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88-91
CIRUGÍA AL DÍA
Cirugía robótica*
Drs. OCTAVIO A. CASTILLO C.1, IVAR VIDAL M.1
1
Unidad de Urología y Centro de Cirugía Robótica, Clínica Indisa.
Santiago, Chile.
Robotic surgery
El desarrollo y utilización de técnicas laparoscó- 1921, quien llamó ROBOTA a un androide metálico
picas representa uno de los más importantes avances diseñado por el hombre para su servicio. La intro-
tecnológicos en el campo de la cirugía en los últimos ducción de la cirugía asistida por computadoras, o
veinte años. El abordaje laparoscópico permitió cirugía robótica, ha permitido facilitar la cirugía y
realizar cirugías con incisiones mínimas en lugar de la realización de procedimientos más complejos,
grandes incisiones traumáticas sobre la cavidad ab- acercando las técnicas mínimamente invasivas a un
dominal o torácica. Los beneficios de esta técnica se mayor número de cirujanos.
caracterizan por un menor tiempo de internación, un La cirugía robótica comenzó a desarrollarse a
menor dolor post operatorio y un más rápido retorno principios de los años noventa en Estados Unidos
a las actividades diarias. con el trabajo conjunto de la National Aeronautics
Desde hace tiempo, la tecnología ocupa un papel and Space Administration (NASA), la Jet Propulsion
central en la medicina. Entre los diversos ejemplos Laboratory, y emprendedores privados que confor-
existentes, podríamos mencionar la utilización de un maron una empresa llamada RAMS (Robot Assisted
simple manómetro para registrar la presión arterial, Micro Surgery)1.
o el desarrollo de sofisticados monitores que con- El objetivo de esta empresa era desarrollar un
trolan las funciones respiratorias de pacientes que robot con la destreza suficiente para realizar proce-
así lo requieran. De igual manera, la tecnología se dimientos microquirúrgicos y a distancia, surgiendo
encuentra aplicada en forma rutinaria para suplir la así el término Tele-cirugía. Por otro lado, también
función de diversos órganos, como la hemodiálisis, se propusieron mejorar, mediante pinzas robóticas,
dispositivos de circulación extracorpórea para ciru- los movimientos de la mano humana. De esta ma-
gía cardíaca, etc. Estos y muchos otros ejemplos de nera, se haría más sencilla la cirugía y permitiría
la medicina actual hubiesen parecido historias de la realización de operaciones complejas en forma
ciencia ficción no mucho tiempo atrás. mínimamente invasiva.
En el año 1994, RAMS creó el primer brazo
Historia de la cirugía robótica robótico de 2,5 cm de diámetro por 25 cm de largo,
con los 6 grados de movimiento en el espacio. Al
Más recientemente, la cirugía mínimamente año siguiente, desarrolló también una estación de
invasiva ha incorporado una nueva tecnología de- trabajo con dos brazos robóticos. Paralelamente,
nominada Cirugía Robótica. El término ROBOT otra empresa, llamada Intuitive, desarrolló el da
fue utilizado por primera vez por K. Capek (escritor Vinci Surgical System, que constituyó el primer
checo), en un relato de ciencia ficción en el año robot que logró la aprobación de la Administración
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CIRUGÍA ROBÓTICA
Figura 1. Figura 2.
mente confortable y sin la necesidad de estar estéril), En forma paralela a los avances del conocimiento
la disociación entre la dirección de los instrumentos médico de las distintas patologías, ha ido surgiendo
y el monitor (alineando la visión del cirujano con el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas,
el movimiento de sus manos), la dificultad para incluyendo la laparoscopia convencional o asistida
realizar micro suturas de alta precisión y la visión por robots. El cirujano no sólo debe entrenarse en
bidimensional (absorbiendo el temblor y generando nuevas técnicas quirúrgicas, sino que además debe
una visión 3D). tener un acabado conocimiento de la patología
Las innovaciones tecnológicas, que avanzan día en tratamiento, para priorizar la intervención más
a día, irán trayendo cambios a los actuales equipos, correcta por encima de cualquier intención de tra-
que seguramente modificarán los procedimientos tar de demostrar que se está en la cresta de la ola
quirúrgicos, permitiendo quizás en un futuro, siste- tecnológica.
matizar la telecirugía y el desarrollo de tele-consul- Por otro lado, estos robots no son máquinas
tas con la interacción de varios operadores y llegar autónomas capaces de realizar toda una cirugía por
así a realizar procedimientos multicéntricos. Esto ellos mismos ni resolver un problema dado con ins-
llevaría a nuevos problemas éticos y legales sobre trucciones preprogramadas. Sólo complementan o
responsabilidad médica, que deberán ser resueltos, mejoran las habilidades del cirujano, transformando
sin dejar de lado que las relaciones entre médicos y los movimientos humanos en movimientos robóticos
pacientes también se verían seriamente modificadas. sumamente estables, precisos y delicados. Por estas
razones, el cirujano continúa siendo el protagonista
y mayor responsable de la sala de operaciones, y en
Actualidad esto la experiencia del cirujano, como en cualquiera
técnica quirúrgica, es la que finalmente determinará
Hoy en día, la cirugía robótica dejó de ser ciencia los resultados.
ficción para convertirse en una realidad. Probable-
mente, sea la cirugía del futuro, con tendencia a la
miniaturización. Su aplicabilidad ha quedado de- El futuro: cirugía robótica por puerto único
mostrada en procedimientos complejos, tales como
esofaguectomías, neumonectomías, pancreatecto- El deseo de minimizar el malestar postoperatorio
mías, cirugía cardiovascular, cirugía de la obesidad del paciente y mejorar la cosmética ha estimulado el
y cirugía urológica reconstructiva y oncológica, con interés por la cirugía a través de orificios naturales
un bajo índice de conversiones (es decir, suspensión (NOTES) y la cirugía laparo-endoscópica a través
de la técnica robótica para completar la operación de puerto único (LESS). A pesar de que los resul-
por métodos convencionales) y escasas complica- tados son prometedores, esto no debe anteponerse
ciones. Cada vez son más los lugares en donde se a las dificultades técnicas asociadas a la cirugía
realizan procedimientos robóticos en forma siste- LESS. Este tipo de cirugía presenta un gran desafío
mática y las comunicaciones científicas sobre fallas para el cirujano, principalmente debido a la falta
del robot y sus componentes son extremadamente de triangulación y la colisión de los instrumentos
bajos. Si bien éstos y otros procedimientos son hoy laparoscópicos estándar, presentando la sutura in-
realizables, eso no los transforma automáticamente tracorpórea una dificultad adicional1. La aplicación
en el actual gold standard de tratamiento. del sistema quirúrgico da Vinci (Intuitive Surgical,
Muchas de las limitaciones actuales de la cirugía Inc., Sunny-Valley, California, USA) permite mayor
robótica están relacionadas con la falta de sensación maniobrabilidad quirúrgica y mejora la ergonomía
táctil y el tamaño del equipo. Sin embargo, debido durante LESS.
a que los avances tecnológicos son muy rápidos y Las ventajas potenciales de la cirugía robótica
van de la mano de la demanda del mercado, es muy por puerto único, incluyen una cicatriz pequeña,
esperable que estas dificultades sean resueltas en un un acceso mínimamente invasivo, menor dolor y
futuro próximo. resultados comparables a la cirugía abierta. Hasta
Su elevado costo es uno de los principales pro- el momento existe un escaso número y una amplia
blemas para la difusión, sobre todo en países de variedad de procedimientos quirúrgicos y urológi-
menores recursos. Además del valor del equipo, cos LESS con asistencia robótica reportados en la
deberán considerarse los gastos que representa cada literatura. Los resultados cosméticos son excelentes
vez que se utiliza el sistema. Por ejemplo, cada pin- y la cicatriz es indetectable cuando esta última se
za debe ser desechada luego de diez usos, ya que el ubica dentro del ombligo. Adicionalmente el dolor
robot va registrando cada vez que un instrumento es post operatorio es mínimo, como ha sido demostra-
conectado al brazo robótico, desconociéndolo luego do a través de la escala visual análoga, a pesar de
del décimo acople. que se necesitan mejores estudios controlados con
escalas de dolor validadas para este tipo de cirugía. incluidas las complicaciones (sólo Clavien I o II),
Es aún muy pronto para comentar los resultados existiendo una tasa de transfusiones del 2%. Pero
oncológicos en el desarrollo de esta tecnología, pero más importante aún, al evaluar los resultados on-
los reportes iniciales son prometedores, por lo que cológicos (márgenes quirúrgicos), la continencia y
se requieren estudios prospectivos y randomizados la potencia, términos conocidos como “la Trifecta”,
para comparar los resultados post operatorios entre nos estamos acercando a resultados aparentemente
la cirugía robótica por puerto único y la cirugía la- mejores que los obtenidos con la cirugía abierta o
paroscópica tradicional LESS. laparoscópica.
En relación a la estadía hospitalaria se obtienen
resultados contradictorios, ya que si bien la tecnolo-
Experiencia en Chile gía robótica tiene demostrados beneficios en reducir
el tiempo de hospitalización, en nuestros pacientes
Nuestro centro inauguró hace poco más de 1 año, existe una clara tendencia a permanecer más tiempo
el primer Centro de Cirugía Robótica de Chile y su que el médicamente requerido.
crecimiento ha sido exponencial. El mayor problema de la cirugía robótica, parece
Inicialmente el programa se inició con cirugía ser el costo. Existe definitivamente un mayor costo
urológica debido a la importante experiencia lapa- en relación al pabellón quirúrgico e instrumental re-
roscópica, iniciada en el año 1992. Posteriormente querido (desechable), cuando se compara con cirugía
se incorporó cirugía general y ginecológica y hoy en abierta o laparoscópica pura, ya que el reembolso
día en el programa participan cirujanos infantiles. completo a través de las instituciones previsionales
Hasta ahora se han realizado aproximadamente de salud todavía no se ha alcanzado.
200 cirugías robóticas, por 12 médicos de diferen- Sin embargo, al sumar a ellos los costos de menor
tes especialidades. Del total de cirugías, la mayoría tasa de readmisión por complicaciones, el tiempo de
fueron por patología quirúrgica urológica, siendo lo hospitalización y el tiempo de retorno a actividad
más frecuente prostatectomía radical por cáncer de laboral, la cirugía robótica tiene resultados al menos
próstata. Nuestra experiencia global en un año refle- comparables a las técnicas quirúrgicas tradicionales.
ja una infraestructura bien planeada, con un plan de La cirugía robótica es hoy una realidad, con
difusión multimodal y la incorporación gradual de aproximadamente 3.000 unidades da Vinci© operan-
diferentes especialidades. do en el mundo. Si bien la demanda exige la imple-
En un estudio reciente, enviado para publicación mentación tecnológica, influenciada además por la
a la Revista Chilena de Cirugía, al realizar un aná- publicidad y el acceso del público a su conocimien-
lisis de regresión exponencial, determinamos que la to, es nuestra responsabilidad ética y profesional,
curva de aprendizaje no tutorizada para prostatecto- demostrar que su aplicación es un avance real en el
mía radical asistida por robot es de 40 casos. cuidado y resolución de los problemas médicos de
En este sentido la tecnología robótica permite nuestros pacientes.
reducir la curva de aprendizaje, acercando incluso
el abordaje mínimamente invasivo a cirujanos sin Referencias
experiencia laparoscópica previa.
En nuestra experiencia, en la medida que aumenta 1. Castillo O, Vidal I, Sepúlveda F. Nefrectomía simple por
el número de casos operados con esta tecnología, puerto único asistida por robot da Vinci. Rev Chil Cir.
se mejoran todos los parámetros peri operatorios, 2011;63:504-7.