrar dentro de uma cavitação no parênquima).
 Sopro anfórico: constituído por um som fundamental grave sobre o qual se
assestam sobretons agudos, o que lhe confere um timbre musical característico.
Pode ser encontrado no pneumotórax e em grandes cavidades vazias, de mais de
7 cm de diâmetro, de paredes lisas e tensas.
 Sopro pleural: é devido à condensação decorrente do colapso pulmonar,
causada pelo líquido pleural e pela compressão dos brônquios que tornam a
forma de “bico de clarineta”.

Ruídos adventícios:

São ruídos assim denominados porque só aparecem em condições patológicas.

Compreendem:

Estertores: são assim chamados os ruídos que aparecem quando existe secreção no
tubo traqueobrônquico ou nos alvéolos ou ainda quando existe espasmo brônquico.

Estertores roncantes e sibilantes: ambos possuem a mesma origem, traduzindo uma

obstrução parcial dos brônquios. Quando houver secreções espessas nos grandes
brônquios, teremos os roncos. Quando localizadas nos pequenos brônquios,
acompanhadas ou não de espasmo da musculatura, como no caso das bronquites e das
crises asmáticas, teremos os sibilos. Quando, porém, a obstrução se localiza na traquéia,
temos o aparecimento de um ruído chamado cornagem, que é um ruído bastante intenso,
que pode ser ouvido a distância e que ocorre principalmente nos casos de tumores que
diminuem a luz da traquéia.
 Os roncos são ruídos intensos, de tonalidade grave, que ocupam as duas fases da
respiração podendo, por vezes, ser ouvidos a distâncias, não só pelo médico, como
também pelo próprio paciente. Corresponde às vibrações que, na palpação, se
denominam frêmito brônquico. Os roncos podem alterar-se, desaparecer ou mudar de
lugar tanto com a respiração como com a tosse devido à mobilização das secreções
intrabrônquicas.
Os sibilos são ruídos bastante agudos, muitas vezes também ouvidos a distância,
que podem ser localizados ou generalizados. Nesta última eventualidade, acompanham-
se de intensa dispnéia, como ocorre no acesso de asma brônquica. São mais intensos na
expiração, devido à dificuldade que o ar encontra para sair.

Estertores crepitantes: são ruídos finos, homogêneos, de mesma altura, timbre e

intensidade, sendo auscultados apenas na fase inspiratória. São, também, denominados
estertores alveolares, justamente porque são produzidos pelo deslocamento das paredes
dos alvéolos, causados pela entrada de ar no seu interior. Em virtude do local onde são
produzidos, não são modificados pela tosse. O estertor crepitante indica sempre um
comprometimento alveolar, tal como ocorre na pneumonia, no infarto pulmonar e na
fase inicial do edema agudo do pulmão.
Em condições fisiológicas, é possível aparecerem estertores crepitantes nas
regiões inferiores do pulmão de pessoas acamadas, que permanecem muito tempo numa
mesma posição. São chamados “estertores de decúbito ou marginais”, desaparecem
rapidamente com a mudança da posição do doente, não tem significado patológico e são
devidos ao colabamento das paredes dos alvéolos, causado pela prolongada imobilidade
respiratória.

Estertores subcrepitantes: são ruídos mais grossos e de tonalidade mais grave do que
os estertores crepitantes, assemelhando-se ao arrebentamento de pequenas bolas.
Diferem entre si quanto à altura, intensidade e timbre, e são encontrados o fim da
inspiração e começo da expiração. Originam-se no conflito entre a corrente aérea e as
secreções líquidas existentes na luz bronquiolar, podendo ser modificados pela tosse.
Podem-se distinguir estertores subcrepitantes de bolhas finas, médias e grossas,
conforme o diâmetro dos brônquios onde eles têm origem. Assim, o tamanho das bolhas
dos estertores subcrepitantes tem importância para a localização do processo na árvore
brônquica e, às vezes, até para o seu prognóstico. Nas bronquites, por exemplo, a
presença de estertores subcrepitantes de grossas bolhas indica um comprometimento
predominante dos grandes brônquios, bronquite esta muito mais benigna do que aquela
que compromete os bronquíolos. Além da bronquite, o estertor subcrepitante pode
ocorrer nas pneumonias, broncopneumonias, congestão passiva da insuficiência
cardíaca e no edema agudo de pulmonar. Nesta última entidade, o número de estertores
subcrepitantes e o nível que alcançam, das bases para os ápices, têm capital, importância
para a avaliação do processo, que será tanto mais grave quanto mais numerosos forem
os estertores e quanto maior a área de parênquima atingido.
Quando os estertores subcrepitantes têm origem em regiões pulmonares
condensadas, em cavidades ou nas suas vizinhanças, as condições favoráveis de
transmissão fazem com que eles apresentem maior intensidade e timbre musical. Nesses
casos, são denominados estertores consonantes. Quando produzidos em cavidades ou
nas proximidades, os estertores adquirem um timbre particular denominado cavernoso
ou anfórico, dependendo do tamanho da cavidade, exatamente como acontece em
relação aos sopros cavernosos e anfóricos. Os estertores de bolhas grossas formadas
dentro de cavernas tomam a denominação particular de gargarejo.
 Quando há abundante secreção na traquéia e nos brônquios grossos, tem origem
um ruído intenso que pode ser ouvido à distância, constituído por uma mistura de
roncos e estertores de grossas bolhas, conhecido como “sororoca”. É observado nos
estado nos estados agônicos de doentes cardíacos e pulmonares crônicos e, também, no
edema agudo de pulmão.

Atrito pleural: nas inflamações da pleura, como esta se torna rugosa, o seu
deslizamento torna-se doloroso, originando vibrações que podem ser percebidas pela
palpação e pela ausculta (atrito pleural). O atrito pleural localiza-se comumente nas
regiões laterais do tórax, é mais audível no fim da inspiração e no começo da expiração,
acentua-se com a pressão do estetoscópio sobre o tórax e com a inspiração profunda e
não é influenciado pela tosse.

Ausculta da voz:

A ausculta da voz deve ser realizada comparando-se regiões simétricas do tórax,

de maneira ordenada e sistemática, enquanto o paciente pronuncia, em voz natural, a
expressão trinta-e-três. Em condições normais, ouve-se um ruído indistinto, não se
conseguindo identificar a articulação da palavra. Esse ruído é denominado broncofonia
normal. Varia de intensidade conforme a região e a tonalidade da voz. Assim, é mais
evidente nas proximidades da laringe, da traquéia e dos grandes brônquios. É mais
intenso no homem do que mulher e criança, pelo fato de a voz masculina ser de baixa
freqüência e, portanto, mais próxima da freqüência especifica de vibração do pulmão.
A broncofonia aumentada é reconhecida pela percepção de um ruído mais
intenso, mais agudo, que ocorre quando o parênquima pulmonar adquire melhores
condições de condutibilidade do som, pela homogenização do meio, como acontece nas
condensações e nas cavidades.
A broncofonia poderá estar diminuída ou abolida sempre que houver dificuldade
na produção e na transmissão da voz. É o que acontece nas seguintes eventualidades:
afonia, rouquidão, obstrução das vias aéreas (atelectasias), aumento da heterogeneidade
do parênquima pulmonar (enfisema), derrames pleurais líquidos ou gasosos,
espessamento pleural (paquipleuris) e aumento da espessura da parede torácica
(obesidade, anasarca).
Pectorilóquia: quando na ausculta da superfície torácica ouvimos a palavra
articulada com nitidez e com maior intensidade, dizemos que há pectorilóquia. Ela
indica que há boas condições de transmissão do som, como ocorre nas condensações
pulmonares ou cavidades com condensação pericavitária.
Há dois tipos de pectorilóquia: a pectorilóquia fônica, que é evidenciada quando
o paciente fala com voz normal e a pectorilóquia afônica ou áfona, quando as palavras
são pronunciadas com voz cochichada.