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URINARIA
Abrams P. The Standardisation of Terminology in Lower Urinary Tract Function. Neurourol Urodyn 2002; 21:
NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCION
DINÁMICA de la MICCIÓN
z S.N. CENTRAL
z n. pudendo: control de • esfínter externo uretral
• esfínter anal
• músculos suelo pelvis
VIAS - RECEPTORES
z n.hipogástrico mantiene
cerrado cuello vesical
durante la fase de llenado
z n.pudendo contracción
voluntaria de esfínter
externo y esfínter anal
Cuerpos
Vertebrales Metámeras
Núcleo Dorsal 12
somático Lumbar 1 S3-S4
VIAS - RECEPTORES
z Cuerpo vesical
Receptores colinérgicos y
β adrenérgicos
Contracción / Relajación detrusor
z Cuello vesical
Receptores α-adrenérgicos
Contracción esfínter interno
Tratado de Geriatría para residentes . Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) 2006
INCONTINENCIA de origen NEUROLOGICO
I. LESIONES CEREBRALES
z TCE, ACV, EM, tumores,
hidrocefalia, Parkinson...
z L. M Baja
z Sección traumática o
quirúrgica
I. LESIONES CEREBRALES
VEJIGA NEUROGENA CEREBRAL
z Clínica:
Incontinencia de urgencia
↑ frecuencia miccional
z Urodinámica
Hiperreflexia detrusor
Reflejos medulares indemnes.
Sinergia
II. LESIONES MEDULARES ALTAS
VEJIGA NEUROGENA SUPRASACRA
z Lesiónencima de núcleos
medulares
Vejiga automática o
suprasacra
z Clínica
Síndrome irritativo u obstructivo
Orina residual
ITU y complicaciones frecuentes
z Urodinámica
Disinergia
Hiperreflexia detrusor
Esfínteres hiperactivos
II. LESIONES MEDULARES BAJAS
VEJIGA NEUROGENA SACRA
z Lesión núcleos medulares de la
miccion
Vejiga autónoma o nuclear
z Clínica
Síndrome obstructivo
Incontinencia por rebosamiento
Complicaciones no frecuentes
Ausencia sensibilidad
Orina residual
z Urodinámica
Detrusor arrefléxico
Esfínter externo hipoactivo
Sospecha de disinergia
z Pruebas recomendadas
z Evaluación función renal
z Rx simple abdomen y ecografía
z Urodimania, cistoscopia, cistouretrografia retrograda
z Pruebas opcionales
z EMG, PPEE, RM, TC
Arlandis S,Martínez Agulló E,Ruiz JL. Metodología diagnóstica en la incontinencia urinaria. Med Clin, 2003; 4 (3)
Anamnesis
IU IU IU
urgencia mixta esfuerzo
¿Siente en SI SI NO
ocasiones deseos
repentinos de
orinar?
¿Orina mas de 8 SI SI NO
veces al día?
¿Pierde orina al NO SI SI
saltar,toser?
¿Puede aguantar NO SI / SI
hasta llegar al NO
WC?
¿Se despierta por SI SI NO
la noche para
orinar?
Exploración Neurológica
z Exploración sensitiva: táctil, dolorosa y propioceptiva.
z Exploración motora: músculos con inervación lumbosacra.
z Músculos escala ASIA: muestreo L2 a S1:psoas (L2), cuádriceps (L3)
tibial anterior (L4), extensor hallux (L5), tríceps sural (S1).
z Otros músculos a explorar: flexor largo (L5-S1-S2), interóseos (S1-S2),
bíceps femoral (L5-S1-S2-S3), glúteo mayor (L4-L5-S1-S2).
z Exploración esfínteres:
z anal (n. pudendo, S3-S4): tono, sensibilidad y contracción voluntaria.
z Exploración reflejos
z Superficiales o cutáneos: abdominal inferior (T10-T12), cremastérico (L1)
y plantar (S1-S2)
z Profundos u osteotendinosos: aquíleo (S1-S2).
z Viscerales: bulbocavernoso (S3-S4), reflejo de la tos (T6-T12 y centro
sacro).
Exploración sensitiva
Exploración Neurológica
z Exploración sensitiva: táctil, dolorosa y propioceptiva.
z Exploración motora: músculos con inervación lumbosacra.
z Músculos escala ASIA: muestreo L2 a S1:psoas (L2), cuádriceps (L3)
tibial anterior (L4), extensor hallux (L5), tríceps sural (S1).
z Otros músculos a explorar: flexor largo (L5-S1-S2), interóseos (S1-S2),
bíceps femoral (L5-S1-S2-S3), glúteo mayor (L4-L5-S1-S2).
z Exploración esfínteres:
z anal (n. pudendo, S3-S4): tono, sensibilidad y contracción voluntaria.
z Exploración reflejos
z Superficiales o cutáneos: abdominal inferior (T10-T12), cremastérico (L1)
y plantar (S1-S2)
z Profundos u osteotendinosos: aquíleo (S1-S2).
z Viscerales: bulbocavernoso (S3-S4), reflejo de la tos (T6-T12 y centro
sacro).
OBJETIVOS del TRATAMIENTO
z Preservar daño renal para evitar Insuf.Renal
z Ausencia o control de infección urinaria.
z Conseguir vaciado vesical a baja presión.
z Conseguir adecuada capacidad de
almacenamiento vesical.
z Evitar la sobredistensión vesical que
conducirá al daño muscular del detrusor
z Eliminar la orina residual.
z Evitar en lo posible catéteres permanentes
 TTO CONSERVADOR
z MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS
z FARMACOLÓGICO
z CINESITERAPIA / REEDUCACIÓN VESICAL
z ELECTROESTIMULACIÓN
z BIOFEEDBACK
 NEUROMODULACIÓN
 TTO QUIRURGICO
● TTO FARMACOLÓGICO
DISMINUCION AUMENTO
CONTRACTILIDAD CONTRACTILIDAD
DETRUSOR
Anticolinérgicos
Colinérgicos
Toxina botulínica A
Î CINESITERAPIA
z Reeducación vesical: recuperar hábito miccional perdido
Calendario miccional.
Programar intervalos concretos para la micción. Disociar el deseo miccional de la acción
de vaciado voluntario.
Incrementar tiempo entre micciones,15´ cada semana. Si durante una semana se
consigue orinar sin ningún episodio de urgencia. Objetivo: intervalo de 3-4 horas entre
micciones.
Ejercicios de Kegel
Î ELECTROESTIMULACIÓN Grado B
Î BIOFEEDBACK Grado B
Hay-Smith J, Herbinson P, Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005
2. TTO IU de ESFUERZO
Î FÁRMACOS ↑ resistencia uretral. Grado A
z Agonistas α-adrenérgicos: efedrina, pseudoefedrina,
fenilpropanolamina
z Antidepresivos tricíclicos imipramina y IRSS duloxetina
Î ELECTROESTIMULACIÓN. Grado B
Î BIOFEEDBACK. Grado A
z EMG visualización gráfica o acústica de la contracción
¹ Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in
women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
Ejercicios de KEGEL
z Contracción en espiración,
evitar ↑ P abdominal.
z Combinar contracciones
lentas/suaves y
cortas/intensas
z ↑ progresivo de la gravedad.
z 30 repeticiones / 8 horas
(3 bloques 10 + 2´ descanso)
Entrenamiento muscular del suelo pelviano versus ningún tratamiento, o tratamientos de control inactivo,
para la incontinencia urinaria en mujeres (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Î ELECTROESTIMULACIÓN
z Grado recomendación B. Mejorar el trofismo fibras musculares
en pacientes con incapacidad para realizar contracción
voluntaria
z Ventaja: no precisa aprendizaje
z Estimulación musculatura pubocoxígea mediante electrodos
vaginales, anales o de superficie. Arco reflejo sacro debe estar
indemne
z IUE actúa como feedback aumentando la fuerza de contracción
suelo pélvico. Frecuencia =50 Hz
z IUU estimulación aferente actúa inhibiendo impulsos eferentes
del detrusor que producen la contracción involuntaria.
Frecuencia 5-10 Hz
z Sesiones 15-20 min/12 h durante 1-6 meses
z Contraindicaciones: embarazo, marcapasos, lesiones cutáneas,
obstrucción uretral, procesos tumorales
Î BIOFEEDBACK
z Grado recomendación A para
IUE y B para IUU
Î CATETERISMO INTERMITENTE
vaciamiento vesical incompleto
evitar disrreflexia autonómica
reduce incidencia ITU
 NEUROMODULACION
z Estimulación eléctrica
raíz S3 a través del
foramen sacro mediante
generador de impulsos.
Incontinencia
Incontinencia Incontinencia Incontinencia
urinaria
urinaria urinaria urinaria
POR
de ESFUERZO de URGENCIA FUNCIONAL
REBOSAMIENTO
α1-bloqueantes
EJERCICIOS
Anticolinérgicos +
SUELO PELVICO
+ .Obstrucción uretral Corrección factores
+ REEDUCACION CIRUGIA modificables
FARMACOS
VESICAL .Detrusor hipoactivo
Duloxetina, efedrina
C. INTERMITENTE