Jose

 Miguel  Castellon  

Colangitis  aguda  
 
Definición:  
• inflamación  de  la  vía  biliar  intra  y  extrahepática.  
• Curso  agudo,  recidivante  o  crónico  
• Por  proceso  infeccioso,  químico,  inmunológico,  isquémico,  traumático  o  idiopático.  
• fiebre,  ictericia,  dolor  en  cuadrante  superior  derecho  à  Triada  de  Charcot  (siglo  XIX)  
• infección  de  vía  biliar  à  determinada  por  cálculos,  tumores  y  estreches  quirúrgicas.    
 
Fisiopatología:  
• Es  por  2  factores  à  obstrucción  e  infección  biliar.  
• Obstrucción   à   por   cálculos   (80%),   tumores   (vía   biliar,   páncreas   y   periampulares),  
parásitos   (fasciola   hepática   y   nematodos),   estreches   quirúrgicas   (lesión   operatoria   o  
endoprotesis  o  drenajes)  
• Infección   à   se   responsabilizo   a   mecanismo   ascendente   desde   el   duodeno   (no   confirmada  
y   poco   probable   –   normalmente   no   refluyen   bacterias   del   duodeno   si   el   esfínter   esta  
intacto).   Por   vía   vascular   portal   preconizada   por   Dineen   ha   sido   bien   documentada   y  
posiblemente  la  más  frecuente.  Bacteremia  portal  es  frecuente  y  los  gérmenes  pasan  a  la  
bilis   y   se   excretan   en   una   vía   biliar   normal.   Esto   no   pasa   cuando   hay   cálculos   o   otra  
obstrucción  que  favorece  la  multiplicación.    
• Aumento   de   presión   más   infección   producen   reflujo   de   bacterias   hacia   el   sistema   linfático  
y  venoso  suprahepatico,  que  explican  las  bacteremias  de  los  pacientes.  
• Agentes:   E.   Coli,   enterococos,   klbsiella   pneumoniade,   bacterioides   y   gérmenes  
anaeróbicos.  
• Aumento   de   presión   más   infección   de   bilis   à   mecanismo   mas   aceptado   en   génesis   del  
síndrome  clínico  de  colangitis.  
 
Etiología:  
• Litiasis  coledociana  à  causa  mas  común  de  colangitis  aguda  (80%)  
• Manipulación  quirúrgica  y  endoscópica  de  vía  biliar    
• Tumores  de  vía  biliar  y  páncreas  
• Endoprotesis  en  vía  biliar  
• Papilotomia  y  colangiografia  endoscópica  
• Colocación  de  tubos  y  sondas  percutáneas  
• Parásitos  
 
Clínica:  
• Puede  ser  un  cuadro  mínimo  oligosintomatico  
• Triada  de  Charcot:  fiebre,  ictericia  y  dolor  
• Pentada  de  Reynolds  y  Dargan:  se  agregan  hipotensión  y  obnubilación  mental    (colangitis  
supuradas)  
• Colangitis   toxica   à   formas   graves,   no   todas   tienen   pus   en   los   conductos,   y   no   todas   las  
que  tienen  son  graves.    
• Formas  graves:  menos  del  5%  del  total  de  los  casos.  
• Síntomas  mas  comunes:  fiebre  (80%),  con  escalofríos  y  la  ictericia.  
• En  algunos  casos  se  agrega  el  dolor,  puede  ser  leves  
 
Jose  Miguel  Castellon  

Laboratorio:  
• Confirma  el  diagnóstico  clínico  
• Leucocitosis,  hiperbilirubinemia,  aumento  de  fosfatasas  alcalina  y  transaminansas.  
• Puede  haber  aumento  de  amilasa  
• 20-­‐40%  à  hemocultivos  positivos  durante  la  presentación  clínica  
 
Imágenes:  
• Eco,  TAC  abdomen  y  colangioresonancia  à  métodos  actuales  de  diagnostico.  
• Rx   simple   à   poco   aporta.   A   veces   se   ven   cálculos   radiopacos   o   aerobilia   (fistula  
biliodigestiva  espontanea  o  quirúrgica)  
• Ecografia   à   método   mas   usado,   confirma   mayoría   de   los   casos.   Dice   si   hay   dilatación   o  
no,  y  permite  ver  cálculos.  
• TAC:  corrobora  y  enriquece  los  hallazgos  de  ecografía,  muchas  veces  es  innecesaria.    
• Colangioresonancia:  mapa  de  vía  biliar  y  su  contendido,  solo  en  duda  diagnostica.  
• Rx   contrastada   de   vía   biliar:   ERCP   o     colangiografia   transparietohepatica   por   punción  
transparietal   à   no   se   requieren   para   diagnostico,   sino   para   tratamiento.   Ambos   tienen  
riesgo  de  1-­‐3%  de  colangitis  en  vías  no  infectadas.  
• No   se   recomienda   hacer   colangiografia   con   contraste   hasta   48-­‐72   horas   después   de   que  
haya   cedido   la   fiebre,   salvo   en   colangitis   toxica   (indicado   drenaje   biliar   con/sin  
papilotomia)  
 
Tratamiento  
• Mayoría   de   los   casos   el   tratamiento   inicial   es   medico,   suprimiendo   la   ingesta.   Se   da    
antibióticos  y  líquidos  endovenoso  
• Enfermos   graves   (colangitis   toxica):   medidas   generales,   monitoreo   hemodinámico,  
agentes  presores,  medición  de  presión  venosa  central,  respiración  asistida  (descompresión  
urgente)  
• Antibioticoterapia:  
o Se  usa  asociación  hasta  tener  antibiograma.    
o Se   ha   usado   aminoglucosido   con   ampicilina   y   un   agente   contra   gérmenes  
anaeróbicos  (metronidazol  o  clindamicina)  
o En  la  actualidad:  se  usan  monodroga  de  amplio  espectro  como  ampicilinas  como  
sulbactam  o  acido  clavulonico,  imipenem,  cefalosporinas  de  3ra.    
• Mayoría   de   pacientes   evoluciona   bien   con   tratamiento   medico   à   un   grupo,   en   especial  
formas   graves   o   toxicas   no   responden   al   tratamiento   durante   12-­‐24   horas   à   indicarse  
descompresión  biliar  de  urgencia.    
• 15-­‐30%  de  pacientes  falla  el  tratamiento  medico  inicial.    
• Descompresión  biliar:  
o Aumento   de   presión   dentro   de   vía   biliar   es   el   elemento   mas   importante   que  
determina  la  gravedad  de  la  colangitis  aguda  à  gesto  mas  afectivo  es  el  drenaje  
de  vía  biliar.    
o El   drenaje   transpapilar   endoscópico   y   el   método   de   drenaje   percutáneo   son   los  
métodos  de  elección.  
o Drenaje   transpapilar   endoscópico   con   catéter   nasobiliar   o   stent,   con/sin  
esfinterotomia   es   de   elección   para   los   casos   de   obstrucción   distal   por   calculo   o  
neoplasia.  
o Drenaje  percutáneo  se  resera  para  obstrucción  alta  por  tumores  tipo  Klasking  
Jose  Miguel  Castellon  

o Indicación   para   drenaje   biliar   esta   dado   por   la   falta   de   respuesta   al   tratamiento  
medico  luego  de  48-­‐72  horas  de  tratamiento,  la  existencia  de  fallas  multiorganicas  
y  en  casos  de  obstrucción  maligna  con  colangitis.    
• Drenaje  biliar  endoscópico:  
o Es  el  drenaje  biliar  de  preferencia  
o Indicación  en  colangitis  litiasica  y  obstrucciones  distales  de  vía  biliar  
o Eficaz  en  mas  del  90%  de  los  casos  con  un  bajo  índice  de  moratalidad  
o Se  puede  resolver  en  forma  definitiva  la  patología  en  mas  del  50%  de  los  casos  con  
el  primer  procedimiento.  
o Consiste  en  drenaje  nasobiliar,  papilotomia,  colocación  de  stent  o  endoprotesis.  
o En   litiasis   coledociana   residual   es   método   único   y   definitivo.   En   litiasis   vesicular  
puede   ser   método   único   en   caso   de   contraindicación   para   cirugía   definitiva   de  
vesícula.  
o Drenaje  nasobiliar  endoscópico  es  un  método  rápido  y  poco  cruento.  
o La   ERCP   con   o   sin   papilotomia   no   esta   exenta   de   complicaciones   y   aun   de  
mortalidad  (mayor  cuando  hay  papilotomia)  
o Descompresión   biliar   à   por   colocación   de   un   catéter   nasobiliar   o   stent   sin  
esfinterotomia.  Ambos  eficaces.  
o Vía   endoscópica   resuelve   en   mas   del   90%   los   casos   de   colangitis   por   cálculos  
siendo   conveniente   completarla   con   colecistectomía   laparoscópica   para   evitar  
riesgo   de   colecistitis   y   colangitis   recidivante,   salvo   factores   de   riesgo   muy  
elevados.  
o Obtenido   el   drenaje   biliar   por   endoscopia,   la   antibioterapia   complementaria  
necesaria  es  de  corta  duración  3-­‐4  días  luego  que  ceden  los  síntomas.  
o Si  no  se  soluciona,  se  reintenta.    
• Vía  percutánea  transparietal:  
o Vía  percutánea  es  una  alternativa  validad  
o Para  drenaje  de  vía  biliar  infectada  que  no  responde  a  tratamiento  medico  inicial  
cuando  no  se  puede  hacer  tratamiento  endoscópico,  o  en  obstrucción  neoplásica  
alta  o  anastomosis  bilioentericas  obstruidas.  
o 2  contraindicaciones:  diátesis  hemorrágica  y  ascitis.  
o Es  por  punción  de  canalículos  biliares  del  lado  derecho  o  izquierdo  o  ambos,  según  
el  sitio  y  causa  de  obstrucción.    
o Punción  es  dirigida  y  guidada  por  ecografía  
o Se  envía  bilis  obtenida  a  cultivo  y  antibiograma.    
o Enfermos  no  controlados  por  tratamiento  medico  y  en  formas  toxicas  à  drenaje  y  
se  posterga  toda  otra  maniobra  hasta  que  ceda  el  cuadro  (3-­‐4  días)  
o Complicaciones  mas  frecuentes:  bacteriemia,  sepsis,  hemobilia,  coleperitoneo.  
o Mortalidad  del  método:  2-­‐20%  según  patología,  nivel  y  causa  de  obstrucción.  
 
Complicaciones  de  las  colangitis  aguda  
• 2  mas  frecuente:  insuficiencia  renal  aguda  y  abscesos  intrahepaticos  
• insuficiencia   renal:   baja   perfusión   renal,   por   bacteriemias,   aumento   de   bilirrubina,  
endotoxinas  (provoca  lesiones  renales  directas  aumentando  acido  nítrico)  
• Abscesos  intrahepatico:  múltiples.  Aumenta  moralidad  y  falla  del  tratamiento.