SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO R-SST-025

SUBPROGRAMA MEDICINA PREVENTIVA Y DEL TRABAJO

version:1
FORMATO SOLICITUD DE INGRESO A LA BRIGADA DE EMERGENCIAS DEL CMI
Fecha: 04/04/2017
PAG 1

INFORMACION PERSONAL

NOMBRES Y APELLIDOS

FECHA DE NAC LUGAR

CEDULA DE CIUDADANIA DE

LIBRETA MILITAR CLASE

ESTATURA MTS PESO KG ESTADO CIVIL

EPS TELEFONO MOVIL

DIRECCION BARRIO

NIVEL DE ESTUDIOS PROFESIÓN

AGRUPACIONES CÍVICAS A LAS CUALES HA PERTENECIDO O PERTENECE

INFORMACIÓN LABORAL Y OCUPACIONAL

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA EXTENSIÓN

CARGO ACTUAL SERVICIO

TIENE LIMITACIONES FÍSICAS SI NO CUAL

USA ANTEOJOS SI NO PORQUE

PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA SI NO CUAL

SUFRE DE ENFERMEDADES CORAZON PIEL COLUMNA

PULMONES GASTROINTESTINALES

OTRAS

En caso de ser aceptado como integrante de la BRIGADA DE EMERGENCIAS el suscrito hace contar:

1 Mi participación en la brigada es VOLUNTARIA.

2 Esta participación no constituye un trabajo adicional o suplementario al que me ha asigando la Empresa.
3 La empresa no esta obligada al pago de remuneración alguna por mi participación en la Brigada.

4 Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionaminto de la Brigada.

5 Cuando termine mi participacion en la Brigada, me comprometo a devolver los elementos entregados como parte
del equipo de un Brigadista.

Firma del Solicitante Jefe Inmediato

Correo Electronico Vo.Bo. Jefe Inmediato

Fecha de la solicitud ACEPTADO

Vo.Bo. Salud Ocupacional SI NO

Vo.Bo. Director de Brigada

 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO R-SST-025
SUBPROGRAMA MEDICINA PREVENTIVA Y DEL TRABAJO
version:1
FORMATO EVALUACIÓN DE ESTADO DE SALUD PARA BRIGADA DE EMERGENCIAS DEL CMI
(EXÁMEN FÍSICO) Fecha: 04/04/2017
PAG 2

INFORMACION PERSONAL

Al diligenciar el presente documento, no olvide responder todas las preguntas, por favor lea cuidadosamente.

Fecha nacimiento Dirección

Nombres y apellidos

Telefono Profesión Ocupación

F. Ingreso F. Exámen Área

¿Esta usted familiarizado con las exigencias físicas propias de las actividades de un brigadista? Si x No

¿Ha tenido usted experiencia como brigadista?, si la respuesta es SI, por favor enumerelas Si No x

EMPRESA F. INICIO F. FINAL

¿Cuáles son los productos químicos a los que usted espera exponerse al presentarse una emergencia?

INFORMACION SOBRE EL ESTADO DE SALUD Y CONDICIÓN FÍSICA

¿Alguno de sus padres o hermanos han sufrido de enfermedad coronaria (infarto/pre-infarto/angina al corazón) antes

de los 55 años de edad? Si No

¿Como califica su fuerza? ¿Como califica su flexibilidad? ¿Qué tan lejos puede trotar sin descanso?

Sobresaliente Sobresaliente Menos de 2 kilómetros

Mejor que el promedio Mejor que el promedio Más de 2 pero menos de 9 km

Promedio Promedio Más de 9 kilómetros

Debajo del promedio Debajo del promedio

¿Ha realizado ejercicio físico por lo menos 30 minutos dos veces por semana en el último mes? Si No

Debilidad en alguno de sus brazos, manos, piernas o piés Si No

Dolor de espalda Si No Se le dificulta agacharse Si No

Se le dificulta arrodillarse Si No Dificultad en movilizar sus brazos o piernas Si No

Dolor o molestias en la cintura o cadera cuando se inclina hacia delante o hacia atrás Si No

Se le dificulta mover la cabeza hacia delante o hacia atrás Si No

Se le dificulta mover la cabeza hacia ambos lados Si No

Se le dificulta subir o bajar escaleras cargando más de 12 kilogramos Si No

Cualquier otro problema muscular o esquelético que interfiera con el uso de máscara o respirador Si No

¿Algún médico le ha dicho que tiene o ha tenido problemas con su corazón? Si No

Si la respuesta es SI, ha recibido tratamiento en los últimos 10 años Si No

¿Algún médico le ha dicho que tiene la presión arterial alta? Si No

Si la respuesta es SI, ha recibido tratamiento en los últimos 10 años Si No

 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO R-SST-025
SUBPROGRAMA MEDICINA PREVENTIVA Y DEL TRABAJO
version:1
FORMATO EVALUACIÓN DE ESTADO DE SALUD PARA BRIGADA DE EMERGENCIAS DEL CMI
(EXÁMEN FÍSICO) Fecha: 04/04/2017
PAG 3

Ha sufrido de un ataque cardiaco (infarto) Si No

Ha tenido arritmias al corazón o pulso irregular Si No

Ha sentido dolor/opresión en el tórax (pecho) cuando realiza ejercicio Si No

Ha sentido que le falta la respiración (ahogo) cuando realiza ejercicio Si No

Le ha dicho algún médico que tiene asma, enfisema u otra enfermedad cronica pulmonar Si No

Le han dicho alguna vez que tiene o ha tenido úlcera gastrica o sangrado intestinal Si No

Esta sufriendo o ha sufrido de alguna enfermedad de los riñones Si No

Esta sufriendo o ha sufrido de:

Epilepsia Si No

Fiebre reumática (soplo al corazón) Si No

Enfermedad de la vejiga Si No

Diabetes (azúcar en la sangre) Si No

Le han aplicado insulina Si No

Ictericia (coloración amarilla de la piely los ojos) Si No

Ha sufrido de algún golpe en la cabeza con pérdida del conocimiento por más de 5 minutos Si No

Tiene algún problema con su equilibrio Si No

Sufre de depresión o algún problema nervioso Si No

Tiene alguna dificultad en entender una conversación en un sitio concurrido ruidoso Si No

Tiene dificultad escuchando una conversación por telefono Si No

¿Toma alguna medicina diariamente?, si la respuesta es SI, escriba cual Si No

¿Cree que tiene algún otro problema de salud que usted piensa que pueda impedirle formar parte del equipo de Brigadistas?

Si No Cual?

Nota: Esta evaluación médica no incluye todos los servicios preventivos requeridos para evaluar el estado de salud de las personas y NO debe considerarse
como sustituto del chequeo médico periódico realizado por su médico de cabecera.

Firma

Cédula

Fecha
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO R-SST-025
SUBPROGRAMA MEDICINA PREVENTIVA Y DEL TRABAJO
version:1
FORMATO EVALUACIÓN DE ESTADO DE SALUD PARA BRIGADA DE EMERGENCIAS DEL CMI
(EXÁMEN FÍSICO) Fecha: 04/04/2017
PAG 4

INFORMACION PERSONAL

Nombres y apellidos

Fecha del exámen Cédula

Talla Peso kg IMC Tensión arterial

Pulso (reposo) Frecuencia cardiaca (reposo) Frecuencia respiratoria

Apariencia general Bueno Regular Malo

Cabeza Normal Anormal No exam.

Ojos Izquierdo Derecho

Oidos Normal Anormal No exam.

Oreja Normal Anormal No exam.

Conducto auditivo Normal Anormal No exam.

Menbrana timpánica Normal Anormal No exam.

Nariz Normal Anormal No exam.

Garganta Normal Anormal No exam.

Cuello Normal Anormal No exam.

Torax Normal Anormal No exam.

Pulmones Normal Anormal No exam.

Corazón Normal Anormal No exam.

Abdomen Normal Anormal No exam.

Gastrointentinal Normal Anormal No exam.

Genitourinario Normal Anormal No exam.

Extremidades Normal Anormal No exam.

Neurológico Normal Anormal No exam.

Descripción de lo anormal

Diagnóstico

Comentarios

Médico Examinador

Tarjeta profesional

N° Licencia en Salud Ocupacional Firma