Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
IMPORTANTE: La información que se solicita en el presente cuestionario es para uso del profesional que
realizará su evaluación desde el punto de vista médico para la emisión del certificado de aptitud física. Sea
responsable con su salud. La afirmación de afecciones o enfermedades presentes o pasadas NO
CONTRAINDICA LA PRÁCTICA DEPORTIVA.
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y NOMBRE……………………………………………………………………………………………………..
EDAD…………SEXO……….FECHA DE NACIMIENTO…………………………………DNI………………….……..
DOMICILIO……………………………………………………………………LOCALIDAD………………………………
TELÉFONO……………………………OBRA SOCIAL……………………SOCIO N°………………………………….
EN CASO DE URGENCIA COMUNICARSE CON………………………………………………………………………
DIRECCION……………………………………………………..TELEFONOS…………………………………………...
ANTECEDENTES PERSONALES
2. HÁBITOS
¿Realiza habitualmente Actividad Física o Deportes, cuáles ?..........................................................................
¿Días y horas por semana?..........................................................................................................................
¿Recreativo, Federado o Alto Rendimiento?2..................................................................................................
1
Factor de Riesgo: circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de daño. Valor preventivo.
2
Deporte Recreativo: participación en todo tipo de ejercicio físico sin tener objetivos de desarrollo de capacidades
condicionadas (fuerza, resistencia, velocidad) ni objetivos de competencias en campeonatos organizados por federaciones.
Deporte Federado: participación programas de entrenamiento deportivo con cronogramas de competencia local o
provincial que no superen las cuatro sesiones de entrenamiento semanal, con objetivos de rendimiento físico y deportivo.
¿Fuma cigarrillos u otros, cuántos por día?....................................................................................................
¿Toma alguna medicación en forma habitual, cuál?.......................................................................
Lugar y fecha:
3
Dislipemia: alteración en los niveles normales de lípidos plasmáticos (fundamentalmente colesterol y triglicéridos)
Con el Cuestionario de Salud del Deportista 2011 completo y firmado, debe entrevistarse con su médico
personal, quien luego del examen correspondiente certificará su aptitud física para realizar actividades
deportivas.
EXAMEN CLÍNICO
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
CARDIOVASCULAR: TA / Auscultación.
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
RESPIRATORIO: Auscultación.
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
ECG de esfuerzo: Ergometría en bicicleta o cinta rodante, de 12 derivaciones, entre 6 a 8 minutos, con
control de TA y alcanzar el 85% de FC máxima teórica.
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
ECO
Observaciones……………………………………………………………………………………………………………….
Otros estudios
………………..……………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha de emisión:……………………….