Orientaciones técnicas para la atención de salud de AM en APS

La OMS recomienda medir la salud de este grupo de personas en términos de

pérdida de la funcionalidad, siendo la funcionalidad el indicador de salud más
relevante de este grupo etario, donde la mantención y mejoría de esta tiene
gran impacto en el estado de salud y calidad de vida. La principal preocupación
en relación al envejecimiento es la salud y evitar la dependencia.

Hasta hace 3 décadas la medicina geriátrica actuaba sobre la enfermedad

cuando el deterioro funcional ya se había establecido, conforme ha pasado el
tiempo se ha ido trazando un nuevo camino, que incluye elementos predictores
de riesgo que facilita tomar medidas preventivas sobre el deterioro de la
funcionalidad en vez de actuar solamente en la recuperación de la misma. Es
decir se pasó de una medicina geriátrica protésica a una medicina geriátrica
ortesica y preventiva.

El mayor impacto de actuar en las etapas iniciales de la enfermedad y de la

disfunción, siendo de vital importancia actuar en todos los niveles asistenciales.
La fragilidad da cuenta de la mayor vulnerabilidad de las personas mayores
frente a los procesos de enfermedad aguda o crónica reagudizadas. Lo
importante es que todos los ámbitos de la etiología del proceso de fragilidad se
deberían a una pérdida de las reservas de los múltiples sistemas organizados
de la persona AM. Fragilidad y discapacidad son entidades distintas y no son
necesariamente una predisponente de la otra. Ambas condiciones pueden
coexistir, pero puede ser difícil distinguir una situación de la otra.

Antecedentes demográficos

El índice de envejecimiento es un indicador de la estructura demográfica por

edades y su valor pone en evidencia el nivel de envejecimiento de la población.
Chile al igual que Latinoamérica ha tenido un proceso de envejecimiento
acelerado, se asocia a esto, el descenso sostenido de la mortalidad desde fines
de los 40 y la baja de la fecundidad, a partir de la década de los 60. La
esperanza de vida ha aumentado, esperándose que para el 2025 se produzca un
cruce demográfico en donde la población mayor de 60 años será más que la
menor de 15 años. Hoy en día según la Encuesta nacional de caracterización
socioeconómica:

 La mayor sobrevida es de la mujer

 Casi el 60% de la población mayor vive en pareja y el 25% se encuentra
en situación de viudez, además el 11,8% habita en un hogar unipersonal.
Vivir solo constituye un factor de fragilidad en la vejez
 Un 14,4% vive en situación de vulnerabilidad social
 Un 9% pertenece o es descendiente de una etnia
 18% No sabe leer ni escribir
 La participación social constituye un factor protector en la vejez,
principalmente las organizaciones religiosas, juntas de vecinos,
agrupaciones de AM
 Los AM la mayoría pertenece al sistema público un 90%
 En cuanto a la percepción de salud un 36,1% se consideran que su salud
está bien, un 2,8% muy bien, un 44.4% considera en regular salud y un
14.6% considera que su salud está muy mal.

Antecedentes Epidemiológicos

Los AM son un grupo heterogéneo, que presenta una amplia gama de estados de
salud y de funcionalidad, se distinguen personas activas y sin comorbilidad,
personas frágiles con alto riesgo de pérdida funcional, personas con
dependencia completa y múltiples enfermedades crónicas y avanzadas. La
capacidad funcional es el mejor marcador de pronósticos predictivos de
morbimortalidad, de dependencia, de estado de salud, expectativa de vida y de
necesidad de institucionalización. La funcionalidad es el principal indicador de
salud de las personas AM, obtenidas actualmente en APS, a través del EFAM.
El grupo de riesgo de dependencia es considerado frágil y altamente vulnerable
por lo que debe ser priorizado en su atención.

Mortalidad

El índice de Swaroop, representa la proporción de fallecimiento entre

personas de 50 años y más por cada 100 defunciones totales. Las primeras
causas de muerte son las enfermedades cardiovasculares, las isquémicas del
corazón y la demencia y Alzheimer, los tumores malignos de estómago están en
el octavo lugar.

Morbilidad

La comorbilidad se asocia a una pérdida de la funcionalidad anticipada, aquí

encontramos las enfermedades crónicas, que sin un buen manejo terapéutico
interdisciplinario frecuentemente llevan a complicaciones. Aquí tenemos la
DM2, HTA, neumonías, EPOC, asma. Patologías neurológicas como el deterioro
cognitivo y la demencia presentan alta prevalencia e impacto en los AM, a
menor niveles educaciones, la prevalencia de deterioro cognitivo aumenta, la
enfermedad de Alzheimer es la más frecuente en los grupos más envejecidos.

Resulta fundamental considerar la sintomatología musculo-esquelética como la

artrosis ya que generan limitación osteoarticular y que impactan en la
funcionalidad. El estado nutricional, alto número de medicamentos consumidos
por día llegando a la polifarmacia y las principales causas de hospitalización son
las enfermedades del sistema circulatorio, seguidas de las enfermedades del
sistema respiratorio, digestivo y tumores.

Modelo y enfoques para la atención de los AM en APS

Modelo de atención integral de salud familiar y comunitaria

El conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención eficiente,

eficaz y oportuna, que se dirige más que al paciente o la enfermedad como
hechos aislados, a las personas consideradas en su integralidad física y mental,
como seres sociales pertenecientes a distintas familias y comunidades, que
están en permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente
físico, social y cultural.

Los tres principios irrenunciables en un sistema de salud basado en la

atención primaria:
Centrado en las personas: Considera las necesidades y expectativas de las
personas y sus familias desde su particular forma de definirlas y priorizarlas,
para lo cual se debe establecer un modelo de relación, entre el equipo de salud,
las personas, sus familias y la comunidad, basado en la corresponsabilidad del
cuidado de la salud y enfatizando en los derechos y deberes de las personas,
tanto del equipo de salud como de los usuarios. En donde el eje del proceso de
atención está centrado en las personas, en este caso la persona adulta mayor
“en su integralidad física, mental y social”. La persona adulta mayor es así,
vista como un ser social perteneciente a una familia y una comunidad, en un
proceso de integración y adaptación al medio físico, social y cultural.

Integralidad de la atención: Es una función de todo el sistema de salud e

incluye la promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos.
Implica que la cartera de servicios disponibles debe ser suficiente para
responder a las necesidades de salud de la población desde una aproximación
biopsicosocial-espiritual y cultural del ser humano. Considera el sistema de
creencias y significados que las personas le dan a los problemas de salud y las
terapias socialmente aceptables.

Continuidad del cuidado: Desde la perspectiva de los Sistemas de Salud,

corresponde a la continuidad clínica, funcional y profesional (OPS, Redes
Integradas de Servicios de Salud). La continuidad del cuidado, constituye un
nodo central dentro de la atención de salud de la persona adulta mayor, vital
para mantener su funcionalidad y prevenir la dependencia. La continuidad del
cuidado significa brindar y resguardar el cuidado en distintos escenarios desde
el domicilio a los centros hospitalarios.

El enfoque de salud familiar, se entiende desde la concepción de la familia

como la principal red de apoyo para las personas adultas mayores. Tanto la
calidad de las relaciones familiares como la presencia de relaciones
insatisfactorias tienen un efecto en el nivel de bienestar de estas personas,
quienes al tener buenas relaciones familiares, tienen más probabilidad de estar
satisfechos en comparación con aquellas personas que tienen malas relaciones
familiares o que experimentan relaciones insatisfactorias. Por esto, es esencial
el conocimiento del entorno familiar de la persona mayor, para fortalecer los
factores protectores y detectar situaciones de riesgo, en aras de una
intervención oportuna.

El énfasis de la atención ambulatoria, permite enfrentar la mayoría de los

problemas de salud de la persona adulta mayor manteniendo su hábitat por el
mayor tiempo posible. Integrado además dentro de una red que refiere y
contra refiere incorporando también los cuidados domiciliarios y el apoyo a los
cuidadores.

La participación, apunta a la acción mancomunada entre el sistema de salud y

los organismos vivos de la comunidad. La Intersectorialidad, se refiere a la
acción conjunta, coordinada y sistemática del sistema de salud con otros
sectores. La calidad de la atención, implica la existencia de normas técnicas
reguladoras de los procedimientos y la entrega de servicios de calidad hacia las
personas adultas mayores.

Enfoques

El Enfoque de Curso de Vida es uno de los enfoques prioritarios en los cuales

se basa el Programa Nacional de Salud de las Personas Adultas Mayores;
permite examinar retrospectivamente las experiencias de vida de una persona,
de una cohorte o de varias generaciones para encontrar las claves de las
características de su estado de salud o enfermedad.

Este enfoque, abarca la totalidad del ciclo vital y permite examinar las
consecuencias de salud a largo plazo de las experiencias biológicas y sociales
vividas durante la primera parte de la edad adulta y la madurez, considerando
si esos factores simplemente conllevan riesgos adicionales o interactúan con
factores biológicos y sociales de fases más tempranas atenuando o
exacerbando riesgos de salud a largo plazo.

El principio de la equidad, entendido como ausencia de diferencias injustas en

el estado de salud, en el acceso a la atención de salud, en el ambiente donde
viven las personas así como en el trato que se recibe en el sistema de salud.

“Género” como una construcción social, un conjunto de roles, características de

personalidad, actitudes, valores y relaciones de poder e influencia que cada
sociedad asigna a cada sexo. El género se basa en las relaciones, y en ese
proceso interactúa con el grupo étnico, la edad, la cultura y la posición
socioeconómica. Aplicar el enfoque intercultural en las estrategias de curación,
rehabilitación, prevención y promoción de la salud y se intenta facilitar el
reconocimiento, el respeto, la comprensión de las diferencias culturales de los
pueblos y la complementariedad de sus conocimientos y sus recursos de salud.
La ruralidad forma de cultura y de relaciones sociales particulares, la cual es
esencial considerar al momento de gestionar y planificar las acciones en salud,
en donde la atención primaria tiene un rol trascendental.

Proceso de atención de las personas AM en APS

El EMPAM, mide la funcionalidad, detectar problemas de salud y/o factores de

riesgo generando un plan de atención y seguimiento. Considerando que la
Estrategia Nacional de Salud para la década 2011– 2020, en las personas
adultas mayores, tiene como objetivo la mantención de la funcionalidad, para
prevenir la discapacidad y la dependencia, se hace necesario plantear o
reconstruir nuevas estrategias de intervención que sean costo-efectivas, que
involucren las acciones y/o prestaciones ofrecidas actualmente por la red
asistencial.

En el proceso de atención, la Valoración Integral de Salud de la Persona Adulta

Mayor en Atención Primaria, ha sido definida como “el proceso diagnóstico
multidimensional e interdisciplinario que se realiza con el objetivo de
cuantificar las capacidades y problemas médicos, psicológicos, funcionales y
sociales de la persona adulta mayor, mediante una evaluación clínica, mental,
social y funcional, con la intención de elaborar un plan exhaustivo de cuidados
para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo del paciente”.

El proceso se inicia con el EMPAM a toda la población beneficiaria de 65 y más

años. Es una pesquisa oportuna de factores de riesgo, problemas de salud y
predicción de la pérdida de funcionalidad, clasificando a la población mayor en
autovalente sin riesgo, autovalente con riesgo, en riesgo de dependencia y
dependiente (leve, moderado, grave y total).
La clasificación según funcionalidad de las personas adultas mayores, permite
planificar acciones específicas para cada grupo focalizando en aquellos de
riesgo, lo cual permite organizar los recursos humanos y materiales de los
establecimientos de Atención Primaria.
Los niveles de intervención que la atención primaria aborda, van desde la
promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y recuperación de la salud y
están orientados a estrategias específicas conforme el nivel de funcionalidad
de la persona adulta mayor. Las estrategias que dan respuesta a los objetivos
planteados según los niveles de intervención, es lo que se operacionaliza a
través de las prestaciones del Plan de atención.

Por lo tanto, el proceso de atención de las personas adultas mayores, debe

permitir que éstas reciban un continuo de servicios a través de los diferentes
niveles de atención del sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades a lo
largo del curso de vida.
 Examen de medicina preventivo del Adulto Mayor

El indicador que nos entrega la visión del estado de salud de estas personas
es la funcionalidad. El EMPAM sitúa a este indicador como su nodo central,
donde a través de la medición de la funcionalidad se detectan factores de
riesgo que se incorporan en el plan de atención para generar acciones sobre
ellos.

Los objetivos son evaluar la salud integral y la funcionalidad, identificando y

controlando los factores de riesgo para así elaborar un plan de atención y
seguimiento. El rendimiento es de 60 minutos y la periodicidad es anual.

Instructivo del EMPAM

1. Mediciones

PºA: Se considera hipertenso cifras elevadas o iguales a 140 mmHg de PAS o

90 mmHg PAD. Controlar primero sentados y luego de pie, luego de tres
minutos entre una toma y la siguiente, para diagnosticar hipotensión
ortostatica.

Pulso: Control manual, para detectar alteraciones de ritmo, frecuencia y

amplitud (sin saturometro).

Peso: Controlar con la menor cantidad de ropa posible, si hay una baja del 5%
en los últimos 6 meses, involuntaria, derivar a médico, ya que puede ser señal
de enfermedad, falta de ingesta alimentaria, diarreas crónicas, vómitos
frecuentes, falta de recursos económicos.

Talla: Podómetro de adulto, la talla del AM disminuye por los cambios en la

arquitectura osea.

CC: Factor de riesgo cardiovascular, describe distribución del tejido adiposo e

intrabdominal.
 2. Antecedentes

Actividad física: es un factor protector de la salud funcional, previene

patologías crónicas, mejora y mantiene condición física, efectos fisiológicos
benéficos, favorece desarrollo de AVD, conserva funciones cognitivas como
atención y memoria y establece relaciones interpersonales. Se recomienda
practicar ejercicio físico 3 veces por semana con un mínimo de 30 minutos.

Vacunación: Influenza y neumococica (mayores de 65 años en especial los que

viven en instituciones, crónicos y inmunocomprometidos)

PACAM: Programa de ayuda alimentaria, que previene y recupera el daño

nutricional en AM, contribuye a mantener o mejorar el estado nutricional y la
funcionalidad, aminora las brechas nutricionales y económicas.

Registro de patologías: Dejar registro de la totalidad de los diagnósticos

clínicos que tiene la persona independiente en el nivel asistencial donde fueron
detectados o si fueron en público o privado. Debemos preguntar también:

 Si ha tenido perdida involuntarias de orina durmiendo o despierto

 Si tiene dificultades para defecar
 Si usa laxantes naturales o no naturales
 Si se ha hecho el auto examen de mamas
 Consultar sobre su actividad sexual

Terapia farmacológica: Es la ingesta simultánea de 5 o más medicamentos de

manera crónica, independiente si fueron indicados por un médico o auto
medicado (polifarmacia). Es el principal FR de RAM, influyen el tipo de
fármacos, las dosis y la duración de tratamiento. La RAM puede generar
síntomas sugerentes de cualquier estado patológico (caídas, alteraciones
cognitivas, incontinencia y ortostatismo), es un impacto en la capacidad de la
persona para realizar AVD. Debemos considerar:

 Historia medicamentosa completa

 Solicitar que cada vez que acuda a control lleve todos sus medicamentos
 Si existen dudas de los medicamentos debe dejar consignado en ficha
  Verificar dosis y esquemas posológicos, en caso contrario reforzar
esquemas
 Escribir claramente las indicaciones y asegurarse que hayan entendido
 Revisar en cada control la lista de medicamento

3. Evaluación funcional

El EFAM es un instrumento predictor de perdida de la funcionalidad, ya que

permite detectar FR. No debe aplicarse a AM que a simple vista están
discapacitados. El EFAM consta de una parte A y B y minimental abreviado
MMSE. Se aplica una vez al año en autovalentes sin riesgo y dos veces al año en
autovalentes con riesgo y riesgo de dependencia. El EFAM permite clasifica
según grado de funcionalidad.

EFAM parte A: Son 9 preguntas

 1-5 posibilidad de realizar AVD

 6 y 7 estado cognitivo actual y reserva cognitiva adquirida

En la pregunta 6 se aplica MMSE que evalúa la orientación temporal y espacial a

corto plazo, capacidad ejecutiva, memoria a largo plazo y capacidad viso
constructiva (son 6 preguntas).

NORMAL MAYOR 13 PUNTOS

ALTERADO MENOR O IGUAL A 13 PUNTOS
Escolaridad 10 años Folstein extendido por profesional
Cuestionario Pfeffer del informante
Escolaridad menos a 10 años Aplicar Pfeiffer y reloj en nivel 2º
 8 y 9 miden funcionalidad del tren superior e inferior

Puntaje total Clasificación

Menor o igual a 42 puntos Riesgo de dependencia
Mayor o igual a 43 puntos Autovalentes

Aplicar EFAM parte B

EFAM parte B: Consta de 6 preguntas

  1 y 2 apuntan al riesgo cardiovascular
 3 y 4 área cognitiva actual
 4 repetir resultado MMSE de la parte A
 5 y 6 sospecha de depresión y ansiedad (si ambas son afirmativas
realizar Yessavage) y derivar a medico en caso de sospecha diagnostica
de depresión.

Autovalente sin riesgo Puntaje igual o mayor Promoción y prevención

a 46 puntos
Autovalente con riesgo Puntaje igual o menor Derivar a medico y/o educar
a 45 puntos adherencia al programa

Índice de Barthel para la clasificación de Dependencia en la persona AM

Se aplica a personas mayores con limitaciones visibles, sospecha de limitación

para la ejecución de ABVD, quienes asisten al centro de salud y reciben
atención domiciliaria.

Se utiliza en quienes ya manifiestan dificultades con las actividades de la vida

diaria. Sus grados de evaluación reflejan niveles de conducta en 6 funciones.
Su carácter jerárquico permite evaluar el estado funcional global de forma
ordenada, comparar individuos y grupos y detectar cambios a lo largo del
tiempo. Condiciones en que se aplica.

 Uso de ayudas técnicas u ortesis

 Dependencia severa
 Los que necesitan ayudan de una persona para recibir atención del equipo
de salud
 Discapacidad psíquica (síndrome de Down, demencia, retardo mental)
Escala de evaluación geriátrica de Yessavage

Se utiliza para tamizaje de sospecha de depresión en AM y es útil para guiar al

clínico en la valoración del estado de salud mental. Se aplica en la parte B del
EFAM, pregunta 5 y 6, presenta sospecha de depresión.

Alterado Mayor o igual a 6 puntos se deriva a

medico

Cuestionario de actividad funcional de Pfeffer

Instrumento que complemente la evaluación del estado cognitivo con

información que es obtenida de un familiar o cuidador del paciente. El
resultado del screening es positivo cuando el puntaje es igual o mayor a 6
puntos, en ese caso se sospecha de deterioro cognitivo y riesgo de demencia.

Mini mental extendido MMSE

El test evalúa 30 preguntas, 5 áreas cognitivas que comprenden: orientación,

memoria inmediata, atención y cálculo, recuerdo diferido, lenguaje y
construcción. El total es de 30 puntos. Con un puntaje corte de menos de 21
puntos es para un diagnóstico de demencia.

Se derivan a talleres de memoria a pacientes cuyo resultado es de 0

puntos
Se derivan a especialista aquellos cuyo resultado es de 1-5 puntos
Se derivan a especialista para rehabilitación aquellos cuyo resultado es
igual o mayor a 6 puntos.

4. Riesgo de Caídas

Se aplican dos pruebas:

 Estación Unipodal

Normal ≥ 5 segundos
Alterado < 4 segundos
 Normal ≤ 10 segundos
 Timed Up and Go (TUG) Riesgo leve 11 a 20 segundos
Alto riesgo >20 segundos

5. Identificación de redes

Redes solidas pueden paliar en parte las distintas perdidas de funcionalidad,

cuando estas se presentan. Para la formulación del plan de atención es
importante conocer las redes de soporte con las que cuenta la persona AM. Si
no tiene apoyos y está en riesgo de dependencia o en franca dependencia hay
que movilizar las posibles redes, convocando para esto a la intersectorialidad.

6. Sospecha de maltrato

Cualquier acción, serie de acciones o la falta de acción apropiada, que produce

daño físico o psicológico y que ocurre dentro de una relación de confianza.

Abuso físico
Abuso Psicológico
Abuso económico
Negligencia o abandono
Negligencia intencionada

FR: Estrés del cuidador, nivel de dependencia, VIF, dificultades personales y

financieras del cuidador, falta de información y recursos para atención, falta
de apoyo o de tiempo, aislamiento del cuidador.

Indicadores de abuso: Evidencia de lesión, deshidratación, fracturas,

lesiones, señales de estar amarrado, ITS.

Indicadores de negligencia: Pobre higiene, desnutrición severa,

deshidratación, hipotermia, UPP no atendidas.
 7. Exámenes anuales

Glicemia: Concentración de glucosa en sangre.

Glicemia en ayunas Igual o mayor a 126 mg/dl

Glicemia en plasma venoso
Glicemia en ayunas en ausencia de
3P
Igual o mayor a 200 mg/dl 2 horas
después de la carga de 75 g de
glucosa
Mayor o igual a 126 mg/dl debe ser
confirmada con un segundo examen
de glicemia.

Colesterol total:

Colesterol total Normal <200 mg/dl

Colesterol total >200 mg/dl debe hacerse una
segunda medición yincluir HDL
Colesterol total 200 y 239 mg/dl y el HDL ≤ 35
mg/dl realizar perfil lipidico

VDRL: Complementa el diagnóstico de la sífilis y analiza la respuesta al

tratamiento especifico

Baciloscopia: Se usa tinción Ziehl- Neelsen (BAAR). Debemos preguntar si ha

tenido tos productiva por más de 15 días, en caso de que responda SI se
solicita baciloscopia (BK 1º muestra de inmediato y entrega de 2º caja para la
segunda muestra).

VIH: Se usa la técnica de ELISA. Los resultados de estas pruebas deben ser
confirmados por el ISP quien realiza métodos diagnósticos suplementarios más
específicos que permiten la confirmación serológica. Al usuario se le entrega
una consejería tanto del procedimiento como de la patología misma, continua el
proceso con la firma del consentimiento informado y termina con la entrega de
la información del resultado del examen y la consejería post test. Si hay un
resultado positivo se realiza la derivación al centro de atención. La solicitud
del examen debe quedar registrada en la ficha clínica del paciente. En el
formulario EMPAM no debe ser registrado el resultado del examen, pero si se
debe registrar SI o NO se realizó el examen de VIH.

8. Adicciones

OH: El instrumento de detección es el AUDIT

Tabaquismo: Se debe preguntar si fuma, si la respuesta es SI, se debe realizar

consejería breve anti tabáquica, es una intervención simple y corta de carácter
individual de no más de 3-5 minutos, su objetivo es motivar a los fumadores a
dejar de fumar y prevenir las recaídas y el inicio del consumo de tabaco

9. Plan de atención y seguimiento

El plan de atención son las acciones a realizar con la persona AM en la red de

salud, familias y comunidades de acuerdo a los FR detectados en el EMPAM.
Los resultados del EMPAM determinaran la periodicidad del seguimiento de la
persona AM por parte del equipo de salud.

Los AM deben realizarse el EMPAM anualmente

Los autovalentes con riesgo y riesgo de dependencia serán evaluados con
anterioridad a los 6 meses de realizado EMPAM
El plan de seguimiento, el equipo de salud debe monitorear las condiciones
pesquisadas en el EMPAM y su posterior derivación y/o referencia a
diferentes niveles de atención en la red. En casos en que se genere una
derivación o referencia a otro profesional del centro o nivel de atención, se
debe obtener una contra referencia con el plan de atención indicado por el
profesional correspondiente, la cual debe ser ingresada en la ficha clínica o
registro clínico electrónico (ficha electrónica). Tiene un rendimiento de 20
minutos y la realiza el profesional pertinente, además se evalúa el impacto en el
tiempo de las acciones terapéuticas definidas en el plan de atención

Otras actividades que se realizan en el CESFAM es:

Visita Domiciliaria

Es una herramienta crucial en las personas con condición de riesgo, en los

dependientes, con el objetivo de apoyar y velar por la calidad de los cuidados,
entregar información al cuidador y a la familia en general. La actividad a
realizar en el hogar incluye: Estado de la piel, higiene, alimentación,
movilización, recreación, socialización, toma de fármacos, hidratación,
continencia urinaria y fecal entorno familiar y redes de apoyo.

La vista domiciliaria debe realizarse con el acuerdo explícito de las familias,

se debe asegurar que la familia a quien se visite, este de acuerdo con ser
visitadas.

o Firmar consentimiento informado

o Confidencialidad de la información
o Debe contener objetivos específicos o temáticos
o Flexibilidad del equipo en eventuales situaciones de crisis familiares
inesperadas
o Reuniones de equipo de sector donde cada profesional aporta su mirada
sobre el caso, analizan a los pacientes que a pesar del tratamiento
persisten descompensados y elaboran una estrategia en común para
evitar la pérdida de funcionalidad
o Programación anual de las estrategias que permiten lograr los objetivos
planteados (priorizarlos), se programan actividades para la atención de
estas personas, basándose en orientaciones programáticas emanadas del
MINSAL
o Sistema de registros: El tarjetón (gestión ordenada, mantiene registros
actualizados) y carne de los AM (es único, con el objetivo de servir de
puente entre la información registrada por el equipo y la necesidad de
estas personas mayores, cuidadores y/o familia de conocer aspectos
importante para el cuidado de su salud)