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INCONTINENCIA

URINARIA

Dra. Nuria Gutiérrez


REHABILITACION
INCONTINENCIA URINARIA
z ICS: “Es la pérdida involuntaria de orina demostrable
objetivamente y que origina un problema higiénico y
social” ¹
ICS “Cualquier escape de orina que provoque
molestias al paciente” ²
z Continencia es el resultado de la coordinación entre
la vejiga y la uretra.
z Condición indispensable
para la incontinencia:
presión intravesical > presión uretral

International Continent Society.


Standardisation of terminology of lower urinary tract function. Urology 1997;

Abrams P. The Standardisation of Terminology in Lower Urinary Tract Function. Neurourol Urodyn 2002; 21:
NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCION
DINÁMICA de la MICCIÓN

Intervienen de forma coordinada:


z DETRUSOR o MUSCULO LISO VEJIGA
z 70% fibras musculares y 30% fibras colágeno
z Fase de llenado: detrusor pasivo.
z Llenado vesical hasta capacidad normal 300-350 ml
z Fase de vaciado: contracción fibras regulada por S.N.V
z ESFINTER URETRAL INTERNO
z Corresponde al cuello vesical. Controla vaciado
z Fase de llenado: contracción
z ESFINTER URETRAL EXTERNO
NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCION

z S.N. AUTONOMO o VEGETATIVO


z SIMPATICO: n. hipogástrico; control de esfínter interno
uretral
z PARASIMPATICO n. pélvico; control del detrusor

z S.N. CENTRAL
z n. pudendo: control de • esfínter externo uretral
• esfínter anal
• músculos suelo pelvis
VIAS - RECEPTORES

z n.hipogástrico mantiene
cerrado cuello vesical
durante la fase de llenado

z n.pélvico contracción del


detrusor en la fase de
vaciado

z n.pudendo contracción
voluntaria de esfínter
externo y esfínter anal
Cuerpos
Vertebrales Metámeras

Núcleo Dorsal 7 D10 a L1


simpático
Núcleo Dorsal 12
Parasimpat Lumbar 1 S2-S3-S4

Núcleo Dorsal 12
somático Lumbar 1 S3-S4
VIAS - RECEPTORES

z Cuerpo vesical
Receptores colinérgicos y
β adrenérgicos
Contracción / Relajación detrusor

z Cuello vesical
Receptores α-adrenérgicos
Contracción esfínter interno

Receptores colinérgicos z Esfínter externo


Receptores β-adrenérgicos Receptores colinérgicos
Receptores α-adrenérgicos
Contracción esfínter externo
CLASIFICACION
Considerada como síntoma se clasifica en:

IU URGENCIA deseo intenso, consciente y repentino de


orinar. Hiperactividad del detrusor. La + frecuente >75 a
Causas: enf SNC o SNP, enfermedades de vecindad, fecaloma, procesos
vesicales (neoplasias, litiasis, infección), estenosis uretral
IU ESFUERZO pérdida orina causada por ↑ Pr
intraabdominal (tos, Valsalva, reír, saltar.. )
Actividad normal del detrusor.
Causas: embarazo/parto, obesidad, relajantes musculares, menopausia,
cirugía prostática previa
IU POR REBOSAMIENTO sobredistensión vesical
↑ Pr intravesical > Pr uretral. Dos mecanismos:
obstrucción infravesical: HPB, prolapso uterino, impactación fecal
hipoactividad del detrusor (fármacos, alteraciones neuológicas, DM..)
IU MIXTA: IUE + IUU
INCONTINENCIA URINARIA
z Incontinencia FUNCIONAL: persona continente no llega a
tiempo al inodoro para evitar la pérdida involuntaria de orina.
Causas alteraciones musculoesqueléticas, depresión, demencia, barreras
físicas, ausencia cuidador …
Por exclusión de los anteriores

Tratado de Geriatría para residentes . Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) 2006
INCONTINENCIA de origen NEUROLOGICO

I. LESIONES CEREBRALES
z TCE, ACV, EM, tumores,
hidrocefalia, Parkinson...

II. LESIONES MEDULARES


z L. M Alta

z L. M Baja

III. LESIONES NERVIOS


z Diabetes

z Sección traumática o

quirúrgica
I. LESIONES CEREBRALES
VEJIGA NEUROGENA CEREBRAL

z Lesión: centros del control


miccional voluntario.
Vejiga cerebral o inestable o
no inhibida
Deseo miccional consciente,
pero no se puede inhibir.

z Clínica:
Incontinencia de urgencia
↑ frecuencia miccional

z Urodinámica
Hiperreflexia detrusor
Reflejos medulares indemnes.
Sinergia
II. LESIONES MEDULARES ALTAS
VEJIGA NEUROGENA SUPRASACRA

z Lesiónencima de núcleos
medulares
Vejiga automática o
suprasacra

z Clínica
Síndrome irritativo u obstructivo
Orina residual
ITU y complicaciones frecuentes

z Urodinámica
Disinergia
Hiperreflexia detrusor
Esfínteres hiperactivos
II. LESIONES MEDULARES BAJAS
VEJIGA NEUROGENA SACRA
z Lesión núcleos medulares de la
miccion
Vejiga autónoma o nuclear

z Clínica
Síndrome obstructivo
Incontinencia por rebosamiento
Complicaciones no frecuentes
Ausencia sensibilidad
Orina residual

z Urodinámica
Detrusor arrefléxico
Esfínter externo hipoactivo
Sospecha de disinergia

Síndrome irritativo: Síndrome obstructivo:


Alteración fase llenado Alteración fase vaciado
zchorro débil
z ↑ nº micciones
zretención urinaria
z incontinencia de urgencia
zdificultad de inicio
z molestias suprapúbicas

“En ocasiones la alteración vesical es el primer


síntoma de una lesión neurológica”
EVALUACION
z Pruebas altamente recomendadas
z Anamnesis: antecedentes obstétricos, ginecológicos, cirugía, hábitos
miccionales, fármacos, factores de riesgo, cuestionario IU-4
z Diario Miccional
z Exploración: abdominal, ginecológica, tacto rectal y neurológica
z Análisis y urocultivo
z Residuo postmiccional si se sospecha retención. RPM >100cc

z Pruebas recomendadas
z Evaluación función renal
z Rx simple abdomen y ecografía
z Urodimania, cistoscopia, cistouretrografia retrograda

z Pruebas opcionales
z EMG, PPEE, RM, TC
Arlandis S,Martínez Agulló E,Ruiz JL. Metodología diagnóstica en la incontinencia urinaria. Med Clin, 2003; 4 (3)
Anamnesis

IU IU IU
urgencia mixta esfuerzo
¿Siente en SI SI NO
ocasiones deseos
repentinos de
orinar?
¿Orina mas de 8 SI SI NO
veces al día?

¿Pierde orina al NO SI SI
saltar,toser?

¿Puede aguantar NO SI / SI
hasta llegar al NO
WC?
¿Se despierta por SI SI NO
la noche para
orinar?
Exploración Neurológica
z Exploración sensitiva: táctil, dolorosa y propioceptiva.
z Exploración motora: músculos con inervación lumbosacra.
z Músculos escala ASIA: muestreo L2 a S1:psoas (L2), cuádriceps (L3)
tibial anterior (L4), extensor hallux (L5), tríceps sural (S1).
z Otros músculos a explorar: flexor largo (L5-S1-S2), interóseos (S1-S2),
bíceps femoral (L5-S1-S2-S3), glúteo mayor (L4-L5-S1-S2).

z Exploración esfínteres:
z anal (n. pudendo, S3-S4): tono, sensibilidad y contracción voluntaria.

z Exploración reflejos
z Superficiales o cutáneos: abdominal inferior (T10-T12), cremastérico (L1)
y plantar (S1-S2)
z Profundos u osteotendinosos: aquíleo (S1-S2).
z Viscerales: bulbocavernoso (S3-S4), reflejo de la tos (T6-T12 y centro
sacro).
Exploración sensitiva
Exploración Neurológica
z Exploración sensitiva: táctil, dolorosa y propioceptiva.
z Exploración motora: músculos con inervación lumbosacra.
z Músculos escala ASIA: muestreo L2 a S1:psoas (L2), cuádriceps (L3)
tibial anterior (L4), extensor hallux (L5), tríceps sural (S1).
z Otros músculos a explorar: flexor largo (L5-S1-S2), interóseos (S1-S2),
bíceps femoral (L5-S1-S2-S3), glúteo mayor (L4-L5-S1-S2).

z Exploración esfínteres:
z anal (n. pudendo, S3-S4): tono, sensibilidad y contracción voluntaria.

z Exploración reflejos
z Superficiales o cutáneos: abdominal inferior (T10-T12), cremastérico (L1)
y plantar (S1-S2)
z Profundos u osteotendinosos: aquíleo (S1-S2).
z Viscerales: bulbocavernoso (S3-S4), reflejo de la tos (T6-T12 y centro
sacro).
OBJETIVOS del TRATAMIENTO
z Preservar daño renal para evitar Insuf.Renal
z Ausencia o control de infección urinaria.
z Conseguir vaciado vesical a baja presión.
z Conseguir adecuada capacidad de
almacenamiento vesical.
z Evitar la sobredistensión vesical que
conducirá al daño muscular del detrusor
z Eliminar la orina residual.
z Evitar en lo posible catéteres permanentes
 TTO CONSERVADOR
z MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS
z FARMACOLÓGICO
z CINESITERAPIA / REEDUCACIÓN VESICAL
z ELECTROESTIMULACIÓN
z BIOFEEDBACK

 NEUROMODULACIÓN

 TTO PALIATIVO dispositivos para la incontinencia


(colectores, absorbentes, SVP)

 TTO QUIRURGICO
● TTO FARMACOLÓGICO

DISMINUCION AUMENTO
CONTRACTILIDAD CONTRACTILIDAD
DETRUSOR
Anticolinérgicos
Colinérgicos
Toxina botulínica A

CUELLO VESICAL α-bloqueantes α-adrenérgicos


Toxina botulínica A
β-bloqueantes
ESFÍNTER EXTERNO Relajantes músculo Fármacos que
estriado aumentan actividad
músculo estriado
Anticolinérgicos
z Contraindicados en
. HPB pueden ↑ orina residual
. Incontinencia por rebosamiento
. pacientes con deterioro cognitivo, excepto los que
no atraviesan BHE: tolterodina (Urotrol®), o
cloruro de trospio (Uraplex®)
z La respuesta debe evaluarse 3- 6 semanas.
z Si disinergia y riesgo de deterioro tracto urinario
superior, deben asociarse α1-bloqueantes para ↓
resistencia uretral
α1-bloqueantes
Hipotensión ortostática, mareos, fatiga, cefalea,
alteraciones gastrointestinales
1.TTO IU de URGENCIA y MIXTA
Î FÁRMACOS:↓ contracción vesical , ↑ almacenamiento. Grado A
z Anticolinérgicos: tasas de curación del 60%
Oxibutinina (Ditropan, Lotreve ®): 3-5 mg /8h
Tolterodina (Detrusitol, Urotrol ®): 4 mg /24h. Menos efectos adversos; no atraviesa BHE
z Antidepresivos imipramina (Tofranil®), duloxetina (Xeristar ®)

Î CINESITERAPIA
z Reeducación vesical: recuperar hábito miccional perdido
ƒ Calendario miccional.
ƒ Programar intervalos concretos para la micción. Disociar el deseo miccional de la acción
de vaciado voluntario.
ƒ Incrementar tiempo entre micciones,15´ cada semana. Si durante una semana se
consigue orinar sin ningún episodio de urgencia. Objetivo: intervalo de 3-4 horas entre
micciones.
Ejercicios de Kegel
Î ELECTROESTIMULACIÓN Grado B
Î BIOFEEDBACK Grado B

Hay-Smith J, Herbinson P, Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev 2005
2. TTO IU de ESFUERZO
Î FÁRMACOS ↑ resistencia uretral. Grado A
z Agonistas α-adrenérgicos: efedrina, pseudoefedrina,
fenilpropanolamina
z Antidepresivos tricíclicos imipramina y IRSS duloxetina

Î CINESITERAPIA mejor opción prevención / terapia


z Ejercicios de KEGEL ejercicios suelo pélvico. Grado A¹

Î ELECTROESTIMULACIÓN. Grado B
Î BIOFEEDBACK. Grado A
z EMG visualización gráfica o acústica de la contracción

¹ Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in
women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
Ejercicios de KEGEL

z Contracción en espiración,
evitar ↑ P abdominal.
z Combinar contracciones
lentas/suaves y
cortas/intensas
z ↑ progresivo de la gravedad.
z 30 repeticiones / 8 horas
(3 bloques 10 + 2´ descanso)
Entrenamiento muscular del suelo pelviano versus ningún tratamiento, o tratamientos de control inactivo,
para la incontinencia urinaria en mujeres (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Î ELECTROESTIMULACIÓN
z Grado recomendación B. Mejorar el trofismo fibras musculares
en pacientes con incapacidad para realizar contracción
voluntaria
z Ventaja: no precisa aprendizaje
z Estimulación musculatura pubocoxígea mediante electrodos
vaginales, anales o de superficie. Arco reflejo sacro debe estar
indemne
z IUE actúa como feedback aumentando la fuerza de contracción
suelo pélvico. Frecuencia =50 Hz
z IUU estimulación aferente actúa inhibiendo impulsos eferentes
del detrusor que producen la contracción involuntaria.
Frecuencia 5-10 Hz
z Sesiones 15-20 min/12 h durante 1-6 meses
z Contraindicaciones: embarazo, marcapasos, lesiones cutáneas,
obstrucción uretral, procesos tumorales
Î BIOFEEDBACK
z Grado recomendación A para
IUE y B para IUU

z Tomar conciencia hechos


inconscientes (contracción
suelo pélvico) mediante señal
gráfica, acústica, luminosa .
Control y modificación
consciente.

z Sonda vaginal o anal con


electrodo conectado a
electromiógrafo /biofeedback
3. TTO IU por REBOSAMIENTO
Î FÁRMACOS
z Por obstrucción uretral HPB : α1-bloqueantes o
finasterida
z Por vejiga hipoactiva : α1-bloqueantes

Î MANIOBRAS VALSALVA, CREDÉ

Î CATETERISMO INTERMITENTE
vaciamiento vesical incompleto
evitar disrreflexia autonómica
reduce incidencia ITU
 NEUROMODULACION

z Estimulación eléctrica
raíz S3 a través del
foramen sacro mediante
generador de impulsos.

z Provocar contracción del


detrusor y su vaciado.
z Modular los reflejos
anormales del tracto
urinario inferior.
z Esfínteres intactos
ÂTTO QUIRÚRGICO

IUE: cabestrillo T.O.T


T.V.T

IUU: cistoplastia de ampliación


TTO CONSERVADOR

Incontinencia
Incontinencia Incontinencia Incontinencia
urinaria
urinaria urinaria urinaria
POR
de ESFUERZO de URGENCIA FUNCIONAL
REBOSAMIENTO

α1-bloqueantes
EJERCICIOS
Anticolinérgicos +
SUELO PELVICO
+ .Obstrucción uretral Corrección factores
+ REEDUCACION CIRUGIA modificables
FARMACOS
VESICAL .Detrusor hipoactivo
Duloxetina, efedrina
C. INTERMITENTE

GUIA DE BUENA PRACTICA CLINICA EN INCONTINENCIA URINARIA. Organización Médica Colegial .


Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007