Manual CTO

de Medicina y Cirugía

9.ª edición

Endocrinología,
metabolismo y nutrición

Coordinador
Francisco Álvarez Blasco

Autores
Macarena Alpañés Buesa
Francisco Álvarez Blasco
Ricardo Batanero Muguruza
Cristina Colom Comí
Elena Martínez Bermejo
lnka Miñambres Donaire
Pedro José Pinés Corrales
Raúl Sanchón Rodríguez
Manuel Luque Ramírez

Grupo (TO
•• Editorial
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la ·reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
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ISBN Endocrinología, metabolismo y nutrición: 978-84-16153-22-0

ISBN Obra completa: 978-84-16153-00-8
Depósito legal: M-23037-2014
 Endocrinología,
• metabolismo y nutrición

Manual CTO
de Medicina y Cirugía

9.ª edición

Grupo CTO
•• Editorial
 Q)
·- (.)

1'
e
03. Enfermedades de tiroides................ 30
O') o
..E E 3.1. Síndrome eutiroideo enfermo

,_
o V) o de enfermedad sistémica no tiroidea ...... . 30
e:: :.::::
·¡:: o 3.2. Bocio simple ....... . . . . . . . . . . . ..... 31
u..c 3.3. Hipotiroidismo........... .. . ···· ··· · · · · · · ·· · · ········································ 32
o Ctl 3.4. Hipertiroidismo ... 34
"'O +--'
e:: Q) 3.5. Tiroiditis........ . . . ..... 41
u.J E 3.6. Tumores malignos del tiroides........ .. . 42

04. Enfermedades de las glándulas

suprarrenales............................ 49
01. Fisiología del sistema endocrino 1
4.1. Síndrome de Cushing.... ·································· . .. 49
1.1. Introducción....... . 4.2. Insuficiencia suprarrenal 53
1.2. Hormonas hipotalámicas e hipofisarias ..................................... 2 4.3. Hiperaldosteronismo........................ . 56
1.3. Hormonas tiroideas (T3 yT4) 5 4.4. Hipoaldosteronismo . . .... . .. .. .............. . ................ 58
1.4. Hormonas suprarrenales........................................................ 6 4.5. lncidentalomas suprarrenales . .. . . . . . . . . . . . . . ........ 58
1.5. Hormonas gonadales... .. .. . . ................. 8 4.6. Hiperandrogenismo .... . . . .. .. .... ... . . . . .. ······ ············ ···· ····· ····· ·· · · 59
1.6. Hormonas fundamentales implicadas 4.7. Feocromocitoma ....... ........................... ........... 60
en el metabolismo hidrocarbonado 9
1.7. Homeostasis cálcica.... . .. . ... .... .. . . . ..... ..... ............... ... .. . .. . .. ... 10
1.8. Otras sustancias biológicas
05. Diabetes mellitus..... 66
de acción hormonal... . . . . . ... . . . .. . . . . . . . . . . . .. . ... . . 12
1.9. Nutrición y metabolismo lipídico ..... . . . ........ .. . . ............ 12 5.1. Epidemiología ............. . 66
5.2. Diagnóstico ................................... ....... 66
5.3. Clasificación ............... ... . . . . .. . .................... ..... ... ... . .. .. 67
5.4. Patogenia.. .................. .... 69
02. Enfermedades de la hipófisis
s.s. Manifestaciones clínicas..... ···································· . . . 71
y del hipotálamo........... ...................................... .................................... 15 5.6. Complicaciones metabólicas agudas... . 71
2.1. Hiperprolactinemia .. .......... ...... .... . . . . . . . .. ..... ........................................ 15 5.7. Complicaciones crónicas . . . . . . . . . .. . . ... .................. 74
2.2. Hipoprolactinemia... . 18 5.8. Tratamiento.. . ... . . .. .... ........... .. . 78
2.3. Exceso de hormona de crecimiento:
acromegalia y gigantismo..................... .................. ..... .. . .... . ...... 18
2.4. Déficit de hormona de crecimiento
06. Hipoglucemia en el sujeto
y enanismo hipofisario ......................... . . . . . 20
2.5. Alteraciones de las gonadotrofinas 21 no d.1ab,et1co
. ................. .. 88
2.6. Alteraciones de la tirotrofina. .. .... .... ..... .. . . .. .. . ........... 21 6.1. Clasificación y aproximación diagnóstica 88
2.7. Alteraciones de la corticotrofina ... 22 6.2. lnsulinoma.......................... ...... ...... . . ...... ..... . . . ................................ .............................. 89
2.8. Enfermedades del hipotálamo . . . . .... ... . . . . . . .... . . . .. 22
2.9. Adenomas hipofisarios . ... ......... . ... .. . .. . . . . . . 22
2.10. Hipopituitarismo ... ... . . . . . .... .... ......... . ............ ..... .. ..... . ......... .... 24
2.11. Síndrome de la silla turca vacía ........................................ 24
07. Nutrición, dislipemia y obesidad.... 92
2.12. Diabetes insípida.... ......... ...... . . . . . . . .. . 25 7.1. Principios generales de nutrición·-·------·······-···-···· · 92
2.13. Síndrome de secreción inadecuada 7.2. Dislipemias y su tratamiento·-·····----········ ·· -· ··-·-··· . . . . . 96
de vasopresina ... ..... ............................ · · ······ · · ···········-·················· · 26 7.3. Obesidad y su tratamiento--·-·---- --······-·-·············· ·· 100

--11
 Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 1 nd iCe

08. Trastornos del metabolismo 11. Trastornos del desarrollo sexual ........ 121
del calcio ... ......... 105 11.1. Diferenciación sexual normal . . .............. 121
8.1. Hipercalcemia. . . . . .......... . . ......... 105 11.2. Trastornos del desarrollo
8.2. Hipocalcemia... . ...... . . . 110 sexual 46XX (XX virilizada)... ........ 121
11.3. Trastornos del desarrollo
sexual 46XY (XY subvirilizado). . ....... .................. 123
11.4. Trastornos del desarrollo sexual
09. Trastornos neoplásicos que afectan del sexo cromosómico ... .. ......... . . . ... . ............. .......... . ............ ......... 124
a múltiples órganos endocrinos ...... .................. 113 11.5. Otros trastornos del desarrollo sexual.. . . . . . . . . . . . 124
11.6. Pubertad precoz... ....... .. .......... . .... . . . . . . . . . .. 125
9.1. Neoplasias endocrinas múltiples ........ 113
11.7. Retraso de la pubertad. .. .. ............................... 126
9.2. Otros trastornos neoplásicos
con afectación endocrinológica ... .... 114
9.3. Síndromes poliglandulares autoinmunitarios .............. 114
Bibliografía ........ .............. 127

10. Tumores neuroendocrinos

gastroenteropancreáticos {TNEGEP).
Tumores y síndrome carcinoide .... ................... 116
10.1. Gastrinoma. Síndrome de Zollinger-Ellison .......... 116
10.2. lnsulinoma. . . . . ... . . ............ .............................. ............................ ............... ........... . . . . . . . ... . 116
10.3. Vipoma. Síndrome de Werner-Morrison. .................. ........... 117
10.4. Glucagonoma ..................... . . . . . . . . .. . ... . . . . . . . . ... ... . . 117
10.5. Somatostatinoma..... . ... ............................ 118
10.6. Tumores no funcionantes y otros ......... 118
10.7. Tumores carcinoides.... ...... .... . . . ... ......... ............. . . . ... . 118

-11
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

,
FISIOLOGIA DEL SISTEMA ENDOCRINO

Tema fundamental para la comprensión de la asignatura, aunque poco relevante en cuanto al número
ORIENTACIÓN de preguntas en exámenes anteriores. Hay que prestar especial atención a la fisiología de la vitamina D
MIR y de la prolactina. Se recomienda repasar de forma detallada la fisiología de cada glándula antes de iniciar
el estudio de su patología.

1.1. Introducción Receptores tirosinacinasa (insulina, IGF y de factores de creci­

Existen tres tipos fundamentales de hormonas:
Aminas. Derivadas de aminoácidos. Fundamentalmente son las tiroi­
deas (derivadas de la tirosina), la dopamina y las catecolaminas supra­
rrenales (adrenalina y noradrenalina).
Proteínas y péptidos. Neuropéptidos pequeños (GnRH, TRH, somatos­
tatina, vasopresina) y proteínas más grandes (LH, FSH, GH, PTH, insulina,
glucagón, entre otras). Se liberan por exocitosis.
Esteroideas. Hormonas suprarrenales, hormonas sexuales y metabo­
litos activos de la vitamina D. El precursor común es el colesterol. Su
secreción se produce por difusión a través de la membrana y no por
exocitosis.
miento). Unidos a una tirosinacinasa que posteriormente interac­
túa con otros factores intracelulares como el Shc y los IRS, activan­
do posteriormente otras cinasas, como las MAPK.
Receptores de citocinas (GH, prolactina). Son análogos a los an­
teriores, pero aumentan la actividad de las cinasas tipo Janus (JAK),
que posteriormente fosforilan señales de transducción y activado­
res de la transcripción (STAT).
Receptores serinacinasa (hormona antimülleriana, activina,
TGF-p). Formados por dos subunidades que actúan a través de
proteínas denominadas smads. Implicadas principalmente en fun­
ciones autocrinas y paracrinas.
Receptores unidos a guanidilciclasa (PAN). Aumentan la activi­
dad de la óxido nítrico sintetasa.

Transporte hormonal
7 dominios
Una vez secretadas, las hormonas circulan por el plasma, bien en forma de transmembrana

moléculas libres, bien ligadas a proteínas transportadoras. Generalmente, las

unidos a proteínas G Tirosinacinasa Citocinas Serinacinasa

hormonas peptídicas y proteicas y las catecolaminas circulan libremente, ya

11
que son hidrosolubles (existen excepciones), mientras que las hormonas es­
teroideas y tiroideas circulan unidas a globulinas específicas sintetizadas por
el hígado o a la albúmina.

Receptores hormonales DO
En general, las hormonas peptídicas y aminas interaccionan con receptores
de membrana, mientras que las esteroideas y tiroideas lo hacen con recep­
+
Proteínas G
+
MAPK
+
JAK/STAT
+
Smads
tores que actúan en el núcleo (citosólicos o nucleares):
AC. PLC

Receptores hormonales de membrana. Para hormonas polipeptídi­
cas (como la insulina). Se pueden clasificar en (Figura 1):
Receptores de siete dominios transmembrana (PTH, ACTH,
TRH, somatostatina, TSH, glucagón, receptores adrenérgicos,
entre otros). Unidos a las proteínas G. Estas proteínas tienen una
subunidad a. que hidroliza el GTP a GDP. y las subunidades p-y que
modulan la actividad de la primera.
Figura 1. Receptores hormonales de membrana. Se muestran los diferentes
subtipos con las vías de transactivación
Receptores hormonales citosólicos. Para hormonas esteroideas (glu­
cocorticoides, andrógenos, estrógenos, progesterona). Se forma el com­
plejo hormona-receptor que se dirige al núcleo. Estos receptores contie­
nen un área de unión al ligando y otra para unión al ADN (Figura 2).
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

muladora sobre las hormonas hipofisarias que es predominante, salvo en

·+•
Los esteroides gonadales y suprarrenales siguen este modelo:
· H:hormona
Núcleo el caso de la prolactina, en la que predomina el tono inhibitorio (Tabla 1 ).
· R: receptor

Hormonas adenohipofisarias
Existen cinco tipos celulares diferentes en la hipófisis anterior que secretan
seis hormonas distintas:
Proteínas

Somatotróficas. Secretan hormona de crecimiento (GH).

Acciones
�
Corticotróficas. Secretan corticotrofina (o adrenocorticotrofina, ACTH).
� ARNm

Ribosomas
Gonadotróficas. Secretan hormona luteinizante (LH) y hormona folicu­
Figura 2. Receptores hormonales citosólicos loestimulante (FSH).
Lactotróficas. Producen prolactina (PRL).
Receptores hormonales nucleares. Para hormonas tiroideas (éstas Tirotróficas. Producen tirotrofina (TSH).
también poseen receptores mitocondriales). Estos receptores poseen
una zona a la que se une el ligando y otra mediante la que se unen Vasopresina u hormona antidiurética (ADH) y oxitocina se producen por
al ADN en una zona específica del mismo denominada elemento de las neuronas del hipotálamo y se almacenan en el lóbulo posterior de la
respuesta tiroidea (TRE). Dicha unión se estabiliza mediante proteínas hipófisis (Figura 4).
auxiliadoras (TRAP) (Figura 3).

TRP1
Núcleos hipotalámicos

TRP2
11[,�:�•!DIIIIIIIIIIIIIIIIIIIILBD Existen cuatro

TRcxl
formas distintas
10801 LBD
y comienzan
quefijanT3

TRcx2
•DB I LBD Liberación de factores
o bloquean hipotalámicos
,DBD1 la transcripción
en la sangre arterial

COOH
_
,.._ ___ Axones
nerviosos

y red capilar
Sistema portal
Ml;IM ADN

Figura 3. Receptores de hormonas tiroideas

Hipófisis
posterior
RECUERDA
Las hormonas peptídicas y glicoproteínas actúan principalmente a
través de receptores de membrana, mientras que las hormonas este­
anterior

roideas y tiroideas Jo hacen a través de receptores citosólicos nucleares. liberación

de hormonas

Figura 4. Relaciones entre el hipotálamo y la hipófisis

1.2. Hormonas hipotalámicas
e hipofisarias
RECUERDA
Aunque se almacenen en la neurohipófisis, la oxitocina y la vaso­
Los factores hormonales hipotalámicos actúan ejerciendo un control sobre presina se sintetizan en el hipotólamo.
la secreción hormonal hipofisaria. Existe una regulación hipotalámica esti-

Regulación Hormona hipotalámica Hormona hipofisaria

Estimulación Hormona liberadora de corticotrofina (CRH), 41 aminoácidos, liberada Corticotrofina (ACTH), suponen el 20% de la hipófisis anterior,
de neuronas paraventriculares, supraópticas, arcuatas y límbicas procede del gen de la proopiomelanocortina (POMC)
Hormona liberadora de somatotrofina (GHRH), con dos formas de 40 Hormona de crecimiento (GH) representa el 50% de la hipófisis
y 44 aminoácidos anterior
Hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), 1O aminoácidos, Hormona luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH) el 10%
liberada de neuronas preópticas
Hormona liberadora de tirotrofina (TRH), 3 aminoácidos, liberada Tirotrofina (TSH), 5% de la hipófisis anterior
del hipotálamo anterior
Factores liberadores de prolactina: serotonina, VIP. estrógenos, Prolactina, las células lactotróficas suponen el 1 030%
- del total
acetilcolina, opiáceos.. .
Somatostatina, 14 aminoácidos Inhibe la GH principalmente
Inhibición Dopamina, del núcleo arcuato El control de la prolactina es inhibitorio de forma predominante

11
Tabla 1. Hormonas hipotalámicas e hipofisarias

01 · Fisiología del sistema endocrino


Hormona de crecimiento (GH)
La GH se secreta por las células somatotróficas, que representan aproximada­
mente el 50% de las células de la hipófisis. Muestra una liberación pulsátil carac­
terística. Los niveles circulantes son prácticamente indetectables durante gran
parte del día y se producen entre 4-8 picos de liberación durante el ejercicio, el
sueño de ondas lentas, por trauma, estrés físico o la sepsis. Los picos mayores
se producen por la noche, alrededor de 1 hora tras iniciarse el sueño profundo.
Es necesaria para el crecimiento lineal normal, actuando conjuntamente
con otros factores de crecimiento similares a la insulina (IGF), así como otros
de efecto en el hueso. La IGF-1 es la más importante del crecimiento pos­
natal y se produce fundamentalmente en el hígado. Estos IGF van unidos a
proteínas de transporte específicas (IGF-BP) que aumentan su vida media y
hacen que las concentraciones se mantengan relativamente constantes a lo
largo del día, a diferencia de la GH. De ellas, la más importante es la IGF-BP3.
El crecimiento en la etapa prenatal y neonatal es independiente de la GH,
pues depende principalmente de la insulina. La elevación de los niveles de
JGF-1 ocurre durante el brote de crecimiento puberal y es responsable de la
aceleración del crecimiento en esa etapa de la vida.
Posee varios efectos metabólicos: estimula la incorporación de los aminoáci­
dos a las proteínas y aumenta la liberación de los ácidos grasos libres por los
adipocitos. Posee un efecto antagonista de la insulina e inhibe la captación de
glucosa por los tejidos. En el déficit de GH, hay más susceptibilidad a la hipoglu­
cemia inducida por la insulina; y en el exceso de GH, de resistencia insulínica.
La GH está controlada por una regulación hipotalámica dual; su secreción se
estimula por la hormona liberadora de la hormona de crecimiento (GHRH),
que es el efecto predominante, y se inhibe por la somatostatina. La GH es
la primera hormona que se altera cuando existe una lesión estructural del
hipotálamo, o bien cuando aparece un panhipopituitarismo secundario a
radioterapia o cirugía, dando un déficit de GH (Figura 5).
Regulación hipotalámica Aminas
Somatostatina a-adr
GHRH
i�
Metabolismo
y actividad
Hormonas
y otras sustancias
A,;do, g•:::�;�-:Z,.
Corticoides crónicos
AcCol
Arginina Estrógenos
Ejercicio IGF-1
Estrés Glucagón
Sueño
AVP
Figura 5. Regulación de la hormona de crecimiento
REC U ERDA
La GH u hormona de crecimiento realiza muchas de sus accio·
nes a través de IGF-1, lo que permite que en la clfnica la deter·
minación de esta última sea útil en el diagnóstico de exceso de
hormona de crecimiento, dado que las concentraciones de IGF­
I son más estables que las de GH, que es secretada de forma
---- ----
pulsátil.
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O1
Corticotrofina (ACTH )
La ACTH se produce en las células corticotróficas, que constituyen el 20% de
las células de la hipófisis anterior. Se sintetiza a partir de una molécula precur·
sora, la proopiomelanocortina (POMC). Controla la liberación de cortisol a par·
tir de la corteza suprarrenal y, aunque también estimula la liberación de aldos·
terona, esta última se regula básicamente por el sistema renina-angiotensina.
Se libera en pulsos con un ritmo circadiano predominante; su concentración
máxima es a primera hora de la mañana, y la mínima por la tarde-noche.
La CRH hipotalámica es el regulador principal de la ACTH. La vasopresina tam·
bién estimula la secreción de ACTH. El estrés, la cirugía, la hipoglucemia y los
problemas psíquicos estimulan la liberación de ACTH. El cortisol regula, me­
diante un sistema de retroalimentación negativa, la liberación de ACTH y CRH.
Gonadotrofinas (LH, FSH)
L H y FSH son liberadas por las células gonadotróficas, que constituyen el
10% de la hipófisis anterior. Son glucoproteínas de tamaño similar y com­
parten una subunidad a. común (que también existe en TSH y gonadotrofi­
na coriónica humana o hCG) y poseen una subunidad p característica. Son
liberadas de forma pulsátil bajo la influencia de la hormona liberadora de
gonadotrofinas (GnRH). La respuesta de LH y FSH varía considerablemente
a lo largo de la vida; característicamente, la sensibilidad a GnRH disminuye
hasta el inicio de la pubertad y, antes de la pubertad, la respuesta de FSH
es mayor que la de LH. Con el desarrollo puberal aumenta la sensibilidad a
GnRH y comienza la secreción pulsátil de LH, inicialmente durante el sueño.
Durante la vida fértil, las pulsaciones de LH aparecen durante el día, y la
respuesta de LH a GnRH es mayor que la de FSH. La secreción continua de
GnRH, por el contrario, inhibe la secreción de gonadotrofinas. La síntesis
de FSH, a diferencia de la de LH, también está regulada por dos péptidos
gonadales, activina e inhibina, que activan e inhiben, respectivamente, la
síntesis de FSH (véase la Sección de Ginecología y obstetricia).
REC U ERD A
Los pulsos de GnRH son estimuladores para las gonadotrofinas
LH y FSH, pero la secreción continua de GnRH o la administración
de análogos de liberación lenta inhiben la secreción de gonadotro·
finas, lo que tiene un gran interés en el tratamiento de ciertas pa·
tologfas dependientes de hormonas ganada/es como, por ejemplo,
el cáncer de próstata o la pubertad precoz.
Prolactina (PRL)
Las células lactotróficas representan el 10-30% de la glándula hipofisaria nor­
mal; durante el embarazo, la masa celular aumenta hasta un 70%. La PRL es
fundamental para la lactancia. El aumento de la producción de estrógenos
durante el embarazo estimula el crecimiento y la replicación de las células
lactotróficas de la hipófisis, lo que incrementa la secreción de PRL.
Prepara la glándula mamaria para la lactancia a lo largo del embarazo. Los niveles
elevados de estrógenos inhiben el efecto de la PRL sobre la mama, por lo que la
lactancia no se inicia hasta que los niveles de estrógenos descienden después
del parto. En condiciones normales, la secreción de PRL se frena por el hipotála­
mo. Por eso, la concentración de PRL aumenta cuando se destruye el hipotálamo
o se secciona el tallo hipofisario. El principal factor hipotalámico inhibidor de la
PRL es la dopa mina, que se sintetiza en el hipotálamo y se transporta por la circu·
!ación portal, actuando para inhibir la secreción de PRL sobre los receptores D2.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
Existen varios factores y circunstancias que estimulan la PRL, como el estrés,
las comidas, el ejercicio físico, la anestesia general, la cirugía menor, la lesión
en la pared torácica y la succión del pezón (reflejo de Ferguson-Harris), todos
ellos, posiblemente, a través de una vías neurales; los opiáceos, por su efecto
de inhibir la dopamina (al igual que otros fármacos como neurolépticos o
depletores de neurotransmisores, caso de la metildopa y reserpina); los es­
trógenos, por su acción central directa; la TRH hipotalámica, que explica la
hiperprolactinemia que acompaña al hipotiroidismo primario; y el péptido
intestinal vasoactivo (VIP); mientras que los glucocorticoides y las hormonas
tiroideas inhiben débilmente la secreción de PRL (Figura 6).
Estrés � GnRH
Dopamina
Traumas (+) \ ••
torácicos -- (+)
( ) Neurolépticos
+ Opiáceos
Succión a-metildopa
del pezón Reserpina
Estrógenos
(-)
Figura 6. Regulación y acciones de la prolactina
RECUERDA
La prolactina es la única hormona hipofisaria cuyo control hipotaló­
mico es fundamentalmente inhibitorio por parte de la dopamina. Ello
hace que en las lesiones que afectan al hipotólamo o al tallo hipofisa­
rio se encuentre hiperprolactinemia y no déficit de prolactina, que se
objetiva en las lesiones con compromiso puramente hipofisario.
Tirotrofina (TSH)
La TSH se produce e n las células tirotróficas, que constituyen el 5% d e las
células de la hipófisis anterior. Es una g lucoproteína compuesta por una
subunidad a que comparte con FSH, LH y gonadotrofina coriónica (hCG)
y una subunidad p característica. Es la responsable de la regulación de la
síntesis de las hormonas tiroideas y determina el tamaño del tiroides. TRH es
un tripéptido que constituye el factor hipotalámico principal que regula la
liberación de TSH. Las hormonas tiroideas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3)
inhiben la producción de TSH por un mecanismo hipofisario directo. Soma­
tostatina, dopamina y glucocorticoides disminuyen la liberación de TSH.
Hormonas neurohipofisarias
Oxitocina y vasopresina (AVP. hormona antidiurética o ADH) son sintetiza­
das como prohormonas en los núcleos supraóptico y paraventricular del
hipotálamo, emigran por los axones neuronales y se almacenan en gránulos
secretores dentro de las terminaciones nerviosas de la hipófisis posterior,
desde donde son liberadas a la circulación. La ADH controla la conservación
del agua, mientras que la oxitocina estimula las contracciones uterinas y la
eyección de la leche.
0 1 · F i s i o l o g í a del s i s t e m a e n d o c r i n o
11
Vasopresina (ADH, AVP)
La ADH es un nonapéptido cuya principal función, si no la única, es conservar
el agua por un mecanismo de concentración de la orina. Para ello, la hormo­
na se une en el túbulo contorneado distal y en los conductos colectores al
receptorV2, potenciando la reabsorción de agua desde la luz tubular hacia el
intersticio medular, contribuyendo a mantener constante la osmolaridad plas­
mática. La ADH en dosis suprafisiológicas puede actuar sobre los receptores
Vla y producir vasoconstricción, como ocurre en respuesta a la hipotensión
grave. También estimula la liberación de ACTH y GH (receptores Vl b).
La liberación de ADH depende de varios estímulos (Figura 7):
Regulación osmótica. La osmolaridad plasmática es el principal re­
gulador de la liberación de ADH. Los osmorreceptores son neuronas
hipotalámicas situadas en estrecho contacto con las neuronas produc­
toras de ADH. Pequeñas variaciones en la osmolaridad plasmática in­
ducen a cambios de volumen en los osmorreceptores que estimulan
la liberación de ADH. En sujetos sanos, el umbral osmótico de ADH se
encuentra alrededor de los 280 müsm/kg, equivalente a 1 35 mEq/1 de
concentración plasmática de sodio.
Regulación de volumen circulante y presión arterial. La disminu­
ción del volumen plasmático y/o presión arterial estimula la liberación
de ADH (receptores de presión del corazón y grandes arterias) cuando
se produce una caída de aquéllos superior al 1 0 -20%.
Fármacos. Nicotina, morfina, vincristina, ciclofosfamida, clofibrato, clorpro­
pamida, algunos antiepilépticos (carbamazepina) y algunos antidepresivos
tricíclicos estimulan la liberación de ADH. Etanol, naloxona, difenilhidantoí­
na y clorpromacina inhiben la liberación de ADH e incrementan la diuresis.
Otros. Náuseas, hipoglucemia aguda, déficit de glucocorticoides, ta­
baquismo e hiperangiotensinemia estimulan la liberación de ADH.
Las náuseas son un potente estímulo que puede aumentar más de 50
veces su secreción incluso sin que existan vómitos.
Sed. Existe una estrecha relación entre la liberación de ADH y la sed, ya
que ambas se encuentran reguladas por pequeños cambios de la os­
molaridad plasmática. La sed está regulada también por un osmostato
situado en el hipotálamo ventromedial.
RECUERDA
La vasopresina u hormona antidiurética es fundamental para con­
trolar el volumen de agua total del organismo. Su control principal se
realiza mediante los osmorreceptores, que se activan con osmolarida­
des superiores a 280 mOsm/1 y concentraciones de sodio superiores
a 135 mEq/1. Aumentan la reabsorción del agua filtrada mediante la
inserción de canales de agua (aquaporina 2) en el túbulo colector me-
dular de las nefronas, permitiendo el paso del agua hacia el intersticio.
Osmorreceptores 1 Volumen 1 Presión
Etanol
Naloxona AVP
. �J
Clorpromacina
Fenit
V2
�
H20
...,,
Vasoconstricción
Figura 7. Regulación y acciones de la vasopresina

Oxitoci na
Secretada por la zona paraventricular hipotalámica. El mecanismo de estí­
mulo es el contacto del pezón (succión del lactante). Asimismo, el estímulo
del tracto genital (endometrio) favorece su liberación. Su acción se ejerce
sobre las células mioepiteliales de la mama, permitiendo la eyección láctea,
y sobre el tono y contracciones uterinas. Asimismo, actúa sobre el peristaltis­
mo intestinal, pieloureteral y de la vesícula biliar.
1.3. Hormonas tiroideas (T3 y T4)
El tiroides adulto (peso 15-20 g) contiene dos lóbulos unidos por un istmo y
se sitúa inmediatamente por debajo y por delante de los cartílagos laríngeos.
Está formado por acinos o folículos, cuyo epitelio se encarga de sintetizar las
hormonas tiroideas, y cuyo interior está formado por una sustancia coloide que
contiene la tiroglobulina, proteína fundamental para la síntesis de T4 yT3. En el
tiroides existen además otras células, las células parafoliculares o C, encargadas
de liberar calcitonina (MIR 05-06, 240).
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O1
2. El yoduro se oxida en un proceso de organificación por la peroxidasa
tiroidea (TPO) y se une a la tiroglobulina (TG) en la interfase célula­
coloide para realizar la yodación de los residuos tirosilo de la tiroglo­
bulina. El paso del yodo en la membrana apical de la célula folicular
a la interfase célula-coloide para su organificación se realiza gracias a
un transportador de membrana que se conoce como pendrina, pre­
sente también en el oído interno. M utaciones en esta proteína pro­
ducen el síndrome de Pendred, de herencia autosómica recesiva,
y que cursa con bocio, hipotiroidismo y sordera neurosensorial. Se
forman las sustancias precursoras monoyodotirosina (MIT) y diyodo­
tirosina (DIT).
3. La peroxidasa cataliza el acoplamiento de DIT y MIT para formar T4 yT3.
4. La sustancia coloidal entra por pinocitosis a la célula folicular, donde se
une a los lisosomas tiroideos para dar lugar a los fagolisosomas, donde se
realiza la hidrólisis de la tiroglobulina y la liberación a la sangre de T4 yT3.
R E C U E RDA
La peroxidasa es la enzima mós importante en la síntesis de hormonas
tiroideas, al ser fundamental en la organificación y síntesis de T4 y T3.

Síntesis de hormonas tiroideas

Transporte y metabolismo de hormonas
La síntesis de hormonas tiroideas (Figura 8) depende de la captación ade­ tiroideas
cuada de yodo por el tiroides. El yodo penetra en las células tiroideas en
forma de yoduro inorgánico que procede de la desyodación de T4 y T3 y de
la administración exógena (alimentos, agua, fármacos). La síntesis de hor­ El tiroides es la única fuente de T4 endógena, pero sólo produce un 20% de
monas tiroideas se puede dividir en cuatro etapas: T3. La formación extraglandular, por la 5 ·-monodesyodación de T4, es la res­
ponsable del 80% de los niveles sanguíneos de T3, que posee una potencia
metabólica tres veces superior a T4 y es la responsable de la mayor parte de
su acción sobre los tejidos. La T4 tiene una vida media de 7 días, mientras
que la de la T3 es de menos de 18 horas.
Bloqueo
Célula folicular Captación de yodo
Yodo en exceso
T4 y T3 se unen a las proteínas de la sangre. Se unen en orden creciente de
Tioureas
Anilina
intensidad a la globulina fijadora de hormonas tiroideas (TBG), a la transti­
Mercaptoimidazol
Perclorato
rretina (TIR o prealbúmina) y a la albúmina. Las hormonas tiroideas se en­
, Tiocianato
--.........
DIT<"Q{' MIT
MIT\ cuentran en equilibrio reversible con sus proteínas transportadoras, estando
T T DIT la mayor parte de la hormona ligada y una pequeña proporción libre, que
es la que actúa.

Oxidación del yodo Cuando existen alteraciones en las concentraciones de TBG (Tabla 2),
u organización pueden existir alteraciones en la cantidad total de hormona tiroidea (TBG,
T4 total), pero la concentración de hormona libre se mantendrá intacta y
y combinación

la TSH normal.
Endocitosis
y secreción

Hiperestrogenismo: embarazo, recién nacido, ACO

Tamoxifeno
Aumento síntesis hepática o disminución
de aclaramiento: hepatitis crónica activa, cirrosis biliar,
Róóoo �
�
(aclaramiento) •
porfiria
NIS: simporte de sodio-yodo; MIT: monoyodotirosina; · Causa hereditaria
Hiperandrogenismo
DIT: diyodotirosina; T3: triyodotironina; T4: tiroxina

Figura 8. Síntesis de hormonas tiroideas Disminución de síntesis hepática: cirrosis, enfermedad

sistémica grave
1. El yodo se transporta al interior de la célula folicular a través de la mem­ Síndrome nefrótico
y acromegalia
brana basolateral acoplado al flujo de sodio, mediante un transporta­
dor de membrana (simporte de sodio-yodo o NIS), que lo hace contra Corticoides a dosis altas
gradiente químico y eléctrico, es decir, mediante transporte activo que Causa hereditaria
consume energía. Tabla 2. Estados de alteración de la concentración de TBG

11
 �I
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

Se denomina hipertiroxinemia eutiroidea a la situación en la que la T4

total está elevada, manteniéndose la T4 libre normal. Entre las causas de la
misma se encuentra la elevación de concentración de TBG, así como muta­
ciones en la TBG, TIR o albúmina. Existen dos tipos de receptores nucleares
de hormonas tiroideas, el TR-a y el TR-p. El primero se expresa, sobre todo,
en cerebro, riñón, gónadas, corazón y músculo esquelético, mientras que el
segundo predomina en hipófisis e hígado. La afinidad de la T3 por los recep­
tores es 1 0-15 veces mayor que la de la T4, lo que explica la mayor potencia
de aquélla.

Las hormonas tiroideas se metabolizan fundamentalmente (70%) por la

desyodación de sus átomos de yoduro. Las desyodasas tiroideas son res­
ponsables de la activación de la T4 en T3 en los órganos periféricos, así
como de la inactivación de la T4 en T3 reversa (rT3) y de la inactivación de Figura 9. Regulación de las hormonas tiroideas
la T3 en T2.

La conversión periférica de T4 en T3 disminuye por la inhibición principal­ 1 .4. H ormonas suprarrenales

mente de la desyodasa tipo 2, lo que ocurre con la administración de pro­
pranolol, amiodarona, glucocorticoides, propiltiouracilo, contrastes yoda­
dos, así como por el ayuno y el estrés grave, como en los traumatismos o División funcional de las suprarrenales
enfermedades graves (Tabla 3).
Corteza. Origen mesodérmico. Capas:
Glomerular (mineralocorticoides: aldosterona).
Conversión periférica de T 4 en T3 Fasciculorreticular (glucocorticoides: cortisol; andrógenos: DHEA).
Feto y neonato prematuro
Ayuno y desnutrición Médula. Origen ectodérmico. Pertenece al sistema simpático. No es im­
Enfermedad sistémica grave, traumatismo o posoperatorio prescindible para la vida. Contiene células cromafines pertenecientes al
Fármacos: amiodarona, dexametasona, propranolol, contrastes yodados, sistema APUD. Segrega principalmente adrenalina y, en menor propor­
propiltiouracilo ción, noradrenalina.
Tabla 3. Estados asociados a una disminución de la conversión periférica
deT4 enT3 Fisiología de los esteroides
Regulación de la función tiroidea (Figura 9l La estructura básica de los esteroides es un núcleo de ciclopentanoperhidro­
fenantreno (3 anillos de 6 carbonos y 1 anillo de 5 átomos de carbono). El precur­
La función tiroidea está regulada por dos mecanismos fundamentales, sor de las mismas es el colesterol. Cada zona de la corteza suprarrenal se encarga
un mecanismo supratiroideo mediado por la TSH hipofisaria, y un me­ de la síntesis de una hormona específica; la zona externa (glomerular) se encarga
canismo intratiroideo que depende de los cambios del yodo orgánico de la síntesis de aldosterona, y la zona interna (fasciculorreticular) participa en la
glandular. La secreción de TSH depende de dos mecanismos opuestos síntesis de cortisol y de los andrógenos suprarrenales (Figura 1 O).
sobre la célula tirotrófica; la TRH hipotalámica
se encarga de estimular la secreción de TSH, Colesterol DHEA-S
mientras que las hormonas tiroideas inhiben su
� CYP17 CYP17 -
Pregnenolona - hidroxilasa¡"._ 1 7-0H-preg - (liasa) - D �EA - _.. Androstenediol
liberación por un mecanismo de retroalimenta-
- -
3BHSD2
ción negativa. 1 (

Progesterona + 17-0�-prog - -+ Androstenediona - __., Testosteronall>

t t t
1
Esta regulación negativa se produce sobre la
célula tirotrófica (el mecanismo fundamental) CYP21A2
DOCA 11-deoxi-cortisol Estrona --- 17BHSD __., Estradiol
y sobre la secreción de TRH. El responsable t t
1 1
principal de esta acción a nivel hipofisario es la CYP11B2t2> CYP11B1
T3. Los glucocorticoides, la somatostatina y la Gónadas (y tejidos periféricos)
Corticosterona Cortisol
1
t
dopamina inhiben la secreción de TSH, mien­
tras que los estrógenos aumentan la respuesta CYPl 182 1 1 BHSD2

Aldosterona Cortisona
a TRH. El déficit de yodo aumenta la vascula­ t
rización del tiroides y la expresión del NIS, es­ Pars glomerulosa Túbulo renal
timulando la captación de yodo. El exceso de MC GC Esteroides sexuales

yodo produce una inhibición transitoria de 1 SCC: side change deavage enzime o citocromo P450-scc (precisa que la proteína reguladora aguda
la producción de hormonas tiroideas (efecto de la esteroidogénesis o proteína StAR introduzca el colesterol en la mitocondria)
<>

Wolff-Chaikoff) en el tiroides sano, que pue­
de ser más duradero en tiroides patológicos,
como aquéllos con enfermedades autoinmu­
a> Aldosterona sintasa. El paso de DOCA a corticosterona también se produce en menor grado en la capa
fascicular por la CYPl 1 B 1
3 Sólo una muy pequeña cantidad de testosterona es producida por las glándulas suprarrenales
< >

nitarias. Figura 1 O. Esteroidogénesis suprarrenal

01 · F i s i o l o g í a del s i s t e m a e n d o c r i n o
-11

La secreción diaria de cortisol presenta un ritmo circadiano muy pronun­
ciado, de forma similar al de ACTH (niveles máximos por la mañana, bajos
por la tarde). El cortisol circula unido a dos tipos de proteínas, transcortina o
globulina transportadora de cortisol (CBG), de alta afinidad, y albúmina, de
baja afinidad y alta capacidad. Sólo el So/o de la hormona circula libre, que es
la hormona activa. Es metabolizado fundamentalmente en el hígado por la
1 1-p-hidroxiesteroide-deshidrogenasa tipo 1 ( 1 1-P-HSD-1), que transforma
la cortisona en cortisol, mientras que la isoforma tipo 2 (11 -P-HSD-2) con­
vierte el cortisol en el metabolito inactivo cortisona. La aldosterona se une a
proteínas en una proporción de un 50%; por ello, más del 75% de la hormo­
na circulante se inactiva durante el primer paso a través del hígado.
Los esteroides difunden pasivamente a través de la membrana celular y se
unen a receptores intracelulares. Existen dos subtipos de receptores de es­
teroides suprarrenales:
Tipo 1, a través del que se ejerce el efecto mineralocorticoide.
Tipo 11, a través del que se ejerce el efecto glucocorticoide (MIR 06-07, 247).
El cortisol se une tanto a los receptores tipo I como a los tipo 11, mientras que
la aldosterona se une sólo a los tipo l. La 1 1-P-HSD-2 inactiva el cortisol en
tejidos como el riñón y, por tanto, evita el efecto mineralocorticoideo del
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O1
ceso de sodio en el líquido tubular inhibe la producción de renina en las cé­
lulas yuxtaglomerulares. Por el contrario, la disminución de la concentración
de sodio o cloro en dicho segmento estimularía la producción de renina.
Sistema nervioso simpático. Estimula la liberación de renina, en res­
puesta a la bipedestación.
Potasio. El aumento de potasio disminuye directamente la liberación
de renina y viceversa.
Angiotensina 11. Ejerce una retroalimentación negativa sobre la libera­
ción de renina.
Péptidos natriuréticos. Inhiben la liberación de renina.
La angiotensina II influye en la homeostasis del sodio. Sus acciones se ejercen a
través de sus receptores tipo 1 y 2 (ATl y AT2), aunque la mayoría de las accio­
nes se realiza a través del receptor tipo 1 . Entre ellas destacan: aumento de la
reabsorción de sal en el túbulo proximal, contracción de las arteriolas aferente
y eferente renales (más esta última), favoreciendo la reabsorción renal, estimula
la liberación de aldosterona, estimula el centro de la sed y parece que también
la síntesis y liberación de ADH. Además, produce vasoconstricción directa.
Actividad ! Volumen !Na o CI en túbulo tNa en túbulo

mismo (Figura 1 1 ).
Potasio PAN
simpática circulante distal distal

t t t
! Presión Cels. mácula densa
a. aferente (quimiorreceptores)
Receptor tipo 1 (MC) Aldosterona

Cortisol
f+ f+
Cels. yuxtaglomerulares tPGE en el t ADP
t 1 1 -�-HSD-2 (barorreceptores) intersticio
Receptor tipo 11 (GC)

Figura 1 1 . Receptores de esteroides suprarrenales

Cortisona
i + ;/
Actividad del aparato
yuxtaglomerular

REC U ER D A
Los glucocorticoides pueden ejercer efectos tanto glucocorticoideos
puros a través del receptor tipo //, como mineralocorticoideos a tra­
/.a@M -.1,11111

·�
vés del receptor tipo l. La selectividad se consigue en el riñón por la
inactivación del cortisol a la cortisona mediante la 1 1-/3-HSD-2. QiHé:Hi:fljf f Angiotensina 1 _L Ang
\�����gf
geno

Ello explica que en situaciones de existencia de grandes cantidades

de cortisol, bien en el Cushing o como administración farmacológi­
-
Na• y PAN

ca, se evidencie el efecto mineralocorticoideo. También en situacio-

htJ.H:Hih'füffi 111 ""' Al

L
¡�
-.--d J \
- - ----- - - - �
- - .�- t
K+ (y H)
nes en las que se pierde la actividad de la 7 7 -{3-HSD- 2 se produce +
el llamado exceso aparente de mineralocorticoides.
7 ..
Fisiología del eje renina-angiotensina­
aldosterona ,¿��:�:��..
(recep. vol.) //
��b:t.:'.':
y excreción de K•
en túbulo distal
V1 (vasoconstricción)
! TA (barorreceptores)
La renina es una enzima producida y almacenada en los gránulos de las cé­
lulas yuxtaglomerulares. Actúa sobre el angiotensinógeno (globulina sinte­
V2 (reabs. H,O colector)

tizada en el hígado) produciendo angiotensina l. Ésta se transforma por la
enzima de conversión (ECA), presente en múltiples tejidos, especialmente
en el endotelio vascular del pulmón, hacia angiotensina 11, que estimula la
síntesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarrenal. La
liberación de renina está controlada por diversos factores (Figura 1 2):
Estímulos de presión, vehiculizados por las células yuxtaglomerula­
res, que actúan como barorreceptores. La disminución de la presión de
perfusión renal estimula la síntesis de renina. Es el factor más importante.
Células de la mácula densa que actúan como quimiorreceptores. Son
células íntimamente relacionadas con las células yuxtaglomerulares y son
sensibles a la concentración de sodio o cloro en el túbulo distal inicial. El ex-
Figura 12. Sistema renina-angiotensina-aldosterona
La aldosterona actúa como regulador del volumen del líquido extracelular
y controla el metabolismo del potasio. El volumen se regula por la acción
directa de la aldosterona sobre el transporte renal tubular de sodio; actúa
sobre el túbulo contorneado distal, aumentando la reabsorción de sodio y
aumentando la eliminación de potasio (y de hidrogeniones) en la orina. Los
mecanismos primarios de control de la aldosterona son tres:
Sistema renina-angiotensina (estimulación, el más importante).
Potasio (estimulación).
ACTH (estimulación, importancia secundaria).
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

RECUERDA testosterona en tejidos periféricos (folículo piloso. tejido adiposo, próstata,

Como la ACTH no es el estímulo principal para la secreción de los mi­
neralocorticoides, en la insuficiencia suprarrenal secundaria (déficit
de ACTH), los niveles de aldosterona son normales, por lo que no sue­
len existir alteraciones en el equilibrio ácido-base ni en el potasio.
La sobrecarga de sodio, el péptido atrial natriurético y la dopamina inhiben
la secreción de aldosterona. Cuando se realiza una infusión intravenosa de
aldosterona, se produce un aumento de la reabsorción renal de sodio que
desaparece en 3-5 días. Esto se denomina fenómeno de escape, y sólo ocurre
con el sodio, lo que explica que en el hiperaldosteronismo primario no existan
edemas. Se ha implicado un aumento del PAN en la génesis de este fenómeno.
El potasio y los hidrogeniones no sufren dicho mecanismo de escape.
glándulas sebáceas y genitales externos). DHEA y DHEA-S se metabolizan
por reducción y conjugación hepática, y sus metabolitos se eliminan como
17-cetosteroides en orina.
Médula suprarrenal
La secreción de catecolaminas se produce tras la liberación de acetilcolina
en fibras posganglionares simpáticas de la médula suprarrenal durante es­
trés, ejercicio, hipoglucemia, ángor, hemorragias, cirugía, anestesia, anoxia.
Producen un aumento de la glucemia por producción de glucosa hepática
(efecto Pl e inhibición de insulina (efecto a) y estimulan la lipólisis (Tabla 4).
Catabolismo de catecolaminas: COMT (catecolortometiltransferasa) y MAO
(monoaminooxidasa) (Figura 1 3).

RECUERDA
La aldosterona produce un aumento de la reabsorción de sodio y un
aumento en la eliminación de potasio e hidrogeniones, lo que explica -
que en el hiperaldosteronismo primario aparezcan hipopotasemia y � - ,
alcalosis metabólica. El fenómeno de escape, que aparece entre 3-5
)...
�

días tras la infusión de aldosterona y está mediado en gran parte por

péptidos natriuréticos, evita la aparición de edemas por la retención
de sodio en esta patología.

Fisiología de los glucocorticoides

Las concentraciones de ACTH y cortisol aumentan rápidamente en situaciones Tirosina
de estrés físico (traumatismos, cirugía) o psíquico (ansiedad, depresión). hipo­ Tirosina-hidroxilasa --- Metirosina
glucemia y fiebre. El cortisol, que es el principal glucocorticoide, ejerce su efec­
t ---
DOPA
to sobre el metabolismo intermediario al actuar sobre los receptores de tipo 11. DOPA-decarboxilasa Metildopa

•i·l·r.,,,O,EA --- - � Ac. homova1rnico

Los glucocorticoides aumentan la glucemia, ya que actúan como hormonas
COMT + MAO
Dopamina-P·hidroxilasa f
contrainsulares, inhibiendo la liberación de insulina, estimulando la gluco­ Noradrenalina --- - � Normetanefrina

neogénesis hepática y disminuyendo la captación de glucosa en los tejidos

Feniletanolamina- COMT
1

A@li§,fjjj,fW - ----.- Metanefrina

metiltransferasa 't'
periféricos. Además, favorecen la síntesis de glucógeno hepático. A nivel pe­
riférico, inhiben la captación y utilización de glucosa.
COMT

Figura 1 3. Síntesis y metabolismo de las catecolaminas

El efecto sobre el metabolismo proteico es fundamentalmente catabó­
lico, aumenta la degradación de proteínas y la eliminación de nitrógeno
(MIR 06-07, 247). Inhiben la síntesis de ácidos nucleicos en la mayoría de los
tejidos. excepto en el hígado, donde estimulan la síntesis de ARN. Estimulan la
movil ización de los lípidosy estimulan la lipasa celular (estimulan la lipólisis). Los
glucocorticoides tienen, además, otra serie de propiedades: antiinflamatorias,
alteran la inmunidad celular (disminuyen los linfocitos T) y humoral, y suprimen
la fiebre; sobre las células sanguíneas, producen leucocitosis con neutrofilia y
eosinopenia; modifican la conducta; contribuyen a mantener el volumen del
líquido extracelular, favoreciendo el aclaramiento de agua libre (inhiben ADH y
estimulan PAN), evitando la intoxicación hídrica; poseen también acciones mi­
neralocorticoideas débiles. Cuando sus concentraciones están elevadas (p. ej . ,
síndrome de Cushing). sobrepasan la capacidad metabólica de la 1 1 -P-HSD-2
y se unen al receptor tipo I ejerciendo un efecto mineralocorticoide: aumento
en la reabsorción de sodio y eliminación urinaria de potasio.
Andrógenos suprarrenales
1 .5. Hormonas gonadales
Ovario
En este órgano se producen diversas hormonas con acciones determinadas
sobre los tejidos (véase la Sección de Ginecología y obstetricia).
Estrógenos
En la mujer no gestante, el ovario es el principal productor de estrógenos. En
la gestante, se producen en mayor cantidad en la placenta. El 17-p-estradiol
es el principal estrógeno ovárico. Son necesarios para el ciclo menstrual y la
gestación. En la pubertad, estimulan el crecimiento de útero, trompas, vagina
y genitales externos, y son los responsables de la fusión de las epífisis y del
cese del crecimiento tanto en varones como en mujeres (MIR 06-07, 248).

Los principales andrógenos suprarrenales son la dehidroepiandrosterona Progesterona

(DHEA) y su forma sulfatada (DHEA-S) y la androstendiona. El 90% de estas
hormonas se produce en las glándulas suprarrenales. Estas hormonas tie­ Esencial para la reproducción y la gestación. Su producción comienza en
nen una mínima actividad androgénica, aunque pueden transformarse en la segunda parte del ciclo menstrual, con la aparición del cuerpo lúteo

01 · Fisiología del sistema endocrino

11

(Figura 14). En el embarazo se produce, primero, por el cuerpo gravídico y,
después, en la placenta. Favorece los cambios secretores en trompas y en­
dometrio, necesarios para la implantación del huevo fecundado, y estimula
el desarrollo final de los lobulillos y alvéolos de la glándula mamaria. Aumen­
ta la temperatura corporal y estimula la respiración. Produce una relajación
del músculo liso y, al contrario que los estrógenos, un aumento del espesor
del tapón de moco cervical.
Andrógenos
Androstendiona y testosterona. Los andrógenos y estrógenos circulan en
su mayoría unidos a la globulina transportadora de hormonas sexuales
(SHBG).
p La testosterona va unida en plasma fundamentalmente a la SHBG
• que la estiman a partir de las concentraciones de testosterona total
'
E,
'
.. · · .
............· .. ···· · ·· .··. .
Fase folicular Fase lútea
Figura 14. Cambios hormonales con el ciclo menstrual normal
Otras hormonas no esteroideas
Relaxina. Inhibe las contracciones uterinas espontáneas, estimula el
crecimiento tubuloalveolar de la mama.
lnhibina folicular (inhibina B). Efecto de retroalimentación negativa
sobre FSH, inhibe la luteinización de células de la granulosa.
Activina. Producida por las células de la granulosa, ejerce un efecto au­
tocrino incrementando la expresión del receptor de FSH en las propias
células de la granulosa y acelerando la foliculogénesis.
Testículo
Funcionalmente, se puede dividir en dos tipos de células con funciones di­
ferentes (Figura 1 5).
Células intersticiales de Leydig
En contacto con el líquido extracelular. Controladas por LH. Sintetizan tes­
tosterona (principal hormona testicular). La testosterona se une en la sangre
a dos proteínas transportadoras: la globulina transportadora de hormonas
sexuales (SHBG) y la albúmina. Sólo un 1 - 3% de la testosterona es libre.
La testosterona se convierte en la dihidrotestosterona, más potente que
aquélla mediante la 5-a-reductasa (MIR 07-08, 249).
Células de Sertoli
Presentes en túbulos seminíferos, favoreciendo la espermatogénesis. Esti­
muladas por la FSH. Producen proteínas fijadoras de andrógenos (ABP}, la
11----
inhibina testicular y el inhibidor del plasminógeno.
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O1
Activina
lnhibina .... . .
Figura 15. Espermatogénesis y secreción de testosterona
REC U ER D A
y sólo una pequeña parte, entre el 1-3%, es libre, que es la que realiza
la acción androgénica. Para calcular la fracción libre existen fórmulas
y de los niveles de SHBG en sangre.
1 .6. Hormonas fundamentales
implicadas en el metabolismo
hidrocarbonado
Insulina
Es la principal hormona implicada en el metabolismo hidrocarbonado. Co­
dificada en el cromosoma 11, es sintetizada en las células p del páncreas. Su
precursor es la proinsulina, que contiene insulina y el péptido C.
Efectos biológicos
Favorece la captación de glucosa en hígado, músculo y tejido adiposo. Es­
timula la glucogenogénesis e inhibe la neoglucogénesis y glucogenólisis.
En presencia de glucosa e insulina, el hígado es el más importante forma­
dor de ácidos grasos libres. Aumenta la captación de aminoácidos en tejido
muscular y aumenta la síntesis proteica. Es necesaria para la síntesis de IGF-1,
mediador de la GH.
Receptores
En la membrana de hepatocitos, adipocitos, célula muscular, monocito, fi­
broblastos, incluso hematíes. La unión insulina-receptor es rápida y reversi­
ble, dependiente de la temperatura y del pH.
Glucagón
Se produce en las células a de los islotes pancreáticos. Regulación de su
secreción y acción:
Aumenta en la ingesta de proteínas y el ejercicio y, sobre todo, en la
hipoglucemia.
Se inhibe por ingesta de hidratos de carbono e hiperglucemia y por la
somatostatina.
 Manual CTO de Medicina y C i rugía, 9.ª edi ción
Produce glucogenólisis, gluconeogénesis, estimula la lipólisis y la for­
mación de cuerpos cetónicos, a la vez que inhibe el almacenamiento
de triglicéridos en el hígado.
Otras hormonas contrainsulares
Catecolaminas, estrógenos, gestágenos, GH. esteroides suprarrenales (pro­
ducen bloqueo periférico de insulina y estimulan neoglucogénesis). Estas
hormonas son importantes en el ayuno. en el que se estimula su síntesis
para liberar glucosa desde el glucógeno hepático y aumentar la gluconeo­
génesis. En el ayuno, caen los niveles de insulina en favor de las hormonas
contra insulares.
Fisiología del ayuno
En situación de ayuno, las hormonas contrarreguladoras previenen y corrigen
el descenso de las cifras de glucemia. El primer mecanismo defensivo es el
descenso de la secreción de insulina (a partir de glucemias plasmáticas de
80-85 mg/dl). El segundo mecanismo es el incremento de la producción de
glucagón que estimula la glucogenólisis y la gluconeogénesis a partir de ami­
noácidos y glicerol, lo que precisa de una función hepática normal (comienza
a actuar a partir de los 65-70 mg/dl). La tercera defensa es el incremento en la
secreción de adrenalina con unos efectos hepáticos similares al glucagón. El
cortisol y la GH sólo intervienen si la hipoglucemia persiste varias horas.
Los síntomas iniciales de hipoglucemia, como sudoración, ansiedad. palpita­
ciones, sensación de hambre y temblor distal, aparecen cuando la glucemia
plasmática desciende por debajo de 55 mg/dl, y son consecuencia del au­
mento de la actividad simpática. La hipoglucemia desencadena alteración de
la función cognitiva cuando la glucemia desciende por debajo de 50 mg/dl.
lncretinas
Desde hace tiempo se conoce que la secreción de insulina en respuesta a
una carga oral de glucosa es mayor a la que se produce cuando se admi­
nistra la misma cantidad de glucosa por vía intravenosa, lo que se conoce
como efecto incretina. Este efecto está producido por la liberación de una
serie de péptidos gastrointestinales en respuesta al paso de nutrientes por
el tubo digestivo que estimulan directamente la liberación de insulina de­
pendiente de glucosa, entre los que se encuentran el péptido similar al
glucagón tipo 1 (GLP-1) y el polipéptido insulinotrópico dependiente de
glucosa (GIP).
GLP-1 se sintetiza en las células L del intestino delgado. Junto con la induc­
ción de la liberación de insulina por las células p pancreáticas dependiente
de glucosa, inhibe la liberación inapropiada de glucagón posprandial, pro­
duce un enlentecimiento del vaciamiento gástrico y disminuye la ingesta de
comida. Su vida media es muy corta (1-2 minutos) siendo degradado por la
enzima dipeptidilpeptidasa-lV (DPP-IV).
RE C U ER D A
Las incretinas tienen excelentes características que las hacen útiles
en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, dado que además
en estos pacientes se ha demostrado una disminución de los niveles
de GLP-1. Dado que la vida media es muy corta por la inactivación
por parte de la DPP-IV, se han desarrollado fármacos que son aná­
logos del GLP-1 resistentes a dicha inactivación para el tratamiento
de la diabetes mellitus, así como otros que inhiben a la DPP-IV elevan-
do la vida media de la incretinas endógenas.
0 1 · F i s i o l o g í a d e l sistema e n d o c r i n o
11
1 .7. Homeostasis cálcica
Calcio
El 98% del calcio corporal está en el hueso.
El calcio libre o ionizado es la forma activa y está sometido a un control
hormonal riguroso. sobre todo por la parathormona (PTH). Existen varios fac­
tores no hormonales importantes que influyen sobre la concentración de
calcio libre: la concentración de albúmina (la hipoalbuminemia se relaciona
con un calcio total bajo y un calcio libre normal) y el pH (el equilibrio ácido­
base modifica el calcio ionizado, disminuyendo éste en la alcalosis).
Del calcio de la dieta (requerimientos 1 g/día), se absorbe netamente el 30%
en el intestino delgado proximal, y este proceso es facilitado por la vitamina D.
Se elimina en el riñón y sufre una elevada reabsorción tubular. La excreción
habitual de calcio en orina es de aproximadamente 175 mg/día.
Fósforo
El 85% del fósforo corporal se encuentra en el esqueleto. La absorción del
fósforo de la dieta por el intestino es bastante eficaz (70-80% de lo ingerido).
Se elimina por el riñón (que es el órgano que ejerce sobre el fósforo un con­
trol más importante) y sufre reabsorción tubular proximal que es variable
(50-90%). La PTH favorece la eliminación de fósforo en la orina.
Magnesio
Como ocurría con el calcio y el fósforo, la mayor parte del contenido corporal
del magnesio se localiza en los huesos (67%). El magnesio unido a ATP es fun­
damental para las reacciones metabólicas. Los factores que influyen sobre las
fracciones del calcio influyen de forma similar sobre el magnesio.
Parathormona
La función principal de esta hormona consiste en mantener la concentra­
ción de calcio del líquido extracelular. La secreción de PTH está regulada
fundamentalmente por la fracción de calcio libre: la disminución del calcio
estimula la liberación de PTH. El magnesio regula de forma similar la secre­
ción de PTH. aunque se ha demostrado secreción de PTH defectuosa en
situación de hipomagnesemia grave y mantenida.
En el hueso, favorece la resorción ósea con liberación de calcio.
En el riñón, inhibe la reabsorción de fosfato en el túbulo proximal (au­
menta la fosfaturia), aumenta la reabsorción de calcio y favorece la eli­
minación de bicarbonato (acidosis metabólica); también estimula la
conversión de 25(0H)D3 a l ,25(0H) ¡ D3 al estimular la 1-a-hidroxilasa
(Tabla 5 y Figura 16).
Vitamina D
La vitamina D es una hormona encargada de regular la homeostasis del cal­
cio. El origen de la vitamina D es doble:
Cutáneo. El colecalciferol o 03 es una prohormona producida por la
piel bajo la acción de la luz solar y se considera la forma más eficaz de
generar vitamina D.
Dieta. Cantidades adicionales de vitamina D, D2 o ergocalciferol (vegetal­
cereales) y 03 o colecalciferol (animal-hígado de pescado, leche) se obtie­
nen a partir de alimentos. Estas cantidades son insuficientes per se para
asegurar unos niveles adecuados de vitamina D en la población general.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición I O1
Una vez que la D3 penetra en la circulación,
es metabolizada en el hígado a 25(0H)D3 (o Paratiroides Estimula 1-a-hidroxilasa
D) también llamada calcifediol, que es la for­
_
ma circulante principal de esta familia de este­ / Aumento de reabsorción de Ca
roles y carece de efectos metabólicos in vivo. / Disminución de reabsorción de P y HCO,
La 2s(OH)D3 es metabolizada en el riñón a
PTH Aumento Hidroxilasa
l,25(0H)p3, también llamada calcitriol, por la en­ renal
de resorción ósea
zima 25(0H)D3-1-a.-hidroxilasa, y es el metabolito
más activo y a 24,25(0H)p, que es una forma me­
nos activa (MIR 05-06, 246).
Aumento
La formación de calcitriol está estrechamente re­ .¡: de resorción ósea
gulada por la PTH (aumenta PTH, aumenta calci­ 1 :;
triol), y por la concentración de fosfato y de calcio Intestino r
(bajan fósforo y calcio, aumenta calcitriol). La hi­ t �\
HUESO 1,25(0H),D,

...
droxilación renal está inhibida por calcitonina.
25(0H)D3
La vitamina D realiza a su vez una regulación con
retroalimentación inhibitoria sobre la secreción Aumento Hígado
de absorción de Ca y P Vitamina 03
de PTH.

Dado que los niveles de 25(0H)D3 son más estables Figura 16. Hormonas que intervienen en el metabolismo mineral y sus interacciones
que los de 1 ,25(0H)p3 , el diagnóstico de déficit de
vitamina D se realiza mediante la determinación de la 25(0H)D3 en plasma. Acciones hormonales

Acciones hormonales
A nivel intestinal, aumenta la absorción de calcio y fósforo.
En el hueso, facilita la resorción ósea de forma sinérgica con la PTH, pero la
regulación de esta acción no se conoce exactamente.
La vitamina D posee también acciones antiintlamatorias e inmunomodu­
ladoras, y su déficit se ha implicado en estudios epidemiológicos con un
incremento de riesgo cardiovascular y para el padecimiento de diversas
neoplasias y enfermedades de origen autoinmunitario.
Calcitonina
Es un polipéptido de 32 aa sintetizado por las células C o parafoliculares del
tiroides. Es una hormona hipocalcemiante que actúa como antagonista de
la PTH. Su secreción está controlada por el calcio, siendo estimulada por la
hipercalcemia.
Inhibe la resorción ósea, ocasionando una disminución del calcio y el
fósforo séricos.
A nivel renal. disminuye la reabsorción tubular de calcio y fósforo; e inhi­
be la hidroxilación del calcitriol.
La calcitonina es un agente farmacológico eficaz para reducir la resor­
ción ósea en la enfermedad de Paget y en la osteoporosis, contando con
un potente efecto analgésico para el tratamiento de fracturas osteopo­
róticas.
RECUERDA
Dado que los niveles de 25(0H)D3 son mós estables que los de
1,25(0H)py sobre todo por su mayor vida media, y dado que
la PTH puede elevar los niveles de esta última en caso de déficit
de 25(0H)Dy el diagnóstico de déficit de vitamina O se realiza
mediante la determinación de la 25(0H)D3 en plasma.

Vitamina D Calcitonina
Regulación Se activa por la disminución del calcio, Se activa por la actividad de la hidroxilasa Estimulada por el calcio, la gastrina,
la adrenalina y los agonistas � renal, activada por la PTH catecolaminas, glucagón y CCK
Se inhibe por la hipercalcemia
y por una gran disminución del Mg
intracelular
Acciones óseas Aumenta la resorción ósea, produciendo Aumenta la resorción ósea Inhibe la resorción ósea
hipercalcemia
Acciones renales Aumenta la resorción de calcio Aumento reabsorción tubular de calcio Aumenta excreción de calcio y fósforo
y disminuye la reabsorción del fosfato,
produciendo hipofosfatemia
Acciones intestinales No directamente Aumenta la absorción de calcio ·7
l·
· De forma indirecta, al estimular la vit. D y fosfatos, produciendo hipercalcemia
e hiperfosfatemia
Tabla s. Hormonas responsables del metabolismo del calcio
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
1 .8. Otras sustancias biológicas
de acción hormonal
Péptidos opioides
(endorfinas y encefalinas)
Síntesis
Las endorfinas y los aminoácidos de la leuencefalina se encuentran en la
molécula POMC, sintetizada en la adenohipófisis por células corticotróficas
bajo la acción de la CRF.
La principal endorfina, la p-endorfina, existe en máximas concentracio­
nes a nivel de la porción intermedia de la adenohipófisis.
Las encefalinas (leuencefalina y metencefalina) se localizan preferente­
mente en el asta posterior medular.
Acciones
Intervienen en la modulación de la percepción del dolor, la regulación
hormonal (aumentan PRL y GH) y de la motilidad intestinal (encefali­
nas); la P-endorfina estimula el apetito (efecto inhibido por la naloxo­
na).
Prostaglandinas
Síntesis y acciones
Se forman a partir del ácido araquidónico por medio de la enzima ciclooxi­
genasa (la enzima lipooxigenasa da lugar a los leucotrienos).
Un derivado prostaglandínico, el tromboxano A2, se sintetiza en las pla­
·quetas, con efecto vasoconstrictor y agregante plaquetario.
La prostaciclina (PG12), sintetizada en el endotelio vascular, tiene accio­
nes opuestas.
Regulación
Los salicilatos (ácido acetilsalicílico [AAS]), por medio de la inhibición de la
ciclooxigenasa, deprimen la formación de TXA2 y PGl2, predominando un
efecto antiagregante. Otras acciones, siempre por mediación del AMPc, son
la vasodilatación renal, regulando la excreción de agua y sodio, el estímulo
de la luteólisis (PGE y F2a) y contracción uterina.
Péptidos natriuréticos
Existen varios péptidos natriuréticos con funciones similares. El principal es
el péptido auricular natriurético. Éste se sintetiza en el tejido auricular, au­
mentando la natriuresis y el filtrado glomerular, por lo que tiende a la reduc­
ción de la tensión arterial.
Los glucocorticoides y la endotelina estimulan su secreción. Sus principales
acciones son:
A nivel cardiovascular: capacitancia de las venas, paso de líquido al
espacio extravascular, tono simpático, inhibe el sistema renina-angio­
tensina-aldosterona, el umbral vagal y es antimitógeno.
A nivel renal: dilata la arteriola aferente, contrae la arteriola eferente,
·-----
aumenta el filtrado glomerular, GMPc en mesangio y aumenta el área
de filtración.
01 · F i s i o l o g í a del s i s tema e n d o c r i n o
A nivel del SNC: crecimiento glial, disminuye la sed, disminuye el apeti­
to por la sal, inhibe la secreción de AVP. ACTH y el simpático del tronco.
Existen otros péptidos natriuréticos con acciones similares, pero menos im­
portantes que el auricular: BNP. CNP. guanilina y uroguanilina.
1 .9. N utrición y metabolismo lipídico
Nutrición
El metabolismo es el conjunto de reacciones químicas que permiten la vida
de las células.
Se denomina catabolismo a aquellas reacciones encaminadas a la ob­
tención de energía a través de la degradación de determinados compues­
tos, y anabolismo a las reacciones de síntesis de compuestos. Las células
necesitan energía para su funcionamiento y moléculas que sirvan de base
para la creación de estructuras propias. Dichos elementos se obtienen de
las sustancias ingeridas que luego serán transformadas en las reacciones
celulares.
Regulación de la ingesta de los alimentos
En los últimos años, se ha demostrado la enorme complejidad de la regu­
lación de la ingesta, tanto por las múltiples vías de regulación como por
la interacción conjunta de varios sistemas (neurológico, endocrinológico y
digestivo):
Centro del hambre. Situado en el hipotálamo, parece regulado funda­
mentalmente por el neuropéptido Y (NPY) que se produce en el núcleo
arcuato. Existen varios estudios que han demostrado que el aumento
de NPY lleva a un aumento de la sensación de hambre y, con ello, a la
hiperfagia y obesidad.
Ghrelina. Péptido secretado en el estómago. Además de participar
en la regulación de la GH a nivel central (parte se produce también
en el hipotálamo), se ha implicado recientemente en la estimulación
del apetito, produciéndose sus pulsos de secreción unas horas tras la
ingesta.
Leptina. Hormona producida fundamentalmente en el tejido adiposo.
Actúa como señal de reservas energéticas, aumentando cuando exis­
ten suficientes, y favorece la fertilidad, el crecimiento y el metabolismo
(Tabla 6).
Potencia Inhibe
Actividad tiroidea (TRH) Hambre
Liberación de GH Producción glucocorticoides
Termogénesis (P-3)
Actividad hormonas sexuales
Tabla 6. Acciones de la leptina
Metabolismo lipídico
Las lipoproteínas (Figura 1 7) son partículas globulares de alto peso mole­
cular que transportan lípidos no polares (triglicéridos [TGJ y colesterol) en el
plasma. En su núcleo, se encuentran los lípidos no polares en proporción va­
riable, rodeados de una envoltura que contiene fosfolípidos Y unas proteínas
específicas (apoproteínas) (Tabla 7).
 Endocrinología, metabolismo y nutrición IO1
Vía endógena del transporte de los lípidos
11
El exceso de hidratos de carbono en la dieta facilita la síntesis de triglicéridos
por el hígado, que convierte los azúcares en ácidos grasos y los esterifica con
glicerol, formando estas partículas. Estos TG son liberados a la circulación ge·
neral, formando parte de unas lipoproteínas de gran tamaño denominadas
Tejidos extrahepáticosJ VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad):
· VLDL. Contienen 5· 1 O veces más TG que colesterol y poseen una
�
'/)"· · ·
HDL nacientes
Apo 8100 diferente de la del quilomicrón. Las lipoproteínas VLDL se
desplazan hacia los capilares endoteliales, donde interaccionan con la

VLDL IDL
i enzima LPL y liberan TG al adipocito.

Apo E, C-11, B-48 Apo E, B -48

o�o
Apo E,C·II
V-100
Apo E,
B-100
8 Ü 9
LCATtt HTGL

CETPO
HDL2
IDL. Partículas resultantes de la acción de la LPL sobre las VLDL. Son
unas partículas de densidad intermedia o IDL que pueden seguir dos
caminos: una parte se capta y cataboliza por el hígado a través de re·
ceptores diferentes a los de los quilomicrones, y la mayor parte se trans­
forma en el plasma, al perder todos los TG, en lipoproteínas de baja den·
Vía exógena Vía endógena sidad o LDL.
LDL. Durante la transformación, la partícula pierde todas las Apo, ex­
Figura 1 7. Representación esquemática del metabolismo de las lipoproteínas cepto Apo 8 1OO. El núcleo de LDL se compone casi exclusivamente de
ésteres de colesterol y es la encargada de transportar 3/4 del coleste·
rol total del plasma humano. Una de las funciones de las LDL consiste
Tipo lipoproteína Lípidos Apoproteínas en transportar colesterol a las células parenquimatosas extrahepáticas
Quilomicrones Triglicéridos dietéticos Al, AII, 848, CI, CII, CIII, E (corteza suprarrenal, linfocitos, células renales). Las LDL se unen a un re­
y partículas residuales ceptor de superficie específico que poseen estas células y son captadas
por endocitosis (MIR 1 3-14, 49).
VLDL Triglicéridos endógenos 8100, CI, CII, CIII, E
Los ésteres de colesterol son hidrolizados por la lipasa ácida; el coles·
IDL Ésteres de colesterol, 8100, CIII, E terol liberado se dirige, entre otros destinos, a la síntesis hormonal. Las
triglicéridos LDL son también captadas por el hígado, que posee, asimismo, muchos
LDL Ésteres de colesterol 8100 receptores LDL.
HDL Ésteres de colesterol Al, All, E El colesterol liberado de la hidrólisis de las LDL, al igual que el de origen
exógeno, se elimina en parte, formando ácidos biliares, o como coleste­
Tabla 7. Principales lipoproteínas (MIR 04- 05, 248) rol libre hacia la bilis. El 70-80% de las partículas LDL son eliminadas del
plasma por la vía del receptor LDL.
Vía exógena del transporte de los lípidos El resto de las LDL son degradadas por células del sistema reticuloendo­
telial (Figura 18).
Los TG y el colesterol ingeridos con la dieta se incorporan dentro de las cé·
lulas de la mucosa intestinal a unas grandes partículas lipoproteicas, deno­
minadas quilomicrones, que son segregadas hacia la linfa intestinal, y de allí LDL del "fondo" plasmático
�
pasan a la circulación general: Hígado-intestino-macrófagos
Quilomicrones. Los quilomicrones se dirigen hacia los capilares del te· �
jido adiposo y del músculo, donde se adhieren a la superficie endotelial.
La apoproteína CII activa la enzima lipoproteinlipasa (LPL) que, al actuar
sobre los quilomicrones, libera ácidos grasos libres y monoglicéridos.
Los ácidos grasos se incorporan al adipocito o a la célula muscular, don­
HMGCoA- t
reductasa
de son reesterificados a TG o bien oxidados.
Quilomicrones residuales. Una vez desprendidos los TG del qui· �
lomicrón, éste se incorpora de nuevo a la circulación, transformado Colesterol E¡,dosoma
en una partícula residual, que contiene una cantidad relativamente �
escasa de TG y está enriquecida por ésteres de colesterol y en apo­
proteínas 848 y E. Esta partícula se desplaza hacia el hígado, donde
es captada mediante la unión de la Apo E a un receptor específico
"' \ i:: "/_
\ Colestero r P. L1sosoma

IJ).
\esterasa ,.., 1>•
de la superficie del hepatocito, donde es degradada en los lisosomas
�
�. o Acidos grasos
(MIR 07-08, 248). ACAT \ "-

Resultado neto. Consiste en la liberación de los TG de la dieta al te­

Gotitas de ésteres
�
jido adiposo y del colesterol al hígado. Parte del colesterol que llega
al hígado es convertido en ácidos biliares que se eliminan por el in· de colesterol
testino para actuar como detergentes, facilitando la absorción de las ACAT: acil-colesterol-acil·transferasa
grasas, y otra pequeña parte es eliminada por la bilis sin transformar HMG CoA: hidroximetil-glutaril-CoA-reductasa
en ácidos biliares. El resto del colesterol es distribuido por el hígado Figura 18. Metabolismo intracelular del colesterol y vía de los receptores
a otros tejidos. para LDL
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
HDL. Las HDL nacientes se producen en el intestino y en el hígado, únicos
órganos capaces de eliminar el colesterol del organismo. El resto de teji­
dos deben transferir el colesterol hasta estos tejidos para eliminarlos en lo
que se conoce como el transporte de colesterol inverso.
Las moléculas de Apo A 1 captan rápidamente fosfolípidos y colesterol no
esterificado mediante la proteína casete fijadora de ATP tipo A 1 (A8CA 1 )
en el hígado e intestino. Posteriormente, captan más colesterol n o esteri­
ficado procedente de las células barrenderas y de las células parenquima­
tosas de los tejidos periféricos. Este colesterol es esterificado por la enzi­
ma plasmática lecitina-colesterol aciltransferasa (LCAT) dentro de las HDL.
Este colesterol esterificado en las partículas HDL se transfiere hacia las
VLDL y LDL mediante una proteína transferidora de ésteres de coleste­
rol (CETP) y, finalmente, a las LDL. Es decir, que se forma un ciclo en el
que las LDL transportan el colesterol a las células extrahepáticas, y éste
regresa de nuevo a las LDL mediante la vía indirecta.
Existe otra vía directa mediante la que las HDL son aclaradas directa­
mente por el hígado gracias a los receptores scavenger o barrenderos
tipo 81 (SR-81) (Figura 19).
RECUE R D A
Las LDL son las lipoprotefnas encargadas de llevar colesterol a los
tejidos mientras que las HDL son las encargadas de su retirada.
Por tanto, situaciones con LDL elevadas favorecen los depósitos
de colesterol y la aterosclerosis, mientras que las cifras elevadas de
HDL favorecen lo contrario y son cardioprotectoras.
El contenido intracelular de colesterol libre refleja el balance entre el coleste­
rol sintetizado por la célula, el transportado a la célula, la tasa de conversión
de colesterol libre en colesterol esterificado por la acil-colesterol- acil-trans­
ferasa (ACAT) y la tasa de la salida de la célula.
Ideas clave J6
" Las hormonas peptídicas emplean receptores de membrana para
ejercer su acción; las más importantes son las ligadas a las proteínas G.
Las hormonas de naturaleza esteroidea, por el contrario, realizan su
acción a través de receptores citosólicos.
" La prolactina es la única hormona que presenta un control hipotalá­
mico fundamentalmente inhibitorio que está mediado por la dopa­
mina. La secreción del resto de hormonas hipofisarias es estimulada
por distintas hormonas hipotalámicas que alcanzan la hipófisis me­
diante un sistema portal.
" La principal función de la prolactina consiste en estimular la lac­
tancia, mientras que los estrógenos son los encargados de poten­
ciar el crecimiento ductal mamario. Los estrógenos también es­
timulan la secreción de prolactina a nivel hipofisario y son causa
de hiperprolactinemia, pero inhiben su acción a nivel periférico,
impidiendo de esta manera la lactancia hasta que sus niveles dis­
minuyen tras el parto.
" El aumento de la osmolaridad plasmática es el principal estímulo
para la secreción de ADH. También favorecen su secreción la dis­
minución del volumen plasmático, la bipedestación y la hipoten­
sión, junto con distintos factores nerviosos y fármacos.
01 · F i s i o l o g í a d e l s i s t e m a e n d o c r i n o
-11
Apo A 1 pobre en lípidos
-----
HDL naciente ',,
Colesterol
receptor
VLDL
Figura 1 9. Transporte de colesterol HDL
El contenido intracelular de colesterol libre o no esterificado es el prin­
cipal modulador de la síntesis de colesterol celular y de receptores para
LDL. Cuando es alto, se inhibe la síntesis tanto de receptores como de
colesterol por la enzima hidroximetil-glutaril-coenzima A (HMG CoA)­
reductasa.
./ MIR 13-14, 49
./ MIR 07-08, 248, 249
./ MIR 06-07, 247, 248
./ MIR 05-06, 240, 246
./ MIR 04- 05, 248
" La tiroxina (T4) se sintetiza únicamente en el tiroides. La triyodotiro­
nina (T3) se genera de forma fundamental en los tejidos periféricos
a partir de la T4, y es la hormona responsable de la mayor parte de
las acciones sobre los tejidos.
" El principal estímulo para la secreción de renina es la disminución de
la presión de perfusión renal. Además, el sistema nervioso simpático
estimula también su secreción, mientras que el exceso de sodio en el
túbulo distal, la hiperpotasemia y la angiotensina II la inhiben.
" La ACTH es la hormona que se encarga de estimular de forma prefe­
rente la secreción de glucocorticoides, que ejercen sus acciones me­
tabólicas sobre los hidratos de carbono, proteínas y lípidos, al unirse a
los receptores tipo 11. La secreción de mineralocorticoides está regulada
fundamentalmente por el sistema renina-angiotensina, y controla el vo­
lumen y el metabolismo del potasio por su unión a los receptores tipo l.
" El metabolismo fosfocálcico está regulado por la PTH, la vitamina D
y la calcitonina. La PTH y la vitamina D se encargan de elevar la cal­
cemia, y se diferencian fundamentalmente en sus acciones a nivel
renal, al producir la PTH un aumento de la fosfaturia. La calcitonina
realiza acciones antagonistas a las anteriores.
" Entre las principales lipoproteínas, se deben recordar los quilomi­
crones, constituidos fundamentalmente por triglicéridos exógenos,
y sus apoproteínas CII y E, y las LDL con su apoproteína 81 OO.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

,
ENFERMEDADES DE LA HIPOFISIS
Y DEL HIPOTALAMO

Capítulo amplio en el que algunos subtemas presentan mayor importancia que otros. Los más relevantes
son la hiperprolactinemia (en especial, el diagnóstico diferencial y el tratamiento de los prolactinomas)
y la patología de la neurohipófisis. De esta última, conviene estudiar con atención el diagnóstico diferencial
de los síndromes polidípsicos-poliúricos y el tratamiento del SIADH. Por último, se debe conocer con detalle
la acromegalia y su asociación con el MEN tipo 1.

2.1. H iperprolactinemia Embarazo

Lactancia
Estimulación pared del tórax
Hipersecreción
Sueño
fisiológica
Etiología Estrés
Tumores Craneofaringioma
Existen diversas causas que pueden dar origen a la Meningioma
elevación en las cifras de PRL. siendo la más frecuente Disgerminoma
la secundaria a fármacos (Tabla 8), exceptuando las Metástasis
causas fisiológicas (MIR 04-05, 70). Algunos pacien­ Silla turca vacía
Hipofisitis linfocitaria
tes con hiperprolactinemia (1 0-25%) presentan una Adenoma con compresión del tallo
elevación plasmática de formas de PRL de alto peso Granulomas
molecular, entidad denominada macroprolactine­ Quistes de Rathke
mia. Estos complejos parecen estar constituidos por Radiación
la unión de la PRL a anticuerpos de tipo lgG. La ma­ Traumatismos Sección del tallo hipofisario
croprolactinemia se debe sospechar ante cualquier Cirugía supraselar
paciente con hiperprolactinemia sin sintomatología Prolactinoma
Acromegalia
asociada, y el diagnóstico se confirma con la determi­
nación de PRL tras precipitación con polietilenglicol Insuficiencia renal crónica
Hipotiroidismo
(PEG), que desciende ;:,: 40% respecto a los niveles Cirrosis
basales. Tras el diagnóstico, no es preciso realizar nin­ Crisis comiciales
guna prueba de imagen ni se requiere tratamiento. Bloqueantes del receptor Fenotiazinas: clorpromazina
de la dopamina Butirofenonas: haloperidol
Manifestaciones clínicas Tioxantenos
Metoclopramida
En la mujer con hiperprolactinemia, son habituales lnhibidores de la síntesis Metildopa
de dopamina
las anomalías del ciclo menstrual, como oligome­
Depleción de catecolaminas Reserpina
norrea, infertilidad debida a ciclos anovulatorios o
amenorrea. La sintomatología más precoz en el va­ Opiáceos
rón es disminución de la libido, impotencia e infer­ Antagonistas H2 · Cimetidina
tilidad, así como la posible aparición de alteraciones · Ranitidina
del campo visual (por la compresión quiasmática de lmipraminas Amitriptilina
un macroprolactinoma). El hipogonadismo asocia­ lnhibidores de la recaptación de serotonina
do a hiperprolactinemia se debe a una inhibición de Antagonistas del calcio Verapamilo
la liberación hipotalámica de GnRH. La galactorrea Estrógenos y antiandrógenos

- 11-
(producción de leche fuera del periodo posparto) Tabla 8. Etiología de la hiperprolactinemia (MIR 12-13, 62)
 M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
se observa en el 30-90% de las mujeres hiperprolactinémicas. La asociación de
amenorrea y galactorrea indica exceso de PRL en el 75% de los casos. La hi­
perprolactinemia del varón rara vez produce ginecomastia o galactorrea. Las
causas de ginecomastia aparecen en la Tabla 9.
Estados fisiológicos
Periodo neonatal Adolescencia Edad avanzada
Estados patológicos
ldiopática
Fármacos: estrógenos, antiandrógenos, cimetidina, omeprazol, IECA,
antagonistas del calcio, tricíclicos, opiáceos, anabolizantes esteroideos . . .
Alteración en acción o síntesis de testosterona: hipogonadismos,
pseudohermafroditismo masculino . . .
Aumento de producción de estrógenos: tumores testiculares productores
de estrógenos, tumores productores de hCG, hermafroditismo, aumento
de sustrato para la aromatasa tisular (enfermedad suprarrenal, hepática,
desnutrición e hipertiroidismo)
Tabla 9. Causas de ginecomastia
Diagnóstico diferencial
La concentración de PRL es algo mayor en la mujer (< 20-25 µgll) que en
el varón (< 1 5-20 µgll), en condiciones normales. Se eleva en el segundo
trimestre del embarazo y alcanza su máximo en el momento del parto; los
valores máximos oscilan entre 1 00-300 µgll. Se debe sospechar una enfer­
medad hipofisaria o hipotalámica ante cualquier hiperprolactinemia, una
vez descartado embarazo, puerperio, cirrosis, estados poscríticos, ingestión
de determinados medicamentos, hipotiroidismo e insuficiencia renal.
Datos de laboratorio
Las concentraciones séricas de PRL se deben medir en todo paciente con
hipogonadismo o galactorrea. Hay que tener en cuenta que la PRL es una
hormona de estrés, por lo que puede ser necesario hacer varias determi­
naciones en situación basal (2-3 determinaciones separadas por al menos
1 5-20 minutos) para establecer el diagnóstico de hiperprolactinemia (PRL >
25 µgll). Además, la PRL se secreta en pulsos y, por tanto, una sospecha clíni­
ca elevada debe obligar a repetir las determinaciones de PRL si el resultado
es normal. Ello implica que se pueden encontrar tanto falsos positivos como
falsos negativos en las determinaciones de PRL basales (MIR 1 1 -12, 20).
No existe ninguna prueba para diferenciar las diversas causas de hiperprolac­
tinemia, aunque los niveles séricos superiores a 250 µgll son prácticamente
diagnósticos de un adenoma hipofisario productor de PRL, casi siempre un ma­
croadenoma, y los niveles superiores a 100 µgll en ausencia de embarazo es muy
probable que se deban a un microprolactinoma. Niveles elevados de PRL pero
inferiores a 100 pueden deberse a microadenomas, así como a lesiones del tallo
y del hipotálamo, y al resto de causas de hiperprolactinemia no neoplásicas.
Pruebas complementarias
En general, a los pacientes con una hiperprolactinemia inexplicada se les deben
realizar estudios de imagen del hipotálamo y la hipófisis mediante resonancia
magnética (RM) para descartar la existencia de lesión a ese nivel (MIR 1 1 -12, 19).
Se habla de hiperprolactinemia idiopática cuando no se detectan anomalías
radiológicas, a pesar de que pueda existir un microadenoma oculto, y se ha des­
cartado la existencia de macroprolactinoma. En los pacientes en tratamiento con
un fármaco que puede elevar los niveles de PRL, se debe realizar otra determina­
ción tras la suspensión del mismo durante 3 días-1 mes. Si no es posible la retira-
0 2 · ' " ' " m , d a d e s d e la h i p ó f i s i s y d e l h l p o t ! l a m o -
da por motivos clínicos, hay que realizar una prueba de imagen hipofisaria para
descartar la existencia de un prolactinoma concomitante, especialmente si los
síntomas de hiperprolactinemia se iniciaron antes del inicio de toma del fármaco.
RECUERDA
La causa mós frecuente de hiperprolactinemia es el embarazo y la cau­
sa patológica mós frecuente es la ingesta de fórmacos. Por ello, ante
cualquier hiperprolactinemia se debe descartar el embarazo y la inges­
ta de fórmacos. Niveles de pro/actina > 100 µgil en ausencia de emba­
razo son muy sugerentes de prolactinoma, y los niveles > 250 µgil son
prócticamente patognomónicas de macroprolactinoma.
Prolactinomas
Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios secretores más frecuen­
tes. Se dividen arbitrariamente en microadenomas (< 1 0 mm) (Figura 20)
y macroadenomas (� 1 O mm). El tamaño del prolactinoma no se relaciona
de manera lineal con la secreción hormonal, aunque cifras de PRL elevadas
de forma considerable (> 1 00-200 µgll) orientan hacia su existencia. Los ma­
croadenomas hipofisarios con elevación discreta de PRL (50-100 µgll) no
suelen ser prolactinomas, sino adenomas no funcionantes con hiperprolac­
tinemia secundaria a compresión del tallo hipofisario.
Figura 20. (A) Región selar normal. (B) Microadenoma hipofisario (puntas
de flecha muestran desviación del tallo)
Presentación clínica
Los prolactinomas son más frecuentes en las mujeres. Los microprolactinomas
son más frecuentes que los macroprolactinomas; el 90% de los pacientes con
microprolactinomas son mujeres y el 60% de los pacientes con macroprolacti­
nomas son varones. La galactorrea y las alteraciones menstruales suelen con­
ducir a un diagnóstico precoz en la mujer (MIR 07-08, 63). El retraso del varón
en acudir al médico explica probablemente la mayor frecuencia de tumores
voluminosos en el sexo masculino y la presencia de alteraciones visuales. En
las mujeres posmenopáusicas y en la infancia, la forma de presentación más
frecuente al diagnóstico también son los síntomas de efecto masa. Los prolac­
tinomas pueden ser causa de amenorrea primaria (5-7%). El 15% de los prolac­
tinomas son diagnosticados durante el puerperio.
Tratamiento
Las indicaciones de tratamiento son (Tabla 1 O):
Efecto masa por el prolactinoma: déficit de otras hormonas hipofisarias,
defectos visuales, afectación de nervios craneales, cefalea, rinolicuorrea.
Efectos de la hiperprolactinemia: hipogonadismo, oligomenorrealameno­
rrea, disfunción eréctil e impotencia, infertilidad, osteoporosis u osteopenia.
Indicaciones relativas: hirsutismo y galactorrea.
--

Prolactinomas: indicaciones de tratamiento
Microprolactinomas. En los siguientes casos:
Mujeres: deseo de embarazo, hipogonadismo grave con alto riesgo
de osteoporosis, galactorrea molesta, disminución libido
_ Varones: disminución libido o potencia sexual, esterilidad
Macroprolactinomas. Se tratan siempre
Tabla 1 o. Indicaciones de tratamiento de los prolactinomas (MIR 09-1 O, 73)
Los macroadenomas hipofisarios siempre deben tratarse, mientras que los
microprolactinomas poco sintomáticos (premenopáusicas con ciclos regu­
lares y galactorrea tolerable o mujeres posmenopáusicas con galactorrea
tolerable) o asintomáticos pueden vigilarse periódicamente mediante deter­
minaciones de PRL puesto que la posibilidad de crecimiento es bastante baja
(MIR 09-1 o, 73; MIR 07-08, 73). El mismo proceder se aplica a aquellos pacien­
tes con hiperprolactinemia idiopática. Los pacientes asintomáticos con hiperpro­
lactinemia secundaria a fármacos no requieren tratamiento. En aquellos pacientes
con sintomatología en los que no es posible la retirada del fármaco, se pueden
utilizar agonistas dopaminérgicos si la situación clínica lo permite, o bien trata­
miento estrogénico o androgénico con el fin de evitar la pérdida de masa ósea
secundaria al hipogonadismo. En este sentido hay que recordar que en casos de
patología psiquiátrica, el uso de agonistas dopaminérgicos puede empeorar el
cuadro psiquiátrico, por lo que debe vigilarse estrechamente a estos pacientes.
En estos casos, debe consultarse con el psiquiatra la posibilidad de cambio del
fármaco antipsicótico por otro que no eleve la PRL (quetiapina, aripiprazol).
Tratamiento médico
Los agonistas de la dopamina reducen la concentración de PRL práctica­
mente en todos los pacientes con hiperprolactinemia. Son el tratamiento
de primera elección:
Agonistas dopaminérgicos clásicos. La bromocriptina es un derivado
ergotamínico con efecto dopaminérgico. El tratamiento se inicia de forma
progresiva para·reducir los efectos colaterales de náuseas, vómitos, fatiga,
congestión nasal e hipotensión ortostática. La bromocriptina consigue
normalizar las cifras de PRL en un 70% de los pacientes con macroadeno­
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O2
importante reducción del mismo tras al menos 2 años de tratamiento
con agonistas dopaminérgicos, se ha observado como hasta en un 25%
de los casos los niveles de PRL se mantienen dentro del rango de la
normalidad y no se produce crecimiento tumoral tras la suspensión del
mismo, si bien a largo plazo esta cifra podría reducirse hasta sólo un 5%.
Por ello, tras este periodo de tratamiento se puede intentar la suspen­
sión del mismo siempre que se cumplan los siguientes criterios:
Normalización de los niveles de PRL durante el tratamiento.
Reducción del tamaño tumoral � 50% respecto al tamaño inicial.
Seguimiento estrecho del paciente durante al menos 5 años tras la
retirada del mismo.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía (transesfenoidal endoscópica o transcraneal) rara vez es curativa en los
macroprolactinomas. La cirugía es necesaria en los pacientes con defectos vi­
suales persistentes a pesar del tratamiento con agonistas dopaminérgicos, y en
aquéllos que no toleran los agonistas dopaminérgicos; también puede ser ne­
cesaria la cirugía descompresiva en los tumores con gran componente quístico
o hemorrágico para aliviar los síntomas visuales y la cefalea. La tasa de recidiva
puede ser hasta del 50-80% para los macroprolactinomas. Suele ser necesario
el tratamiento prolongado con agonistas dopaminérgicos posquirúrgicamente.
Radioterapia
Tiene un papel muy limitado en el tratamiento de los prolactinomas. Su indi­
cación fundamental es la de aquellos pacientes con prolactinomas resisten­
tes a agonistas DA y cirugía, con tendencia probada al crecimiento. Puede
ser necesaria en los macroadenomas de crecimiento persistente a pesar del
tratamiento médico o quirúrgico, o si tras la cirugía el paciente no curado no
tolera los agonistas DA (Figura 2 1 ).
Adenoma productor de prolactina
t l
Microprolactinoma Macroprolactinoma

ma y reducir el tamaño tumoral en un 50% de los casos. Su vida media es

corta, por lo que se suele administrar 2-3 veces/día. Lisurida y pergolida
t
Oligosintomático Sintomático
Osteopenia/osteoporosis
son otros agonistas dopaminérgicos de similar eficacia a la bromocrip­
tina, pero ya no se emplean en el tratamiento de la hiperprolactinemia. Prolactina anual Anticonceptivo fral con vigila� j

Agonistas dopaminérgicos modernos. Aunque el coste de quinagolida

estrecha de niveles de prolactina Agonistas DA

y cabergolina es mayor, presentan menos efectos secundarios que los an­

teriores y su eficacia es mayor. La cabergolina tiene una vida media larga y
Ajuste de dosis

se administra 1-3 veces/semana. Los macroprolactinomas que no respon­

den a los agonistas clásicos sí pueden hacerlo a estos fármacos, por lo que,
Resistencia/intolerancia Normoprolactinemia

ante la falta de respuesta a bromocriptina, el primer paso es el cambio a

+
Cambio de agonista DA Control periódico(ll:

un agonista más potente, generalmente cabergolina, con el que se va a

y • Prolactina

obtener respuesta hasta en el 60% de los casos resistentes. Globalmente,

-RM
Resistencia/intolerancia
t
la cabergolina consigue una normalización de las cifras de PRL en más del
Síntomas agudos SNC

80% de los pacientes con microadenoma y la reducción de tamaño tu­

+ Valorar suspensión tras 2
años de tratamiento s¡(2>:

moral en el 70% de los pacientes con macroprolactinomas, por lo que en

Cirugía transesfenoidal
+ +
la actualidad se considera el fármaco de elección. Por tanto, alrededor del
· Desaparición adenoma o reducción .?: 50%
Radioterapia si persiste · Distancia > 5 mm de quiasma óptico
20% de los pacientes son resistentes a agonistas dopaminérgicos.
crecimiento y no invasión estructuras adyacentes

Se ha descrito la aparición de enfermedad valvular cardíaca en pacientes
con enfermedad de Parkinson tratados con cabergolina. No obstante, las
dosis de cabergolina utilizadas en pacientes con hiperprolactinemia son
muy inferiores a las requeridas en esta enfermedad y la mayoría de estu­
dios observacionales no ha mostrado efectos deletéreos sobre el corazón.
Retirada del tratamiento. En pacientes en los que se normalizan los nive­
Tras iniciar el tratamiento con agonistas dopaminérgicos, determinar la prolactina
al mes para ajuste de dosis. Una vez los niveles de prolactina están estables:
<n En microprolactinomas repetir prolactina anualmente y RM al año del inicio
de tratamiento. En macroprolactinomas realizar RM tras 6 meses de tratamiento
y posteriormente según niveles de prolactina y sintomatología. Si hay afectación
campimétrica, repetir entre 1-3 meses tras inicio de tratamiento
0 Algunos autores recomiendan sólo suspensión si hay desaparición de adenoma
>

les de PRL y se produce una desaparición del adenoma hipofisario o una Figura 21. Actitud terapéutica ante un prolactinoma

11
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
RECUERDA
No todos los prolactinomas requieren tratamiento (los microadeno­
mas poco sintomóticos o asintomóticos pueden revisarse sin trata-
miento). El tratamiento de elección, en aquellos pacientes con indica- -
ción, son los agonistas dopaminérgicos, bromacriptina o cabergolina, � :,..�
- ,
esta última mós eficaz que la primera. Indicaciones de tratamiento
quirúrgico son la persistencia de alteraciones campimétricas pese a
tratamiento médico, la intolerancia a agonistas dopaminérgicos o la
presencia de tumores can gran componente qufstico o hemorrógico
para disminuir la clínica compresiva.
Prolactinoma y embarazo
El 95-98% de las pacientes con microprolactinomas tratadas tienen un em­
barazo sin complicaciones. Las complicaciones del macroprolactinoma por
el crecimiento tumoral durante el embarazo son más frecuentes. El 15-30%
de estas pacientes muestran síntomas de crecimiento tumoral. Pese a que
la cabergolina ha demostrado ser segura durante el embarazo, el agonista
DA de elección en la gestación es la bromocriptina. La bromocriptina no
se ha asociado con efectos deletéreos para el feto, pero la recomendación
actual es que se interrumpa el tratamiento con bromocriptina en el caso de
mujeres embarazadas con microprolactinomas. Para el seguimiento de las
mujeres embarazadas con prolactinomas no es útil la determinación de las
concentraciones de PRL y las campimetrías periódicas no son coste-efec­
tivas, aunque algunos recomiendan su realización trimestral en el caso de
los macroprolactinomas o cuando existen cefalea o alteraciones visuales. La
actitud ante el deseo de embarazo depende del tamaño del prolactinoma:
Pacientes con microprolactinomas. Suspensión del tratamiento al
confirmarse embarazo. En aquellas pacientes que desarrollen síntomas
visuales o por efecto masa se debe realizar una RM hipofisaria y reintro­
ducir el agonista DA si es preciso.
Pacientes con macroprolactinomas intraselares. Mantener trata­
miento con bromocriptina. Otros especialistas prefieren suspender el
tratamiento con bromocriptina y realizar vigilancia periódica durante el
embarazo al igual que en las pacientes con microprolactinomas.
Pacientes con macroprolactinomas de gran tamaño y/o con afec­
tación extraselar. No existe consenso acerca del proceder más ade­
cuado. La mayoría de los autores recomiendan mantener el tratamiento
con agonistas dopaminérgicos, si bien algunos abogan por la cirugía
transesfenoidal previa al embarazo.
Aquellas pacientes que experimentan síntomas por crecimiento tumoral
pese a tratamiento farmacológico pueden requerir cirugía transesfenoidal
y/o adelantar el parto.
2.2. H ipoprolactinemia
El déficit de PRL se manifiesta por la incapacidad para la lactancia. Ésta es la pri­
mera manifestación del infarto hipofisario posparto (síndrome de Sheehan). Para
Figura 22. Fenotipo del paciente acromegálico: facies característica, prognatismo, aumento de separación interdentaria, crecimiento acral Y osteoartropatía
02 · E n fermeda des de la h i p ó f isis y del h i pot álamo
11
diagnosticar una hipoprolactinemia se necesitan pruebas de estimulación (TRH), si
bien no suele ser necesario dada la ausencia de repercusión clínica. También pue­
de observarse en las causas de panhipopituitarismo que producen destrucción.
2.3. Exceso de hormona de crecimiento:
acromegalia y gigantismo
Etiología
Casi todos los pacientes acromegálicos padecen adenomas hipofisarios per­
fectamente definidos (95% de los casos). El 75% de los adenomas productores
de GH son macroadenomas. El tamaño suele ser más voluminoso y el compor­
tamiento más agresivo en los pacientes más jóvenes. Los carcinomas produc­
tores de GH son raros y se diagnostican sólo por la presencia de metástasis. Los
tumores que producen invasión local se denominan adenomas invasores.
Manifestaciones clínicas
El exceso de GH produce acromegalia, enfermedad crónica debilitante aso­
ciada a un crecimiento exagerado de los huesos y partes blandas. Cuando
el exceso de GH surge antes del cierre de las epífisis en los niños, se produce
un aumento del crecimiento lineal y gigantismo. Los pacientes presentan un
crecimiento de las manos, pies y perímetro craneal, prognatismo, desarrollo
exagerado de la lengua y rasgos faciales toscos (Figura 22). La hipertrofia la­
ríngea determina una voz cavernosa. El metabolismo basal se eleva, por lo
que aumenta la sudoración. Puede existir apnea del sueño hasta en el 50%
de los casos. Muchos acromegálicos padecen síntomas neurológicos y osteo­
musculares. como cefalea, síndrome del túnel carpiano, debilidad muscular y
artralgias. Existe hipertensión arterial (HTA), en la tercera parte de los casos; así
como aumento del grosor de la pared ventricular (miocardiopatía e insuficien­
cia cardíaca), bocio, hepatomegalia y esplenomegalia (MIR 07-08, 72).
La amenorrea puede cursar con o sin hiperprolactinemia; el hirsutismo es fre­
cuente. Aparecen con más frecuencia pólipos nasales y aneurismas intracra­
neales. La acromegalia se ha asociado con un riesgo aumentado de la apari­
ción de pólipos de colon, aunque la relación con el cáncer de colon no es tan
evidente. Se recomienda vigilar la aparición de éstos en todos los pacientes
con edad superior a 50 años, historia familiar de cáncer de colon y en los que
tienen 3 o más pólipos cutáneos (acrocordomas o acrocordones).
Se observa resistencia insulínica en el 80%, intolerancia a la glucosa (50%) y
DM clínica ( 10-15%). Puede existir hipercalciuria y cálculos renales, y es fre­
cuente la existencia de niveles de fosfato elevados. Cuando existe hipercal­
cemia, suele deberse a la asociación con hiperparatiroidismo primario den­
tro de MEN tipo 1. Se ha descrito hiperprolactinemia hasta en un 30% de los
casos por cosecreción de PRL o por desconexión hipotalámico-hipofisaria
en casos de macroadenomas que comprimen el tallo hipofisario.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición I Ü2
ura 23)
D iagn óstico (Fig
Tratamiento médico

. aleatorias de GH no deben utilizarse para el diagnósti­
las determinacion es
egalia. Se dispone de dos pruebas de detección selectiva, la
co de 1� acrom
de los niveles de IGF-1 y la supresión de la secreción de GH
d,,term1nación Los criterios d' ,
1agnost1cos
. d e acromega 1·
1a son 1 a
glucosa.
¡ras sobrecarga de
.a de unos niveles de GH a las 2 horas de una sobrecarga oral con
presenci
75 g gIucosa > 1 µg/1 (> O 3 o 0,4 µg/1 -según distintos autores- con ensayos
existencia de niveles elevados de IGF-1 para el sexo y edad
ultrasens1'bles) y la , .. , .
existir respuestas paradoJ 1cas de GH a otros est1mulos h1-
de1 paCI·ente· Pueden
talámicos que, en condiciones normales, no la estimulan: TRH (50%) y GnRH
poO- l 5%). En acromegálicos, la bromocriptina y DA suelen inhibir la secreción
los casos), al contrario que en su Jetos sanos que 1a estimu
(l
(50% de
·
de GH
.
R ECUER D A
En más del 95% de los casos, la acromegalia está originada en un ade­
noma hipofisario productor de GH, en la mayoría de las ocasiones un
macroadenoma. Junto con el aspecto externo característico de estos
pacientes, /a enfermedad cursa con un aumento de la mortalidad, fun­
damenta/m ente de origen cardiovascular. El diagnóstico bioquímico
se basa en la presencia de unos niveles de IGF-1 elevados para edad y
sexojunto con una GH que no suprime tras la realización de una SOG.
Una vez diagnosticada la acromegalia, hay que efectuar estudios de imagen
(RM hipofisaria) y estudios del campo visual en aquellos casos en los que la
lesión afecte a la vía óptica. Es necesario realizar una evaluación completa
de la función hipofisaria para descartar la existencia de panhipopituitarismo.
En todos los pacientes acromegálicos se aconseja realizar una colonoscopia
en el momento del diagnóstico y proceder a un despistaje de complicaciones
de acromegalia (p. ej., apnea del sueño, DM, etc.). Si el resultado de la colonos­
copia es normal, el seguimiento posterior debe ser idéntico al de la población
general.
El tratamiento médico de elección en la acromegalia son los análogos de la
somatostatina. Normalizan las concentraciones de GH e IGF-1 en la mitad de
los acromegálicos, y en un 30-50% de los pacientes produce una regresión
moderada del tumor. Las indicaciones de tratamiento médico como primera
opción terapéutica, aunque no totalmente consensuadas, son riesgo quirúrgi­
co inaceptable, rechazo de la cirugía por parte del paciente o presencia de un
macroadenoma con escasa probabilidad de ser resecado completamente. Los
efectos colaterales más frecuentes son la esteatorrea y el dolor abdominal, que
desaparecen en las primeras semanas de tratamiento. Sin embargo, el riesgo
a largo plazo de colelitiasis es alto (25%). Están indicados como tratamiento
1an. coadyuvante tras un tratamiento quirúrgico no satisfactorio. Parece también
que su utilización preoperatoria en pacientes con macroadenomas mejora el
resultado quirúrgico. Preparados:
Octreótida. Se aplica por vía subcutánea, en dosis repetidas diaria­
mente.
Octreótida de liberación lenta. Vía intramuscular o subcutánea pro­
funda, en dosis única, cada 28 días.
Lanreótida. Vía intramuscular o subcutánea profunda, en dosis única,
cada 14 días, o 28 en caso de la formulación de liberación lenta (lanreó­
tida autogel).
Pasireótida. Es otro análogo de somatostatina que en diversos estudios
ha demostrado ser también eficaz en el tratamiento de la acromegalia.
Se administra por vía subcutánea cada 28 días, y su efecto secundario
más relevante es la hiperglucemia.
El pegvisomant es un fármaco que actúa como antagonista del receptor
de GH y que ha demostrado normalizar las cifras de IGF-1 en más del 95%
de los pacientes. Se administra vía subcutánea en inyecciones diarias. Está
indicado como tratamiento de segunda elección tras los análogos de soma­
tostatina, en caso de no alcanzar con estos fármacos criterios de curación,
o por la aparición de efectos secundarios graves. Otros efectos secundarios

Tratamiento (Figura 23) Clínica compatible con acromegalia

Tratamiento quirúrgico
t
La cirugía transesfenoidal es un método potencial­

T
Normal para edad Elevada
mente curativo y se considera como tratamiento de t
elección en los microadenomas y macroadenomas SOGparaGH
potencialmente resecables. En aquellos macroade­
nomas con amplia extensión extraselar, aunque la Se descarta - Supresión adecuada Inadecuada supresión ---+- RM hipoñsaria

cirugía no es curativa puede mejorar la respuesta al

acromegalia

tratamiento médico. La tasa de curación es sólo del

t

!
Adenoma hipoñsario Hipófisis normal,
40% en los macroadenomas, aunque llega al 90% hiperplásica
cuando se trata de un microadenoma. o hipoplásica

-
Adenoma hipoñsario TC toracoabdominal
Radioterapia secretor de GH Determinación GHRH
t t
Se utiliza en aquellos pacientes no curados tras Sí Evaluar probabilidad Acromegalia
la cirugía o cuando está contraindicada o el pa­
Persistencia de enfermedad - Cirugía
de cirugía curativa extrahipoñsaria

ciente la rechaza. Hoy en día, es un tratamiento

de segunda o tercera elección. La radiación con Resección
partículas pesadas es útil para disminuir la con­
Enfermedad controlada
tumor primario

centración de GH en la acromegalia, aunque su Análogos SS

efecto tarda mucho tiempo en aparecer. No se
utiliza en los pacientes con extensión supraselar. Respuesta inadecuada
Pegvisomant
Segunda cirugía

El riesgo de hipopituitarismo a 1 O años ronda el

o intolerancia

-·
o radioterapia

20-50%. Figura 23. Diagnóstico y tratamiento de la acromegalia

 Manual CTO de Medi cina y Cirugía, 9 .ª edición
asociados al fármaco son la elevación de enzimas hepáticas que requiere
monitorización periódica y la aparición de lipodistrofia en el sitio de admi­
nistración e incluso a distancia del mismo. La monitorización del tratamiento
se realiza sólo con los niveles de IGF-1.
Los agonistas dopaminérgicos, fundamentalmente la cabergolina, pueden
ser utilizados como tratamiento coadyuvante en dosis superiores a las uti­
lizadas para el prolactinoma. Son más eficaces en pacientes que presentan
cosecreción de PRL. Se suele usar en combinación con agonistas de la soma­
tostatina en pacientes con respuesta subóptima a estos últimos.
Se consideran criterios de curación de la enfermedad alcanzar niveles
de IGF-1 normales para edad y sexo, y una reducción de GH e por debajo
de 1 µg/1 tras SOG o por debajo de 0,4 µg/1 con métodos ultrasensibles.
Cuando se alcanzan estos criterios, la mortalidad se equipara a la de la po­
blación general (en la acromegalia, existe aumento de mortalidad por cau­
sas cardiovasculares [primera causa], respiratorias y tumores). Todos los pa­
cientes acromegálicos precisan seguimiento y evaluación a largo plazo para
detectar la recidiva de la enfermedad (Tabla 1 1 ).
Criterios diagnósticos
SOG para GH (120 min): GH > 1 µg/1 o > 0,3 µg/1 con ensayos ultrasensibles
Aumento de IGF-1 de acuerdo a edad y sexo
Criterios de curación
SOG para GH (120 min): GH < 1 µg/1 o < 0,4 µg/1 con ensayos ultrasensibles
IGF-1 normal de acuerdo a edad y sexo
Criterios de control de enfermedad en pacientes
en tratamiento con análogos de SS
GH basal aleatoria < 1 µg/1
IGF-1 normal de acuerdo a edad y sexo
Criterios de control de enfermedad en pacientes
en tratamiento con pegvisomant
GH no sirve puesto que está elevada con este tratamiento
IGF-1 normal de acuerdo a edad y sexo
Tabla 1 1 . Criterios diagnósticos y de curación
2.4. Déficit de hormona de crecimiento
y enanismo hipofisario
La GH es la primera hormona que desaparece en las enfermedades de la hi­
pófisis y del hipotálamo cuando el proceso es gradual. La carencia absoluta
o relativa de GH es una de las causa de retraso del crecimiento en la infancia,
aunque su incidencia es baja y representa el 10% de los pacientes remitidos a
una clínica de crecimiento. Aproximadamente el 1 0% son hereditarios y el 70%
restante se consideran idiopáticos. No obstante, actualmente se estima que
hasta un 1 5% de los casos idiopáticos se debe a mutaciones en el gen SHOX.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con déficit de GH presentan una velocidad de crecimiento infe­
rior a la normal y su curva de crecimiento se desvía progresivamente del canal
normal. Si el déficit es congénito, se manifiesta principalmente a partir de los
6-12 meses, aunque la talla neonatal suele ser baja y el crecimiento posnatal
11 -
es anormal. Si es adquirido, existe una detención del crecimiento después de
un periodo de crecimiento normal (radioterapia craneal o poscirugía). La edad
02 · Enfermedades de la h i p ó f i s i s y del h i p o t álamo
ósea está retrasada aunque la edad-talla suele ser normal. Es típica la presencia
de una obesidad troncular y un fenotipo peculiar con frente amplia y abomba­
da, raíz nasal hundida y mejillas redondeadas (aspecto de muñeco). La voz es
aguda y chillona, y la dentición suele estar atrasada. En algunas formas congé­
nitas, la primera manifestación del déficit de GH puede ser una hipoglucemia,
sobre todo si se acompaña de déficit de ACTH. También asocian ictericia neo­
natal prolongada. Puede existir micropene en el varón.
Diagnóstico
Los niveles circulantes de GH son indetectables y la determinación basal no
tiene ningún valor. De ahí que deban realizarse pruebas de estimulación de
GH, bien farmacológicas (clonidina, arginina, glucagón, hipoglucemia insulí­
nica), bien fisiológicas (ejercicio), que valoran la capacidad de reserva de GH.
La respuesta de GH a estos estímulos se considera normal si el valor máximo
obtenido es � 1 O µg/1. Siempre debe descartarse primero el hipotiroidismo,
que de por sí ya es causa de déficit en la secreción de GH.
La determinación de IGF-1 y de IGFBP3 (proteína de transporte de IGF-1) son
también útiles como método de detección selectiva, ya que los pacientes
con déficit de GH presentan niveles reducidos de ambas, aunque no siem­
pre. En los síndromes de insensibilidad a la GH, como el enanismo de La ron,
existen niveles reducidos de IGF-1 y elevados de GH.
Una vez confirmado el diagnóstico bioquímico de déficit de GH, siempre se
debe realizar una prueba de imagen hipofisaria (RM).
El diagnóstico diferencial con otras causas de hipocrecimiento se contempla
en la Sección de Pediatría.
Tratamiento
La mayoría de los niños que sufren déficit de GH responden al tratamiento
con GH sintética con una aceleración de la velocidad de crecimiento hasta
un límite normal o incluso por encima de lo normal. En los casos de insensi­
bilidad a GH, como el síndrome de Laron, el tratamiento se realiza con IGF-1
recombinante o dosis elevadas de GH.
Déficit de hormona de crecimiento
en el adulto
Etiología
La causa más frecuente de disfunción hipotálamo-hipofisaria en el adulto son
los tumores hipofisarios y paraselares y/o el tratamiento quirúrgico/radioterá­
pico de los mismos (90% de los casos). Tras la cirugía, un 80% tiene déficit de
GH y casi un 1 00% lo presenta a los 5 años de la radioterapia hipofisaria.
Los niños con déficit aislado de GH que han recibido tratamiento con GH
recombinante en la infancia deben repetirse las pruebas en la edad adulta,
puesto que aproximadamente el 20% de los casos presenta una secreción
normal en la edad adulta.
Clínica
Existe evidencia científica de que el déficit de GH en el adulto produce un
conjunto de alteraciones metabólicas, alteración de la composición corpo­
ral, disminución de la capacidad de ejercicio y actividad física, y alteraciones
psicológicas y de la calidad de vida (Tabla 1 2).

Síntomas Signos
Aumento de grasa corporal Sobrepeso
Aumento de adiposidad
Disminución de masa muscular
abdominal
Disminución de fuerza física
Hipotrofia muscular
Disminución de sudoración
Piel fina y seca
Disminución de vitalidad
Afectividad deprimida
Alteración psicológica
y de calidad de vida
Tabla 12. Clínica del déficit de GH del adulto
Diagnóstico
Hipoglucemia insulínica. Test de referencia (gold standard). El déficit
de GH se define como la incapacidad de llegar a un pico máximo esti­
mulatorio > 5 µg/1.
IGF-1 basal. Prueba que suele usarse por su sencillez y especificidad,
aunque hasta un 40% de los adultos con déficit de GH puede tener va­
lores normales de IGF-1, por lo que no es suficientemente sensible para
el diagnóstico.
Otros test de estimulación. El más empleado, por presentar menos
falsos positivos, es el test de estimulación con arginina-GHRH, definién­
dose como una respuesta normal una elevación de GH > 4 µg/1.
Tratamiento
El beneficio del tratamiento sustitutivo está claramente establecido en términos
de incremento de la masa muscular y disminución del tejido adiposo. En Espa­
ña, la indicación actual de tratamiento con GH en el adulto se establece para:
Pacientes con un déficit grave debido a una alteración orgánica o mor­
fológica del eje hipotálamo-hipofisario, con coexistencia al menos de
otro déficit hormonal hipofisario (excepto de PRL), adecuadamente sus­
tituido antes de valorar el inicio de GH.
Pacientes con déficit de GH aislado de la infancia que persiste tras ree­
valuación en la edad adulta.
Pacientes con delecciones del gen de la GHRH, su receptor y del gen
de GH.
Pacientes con déficit de GH de la infancia asociado a algún otro déficit
que no precisan ser reevaluados.
La dosis recomendada es menor que en niños y se debe aumentar, si es ne­
cesario, para mantener los niveles de IGF-1 aproximadamente en la mitad del
rango normal para sexo y edad. La monitorización del tratamiento se hace
con los niveles de IGF-1.
La GH está contraindicada con enfermedad maligna activa, enfermedad tu­
moral hipotálamo-hipofisaria no controlada, hipertensión intracraneal, reti­
nopatía diabética preproliferativa o proliferativa e hipersensibilidad a GH o
algunos de sus excipientes.
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O2
sola. En otros, se encuentran cantidades normales de gonadotrofinas
intactas con aumento de la producción de subunidades de éstas, sobre
todo de la subunidad u. En la mayoría de los casos, no producen clínica
derivada de la secreción hormonal (parecen no secretores), estimándose
que más del 80% de los macroadenomas hipofisarios no secretores son
en realidad gonadotropomas, y producen clínica por efecto masa. Otras
veces se diagnostican, sobre todo, en varones con disminución de la libi­
do y reducción de la concentración de testosterona (en ocasiones, la LH
secretada es inactiva).
Puede haber aumento del tamaño de los testículos debido al exceso de pro­
ducción de FSH y elevación de la testosterona por exceso de producción de
LH, aunque esto es más raro.
El tratamiento de los macroadenomas productores de gonadotrofinas
es similar al de los adenomas no funcionantes (cirugía, radioterapia o
ambas).
Hipogonadismo hipogonadotrófico o central
El hipogonadismo hipogonadotrófico o central se caracteriza por niveles sé­
ricos bajos de testosterona o estradiol, acompañados de concentraciones
bajas de FSH y de LH. El déficit de gonadotrofinas puede ser congénito o
adquirido. Entre los trastornos hereditarios asociados a hipogonadismo, se
encuentran trastornos hipotalámicos como el síndrome de Prader-Willi y el
síndrome de Laurence-Moon-Bield.
El síndrome de Kallman, o hipogonadismo hipogonadotrófico idiopáti­
co, se debe a un déficit aislado de gonadotrofinas por un defecto en la
síntesis o liberación de GnRH (mutación del gen KAL). La secreción del
resto de las hormonas hipofisarias suele mantenerse intacta. Frecuente­
mente implica anosmia o hiposmia, criptorquidia y malformaciones rena­
les. Los valores de LH, FSH y testosterona están por debajo de lo normal
y no responden al estímulo con GnRH. Este trastorno se hereda de forma
recesiva ligado al cromosoma X, o como rasgo autosómico dominante de
expresividad variable.
Los defectos adquiridos de producción de GnRH son frecuentes: hiper­
prolactinemia, desnutrición, anorexia nerviosa, ejercicio físico intenso y
estrés parecen inhibir la liberación de GnRH. También existe este déficit
en la hemocromatosis y en algunos trastornos endocrinos poliglandu­
lares.
Los pacientes con déficit de GnRH pueden alcanzar la fertilidad mediante
el tratamiento con análogos de GnRH de forma pulsátil. Si el trastorno es
hipofisario, es necesario administrar FSH y LH.
2.6. Alteraciones de la tirotrofina

2.5. Alteraciones de las gonadotrofinas Hipotiroidismo hipofisario

(central o secundario)
Tumores hipofisarios secretores
de gonadotrofinas Los pacientes con hipotiroidismo central no padecen bocio, no pre­
sentan elevación del colesterol y suelen presentar déficit asociados de
otras hormonas hipofisarias (Tabla 13). Se caracteriza por la existencia
Los tumores secretores de gonadotrofinas son generalmente macroade­ de niveles bajos de T4 con cifras normales o bajas de TSH. Durante el tra­

11-
nomas que producen habitualmente FSH o FSH junto a LH; rara vez LH tamiento sustitutivo, no debe emplearse la concentración de TSH para

--- -�-------�
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

controlar la eficacia del tratamiento, sino los niveles de T4 (o conjunta­ tasemia (ya que la vía mineralocorticoidea no se altera en el déficit de ACTH).
mente con T3) libre. Los pacientes pueden presentar hiponatremia, ya que el cortisol es necesa­
rio para eliminar agua libre (por tanto, es una hiponatremia dilucional).

Hipotiroidismo Hipotiroidismo
primario central 2.8. Enfermedades del hipotálamo
T4,T3 Disminuidos Disminuidos
TSH Aumentada Normal o disminuida
Las enfermedades del hipotálamo anterior comprenden craneofaringiomas,
Colesterol Aumentado Normal
gliomas del nervio óptico, tumores de células germinales, enfermedades
Bocio Sí o no No granulomatosas, meningiomas del ala del esfenoides y aneurismas de la
Déficit hormonales No frecuentes Sí frecuentes carótida interna. Las lesiones del hipotálamo posterior comprenden glio­
asociados (ACTH-cortisol) mas, hamartomas, ependimomas, tumores germinales y teratomas (véase la
Tratamiento Levotiroxina Levotiroxina Sección de Neurología y neurocirugía).
(+ otras hormonas, si precisa)
Seguimiento TSH T4 libre
de tratamiento 2.9. Adenomas hipofisarios
Tabla 1 3 . Características diferenciales entre hipotiroidismo primario
e hipotiroidismo central Los adenomas hipofisarios representan aproximadamente el 1 0-1 5% de las
neoplasias intracraneales y pueden producir síntomas relacionados con el
Hipertiroidismo hipofisario crecimiento tumoral y síndromes de exceso hormonal.

El adenoma hipofisario secretor de TSH es muy poco frecuente (< 2% de
los adenomas hipofisarios) y habitualmente se presenta como macroade­
noma. Clínicamente, cursa con síntomas derivados del efecto masa del
tumor, junto con hipertiroidismo y bocio difuso. Desde un punto de vista
bioquímico, el dato característico es la asociación de niveles elevados de
T4 con TSH inapropiadamente normal o alta. Es característica la liberación
de cantidades excesivas de subunidad a (cociente subunidad a/TS H >
5,7). Se plantea el diagnóstico diferencial con otras formas de hipertiroi­
dismo con cifras altas de TSH, fundamentalmente con la resistencia a las
hormonas tiroideas, de la que clínicamente sólo se diferencia por la au­
sencia de tumor hipofisario demostrable y cociente subunidad a/TS H < 1
en el último. El test de TRH es menos fiable para el diagnóstico diferencial.
En ambos casos, la secreción de TSH disminuye tras tratamiento con oc­
treótida. El tratamiento de los adenomas productores de TSH va dirigido
al tumor (cirugía + radioterapia).
2.7. Alteraciones de la corticotrofina
Exceso de ACTH
Síndrome de Nelson. Está causado por el crecimiento del tumor hipo­
fisario residual, tras la suprarrenalectomía bilateral en los pacientes con
síndrome de Cushing central. Se caracteriza por la hiperpigmentación
cutánea, a pesar de un tratamiento sustitutivo adecuado con gluco­
corticoides. Estos tumores pueden presentar un patrón de crecimiento
agresivo y se diagnostican fácilmente con TC o RM.
Síndrome de Cushing ACTH-dependiente. Véase el Capítulo 04.
Déficit de ACTH
La insuficiencia suprarrenal secundaria a déficit de ACTH se puede observar
de modo aislado o asociado a otros déficits hormonales hipofisarios. La cau­
sa más frecuente de déficit reversible de ACTH es el tratamiento prolongado
con glucocorticoides. Clínicamente, se distingue de la insuficiencia suprarre­
nal primaria por la ausencia de hiperpigmentación y la ausencia de hiperpo-
Anatomía patológica
Se clasifican según su tinción inmunohistoquímica. Otras clasificaciones se
basan en el tamaño del adenoma (microadenoma, < 1 O mm; macroadeno­
ma, � 1 O mm) o en sus características invasivas (intrahipofisario, intraselar,
difuso, invasor).
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones endocrinas
Los tumores hipofisarios secretores más frecuentes son los prolactinomas
(galactorrea, hipogonadismo). Los tumores productores de GH (acrome­
galia) son los segundos en orden de frecuencia. Le siguen los adenomas
corticotróficos (secretores de ACTH-enfermedad de Cushing), los adenomas
productores de gonadotrofinas (la mayoría, clínicamente silentes) y los pro­
ductores de TSH (hipertiroidismo). El 1 5% de los tumores hipofisarios pro­
ducen varias hormonas; la combinación más frecuente es la de GH y prolac­
tina. El 30-40% de los adenomas hipofisarios operados son, en apariencia,
no secretores. Algunos de estos tumores secretan grandes cantidades de
subunidad a que clínicamente pasa desapercibida. La mayor parte de los
adenomas no funcionantes suelen ser voluminosos en el momento del
diagnóstico. Los adenomas hipofisarios pueden formar parte de MEN 1 .
Manifestaciones locales
Pueden existir defectos campimétricos, ya que el quiasma óptico se sitúa
por delante y encima de la hipófisis, y la expansión supraselar de los adeno­
mas lo comprime. El defecto campimétrico más frecuente es la hemianopsia
bitemporal (Figura 24) (MIR 1 0- 1 1 , 76; MIR 09-1 O, 60). Si la extensión del
adenoma se realiza lateralmente, invadiendo los senos cavernosos, se pro­
ducen parálisis oculomotoras, la más frecuente la del 111 par. Puede existir
afectación del IV y del VI pares, y si se afecta el V, aparecen dolor y parestesias
en su zona de distribución; además, también puede existir compresión de
la arteria carótida. La cefalea es frecuente en los tumores voluminosos. La
existencia de hidrocefalia y diabetes insípida (DI) es más frecuente en los
craneofaringiomas.

0 2 · Enfermedades de l a h ipófisis y d e l hipotálamo

11

))
Figura 24. Hemianopsia bitemporal secundaria a macroadenoma hipofisario
Diagnóstico diferencial
La existencia de un tumor hipofisario debe incluir un diagnóstico diferencial con
otros tumores y masas selares (Tabla 14), así como la realización de determina­
ciones hormonales, tanto para aclarar si son tumores secretores como una eva­
luación de función hipofisaria completa para descartar deficiencias hormonales.
Hay que recordar que entre un 10-20% de la población general alberga in­
cidentalomas hipofisarios, es decir, microadenomas no secretores en los
que la actitud implica sólo el seguimiento con pruebas de imagen y hormo­
nales, al menos una vez anualmente los dos primeros años y, posteriormen­
te, de forma más espaciada.
Adenoma hipofisario (lo más frecuente)
Tumores benignos Craneofaringioma
Meningioma
Primario: sarcoma, cordoma, carcinoma
hipofisario (muy raro), tumor de células
Tumores malignos germinales
Metástasis: pulmón, mama, linfoma
Lesiones quísticas: de la bolsa de Rathke,
dermoide, aracnoideo
Granulomatosis: sarcoidosis, tuberculosis,
histiocitosis
Hiperplasia hipofisaria: lactotrófica
(embarazo), gonadotrófica, tirotrófica,
somatotrófica (secreción ectópica de GHRH)
Abscesos hipofisarios
Hipofisitis linfocítica
Fístula arteriovenosa
Tabla 14. Diagnóstico diferencial de las masas selares
Apoplejía hipofisaria
El infarto hemorrágico agudo de un adenoma hipofisario produce un síndro­
me llamativo que consiste en cefalea intensa, náuseas, vómitos, disminución
del nivel de consciencia, síntomas meníngeos, oftalmoplejia y alteraciones
pupilares. Aunque es más frecuente en los tumores productores de GH y en
los productores de ACTH, puede ser la primera manifestación de cualquier
adenoma. El panhipopituitarismo es una secuela bastante frecuente. La apo­
plejía hipofisaria debe ser tratada con glucocorticoides en dosis elevadas.
La descompresión neuroquirúrgica urgente debe realizarse cuando exista
compromiso visual, alteración del nivel de consciencia o alteración hipotalá­
mica. En ausencia de estos síntomas, puede plantearse manejo conservador,
dado que algunos síntomas y signos pueden mejorar a lo largo de la prime­
ra semana (MIR 1 3-14, 96; MIR 06-07, 54-NR).
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O2
Tratamiento
Tratamiento médico
Los agonistas dopaminérgicos son considerados el tratamiento de elección
de los prolactinomas. Los análogos de la somatostatina son el tratamiento
complementario más eficaz en la acromegalia. Éstos pueden ser útiles en los
adenomas productores de TSH. .
Tratamiento quirúrgico
La cirugía transesfenoidal de los microadenomas tiene una tasa de mortalidad
del 0,27% y una morbilidad del 1 ,7%. Las complicaciones fundamentales com­
prenden rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR), parálisis del 111 par y pérdida
de visión. Es una técnica bastante segura que corrige la hipersecreción hor­
monal rápidamente. Sin embargo, la recidiva poscirugía puede alcanzar un
50% después de 5-1 O años en los microprolactinomas y es también muy im­
portante en los tumores productores de GH y en la enfermedad de Cushing.
La cirugía de los macroadenomas tiene una tasa de mortalidad < l o/o y una
morbilidad en torno al 6%. Las complicaciones más frecuentes son hipo­
pituitarismo (1 0%), DI transitoria (5%) y permanente (1 %), rinorrea de LCR
(3,3%), pérdida visual ( 1,5%), parálisis del 111 par permanente (0,6%) y menin­
gitis (0,5%). La cirugía hipofisaria es poco útil en la curación de los tumores
secretores de gran tamaño (sólo un 30% de los tumores productores de GH
y PRL, y entre un 40-60% de los productores de ACTH). Las alteraciones de
los campos visuales suelen revertir con la cirugía.
Radioterapia
La radioterapia convencional resulta eficaz para frenar el crecimiento tumo­
ral (70-90%), pero no es útil para controlar de forma aguda la hipersecreción
hormonal. Las principales complicaciones son el hipopituitarismo (50%) y la
astenia posterapéutica, que puede llegar a durar varios meses.
El cuchillo y (gamma-knife) administra una dosis 2-3 veces superior a la de la ra­
dioterapia convencional en una sola sesión. Los resultados en acromegalia son
similares a los obtenidos con la radioterapia convencional, y se han obtenido
resultados satisfactorios en el tratamiento de la enfermedad de Cushing. El tra­
tamiento con partículas pesadas es eficaz en los tumores secretores, pero la res­
puesta es muy lenta. No se utiliza en los adenomas invasores y con extensión
supraselar. Las complicaciones al tratamiento con partículas pesadas son hipo­
pituitarismo (20%) y defectos campimétricos y oculomotores transitorios (1 ,5%).
RECUERDA
Los adenomas hipofisarios secretores más frecuentes son los prolacti-
nomas, seguidos de los secretores de hormona de crecimiento. Junto
con la clfnica relacionada con la hipersecreción hormonal, los ma­
croadenomas hipofisarios producen clfnica por efecto masa: alteracio-
nes visuales (el defecto campimétrico más frecuente es la hemianopsia �
bitemporal por afectación del quiasma), alteraciones neurológicas (ce-
�--
falea, alteración de pares craneales y, rara vez, otra clínica focal neu­
rológica) y déficit de otras hormonas hipofisarias. Salvo en el caso de
los prolactinomas, el tratamiento de elección de los adenomas funcio-
nantes y de los macroadenomas, independientemente de su funciona-
lidad, es la resección quirúrgica, generalmente por vía transesfenoidal.
En los adenomas hipofisarios descubiertos casualmente y en los que no se ob­
jetiva hipersecreción hormonal ni defectos campimétricos, suele recomendar­
se cirugía transesfenoidal, sobre todo si están cerca del quiasma, aunque otra
 Man ual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

opción es el seguimiento de los < 20 mm con RM seriadas sin tratamiento. Si el destrucción linfocitaria de la hipófisis. Algunas formas pueden producir
tumor se reproduce, puede estar indicada la reintervención o la radioterapia. hiperprolactinemia y DI (infundíbulo-neurohipofisitis). En la TC o RM apa­
El 1 0-20% de los adenomas no funcionantes se reducen de tamaño tras trata­ rece una masa que, tras la biopsia, muestra una infiltración linfocitaria.
miento con agonistas dopaminérgicos o análogos de somatostatina. Algunos autores indican tratamiento con corticoides a altas dosis.

El síndrome de Sheehan es una necrosis hipofisaria que aparece cuando

2.1 O. H ipopituitarismo
Etiología
El hipopituitarismo es el déficit de una o varias hormonas hipofisarias, y su
etiología puede ser múltiple. En la forma aguda, la pérdida de hormonas se
produce según la secuencia ACTH, LH/FSH, TSH. En la forma progresiva, típi­
ca en los adenomas, el orden característico es el fallo inicial de GH, seguido
de LH y FSH. Posteriormente, aparece el déficit de TSH y, finalmente, el de
ACTH. Si aparece DI, el defecto suele ser hipotalámico o afectar a la parte
superior del tallo (Tabla 1 5).
el parto se complica con hemorragia intensa e hipotensión. La disminución
brusca del flujo sanguíneo a la hipófisis, hipertrofiada durante la gestación,
produce una hipoxia hipofisaria y el infarto glandular. Como consecuencia
de ello, se produce un hipopituitarismo completo. Las pacientes diabéticas
muestran un mayor riesgo de infarto hipofisario. Su primera manifestación
suele ser la incapacidad para la lactancia por la ausencia de PRL.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo dependen de la etiología,
el tiempo de instauración, la edad del paciente y la hormona u hormonas
deficitarias (véanse apartados previos).

Diagnóstico (Tabla 1 6)
Déficit de hormona hipotalámica
ldiopáticas o genéticas o hipofisaria Ha de realizarse estudio morfológico y funcional de la hipófisis. Desde el
1 Síntesis anómala de hormonas punto de vista morfológico, es necesario estudio oftalmológico y campimé­
Enfermedades infecciosas, Sarcoidosis. histiocitosis, tuberculosis trico completo, y estudio de imagen (RM). Desde el punto de vista funcional,
granulomatosas Sífilis, micosis, bacterianas determinación de niveles basales hormonales (PRL, IGF-1, T4 libre, TSH, cor­
e infiltrativas Hemocromatosis tisol, LH, FSH, testosterona o estradiol) y pruebas dinámicas para valorar la
Necrosis posparto (síndrome de Sheehan) reserva hipofisaria, especialmente en el déficit de GH y ACTH.
Necrosis y alteraciones Enfermedad vascular (DM), aneurisma
vasculares carótida interna Tratamiento (Tabla 16l
Necrosis postraumática (TCE)
Enfermedades Hipofisitis linfocitaria En la mayoría de los casos, las carencias hormonales del hipopituitarismo se tra­
autoinmunitarias tan administrando las hormonas deficitarias propias de los órganos diana afec­
Metástasis tados (tiroides. suprarrenales, ovario). Es importante comenzar sustituyendo los
Tumores hipotalámicos (glioma, glucocorticoides antes que las hormonas tiroideas. para evitar una crisis supra­
Neoplasias craneofaringioma) rrenal.
Macroadenomas hipofisarios
Sección del tallo
Yatrógenas Radiación 2.1 1 . Síndrome de l a silla turca vacía
Hipofisectomía
Tabla 1 5. Causas de hipopituitarismo
Cuando la hipófisis no llena la silla turca, el espacio restante es ocupado por
La hipofisitis linfocitaria o hipofisitis linfoide autoinmunitaria es una LCR. Esta situación se denomina silla turca vacía. Una silla turca vacía puede
enfermedad de las mujeres embarazadas o del posparto. Se debe a una presentarse en dos formas, primaria o secundaria.

•GH:;.¡;.,;.¡.;; IGF-1 (puede

Determinaciones basales
tener falsos negativos
Pruebas funcionales
Hipoglucemia insulínica (la de mayor utilidad) para GH
Tratamiento
Niños: déficit aislado o combinado
en el diagnóstico de déficit de GH) Otras: arginina, ornitina, clonidina, GHRH, hexarelina Adultos: déficit GH con hipopituitarismo
ACTH Cortisol basal < 3,5 es diagnóstico, Hipoglucemia insulínica (la de mayor utilidad) Hidrocortisona oral o i.v. en caso
> 18 µg/dl excluye para cortisol de crisis
Test de ACTH con 1 µg para cortisol Primer déficit a sustituir
PRL · PRL basal (a veces no excluye el déficit) Estimulación con TRH o metoclopramida para excluir No se sustituye
el déficit
· Si alta, indica lesión en hipotálamo o tallo Lactancia artificial
TSH TSH y T4L basales (un 30% de pacientes Test de TRH (en desuso porque no discrimina bien Levotiroxina oral después de corticoides,
con TSH basal normal) entre lesión hipotalámica e hipofisaria) si déficit de ACTH
LH/FSH Testosterona varones Test de estimulación con GnRH Esteroides gonadales, si no deseo
Menstruación mujeres/estradiol · Estimulación con clomifeno de fertilidad
LH y FSH basales. si las anteriores LH y FSH, si deseo de fertilidad
alteradas GnRH en bomba con pulsos en algunos
casos

-11
Tabla 16. Diagnóstico y tratamiento del hipopituitarismo (MIR 07-08, 68)

02 · Enfermedades de l a h i p ó f isis y del hipot á l a mo


silla turca vacía primaria
No hay evidencia de tumor preexistente. Clásicamente, este síndrome se
asoció a mujeres obesas, multíparas e hipertensas. Pero estas situaciones
se acompañan de un aumento de presión del LCR, que es uno de los me­
canismos patogénicos implicados en el origen de la silla vacía. La función
hipofisaria suele ser normal, pero puede existir hiperprolactinemia, posi­
blemente por compresión del tallo, y una pequeña proporción de pacien­
tes presenta déficit de GH y gonadotrofinas. Rara vez el quiasma óptico se
desplaza hacia abajo traccionando las vías ópticas y causando defectos
visuales. También puede existir rinorrea de LCR espontánea. Estas dos raras
complicaciones son las únicas indicaciones de cirugía en pacientes con
silla turca vacía primaria.
Silla turca vacía secundaria
Se produce después de un infarto o destrucción (cirugía, radioterapia) de
una hipófisis aumentada de tamaño o portadora de un adenoma. En estos
casos, suele ser necesaria la reposición de las hormonas deficitarias.
2.1 2. Diabetes insípida
La DI se caracteriza por la liberación por el organismo de grandes cantidades
de orina diluida (poliuria hipotónica), es decir, un volumen de orina > 50 mi/
kg/día y osmolalidad urinaria < 300 mOsm/kg. Puede estar causada por una
falta de liberación de la ADH (DI central) o bien por la ausencia de respuesta
del riñón a la ADH (DI nefrogénica).
Fisiopatología
Diabetes insípida central
La DI central puede aparecer a partir de defectos de las neuronas secretoras
de ADH o por defectos de los osmorreceptores hipotalámicos.
Diabetes insípida nefrogénica
Existe una falta de respuesta a la ADH en el riñón. En algunos casos, la orina
no puede ser concentrada debido a la existencia de un gradiente osmo­
lar medular renal deficiente o por alteración del sistema de contracorriente,
aunque la ADH actúe en el túbulo. En otros casos, la ADH no puede actuar
por defectos en el receptor o a nivel posreceptor.
Etiología
Diabetes insípida central
La DI central es idiopática en el 25-30% de los casos (aproximadamente,
en el 50% de los casos en la infancia), es de comienzo brusco y puede
aparecer a cualquier edad, aunque es más frecuente en la edad adulta
temprana. El 15-20% son secundarios a tumores cerebrales o hipofisa­
rios o enfermedades infiltrativas, otro 1 5-20% a cirugía hipotálamo-hipo­
fisaria y el 20-25% a traumatismos craneoencefálicos. Otras causas son
alteraciones vasculares, encefalopatía hipóxica, infecciones y sustancias
como alcohol, clorpromacina y fenitoína. En el síndrome de Wolfram
(DIDMOAD) se ha descrito la presencia de DI central. Este síndrome se
caracteriza por la asociación de DM, DI central, atrofia óptica y sordera
-11 �
neurosensorial.
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O2
Diabetes insípida nefrogénica
La forma adquirida es mucho más frecuente que la congénita. La DI nefro­
génica raramente es grave y se asocia a un síndrome poliúrico moderado.
Las causas más frecuentes son hipercalcemia y administración de litio (las
dos causas más frecuentes en el adulto), hipopotasemia y enfermedades
tubulointersticiales renales. Otros fármacos relacionados con la producción
de DI nefrogénica son demeclociclina, metoxifluorano, foscarnet, cidofovir,
anfotericina B, didanosina, ifosfamida, ofloxacino, orlistat y los antagonistas
de los receptores V2 (vaptanes) . .
Manifestaciones clínicas
Los síntomas cardinales de la DI son poliuria persistente, sed excesiva y po­
lidipsia. Lo más característico es que los síntomas aparezcan de forma brus­
ca, sobre todo en la DI central. El grado de poliuria, definida como diuresis
> 3 1/día en adultos y > 2 1/día en niños, varía en relación con la intensidad de
la DI. En las formas parciales, oscila entre 2-6 1/día, mientras que en casos gra­
ves se puede llegar hasta los 18 1/día. La orina presenta una densidad baja (<
1.01O) y una osmolalidad disminuida (generalmente < 300 mOsm/kg), junto
con osmolalidades plasmáticas elevadas (> 290 müsm/kg), si bien aquellos
pacientes con libre acceso al agua e integridad del mecanismo de la sed van a
presentar generalmente una osmolaridad plasmática normal. El aumento de
la osmolaridad plasmática secundaria a la poliuria hipotónica estimula el cen­
tro de la sed y los pacientes ingieren grandes cantidades de líquido. La función
normal del centro de la sed permite que la polidipsia se ajuste a la poliuria y
se evite la deshidratación. Ésta puede ocurrir en los casos de falta de acceso al
agua (periodos de inconsciencia o edades extremas de la vida).
En la polidipsia primaria, el mecanismo es el contrario, pues se trata de un
conjunto de enfermedades y situaciones que aumentan la ingesta de agua
de forma inadecuada para la osmolaridad plasmática, con el subsiguiente
aumento del volumen circulante, disminución de la osmolaridad plasmática
y supresión de la secreción de vasopresina, con la consiguiente disminución
de la osmolaridad urinaria.
Diagnóstico (Figura 25)
La primera aproximación es la determinación del volumen urinario, así como
la osmolaridad plasmática y urinaria. En los pacientes con clínica clara, volu­
men de orina > 50 ml/kg/día y que presentan de entrada una osmolaridad
plasmática elevada (> 295 mOsm/1, es decir, ya deshidratados), con osmo­
lalidades urinarias bajas (< 300 müsm/kg) no es necesario realizar el test
de deshidratación (incluso puede ser peligroso). Se descarta una polidipsia
primaria razonablemente, y es suficiente la realización de una prueba tera­
péutica con desmopresina (si responde doblándose la osmolaridad urinaria,
es una DIC completa grave; si no lo hace, es una DIN, aunque puede existir
una respuesta parcial a DDAVP con un incremento de hasta un 45% pero
con osmolalidad urinaria final < 300 müsm/kg).
En el resto de pacientes, una forma sencilla y fiable para diagnosticar la DI
y diferenciar el déficit de ADH de otros síndromes poliúricos es la prueba
de deshidratación o prueba de la sed (test de Miller). Consiste en comparar
la osmolaridad urinaria después de la deshidratación (generalmente, suele
comenzarse con la deprivación de agua temprano por la mañana y deter­
minar cada hora el peso, el volumen de orina emitido y las osmolaridades
plasmática y urinaria) y la obtenida tras la administración de DDAVP (4 µg
s.c. o 10 µg intranasalmente). Esta última se administra cuando se alcanza
una osmolalidad plasmática superior a 300 mOsm/kg o si el peso corporal
disminuye un 5%. En esta prueba, debe estudiarse también la relación entre
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

la osmolaridad plasmática y la urinaria. También DIC: diabetes insípida central

¿Paciente deshidratado?
Osm-p > 295, Na• > 145
es posible la prueba con infusión de salino para
conseguir una elevación de la osmolalidad plas­
mática superior a 300 müsm/kg.
Sí
� �
DIN: diabetes insípida nefrogénica
PP: polidipsia primaria
DDAVP: desmopresina
ADH: hormona antidiurética
o vasopresina (MIR 03-04, 48)
No

En casos dudosos, la confirmación diagnóstica se t

Inyección s.c.
f
Test de deshidratación - Casos dudosos con aumento de Osm orina
de DDAVP con administración de DDAVP
puede llevar a cabo mediante la determinación
tras test anterior no permite diferenciar
entre DIC parcial, DIN parcial y algunas formas de PP.
plasmática de ADH en presencia de hiperosmolari­
dad plasmática (> 300 müsm/1). Una elevación ade­
t
Osm orina Se precisa entonces infusión de SS hipertónico
para conseguir Osm plasma > 300
cuada de ADH en presencia de hiperosmolaridad
plasmática descarta la DI central. Si existe un des­ x2
/� no respuesta*
y medir AVP plasmática

censo de ADH en respuesta al incremento de la os­ DIC DIN

molaridad plasmática, se descarta la DI nefrogénica. DIC

Osm plasma/orina
Tratamiento basal Normal -'t/,l. Normal -.!./.!.

Osm orina Aumenta

tras deshidratación (500-600 müsm/kg)
La DI central se trata mediante la sustitución hor­
monal. Existen tratamientos alternativos no hor­
Completa > 50%
monales que pueden disminuir la diuresis en los Osm orina Completa: noi No respuesta
(habitualmente 100%)
tras DDAVP Parcial: < 45% (< 300 müsm/kg) a DDAVP
Parcial: (15-45%) (>300 müsm/kg)
casos de DI parcial.

Pérdida de agua aguda ADH plasma t/Normal

Los pacientes hipotensos o con sintomatología
grave del SNC precisan administración de suero
salino fisiológico al 0,9% intravenoso. Si no, utili­
zar soluciones hipotónicas (hiposalino o SG).
* Las formas no hereditarias de DIN suelen ser parciales por lo que suelen responder a la administración de DDAVP
con incrementos de la Osm en orina de hasta un 45%. No obstante, persiste una hiposmolalidad muy marcada
respecto a la osmolalidad plasmática y, pese al incremento, se sitúa por debajo de los 300 mOsm/kg, al contrario
de la DIC parcial, que tras la administración de DDAVP eleva la osmolalidad urinaria por encima de estos niveles
Figura 25. Diagnóstico de la diabetes insípida

Preparados hormonales
Existen preparados para administración por vía parenteral, intranasal u oral.
Una vez que se ha comenzado el tratamiento antidiurético, se deben tomar
precauciones para evitar un consumo excesivo de agua y prevenir la intoxi­
cación hídrica.
Desmopresina o DDAVP. Análogo de ADH con dos aminoácidos modi·
ficados con potente efecto antidiurético, pero sin efecto presor, al no pre­
sentar afinidad por los receptores Vl, en espray, gotas intranasales o por
vía oral. También existe una preparación para administración subcutánea
o intravenosa que se utiliza en el control de los pacientes inconscientes
con DI de comienzo brusco por traumatismo u operación neuroquirúrgica.
Preparados no hormonales
Los pacientes con cierta reserva de ADH (DI parcial) pueden responder al
tratamiento con carbamazepina, clofibrato y clorpropamida. Fármacos an­
tidiuréticos cuyo efecto no está mediado por ADH son tiazidas y AINE (in­
dometacina), que pueden utilizarse como complemento del resto de trata­
mientos farmacológicos.
En los pacientes en tratamiento, debe vigilarse la cifra de sodio plasmático,
y a aquéllos que tiendan a la hiponatremia por ingesta excesiva de agua,
debe recomendárseles disminuir la misma. El objetivo debe ser mantener
una ingesta suficiente para evitar la deshidratación, sin que sea excesiva y
provoque una hiponatremia dilucional.
REC U ER D A
La diabetes insípida se caracteriza por la ausencia de secreción de
hormona antidiurética (parcial o completa), o bien un defecto en su
acción a nivel renal de la acción de la hormona antidiurética, y clínica­
mente cursa con poliuria de orina hipotónica y polidipsia (salvo alte­
ración concomitante del mecanismo de la sed)junto con osmolalidad
p/asmótica normal o aumentada (alteración de la sed o problema con
acceso al agua). La causa mós frecuente de la DI de origen central son
los tumores hipofisarios y su tratamiento quirúrgico y el origen idiopó­
tico, mientras que las causas mós frecuentes de la DI nefrogénica en
el adulto son las adquiridas (fórmacos, nefropatías intersticia/es, h i ­
percalcemia e hipopotasemia). El diagnóstico se establece mediante
el test de deshidratación y la administración de vasopresina. Se debe
establecer diagnóstico diferencial con la polidipsia primaria, en la que
existe una ingesta excesiva de agua para la osmolalidad plasmótica.

Diabetes insípida nefrogénica

El único tratamiento posible para la mayoría de estos pacientes es la res­
tricción de sal-proteínas y la administración de diuréticos que aumenten la
natriuresis, y presentar un efecto antidiurético secundario:
Tiazidas y otros diuréticos: hidroclorotiazida y amilorida.
Evitar la ingesta excesiva de líquido, en los pacientes en tratamiento
antidiurético, por el peligro de ocasionar una intoxicación acuosa.
AINE como tratamiento coadyuvante (indometacina).
En todo caso, en las causas hereditarias, se debe intentar antes el trata­
2.1 3. Síndrome de secreción
inadecuada de vasopresina
El síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) viene definido como
un conjunto de procesos patológicos cuya característica común es la pre­
sencia de hiponatremia, secundaria a la retención de agua libre debido a
una secreción de ADH inapropiadamente elevada, en relación con la osmo­

-11
miento con dosis altas de DDAVP (aunque es raro que respondan). laridad del plasma e independiente, al menos parcialmente, del control os-

0 2 · E n fermed a d e s d e l a h i p ó f i s i s y del h i p o t á l a m o

mótico. El origen de esta ADH puede ser neurohipófisis, tejidos neoplásicos
O tejidos inflamatorios.
Fisiopatología
La producción excesiva de ADH provoca una reabsorción de agua en el tú­
bulo distal superior a la normal. Como consecuencia, disminuye la diuresis,
aumenta la eliminación de sodio urinario (> 40 mEq/1) con aumento de la
osmolalidad urinaria (> 1 00 mOsm/kg), y disminuye la osmolaridad plasmá­
tica, desarrollándose una hiponatremia dilucional. Se ha demostrado que
la hiponatremia se asocia a un aumento de mortalidad, tanto en pacientes
ingresados como ambulantes.
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O2
comienzo agudo, predominan los síntomas de edema cerebral como agita­
ción, irritabilidad, confusión, coma y convulsiones, junto con cambios ines­
pecíficos del EEG. Si la hiponatremia es leve (120-135 mEq/1) o de instaura­
ción progresiva, los síntomas son más inespecíficos, como anorexia, náuseas
y vómitos, cefalea, sensación de inestabilidad.
Diagnóstico (Figura 26) (MIR 08-09, 66)
El SIADH debe sospecharse siempre en todo paciente con hiponatremia
(< 1 35 mmol/1), hiposmolalidad plasmática (< 275 mOsm/kg) y orina sin
máxima dilución (> 1 00 mOsm/kg), pero sin edemas, ni hipotensión ortos­
tática, ni signos de deshidratación, hipofunción tiroidea o suprarrenal.

Etiología El diagnóstico de SIADH se establece tras la exclusión de otras causas de hi­

ponatremia. La prueba de supresión en el SIADH es la sobrecarga hídrica, en
Existen múltiples procesos patológicos que pueden producir SIADH por di­ la que se administra 1 ,5 1 de agua en 1 5-20 minutos, aunque prácticamente
ferentes mecanismos (Tabla 17). nunca es necesario realizarla estableciéndose el diagnóstico en función de
la historia clínica, hallazgos exploratorios y analíticos (Tabla 18).

SIADH: etiología
Mayores Menores
Neoplasias: microcítico de pulmón, tumores de cabeza y cuello, neoplasias
de duodeno y páncreas, neuroblastoma del nervio olfatorio, timoma 1. Hiponatremia 1 . Sobrecarga hídrica patológica
Enfermedades pulmonares no malignas: neumonías, asma, atelectasias, 2. Hiposmolaridad plasmática 2. Niveles de AVP plasma
fallo respiratorio agudo, neumotórax, ventilación mecánica 3. No edemas y orina elevados
Alteraciones del SNC: infecciones, ictus, traumatismos, psicosis, cirugía 4. No depleción de volumen (TA normal)
hipofisaria 5. Falta de dilución máxima de orina
Fármacos: clorpropamida, carbamazepina y derivados, clofibrato, (osm orina > 100 mOsm/kg)
ciclofosfamida, tricíclicos, IMAO, ISRS, vincristina, vinblastina, oxitocina 6. Exclusión de hipotiroidismo
Otros: hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, cirugía mayor torácica e insuficiencia suprarrenal
y abdominal, VIH, SIADH hereditario (activación constitutiva Se precisan todos los criterios mayores para el diagnóstico. Los menores son
del receptor V2 y mutaciones de osmorreceptores hipotalámicos), opcionales
arteritis de la temporal
Tabla 1 8. Criterios diagnósticos de SIADH
Tabla 1 7. Causas de secreción inadecuada de AVP (SIADH)
Tratamiento
Manifestaciones clínicas
Identificar y tratar correctamente la causa desencadenante de base es pri­
La clínica depende, en general, de la rapidez con la que descienden los ni­ mordial, siempre que sea posible. El tratamiento sintomático suele ser nece­
veles de sodio plasmático. Si la hiponatremia es grave ( < 1 20 mEq/1) o de sario y depende de lo siguiente (Figura 27):

U·I·llFiii#ultM
[Na)'< 135 mEq/1

Osmolaridad plasmática

Normal Baja Alta

Pseudohiponatremia: Hiponatremia · Hiperglucemia
· Hiperlipidemia primaria verdadera · Manitol o glicerol
· Hiperproteinemia
Osmolaridad extracelular

Bajo (deshidratación) [Na')0 Alto (edemas) [Na')0 Normal

t t
Bajo < 20 mEq/1 Alto > 40 mEq/1 Bajo < 20 mEq/1 Alto > 40 mEq/1 · SIADH
· Hipotiroidismo
Sospechar pérdidas Sospechar causa renal: · Insuficiencia cardíaca · Insuficiencia renal · Insuficiencia suprarrenal
extrarrenales: · Diuréticos congestiva crónica · Potomanfa
· Pérdidas digestivas · Nefropatfas intersticiales · Cirrosis hepática · Fracaso renal agudo · Regulación a la baja
· Quemados pierde-sal · Síndrome nefrótico establecido del homeostato hipotalámico
· Pérdidas 3." espacio · Déficit de mineralocorticoides Volumen circulante Volumen circulante
· Diuresis osmótica: glucosa, etc. efectivo bajo efectivo alto

---11
1 -
· Acidosis tubular renal tipo II
Figura 26. Algoritmo del diagnóstico diferencial de la hiponatremia (MIR 08-09, 72)
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

Tratamiento etiológico � Tumores, infecciones, fármacos . . . Hiponatremia crónica cuando el paciente está asintomático y los

t niveles de sodio son superiores a 1 20 mEq/1:

Tratamiento sintomático
Hiponatremia
grave (< 1 20 mEq/1),
síntomas neurológicos,
hemorragia subaracnoidea
· SS hipertónico
· Antagonista receptor
vasopresina i.v.
(precisa más estudios)
· Añadir furosemida
si osmolaridad urinaria doble
de plasmática
Restricción hídrica 500-800 mi/día, o al menos 500 mi menos que el
volumen urinario en 24 horas.
Aportes de sal y dosis bajas de furosemida:
Hiponatremia Litio o demeclociclina (preferido este último, por presentar menos
moderada·leve,crónica,
efectos adversos aunque no disponible en España), si bien la res­
asintomática o poco
sintomática puesta es poco predecible y variable entre pacientes.
· Restricción hídrica
Antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanes). Existen pre­
(500·1 .000 mi/día, parados orales (tolvaptan) que actúan selectivamente sobre los
o al menos 500 mi receptores V2 y preparados para administración intravenosa (co­
menos que el volumen
diario de orina) nivaptan) que bloquean receptores V2 y Vl a. Su indicación actual
· Suplementos de sal es el tratamiento del SIADH de cualquier etiología refractario a
· Antagonista receptor vasopresina v.o. otras terapias, requiriendo ingreso hospitalario al inicio del trata­
· Furosemida si osmolalidad
urinaria doble de plasmática miento (primeras 24 horas) para evitar una corrección excesiva de
(poco eficaz a largo plazo) la natremia.
Litio/demeclociclina, tludrocortisona
(poco empleados)

Figura 27. Tratamiento del SIADH ./ MIR 1 3-1 4, 96

./ MIR 1 2-1 3, 62
Hiponatremia aguda con alteración del SNC o crisis comicial o he­ ./ MIR 1 1 - 1 2, 1 9, 20
morragia subaracnoidea o hiponatremia grave (< 1 20 mEq/1): ./ MIR 1 0-1 1 , 76
./ MIR 09-1 O, 60, 73
Salino hipertónico en bomba de perfusión: corregir el Na• 1 -2
./ MIR 08-09, 66, 72
mEq/1/h en sintomáticos y 0,3 mmol/1/h en asintomáticos. No más ./ MIR 07-08, 63, 68, 72, 73
rápido para evitar mielinolisis central pontina (locked-in syndrome). ./ MIR 06-07, 54-NR
Añadir furosemida en pacientes con osmolaridad urinaria muy ele­ ./ MIR 04-05, 70
vada (x 2 plasmática). ./ MIR 03-04, 48
Calcular el Na total a corregir = (Na• final - Na• real) x 0,6 x peso.

1 " El diagnóstico de acromegalia se realiza demostrando una ausencia

I d e a s c l a v e RS
" Existen muchas causas de hiperprolactinemia, siendo la más fre­
cuente la secundaria a fármacos.
" La clínica de exceso de prolactina consiste en la aparición de oligome­
norrea o amenorrea con galactorrea en la mujer en edad fértil, y dismi­
nución de la libido e impotencia en el varón, pudiendo originar un hi­
pogonadismo central, por inhibición directa de la secreción de GnRH.
" Los prolactinomas son los tumores hipofisarios funcionantes más
frecuentes, presentándose en la mayoría de los casos como mi­
croadenomas (< 1 O mm), aunque en los varones los macroadeno­
mas son más habituales.
" La ginecomastia aparece por descenso de testosterona o aumento de
los estrógenos en el varón. Dentro de su etiología, es muy importante
descartar la existencia de un tumor con la determinación de �-hCG.
" El tratamiento de elección de los prolactinomas son los agonistas
dopaminérgicos. Las indicaciones de cirugía son: apoplejía hipofi­
saria por infarto o hemorragia de prolactinoma que cursa con al­
teraciones visuales, cefalea y alteración del nivel de consciencia;
ausencia de respuesta o intolerancia a terapia médica; y prolacti­
nomas en crecimiento que provocan alteraciones neurológicas y
déficits visuales sin respuesta a agonistas DA.
de supresión de la GH al realizar una sobrecarga oral de glucosa y
una elevación de la IGF-1.
" Aunque la cirugía es el tratamiento de elección de la acromegalia,
se suelen emplear fármacos como los análogos de somatostatina
(octreótida y lanreótida) y el pegvisomant. Los agonistas dopami­
nérgicos pueden resultar de utilidad, aunque no son de primera
elección.
" El diagnóstico diferencial de los síndromes polidípsicos-poliúricos
se establece con la prueba de la sed, salvo que el paciente se en­
cuentre deshidratado.
" El aumento espontáneo durante la prueba de la sed de la osmo­
laridad urinaria confirma la existencia de una polidipsia primaria
y el mantenimiento de una osmolaridad urinaria baja durante la
misma confirma el diagnóstico de diabetes insípida. Para distinguir
entre diabetes insípida central o nefrogénica, se precisa valorar la
respuesta de la osmolaridad urinaria a la administración de desmo­
presina.
" La etiología del SIADH es amplia, aunque se suele preguntar como
caso clínico en pacientes con patología pulmonar (cáncer microcíti­
co, neumonía). En casos leves, se trata con restricción hídrica, apor­
te de sal y furosemida, siendo de elección en los graves el empleo
de suero salino hipertónico.

0 2 · Enfermedades d e l a hipófisis y del hipotálamo

11
p
C a s o s c l í n i c o s í' J
varón de 60 años de edad que consulta por clínica de 6 meses de evolu­
ción consistente en cefalea frontal de carácter opresivo. En anamnesis
dirigida refiere disminución de la libido e impotencia de 1 año de evo­
lución. Dentro del estudio de su cuadro clínico se realiza RM cerebral en
la que se objetiva macroadenoma hipofisario de 15 mm que impronta
quiasma óptico. Se realiza estudio hipofisario basal en el que presenta
niveles de prolactina y gonadotrofinas normales con concentración de
testosterona total en el límite inferior de la normalidad, IGF-1 por deba­
jo del límite inferior de acuerdo a su edad y sexo, cortisol plasmático
basal de 23 µg/dl, TSH y T4 libre dentro del rango de la normalidad. Con
estos datos, ¿cuál sería el manejo inicial del paciente?
1 ) Cirugía transesfenoidal de macroadenoma hipofisario no funcio­
nante con compromiso de la vía óptica.
2) Tratamiento corticoideo ante sospecha de hipofisitis linfocítica.
3) Radioterapia convencional hipofisaria de macroadenoma hipofisa­
rio no funcionante.
4) Nueva determinación de prolactina previa dilución de la muestra
para descartar macroprolactinoma.
5) Tratamiento hormonal sustitutivo con testosterona y GH.
RC: 4
Tras dilución de la muestra se determinan de nuevo los niveles de
prolactina que resultan en unos valores de 2,330 µg/1. Ante el diag­
nóstico de macroadenoma hipofisario con compromiso de la vía óp­
tica, ¿cuál sería el tratamiento indicado en este momento?
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O2
3) Suspensión del tratamiento farmacológico y cirugía transesfenoidal.
4) Mantener tratamiento con cabergolina de manera indefinida.
5) Las respuestas 2 y 4 son correctas.
RC: 5
Mujer de 36 años que consulta por cefalea, amenorrea, somno­
lencia diurna y dolores articulares en miembros inferiores. Como
otros datos de interés presenta hipertensión arterial de 1O años de
evolución e intolerancia a los hidratos de carbono. Es derivada a
Endocrinología por su médico de Atención Primaria con sospecha
de exceso de secreción de hormona de crecimiento ante la presen­
cia de facies característica. Su endocrinólogo le solicita fotografías
previas para estimar el inicio de la enfermedad (véanse imagenes).
¿Cuál sería el diagnóstico de presunción y las pruebas hormonales
indicadas para confirmar el mismo?
1) Síndrome de Cushing. Determinación de cortisol libre urinario.
2) Adenoma secretor de TSH. Perfil tiroideo y determinación de subu­
nidad alfa.
3) Acromegalia. Determinación de IGF-1 basal y supresión de GH tras
sobrecarga oral de glucosa.
4) Fallo ovárico precoz. Niveles de FSH y estradiol.
5) Acromegalia. Determinación de GHRH.
RC: 3

1) Cirugía transesfenoidal.
2) Tratamiento con agonistas dopaminérgicos.
3) Radioterapia hipofisaria seguida de cirugía transesfenoidal.
4) Cirugía transcraneal.
5) Tratamiento con análogos de somatostatina.

RC: 2
15 27 31
Tras iniciar tratamiento con bromocriptina y ajuste de dosis se re­
pite campimetría que muestra normalización del campo visual, RM
a los 6 meses que muestra una reducción del adenoma hipofisario
a 12 mm con unos niveles de prolactina de 800 µg/1. Ante la nueva
situación, ¿cuál sería el proceder terapéutico apropiado?

1) Cirugía transesfenoidal.
2) Radioterapia hipofisaria.
3) Mantener tratamiento con bromocriptina.
4) Añadir tratamiento con análogos de somatostatina.
5) Sustituir bromocriptina por cabergolina.
32 35 36

RC: 5 Tras la confirmación bioquímica del diagnóstico, se solicita una RM

Tras iniciar tratamiento con cabergolina y ajuste progresivo de dosis,
se consigue normalización de los niveles de prolactina, presentando
a los 2 años una RM hipofisaria en la que mantiene lesión hipofi­
saria intraselar de 5 mm, a 8 mm de quiasma óptico sin afectación
de estructuras adyacentes. ¿Cuál sería el proceder terapéutico más
apropiado en este momento?
1) Radioterapia hipofisaria.
2) Suspensión del tratamiento farmacológico y seguimiento estrecho
de las concentraciones de prolactina del paciente.
hipofisaria, objetivándose la presencia de un macroadenoma hipo­
fisario de 11 mm sin extensión supraselar ni afectación de senos ca­
vernosos. ¿Cuál sería el proceder terapéutico inicial?
1) Radioterapia estereotáxica seguida de resección quirúrgica.
2) Tratamiento farmacológico con agonistas dopaminérgicos.
3) Tratamiento farmacológico con antagonista del receptor de GH.
4) Cirugía transesfenoidal con intención curativa.
5) Radioterapia convencional sobre el área selar.
RC: 4

11
 Endocrinología, metabolismo y nutrici ó n

ENFERMEDADES DE TIROIDES

Tema muy amplio en el que destacan, por su gran importancia, el manejo del nódulo tiroideo y las características,
O R I E N TA C I Ó N tratamiento y seguimiento de los tumores malignos del tiroides; el manejo del hipertiroidismo
MIR y las características de la enfermedad de Graves, y el hipotiroidismo. El apartado dedicado a la tiroiditis tiene
una importancia media, siendo sus preguntas fácilmente resueltas a partir del cuadro resumen del texto.

Las enfermedades de la glándula tiroidea son importantes dada su preva­
lencia y su importancia pronóstica en algunos casos, como en el nódulo ti­
roideo. Sus causas van desde las originadas por déficits nutricionales (déficit
de yodo), las autoinmunitarias (enfermedad de Graves-Basedow, tiroiditis de
Hashimoto) y neoplásicas, entre muchas otras. La patología tiroidea pue­
de presentarse con hormonas tiroideas normales (normofunción tiroidea o
eutiroidismo}, con hipofunción tiroidea o hipotiroidismo (TSH elevada en
caso del hipotiroidismo primario, y TSH baja o normal con T4L y T3L dismi­
nuidas en el caso del hipotiroidismo central) o como hiperfunción tiroidea
o hipertiroidismo (TSH suprimida en caso de hipertiroidismo primario, yTSH
elevada o normal con T4L y T3L aumentadas en el caso de hipertiroidismo
de la concentración de T3 libre (Figura 28). La concentración de T4 total
se encuentra dentro de los límites normales en los sujetos moderadamen­
te enfermos, disminuyendo a niveles bajos en los pacientes más graves.
La TSH puede ser normal o baja, según la gravedad del proceso. rT3 está
aumentada siempre, ya que la vía metabólica de 5-monodesyodasa no
está inhibida.
T4 T3
5'-monodesyodasa

¡
central). Se denomina disfunción tiroidea primaria subclínica (tanto hipoti­
roidismo como hipertiroidismo) cuando se objetivan alteraciones en la TSH
(elevada en el hipotiroidismo y suprimida en el hipertiroidismo) que no se
acompañan de alteraciones en las hormonas tiroideas T4L y T3L.
¡
rT3
5-monodesyodasa

3,3'-T2

3.1. Síndrome eutiroideo enfermo Figura 28. Monodesyodación de la tiroxina

o de enfermedad sistém ica no tiroidea
REC U ER D A
Definición y etiología El patrón hormonal de T3 baja con T4 y TSH normales o bajas
es compatible con el síndrome de enfermedad sistémica no tiroidea
El síndrome eutiroideo enfermo o de enfermedad sistémica no tiroidea es un y con el hipotiroidismo central, permitiendo llegar al diagnóstico
por la clínica (p. ej., paciente con sepsis ingresado en UVI o politrau­
conjunto de cambios en la función tiroidea asociados a enfermedades graves, matizado grave orienta hacia síndrome de enfermedad sistémica
traumatismos y estrés fisiológico. Las anomalías detectadas consisten en alte­ no tiroidea). Además, es característico de este último encontrar
raciones del transporte y metabolismo periférico de las hormonas tiroideas e unos niveles de rT3 elevados.
incluso de su regulación por TRH a nivel hipotalámico. Estas anomalías con­
dicionan cambios en las concentraciones de hormonas tiroideas circulantes.
Diagnóstico diferencial y tratamiento
Hallazgos de laboratorio
Las variaciones de la concentración de T4 y T3 no deben confundirse con las

-
La disminución de la producción de T3 por inhibición de la 5'-monodesyo­ originadas por patología primaria tiroidea o hipofisaria. En la actualidad, no

11 -
dación de T4 es un hallazgo constante, lo que condiciona una disminución existe indicación de tratamiento de este síndrome.
p
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O3
3.2. Bocio simple afectación de los nervios laríngeos recurrentes (disfonía) es excepcional y su
presencia siempre debe hacer pensar que se está ante un cáncer de tiroides.

Definición y etiología
El término bocio define el incremento de volumen de la glándula tiroidea
de cualquier etiología (Tabla 1 9). El bocio simple se define como un bocio
difuso con función tiroidea normal, sin nódulos y cuya etiología no sea in­
flamatoria ni tumoral. Hay que diferenciar el bocio simple esporádico del
endémico (que se da en más del 5% de una población); lo más frecuente en
este último es que sea por déficit de yodo.

Bocio: etiología
Déficit de yodo (causa más frecuente)
Bociógenos: mandioca, col, repollo, fármacos antitiroideos. amiodarona, Figura 29. Bocio simple de gran tamaño con clínica compresiva
litio. compuestos yodados (contrastes yodados)
Enfermedades inflamatorias: Diagnóstico y tratamiento
- Autoinmunitarias (tiroiditis autoinmunitarias)
- Infecciosas (tiroiditis bacteriana y vírica) El diagnóstico se realiza al demostrar bocio difuso en la exploración y técnicas
- Tiroiditis posterior al uso de radioyodo de imagen como ecografía tiroidea o gammagrafía. Se deben determinar au­
toanticuerpos antitiroideos para descartar procesos autoinmunitarios en fase
Enfermedades infiltrativas: tiroiditis de Riedel, amiloidosis, de eutiroidismo. La realización de una radiografía de tórax (Figura 30) o TC es
hemocromatosis, histiocitosis, cistinosis útil para valorar si existe desplazamiento traqueal o compresión de la vía aérea.
Alteraciones congénitas:
- Hemiagenesia tiroidea
Quiste tirogloso
Mutaciones del gen NIS, peroxidasa tiroidea, oxidasas tiroideas (THOX),
pendrina, receptor de TSH, tiroglobulina, proteína de membrana Gs,
desyodasas . . .

Neoplasias benignas y malignas

Otras: acromegalia, adenoma hipofisario productor de TSH, mola
hidatiforme y coriocarcinoma
Tabla 19. Causas de bocio

Se produce cuando uno o más factores alteran la normal producción de

hormonas tiroideas, lo que hace al tiroides más sensible al efecto estimula­
dor de la TSH. Cuando la alteración es mayor o progresa, el paciente puede
entrar en hipotiroidismo subclínico (T4 normal con TSH elevada) o incluso
llegar a desarrollar hipotiroidismo. Figura 30. Desplazamiento traqueal por bocio endotorácico

El síndrome de Pendred se produce por un defecto en la organificación El tratamiento es quirúrgico si existen síntomas compresivos. realizándose
del yodo por déficit de la enzima pendrina y se hereda de forma autosómica habitualmente una tiroidectomía subtotal o casi total. Si no existe clínica
recesiva. Clínicamente, se caracteriza por bocio, sordera neurógena y eutiroi­ compresiva, pueden valorarse distintas opciones terapéuticas (Figura 31 ).
dismo o hipotiroidismo leve.

RECUERDA
l:Mt\iiiM
1
El bocio simple exige la presencia de patrón hormonal tiroideo normal.
Clínica compresiva Asintomático

Clínica Cirugía (tiroidectomía · Vigilar evolución

subtotal o casi total) · Terapia supresora con levotiroxina
La clínica resulta de los síntomas compresivos producidos a nivel local por el · Radioyodo
aumento de tamaño de la glándula tiroidea (Figura 29): disfagia. disnea, mo­ · Sal yodada en casos de déficit de yodo

lestias locales . . . Por afectación de las estructuras vasculares cervicales se puede Figura 31. Tratamiento del bocio simple
producir lo que se conoce como signo de Pemberton (aparición de conges­
tión facial al mantener los brazos levantados, pudiendo llegar incluso a produ­ La administración de dosis altas de yodo a estos pacientes puede desenca­
cirse un síncope). No existe clínica de hipofunción o hiperfunción tiroidea. La denar una tirotoxicosis (efecto Jod-Basedow).

11
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
Bocio multinodular
La presencia de nódulos tiroideos múltiples es muy frecuente, encontrán­
dose en más del 50% en series de autopsias y ecografías de cuello en perso­
nas de más de 55 años, sobre todo mujeres. Dentro de las causas de bocio
multinodular, la más importante es la existencia de un bocio simple (más
frecuentemente, por déficit de yodo), que con el tiempo produce nódulos
múltiples y que incluso pueden acabar en la autonomía funcional (véase
Apartado Bocio multinodular tóxico).
En el diagnóstico se debe solicitar un perfil tiroideo y autoanticuer­
pos antitiroideos al igual que en el bocio simple. La realización de eco­
grafía cervical y radiografía de tórax/TC (descartar bocio intratorácico y
compresión traqueal) forman parte del estudio de imagen (Figura 32).
La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos y los nódulos múltiples
de menos de 1 - 1 ,5 cm no requieren investigación con punción-aspiración
con aguja fina (PAAF). Sin embargo, los nódulos predominantes en un bocio
multinodular sí deben investigarse, ya que presentan globalmente una tasa
de malignidad del 5%, es decir, similar a la del nódulo tiroideo solitario.
El tratamiento es similar al del bocio simple, aunque el 1-1 3 1 ha demostrado
eficacia clara en estudios amplios, tanto en el bocio multinodular eutiroideo
como en el pretóxico (hipertiroidismo subclínico con TSH suprimida y T4L y
T3L normales) y el tratamiento supresor con levotiroxina es menos eficaz en
el bocio multinodular que en el bocio simple difuso.
Figura 32. Bocio endotorácico con compresión de la vía digestiva (flecha roja)
RECUERDA
El tratamiento de elección de cualquier patologfa tiroidea compresiva
es la cirugía.
3.3. H ipotiroidismo
El hipotiroidismo es la situación que resulta de la falta de los efectos de la
hormona tiroidea sobre los tejidos del organismo. Cuando el hipotiroidis­
mo se manifiesta a partir del nacimiento y causa anomalía del desarrollo, se
denomina cretinismo. El término mixedema se refiere a un hipotiroidismo
0 3 · E nfermedades de t i r o i d e s
11
grave con acumulación de mucopolisacáridos hidrófilos en la dermis, oca­
sionando un engrosamiento de los rasgos faciales y una induración pastosa
de la piel (MIR 13-14, 17; MIR 13-14, 18).
Etiología
Las causas tiroideas primarias constituyen más del 95% de los casos, y me­
nos del 5% son de origen hipofisario o hipotalámico (Tabla 20). La causa
más frecuente de hipotiroidismo a nivel mundial es el déficit de yodo. Datos
de la OMS consideran a España como un área con una adecuada ingesta
de yodo, si bien no descarta que existan zonas con una deficiencia leve. En
los países desarrollados, la causa más frecuente de hipotiroidismo es la etio­
logía autoinmunitaria. También es una causa importante el hipotiroidismo
postablativo (radioyodo o cirugía), o tras administración de 1-1 31 como tra­
tamiento del hipertiroidismo. Cuando el hipotiroidismo primario se asocia a
anticuerpos circulantes, puede asociarse a otros procesos autoinmunitarios.
Déficit de yodo (causa más frecuente a nivel mundial)
Tiroiditis de Hashimoto (causa más frecuente
en países desarrollados)
Paso transplacentario de anticuerpos bloqueantes
del receptor de TSH (transitorio)
Posterior a radioyodo o radioterapia cervical
Posquirúrgico
lngesta excesiva de yodo (efecto Wolff-Chaikoff):
transitorio en tiroides sanos, más prolongado
en tiroides con afectación autoinmunitaria de base
Tiroiditis: subaguda o silente (generalmente transitorio)
Hipoplasia o aplasia tiroidea, tiroides ectópico
Déficit congénito de biosíntesis de hormonas tiroideas
Fármacos: litio, antitiroideos, amiodarona, inhibidores
de las tirosinacinasas
Hipofisario Hipopituitarismo (congénito, adenoma hipofisario,
e hipotalámico cirugía o radioterapia hipofisaria, enfermedades
(< 5%) infiltrativas . . . )
Tabla 20. Causas de hipotiroidismo
En caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal concomitante (síndrome
poliglandular autoinmunitario, panhipopituitarismo, hiperpigmentación, no
se debe iniciar el tratamiento con levotiroxina sin haber descartado ésta pre­
viamente. Si la sospecha clínica es alta, se iniciará primero el tratamiento con
corticoides, y luego con levotiroxina, para impedir el desencadenamiento
de una crisis suprarrenal.
RECUERDA
En caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal concomitante (síndro- -
me poliglandular autoinmunitario, panhipopituitarismo o coma mi- � :>.�
- ,
xedematoso), y hasta descartar su presencia, siempre se debe iniciar el
tratamiento con corticoides, previamente a la administración de levoti-
roxina, para evitar desencadenar una insuficiencia suprarrenal aguda.
Manifestaciones clínicas
Hipotiroidismo congénito
Existe hipotiroidismo en 1/3.000-3.500 recién nacidos. Se manifiesta por la
persistencia de la ictericia fisiológica, llanto ronco, estreñimiento, somnolen­
cia y problemas de alimentación. El diagnóstico clínico es difícil, por lo que

despistaje sistemático en todos los recién nacidos a
se realizan prue bas de
de vida, dado que el tratamiento debe instaurarse precoz­
las 48_72 horas
mente para preservar el desarrollo intelectual.
creti nismo
Más adelante, aparecen los rasgos físicos del cretinismo: talla baja, rasgos
toscos y lengua prominente, nariz chata y de base ancha, separación de los
ojos, escasez de vello, sequedad de piel, abdomen prominente, retraso en la
edad ósea, alteración del desarrollo mental y retraso de la dentición.
En los niños mayores, las manifestaciones son intermedias entre el hipotiroi­
dismo infantil y el del adulto, predominando la talla baja y el retraso puberal
(MIR 1 1 -12, 133). En el adulto, los síntomas iniciales son poco específicos y
de aparición progresiva. Aparecen fatiga, letargia, estreñimiento, intolerancia
al frío, rigidez y contractura muscular, síndrome del túnel carpiano y trastornos
menstruales. Se produce un deterioro progresivo de las actividades intelectua­
les y motoras, como demencia y movimientos involuntarios anormales, pérdi­
da de apetito y aumento de peso. La piel se vuelve seca y áspera, el vello se cae,
la voz se hace más profunda, y puede aparecer apnea del sueño (Figura 33).
Edema palpebral
Cardiomegalia
Intolerancia Derrame pericárdico
al frío
Metrorragias
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O3
tamaño por dilatación y derrame pericárdico (incluso taponamiento). Puede
existir íleo adinámico, megacolon y obstrucción intestinal.
Coma mixedematoso
Si el paciente con hipotiroidismo grave no se trata, puede desarrollar un
cuadro grave con estupor e hipotermia, que puede ser mortal. La causa más
frecuente del coma mixedematoso es la exposición al frío o la realización
de una cirugía en un paciente con hipotiroidismo no tratado o incorrec­
tamente tratado. También puede aparecer en un paciente hipotiroideo en
tratamiento que suspende bruscamente la medicación. Se debe pensar en
ella, pero es una patología poco frecuente.
Diagnóstico
La determinación más útil de forma aislada para el diagnóstico del hipoti­
roidismo es la determinación de la concentración de TSH, que aumenta en
el hipotiroidismo primario y está normal o disminuida en el hipotiroidismo
hipofisario. Si se sospecha este último caso, se debe solicitar T4L a la vez,
ya que la TSH puede ser normal hasta en un 30% de los casos. También se
mide la T4L cuando el cribado con TSH aislada da un resultado elevado. Es
característico el aumento del colesterol sérico (sólo en el de origen tiroideo),
de CPK, LDH y GOT. Existe anemia perniciosa aproximadamente en el 1 2%
de los hipotiroidismos de origen autoinmunitario. En el ECG, es característica
la bradicardia, la disminución de amplitud de los complejos QRS y la inver­
sión de la onda T. En la actualidad, no existe consenso acerca del despistaje
universal de la disfunción tiroidea en la mujer embarazada o con deseos de
gestación, pero se recomienda realizar un despistaje selectivo en las mujeres
de riesgo (Tabla 21 y Tabla 22).

Pacientes sintomáticas o existencia de bocio

Area con ingesta insuficiente o moderada de yodo
Estreñimiento Historia familiar o personal de enfermedad tiroidea
Síndrome Autoinmunidad tiroidea positiva
del túnel del carpo
Diabetes mellitus tipo 1 u otras enfermedades autoinmunitarias
Historia de parto pretérmino o aborto espontáneo
Debilidad,
espasticidad
Historia de radiación sobre cabeza o cuello
Obesidad mórbida
Tratamiento con litio, amiodarona o exposición a contrastes yodados
Piel áspera, en las 6 semanas previas
Infertilidad
_ Reflejo aquíleo
seca, amarilla .,___
enlentecido
Edad > 30 años
Tabla 2 1 . Indicaciones de cribado de disfunción tiroidea en la mujer
Aumento de peso

embarazada o con deseos de gestación

Figura 33. Clínica del hipotiroidismo
Mixedema
Si el cuadro evoluciona, aparece amimia, palidez y frialdad de la piel, escasez
de vello, edema periorbitario y macroglosia. El corazón puede aumentar de
Hipotiroidismo subclínico
Se trata de una situación en la que la T4 libre y la T3 son normales, pero la
TSH en suero está elevada. La actitud respecto a ella es variable y depende
de la situación del paciente (Tabla 23).

Resistencia a hormonas Hipotiroidismo Hipotiroidismo Hipotiroidismo Enfermedad sistémica

tiroideas subclínico primario central eutiroidea

TSH t/Normal t -!./Normal -!./Normal

T4 t Normal _¡. -!./Normal
T3 t Normal _¡. _¡.
Tabla 22. Perfil hormonal tiroideo en el diagnóstico diferencial del hipotiroidismo
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

TSH entre 5-1 O µU/mi (salvo niños, Etiología

Indicaciones adolescentes, embarazo y deseos
de gestación)
Enfermedad de Graves
Mujeres embarazadas Si presencia de clínica compatible con
o con deseos de gestación hipotiroidismo, bocio, autoinmunidad La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo en el adul­
Niños y adolescentes tiroidea, valorar ensayo terapéutico
y reevaluar clínicamente
to en edades medias de la vida, y especialmente en mujeres jóvenes, siendo muy
TSH � 1 O µU/mi infrecuente su aparición en la infancia (Figura 34) (MIR 05-06, 254). Se trata de
No tratar y vigilar evolución en ancianos
y cardiópatas una enfermedad multisistémica de origen autoinmunitario, que se caracteriza
por la asociación de hipertiroidismo, bocio difuso y signos extratiroideos que in­
Tabla 23. Tratamiento del hipotiroidismo subclínico cluyen alteraciones oftálmicas en un 50% de los casos (oftalmopatía [Figura 35))
y dérmicas en el 5-10% de los casos (mixedema pretibial [Figura 36)).

REC U E R DA
El hipotiroidismo subclínico no debe tratarse (TSH < 1 O µU/mi) en pa­
cientes ancianos o con cardiopatía isquémica.

Tratamiento
En la actualidad, se dispone de hormonas sintéticas para el tratamiento del
hipotiroidismo: levotiroxina (L-T4) y liotironina (L-T3). El preparado utilizado
es la L-T4, por su potencia uniforme y larga vida media (7 días) (MIR 1 1-12, 83).
El tratamiento se debe instaurar de forma progresiva en pacientes con cardio­
patía y ancianos para evitar el desencadenamiento de ángor. La dosis necesa­
ria para mantener un estado eutiroideo suele ser 1 ,7 µg/kg/día de L-T4. La do­ Figura 34. Enfermedad de Graves-Basedow (MIR 09-10, 1 9)
sis diaria inicial en el adulto suele ser de 50 µg/día, salvo que exista cardiopatía
de base o en ancianos, en cuyo caso se comienza por 1 2,5-25 µg. La tiroxina se
puede administrar 1 vez al día por su larga vida media, y es la determinación
de TSH el parámetro más útil para el control del tratamiento del hipotiroidis­
mo primario (en el hipotiroidismo central, el parámetro más útil es la T3 o T4
libres), siendo el objetivo su normalización.

Durante el embarazo, los requerimientos diarios de levotiroxina aumentan

entre un 30-50% a partir de las 4-6 semanas de gestación, retornando a los
valores habituales tras el parto, y el objetivo de control deseable varía en
relación con el de la población general. Los objetivos de cifras de TSH serían
O, 1 -2,5 µU/mi, 0,2-3 µU/mi y 0,3-3 µU/mi, en el primer, segundo y tercer tri­
mestres de gestación, respectivamente. Figura 35. Oftalmopatía infiltrativa tiroidea

En el caso del coma mixedematoso, el hipotiroidismo requiere un tratamiento in­

mediato. Está indicada en estos casos la utilización de L-T4 intravenosa (o T3 por
sonda nasogástrica, de menor uso actualmente dada la alteración de la absor­
ción intestinal en situación mixedematosa), junto con la administración de hidro­
cortisona, para evitar que se desencadene una crisis suprarrenal. Si se sospecha
un hipotiroidismo hipofisario o hipotalámico, no debe iniciarse el tratamiento
sustitutivo hasta que se demuestre la normalidad del eje hipofisario-suprarrenal.

3.4. H ipertiroidismo
El hipertiroidismo es la situación clínica y analítica que resulta del efecto de can­
tidades excesivas de hormonas tiroideas circulantes sobre los tejidos del orga­
nismo. El término tirotoxicosis es sinónimo de hipertiroidismo, aunque algunos
autores limitan su uso a aquellas situaciones en las que el exceso de hormonas
tiroideas no se debe a autonomía funcional del tiroides, como es el caso de la
ingesta excesiva de medicación con hormona tiroidea o el struma ovarii. La pre­
valencia del hipertiroidismo en la población general es de alrededor del 1 %. Al
igual que el resto de las enfermedades tiroideas, el hipertiroidismo se presenta
con mayor frecuencia en el sexo femenino (5: 1 ) en todas las edades de la vida.
Figura 36. Mixedema pretibial asociado a enfermedad de Graves
Una característica de esta enfermedad es la presencia en el suero de autoanti­
cuerpos (inmunoglobulinas lgG) estimulantes del tiroides, que son capaces de
interaccionar con el receptor de membrana para TSH e inducir una respuesta
biológica consistente en la elevación de los niveles intracelulares de AMP cícli­
co y en la hipersecreción hormonal. Se denominan actualmente TSH-R-Ab (an­
ticuerpos frente al receptor de TSH), si bien otras denominaciones usadas son
las de TSI (thyroid stimulating immunoglobulins) o TSAb (thyroid stimu/ating anti­
bodies). Existe una clara predisposición genética para desarrollar la enfermedad

03 · E n f e r m e d a d e s d e t i r o i d e s
11

de Graves, habiéndose relacionado su aparición con determinados haplotipos
HLA, sobre todo HLA-DR3 y HLA-88. Esta entidad puede asociarse a otros tras­
tornos autoinmunitarios organoespecíficos, como anemia perniciosa, vitíligo,
miastenia gravis, insuficiencia suprarrenal u ovárica primarias, o a alteraciones
no organoespecíficas como artritis reumatoide o lupus eritematoso.
Desde el punto de vista anatomopatológico, se caracteriza por hipertrofia e hi­
perplasia del parénquima (aumento de la altura del epitelio, repliegues papila­
res) asociado a infiltración linfocitaria que refleja su naturaleza autoinmunitaria.
Bocio multinodular hiperfuncionante
El bocio multinodular hiperfuncionante es la causa más frecuente de hi­
pertiroidismo en el anciano. Aparece habitualmente en la sexta o séptima
décadas de la vida, y afecta con más frecuencia a las mujeres. En algunas
ocasiones, los pacientes con bocio multinodular presentan datos analíticos
compatibles con hipertiroidismo subclínico, es decir, supresión de los nive­
les de TSH con concentraciones normales de hormonas tiroideas, mientras
que en otros casos el paciente presenta una franca hiperfunción tiroidea.
Algunos de los nódulos pueden derivar de folículos tiroideos con capacidad
autónoma de síntesis hormonal, mientras que otros provienen de folículos
con escasa capacidad biosintética, con lo que la consecuencia final será un
tiroides multinodular con varios nódulos hiperfuncionantes ("calientes" en la
gammagrafía) que alternan con otros normofuncionantes o hipofuncionan­
tes ("fríos" gammagráficamente) (MIR 06-07, 69).
Adenoma autónomo hiperfuncionante
(adenoma tóxico)
El adenoma autónomo hiperfuncionante (adenoma tóxico) ocurre en un 20% de
los pacientes portadores de un adenoma tiroideo. Aunque puede ocurrir en cual­
quier edad adulta, e incluso en niños, la mayoría de los pacientes con adenomas
hiperfuncionantes pertenece a los grupos de edad avanzada, con una proporción
mujer/varón alta, como en la enfermedad de Graves. Los adenomas tóxicos sue­
len ser de gran tamaño, con más de 3 cm de diámetro. El hallazgo característico
en estos pacientes es la presencia de un nódulo único, que en la gammagrafía
concentra intensamente el radiotrazador y se acompaña de una supresión casi
total de la captación del isótopo en el resto de la glándula (Figura 37).
RE C U ER D A
El adenoma tóxico es mós frecuente en edades avanzadas (como el
bocio multinodular) y tiene una proporción mujer/varón alta (como
la enfermedad de Graves). Se caracteriza por un nódulo de gran ta­
maño que presenta captación muy aumentada del radiotrazador.
Figura 37. Gammagrafía de adenoma tóxico que muestra un nódulo
caliente que suprime el resto de la glándula tiroidea
11
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O3
Fenómeno Jod-Basedow
La administración de yodo en sus diversas formas a pacientes que presentan
nódulos con capacidad de funcionamiento autónomo puede desencadenar
también un hipertiroidismo. El yodo se encuentra en altas concentraciones
en contrastes radiológicos orales o intravenosos, en preparados expecto­
rantes y en la amiodarona. El mecanismo mediante el que el yodo puede
inducir hipertiroidismo parece relacionado con un aumento de la produc­
ción hormonal en los nódulos tiroideos con gran capacidad de síntesis, que
previamente se encontraban expuestos a un escaso aporte relativo de yodo,
y a los que se les ofrecen grandes cantidades del mismo (Tabla 24).
Yodo sobre tiroides: efectos
Inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas (efecto Wolff-Chaikoff).
Este efecto dura poco tiempo porque existen fenómenos de escape
Inhibe la liberación de hormonas tiroideas
Inhibe la captación de yodo por el tiroides
El yodo liberado de los contrastes yodados puede inhibir la conversión
periférica de T4 en T3
Puede producir tirotoxicosis (fenómeno de Jod-Basedow) en pacientes
predispuestos por bocio simple o bocio multinodular de larga evolución
Puede producir bocio normofuncionante o incluso hipotiroidismo
(mixedema por yodo) con la administración crónica en pacientes
con enfermedad autoinmunitaria del tiroides
Administrado antes de la cirugía en la enfermedad de Graves, produce
una fibrosis de la glándula y disminuye la vascularización
Tabla 24. Efectos del yodo sobre la glándula tiroides
RE C U ERDA
A pesar de que existe una hiperfunción tiroidea, la gammagrafía
del Jod-Basedow suele ser hipocaptante debido a que el tiroides se
encuentra saturado de yodo y es incapaz de captar el radiotrazador
administrado para la prueba.
Mola hidatiforme, coriocarcinoma y embarazo
La mola hidatiforme y el coriocarcinoma liberan grandes cantidades de hCG.
Cuando las concentraciones séricas de hCG exceden las 3.000 Ul/ml, puede
existir hipertiroidismo. La hCG es una estimuladora débil del tejido tiroideo, que
actúa activando los receptores de TSH. La extirpación de la mola o el tratamien­
to quimioterápico del coriocarcinoma curará este trastorno. Al final del primer
trimestre del embarazo, el incremento de las concentraciones circulantes de
hCG produce de forma fisiológica una tirotoxicosis o hipertiroidismo gestacional
transitorio que, en la inmensa mayoría de las ocasiones, no precisa tratamiento.
Tiroiditis
Las tiroiditis subaguda y linfocitaria o silente con tirotoxicosis transitoria pue­
den cursar con una fase transitoria de hipertiroidismo, como consecuencia
de la destrucción inflamatoria de la glándula y la liberación plasmática de las
hormonas previamente sintetizadas. La destrucción tisular que ocurre tras el
tratamiento con 1-131 puede inducir a una exacerbación de hipertiroidismo
(tiroiditis posyodo radiactivo).
Struma ovarii
El struma ovariiy las metástasis de un carcinoma tiroideo son raras entidades
capaces de producir hipersecreción de hormona tiroidea de forma ectópica,
con el consiguiente desarrollo de hipertiroidismo.
 Manual CTO de Medicina y Ci rugía, 9.ª edición

Yatrogenia Manifestaciones clínicas

El hipertiroidismo yatrógeno puede producirse en casos de administración
de dosis tóxicas de hormonas tiroideas, pero también puede aparecer tras la
administración de dosis terapéuticas, especialmente en pacientes con bocios
uninodulares o multinodulares en situación de autonomía funcional, es decir,
con supresión de TSH.
Tirotoxicosis facticia
Se caracteriza por clínica de hipertiroidismo, gammagrafía abolida y tiroglo­
bulina baja. Las hormonas serán TSH baja con T4 y T3 altas (si toma un prepa­
rado con T4) o bien T3 alta y T4 baja (si toma sólo T3) y no hay bocio.
Manifestaciones generales
La exposición tisular a niveles elevados de hormonas tiroideas condiciona
un estado catabólico con incremento en el consumo de oxígeno y aumento
del tono simpático, que condiciona en gran parte la clínica. El paciente hi­
pertiroideo presenta un aspecto pletórico, con nerviosismo, debilidad, labi­
lidad emocional, disminución del rendimiento, sudoración excesiva e intole­
rancia al calor. Suele tener un tránsito intestinal aumentado y, aunque no es
frecuente la diarrea, sí existe un incremento en el número de deposiciones.
El apetito está incrementado, pero la pérdida calórica generalmente condi­
ciona una pérdida de peso paradójica (Figura 38).

Exoftalmos
RECUERDA Intolerancia Alopecia

La tirotoxicosis facticia por ingesta de hormona tiroidea cursa con

al calor (enfermedad de Graves)

un hipertiroidismo primario a expensas de T4 o T3 (depende del

Nerviosismo y agitación

preparado que se esté ingiriendo), con gammagrafía no captante

y tiroglobulina baja (fa tiroglobulina en las tiroiditis estard elevada,
aunque también puede encontrarse disminuida si los anticuerpos HTA sistólica
antitiroglobulina son positivos).

H ipertiroidismo por amiodarona

La amiodarona posee un alto contenido de yodo en su molécula. La admi­

nistración de este fármaco se ha asociado a la producción de hipotiroidismo, Diarrea
bocio simple y también hipertiroidismo. En este caso, la inducción de tiro­
Metrorragias
Impotencia
toxicosis puede ser de dos formas (Tabla 25): Infertilidad

Tipo 1 o hipertiroidismo con hiperfunción. El alto contenido de

yodo de la amiodarona parece ser la causa fundamental. En estos casos,
la gammagrafía suele ser normocaptante o hipercaptante (aunque, al
igual que en el Jod-Basedow, también puede ser hipocaptante), la eco­
grafía Doppler del cuello muestra una hipervascularización del tiroides
y el tratamiento se realiza con antitiroideos.
Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona. La gammagrafía está aboli­
da, los niveles de IL-6 están elevados, la ecografía Doppler tiroidea
Pérdida
de peso
muestra hipovascularización y el tratamiento se realiza con gluco­
corticoides. Figura 38. Clínica del hipertiroidismo

Etiopatogenia Efecto Wolff-Chaikoff por contenido de yodo del fármaco

Epidemiología
Hipotiroidismo por amiodarona
Tratamiento
Tipo 1
Hipertiroidismo por amiodarona
Prevalencia del 2· 10%
de los pacientes tratados.
Más frecuente en zonas deficitarias Tipo2
de yodo y en hombres.
Puede aparecer en cualquier
momento del tratamiento
Tabla 25. Disfunción tiroidea por amiodarona
Prevalencia entre el 5-15% de los pacientes tratados
· Más frecuente en mujeres y sujetos con autoinmunidad tiroidea, y zonas con suficiente ingesta de yodo
· Aparición en el primer año de tratamiento
Levotiroxina. No es imprescindible la suspensión de amiodarona
Etiopatogenia: efecto Jod-Basedow
Epidemiología: más frecuente en sujetos con antecedentes de enfermedad de Graves o BMN
Diagnóstico: gammagrafía hipercaptante o normocaptante (aunque puede ser hipocaptante).
Aumento de vascularización en ecografía Doppler
Tratamiento: suspender amiodarona si es posible. Antitiroideos y perclorato
Etiopatogenia: activación lisosómica inducida por el fármaco que conduce a tiroiditis destructiva
Epidemiología: más frecuente sin antecedentes de enfermedad tiroidea
Diagnóstico: gammagrafía hipocaptante. Disminución de la vascularización en ecografía Doppler.
Incremento de IL-6 circulante
Tratamiento: suspender amiodarona si es posible. Las formas leves se resuelven espontáneamente
sin tratamiento (50% de los casos) aunque pueden desembocar en un hipotiroidismo.
Glucocorticoides en dosis elevadas ± contrastes yodados

0 3 · E n f e r m e d a d e s de t i roides
p
Las hormonas tiroideas poseen un efecto cronotrópico e inotrópico positivos
e incrementan la demanda periférica de oxígeno debido al estado hipercata­
bólico que provocan. El exceso de hormonas tiroideas puede causar diversos
tipos de arritmia como taquicardia sinusal, fibrilación auricular, taquicardia
supraventricular paroxística y extrasístoles ventriculares. No es infrecuente la
presentación de hipertiroidismo en un paciente anciano con una fibrilación
auricular como única manifestación significativa. También es habitual que se
trate de pacientes con fibrilación auricular resistente al tratamiento digitálico
en dosis convencionales. Puede ser una causa tratable de insuficiencia cardía­
ca. Es común el empeoramiento de una cardiopatía isquémica preexistente
debido a los efectos miocárdicos de las hormonas tiroideas.
La resorción del hueso excede a la formación, provocando hipercalciuria y,
ocasionalmente, hipercalcemia. El hipertiroidismo no tratado de larga evo­
lución puede cursar con reducción de masa ósea. El exceso de hormonas
tiroideas a nivel neuromuscular causa debilidad generalizada, miopatía
proximal, temblor fino distal, mioclonías, movimientos coreoatetósicos (so­
bre todo, en los niños) e hiperreflexia.
A nivel cutáneo, el hipertiroidismo cursa con prurito, mixedema localizado o
pretibial (enfermedad de Graves), acropaquias, alopecia y alteraciones del le­
cho ungueal (onicolisis). El hipertiroidismo altera la fertilidad de las mujeres
y puede causar oligomenorrea. En los varones, el recuento espermático está
reducido y puede presentarse impotencia.
Hipertiroidismo apático o enmascarado
Es una forma frecuente de manifestación en la senectud. El paciente presenta
pérdida de peso, debilidad muscular, depresión, lentitud mental, apatía y, con
frecuencia, síntomas cardiovasculares en ausencia de las manifestaciones sis­
témicas clásicas de la hiperfunción tiroidea, como hiperactividad generalizada,
nerviosismo y aumento de apetito. Se debe descartar hipertiroidismo, por tan­
to, en todo paciente con insuficiencia cardíaca no filiada o arritmias auriculares.
RECUERDA
El hipertiroidismo en los pacientes ancianos puede simular un hipoti- - (anti-TPO) y los anticuerpos frente al receptor de TSH (TSH-R-Ab), también
roidismo (hipertiroidismo apótico) con lentitud mental, apatía, depre- �:,...
� _ ,
sión, etc., aunque se acompaña de las manifestaciones cardiovascu-
lares del aumento de hormonas tiroideas (descartar hipertiroidismo
en insuficiencia cardíaca o arritmia cardíaca de etiología no filiada).
En la enfermedad de Graves existe un bocio que es característicamente difu­
so, esponjoso a la palpación, y presenta, como consecuencia de su extraor­
dinaria vascularización, en más del 50% de los casos, un soplo sistólico a la
auscultación de la glándula y un frémito palpable.
Otras características típicas de la enfermedad son las siguientes:
Oftalmopatía de la enfermedad de Graves (véase la Sección de Of­
talmología). Más del 50% de los pacientes con enfermedad de Graves
presentan oftalmopatía, y su aparición y grado de afectación no se co­
rrelaciona con el grado de hiperfunción tiroidea.
Mixedema pretibial. Se produce por acumulaciones localizadas de
mucopolisacáridos ácidos; clínicamente, aparecen como placas de co­
loración rojiza, marrón o amarilla ("piel de naranja"), habitualmente en
la parte anterior de las piernas, que no dejan fóvea y son indoloras. Su
tratamiento son los glucocorticoides tópicos.
Hipertiroidismo neonatal.Trastorno poco común que a veces, no siem­
pre, se observa en niños nacidos de madres con historia de hipertiroidis­
mo por enfermedad de Graves (< 5% de los mismos). En su patogenia se
11
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O3
ha relacionado el paso transplacentario de TSI; la determinación de TSI
en las mujeres embarazadas con enfermedad de Graves en el último tri­
mestre del embarazo puede ayudar a predecir qué niños desarrollarán
hipertiroidismo neonatal.
Diagnóstico
Determinación de TSH. Prueba de laboratorio más importante cuando
se sospecha el diagnóstico de hiperfunción tiroidea (MIR 09-1 O, 20). Los
niveles de TSH se encuentran suprimidos en el hipertiroidismo debido a
la acción inhibidora de las hormonas tiroideas sobre la célula tirotrófica
hipofisaria, exceptuando los casos en los que la hiperfunción se debe a la
secreción de TSH por la hipófisis. La presencia de concentraciones norma­
les de TSH siempre excluye la existencia de un hipertiroidismo primario.
Determinación de niveles séricos de hormonas tiroideas. La confir­
mación diagnóstica del hipertiroidismo requiere la determinación de los
niveles de T4 libre. La concentración de T3 también suele elevarse en el
hipertiroidismo. Algunos pacientes, especialmente los ancianos que pre­
sentan nódulos hiperfuncionantes, o algunos casos de enfermedad de
Graves, pueden presentar elevación aislada de T3, fenómeno conocido
como tirotoxicosis T3.
Diagnóstico etiológico
Gammagrafía tiroidea realizada con isótopos de yodo (l-131 e 1-1 23) o
con Tc-99 en forma de pertecnetato. Es una prueba útil para el diagnós­
tico del bocio multinodular y el adenoma tóxico hiperfuncionantes y su
diferenciación de la enfermedad de Graves. En el caso del bocio multi­
nodular hiperfuncionante, la imagen gammagráfica muestra una capta­
ción muy irregular con múltiples nódulos en diversos estados funcionales
(calientes, templados y fríos). En el adenoma tóxico, el radiotrazador se
acumula en un solo nódulo que suprime el resto de la glándula, mientras
que en la enfermedad de Graves, la captación es homogénea y difusa en
un tiroides globalmente aumentado de tamaño (Figura 39 y Tabla 26).
Autoanticuerpos. En la actualidad sólo pueden ser considerados por su
utilidad clínica los anticuerpos antitiroglobulina (anti-TG), antiperoxidasa
llamados estimulantes del tiroides (TSI). Los anticuerpos anti-TG y anti-TPO
(estos últimos poseen más especificidad y representan el 90% de los clá­
sicos anticuerpos antimicrosomales) son marcadores de autoinmunidad
tiroidea que pueden presentarse en las enfermedades autoinmunitarias
del tiroides y también en enfermedades no tiroideas (anemia perniciosa,
miastenia gravis, lupus eritematoso) y en la población normal. Las principa­
les indicaciones de la determinación de TSI son el diagnóstico etiológico
de pacientes con oftalmopatía eutiroidea, la predicción de la recidiva de
enfermedad al finalizar ciclo de tratamiento con antitiroideos y la evalua­
ción del riesgo de hipertiroidismo neonatal por paso transplacentario de
anticuerpos en gestantes con enfermedad de Graves.
A
Figura 39. (A) Gammagrafía de la enfermedad de Graves. (B) Gammagrafía
de bocio multinodular toxico
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

Tirotoxicosis según captación gammagráfica
Captación aumentada globalmente (en ellos, la causa es la estimulación
del receptor de membrana de la TSH):
- Enfermedad de Graves (debido a los TSI)
- Tumores productores de TSH (hipertiroidismo central)
- Tumores productores de hCG (semejanza estructural con la TSH)
Captación aumentada de manera localizada:
- BMNT y adenoma tóxico
Captación disminuida:
Tiroiditis (el tiroides no presenta hiperfunción, sino inflamación)
- Fenómeno de Jod-Basedow (el tiroides está saturado de yodo)
Tirotoxicosis facticia (las hormonas tiroideas se han administrado
exógenamente)
- Struma ovarii (el tejido tiroideo se localiza a nivel ovárico)
Metástasis funcionantes de carcinoma folicular (el tejido tiroideo
estará localizado en la metástasis)
Tabla 26. Clasificación de los estados de tirotoxicosis según la captación
gammagráfica
Diagnóstico diferencial (Figura 40)
La resistencia a hormonas tiroideas (síndrome de Reffetof ) se debe a
mutaciones en los genes de la subunidad p de los receptores de hormo­
nas tiroideas (TR-P) que funcionan como inhibidores de los receptores no
mutados (fenómeno de dominancia negativa). Se trata de una patología
con herencia autosómica dominante, caracterizada por la presencia de
niveles elevados de hormonas tiroideas con una falta de supresión ade­
cuada de la TSH (normal o elevada). Los pacientes no suelen presentar
clínica de hipotiroidismo dado que la resistencia periférica a las hormonas
tiroideas suele ser parcial y compensada por la elevación de las mismas.
De hecho, dado que las mutaciones no afectan habitualmente al TR-a,
que es el predominante en el tejido cardiovascular, los pacientes pueden
presentar taquicardias y otros signos de hipertiroidismo leve. La clínica es
variable y puede consistir en alteraciones de la maduración esquelética,
disminución del intelecto, bocio y déficit de atención en los niños, en los
que suele diagnosticarse este síndrome. El tratamiento se basa en la dismi­
nución de los síntomas y, por tanto, varía de no requerir ninguno en abso­
luto a precisar dosis bajas de P-bloqueantes para controlar la taquicardia,
el uso de dosis elevadas de hormonas tiroideas (si predomina la clínica de
hipotiroidismo que no suele ser habitual) o el uso de TRIAC (agonista del
receptor de hormonas tiroideas que tiene más afinidad por los receptores
p que por los a).
Tratamiento farmacológico
Casi todos los pacientes con hipertiroidismo por hiperfunción tiroidea, inde­
pendientemente de su etiología, pueden ser controlados eficazmente con
tratamiento farmacológico.
Antitiroideos
Los fármacos antitiroideos o tionamidas (metimazol o MMI, carbimazol y
propiltiouracilo o PTU) constituyen la base del tratamiento antitiroideo:
Mecanismo de acción. Son capaces de inhibir la síntesis de hormonas
tiroideas mediante la inhibición de la acción de la peroxidasa tiroidea. El
PTU, además, posee una acción extratiroidea, inhibiendo parcialmente
la conversión periférica de T4 a T3 (inhibición de las desyodasas).
Efectos adversos. La reacción más grave al tratamiento con antiti­
roideos es la agranulocitosis (definida como una cifra de granuloci­
tos < 500/mm3), que se presenta en 1 /500 pacientes. El cuadro es de
aparición brusca, por lo que la realización de recuentos leucocitarios
frecuentes no es útil para prevenir su aparición. Los pacientes con
agranulocitosis suelen debutar con fiebre y dolor de garganta, por lo
que deben ser advertidos para que consulten en caso de aparición
de estos síntomas. Otros son la eritrodermia, el rash urticariforme, la
hepatitis (PTU) . . .
RECUER D A
Los efectos adversos mós frecuentes de los antitiroideos, junto con
el hipotiroidismo yatrógeno, son las alteraciones cutóneas (rash,
eritrodermia), y los mós graves la agranulocitosis y la hepatitis ful­
minante (PTU).
�-bloquea ntes
Los bloqueantes de receptores p-adrenérgicos son útiles como trata­
miento coadyuvante del hipertiroidismo, ya que producen una rápida

MH=bili
Mh=iiiil Mfi:iiiil lfi:lhill�I

j
Bocio No bocio o de pequeño Bocio uninodular o multinodular
i
Oftalmopatía tamaño ni oftalmopatía No oftalmopatía

t t
Graves Gammagrafía Adenoma o BMN tóxico TSHoma Elevada Baja Normal

t t t
RHT

f t
Hipercaptación difusa Hipocaptación T3-tirotoxicosis SESE
Hipertiroidismo
Enfermedad Graves Fármacos: corticoides
subcllnico
BMN (ancianos} y dopamina
Tiroiditis
Graves
T4 exógeno
Exceso de producción
Jod-Basedow
de hCG
Struma ovarii

Figura 40. Diagnóstico diferencial del hipertiroidismo

03 · Enfermedades d e tiroides

11
r
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O3
a adrenérgica del cuadro (temblor, palpita- recomienda su administración en menores de 20 años, aunque por
rne· oría de la sintomatologí
. J ansie dad). No pueden utilizarse como tratamiento exclusivo del el momento no se ha demostrado un incremento de la incidencia de
CIOnes
hipertiroidismo, ya que no alteran la síntesis ni la liberación de las hor- cáncer de tiroides. Se recomienda a las mujeres tratadas con radio­
monas tiroideas. Además, el propranolol inhibe la conversión periférica yodo que eviten el embarazo, al menos hasta 6 meses después de la
deT4 a T3. administración del isótopo.

Yodu ro inorgán ico Tratamiento quirúrgico

El yoduro inorgánico produce un llamativo y rápido alivio en el paciente hi­
pertiroideo. El yoduro, utilizado en dosis farmacológicas, es capaz de limitar
su propio transporte en las células tiroideas y de inhibir la organificación,
impidiendo la síntesis de yodotirosinas (efecto Wolff-Chaikoff ) y la liberación
de hormonas tiroideas. El principal inconveniente del empleo terapéutico
del yoduro es la limitación de su acción, ya que se produce el fenómeno
de escape de la acción antitiroidea en el plazo de 1-2 semanas. Se emplea
también en el tratamiento de la crisis tirotóxica. El yodo liberado a partir de
los contrastes yodados ejerce una acción similar y además tiene una acción
periférica, inhibiendo el paso de T4 a T3.
Glucocorticoides
La tiroidectomía subtotal o casi total (menor riesgo de recurrencia) son las
técnicas quirúrgicas de elección como forma terapéutica del hipertiroidis­
mo en el caso de enfermedad de Graves o BMNT, bastando con la hemitiroi­
dectomía en el adenoma tóxico.
Como en el caso del tratamiento con 1-131, el paciente debe recibir, previa­
mente a la cirugía, tratamiento médico hasta alcanzar el eutiroidismo, con
objeto de evitar el riesgo de crisis tirotóxica durante la intervención. En el
tratamiento preoperatorio del hipertiroidismo, es frecuente la utilización de
lugol (yoduro potásico) porque, además de ayudar a controlar el hipertiroi­
dismo, disminuye la vascularización de la glándula, reduciendo así el riesgo
de sangrado durante la intervención.

Los glucocorticoides en dosis altas también inhiben la conversión perifé­ Las complicaciones derivadas de la intervención incluyen el daño del nervio
rica de T4 a T3, así como la secreción hormonal tiroidea en pacientes con laríngeo recurrente con parálisis transitoria o permanente de la cuerda vocal
enfermedad de Graves. Se emplean, generalmente, en el tratamiento de la correspondiente (disfonía), el sangrado masivo, el hipoparatiroidismo y el
crisis tirotóxica. hipotiroidismo permanente (Figura 41 ).

Radio yodo

Mecanismo de acción. El 1-1 3 1 es captado por las células tiroideas,

donde la radiación p emanada de su desintegración produce un
efecto de lesión celular, con la consiguiente reducción de la canti­
dad de tejido tiroideo funcionante. El objetivo del tratamiento con
1-13 1 es destruir la cantidad suficiente de tejido tiroideo que consi­
ga curar el hipertiroidismo y mantenga una función tiroidea normal
posteriormente.
Preparación. Se suele recomendar un periodo previo de tratamiento
con antitiroideos (al menos 1 mes) con el objeto de normalizar la fun­
ción tiroidea antes del tratamiento con radioyodo, especialmente en
pacientes ancianos. En pacientes adultos jóvenes, con hipertiroidismo
leve sin complicaciones y que no presenten cardiopatía ni arritmias de
base, puede bastar con la administración de P-bloqueantes antes del
radioyodo sin antitiroideos previos. Los fármacos antitiroideos deben
suspenderse 3-7 días antes de la administración de la dosis terapéuti­
ca. El tratamiento antitiroideo debe restaurarse unos 7 días después,
en espera del efecto de la destrucción glandular por el 1-131, que pue­
de tardar entre 3-12 meses. Figura 4 1 . Complicaciones posibles de la cirugía de tiroides
Efectos adversos. Los efectos indeseables más importantes de la
administración de radioyodo son la persistencia del hipertiroidismo Tratamiento en situaciones concretas
y el desarrollo de hipotiroidismo. La incidencia de hipotiroidismo es
de un 1 0-20% tras 1 año de tratamiento y se incrementa a razón de Enfermedad de Graves
2-4% cada año. Aparte del hipotiroidismo, el tratamiento con 1-13 1
tiene pocos efectos adversos; el daño inicial de la radiación puede En Europa y en España, el tratamiento de primera elección son los antitiroi­
producir tiroiditis con liberación al plasma de hormonas tiroideas y deos durante periodos prolongados, de 12-18 meses (aunque en Estados
exacerbación de los síntomas del hipertiroidismo en las 2 semanas Unidos, es el radioyodo), excepto en personas mayores de 40-50 años, en las
después de administrar el yodo. Esta tiroiditis posterior al uso de que el radioyodo puede considerarse de primera elección. En el caso de falta
1-1 3 1 puede acompañarse de dolor local y aumento de tamaño del de control con antitiroideos o de recidiva, se realiza un tratamiento ablativo
tiroides, en cuyo caso existe beneficio del tratamiento con AINE. (radioyodo o cirugía). En la mayoría de los casos, se escoge el radioyodo, a
Contraindicaciones. El 1-131 está contraindicado como tratamiento no ser que existan contraindicaciones para el mismo. En bocios grandes con
del hipertiroidismo en gestantes y durante la lactancia, o ante sospe­ síntomas compresivos, la cirugía puede considerarse el tratamiento ablativo
cha de malignidad (p. ej., presencia de nódulo hipocaptante). No se de primera elección (Figura 42).
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
Hipertiroidismo
por enfermedad de Graves-Basedow
Embarazo III o < 50 años MHi:HM
r
Antitiroideos
(12-18 meses) t
1-131<2>
(se recomienda ciclo previo
Si intolerancia o recidiva,
t
con antitiroideos 3 meses
salvo en caso de embarazo para controlar función)
Indicaciones quirúrgicas:
1) Embarazo a partir de 2.0 trimestre si no control o intolerancia a antitiroideos
2) Bocios grandes y/o compresivos1"
3) Oftalmopatía de Graves grave13'
4) Sospecha de malignidad (p. ej., nódulo hipocaptante)
1,, Antitiroideo de elección durante el embarazo, en el 1." trimestre, el PTU
rn No se suele recomendar su administración en menores de 20 años pese a que no
se ha demostrado un aumento de la incidencia de neoplasias tiroideas. Si persiste
hipertiroidismo transcurridos 6 meses del tratamiento con 1-131, administrar 2.' dosis
m Se puede administrar 1-131 con cobertura corticoidea aunque generalmente se
prefiere la opción quirúrgica
Figura 42. Actitud terapéutica en la enfermedad de Graves
Antitiroideos
La forma de administración clásica consiste en la reducción progresiva de la
dosis del fármaco una vez alcanzada la normofunción tiroidea, hasta alcan­
zar la dosis de mantenimiento, que se mantendrá un tiempo prolongado
(12-18 meses). Otros autores mantienen altas dosis de antitiroideos y aso·
cian tratamiento con tiroxina para evitar un hipotiroidismo yatrógeno. Tras
un ciclo de tratamiento, menos del 50% de los pacientes obtiene la remisión
completa (MIR 03-04, 39).
Radioyodo
El abordaje terapéutico más empleado es la administración de 1 dosis de
5 a 10 mCi, lo que induce a un paulatino restablecimiento del estado eu­
tiroideo en un periodo de unos 6 meses en la mayoría de los pacientes. El
efecto del tratamiento con 1-131 sobre la oftalmopatía de Graves es objeto
de controversia; datos recientes indican una mayor frecuencia de aparición
y/o empeoramiento de la enfermedad ocular entre los pacientes tratados
con 1-131 . En general, se evita esta posibilidad de tratamiento en los casos
de oftalmopatía grave y progresiva. La asociación de corticoides puede pre­
venir este empeoramiento.
Cirugía
Es un método de tratamiento apropiado para pacientes jóvenes con en­
fermedad de Graves recidivada, que rechazan el tratamiento con radio­
yodo o son portadores de bocios grandes; en casos de enfermedad muy
activa y contraindicación de tratamiento médico, o en pacientes de más
edad, cuando existen fenómenos de compresión, y es preferible en casos
de oftalmopatía grave, así como ante la existencia de nódulos fríos en la
gammagrafía.
La recidiva del hipertiroidismo después del tratamiento quirúrgico mediante
tiroidectomía subtotal ocurre en un 2% de los pacientes y, en muchos casos,
esta exacerbación de la enfermedad es tardía, muchos años después, por lo
que los cirujanos experimentados abogan por la realización de tiroidecto­
11-
mías totales.
0 3 · Enferme d a d e s d e t i r o i d e s
Tratamiento durante el embarazo
El fármaco de elección en el primer trimestre es el PTU, ya que atraviesa la pla­
centa en cantidades mínimas. En la actualidad, se recomienda el cambio de tra­
tamiento a MMI tras el primer trimestre de embarazo por el riesgo de hepato­
toxicidad relacionado con el PTU. Si no se controla con fármacos antitiroideos,
se indica cirugía en el segundo trimestre de gestación. Durante la gestación,
la enfermedad de Graves, como la mayoría de los trastornos autoinmunitarlos,
tiende a remitir, y el hipertiroidismo puede ser controlado fácilmente con dosis
bajas de antitiroideos e, incluso, se puede llegar a suspender el tratamiento,
siendo el objetivo terapéutico mantener los niveles de T4L en el rango superior
de la normalidad. El hipertiroidismo suele empeorar o recidivar después del
parto (MIR 03-04, 39). El hipertiroidismo subclínico no se debe tratar durante
el embarazo. Los antitiroideos no están contraindicados durante la lactancia
siempre que no se empleen dosis muy elevadas de los mismos.
Bocio multinodular tóxico
El tratamiento de elección en el bocio multinodular tóxico (BMNT) es el ra­
dioyodo, dada la edad avanzada de los pacientes que lo suelen presentar
(MIR 07-08, 66). La dosis de 1-1 3 1 que se necesita para conseguir la curación
es superior a la de la enfermedad de Graves. La dosis recomendada oscila en­
tre 10-50 mCi. En estos casos, es preferible utilizar dosis elevadas con objeto
de conseguir una curación del hipertiroidismo rápida, ya que la mayoría de
estos pacientes suelen ser ancianos y presentar manifestaciones cardiovas­
culares graves. Cuando el BMN es normofuncionante, se realiza seguimiento.
Adenoma tóxico
El tratamiento de elección consiste en la administración de radioyodo, con
dosis similares a las empleadas en el BMNT.
Tiroiditis
El hipertiroidismo asociado con tiroiditis habitualmente es leve y poco du­
radero, generalmente no precisa tratamiento y, si las manifestaciones son
llamativas, puede ser bien controlado con bloqueantes �-adrenérgicos. No
está indicado el tratamiento con antitiroideos.
Crisis cardíaca
El tratamiento de una descompensación cardiológica (arritmias tipo fibrila­
ción auricular) en un paciente con tirotoxicosis consiste en:
1. Control de la tirotoxicosis con antitiroideos, a veces, acompañado de
yodo (no administrar nunca antes de los antitiroideos para evitar exa-
cerbar el hipertiroidismo), si la situación es urgente.
2. Control de la descompensación cardíaca con digital (que no es tan
eficaz como en la FA sin hipertiroidismo), incluso en dosis altas, pero
evitando la intoxicación digitálica, y antagonistas adrenérgicos (�·blo­
queantes) si no existe insuficiencia cardíaca.
Crisis o tormenta tiroidea
Es una situación de emergencia y elevada mortalidad (20-30%) que se ca­
racteriza por irritabilidad, delirium o coma, fiebre, taquicardia, hipotensión,
vómitos y diarrea. El tratamiento va dirigido, en primer lugar, a asegurar
las medidas de soporte y, en segundo lugar, al alivio de la tirotoxicosis
de forma rápida. El tratamiento del hipertiroidismo consiste en la admi­
nistración de grandes dosis de antitiroideos, yodo o contrastes yodados,
�-bloqueantes y dexametasona (DXM) en dosis altas.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición I Ü3
posteriormente, a medida que se vacía la glándula de hormona, se produce
R E C U ER D Ade la hipertermta. de una rns,s
. . ttrotdea
. . nunca se una fase de hipotiroidismo. El diagnóstico diferencial debe establecerse con la
En eI tratamiento puesto que alteran la unión
AAS ni salicilatos, enfermedad de Graves y con la tiroiditis silente.
deben administrar .
protemas
. .
pIasmat,cas y aumentan Ia
tiroideas a
de /as hormonas Además, el {3-bloqueante de
, "ón ¡,·bre circulante de la hormona.
,racCt Este proceso evoluciona a lo largo de varios meses y se produce recupera­
propran olol , porque bloquea la desyoda crón de T4 a
elecc ión es el ción completa de la función tiroidea, persistiendo un hipotiroidismo crónico
T3 a niv el periférico.
en menos del 5% de los casos. En aquellos casos más leves, los síntomas se
suelen controlar con AINE, siendo necesaria la utilización de esteroides en
los que presentan más gravedad. No está indicado el tratamiento con anti­
3. 5. Ti roiditis tiroideos y se pueden utilizar P-bloqueantes para controlar los síntomas de
hipertiroidismo (MIR 05-06, 66; MIR 04-05, 65).

La tiroiditis es un conjunto heterogéneo de procesos de etiología y caracte­

rísticas clínicas diversas (Tabla 27). REC U ER D A
Tiroiditis aguda bacteriana La presencia de dolor y el aumento de la sensibilidad local son los
mejores indicadores de la tiroiditis subaguda, y habitualmente se
(o piógena o supurativa) acompañan de malestar general, fiebre y aumento de la VSG.

Es un trastorno muy raro. La infección se produce por la extensión (vía he­
matógena o linfática) de una infección bacteriana de otra localización o por
la entrada directa del germen (traumatismo, conducto tirogloso persisten­
te). Se manifiesta por dolor, calor y tumefacción local, así como síntomas
generales de infección.
El tratamiento consiste en antibiótico y drenaje, si existen colecciones puru­
lentas. Los gérmenes implicados más frecuentemente son Staphylococcus
aureus, estreptococo hemolítico y neumococo. En pacientes con el SIDA,
puede haber tiroiditis aguda por Pneumocystis carinii.
Tiroiditis linfocitaria con tirotoxicosis
transitoria (silente o indolora)
Este cuadro puede ocurrir a cualquier edad, y es más frecuente en las mu­
jeres. Las manifestaciones de hipertiroidismo son leves, aunque ocasional­
mente pueden ser graves. La palpación tiroidea demuestra una glándula au­
mentada de tamaño, indolora y de consistencia aumentada. La velocidad de
sedimentación es normal, los anticuerpos antitiroideos suelen ser positivos
en títulos bajos y las hormonas tiroideas están elevadas con TSH suprimida.

Tiroiditis subaguda viral ( de Quervain
o granulomatosa o de células gigantes)
Esta entidad es muy probablemente de origen viral. Los síntomas de tiroiditis
suelen aparecer después de una infección de vías respiratorias altas y se carac­
terizan por malestar general, febrícula y dolor, generalmente unilateral, sobre
el tiroides o referido hacia los oídos o la mandíbula. En la exploración, destaca
una gran sensibilidad a la palpación del tiroides, que se encuentra aumentado
de tamaño y es nodular (MIR 08-09, 74). A veces, no aparece dolor. Es raro
Su etiología es desconocida, aunque se cree que la autoinmunidad desem­
peña un papel importante en su génesis. El cuadro evoluciona insidiosa­
mente durante 2-5 meses. Tras la primera fase hipertiroidea, un 20-40% de
los pacientes sufren una fase de hipotiroidismo sintomático y bioquímico
que, a veces, requiere tratamiento sustitutivo. Es frecuente su aparición des­
pués del embarazo (tiroiditis posparto). El hipotiroidismo puede cronificarse
hasta en un 20% de las formas esporádicas y en un 50% de las formas pos­
parto, recomendándose despistaje con TSH anual. Puede haber recurrencias
hasta en un 70% de las formas posparto en embarazos posteriores. Puede
asociarse a DM tipo 1 hasta en un 25% de los casos.

-
que debute con signos de hipertiroidismo grave (MIR 03-04, 38). Es carac­
terístico el aumento de la velocidad de sedimentación. Respecto a los niveles El diagnóstico diferencial se debe establecer en la fase tirotóxica con la en­
hormonales, en una primera etapa T4 y T3 están elevadas, y TSH suprimida; fermedad de Graves, y con el resto de causas de hipertiroidismo con tirotoxi-

Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento

Aguda Bacteriana Dolor, calor, rubor y tumefacción en cara anterior Fiebre, leucocitosis con desviación izquierda Antibióticos
del cuello, síntomas sistémicos de infección Drenaje quirúrgico
Subaguda Viral Bocio doloroso nodular VSG aumentada, captación nula AINE
Dolor cervical anterior, febrícula, en gammagrafía, autoanticuerpos negativos Corticoides
hipertiroidismo P-bloqueantes
Linfocitaria Autoinmunitaria Bocio no doloroso, hipertiroidismo VSG normal, captación nula en gammagrafía, P-bloqueantes
transitoria Posible hipotiroidismo transitorio títulos bajos de antiperoxidasa Levotiroxina
Linfocitaria Autoinmunitaria Bocio indoloro, hipotiroidismo Altos títulos de antiperoxidasa Tiroxina
crónica A veces hipertiroidismo inicial autolimitado
(hashitoxicosis)
Fibrosante Desconocida Bocio muy duro, síntomas de compresión Captación nula en gammagrafía, Cirugía, si produce
cervical anticuerpos +/- compresión o existen dudas
Hipotiroidismo (25%) sobre malignidad
Tabla 27. Características de las principales tiroiditis

11
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
cosis con captación disminuida. A veces, para su diagnóstico definitivo, se
debe realizar biopsia tiroidea.
Tiroiditis linfocitaria crónica
( de Hashimoto o bocio linfoide) (MIR 1 1 -12, 213¡
Esta enfermedad es un proceso inflamatorio crónico en el que intervienen
factores autoinmunitarios. Aparece con más frecuencia en mujeres de edad
media. El bocio es su principal manifestación. Al comienzo de la enfermedad,
la reserva tiroidea suele estar intacta o mostrar un hipotiroidismo subclínico
(MIR 06-07, 73). Conforme avanza la enfermedad, se desarrolla hipotiroidis­
mo franco. Existen casi siempre títulos elevados de anticuerpos antiperoxida­
sa. En vista de la frecuencia con la que se desarrolla hipotiroidismo y de la exis­
tencia de bocio, está indicado el tratamiento con tiroxina. Histológicamente
se observan una infiltración linfocitaria difusa y algunas células epiteliales con
alteraciones oxífilas en el citoplasma, características de la tiroiditis de Hashi­
moto. La tiroiditis de Hashimoto se puede asociar a otras enfermedades au­
toinmunitarias (anemia perniciosa, síndrome de Sjogren, lupus, insuficiencia
suprarrenal, etc.). Existe un aumento de incidencia del linfoma tiroideo. Algu­
nos pacientes presentan hipertiroidismo (1 0%) y títulos elevados de TSI; este
proceso se denomina hashitoxicosis y puede sugerir la combinación de dos
procesos autoinmunitarios (enfermedad de Graves y tiroiditis de Hashimoto).
Tiroiditis fibrosante
( de Riedel o estruma de Riedel)
Es un trastorno inflamatorio raro y de etiología incierta. Clínicamente, se pre­
senta con síntomas de presión y en la exploración se encuentra una glándu­
la aumentada de tamaño, dura e inmóvil. Se asocia a veces con fibrosis me­
diastínica y retroperitoneal. Existe hipotiroidismo en un 25%, los anticuerpos
antitiroideos pueden ser negativos o positivos, y la captación de yodo está
disminuida. El diagnóstico diferencial se debe establecer con las neoplasias
de tiroides, y el tratamiento es quirúrgico si existen síntomas de compresión.
RECUERDA
Un paciente de mediana edad con un tiroides aumentado de ta­
maño, de consistencia pétrea y sin afectación de ganglios linfóticos
regionales, siempre debe hacer pensar, en primer lugar, en tiroiditis
deRiedel.
3.6. Tumores malignos del tiroides
La incidencia de carcinoma de tiroides en la población representa sólo una
fracción de los pacientes que tienen nódulos tiroideos. En los nódulos úni­
cos, la incidencia de carcinoma tiroideo es aproximadamente del 5%; en los
bocios multinodulares, la incidencia del cáncer de tiroides es igualmente del
5% por cada nódulo individual.
Clasificación
Tumores metastásicos
El tiroides es una localización frecuente de metástasis; las fuentes más habi­
11
tuales son melanoma, carcinoma de pulmón, mama y esófago.
03 · Enfermedades de tiroides
Linfoma tiroideo
Representa menos del 5% de todos los tumores tiroideos. La forma más fre­
cuente (> 70% de los casos) es el linfoma B difuso de células grandes, que apa­
rece en mujeres de edades comprendidas entre 55-75 años, que generalmente
padecen tiroiditis de Hashimoto o tienen anticuerpos antiperoxidasa positivos
(MIR 04-05, 66). El tratamiento se basa en quimioterapia y radioterapia.
RECUERDA
El /infama tiroideo es mós frecuente en las personas con tiroiditis
linfocitaria crónica.
Carcinoma medular de tiroides
La lesión se origina sobre las células C parafoliculares y produce calcitonina.
Clínica
Puede presentarse de cuatro formas: en el 80% de los casos es esporádico,
y en el 20% es familiar (más frecuentemente multicéntrico), como parte de
un MEN tipo 2A o 28, o como un tipo familiar sin otros tumores asociados
(MIR 07-08, 234; MIR 04-05, 76). La máxima incidencia de la forma esporá­
dica se da entre la sexta y séptima décadas de la vida. Suelen existir adeno­
patías en el momento del diagnóstico, tiene tendencia a calcificarse y puede
producir metástasis a distancia en pulmón, hígado, hueso y SNC.
RECUERDA
Debido a la presencia de formas familiares que pueden asociarse
a feocromocitoma, siempre que se sospeche un carcinoma medu·
lar de tiroides, se debe realizar determinación de catecolaminas o
metanefrinas en plasma u orina de 24 horas, antes de enviar al pa­
ciente a cirugía e intervenir en primer lugar el feocromocitoma si
éste estó presente.
Diagnóstico
Histológicamente, se caracteriza por acúmulos de células C junto con sus­
tancia amiloide (MIR 05-06, 235). La inmunohistoquímica refleja tinción
para tiroglobulina negativa, y positividad para cromogranina A, calcitonina
y CEA. Se ha identificado el gen responsable en los casos familiares, encon·
trándose mutaciones en el protoncogén-RET. Ello permite el diagnóstico
precoz en los familiares del paciente (véase el apartado dedicado a MEN 2
en el Capítulo 09) (MIR 10-1 1 , 1 60). La calcitonina y CEA sirven de marcado­
res tumorales para detectar enfermedad residual después del tratamiento.
Puede producir otra serie de péptidos (ACTH, CRH, CEA . . . ).
RECUERDA
La presencia de tejido amiloideo en una histología del tiroides siem­
pre debe hacer pensar en carcinoma medular de tiroides, indepen­
dientemente de que se describan papilas, acúmulos de células foli­
culares o focos de anaplasia.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la cirugía (tiroidectomía total con linfadenecto­
mía central profiláctica), siempre descartando previamente la presencia de

08-09, 67). La radiación externa y la quimioterapia
reocrornocitorna (MIR
. ne un papel paliativo en el tratamiento de la enfermedad residual. Cuan-
. .
t1e n
medular está en el contexto de MEN, primero hay que ope-
d el carcinoma
� el feocromocitoma y luego el carcinoma medular e hiperparatiroidismo.
�� tratamiento con inhibidor de las tirosinacinasas, vandetanib, ha demostra­
do disminuir la progresión de la enfermedad frente a placebo en pacientes
con cáncer medular de tiroides avanzado.
R EC U E RDA
Ante todo carcinoma medular de tiroides, es obligado el estudio ge­
nético de mutaciones en el protooncogen-RET en células germinales.
Tumores del epitelio folicular
Carcinoma papilar
Es el tumor tiroideo más frecuente (70%) y de mejor pronóstico; tiene una
frecuencia de presentación bimodal, con un pico entre la segunda y la tercera
décadas, y un segundo pico más tardío en la edad media de la vida, siendo
más frecuente su aparición en áreas ricas en yodo. Es una lesión de crecimiento
lento que se propaga a través de la cápsula tiroidea hacia estructuras vecinas
del cuello, sobre todo ganglios linfáticos, siendo infrecuente la diseminación
hematógena (MIR 09-1 O, 71; MIR 05-06, 65). El pronóstico depende de la
edad del paciente, la afectación ganglionar fuera del compartimento central
y la presencia de metástasis a distancia. Los pacientes con tumores < 4 cm, li­
mitados a glándula tiroidea o con mínima extensión extratiroidea y sin afecta­
ción metastásica a distancia tienen un pronóstico excelente (MIR 08-09, 229).
Se ha descrito, en cerca del 50% de los casos de carcinoma papilar de tiroides,
la existencia de mutaciones en el gen BRAF; esta mutación podría conferir un
peor pronóstico, al asociarse a invasión extratiroidea y diseminación linfática.
La presencia de afectación linfática se asocia con un mayor riesgo de recurren­
cia. El carcinoma papilar es el que aparece más frecuentemente relacionado
con la radiación craneocervical durante la infancia. Anatomopatológicamen­
te, se caracteriza por la presencia de papilas recubiertas de células atípicas.
Es rara, pero diagnóstica, la presencia de calcificaciones en grano de arena o
cuerpos de psamoma, y siempre existen asociados elementos foliculares.
Carcinoma folicular
Representa el 1 5-20% de los tumores tiroideos. Tiene tendencia a presen­
tarse en sujetos de edad avanzada. Anatomopatológicamente, se asemeja
al epitelio tiroideo normal, es encapsulado y sólo se diferencia del adeno­
ma folicular benigno por la presencia de invasión de la cápsula o vascular
(MIR 10-1 1, 74). El carcinoma folicular se propaga rápidamente por vía he­
mática y el paciente puede presentar metástasis en pulmón, hueso (osteo­
líticas) o SNC. Las metástasis pueden llegar a producir hiperfunción tiroidea
por el exceso de producción de T4 y T3 (aunque esto es raro). Un subtipo
de carcinoma folicular, el carcinoma de células de Hürthle, tiende a ser más
invasor, presenta diseminación linfática y es menos radiosensible.
Carcinoma anaplásico
Representa aproximadamente el 5% de los cánceres tiroideos. Es una lesión
de aparición tardía en la sexta-séptima décadas de la vida, aunque puede
diagnosticarse a cualquier edad. Es de crecimiento rápido, invade y compri­
me estructuras vecinas y puede ulcerar la piel. A pesar de la cirugía radical,
el pronóstico es muy desfavorable, con una supervivencia de meses. No e's
11
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O3
útil en su tratamiento el 1-131, pues no lo concentra. Puede confundirse con
un linfoma o un sarcoma, por lo que a veces es necesario recurrir a tinciones
inmunohistoquímicas para tiroglobulina.
R E CU E RDA
La neoplasia maligna mós frecuente y de mejor pronóstico de la glón-
dula tiroidea es el carcinoma papilar de tiroides que deriva de las cé­
lulas foliculares y junto con el carcinoma folicular constituyen lo que
se conoce como carcinomas diferenciados de tiroides. El carcinoma
papilar suele ser multifocal y presentar afectación linfótica regional. El
carcinoma folicular es mós agresivo, su diagnóstico requiere demos-
trar infiltración vascular o capsular (se debe biopsiar, no se puede diag-
nósticar por PAAF) y presenta diseminación hematógena, no linfótica.
Diagnóstico
El diagnóstico del cáncer de tiroides se solapa con la evaluación del nódulo ti­
roideo (Figura 43). Algunos hallazgos clínicos sugieren malignidad (Tabla 28).
La presencia de nódulos tiroideos es frecuente en la población general, siendo
mayor a medida que aumenta la edad. En algunas series ecográficas en mujeres
de más de 50 años, la presencia de nódulos tiroideos se demuestra hasta en el
50% de los casos.
Familiares con cáncer de tiroides o MEN 2
Radiación en cabeza o cuello o radioterapia
Antecedentes de acondicionamiento para trasplante de médula
ósea infantil (papilar)
Déficit de yodo (folicular)
Edad > 70 o < 20 años
Sexo masculino
Nódulo palpable de aparición reciente,
de crecimiento rápido e indoloro
Afectación del nervio laríngeo recurrente
(disfonía)
Tamaño mayor de 4 cm
Consistencia pétrea
Fijación a estructuras vecinas (no desplazable
con la deglución)
Adenopatías palpables
Elevación calcitonina y/o CEA
Normofunción o hipofunción tiroidea
Hipoecogenicidad, halo irregular,
microcalcificaciones, hipoecogenicidad, adenopatías
sospechosas o aumento de la vascularización
intranodal
Gammagrafía Hipocaptación (nódulo frío)
tiroidea
Tabla 28. Factores de riesgo de carcinoma de tiroides ante un nódulo tiroideo
Dado un nódulo tiroideo solitario, la frecuencia de malignidad es baja,
en torno al 5-6,5% de los casos. Puesto que la mayoría de los nódulos
solitarios que aparecen fríos en una gammagrafía son benignos (quistes
coloides o adenomas no funcionantes), en la actualidad se desaconseja
esta prueba como primer paso en la investigación del nódulo tiroideo.
Aunque en la práctica clínica el proceso diagnóstico incluye unos ni­
veles de TSH y una ecografía cervical, la prueba que ofrece la mayor
rentabilidad diagnóstica es la PAAF del nódulo, que constituye el primer
paso sobre el que se sustenta la actitud ante el nódulo tiroideo solitario
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

Nódulo tiroideo

t
PAAF

Maligno/ Benigno No diagnóstica Folicular

Sospechosa

+
Observación1•1
+ + +
de malignidad

1
± Supresión

+ + Factor de riesgollJ Sin factor de riesgo

Observación
Factor de riesgolll Sin factor de riesgo1•1

Crecimiento No crecimiento
± Supresión
t Valorar gammagrafía
si TSH normal o próxima
2.• PAAFl>I al límite inferior
Repetir PAAFl>I Seguimiento!"
(3-6meses) de la normalidad

+ + + +
+
Malignidad

t
Benignidad
Crecimiento No crecimiento

t
No diagnóstica
...,........; Estudio-tratamiento

111
Seguimiento11l hipertiroidismo

<•> Mediante ecografía. lll Incluido PAAF con células de Hürthle (oncocíticas) y neoplasia folicular. 131 Repetir PAAF precozmente. <•>valor repetir PAAF (atipia de significado incierto)
Figura 43. Aproximación al diagnóstico del nódulo tiroideo desde PAAF (Bethesda, 201 O) (MIR 1 2-1 3, 68; MIR 07-08, 65)

(Tabla 29) (MIR 1 2- 1 3, 68). La PAAF permite diferenciar de forma fiable
los nódulos malignos de los benignos en todos los casos, excepto en las
lesiones con abundante celularidad o foliculares, en las que es necesa­
rio demostrar la invasión vascular para separar las lesiones malignas de
las benignas (MIR 1 0- 1 1 , 2 1 3). Por otro lado, dado que pueden existir
falsos positivos y negativos con la PAAF, la clínica, los factores de riesgo
del paciente y la evolución del nódulo son también importantes en la
toma de decisiones, así como la repetición de la PAAF en casos concre­
tos. En caso de nódulos no accesibles por palpación o con componente
quístico, la rentabilidad de la PAAF puede aumentarse si se hace guiada
por ecografía. Tras una PAAF no concluyente, la segunda PAAF debe rea­
lizarse bajo control ecográfico.
RE C UERDA
La prueba de elección para el diagnóstico del nódulo tiroideo es lo
punción-aspiración con aguja fina del mismo.
RE C U ERDA
La presencia de adenopatías constituye un factor de riesgo muy im­
portante para que un nódulo tiroideo sea maligno, y también indica
mayor riesgo de recurrencia local en un paciente tratado de cóncer
diferenciado de tiroides, pero existe controversia sobre si influye en
la supervivencia, sobre todo en sujetos jóvenes.

Gammagrafía
Indicaciones de PAAF ante un nódulo tiroideo
Si adenopatía cervical presente entonces se realiza independientemente La demostración de un nódulo frío en la gammagrafía constituye u n parámetro
del tamaño del nódulo sugestivo de carcinoma, aunque sólo el 20% de los nódulos fríos son malignos.
Nódulo sólido � 0,5 cm en paciente con factores de riesgo Las lesiones "calientes"rara vez son malignas (< 1% de los casos) (Figura 44).
(cáncer de tiroides en un familiar de primer grado, radiación de niño o joven,
calcitonina > 100 pg/ml, MEN 2/FMTC)
Nódulo sólido � 1 cm (si hipoecoico) � 1,5 (si iso o hiperecoico)
Nódulo mixto (quístico-sólido) � 1,5 cm (si características sospechosas
en ecografía) y � 2 cm en resto
Nódulo espongiforme (múltiples microquistes agregados en más del 50%
del volumen del nódulo) � 2 cm
Otras consideraciones
No existe indicación de PAAF en nódulos quísticos (salvo indicación terapéutica)
No es necesario puncionar los nódulos hiperfuncionantes Fígura 44. Nódulo tiroideo frío en gammagrafía tiroidea
En pacientes con múltiples nódulos, con o sin bocio multinodular,
se recomienda la PAAF para los nódulos > 1-1,5 cm con características Ecografía
sospechosas en ecografía o en caso contrario sólo los predominantes
(los más grandes). En casos de TSH baja o límite bajo de la normalidad Los nódulos mixtos o sólidos sugieren un tumor, los nódulos quísticos suelen
se recomienda gammagrafía y realizar PAAF en los normo o hipocaptantes
indicar lesión benigna. Permite diferenciar el nódulo solitario del predominan­
Tabla 29. Indicaciones de PAAF de nódulo tiroideo te en un bocio multinodular. Signos ecográficos de sospecha de malignidad

0 3 · E n fermedades de tiroides
11-
 Endocrinología, metabolismo y nutrición I O3
de microcalcificaciones, hipoecogenicidad, presencia de un
wn p. resencia
Tratamiento y seguimiento del carcinoma
d e 1 a vascu1 · . , ·1ntranoda1 (Fº,gura 45) .
anzac1on
nto
tialo 1 rregular e increme diferenciado de tiroides
(papilar y folicular) (Figura46)

Tratamiento quirúrgico

En el carcinoma diferenciado de tiroides (CDT), el tratamiento inicial es siem­

pre la cirugía. El tratamiento quirúrgico de elección es la tiroidectomía total,
cuando la PAAF es maligna. Si la PAAF es dudosa, folicular o no concluyente
con factor de riesgo para lesión maligna, se realiza una extirpación amplia
de la lesión (hemitiroidectomía con istmectomía) y se realiza biopsia de la
pieza quirúrgica, completando la tiroidectomía en un segundo tiempo si se
confirma la malignidad de la lesión.

Si el tumor acontece en un sujeto joven (< 45 años), es un carcinoma pa­

pilar int ratiroideo < 1 cm, no presenta una variante histológica de riesgo,
Figura 45. Nódulo tiroideo con signos ecográficos de sospecha es unifocal, sin metástasis a distancia y sin afectación ganglionar clínica o
radiológica, y en ausencia de antecedentes de radiación cervical, la lobec­
Pruebas de laboratorio tomía ipsilateral a la lesión es una opción quirúrgica aceptada.

Carecen de utilidad en la diferenciación entre nódulos tiroideos malignos y En relación con la extirpación de ganglios linfáticos existe más controversia,
benignos. La función tiroidea suele ser normal y los marcadores tumorales pero como norma general se acepta que:
carecen de interés en el diagnóstico inicial, salvo la calcitonina y el CEA, en No sería necesaria una linfadenectomía central profiláctica (comparti­
los pacientes con carcinoma medular. mento VI) en caso de carcinoma papilar :;; 4 cm sin extensión extratiroi-

Tiroidectomía total <1 1 ± Linfadenectomía<21

t
+
Tratamiento inicial Ablación con 1-131 <31 ------- - - -
- No
del CDT
Sí

t
Tratamiento supresor con L-T4 - fiFJ,,jJfaj -
TG en supresión
Ac. antitiroglobulina
-••m•••- Perfil tiroideo
Ecografía cervical

-+- -+

j
No Ecografía cervical patológica Sí PAAF

f ! t t
+ -+ Cirugía

Aj+
TG- TG·
TG+
AC·

-
TG estimulada141

t t
Seguimiento

± ecografía cervical
(TG en supresión - + - RCT-TG
estimulado<•!
- - Técnicas de imagen complementarias:

· RM
• TC torácica

± Rx. tórax) + • Gammagrafía ósea

• PET·TC estimulado
+

t t
Enfermedad residual accesible a cirugía

+ PET-
1-131 No Sí
t PET +

RXT/RFNEmbolización/lTK

1'1 En paciente < 45 años, con carcinoma papilar intratiroideo < 1 cm, sin variante histológica de riesgo, unifocal, sin metástasis a distancia, sin afectación ganglionar
y sin antecedentes de radiación cervical se puede realizar lobectomía ipsilateral
<2l No necesaria linfadenectomía central profiláctica en carcinoma papilar s 4 cm sin extensión extratiroidea y sin afectación ganglionar clínica o radiológica y en la mayoría
de los carcinomas foliculares
u, No necesaria en carcinoma papilar s 1 cm o multifocales con todos los focos < 1 cm y sin factores de riesgo de recurrencia
<•'Tras hipotiroidismo o rhTSH, aunque se recomienda con rhTSH por comodidad para el paciente
I TK, inhibidores de las tirosinacinasas; RFA, ablación por radiofrecuencia; RXT, radioterapia convencional
Figura 46. Tratamiento inicial y seguimiento del paciente con carcinoma diferenciado de tiroides
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edic ión

dea y sin afectación ganglionar clínica o radiológica y en la mayoría de CDT: factores de riesgo de recurrencia tras cirugía
los carcinomas foliculares. Edad � 45 años
Se debe realizar una linfadenectomía central profiláctica en carcinoma Amplia extensión extratiroidea
papilar > 4 cm o con extensión extratiroidea aunque no exista afecta­ Invasión vascular
ción ganglionar clínica. Variante histológica agresiva (pobremente diferenciado, variantes sólidas,
Se debe realizar una linfadenectomía central terapéutica, así como de carcinoma insular, células altas, columnar)
los compartimentos ganglionares, si existe afectación ganglionar clíni­ Afectación ganglionar
ca o radiológica independientemente de las características del tumor Metástasis a distancia
primario. Resección tumoral incompleta
Niveles muy elevados de tiroglobulina
Tratamiento supresor con L-T4 Tabla 30. Factores de riesgo de recurrencia tras cirugía inicial en el CDT

Los carcinomas operados deben recibir tratamiento con hormona tiroidea
en dosis suprafisiológicas con el objetivo de mantener una TSH suprimida.
Este tratamiento debe interrumpirse antes de la realización de rastreos con
radioyodo o tratamiento ablativo para permitir la captación del isótopo por
las células malignas. Para ello, se suspende el tratamiento con levotiroxina
entre 3-4 semanas. o se sustituye la levotiroxina por la liotironina durante 2 - 4
semanas suspendiendo posteriormente esta última durante otras 2 sema­
nas. Existe también la posibilidad de administrarTSH humana recombinante
(rhTSH) sin suspender el tratamiento supresor, previa a la realización de un
rastreo corporal total (RCT).
Radioyodo
Después del tratamiento quirúrgico inicial, se recomienda la ablación de los restos
tiroideos con 1-131 en hipotiroidismo o bajo estímulo con rhTSH. Los pacientes
con carcinomas papilares :,; 1 cm o multifocales con todos los focos menores de
1 cm y sin factores de riesgo de recurrencia (Tabla 30) no precisan la administra­
ción de dosis ablativa de 1-131 . Para ello, puede realizarse un RCT con 1-3 mCi de
Seguimiento del CDT. Determinación de tiroglobulina
En las revisiones periódicas de los pacientes con CDT, se deben hacer deter­
minaciones de tiroglobulina (TG). La presencia de TG detectable en supresión
obliga a realizar pruebas de imagen. Se ha propuesto que, en el seguimiento
de los pacientes con CDT de bajo riesgo, la determinación de TG tras rhTSH
junto con la realización de ecografía cervical sea suficiente y no se precise la
realización de RCT. Es obligado determinar la existencia de anticuerpos antitiro­
globulina (TG-Ab), dado que su positividad puede interferir en la interpretación
de las cifras de TG (disminuye los valores de esta última cuando se determina
por métodos modernos de IRMA), y de hecho si los anticuerpos se mantienen
positivos, la interpretación es que existe igualmente una elevación de TG que
estimularía la producción de dichos anticuerpos y, por ello, la presencia de res­
tos tumorales.
RECUERDA
Al determinar las concentraciones de tiroglobulina en el seguimiento del
CDT se deben evaluar conjuntamente los títulos de anticuerpos antitiro­

-
1-1 31, con objeto de demostrar la existencia de restos tiroideos o de metástasis.
Siempre que en un RCT se demuestren zonas que captan el isótopo, se debe globulina, pues su presencia puede dar lugar a falsos negativos en los
administrar una dosis ablativa de radioyodo (1 00-200 mCi). niveles de tiroglobulina.

Papilar Folicular Medular Anaplásico Linfoma

Epidemiología Distribución bimodal: Edad avanzada Cuatro formas: 6.•-7.• décadas Mujeres 55-75 años
2.• - 3.ª década/edad 1 5-20% tumores Esporádico (80%) 5% tumores 5% de todos los tumores
media del epitelio folicular MEN 2A del epitelio folicular tiroideos
70% tumores Relación con tiroiditis
MEN 28
del epitelio folicular de Hashimoto
Familiar no MEN
Relación con radiación y anticuerpos
en la infancia antiperoxidasa positivos
Derivado Sí Sí No Sí No
del epitelio
folicular
Anatomía Papilas con células La invasión capsular Acúmulo de células C Células gigantes Linfoma B difuso de células
patológica y elementos foliculares y/o de la cápsula con sustancia amiloide y fusiformes grandes
Calcificaciones lo diferencia del adenoma Multicéntrico en Difícil de diferenciar
en "granos de arena· folicular benigno formas familiares de linfomas
o cuerpos de psamoma o sarcomas
(típicas pero raras)
Crecimiento, Crecimiento lento Crecimiento lento pero Adenopatías calcificadas Crecimiento rápido
diseminación con invasión de estructuras diseminación hemática y metástasis a SNC y con gran invasión local,
y metástasis vecinas y diseminación precoz, con metástasis a hueso ulcerando la piel
linfática pulmón, hueso y SNC
Marcador Tiroglobulina Tiroglobulina Calcitonina/CEA
1-131 Sí Sí No No No
Pronóstico El mejor Subtipo Hürthle: peor Malo El peor (supervivencia Variable

-·-
evolución de meses)
Tabla 3 1 . Tumores malignos del tiroides

03 · E n f e r m e d a d e s d e t i r o i d e s -

ones
Otras actu aci
con carcinoma folicular, el tratamiento debe ser más agresi­
En los pao·ente s
pronós tico suele ser menos favorable.
vo, ya que su
En este tipo de tumores, por la tendencia a metastatizar en hueso y pulmón, se
be realiza r seguim iento radiológico periódico (radiografía de tórax anual). En
d�caso de ausencia de captación de radioyodo con tiroglobulina elevada, hay
�ue buscar enfermedad residual o m�tastásica con otras técnicas de imagen
(ecografía cervical, TC, RM, PET). El paciente, en estos casos, puede beneficiarse
de una reinte rvención quirúrgica para resecar el tumor residual, frecuentemente
en adenopatía s, o valorar radioterapia externa o quimioterapia (menor eficacia).
La administración de dosis altas de radioyodo en pacientes TG positivos con
RCT negativo puede ser útil cuando existen micrometástasis pulmonares que
pueden pasar desapercibidas en el RCT. Recientemente, se ha demostrado be­
neficio de ciertos quimioterápicos (inhibidores de las tirosinacinasas) en el tra-
Ideas c l ave �
" La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) del nódulo tiroideo es
la prueba más sensible para el diagnóstico del cáncer de tiroides. La
presencia de proliferación folicular en la PAAF de un nódulo tiroideo
obliga a realizar hemitiroidectomía más istmectomía para determinar
si existe malignidad (infiltración vascular o capsular en el tejido).
" El carcinoma papilar es más frecuente y de mejor pronóstico. Ha­
bitualmente es multifocal y con afectación linfática regional (no
hematógena). El carcinoma folicular es más agresivo, aumenta su
frecuencia en zonas con déficit de yodo y presenta diseminación he­
matógena (no linfática). El tratamiento del carcinoma diferenciado
de tiroides (papilar y folicular) se basa en la tiroidectomía total, segui­
da de tratamiento ablativo con 1-1 31 y tratamiento con levotiroxina
en dosis supresoras (conseguirTSH suprimida con T4 normal).
" La tiroglobulina es el mejor marcador de seguimiento del carcinoma
diferenciado de tiroides (papilar y folicular), y su positividad obliga a
exploraciones complementarias (ecografía, radiología y/o TC de tó­
rax, rastreo corporal, PET) para localizar enfermedad residual.
" El carcinoma medular de tiroides deriva de las células C o parafoliculares,
y en su histología es característica la presencia de sustancia amiloide. Su
tratamiento es quirúrgico (mala respuesta a quimioterapia y radiotera­
pia, y ausencia de respuesta al 1-131, al no derivar del epitelio folicular).
Antes de la intervención de un carcinoma medular de tiroides, debe
descartarse la presencia de un feocromocitoma asociado. El segui­
miento se realiza mediante la determinación de calcitonina, y todos
los pacientes tienen indicación de estudio del protooncogén RET (aso­
ciado a formas familiares: carcinoma medular familiar y MEN 2A y 28).
" La determinación de TSH es el mejor método de cribado de hiperti­
roidismo. La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hi-
C a sos c l ínicos .
Mujer de 60 años por otro lado asintomática que presenta en ra­
diología simple de tórax realizada como parte de estudio preope­
ratorio de extracción de cordales imagen en suelta de globos
(Imagen 1 ) compatible con metástasis múltiples pulmonares. Se
procede a localización de posible primario realizándose TC cervi­
cotoracicoabdominal en la que se objetiva lesión tiroidea izquier-
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O3
ta miento de los carcinomas del epitelio tiroideo refractarios a las terapias hasta
aquí comentadas. La radioterapia externa puede indicarse en casos de metás­
tasis concretas, como en el hueso, en caso de ser especialmente dolorosas o
suponer riesgo neurológico importante (como las metástasis vertebrales).
../ MIR 1 3-14, 1 7, 1 8
../ MIR 1 2-13, 68
../ MIR 1 1 -1 2, 83, 1 33, 2 1 3
../ MIR 1 0-1 1, 74, 160, 2 1 3
../ MIR 09-1 O, 19, 20, 71
../ MIR 08-09, 67, 74, 229
../ MIR 07-08, 65, 66, 234
../ MIR 06-07, 69, 73
../ MIR 05-06, 65, 66, 235, 254
../ MIR 04-05, 65, 66, 76
../ MIR 03-04, 38, 39
pertiroidismo en edades medias de la vida (poco frecuente en niños),
es mucho más frecuente en mujeres, presenta clara predisposición
genética y es característica la presencia de anticuerpos estimulado­
res del receptor de TSH (TSI), presentando una gammagrafía hiper­
captante de forma difusa. Los tratamientos de primera elección en la
enfermedad de Graves son los antitiroideos (metimazol, carbimazol y
propiltiouracilo en embarazadas), excepto en grandes bocios con clí­
nica compresiva, en los que será la cirugía, y en mayores de 40 años o
cuando se produce recidiva de la enfermedad, en los que se prefieren
tratamientos con menores índices de recurrencia (1-1 31 o cirugía).
" El 1-1 3 1 está contraindicado como tratamiento del hipertiroidismo
en gestantes y durante la lactancia, o ante sospecha de malignidad
(p. ej., presencia de nódulo hipocaptante). No se recomienda su ad­
ministración en menores de 20 años, aunque por el momento no se
ha demostrado un incremento de la incidencia de cáncer de tiroi­
des. Debe administrarse con mucha precaución y con cobertura de
corticoides en bocios compresivos y en pacientes con oftalmopatía
de Graves grave (se prefiere la cirugía en estos casos).
" La presencia de características clínicas de hipertiroidismo en un
paciente con TSH suprimida y T4L elevada, gammagrafía hipocap­
tante y tiroglobulina baja debe orientar hacia un hipertiroidismo
facticio (ingesta subrepticia de tiroxina).
" La tiroiditis subaguda se caracteriza por la presencia de dolor y au­
mento de la sensibilidad local, junto a fiebre y malestar general. Pre­
senta gammagrafía tiroidea hipocaptante con VSG aumentada, y el
tratamiento son los AINE (AAS) a dosis altas, y si no cede la sintoma­
tología local, corticoides junto con �-bloqueantes para el control
sintomático del hipertiroidismo.
" La TSH constituye el mejor marcador analítico en caso de sospecha
de hipotiroidismo primario. Éste será también el marcador de se­
guimiento y el objetivo del tratamiento es normalizar sus valores.
da confirmándose múltiples lesiones en ambos campos pulmona­
res compatibles con metástasis (Imagen 2) sin otros hallazgos a
nivel óse·o n i a nivel visceral. Se realiza ecografía de tiroides en
la que se observa lesión nodular tiroidea única en lóbulo tiroi­
deo izquierdo heterogénea y con aumento de vascularización
en Doppler, sin adenopatías asociadas (Imagen 3). Considerando
como primera posibilidad el origen tiroideo de las lesiones pul­
monares, ¿cuál sería el resultado citológico más probable de la
PAAF del nódulo?
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9." edición

Mujer de 64 años con antecedentes de bocio multinodular normofun­

cionante de más de 1O años de evolución, y sin otros antecedentes pa­
tológicos de interés, que consulta por disfagia progresiva de 6 meses
de duración. Se solicita estudio con bario en el que se observa compre­
sión de vía digestiva a nivel esofágico alto junto con desplazamiento
posterior y lateral derecho del mismo por aparente lesión extraesofági­
ca mediastínica superior (Imagen 5). Ante la sospecha de bocio endoto­
rácico se solicita TC
torácica para valo­
ración de medias­
tino superior en
el que se observa
bocio multinodular
endotorácico que
compromete vía di­
gestiva (Imagen 6).
El perfil tiroideo es
normal ¿Cuál sería
la actitud terapéu­
tica más adecuada
en este caso?

1) Proliferación linfocitaria compatible con linfoma tiroideo.

2) Bocio coloide.
3) Frotis sugestivo de carcinoma papilar de tiroides.
4) Frotis sugestivo de carcinoma medular de tiroides.
5) Intensa proliferación folicular de patrón microfolicular.

RC: 5

Se realiza PAAF en la que presenta intensa proliferación folicular,

y ante la sospecha de carcinoma folicular con afectación metas­
tásica pulmonar se procede a la realización de tiroidectomía total
que confirma el diagnóstico de sospecha (carcinoma folicular de
35 mm de diámetro con fenómenos de invasión vascular y microin­
vasión capsular). Se procede a la administración de dosis ablativa 1) Tratamiento supresor con levotiroxina.
de 1-131 objetivándose en el rastreo corporal total captaciones fo­ 2) Hemitiroidectomía para liberación de vía digestiva.
cales múltiples a nivel de ambos campos pulmonares. Se instaura 3) Tiroidectomía subtotal o casi total.
tratamiento supresor con levotiroxina y se reevalúa a la paciente a 4) lstmectomía.
los 6 meses, presentando tiroglobulina de 215 ng/ml con anticuer­ 5) Dosis terapéutica de 1-13 1 .
pos antitiroideos negativos, ecografía cervical normal y radiografía
convencional de tórax en la que persisten lesiones metastásicas. Se RC: 3
realiza RCT estimulado en el que no se observan captaciones pato­
lógicas (Imagen 4). ¿Cuál sería el proceder más adecuado en este Mujer de 54 años con antecedentes
momento? personales de tiroiditis de Hashimoto
en tratamiento sustitutivo con 75 µg/
día de levotiroxina. Refiere tumoración
anterocervical con crecimiento progre­
sivo no doloroso de 1 mes de evolución
junto con disnea y estridor en decúbito.
En el estudio de la tumoración se rea­
liza TC cervicotorácica (Imagen 7) que
muestra importante aumento de tama-
ño de glándula tiroidea que engloba completamente la tráquea sin
nodularidad aparente aunque sí imágenes hipodensas compatibles
con zonas quísticas. Esta imagen tiroidea conocida como "signo del
donut" es característica de una neoplasia tiroidea:
1) Quimioterapia.
2) Radioterapia convencional a nivel mediastínico. 1) Linfoma tiroideo.
3) Mantener tratamiento supresor. 2) Carcinoma papilar de tiroides.
4) Dosis ablativa de 1-1 3 1 . 3) Carcinoma medular de tiroides.
5) Realizar otras pruebas de imagen para localizar enfermedad residual. 4) Carcinoma anaplásico de tiroides.
5) Carcinoma folicular de células de Hürthle.
RC: 4
RC: 1

0 3 · E n f e r m e d a d e s d e tiroides
•
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

E N FERMEDADES DE LAS GLANDULAS

S U PRARRENALES

Tema de gran importancia en el MIR. Destacan, sobre todo, los apartados de diagnóstico y causas
O R IENTA C I Ó N del síndrome de Cushing, el diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal, el tratamiento del feocromocitoma
M IR y el manejo de los incidentalomas suprarrenales. Para los apartados de hiperaldosteronismo e hiperandrogenismo
suprarrenal, los casos clínicos seleccionados son un buen ejemplo de cara al MIR.

4.1 . Síndrome de Cushing se ectópico (1 5%). Surge de la producción autónoma de ACTH o

Se denomina síndrome de Cushing (SC) a un conjunto de síntomas diversos,
debido a un exceso de producción de glucocorticoides por la corteza supra­
rrenal (Cushing endógeno) o por la administración mantenida de glucocor­
ticoides (Cushing exógeno y facticio).
Etiología
CRH a partir de enfermedades tumorales extrahipofisarias, con nive­
les plasmáticos de ACTH y de sus precursores muy elevados. Los más
frecuentes son los carcinomas bronquiales de célula pequeña (50%),
seguidos de los tumores carcinoides de pulmón o de cualquier otra
localización (causa más frecuente en mujeres), los feocromocitomas
y paragangliomas, tumores de timo, páncreas, carcinoma de pul­
món de célula no pequeña y los carcinomas medulares de tiroides
(Tabla 32).

Síndrome de Cushing exógeno ( o yatrógeno)

Tumores productores de secreción
La causa más frecuente del SC es la administración yatrógena de esteroides ectópica de ACTH
por otro motivo. Los pacientes presentan fenotipo Cushing (cara de luna lle­ Carcinoma microcítico de pulmón (hasta en el 50% de casos)
na, obesidad troncular, estrías, equimosis). los niveles de ACTH están supri­ Tumores carcinoides:
midos y su diagnóstico se realiza con una anamnesis detallada, confirman­ - Pulmón
do la supresión del cortisol plasmático o urinario (MIR 08-09, 76), salvo en - Timo
el caso de ingesta de preparados de hidrocortisona o cortisona, que darán - Intestino
concentraciones elevadas. - Páncreas
- Ovario
Síndrome de Cushing endógeno
Tumores de los islotes pancreáticos
Comprende tres trastornos patogénicos distintos: Carcinoma medular de tiroides
se hipofisario o enfermedad de eushing (65-70%). Causado por un Feocromocitoma y tumores relacionados
tumor hipofisario (un microadenoma, en el 90% de los casos) que pro­ Tabla 32. Tumores que producen secreción ectópica de ACTH (por orden
duce grandes cantidades de ACTH. Los tumores son demostrables en de frecuencia)
aproximadamente el 70% de los pacientes; en algunos casos, la secreción
excesiva puede ser hipotalámica (disregulación de la secreción de CRH).
se suprarrenal (1 5-20%). Causado por un tumor suprarrenal (adenoma RECUERDA
(75%], carcinoma (25%]) o por hiperplasia nodular suprarrenal, se asocia
característicamente con niveles de ACTH suprimidos. En la infancia, el La enfermedad de Cushing, al igual que los prolactinomas en las
mujeres, suele estar causada por microadenomas hipofisarios al
origen suprarrenal es la causa más frecuente del síndrome de Cushing diagnóstico inicial, debido a que en ambos la clínica es muy llama­
(65% de los casos) y, dentro de éste, los carcinomas suprarrenales cons­ tiva, y eso hace que se detecten precozmente.
tituyen la etiología más frecuente.

11
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

Manifestaciones clínicas (Figura 47)

Las características habituales del SC incluyen (MIR 08-09, 76):
Síntomas: ganancia de peso (90%), irregularidad menstrual (85%), hirsu­
tismo (80%), alteraciones psiquiátricas (60%), debilidad muscular (30%).
Signos: obesidad (97%), plétora facial (95%), facies de luna llena (90%),
hipertensión (75%), estrías rojo-vinosas (60%) (Figura 48), miopatía
proximal (60%), edemas en miembros inferiores (50%), hematomas
(Figura 49), fragilidad capilar (40%) e hiperpigmentación (5%).
Otras: alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono (DM e
intolerancia a los hidratos de carbono) (50%), osteoporosis (50%), nefro­
litiasis ( 15%). Figura 49. Hematomas espontáneos y ante mínimos traumatismos
en paciente con SC secundario a carcinoma suprarrenal

De todos ellas, las características clínicas que presentan una mayor especi­
ficidad para el diagnóstico del SC son la plétora facial, la fragilidad capilar, la
debilidad muscular o miopatía proximal, las estrías rojo-vinosas (> 1 cm) y,
en los niños, la ganancia de peso con retraso en la velocidad de crecimiento.
Cara de luna llena

En los casos de SC ectópico, los síntomas y signos típicos del se pueden

Acné

no aparecer, y las manifestaciones cardinales consisten en intolerancia a la

Fragilidad capilar

glucosa, alcalosis hipopotasémica, miopatía proximal e hiperpigmentación

cutánea (Tabla 33) (MIR 08-09, 69).
Hirsutismo
Obesidad central
Tumores agresivos Tumores no agresivos
Ejemplo: microcítico de pulmón Ejemplo: carcinoide
Hiperpigmentación Fenotipo cushingoide
Estrías rojo-vinosas
Alteraciones metabólicas: (parecido a la clínica del Cushing
- Hiperglucemia hipofisario)
Alcalosis metabólica
Hipopotasemia
Tabla 33. Clínica del SC ectópico (MIR 04-05, 67)
Debilidad muscular

La evidencia de virilización (hirsutismo, clitoromegalia, calvicie) es más habi­

tual en el carcinoma suprarrenal (existe producción de andrógenos conco­
mitantemente). En el varón, el carcinoma suprarrenal productor de estróge­
nos produce ginecomastia; y, en la mujer, hemorragias disfuncionales.

Figura 47. Clínica del síndrome de Cushing

REC U ERDA
El síndrome de Cushing debido a una liberación ectópica de ACTH
por un tumor agresivo no suele presentar las manifestaciones típicas
del síndrome y, en cambio, suele reconocerse principalmente por las
manifestaciones metabólicas del exceso de glucocorticoides (hiper­
glucemia, hipopotasemia, alcalosis metabólica), ademós de miopa­
tía proximal e hiperpigmentación en un paciente que impresiona de
patología neoplósica (fumador, astenia, pérdida de peso). No deben
confundirse la presencia de hipopotasemia y alcalosis metabólica
con hiperaldosteronismo primario, en el que también aparecen.

Datos de laboratorio
Aumentan los niveles plasmáticos y urinarios de cortisol de forma va­
riable, excepto en el SC yatrógeno, que estarán disminuidos. En el car­
cinoma suprarrenal es frecuente la elevación de andrógenos, funda­
mentalmente el sulfato de DHEA (DHEA-S) en plasma. Los carcinomas
suprarrenales funcionantes pueden tener elevación de los precursores
Figura 48. Estrías abdominales en el SC de la esteroidogénesis.

04 · Enferm e d a d e s d e l a s g l á n d u l a s suprarrenales
11
 Endocrinología, metabolismo y nutrición I O4
citosis con neutrofilia y eosinopenia; también, la hiper­ Prueba combinada de supresión con 2 mg DXM + estímulo con CRH.
Es rrecuente la leuco
. franca. Por sus efectos mineralocorticoides, puede ha- Determinación de cortisol tras la administración de CRH a las 2 horas del
glucemra 0 diabetes . . . .
h ipopotasemrca con h.rpoc 1 oremra. L a presencra de test de Liddle clásico. Los pacientes con pseudocushing mantienen nive­
t,eralcalosis metabólica ·
es típica deI se de orrgen· ectoprco,
· · donde esta presente en les de cortisol suprimidos mientras que aquéllos con SC experimentan
hr.popotasemia ·
90% de los casos o carcrnomas suprarrena 1es productores de can- una elevación de la concentración plasmática de cortisol y ACTH tras la
ás del
muy elevad as de cortisol y/o aldosterona, mientras que aparece en administración de CRH. Es útil en pacientes con valores de cortisol urinario
:ades
del 10% de los casos del se cent ral. elevados pero por debajo de 3 veces el límite superior de la normalidad.
menos

Diagnóstico
Sospecha de síndrome de Cushing
El proceso diagnóstico está dividido en dos etapas: t
l. Diagnóstico bioquímico del SC. Confirmación de la existencia del hiper­ Diagnóstico de hipercortisolismo
cortisolismo patológico. t
2. Diagnóstico etiológico y localización. Pruebas
· Cortisol libre urinario
· Pruebas de supresión débil con DXM Dos pruebas
de 1.• línea - (Nugent o Liddle)t1> - positivas
Diagnostico bioquímico (Figura 50) · Cortisol salival nocturno
t
sea cual fuere la causa del exceso de producción de cortisol, siempre se en­ Pruebas no concluyentes
contrará una excreción aumentada de cortisol, la abolición de su ritmo cir­
cadiano y una ausencia de la inhibición de la secreción de cortisol con dosis
Pruebas · Cortisol sérico nocturno

bajas de glucocorticoides (MIR 05-06, 69). Se precisan dos pruebas positivas

de 2.• línea12> - · Supresión débil (Liddle) + CRH
t
diferentes, de entre las siguientes, para establecer el diagnóstico de SC: Síndrome de Cushing
Cortisoluria 24 horas (excreción de cortisol libre en orina de 24 horas)
(MIR 1 2-1 3, 67; MIR 1 1 -12, 84). Se deben obtener 2 muestras en días dife­ Determinación de ACTH

rentes. Se considera positiva cuando los niveles exceden 3 veces los rangos
de normalidad, que varían, según los laboratorios, entre 100-140 µg/día. Suprimida Indeterminada Elevada
Resultados fuera de los rangos normales pero que no llegan a triplicar los

! !
{< 5 pg/ml) (5·20 pg/ml) (>20 pg/ml)

valores normales pueden verse en situaciones fisiológicas o en el pseudo­ t

cushing. Esta prueba no se debe emplear en pacientes con insuficiencia
Test de CRH

renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min). t t

Cushing ACTH independiente ...--
Pruebas de supresión con dosis bajas de dexametasona (DXM): su­
+ -+- Cushing ACTH dependiente

presión nocturna con 1 mg DXM o test de Nugent, y prueba larga

1•1 El test de Liddle (0,5 mg/6 h/2 días de DXM) se recomienda en casos

de supresión débil o test clásico de 2 mg DXM de Liddle débil. En

el primer caso, se administra 1 mg de DXM entre las 23 y 24 horas del
día anterior, y se realiza una determinación del cortisol plasmático a la
mañana siguiente en ayunas (entre las 08:00 y 09:00 am). La falta de su­
presión por debajo de un límite (< 1 ,8 µg/dl) hace esta prueba positiva.
Esta prueba es de elección en el estudio inicial de los incidentalomas
suprarrenales y en caso de insuficiencia renal. La prueba larga consiste
en la administración de 0,5 mg de DXM cada 6 horas durante 2 días con
la determinación de cortisol entre las 2 y 6 horas de la última adminis­
tración de DXM. Se utiliza el mismo punto de corte que en el test de
Nugent. Algunos autores aconsejan realizarla sólo en algunas situacio­
nes concretas (trastorno psiquiátrico, obesidad mórbida, alcoholismo o
DM concomitante), donde otras pruebas pueden dar falsos resultados.
Cortisol en saliva. Se realiza entre las 23 y 24 horas y se debe deter­
minar al menos en 2 días diferentes. Los niveles se correlacionan con el
cortisol plasmático libre y su elevación por encima del límite del labora­
torio se ha demostrado útil en el diagnóstico del SC.
En pacientes con baja probabilidad de SC y 2 pruebas diferentes negativas,
es innecesario continuar el estudio. En los pacientes con pruebas negativas
y alta posibilidad de SC (clínica sugerente e incidentaloma suprarrenal), se
recurre a la realización de pruebas de segunda línea. También se recurre a
ellas cuando existen resultados equívocos con las anteriores:
Cortisol sérico nocturno. Fisiológicamente, el cortisol plasmático en­
tre las 23 y 24 horas se encuentra suprimido. La comprobación de este
hecho descarta el SC, y la falta de supresión lo diagnosticaría. Útil en
pacientes con pruebas de supresión con DXM positivas y resultados
de trastorno psiquiátrico, obesidad mórbida, alcoholismo o DM concomitante.
En el resto de situaciones no ha demostrado superioridad a otras pruebas
y es más complicado de hacer ambulatoriamente
e» En régimen de ingreso
Figura 50. Diagnóstico bioquímico del síndrome de Cushing
Diagnóstico etiológico
Es un proceso complicado por la falta de especificidad de las pruebas utili­
zadas y por los cambios espontáneos de la secreción hormonal (hormono­
génesis periódica).
Medición de ACTH
La medición de ACTH debe ser el primer paso en todos los casos, para pro­
ceder a la separación entre el SC ACTH-dependiente (central o ectópico) y el
SC ACTH-independiente (suprarrenal) (Tabla 34 y Tabla 35). Si la ACTH es <
5 pg/ml, es ACTH·independiente y, directamente, se procede a realizar una
prueba de imagen suprarrenal; si es > 20 pg/ml, es ACTH·dependiente. Ante
resultados intermedios (5-20 pg/ml), lo más probable es que se trate de un SC
ACTH·dependiente, por lo que se debe realizar una prueba de estímulo con
CRH para comprobarlo(véase más adelante). En el caso de ACTH elevada, aun­
que lo más probable es que se trate de un SC hipofisario (80-90% de los casos),
debe procederse a la realización de las pruebas que se citan a continuación.
Test de 8 DXM de Liddle fuerte (test largo de supresión fuerte)
Se realiza con 2 mg/6 h durante 48 h (8 mg/día durante 2 días). Es una prueba útil

�11-
normales en las determinaciones de cortisol libre urinario. para diferenciar los pacientes con microadenoma hipofisario secretor de ACTH.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

Se considera una respuesta positiva cuando el corti­ Características Microadenoma Macroadenoma

hipofisario Ectópico agresivo Ectópico oculto
sol en orina o plasma se reduce por debajo del 90% hipofisario
de su valor basal tras la administración de la DXM. Supresión Sí No No Sí/No
También es posible realizar esta prueba con mo­ con 8 DXM
nodosis intravenosa de 8 mg nocturno de DXM. Los Estimulación Sí responde Sí responde No Sí/No
macroadenomas hipofisarios productores de ACTH y del eje *
los tumores productores de ACTH ectópica no supri­ Otras pruebas RM selar, CSPI** RM selar TC corporal con tórax TC corporal ,
men, aunque existen excepciones, como es el caso en cortes finos. Gamma gamma, CSPI**
con pentetreótida
de algunos carcinoides bronquiales (MIR 04-05, 67).
• Se considera respuesta cuando hay elevación de ACTH y cortisol sobre los valores basales, tras CRH
** CSPI: cateterismo de los senos petrosos inferiores. Se calcula el gradiante petroso-periférico de ACTH. Positivo
Pruebas de valoración del eje: en microadenoma productor de ACTH, negativo en el ectópico
test de CRH
Tabla 34. Diagnóstico diferencial del SC ACTH-dependiente
Se realiza administrando CRH intravenosa y deter­
Características Adenoma Carcinoma Hiperplasia nodular
minando la ACTH y el cortisol posteriormente. Una
Bioquímicas .
DHEA-S normal o J DHEA-S y precursores Respuesta aberrante
respuesta positiva al CRH (aumento de ACTH y cor­
esteroidogénesis t a ADH, catecolaminas,
tisol sobre el valor basal) ocurre en la mayoría de los angiotensina-11, hormonas
pacientes con tumor hipofisario productor de ACTH gastrointestinales, LH, hCG
(macroadenoma y microadenoma). Un 10% de los (hiperplasia macronodular)
pacientes con enfermedad de Cushing no respon­ Imagen Pequeño Gran tamaño Micronódulos
den al test. Hoy en día, no se recomienda el uso ru­ tamaño Necrosis, hemorragias o macronódulos bilaterales
tinario de otros test (como el de la desmopresina o Baja atenuación y calcificaciones
de loperamida), quedando relegado su empleo a la enTC Invasión de estructuras
investigación. adyacentes y/o metástasis
Alta atenuación en TC
Pruebas de imagen Tratamiento Suprarrenalectomía Suprarrenalectomía unilateral Adrenalectomía bilateral
unilateral si enfermedad
habitualmente potencialmente resecable +
RM selar con gadolinio. De elección para la laparoscópica terapia adyuvante
detección de tumores hipofisarios. De todas (mitotano ± radioterapia) si alto
formas, es preciso recordar que hasta un 10% riesgo de recurrencia
de personas sanas tienen incidentalomas hi­ Enfermedad irresecable
pofisarios, es decir, tumores no funcionantes mitotano + quimioterapia
que no son responsables de patología alguna. Tabla 35. Diagnóstico diferencial del SC ACTH-independiente
Precisamente por ello, el diagnóstico bioquí-
mico y diferencial funcional debe realizarse siempre previamente a las Cateterismo de los senos petrosos inferiores (Figura 5 1 )
pruebas de imagen.
TC de corte fino. De elección en caso de Cushing ACTH-independiente S i los resultados son discordantes (pruebas bioquímicas sugerentes de enfer­
para la valoración de las glándulas suprarrenales (MIR 10· 1 1 , 77). También medad hipofisaria y RM selar sin hallazgos o tumor < 6 mm [posibilidad de in­
debe realizarse (toracoabdominal) cuando se sospecha un tumor ectópico cidentaloma hipofisario]) o en caso de RM hipofisaria positiva con bioquímica
secretor de ACTH o CRH para proceder a su localización (MIR 03-04, 49). de tumor ectópico, se debe realizar el CSPI. La demostración de un gradiente
RM abdominal. En casos de Cushing adrenal puede aportar informa­ petroso-periférico de ACTH (mayor nivel en seno petroso que en vena periféri­
ción adicional en caso de sospecha de malignidad. ca) permite localizar el lugar de hipersecreción de ACTH en la hipófisis. Si no hay
OctreoScan. Se realiza mediante imagen gammagráfica tras la inyec­ gradiente, se orienta el SC como de origen ectópico productor de ACTH. El gra­
ción de pentetreótida marcada con un radiotrazador (In- 1 1 1 ) y se basa diente se debe estimular mediante la administración de CRH (MIR 06-07, 75).
en que muchos tumores ectópicos que producen ACTH expresan re­
ceptores para somatostatina.
PET. Algunos trabajos han demostrado utilidad en la localización de algu­
nos SC ectópicos y en el diagnóstico diferencial entre adenomas y carci­ Hipófisis
nomas suprarrenales, así como en la estadificación de estos últimos. Senos petrosos inferiores
Bulbo de la yugular

RECUERDA ACTH petroso l.

Cateterismo
Algunos tumores carcinoides causantes de síndrome de Cushing de-
pendiente de ACTH responden a laspruebas de supresióny de estimu­ +
lación igual que los microadenomas hipofisarios. Por ello, si no existe
una clara imagen hipofisaria en un Cushing ACTH-dependiente que
sea � 6 mm, las pruebas de supresión y estímulo con CRH no son defi­
nitivas, y/o existen hipopotasemia-alcalosis metabólica, mucho mós
características de un tumor ectópico que central, se debe realizar un

-
cateterismo de los senos petrosos.
( G,adi,o�o=-pe,i�t:
! pe,iffü

11 -
Figura 51. Cateterismo de los senos petrosos inferiores

04 · E n f e r m e d a d e s d e l a s g l á n d u l a s s u p r a r r e n a l e s
p
Dife renci ación del pseudocushi ng
La diferenciación entre el Cushing leve y el pseudocushing puede ser muy
difícil en algunos casos. Los estados de pseudocushing más relevantes son la
obesidad grave, la depresión, el alcoholismo crónico y las enfermedades que
causan gran estrés. Para la diferenciación de estos estados, se han propuesto:
Test combinado de supresión con 2 mg de DXM y estimulación pos­
terior con CRH. Ninguno suprime adecuadamente, pero los pacientes
con Cushing central tienen cortisol plasmático tras CRH que responde
a la estimulación, mientras que los pacientes con pseudocushing por
obesidad o depresión no lo hacen.
Alcoholismo. La prueba de elección es la supresión del alcohol, tras lo
cual el cortisol, a las 00:00 h, es indetectable a los 5 días.
Tratam iento
El tratamiento de elección del SC, en la mayor parte de los casos, es la ciru­
gía. Si el paciente no es operable, se pueden emplear otros tratamientos de
segunda línea. El papel fundamental del tratamiento médico es el control
del hipercortisolismo, bien preoperatorio, bien tras la cirugía fallida, hasta
que otros tratamientos (como la radioterapia) sean eficaces.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía transesfenoidal es el procedimiento de elección en la enfermedad
de Cushing. Si no se puede identificar el tumor, se hará una hemihipofisec­
tomía del lado de la hipófisis donde hubiera demostrado gradiente el eSPI.
La resección de la suprarrenal afecta es el procedimiento de elección del
se ACTH-independiente. En el SC ACTH-dependiente, cuando no se puede
realizar una cirugía específica, ésta ha fallado o se desarrollan efectos secun­
darios a los fármacos que controlan el hipercortisolismo, se puede plantear
la realización de suprarrenalectomía bilateral. En pacientes con enfermedad
hipofisaria, existe riesgo de aparición del síndrome de Nelson, que consiste
en el aumento de hipófisis anterior, junto con niveles altos de ACTH, que
cursa con hiperpigmentación progresiva y que aparece varios meses e inclu­
so años tras la suprarrenalectomía bilateral. La radioterapia hipofisaria profi­
láctica parece reducir el riesgo de aparición de este síndrome.
En los tumores ectópicos secretores de ACTH, la cirugía es el tratamiento
de elección. Si existe enfermedad metastásica significativa o no se puede
localizar el origen del tumor tras 6 meses de intensa investigación, será de
elección el tratamiento médico o suprarrenalectomía bilateral.
Radioterapia hipofisaria
El papel fundamental de la radioterapia hipofisaria en la enfermedad de
Cushing es adyuvante a la cirugía cuando ésta no ha sido curativa, aunque tam­
bién puede ser una buena opción en pacientes no operables y en aquéllos que
se van a someter a suprarrenalectomía bilateral con alto riesgo de síndrome
de Nelson. Puede emplearse radioterapia convencional, cuyo efecto completo
puede tardar hasta 2 años en alcanzarse, por lo que se recomienda el empleo
de tratamiento médico hasta entonces; o cirugía estereotáxica (gamma-knife)
en una sola sesión. El efecto secundario más frecuente es el hipopituitarismo.
Tratamiento médico
Si el tratamiento etiológico no es posible o no ha sido efectivo, es necesario
recurrir a la suprarrenalectomía médica (mitotano, fundamentalmente utili­
---
zado en el carcinoma suprarrenal) o a los inhibidores de la síntesis de corti-
11
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O4
sol (ketoconazol, aminoglutetimida o metopirona). El control farmacológi­
co del hipercortisolismo se suele iniciar habitualmente con ketoconazol
(MIR 1 3- 1 4, 98). Su efecto secundario más importante es la hepatotoxi­
cidad. Está indicado en los casos graves antes de la cirugía (para controlar
la secreción exagerada de cortisol y las alteraciones metabólicas secun­
darias), así como tras persistencia de la enfermedad después de cirugía en
espera de resolución del mismo con un tratamiento curativo (radioterapia
o suprarrenalectomía quirúrgica).
Otros tratamientos que pueden ser de utilidad en el se son la mifepristona
(antagonista del receptor glucocorticoide) y agentes que modulan la libera­
ción de ACTH como los agonistas dopaminérgicos (bromocriptina) y análo­
gos de somatostatina (octreótida).
4.2. I nsuficiencia suprarrenal
La insuficiencia suprarrenal (IS) puede estar causada por:
Enfermedad a nivel suprarrenal que destruya más del 90% de la corteza
(enfermedad de Addison).
Enfermedad hipotalámica o hipofisaria que ocasione un déficit de ACTH
o CRH (aislado o dentro de un hipopituitarismo, véase el Capítulo 02).
Supresión prolongada del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal por la ad­
ministración exógena de esteroides o por la producción endógena de
esteroides.
Etiología (Tabla 36)
Actualmente, la enfermedad subyacente más común en los casos de IS pri­
maria es la adrenalitis autoinmunitaria (> 70% de los casos). Puede aparecer
sola o asociada a otras endocrinopatías, en el llamado síndrome poliglandu­
lar autoinmunitario tipo 2 o síndrome de Schmidt; o a candidiasis mucocu­
tánea e hipoparatiroidismo en el síndrome poliglandular autoinmunitario
tipo 1 (Figura 52). Estos pacientes presentan anticuerpos antisuprarrenales
(anti 21-hidroxilasa) hasta en el 75% de los casos y también pueden tener
anticuerpos antitiroideos, antigonadales, entre otros (MIR 09-1 O, 72). La
presencia de calcificaciones en las glándulas suprarrenales son sugestivas
de tuberculosis (MIR 06-07, 66). En los pacientes con el SIDA, puede existir
IS primaria crónica por afectación glandular por citomegalovirus, Mycobac­
terium avium intracellulare, criptococo y sarcoma de Kaposi (MIR 05-06, 67).
Figura 52. Adrenalitis autoinmunitaria asociada a vitíligo
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas (Figura 53) aparecen de forma gradual e insi­
diosa.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

Adrenalitis autoinmunitaria Insuficiencia suprarrenal aislada

Síndrome poliglandular autoinmunitario tipo I
Síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 11
Adrenalitis infecciosa Tuberculosis
Infección fúngica diseminada: histoplamosis y paracoccidiodomicosis
VIH/SIDA
Sífilis
Tripanosomiasis
Enfermedad metastásica: pulmón, mama, melanoma, estómago. colon o linfoma
Infarto o hemorragia adrenal bilateral (anticoagulantes, síndrome antifosfolípido, síndrome Waterhouse-Friderichsen)
Fármacos: ketoconazol. rifampicina, fenitoína, barbitúricos. acetato de megestrol. aminoglutetimida, etomidato, metopirona, su ramina. mitotano
Otras: adrenoleucodistrofia/adrenomieloneuropatía. hipoplasia adrenal congénita, déficit familiar de glucocorticoides, resistencia familiar
a los glucocorticoides, defectos del metabolismo del colesterol
Secundaria Panhipopituitarismo: tumores hipotalamohipofisarios y su tratamiento (cirugía/radioterapia), enfermedades
infiltrativas e infecciosas, apoplejía hipofisaria, síndrome de Sheehan, metástasis hipofisarias, traumatismos
craneales
Déficit congénitos de varias hormonas hipofisarias: mutaciones en PROP-1 y otros factores de transcripción
Déficit aislados de ACTH: autoinmunitarios, mutaciones en el gen POMC y TPIT
Fármacos: acetato de megestrol. opiodes
Terciaria Administración crónica de glucocorticoides
Curación del síndrome de Cushing
Afectación hipotalámica por tumores, infecciones, enfermedades infiltrativas, radioterapia
Síndrome de Prader-Willi (raramente)
Tabla 36. Etiología de la insuficencia suprarrenal

tensión ortostática y acidosis metabólica leve. La falta de cortisol produce un

aumento compensatorio de la síntesis de ACTH y sus péptidos, dando lugar
Astenia, anorexia a la hiperpigmentación mucocutánea característica. Puede existir pérdida
Pecas
del vello axilar y pubiano en la mujer por disminución de la secreción de
Hipotensión andrógenos suprarrenales. Asimismo, pueden existir calcificaciones de los
cartílagos articulares y del pabellón auricular (MIR 09-1 O, 1 34).

Náuseas,
Datos de laboratorio
vómitos,
dolor abdominal t--+-- 1
-f--1-+e..-..
Reducción de los niveles de sodio, cloruro y bicarbonato y elevación del po­
tasio en suero (las últimas, sólo en el caso de IS primaria). El 1 0-20% presen­
tan hipercalcemia de causa poco clara. Es frecuente la hipoglucemia, sobre
todo en la IS secundaria. Se observan anemia normocítica, linfocitosis y eo­
sinofilia. Pueden existir cambios inespecíficos del ECG, y en el EEG aparecen
reducción y lentitud de onda.

1
Hipoglucemia

Hiponatremia
RECU ERDA
La presencia de hiponatremia se debe al déficit de cortiso/. Por eso, no
permite orientar el diagnóstico hacia una causa primaria o central, a
diferencia de lo que ocurre con la hiperpotasemiay la acidosis metabó­
Debilidad muscular

lica, que siempre orientan hacia la insuficiencia suprarrenal primaria.

Calcificaciones
en cartílagos

Pérdida de peso Insuficiencia suprarrenal aguda. Crisis suprarrenal

Cualquiera de las formas de IS crónica puede evolucionar hacia una crisis

Figura 53. Clínica de la insuficiencia suprarrenal
Los síntomas "comunes" de la IS primaria y secundaria incluyen astenia y de­
bilidad progresiva, hipoglucemia, pérdida de peso y molestias gastrointesti­
nales (dolor abdominal, náuseas y vómitos). La enfermedad primaria incluye
afectación del tejido secretor de mineralocorticoide que ocasiona hipoal­
adrenal. La causa más frecuente es la suspensión brusca de un tratamiento
corticoideo prolongado, que cursa como IS secundaria aguda. La segunda
más frecuente es la aparición concomitante de una situación de estrés (en­
fermedad grave, cirugía, sepsis, traumatismo) en el seno de una IS ya diag­
nosticada. En otras ocasiones se produce la destrucción hemorrágica de las
glándulas suprarrenales (en los niños, septicemia por Pseudomonas y menin­
gococemia [síndrome de Waterhouse-Friederichsen]; en adultos, tratamien­

-11-
dosteronismo con pérdida de sodio, hiperpotasemia, avidez por la sal, hipo- to anticoagulante).

0 4 · Enfermedades de l a s g l á n d u l a s s u p r a rrenales

es el shock, aunque pueden existir
manifestación clínica predominante
L� mas inespecíficos corno anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal,
s1nto ., .
debilidad, letarg ia, fiebre, confus,on o coma. Los pacientes con IS de larga
volución pued en estar hiperpigmentados (en aquéllos con IS primaria) y
:resentar pérdida de peso, alteraciones hidroelectrolíticas y otras manifesta­
ciones de la IS crónica (MI R 08-09, 68)
.
Diagnóstico
La producción de cortisol es inferior a lo normal en ambos tipos de IS. La con­
centración de ACTH se eleva en la IS primaria y está reducida o es inapropia­
darnente normal en la IS secundaria. Sin embargo, los valores de cortisol basal
pueden solaparse con los valores normales. Por ello, clásicamente, se exige
una prueba de estimulación para el diagnóstico, salvo que las concentracio­
nes de cortisol plasmático basal se encuentren próximas al límite superior de
la normalidad (14,5· 1 8 µg/dl) o por encima de éste, situación en la que se
excluye la IS (Figura 54). Además, es importante conocer que la aproximación
diagnóstica puede ser distinta según se hable de IS primaria o secundaria.
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O4
reticulofascicular suprarrenal por la falta de estímulo por ACTH puede dar
lugar a falsos negativos. En la IS secundaria, el cortisol no responde, pero
la aldosterona muestra una respuesta normal (elevación > 5 ng/dl tras la
ACTH), ya que la pars glomerular de la suprarrenal no está atrofiada.
Hipoglucemia insulínica. Las pruebas de función hipofisaria son las
más fiables para el diagnóstico de IS secundaria. En el caso de que las
anteriores se presten a resultados no concluyentes, es preciso reali­
zarlas. Si el panhipopituitarismo es claro y los niveles de cortisol basal
no descartan IS secundaria, la hipoglucemia insulínica está indicada.
Se administra insulina para conseguir una glucemia de 35 mg/dl o me­
nos. Un cortisol > 20 µg/dl descarta IS secundaria. Esta prueba estaría
contraindicada en sujetos con cardiopatía isquémica, epilepsia o enfer­
medad cerebrovascular, y debe realizarse con extremo cuidado en pa­
cientes con sospecha de otros déficits hormonales hipofisarios.
Prueba de metopirona. La metopirona bloquea el paso final de la sín­
tesis de cortisol. Su administración nocturna en un sujeto sano estimula
la síntesis y liberación de ACTH, aumentando la concentración de los
metabolitos previos al bloqueo (1 1 -desoxicortisol), elevación que no se
observa en los pacientes con IS central.

Clínica sugestiva de insuficiencia suprarrenal

t REC U ER D A
Aquellos pacientes que han recibido dosis suprafisiológicas de es­
- -
- --- Cortisol 08 am -----�
< 3,5 t > 18 teroides durante un tiempo prolongado precisan administración
de esteroides de manera profiláctica en caso de patologfa aguda,
3,5-18

i
Diagnostico IS:
• ACTH 't: IS primaria
• ACTH .¡,: IS secundaria
r- Test estimulación
Sospecha IS primaria
t t
Test ACTH i.v.
Descarta IS
debido a la posibilidad de un mal funcionamiento del eje hipotála­
mo-hipófiso-suprarrenal. Para valorar si el eje está recuperado tras
---i un tratamiento prolongado con corticoides, se debe realizar una
Sospecha IS secundaria prueba de estímulo con ACTH; aun siendo ésta normal y aunque
en este momento se pueden suspender los glucocorticoides, dichos
pacientes pueden volver a precisar dosis suplementarias de los mis-
Hipoglucemia insulínica

Respuesta Respuesta mos hasta 1 año después ante un estrés importante.

Insuficiencia ACTH basal
cortisol aldosterona
Primaria i ,¡,
Secundaria ,¡, i
111 En pacientes con IS secundaria aguda puede existir i cortisol tras ACTH i.v.
por falta de atrofia de pars reticulofascicular
Figura 54. Diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal
Diagnóstico de la IS primaria
En la enfermedad de Addison, existe una destrucción de todas las zonas de
la corteza suprarrenal. Los test diagnósticos son:
Cortisol plasmático basal. Se procede a la medición del cortisol plas­
mático basal entre las 08:00 y las 09:00 h en 2 días diferentes. Si es < 3,5
µg/dl, se procede al diagnóstico de IS. Si es > 18 µg/dl, se excluye la IS.
Con valores intermedios, es preciso realizar test de estimulación.
Prueba de estimulación con 250 µg de ACTH. La respuesta es normal
cuando el cortisol plasmático, a los 30-60 minutos, se eleva por encima de
18 µg/dl. Es la prueba de referencia o gold standard en la IS primaria. Pue­
de diagnosticar aquellas IS primarias con niveles de cortisol basal no diag­
nósticos, por lo que es más sensible (MIR 08-09, 68). También hay una
ausencia de elevación de la aldosterona en los pacientes con IS primaria.
Tratamiento
Tratamiento de l a IS primaria
Los pacientes con enfermedad de Addison requieren reposición de glucocorti·
coides y de mineralocorticoides. La sustitución de los glucocorticoides se pue­
de realizar con corticoides de vida media corta (hidrocortisona), que deben ser
administrados en 2-3 dosis diarias divididas. También se pueden utilizar gluco­
corticoides de vida media prolongada (DXM o prednisona) en dosis única. Exis­
te una hidrocortisona de liberación modificada pendiente de comercialización
en España que se puede administrar 1 vez al día. Los ajustes del tratamiento se
realizan por la clínica del paciente; se debe dar la menor dosis posible de gluco­
corticoide que mejore los síntomas evitando la sobredosificación.
Estas dosis de glucocorticoides no permiten una sustitución del componente
mineralocorticoide, por lo que se requieren suplementos hormonales que se
administran en forma de fludrocortisona, en dosis diaria única. El tratamiento de
sustitución mineralocorticoide se controla midiendo la presión arterial (no debe
existir hipotensiónortostática) y los electrólitos, así como la actividad de la renina
plasmática (ARP), que debe encontrarse en el límite superior de la normalidad.

Diagnóstico de la IS secundaria
Las pruebas diagnósticas son las siguientes:
Cortisol plasmático basal. Igual interpretación que en la IS primaria.
Prueba de estimulación con ACTH. No se debe realizar antes de 4 me­
ses de una cirugía hipofisaria o 9 meses de radioterapia hipofisaria para
valorar una posible IS central, ya que la ausencia de atrofia total de la pars
No existe suficiente evidencia para recomendar el tratamiento con andróge­
nos suprarrenales (DHEA·S) en los pacientes con IS primaria.
Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides son raras, a excepción
de la gastritis y, al empezar el tratamiento, insomnio e irritabilidad. Las complica­
ciones del tratamiento mineralocorticoide son más frecuentes (hipopotasemia,
edema, HTA, cardiomegalia e incluso insuficiencia cardíaca congestiva).

---------------
 Manual CTO d e Med icina y Cirugía, 9.ª e d ición
Todos los pacientes han de recibir educación acerca de la enfermedad (apren­
der a ajustar/aumentar por 2 o 3 la dosificación de esteroides en las enferme­
dades intercurrentes) y tienen que llevar una tarjeta de identificación. Deben
recibir dosis suplementarias de glucocorticoides antes de la cirugía y de las
extracciones dentales (estrés). Si existen náuseas o vómitos y no se puede ad­
ministrar por vía oral, es necesaria la hospitalización y la administración por
vía parenteral. En situaciones de estrés mayor (cirugía, traumatismo), es ne­
cesario elevar la administración de glucocorticoides hasta 1 0 veces la dosis
habitual. Los mineralocorticoides, en esta situación, no son necesarios, pues la
hidrocortisona en dosis tan elevadas (:.:: 100 mg/día) tiene suficiente actividad
mineralocorticoidea. En situaciones de ejercicio intenso con mucha sudora­
ción, épocas de calor o tras problemas gastrointestinales, puede ser necesario
tomar suplementos de sal y aumentar la dosis de fludrocortisona.
Tratamiento de la I S secundaria
Los pacientes con IS secundaria no requieren mineralocorticoides. El trata­
miento glucocorticoide no se diferencia del anterior. Los pacientes tratados
con esteroides de forma prolongada pueden desarrollar IS, a pesar de mostrar
signos físicos del SC. Esto se debe a la supresión mantenida del eje hipotála­
mo-hipófiso-adrenal. Para evitar la aparición de IS, se debe realizar una supre­
sión programada y lenta de la dosis de esteroides. Todos los pacientes con IS
inducida por esteroides terminan por recuperar la función del eje en un tiem­
po variable. Una buena forma de comprobar esta recuperación es la prueba
rápida de ACTH. Los pacientes tratados con dosis altas de esteroides de forma
crónica pueden desarrollar IS aguda, si hay una situación de estrés intercurren­
te en el año siguiente tras la suspensión del tratamiento esteroideo; por tanto,
es necesario proporcionar cobertura esteroidea en esas situaciones.
Tratamiento de la crisis suprarrenal
La crisis suprarrenal es una emergencia médica que requiere tratamiento
inmediato. Éste consiste, básicamente, en la reposición de los niveles circu­
lantes de glucocorticoides y del déficit de sodio y agua:
Se inicia el tratamiento con la infusión de una embolización de hidro­
cortisona intravenosa de 100 mg, seguido de una perfusión continua de
hidrocortisona a 1 O mg/h o bolos de 100 mg/6-8 h i.m. o i.v. Salvo compli­
cación, la dosis de corticoides se puede ir disminuyendo durante 1-3 días,
pasando a una dosis de mantenimiento oral de forma gradual en 3-4 días.
Repleción agresiva del déficit de sodio y agua con la administración de 1-3
I de suero salino isotónico al 0,9% o suero glucosado al 5% junto con suero
salino durante las primeras 1 2 horas, en función del grado de deshidratación.
En la fase aguda de una IS primaria, no se precisa el empleo de fludrocorti­
sona, debido a que la reposición de sodio se realiza con la infusión de suero
salino y la hidrocortisona a dosis altas ejerce efectos mineralocorticoides.
Debe buscarse la causa desencadenante y tratarla.
REC U ER D A
Cuando se administran corticoides en dosis de estrés, éstos ya
cuentan con actividad mineralocorticoidea, y no es necesario ad­
ministrar tludrocortisona (mineralocorticoide sintético).
4.3. Hiperaldosteronismo
El hiperaldosteronismo primario (HAP) se produce por un exceso de secre­
�
ción autónoma de aldosterona por la glándula suprarrenal. Según las últimas
-
series. su prevalencia es superior al 10% en los pacientes con hipertensión
0 4 · E n f e r m e d a d e s de las g l á n d u l a s s u p r arrenales
11
arterial. En el hiperaldosteronismo secundario, el estímulo para la secreción
de aldosterona es extrasuprarrenal. Existen otros estados de hipermineralo­
corticismo con los que es preciso realizar el diagnóstico diferencial.
Etiología
Hiperaldosteronismo primario
Existen cinco formas distintas de HAP:
Adenoma suprarrenal productor de aldosterona (síndrome de
Conn). Es la forma más prevalente (60%) y afecta con más frecuencia a
la mujer que al varón, en la edad media de la vida.
Hiperplasia micronodular o macronodular suprarrenal bilateral.
Hiperplasia suprarrenal unilateral.
HAP remediable con glucocorticoides (hiperaldosteronismo fami­
liar tipo 1) o síndrome de Sutherland. Rara entidad familiar (autosómica
dominante) caracterizada por hiperplasia bilateral con desaparición de las
anomalías bioquímicas tras la administración de dosis bajas de glucocor­
ticoides. Se debe a una translocación por la que el promotor de la aldos­
terona sintetasa se altera. y ésta pasa a ser regulada principalmente por la
ACTH y sintetizarse en la capa fasciculorreticular. Suele producir HTA en la
infancia y se ha asociado con HTA grave y accidentes cerebrovasculares
en esta edad. El hiperaldosteronismo familiar tipo II es de herencia auto­
sómico dominante, sin respuesta a glucocorticoides con estudio genéti­
co para HAP remediable para glucocorticoides negativo.
Carcinoma suprarrenal productor de aldosterona. Muy raro.
Hiperaldosteronismo secundario
El denominador común del hiperaldosteronismo secundario (HAS) es una
producción aumentada de renina por el riñón, en respuesta a pérdida de so­
dio, depleción de volumen, disminución del flujo sanguíneo renal o algunos
casos de hipersecreción de renina no provocada, como ocurre en los tumo­
res productores de renina (reninismo primario) y en el síndrome de Bartter
(véase la Sección de Nefrología).
Otros hipermineralocorticismos
Presentan niveles de aldosterona disminuidos y son el síndrome de Liddle
(en el que la bomba del túbulo distal sensible a aldosterona está consti­
tutivamente activada), los tumores productores de DOCA (muy raros). las
formas de déficit de 1 1 y 1 7-hidroxilasa dentro de la hiperplasia suprarrenal
congénita, el síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides (here­
ditario o adquirido por la ingesta de regaliz o carbenoxolona, en el que se
produce una deficiencia o alteración de la actividad de la 1 l-�-HSD-2, con
lo que se impide el paso de cortisol a cortisona, activando el primero los
receptores tipo I del túbulo renal) y el Cushing (por exceso de cortisol que.
en cantidades elevadas, ejerce efecto mineralocorticoide).
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los cambios clínicos y analíticos del HAP son secundarios al efec­
to que el exceso de aldosterona tiene sobre el transporte de sodio y potasio.
La HTA es el hallazgo predominante y universal. La reabsorción aumenta­
da de sodio a nivel tubular y la expansión de volumen son la causa de la
HTA. Existe excreción renal aumentada de potasio; si la hipopotasemia es
significativa, aparecen debilidad muscular, fatiga. calambres y, en casos gra­
ves. parálisis muscular. La depleción de potasio produce un defecto de con­
centración renal que puede causar poliuria y polidipsia (diabetes insípida
 Endocrinología, metabolismo y nutrición I O4
. a) La hipopotasemia mantenida produce cambios electrocardio­ HAP: indicaciones de despistaje
oefr09énic
u prominentes, prolongación de QT y arritmias cardía­
ráficos con ·ondas HTA moderada/grave (TAS � 160 y/oTAD � 100 mmHg)
9 . existe insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal u otras Hipertensión resistente a tratamiento farmacológico (TAS > 140
cas. 5' n'0
asociadas (tromboflebitis), característicamente no existe edema o TAD > 90 mmHg a pesar de 3 fármacos antihipertensivos)
nomai,as puede alterar algunas
de escape). La hipopotasemia prolongada Pacientes con HTA e hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos
¡renómeno
ª. . ·· .
fl · ·
circu latorias re eJas, .aparec1en d o h 1potens1on postura 1 y b rad 1- HTA e incidentalomas suprarrenales
respuesras ' . . ,
. de ó rganos d 1ana ( ret1nopat1a h .1perten-
. lencia de a,ectaoon Pacientes con HTA e historia familiar de HTA de inicio precoz o accidentes
card,a. La preva . . .
miopatía hipertens1va, nefropat.,a h 1pertens1va) es mayor en 1 os cerebrovasculares en < 40 años
s,va. cardio
. en aquéllos con HTA esencial. Familiares de 1 ."' grado hipertensos de un paciente diagnosticado
pac1enres con HAP que
de HAP
HTA en niños y jóvenes (< 20 años)
Datos de laboratorio
Tabla 37. Indicaciones de despistaje de hiperaldosteronismo primario
Existe hipopotasemia que puede ser grave ( < 3 mEq/1), aunque aproximada­
mente el 60% de los pacientes presenta cifras de potasio plasmático normal. Diagnóstico bioquímico del HAP:
Otros hallazgos son eliminación exagerada de potasio en orina, hipernatre­ Suspender tratamiento antiHTA (fundamentalmente, espironolac­
mia (retención de sodio, pérdida de agua) y alcalosis metabólica (pérdidas tona, eplerenona, IECA, �-bloqueantes y diuréticos ahorradores de po­
urinarias de H+ y aumento de la reabsorción de bicarbonato secundaria a la tasio) 4 semanas antes. Si se precisa tratamiento antihipertensivo, usar
hipopotasemia). El pH urinario es neutro o alcalino por la excesiva elimina­ prazosina, doxazosina, hidrazalazina, terazosina o verapamilo.
ción de bicarbonato y amonio que intenta compensar la alcalosis metabóli­ Replecionar al paciente de sodio y potasio antes de la evaluación.
ca. La hipopotasemia puede producir intolerancia oral a la glucosa. Cuando Usar dieta rica en sodio y suplementos de sodio y potasio.
la hipopotasemia es grave, se asocia a hipomagnesemia. Las pruebas de se­ Relación aldosterona plasmática (ng/dl)/ARP (ng/ml/h) > 30 cons­
creción de glucocorticoides y andrógenos son normales. tituye un despistaje positivo y la necesidad de confirmar bioquímica­
mente el hiperaldosteronismo; algunos autores sugieren que, para pro­
Diagnóstico seguir el estudio, el paciente debe presentar también unos niveles de
aldosterona en plasma > 1 5 ng/dl. Estas determinaciones deben obte­
Dentro del diagnóstico del hiperaldosteronismo (Figura 55), primero hay que nerse por la mañana, en sedestación y tras al menos 2 horas después de
determinar a quién realizar el cribado mediante el cociente aldosterona plasmá­ haberse despertado.
tica/actividad de renina plasmática o renina plasmática (Tabla 37), y luego pro­
ceder al diagnóstico diferencial con el hiperaldosteronismo secundario y otros Diagnóstico bioquímico de confirmación, con cualquiera de las siguien­
estados de hipermineralocorticismo. Por último, es preciso llegar al diagnóstico tes cuatro pruebas:
etiológico del hiperaldosteronismo en cuestión para su mejor tratamiento. Infusión de suero salino fisiológico. La supresión correcta de aldoste­
rona excluye el diagnóstico. No se debe emplear este test en pacientes
con HTA severa no controlada, insuficiencia renal, hipopotasemia seve­
ra, arritimias o insuficiencia cardíaca.
Hipopotasemia mantenida
Hipopotasemia tras suspender el tratamiento Test de captopril. La inhibición de la ECA produce, en personas sanas,
previo y administrar una disminución de la aldosterona, hecho que no sucede en el HAP.
suplementos de potasio
Se utiliza en vez de la infusión de salino en pacientes con riesgo de
Excreción urinaria de potasio durante dos semanas
sobrecarga de volumen.
Prueba de supresión con fludrocortisona.
< 30 mEq/día > 30 mEq/día Prueba de sobrecarga oral de sodio. No se debe realizar en pacien­
t tes con hipertensión grave no controlada, insuficiencia renal o cardíaca,
Tratamiento diurético previo Actividad renina plasmática arritmias cardíacas o hipopotasemia grave.
Pérdidas digestivas
Alta o normal Baja
t R E C U E RDA
· Hiperaldosteronismo secundario Aldosterona plasmática Mós del 50% de los pacientes con hiperaldosteronismo primario
· Hipertensión renovascular cursa sin hipopotasemia. Para su diagnóstico bioquímico, que -
· Hipertensión maligna :,..
siempre se debe realizar antes de solicitar una prueba de imagen, � � _ ,
· Tumor secretor de renina �
Alta Baja es precisa una prueba de despistaje positiva (cociente aldostero­
· Nefropatfa pierde-sal
na/renina) y una prueba de confirmación (infusión de suero sali-
t
Hiperaldosteronismo primario Otras causas
t no, prueba de captopril, supresión con f/udrocortisona o prueba
de sobrecarga oral de sodio).
t
TC abdominal. Cateterismo
---------------
Lateralización No lateralización
Diagnóstico etiológico del HAP:
TC abdominal (Figura 56). Realizarla siempre tras diagnóstico bioquí­
t t mico. Superior a RM. Los adenomas unilaterales secretores de aldos­
Adenoma Hiperplasia terona (síndrome de Conn) suelen ser de pequeño tamaño (< 2 cm).
La hiperplasia puede aparecer como suprarrenales normales. Algunos
Figura 55. Esquema diagnóstico de los posibles estados de exceso microadenomas pueden representar en realidad áreas de hiperplasia y
de mineralocorticoides además es muy frecuente la presencia de adenomas no funcionantes
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
en la suprarrenal (sobre todo en mayores de 40 años). Por todo lo ante­
rior, a veces es necesaria la realización del cateterismo.
Cateterismo de venas suprarrenales. Se trata del mejor test, pero es
invasivo. Algunos autores recomiendan siempre su realización si el pa­
ciente es candidato a cirugía, con el objeto de no intervenir a pacientes
con enfermedad bilateral no visible en la TC cuyo tratamiento de elec­
ción es farmacológico. Otros, sin embargo, dada su invasividad, reser­
van el cateterismo para lesiones < 1 cm (o con TC negativa) en sujetos
mayores de 40 años, en los que la prevalencia de adenomas suprarrena­
les no funcionantes es muy elevada .
En aquellos pacientes en los que el cateterismo de venas suprarrenales
no establece claramente la lateralización de la enfermedad, se pueden
utilizar otras pruebas, como el test postura! (no respuesta en el adeno­
ma suprarrenal e hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoi­
des frente al incremento de aldosterona observado en la hiperplasia
bilateral) o gammagrafía con yodocolesterol (identifica hasta el 80%
de los adenomas, aunque escasa utilidad si < 1 ,5 cm).
En los pacientes con HAP diagnosticado antes de los 20 años o con his­
toria familiar de HAP o accidentes cerebrovasculares a edades tempra­
nas, se recomienda la realización de estudio genético para descartar el
hiperaldosteronismo remediable por glucocorticoides o hiperaldoste­
ronismo familiar tipo l.
Figura 56. TC abdominal que muestra un aldosteronoma o síndrome
de Conn
En el HAS, la producción aumentada de aldosterona se produce en respues­
ta a la activación del eje renina-angiotensina. El HAS se caracteriza por alca­
losis hipopotasémica, aumento de la ARP de moderada a grave y aumento
moderado de aldosterona. El diagnóstico diferencial con el HAP se puede
realizar determinando los niveles de renina.
Tratamiento
El HAP por adenoma se trata mediante la extirpación quirúrgica de éste por
vía laparoscópica. En los pacientes en los que la cirugía está contraindicada
o que se niegan a ella, la restricción de sodio y la administración de espiro­
nolactona o eplerenona suelen controlar la hipopotasemia y la HTA. En el
HAP por hiperplasia bilateral, el tratamiento de elección es farmacológico
(espironolactona, u otros ahorradores de potasio como triamtereno o ami­
lorida) (MIR 05-06, 68). En estos casos, la cirugía sólo está indicada cuando
la hipopotasemia no se logra controlar con tratamiento médico. En los casos
de HAP sensible a glucocorticoides, se pueden tratar con pequeñas dosis de
-11
esteroides o con diuréticos ahorradores de potasio.
04 · E n f e r m e d a d e s de l a s g l á n d u l a s s u p r a r r e n a l e s
4.4. H ipoaldosteronismo
Introducción y etiología
Los pacientes con hipoaldosteronismo se caracterizan por hiperpotasemia
que suele empeorar en las situaciones de restricción salina, ya que son inca­
paces de aumentar la secreción de aldosterona. El déficit aislado de la síntesis
de aldosterona con producción normal de cortisol puede aparecer asociado a:
Déficit de renina o hiporreninismo.
Defectos enzimáticos suprarrenales hereditarios.
Extirpación quirúrgica de un adenoma productor de aldosterona (hi­
poaldosteronismo transitorio).
Administración prolongada de heparina (suprime la secreción de renina).
En pacientes críticamente enfermos, puede aparecer el síndrome de hi­
poaldosteronismo hiperreninémico (estos pacientes tienen una tasa de
mortalidad más elevada).
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
(acidosis tubular renal tipo IV)
La causa más frecuente de hipoaldosteronismo aislado es la que se asocia a
un déficit de producción de renina. Este síndrome puede aparecer en dife­
rentes entidades, pero la causa, en más del 75% de los casos, es la presencia
de nefropatía diabética. Se caracteriza por hiperpotasemia y acidosis meta­
bólica desproporcionada respecto al grado de insuficiencia renal. Se desco­
noce la patogenia de esta enfermedad, aunque parece que pueda tratarse
de un trastorno a nivel renal (¿alteraciones de la síntesis de renina a partir
de sus precursores, destrucción del aparato yuxtaglomerular?). El diagnós­
tico se realiza demostrando la incapacidad de la renina y de la aldosterona
para aumentar tras los cambios posturales y tras la depleción de volumen
(test de deambulación más furosemida). El tratamiento de los pacientes con
hipoaldosteronismo hiporreninémico, cuando la hiperpotasemia es signifi­
cativa, depende de la TA del paciente. Junto con la restricción dietética de
potasio, si el paciente es hipertenso, el tratamiento con furosemida corrige
la hiperpotasemia y la acidosis. Si el paciente es hipotenso o normotenso,
se utiliza la fludrocortisona, pero la dosis necesaria es más alta que para la
enfermedad de Addison.
4.5. lncidentalomas suprarrenales
La utilización cada vez más frecuente de técnicas de imagen abdominal
(ecografía, TC. RM) ha puesto de manifiesto de forma accidental muchas
masas suprarrenales (4-5% de todos las TC abdominales) (MIR 04-05, 68).
Lo primero que hay que hacer es saber si la masa es o no funcionante. Para
ello, se analizarán los datos clínicos y se realizarán las pruebas funcionales
correspondientes (Figura 57). Aunque no hay un acuerdo generalizado, un
protocolo de estudio debería incluir: para descartar síndrome de Cushing,
una supresión con 1 mg de DXM nocturno; catecolaminas o metanefrinas
en orina para descartar feocromocitoma (metanefrinas plasmáticas si la ima­
gen radiológica es muy sugerente de feocromocitoma); iones, ARP y aldos­
terona para descartar un síndrome de Conn en pacientes hipertensos. En
pacientes con masas sugerentes de malignidad o sintomatología por exce­
so de glucocorticoides, mineralocorticoides o esteroides sexuales, solicitar
DHEA-S y el esteroide correspondiente con la clínica hormonal. El 90% de
las masas suprarrenales encontradas accidentalmente no son funcionantes.
Rara vez son malignas.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición I Ü4
Supresión con 1 mg DXM demia, alteraciones del metabolismo de los hidratos
- Si HTA: potasio y aldosterona/renina de carbono). Las neoplasias ováricas productoras de
Catecolaminas/metanefrinas orina o plasma
Pruebas

andrógenos son muy raras, siendo la causa más fre­

funcionales

y otros esteroides suprarrenales en función de síntomas

Sospecha de carcinoma adrenal: DHEA-S
cuente en este contexto el arrenoblastoma. El exce­

-
so de producción de andrógenos suprarrenales se
No funcionante Funcionante - Tratamiento según etiología
puede producir por hiperplasia, adenoma o carcino­
;;, 4 cm - ma productor de andrógenos. La hiperproducción
de andrógenos está causada a veces por defectos
Cirugía
¿Existe una neoplasia
enzimáticos de la biosíntesis de los esteroides (hi­
No -{
extraadrenal?

perplasia suprarrenal congénita [HSCJ). La HSC es el

< 4 cm - Imagen sospechosa

t trastorno suprarrenal más frecuente en la infancia y

Sí
No
TC-PAAF
TC en 6-12 meses
Estudio funcional anual
L
(4años)
Crecimiento > 1 cm
Figura 57. Actitud ante un incidentaloma suprarrenal
Lo segundo que hay que hacer es descartar malignidad. Para estudiar la posi­
ble malignidad de una masa suprarrenal asintomática no funcionante, se puede
acudir a las características morfológicas en las técnicas de imagen de TC y RM
(bordes, densidad, tamaño, adenopatías, flujos arteriales), captación en PET, o
realizar PAAF de la masa con control radiológico. La PAAF sólo permite diferenciar
una neoplasia primaria corticosuprarrenal de una metástasis, pero NO diferencia
entre lesiones corticales suprarrenales benignas o malignas (MIR 03-04, 42). An­
tes de realizarla, siempre se debe descartar la posibilidad de un feocromocitoma.
La cirugía está indicada en los tumores funcionantes y en las masas � 4 cm.
Si las características radiológicas son típicas de mielolipoma o quiste, y el pa­
ciente está asintomático, el manejo no quirúrgico es apropiado independien­
temente del tamaño de la lesión. En las masas pequeñas (< 4 cm) no funcio­
nantes se recomienda tratamiento conservador con evaluación mediante TC
a los 6-12 meses (excepto si son metástasis), repitiendo otra evaluación al año
en función de las características radiológicas y juicio clínico. Se recomienda la
exéresis quirúrgica en toda masa que aumente 1 cm. En aquellas lesiones de
pequeño tamaño, pero con características radiológicas de sospecha, se reco­
mienda repetirTC en 3 meses, procediéndose a la exéresis quirúrgica ante cre­
cimiento. En aquellos pacientes con estudio funcional negativo, se recomien­
da reevaluación funcional anual durante 4 años.
Sf puede acompañarse de déficits graves que compro­
metan la vida del recién nacido. Los defectos enzi­
máticos suprarrenales parciales se manifiestan des­
pués de la adolescencia por hirsutismo y virilización
TC en 3 meses
en la mujer (hasta el 5-25% de los casos). La forma
J
más frecuente de HSC es el déficit de 21 -hidroxilasa.
----�
El hirsutismo idiopático se define por el incre­
mento patológico del pelo terminal sin altera­
ciones menstruales, hiperandrogenemia ni poliquistosis ovárica, siendo un
diagnóstico de exclusión.
RECUERDA
La causa más frecuente de hiperandrogenismo en la mujer es el sín­
drome del ovario poliqufstico, que se caracteriza por una excesiva
producción de andrógenos, fundamentalmente de origen ovárico,
cuya principal manifestación clínica es el hirsutismo y o/igomeno­
rrea, y alteraciones metabólicas como consecuencia de su frecuente
asociación con resistencia a la insulina.
Manifestaciones clínicas
El exceso de andrógenos produce hirsutismo (aparición de pelo terminal
en la mujer en zonas dependientes de andrógenos), que debe diferenciarse
de la hipertricosis (aumento de la cantidad de vello en zonas normales en
la mujer). Se cuantifica clínicamente por la escala de Ferriman-Gallwey, que
evalúa 9 zonas y asigna puntos (de 0-4) según su gravedad. Se considera
hirsutismo cuando la puntuación total es superior a 7 (Figura 58).

e- _ -)
4.6. H iperandrogenismo
3

Etiología
7
\ � _¡
�)
El hiperandrogenismo puede ser suprarrenal u ová­
rico. La causa más frecuente de hiperandrogenismo
en general es la de origen ovárico en el contexto del
síndrome del ovario poliquístico. Este síndrome se
caracteriza por la presencia de hiperandrogenismo
de origen ovárico, aunque un tercio de las pacien­
tes puede presentar un componente suprarrenal,
oligomenorrea secundaria a oligoovulación-anovu­
lación y poliquistosis ovárica. Característicamente,
las pacientes presentan resistencia a la insulina con
las alteraciones metabólicas y cutáneas asociadas a
la misma (obesidad, acantosis nigricans, HTA, dislipi- Figura 58. Escala de valoración del hirsutismo (Ferriman-Gallwey, modificada)

11
 Manual CTO de Medicina y Cirug ía, 9.ª edición

Otras alteraciones son trastornos menstruales (oligomenorrea/amenorrea), Virilización asociada a tumores ováricos. Se caracteriza por niveles nor­
subfertilidad secundaria a anovulación, acné y virilización (clitoromegalia, males de DHEA-S, con niveles muy elevados de testosterona, que tampa.
alopecia, agravamiento de la voz, hábito masculino). La presencia de viriliza­ co muestra supresión con DXM. El tumor ovárico virilizante más frecuente
ción y oligomenorrea se asocia, generalmente, a elevaciones más importan­ es el arrenoblastoma, aunque otros tumores pueden producir virilización.
tes de la secreción de andrógenos.
Tratamiento

RECUERDA El tratamiento de los tumores adrenales (carcinoma, adenoma) productores

La clínica de un recién nacido con un déficit absoluto de 2 1-hidroxi­
lasa (hiperplasia suprarrenal clásica) es la misma que se encuentra
en una crisis suprarrenal por el déficit de cortisol y aldosterona (hi­
potensión, hipoglucemia, hiperpotasemia, acidosis metabólica),
además de la presencia de genitales ambiguos en caso de ser una
niña, por el exceso de andrógenos de origen suprarrenal.
de andrógenos es quirúrgico. En pacientes con hiperplasia suprarrenal de
aparición tardía, el tratamiento consiste en la administración de esteroides
para suprimir la secreción aumentada de ACTH aumentada de ACTH (DXM,
prednisona) o anticonceptivos orales. El tratamiento del síndrome del ovario
poliquístico depende del motivo de consulta de la paciente (Tabla 39).

Diagnóstico diferencial Sintomatología Actuación

El hiperandrogenismo de origen suprarrenal debe diferenciarse de otras cau­
sas de hirsutismo, como el idiopático, el ovárico y el yatrógeno (Tabla 38).
En los dos primeros casos, existe hirsutismo, pero no suelen aparecen datos
de virilización. Una vez descartados los fármacos (sobre todo, esteroides, an­
drógenos, minoxidil, fenotiacinas, difenilhidantoína), el diagnóstico se debe
establecer entre la producción excesiva de andrógenos por la glándula su­
prarrenal y el ovario.
La causa ovárica y, en general, más frecuente de hiperandrogenismo es el
ovario poliquístico. A diferencia de los tumores, la virilización es poco fre­
cuente, mientras que la aparición de hirsutismo es común. Su diagnóstico
requiere la existencia de hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acné, alo­
pecia) o bioquímico (elevación de testosterona, androstendiona, más rara­
mente DHEA-S) y la existencia de oligomenorrea o anovulación. La realiza­
ción de ecografía transvaginal para el diagnóstico de poliquistosis ovárica
no es obligatoria, aunque sí recomendable.
Los adultos con hiperplasia suprarrenal de aparición tardía (déficit de 21 -hi­
droxilasa, 1 1 -hidroxilasa y 3-�-hidroxiesteroide deshidrogenasa) se caracte­
rizan por la elevación de andrógenos suprarrenales (DHEA-S). El diagnóstico
se confirma por la elevación de los precursores de la síntesis del cortisol tras
el estímulo con ACTH (1 7-0H-progesterona en el caso del déficit de 21-hi­
droxilasa, que es la causa más frecuente).
El inicio súbito de hirsutismo y virilización progresivas, así como los niveles
muy elevados de andrógenos, sugieren la presencia de una causa grave sub­
yacente (neoplasia suprarrenal u ovárica):
Carcinomas suprarrenales virilizantes. Se caracterizan por niveles muy
elevados de DHEA-S, y precursores de la esteroidogénesis, y suelen tener
un tamaño grande. La producción de cortisol puede estar normal o dis­
cretamente aumentada (tumores virilizantes mixtos). No son capaces de
suprimir las cifras de DHEA-S tras la administración de DXM (0,5 mg/6 h
durante 2 días), lo que los diferencia de la HSC.
Hirsutismo, acné o alopecia ACOs ± antiandrógenos
Oligomenorrea/amenorrea ACOs
Subfertilidad Pérdida de peso, metformina, acetato
de clomifeno, estimulación ovárica
con gonadotrofinas.
Alteraciones metabólicas Medidas generales higiénico-dietéticas
(pérdida de peso, actividad física,
abstinencia tabáquica) y tratamiento
específico según alteración
(hipolipemiantes, antihipertensivos)
Tabla 39. Tratamiento del síndrome del ovario poliquístico
4.7. Feocromocitoma
Los feocromocitomas son tumores poco frecuentes que sintetizan y liberan
catecolaminas, habitualmente benignos, que proceden de las células cromafi­
nes del sistema nervioso simpático (médula suprarrenal y ganglios simpáticos­
parasimpáticos). Ocurren solamente en un O, 1 ·0,2% de la población hiperten­
sa, pero constituyen una causa tratable de HTA. Los localizados en la cavidad
toracoabdominal, pero fuera de la glándula suprarrenal, se denominan feocro­
mocitomas extraadrenales y los derivados del tejido simpático-parasimpático
cervical se denominan paragangliomas. La mayor parte se produce en la cuar­
ta y quinta décadas de la vida, y aproximadamente el 10% aparece en niños.
Aproximadamente el 80% de los feocromocitomas son lesiones únicas y
unilaterales, el 10% son bilaterales y el 10% aparece fuera de las glándulas
suprarrenales (7% en tejidos cromafines dentro del abdomen, 1 % en vejiga,
2% situados fuera del abdomen, en cuello y tórax). Menos del 10% siguen un
curso evolutivo maligno (en los adultos, es el "tumor del 10%"). La maligni­
dad tumoral de los feocromocitomas, no depende del aspecto histológico,
sino de la invasión local y de la presencia de metástasis. En los niños, el 25%
son bilaterales y el 25% son extrasuprarrenales. Los feocromocitomas pue-

DHEA-S y precursores N, t
Ovario poliquístico Tumor ovárico
N
11111
N, t tt
Tumor suprarrenal
N, t
l�ll!Dll·I
N
esteroidogénicos
Testosterona N, t tt N, t N, t N, t N
Precursores de la biosíntesis N N tt N, t N N
de cortisol tras ACTH
Cortisol tras DXM N N N t t N

11-
Tabla 38. Diagnóstico diferencial de las causas de hirsutismo y virilización

04 · E n f e r m e d a d e s d e l a s g l á n d u l a s s u p rarre n a l e s

den aparecer como un trastorno hereditario hasta en el 25% de los casos,
aumentando la incidencia de bilateralidad (Figura 59).
Figura 59. RM y MIBG con feocromocitoma bilateral en MEN 2A
La mayor parte de los feocromocitomas contiene y secreta tanto noradrena­
lina (NA) como adrenalina (A). La mayoría de los feocromocitomas extrasu­
prarrenales secreta sólo NA. Cuando aparecen asociados a MEN, producen, a
veces, exclusivamente adrenalina. El aumento de producción de dopamina
y su metabolito, el ácido homovalínico, puede presentarse en el feocromoci·
toma maligno. Los paragangliomas cervicales no suelen ser secretores.
Manifestaciones clínicas
La hipertensión paroxísistica o mantenida es la manifestación más frecuen­
te. Aproximadamente el 60% de los pacientes con feocromocitomas sufre
HTA mantenida. La mitad de ellos presenta crisis o paroxismos hipertensivos.
El 30% restante presenta una elevación de la tensión arterial únicamente
durante las crisis. Un 10% son silentes (incidentalomas). La HTA suele ser gra­
ve, a veces maligna, y casi siempre resistente al tratamiento convencional.
Los paroxismos o crisis hipertensivas pueden ser frecuentes o esporádicos,
los síntomas suelen ser similares en cada crisis y, con el tiempo, aumentan
en intensidad, haciéndose más frecuentes y duraderos. Aparecen cefalea,
sudoración profusa, palpitaciones, angustia, sensación inminente de muer­
te, palidez, dolor torácico y abdominal, acompañado de náuseas y vómitos
(Figura 60). Las crisis suelen estar desencadenadas por actividades que des­
plazan el contenido abdominal, estrés psicológico, ejercicio físico, cambios
posturales, estornudos, maniobras de Valsalva, algunos alimentos (queso),
bebidas alcohólicas, anestesia, angiografías, cirugía y fármacos. Puede existir,
en ciertas ocasiones, hipotensión ortostática. Más del 50% de los pacientes
presenta intolerancia glucídica secundaria al efecto contrainsular de las ca­
tecolaminas. Puede existir taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias
supraventriculares y extrasístoles ventriculares. Como consecuencia del au­
mento del consumo de oxígeno por el miocardio inducido por las cateco­
laminas, puede aparecer angina e infarto con coronariografía normal. En el
ECG aparecen alteraciones inespecíficas del ST y de la onda T, ondas U pro­
minentes, crecimiento ventricular izquierdo y bloqueos de rama.
11
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O4
Taquicardias
Palpitaciones
Hipotensión
postura!
Intolerancia
glucídica
Figura 60. Clínica del feocromocitoma
Otros datos que pueden aparecer son hemoconcentración, hipercalcemia
(por metástasis óseas o producción de PrHrP), fiebre, velocidad de sedi­
mentación elevada, colelitiasis ( 1 5 -20%), poliuria, rabdomiólisis con insu­
ficiencia renal mioglobinúrica (isquemia muscular por vasoconstricción
extrema).
Feocromocitoma vesical
Los paroxismos hipertensivos se desencadenan característicamente con la
micción. Puede causar hematuria (50%) y se diagnostica con frecuencia por
cistoscopia.
Interacciones medicamentosas
Los opiáceos, la histamina, la ACTH, la saralasina y el glucagón pueden indu­
cir crisis graves y, a veces, mortales, ya que producen liberación directa de
catecolaminas desde el tumor. Las aminas simpaticomiméticas de acción
indirecta, como la a-metildopa, pueden producir un aumento de la presión
arterial, al liberar las catecolaminas de sus depósitos en las terminaciones
nerviosas. Deben administrarse también con precaución los fármacos que
bloquean la captación neuronal de catecolaminas (antidepresivos tricíclicos
y guanetidina).
Enfermedades asociadas
Aproximadamente el 25% de los feocromocitomas se heredan de forma ais­
lada o en combinación con otras patologías, y en más del 50% de los casos
en menores de 30 años. El feocromocitoma se asocia a hiperparatiroidismo
en el síndrome MEN tipo 2A y a carcinoma medular de tiroides en MEN 2A y
28. La asociación de feocromocitoma con la neurofibromatosis o enferme­
dad de Von Recklinghausen es conocida, pero poco frecuente. Se debe sos­
pechar la existencia de dicho tumor ante la presencia de"manchas café con
leche': y anomalías vertebrales, si se asocian a HTA. En la enfermedad de Von
Hippel-Lindau la incidencia de feocromocitoma se eleva hasta el 1 0-25%. El
tipo de herencia de estos síndromes es autosómica dominante. Si el feocro­
mocitoma es capaz de secretar ACTH de forma ectópica, puede asociarse a
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

un síndrome de Cushing. Se recuerda la frecuente asociación con colelitia­
sis. Se debe considerar la realización de estudio genético en las siguientes
circunstancias: paraganglioma, feocromocitoma bilateral, feocromocitoma
unilateral en pacientes con antecedentes familiares de feocromocitoma o
paraganglioma y edad menor de 45 años.
RECUERDA
Siempre que se esté ante patologías que puedan asociar un feocro­
mocitoma (p. ej., carcinoma medular de tiroides), se debe descartar
la presencia de éste antes de tomar ninguna actitud terapéutica
o diagnóstica invasiva.
Feocromocitoma: indicaciones de despistaje
Paroxismos hiperadrenérgicos (episodios autolimitados de palpitaciones
en reposo, sudoración, cefalea, temblor o palidez)
Hipertensión refractaria, maligna o grave con hipotensión ortostática
HTA o síntomas desencadenados por inducción anestésica, cirugía,
embarazo o fármacos
Síndrome familiar asociado con feocromocitoma-paraganglioma
Historia familiar de feocromocitoma
lncidentaloma suprarrenal
Inicio de HTA en < 20 años
Miocardiopatía dilatada idiopática
Tabla 40. Indicaciones de despistaje de feocromocitoma

Diagnóstico
Para el diagnóstico bioquímico de feocromocitoma se utiliza (Figura 61 ):
Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina) y metanefrinas
(metanefrina y normetanefrina) en orina de 24 horas (MIR 05-06, 70).
Se considera positivo cuando las catecolaminas o metanefrinas presentan
una elevación 2 veces por encima del límite superior de la normalidad. Se
trata del test con mayor sensibilidad y especificidad. El rendimiento diag­
nóstico aumenta si la recogida de orina se realiza durante las crisis.
Metanefrinas libres fraccionadas en plasma. Si las anteriores son
negativas, pero la sospecha es alta (historia familiar, síndrome genéti­
co, masa sugestiva, afectación previa de feocromocitoma o paragan­
glioma), habría que determinar también metanefrinas fraccionadas
en plasma.
Determinación de cromogranina A. Está aumentada en el 80% de los
casos de feocromocitoma, aunque no es e s -
pecífica y se puede observar en otros tumores Catecolaminas y/o metanefrinas en orina de 24 horas'º
neuroendocrinos.
Localización
Las técnicas de imagen más utilizadas son la TC abdominal (aparece como
masa heterogénea, hipervascularizada y existencia de un retraso en el lavado
de contraste) y la RM abdominal (produce una señal característica hiperin­
tensa en T2), que suelen detectar las lesiones abdominales y se prefiere para
el diagnóstico de paragangliomas. Otra técnica de imagen empleada para
el diagnóstico del feocromocitoma es la gammagrafía con metayodoben­
zilguanidina (MIBG), que es captada selectivamente por el tumor. Éste es el
método más eficaz para detectar feocromocitoma extrasuprarrenal (bien pri­
mario o metástasis). Se debe realizar si la TC o la RM abdominal son negativas
en presencia de evidencia clínica de feocromocitoma. La gammagrafía con
pentetreótida-ln-1 1 1 (OctreoScan) es útil para el diagnóstico de metástasis y
paragangliomas de cabeza o cuello (quemodectomas). Otras pruebas de utili­
dad son el PET con 18-FDG y la ecografía.

Puede existir una falsa elevación de catecolaminas IMl:rfil4M MaMHM- Feocromocitoma

libres si se administran catecolaminas exógena­
mente o si se utilizan fármacos como metildopa,
Recogida de muestras en varios días
Recogida durante síntomas
t
TC o RM abdominal
levodopa, labetalol, y aminas simpaticomiméticas. · Combinación de determinaciones (plasma/orina)
· Valorar otras causas de los paroxismos o HTA
También puede existir una falsa elevación cuan­
Tumor Localización

J
do se estimula el sistema simpático suprarrenal no localizado del tumor
(hipoglucemia, ejercicio intenso, abstinencia de · Gammagrafía MIBG
clonidina). La eliminación de metanefrinas se ele­ · OctreoScan
va falsamente con el tratamiento con inhibidores · PET Bloqueo a.
de la monoaminooxidasa; el propranolol produce FenoxibenzaminaW
también una falsa elevación de las mismas. (fentolamina si crisis)

La prueba con supresión de clonidina puede ser Bloqueo p

de utilidad para diferenciar entre el feocromocito­
ma y falsas elevaciones en la determinación de ca­
tecolaminas y metanefrinas. Las concentraciones
de catecolaminas en sujetos sanos y con HTA esen­
cial disminuyen después del test, mientras que no
lo hacen en pacientes con feocromocitoma.
Diagnóstico diferencial
Debe realizarse estudio de las catecolaminas en
orina de 24 horas en pacientes con HTA esencial
y rasgos hiperadrenérgicos y en pacientes con
ataques de ansiedad asociados a elevación de la
(si taquicardia o arritmias y tras bloqueo a. completo)
No posibilidad de resección curativa: Posibilidad de resección curativa:
· Metirosina · Repleción de volumen con salino día previo a intervención
· MIBG · Abordaje laparoscópico en < 8 cm
· Quimioterapia · Si HTA durante intervención: fentolamina y/o nitroprusiato i.v.
· Cirugía paliativa con resección · Si arritmias: !}-bloqueantes o lidocaína
de feocromocitoma primario y metástasis · Si hipotensión tras resección: volumen ± aminas vasoactivas
ui Las metanefrinas plasmáticas son de elección en pacientes con alta probabilidad de tener un feocromocitoma
(probabilidad pretest elevada) como en síndromes familiares o pruebas de imagen muy sugestivas, al ser más
sensibles aunque menos especificas
m El bloqueo a también se puede realizar con bloqueantes selectivos (doxazosina, prazosina, terazosina).
Los antagonistas del calcio se pueden emplear como tratamiento adyuvante si no se puede incrementar
bloqueo a por efectos secundarios y persiste HTA o como tratamiento único fundamentalmente en pacientes

-
11 -
tensión arterial, para diferenciarlos del feocromo­ normotensos con paroxismos aislados. Algunos grupos emplean metirosina en la preparación prequirúrgica

-
citoma (Tabla 40). Figura 61 . Diagnóstico y tratamiento del feocromocitoma

04 · Enfermedades de las g l á ndulas suprar renales

p
Tratamiento
Trata miento preoperatorio
El objetivo del tratamiento médico es controlar la HTA (incluyendo prevención
de crisis hipertensivas durante la cirugía) y la expansión de volumen (Figura 62):
Bloqueo a.-adrenérgico. Se inicia 1 0-14 días antes de la intervención.
El objetivo de TA es < 120/80 mmHg con PA sistólica > 90 mmHg. Para ello,
se utiliza el bloqueante de los receptores a. no competitivo fenoxibenza­
mina (MIR 1 0-1 1 , 1 29). Los efectos secundarios que pueden aparecer
son ortostatismo, congestión nasal y astenia. La prazosina y la doxazosina,
(antagonistas a.-1 selectivos) pueden resultar útiles para el control de la
TA durante el estudio diagnóstico o en aquellos pacientes que precisan
un tratamiento prequirúrgico más prolongado por sus menores efectos
secundarios. A partir del segundo o tercer día del bloqueo a.-adrenérgico,
se recomienda comenzar con una dieta rica en sal (> 5 g/día) para expan­
sión de volumen (contraindicado en insuficiencia cardíaca o renal).
Bloqueo p-adrenérgico. Sólo puede utilizarse cuando se ha consegui­
do un bloqueo a. completo (la utilización aislada de los bloqueantes p
puede producir un aumento paradójico de la TA, por antagonismo de
la vasodilatación mediada por los receptores PJ. El bloqueo p se inicia
cuando aparece taquicardia tras el tratamiento con fenoxibenzamina.
Un segundo régimen de tratamiento es el empleo de antagonistas del
calcio (nicardipino) vía oral prequirúrgicamente e intravenoso durante la
intervención. El papel principal de estos fármacos consiste en suplimentar
el tratamiento a.-bloqueante y P-bloqueante cuando el control de la TA es
inadecuado, o reemplazarlos si se producen efectos secundarios intolera­
bles. La metirosina (bloqueante de la tirosina hidroxilasa, la enzima limi­
tante para la síntesis de las catecolaminas), se emplea en el tratamiento de
la HTA del feocromocitoma metastásico añadido a la medicación prequi­
-
rúrgica habitual si hay mal control tensional antes de la cirugía.
-
Fenoxibenzamina oral
Bloqueo a-adrenérgico
15-21 días antes de Qx
Si crisis hipertensiva
Fentolamina i.v. en bolos
o infusión continua/nitroprusiato
Bloqueo f3-adrenérgico -
Propranolol v.o. si FC > 120
o arritmias i.v. en inducción anestésica
Dieta con sal durante el bloqueo a
Expansión de volumen -
Infusión de SSF previo a Qx
Figura 62. Tratamiento preoperatorio del feocromocitoma
REC U ER D A
Manejo preoperatorio del feocromocitoma: 1) bloqueo a; 2) blo-
�
_ '
queo {3, si es preciso (taquiarritmias); 3) carga de volumen preope- �
ratoria. Es muy importante recordar que nunca se debe administrar
{3-bloqueantes antes de haber realizado el bloqueo a, puesto que se
desencadenaría una crisis hipertensiva.
I d e a s c l a v e RS
" Ante la sospecha de hipercortisolismo clínico (obesidad, estrías ab­
·11 ----
dominales, fragilidad capilar, HTA, intolerancia a los hidratos de car-
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O4
Tratamiento quirúrgico
La cirugía debe llevarse a cabo en centros especializados y una vez que se
ha realizado el tratamiento preoperatorio correcto. Se debe realizar una in­
fusión intravenosa de 2.000 mi de suero salino isotónico al 0,9% las 12 horas
previas para evitar hipotensiones severas tras la resección.
La hipertensión y las arritmias cardíacas suelen ocurrir durante la inducción
de la anestesia, la intubación y con la manipulación del tumor. Los paroxis­
mos hipertensivos suelen controlarse con fentolamina, nicardipino o nitro­
prusiato intravenosos. Cuando aparece taquicardia o ritmo ectópico ven­
tricular, se utilizan P-bloqueantes como propranolol o esmolol, y lidocaína.
El procedimiento de elección es la laparoscopia en pacientes con feocromo­
citoma suprarrenal único < 8 cm sin signos de malignidad. La cirugía anterior
abierta es el procedimiento de elección para los paragangliomas abdomina­
les, aunque también puede intentarse la laparoscopia. Inmediatamente antes
de la resección, se retira la medicación antihipertensiva y,justo después, ha de
iniciarse perfusión de suero glucosado al 5% para evitar la hipoglucemia. El
tratamiento preoperatorio con sueroterapia reduce la hipotensión posterior,
aunque a veces es necesaria la administración de noradrenalina intravenosa.
La ausencia de bache hipotensor indica la persistencia del tumor.
Si se diagnostica un feocromocitoma durante el embarazo, cuando ocurre
durante el primer y segundo trimestre, es necesario tratar a la paciente con
fenoxibenzamina y extirpar el tumor una vez localizado (no hace falta esperar
al término de la gestación). Si el diagnóstico es durante el tercer trimestre, se
efectuará un tratamiento con bloqueantes adrenérgicos y se realizará cesárea,
extirpándose inmediatamente el tumor durante el mismo acto quirúrgico.
Cuando el feocromocitoma es maligno e irresecable, se puede utilizar la radio­
terapia, aunque tiene un valor limitado. La administración de quimioterapia
con empleo de ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina se ha mostrado de
utilidad. La administración de MIBG se puede utilizar si la captación tumoral
es positiva, en dosis repetidas. Se recomienda la resección del máximo teji­
do tumoral posible con el objeto de mejorar el control de la sintomatología,
aunque no existen datos sobre la influencia en términos de supervivencia. La
supervivencia a los 5 años, tras la cirugía, es del 95% en benignos y < 50% en
malignos. La recidiva ocurre en el 10%. La extirpación completa cura la hi­
pertensión en el 75% de los casos. El seguimiento a largo plazo es obligado,
incluso en pacientes aparentemente curados.
../ MIR 13-14, 98
../ MIR 12-1 3, 67
../ MIR l l -1 2, 84
../ MIR 10-1 1 , 77, 1 29
../ MIR 09-10, 72, 134
../ MIR 08-09, 68, 69, 76
../ MIR 06-07, 66, 75
../ MIR 05-06, 67, 68, 69, 70
../ MIR 04-05, 67, 68
../ MIR 03-04, 42, 49
bono), primero se debe confirmar bioquímicamente el diagnóstico
con dos pruebas bioquímicas (cortisol urinario, supresión con dexa­
metasona [prueba de Nugent o Liddle] o cortisol salival nocturno).
Si los resultados son discordantes o no definitivos, se utilizará un test
de segunda línea (cortisol sérico nocturno o test de Liddle + CRH).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
" La causa más frecuente del síndrome de Cushing es la administración
exógena de esteroides, que cursa con clínica de Cushing, pero con
ACTH, CLU y cortisol suprimidos basal mente. La causa más frecuente del
síndrome de Cushing endógeno es la causada por un tumor hipofisario
productor de ACTH (habitualmente microadenoma) y se denomina en­
fermedad de Cushing, siendo más frecuente en mujeres en edad fértil.
" La presencia de ACTH suprimida en un paciente con síndrome de
Cushing endógeno debe sugerir una causa suprarrenal (tumor o hi­
perplasia) y se debe realizarTC abdominal/suprarrenal.
" La supresión del cortisol cuando se utilizan dosis altas de DXM
(2 mg de DXM/6 h durante 48 horas) debe sugerir una causa
hipofisaria y se debe realizar una RM hipotálamo-hipofisaria.
En caso de no localizar el adenoma hipofisario con esta técnica,
estaría indicada la realización de un cateterismo de los senos
petrosos que orientará a una causa hipofisaria o ectópica.
" Tumores agresivos que producen ACTH ectópica (p. ej., cáncer
microcítico de pulmón) pueden no mostrar los síntomas y signos
típicos del síndrome de Cushing, siendo en estos casos las mani­
festaciones cardinales hiperglucemia, alcalosis metabólica, hipopo­
tasemia, miopatía proximal e hiperpigmentación.
" Características comunes de la insuficiencia suprarrenal primaria y
central son astenia, anorexia, malestar general, artromialgias, altera­
ciones psiquiátricas e hiponatremia. Diferencias clínicas que orientan
hacia una forma central son ausencia de hiperpigmentación e hiper­
potasemia. Las formas centrales no presentan tampoco deshidrata­
ción y las manifestaciones gastrointestinales son menos frecuentes.
La hipoglucemia es más frecuente en las formas centrales.
" La prueba de estimulación con 250 µg de ACTH es la prueba de re­
ferencia en la sospecha de insuficiencia suprarrenal primaria.
" La hipoglucemia insulínica es la prueba de referencia en la sospe­
cha de insuficiencia suprarrenal central (secundaria o terciaria).
" La HTA es la manifestación más frecuente del feocromocitoma,
siendo las crisis hipertensivas acompañadas de cefalea pulsátil, su-
C asos c l ínicos
Mujer de 73 años con antecedentes personales de hipertensión arterial
y DM tipo 2 bien controlada con terapia oral que acude al Servicio de
Urgencias por clínica progresiva de 2 meses de evolución consistente en
astenia y debilidad progresiva con incapacidad para la deambulación en
los días previos, hirsutismo facial progresivo, aparición de hematomas
generalizados, sangrado vaginal
de 1 mes de evolución y deterioro
de las cifras de tensión arterial y
cifras de glucemia. En el Servicio
de Urgencias se objetivan cifras
de tensión arterial de 1 90/100
mmHg y los siguientes resultados
analíticos: glucemia venosa, 384
mg/dl; creatinina plasmática, 1,6
mg/dl; Na plasmático, 145 mEq/1;
K plasmático, 2,9 mEq/1; recuento
leucocitaria total, 12.320/mm3 (N:
90%); pH venoso, 7,6; HC03, 36
mmol/1. ¿Cuál es el diagnóstico
sindrómico más probable de la
paciente?
04 · Enfermedades d e las glándulas s u p rarrenales
doración y palpitaciones la clínica típica. Otras manifestaciones son
la HTA desencadenada tras la toma de P-bloqueantes, la hipoten­
sión ortostática y la miocardiopatía dilatada idiopática.
" El diagnóstico bioquímico del feocromocitoma se establece con la
determinación de catecolaminas y/o metanefrinas en orina o plas­
ma, y tras ello, se realiza el diagnóstico de localización con TC abdo­
minal/suprarrenal y con MIBG, en casos especiales.
" El tratamiento de elección del feocromocitoma es quirúrgico, pero
se precisa preparación preoperatoria con fenoxibenzamida duran­
te 1 0-14 días (para evitar crisis hipertensivas en la cirugía), P-blo­
queantes (sólo si aparece taquicardia o arritmias) tras el bloqueo o.
con fenoxibenzamina, dieta con sal y aporte de suero salino previo
a la intervención.
" Ante un incidentaloma suprarrenal, la PAAF no permite diferenciar
la enfermedad primaria benigna de la maligna.
" La actitud final ante un incidentaloma suprarrenal � 4 cm debe ser
la cirugía debido al riesgo de malignidad derivado del tamaño.
" La presencia de HTA e hipopotasemia debe hacer sospechar un hi­
peraldosteronismo primario que cursará con aldosterona elevada y
renina baja (prueba de despistaje de elección: cociente aldosterona/
renina > 30). El diagnóstico se debe confirmar con una sobrecarga con
suero salino que en estos pacientes no suprime la secreción de aldos­
terona. Otras pruebas equivalentes son la prueba de captopril, la so­
brecarga oral de sodio y la prueba de supresión con fludrocortisona.
" La hiperplasia suprarrenal congénita se debe a una alteración de la
esteroidogénesis suprarrenal, siendo la alteración más frecuente el
déficit de 2 1 -hidroxilasa.
" El déficit de 21 -hidroxilasa se manifiesta en mujeres adultas con
hirsutismo y alteraciones mestruales, y en el recién nacido, con
ambigüedad genital y/o síndrome pierde-sal (hipotensión arterial,
deshidratación, hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metabóli­
ca), y su diagnóstico se establece determinando la concentración
de 1 7-hidroxiprogesterona en suero.
1) Hiperaldosteronismo primario.
2) Feocromocitoma.
3) Síndrome de Cushing.
4) Insuficiencia suprarrenal primaria.
S) Síndrome de Nelson.
RC: 3
La presencia en esta paciente de hirsutismo, debilidad muscular de predo­
minio proximal, fragilidad capilar, hipertensión arterial y deterioro del con­
trol glucémico, junto con hipopotasemia con alcalosis metabólica deben
conducir inmediatamente a la sospecha clínica de un síndrome de Cushing.
De las características clínicas que acontecen en el síndrome de Cushing del
adulto la plétora facial, la aparición de estrías rojo-vinosas, la fragilidad ca­
pilar y la debilidad muscular o miopatfa proximal son las que presentan una
mayor especificidad para el diagnóstico aunque no son muy sensibles. Por
otro lado, la aparición brusca de la clínicajunto con las alteraciones iónicas
y del equilibrio ócido-base (hipopotasemia con alcalosis metabólica) son
típicas de un síndrome de Cushing agresivo bien de origen ectópico (carci­
noma de células pequeñas) o adrenal (carcinoma adrenal).
Se procede al ingreso en planta de la paciente para confirmación
diagnóstica. ¿Cuál sería el proceder diagnóstico más adecuado en
este momento?
p
1) Realización de TC torácica.
2) Confirmación bioquímica del síndrome de Cushing.
3) Realización de TC abdominal.
4) OctreoSca n.
5) Cateterismo de los senos petrosos inferiores.
RC: 2
Ante la sospecha clínica de síndrome de Cushing se debe proceder siempre
antes de la realización de ninguna prueba de imagen a la confirmación
bioquímica del mismo. Para ello se utilizan como pruebas de primera línea
la determinación de cortisol urinario, pruebas de supresión con dosis ba­
jas de dexametasona (test de Nugent o Liddle) o la determinación de cor­
tisol salival nocturno. El diagnóstico se confirma con la positividad de dos
de estas pruebas. En casos con resultados no definitivos se utilizan prue­
bas de segunda línea como el cortisol sérico nocturno o la administración
de CRH tras supresión débil de Liddle. Una vez establecido el diagnóstico
bioquímico, se procede al diagnóstico etiológico, inicialmente mediante
la determinación de ACTH que permite establecer la causa del Cushing
como ACTH-independiente (origen adrena/) o ACTH-dependiente (origen
central o ectópico).
Los resultados del estudio bioquímico de la paciente son los siguientes:
cortisol urinario en dos muestras de 24 horas > 800 µg (límite superior
de la normalidad, 140 µg/24 horas); cortisol plasmático tras supresión
con 1 mg de dexametasona nocturno, 25 µg/dl; DHEA-S, 920 µg/dl
(límite superior, 450 µg/dl}; testosterona total, 6 ng/ml (límite supe­
rior, 0,65 ng/ml); androstendiona, 8 ng/ml (límite superior, 4,5 ng/ml);
1 7-0H-progesterona, 6 ng/ml (límite superior, 3 ng/ml); 1 7-¡3-estradiol,
415 µg/ml (límite superior, 400 µg/ml) y ACTH < 1 pg/ml. ¿Cuál sería la
prueba de imagen a realizar a continuación para confirmar el diagnós­
tico etiológico de sospecha?
1) TC abdominal de corte fino ante la sospecha de carcinoma adrenal.
2) TC torácica ante la sospecha de carcinoma pulmonar de célula pequeña.
3) OctreoScan ante la sospecha de tumor carcinoide productor de CRH.
4) RM hipofisaria ante la sospecha de macroadenoma hipofisario pro­
ductor de ACTH.
5) RM abdominal ante la sospecha de hiperplasia macronodular bilateral.
RC: 1
La paciente presenta dos pruebas bioquímicas inequívocamente posi­
tivas (cortisol urinario más de 3 veces por encima del rango superior de
la normalidad y ausencia de supresión tras la administración de 7 mg
de DXM nocturno), que confirma el diagnóstico de presunción junto
con un nivel de ACTH plasmático < 5 pg!ml, que establece la etiología
adrenal del síndrome de Cushing. La presencia de niveles de DHEA-5
y precursores de la esteroidogénesis elevados, junto con la clínica co­
mentada previamente, orienta hacia la presencia de un carcinoma su­
prarrenal siendo la prueba de imagen de elección la TC abdominal de
corte fino.
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O4
Se procede a realización de TC abdominal (véase imagen) que mues­
tra una masa de contornos lobulados dependiente de glándula
suprarrenal derecha de 1 4 cm de diámetro mayor con zonas hipo­
densas sugestivas de necrosis y calcificaciones heterogéneas y que
contacta con estructuras adyacentes. Se observa una LOE hepática
de 2 cm en lóbulo hepático izquierdo compatible con metástasis. Se
completa estudio con TC torácica en la que no se objetivan lesiones
compatibles con metástasis. ¿Cuál sería el proceder terapéutico ini­
cial de elección en este momento?
1) Tratamiento quimioterápico paliativo.
2) Adrenalectomía bioquímica como tratamiento exclusivo.
3) Radioterapia local paliativa.
4) Tratamiento combinando quimioterapia y radioterapia con inten­
ción curativa.
5) Adrenalectomía unilateral y escisión de lesión metastásica previa
normalización de cortisolemia farmacológicamente.
RC: 5
El carcinoma adrenal presenta muy mal pronóstico, con supervivencias
inferiores al 30% a los 5 años, en estadios avanzados (invasión local o me­
tástasis ganglionares o a distancia). No obstante, la resección completa
del tejido tumoral en aquellos pacientes en los que ésta es posible, como
el caso presentado, puede incrementar la supervivencia de los pacientes
y disminuye la morbilidad relacionada con la hipersecreción hormonal.
La preparación prequirúrgica con inhibidores de la síntesis de cortisol (ke­
toconazol, aminoglutetimida, metopirona o etomidato) o adrenolíticos
(mitotano) disminuye las complicaciones relacionadas con el hipercorti­
solismo en el periodo perioperatorio. El mitotano presenta un efecto cito­
tóxico directo añadido al control de la hipercortisolemia y es el fármaco de
elección en el carcinoma suprarrenal. Su administración (±quimioterapia)
estaría indicada en aquellos pacientes con elevado riesgo de recurrencia
(tamaño mayor de 12 cm o alta tasa mitótica) pese a resección completa
del tejido tumoraly en los pacientes en los que no se ha realizado resección
del tumor o ésta no ha sido completa.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

DIABETES MELLITUS

Tema de gran importancia en el MIR, especialmente lo referido a tratamiento general de la diabetes mellitus
(dieta, ejercicio, antidiabéticos orales, insulina y monitorización; préstese especial atención a la Tabla 55 y Tabla 56),
criterios y categorías diagnósticas, y definición y tratamiento de las complicaciones metabólicas agudas
(sobre todo, la cetoacidosis diabética). Los apartados de clasificación y patogenia, aunque resultan interesantes,
han tenido hasta el momento menos relevancia.

La DM es un conjunto heterogéneo de síndromes de etiopatogenia mul­
tifactorial. El nexo común es el trastorno metabólico, fundamentalmente
la hiperglucemia crónica, aunque también las alteraciones en el metabo­
lismo lipídico y proteico. Dichas alteraciones son debidas a un déficit re­
lativo o absoluto de insulina, junto con alteraciones en su mecanismo de
acción, fundamentalmente en el caso de la DM tipo 2. Es característico el
desarrollo de complicaciones crónicas, macrovasculares y microvasculares
a largo plazo.
5.1 . Epidemiología
La DM es la enfermedad endocrina más frecuente y constituye una de las
principales causas de mortalidad y morbilidad en la sociedad contemporá­
nea. En España, la prevalencia de diabetes en población ;?: 18 años de edad
es del 13,8% (de ellos, el 50.7% conoce el diagnóstico de diabetes y el 49,3%
restante está sin diagnosticar).
Diagnóstico de DM: criterios ADA (2014)
1. Hemoglobina glucosilada .? 6,5%*
El test debe realizarse en un laboratorio que use un método certificado
por el National G/icohemoglobin Standarized Program (NGSP) y estandarizado
según el ensayo Diabetes Control and Complication Tria/ (DCCT)
2. Glucemia plasmática en ayunas .? 126 mg/dl*
El ayuno se define como la no ingesta calórica durante al menos 8 h
3. Glucemia plasmática a las 2 h después del test de tolerancia oral
a la glucosa (con 75 g de glucosa) .? 200 mg/dl*
4. Glucemia plasmática ;?: 200 mg/dl en pacientes "con síntomas clásicos
de hiperglucemia o crisis hiperglucémica**
• Una cifra diagnóstica de DM con cualquiera de estos test (salvo si hay síntomas
clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica) ha de confirmarse mediante
una segunda determinación, preferentemente con el mismo test
** El criterio descrito en el punto 4 no precisa confirmación
Tabla 4 1 . Criterios para el diagnóstico de DM (ADA, 2014) (MIR 03-04, 43)

La forma más frecuente de DM es la tipo 2, que representa aproximada­ REC U ER D A

mente el 80-90% del total de casos. Un 5-10% se corresponde con los
casos de DM tipo 1, y el resto está representado por otras causas. Su pre­
valencia está aumentando de forma rápida, en parte debido a los cam­
bios en los hábitos de vida y a la mayor esperanza de vida de la población
(MIR 07-08, 250).
5.2. Diagnóstico
Los criterios diagnósticos de DM empleados en la actualidad son comu­
nes a la Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional
de Diabetes (OMS-FID) y a la Asociación de Diabetes Americana (ADA)
(Tabla 4 1 ).
Si el paciente debuta con cetoacidosis diabética o descompensa­
ción hiperglucémica hiperosmolar o síntomas clósicos de hiperglu­
cemia acompañados de glucemia .? 200 mg/d/, el diagnóstico es
cierto y no precisa confirmación analítica posterior.
Se establecen, asimismo, tres situaciones intermedias que, sin alcanzar los
niveles requeridos para el diagnóstico de diabetes, constituyen factores de
riesgo para el desarrollo posterior de diabetes (prediabetes) y de enferme­
dad cardiovascular (Figura 63):
Intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plasmática, a
las 2 horas de la SOG con 75 g es ;?: 140 y < 200 mg/dl (MIR 06-07, 76).
Glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmática en ayunas es ;?: 100 y
< 126 mg/dl según la ADA, y ;?: 1 1o mg/dl y < 126 mg/dl según la OMS-FID.
Hemoglobina glicosilada (HbA 1 c) entre 5)-6,4%.

11

Se recomienda tanto la glucemia plasmática en
ay unas, la SOG o la HbA 1 c como pruebas de cri­
ba do para pacientes asintomáticos en la pobla­
ción general. Debe comprenderse que estas tres
Hlpogl,cemla [
pruebas no necesariamente detectan diabetes
en los mismos individuos. La ADA recomienda la
SOG para aquellos pacientes con glucosa altera­
da en ayunas de forma repetida con el objetivo
de estratificar correctamente su riesgo cardio­
vascular y de progresión a DM (MIR 11-12, 88;
MIR 04-05, 73).
Hlpogl,cemia [
Se debe realizar el cribado de DM tipo 2 cada 3
años en personas asintomáticas de 2 45 años, e Figura 63. Niveles normales y patológicos de glucemia
independientemente de la edad en caso de pa­
cientes con sobrepeso u obesidad (IMC 2 25 kg/m2) y algún otro factor de
riesgo para el desarrollo de DM tipo 2 de los que aparecen en la Tabla 42. Si
los resultados de la prueba de cribado son normales, se deben repetir cada
3 años, considerando un cribado más frecuente en función de los resultados
iniciales (proximidad de los valores de glucemia a los niveles diagnósticos) o las características clínicas del paciente, recomendándose en estas situa­
riesgo basal de DM (p. ej., prediabetes, pacientes en los que se recomienda
cribado de DM anual).
DM: cribado en adultos asintomáticos
1. Edad 2 45 años
2. Independientemente de la edad en sujetos con IMC 2 25 kg/m2 y algún
factor de riesgo adicional:
- Sedentarismo
- Antecedentes familiares de primer grado de diabetes
- Grupo étnico de alto riesgo (afroamericanos, hispanoamericanos,
nativos americanos, asiáticos americanos y nativos de las islas del Pacífico)
- Personas diagnosticadas previamente de intolerancia a hidratos
de carbono o glucosa alterada en ayunas o HbA 1 c 2 5.7%
Historia personal de diabetes gestacional o fetos macrosómicos
- HTA
- Aumento de triglicéridos o disminución de HDL
- Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
- Condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina
(p. ej., obesidad grave o acantosis nigricons)
- Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular
Tabla 42. Indicaciones de cribado de DM en pacientes adultos
asintomáticos (ADA, 2014)
5.3. Clasificación
En la clasificación etiológica de la DM establecida por el comité de expertos
de la ADA en 2014 (Tabla 43), las dos principales categorías son:
DM tipo 1 . Constituye el 5-10% del total y aparece como resultado del
déficit (habitualmente absoluto) en la secreción de insulina debido a la
destrucción de las células � del páncreas, que se puede demostrar al
objetivar niveles muy bajos de péptido C tras el estímulo con glucagón.
Estos pacientes precisan la administración de insulina para prevenir la
aparición de cetoacidosis. Se subdivide, a su vez, en el tipo 1-A, con au­
toinmunidad positiva, y la 1-B o idiopática.
DM tipo 2. Constituye el 80-90% del total y aparece en sujetos que pre­
sentan resistencia a la insulina y un déficit relativo (más que absoluto)
de insulina. Los diabéticos tipo 2 no precisan la administración de insu-
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O5
Glucemia en ayunas
--
Normal i : gluc [:e,io deDM I C.i<:rio de DM
l_:unas
126
70 100 200
Glucemia 2 horas tras SOG
Normal [ Intolerancia a I c,,�rio de DM
dratos de carbono
70 140 200
lina para prevenir la aparición de cetosis, si bien pueden llegar a necesi­
tarla en algún momento de su vida para controlar la glucemia.
En ocasiones, la distinción entre DM tipo 1 y 2 no es clara en función de
ciones la determinación de autoanticuerpos, fundamentalmente antide­
carboxilasa del ácido glutámico (anti-GAD). Entre los adultos que aparen­
temente padecen una DM tipo 2, especialmente en aquellos pacientes
no obesos y con pobre respuesta a dieta y antidiabéticos orales, se estima
que aproximadamente un 7,5- 1 0% realmente presentan una DM tipo 1 o
DM tipo LADA (LatentAutoimmune Diabetes in Adults).
DM por defectos genéticos de la célula �
Aunque no existen estudios poblacionales, se estima que el 1 -2% de los ca­
sos de diabetes podrían tener un sustrato monogénico. De una forma gene­
ral, pueden diferenciarse dos categorías:
Diabetes neonatal (DN). La enfermedad se detecta a las pocas semanas o
meses de nacer. Es fácil de reconocer clínicamente (aparece en los primeros
6 meses de vida, en los cuales el debut de DM tipo 1 es algo excepcional).
Diabetes tipo MODY. Agrupa varios tipos de diabetes que se asocian
a defectos monogénicos específicos que se caracterizan por un patrón
de herencia autosómica dominante y por un inicio de la hiperglucemia
a una edad temprana asociada a una alteración de la secreción de la
insulina con defectos mínimos o nulos de su acción. Desde su descrip­
ción, mantiene una serie de criterios clínicos de sospecha:
Edad de diagnóstico de diabetes antes de los 25 años de edad.
Al menos, 2 generaciones afectadas en la familia.
No insulinodependencia.
Actualmente, su clasificación se realiza en función del defecto genéti­
co etiológico, habiéndose identificado hasta el momento nueve tipos
causados por la mutación en nueve genes diferentes (Tabla 44). Los
dos tipos más frecuentes de MODY son el tipo 2 (debido a mutaciones
en el gen de la glucocinasa) y el tipo 3 (debido a mutaciones en el gen
del factor nuclear hepático 1 -u), variando su porcentaje en función de
la edad de los pacientes estudiados (MODY 2 es más frecuente en edad
pediátrica y MODY 3 en adultos).
Otro tipo de diabetes incluida en los defectos genéticos que afectan a la
función de la célula � es la diabetes por defectos del ADN mitocondrial.
Se trata de DM de herencia materna que cursa con sordera neurosensorial
en los afectados y defectos en la secreción de insulina, de comienzo a partir
de la tercera-cuarta décadas de la vida. Alto riesgo de acidosis láctica asocia­
da a tratamiento con metformina.
11
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

DM tipo 1 -A. Mediada inmunológicamente

l. DM tipo 1
DM tipo 1 -B. ldiopática

A. DM por defectos genéticos MODY 3 (HNF -1 a)

que afectan a la función de la célula p MODY 1 (HNF-4n)
MODY 2 (glucocinasa)
Otras formas infrecuentes de MODY (MODY 4, IPF -1; MODY 6, NeuroO 1; MODY 7,
CEL VNTR)
Diabetes neonatal transitoria (región 6q24)
Diabetes neonatal permanente (KCNJl 1)
ADN mitocondrial
Otros
B. DM por defectos genéticos Resistencia a insulina tipo A
que afectan a la acción de la insulina Leprechaunismo
Síndrome de Rabson-Mendenhall
Diabetes lipoatrófica
Otros
C. DM por enfermedades del páncreas Pancreatitis
exocrino Trauma/pancreatectomía
Neoplasia
Fibrosis quística
Hemocromatosis
Pancreatopatía fibrocalculosa
Otros
D. DM asociada a endocrinopatías Acromegalia
Síndrome de Cushing
Glucagonoma
Feocromocitoma
H ipertiroidismo
Somatostatinoma
Aldosteronoma
Otros
E. DM inducida por fármacos Vacor, pentamidina. ácido nicotínico, glucocorticoides, hormonas tiroideas,
o productos químicos diazóxido, agonistas p -adrenérgicos, tiazidas. interferón, otros
F. Infecciones Rubéola congénita, citomegalovirus. otras
G. Formas poco comunes de DM Síndrome del hombre rígido, Ac frente al receptor de la insulina. otros
mediada por mecanismo inmunitario
H. Otros síndromes genéticos asociados Síndrome de Down
a DM Síndrome de Klinefelter
Síndrome de Turner
Síndrome de Wolfram
Ataxia de Friedreich
Corea de Huntington
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
Porfiria
Síndrome de Prader-Willi
Distrofia miotónica
Otros

Tabla 43. Clasificación etiológica de la DM (ADA, 2014)

DM por defectos genéticos en la acción Leprechaunismo (o síndrome de Donohue). Forma más extrema de
de la insulina resistencia a la insulina, que asocia retraso del crecimiento intrauterino
y posnatal, acantosis nigricans, facies de anciano, distensión abdominal,
l ipodistrofia, macrogenitosomía y ovarios poliquísticos en las niñas.
Síndrome de Rabson-Mendenhall. Asocia hiperglucemia persistente

--
Son mutaciones en el gen que codifica el receptor de la insulina que pueden

11
producir síndromes insulinorresistentes. Este grupo incluye: y cetoacidosis refractaria al tratamiento con insulina, alteraciones fa-

0 5 · D i abetes mellitus
 Endocrinología, metabolismo y nutrición I O5
Características clínicas
Hiperglucemia leve en ayunas de carácter familiar (MODY-CGK Los pacientes con mutaciones en heterocigosis en el gen de la glucocinasa (CGK) presentan
o MO DY 2) desde el nacimiento hiperglucemia leve (100-125 mg/dl) en ayunas. Dado el carácter
moderado de la alteración, no presenta clínica alguna y no se asocia a complicaciones
microvasculares ni macrovasculares a largo plazo
Diabetes familiar de inicio juvenil (MODY-HNF-1 a o MODY 3, Las mutaciones patogénicas en heterocigosis e n el factor nuclear del hepatocito 1 a y 4a
y MODY-HNF-4a o MODY 1 ) causan diabetes pospuberal con amplia heterogenicidad clínica. El control suele empeorar
a lo largo de la vida, por lo que pueden desarrollar complicaciones micro y macrovasculares.
Está descrita su sensibilidad a secretagogos, aunque con la evolución pueden precisar
insulina. Ante su sospecha, primero se estudia el gen HNF - 1 a por ser más frecuente
Diabetes y poliquistosis renal (MODY-HNF- 1 f3 o MODY S) Las mutaciones en heterocigosis en HNF- 1f3 provocan diabetes con penetrancia incompleta
y malformaciones urogenitales (poliquistosis renal)
Otras diabetes tipo MODY: MODY 4 (mutaciones en IPF-1), Entidades con muy baja prevalencia (generalmente descritas en una o varias familias aisladas)
MODY 6 (mutaciones en Neuro-01), MODY 7 (mutaciones
en KLF-1 1), MODY 8 (mutaciones en CEL VNTR) y MODY 9
(mutaciones en PAX 4). También existen formas en las que aún
no se ha descrito el defecto genético (MODY-X)
Tabla 44. Características de la DM por defectos monogénicos en la función de la célula � (MODY)

ciales, hiperplasia de la glándula pineal. acantosis nigricans, hirsutismo,
alteraciones dentarias y ungueales, y crecimiento acelerado, con una
esperanza de vida muy corta ( < 1 O años).
Síndrome de resistencia a insulina tipo A. En él también se han iden­
tificado ocasionalmente mutaciones del receptor de la insulina. Estas
pacientes se caracterizan por niveles marcadamente elevados de insu­
lina, signos de virilización y ovarios poliquísticos, siendo además la ma­
yoría de raza afroamericana. Su tratamiento se basa en el uso de metfor­
mina y tiazolidinedionas.
Resistencia a la insulina en relación con diabetes lipoatrófica. En es­
tos pacientes no se han podido detectar mutaciones en el receptor, por lo
que se supone que el defecto genético debe estar a nivel del posreceptor.
DM por enfermedades del páncreas exocrino
Cualquier proceso que afecte de manera difusa al páncreas puede provocar
diabetes. En el caso del cáncer de páncreas, puede aparecer diabetes a pesar
de que la afectación no sea extensa.
DM por endocrinopatías
En la acromegalia, el síndrome de Cushing, el glucagonoma, el feocromocito­
ma y el hipertiroidismo se puede producir hiperglucemia por el efecto contra­
insular de las hormonas liberadas. En el caso del somatostatinoma y del aldos­
teronoma, la hiperglucemia se debe a un defecto de secreción de la insulina,
secundario a la hipopotasemia crónica que se produce en estas enfermedades.
pueden actuar bloqueando el receptor de la insulina, provocando por ello
hiperglucemia, o estimular el receptor al unirse a él, dando lugar a hipoglu­
cemias. Estos pacientes pueden padecer otras enfermedades autoinmunita­
rias, y su tratamiento se basa en el uso de glucocorticoides, inmunosupreso­
res y/o plasmaféresis.
Los síndromes de resistencia insulínica grave son aquéllos en los que se
precisan cantidades muy elevadas de insulina para el control metabólico.
Arbitrariamente, se define la resistencia insulínica como la necesidad de más
de 200 Ul/día o de más de 1 ,5 Ul/kg/día. La obesidad mórbida y los cuadros
previamente descritos de defectos genéticos del receptor de insulina y las
formas poco comunes de diabetes mediada inmunológicamente pueden
asociar resistencia insulínica grave. En la mayoría, se asocia a acantosis ni­
gricans (Figura 64). La resistencia insulínica por autoanticuerpos frente a
insulina exógena es poco
importante en los pacientes
en tratamiento con insuli­
na recombinante humana o
análogos de insulina, pues
aunque hay anticuerpos an­
tiinsulina en la mayoría de
los pacientes tras 60 días de
tratamiento, la aparición de
resistencia insulínica signifi­
cativa ocurre en menos del Figura 64. Acantosis nigricans axilar
0, 1 % de los casos. asociada a diabetes mellitus

DM secundaria a fármacos
RECUERDA
Son múltiples los fármacos que pueden producir hiperglucemia, tales como
La resistencia insulfnica grave se define arbitrariamente por la ne­
cesidad de más de 200 Uf de insulina al día para poder controlar la
glucocorticoides, tiazidas, fenitoína, anticonceptivos orales, tacrolimus, ci­
closporina, ácido nicotínico, inhibidores de la proteasa, clozapina, pentami­ glucemia.
dina, diazóxido. . . La pentamidina es un fármaco usado para la infección por
Pneumocystisjirovecii (antes P. carinii) y produce hipoglucemia inicial por des­
trucción de la célula � y liberación de la insulina e hiperglucemia posterior.
5.4. Patogenia
Formas poco comunes de DM mediada
por mecanismo inmunitario
Patogenia de la DM tipo 1
En la DM causada por anticuerpos antirreceptor de insulina (llamada La secuencia patogénica actualmente más admitida para el desarrollo

11
previamente síndrome de resistencia a la insulina tipo B), estos anticuerpos de DM tipo lA sería la siguiente: predisposición genética más factor am-
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
biental que desencadena una destrucción de las células p por mecanismo
autoinmunitario, que conduce a la aparición de DM. Los individuos con
diabetes mellitus tipo 1 B carecen de marcadores inmunológicos que indi­
quen la presencia de un proceso destructivo autoinmunitario de las célu­
las p. Sin embargo, desarrollan deficiencia de insulina y son propensos a la
cetosis. La mayoría de estos pacientes son de ascendencia afroamericana
o asiática.
Factores genéticos
El mecanismo hereditario de la DMtipo 1 no es bien conocido. El lugar ge­
nético asociado con mayor susceptibilidad para el desarrollo de DM tipo 1
es el tocus de histocompatibilidad HLA del cromosoma 6. Más del 90% de
diabéticos tipo 1 A porta el haplotipo HLA-DR3-DQ2 o el HLA-DR4-DQ8, o
ambos (heterocigotos DR3/4). Por otra parte, la DM tipo 1 es una enferme­
dad con impronta sexual, lo que quiere decir que el riesgo de transmitir la
diabetes a la descendencia es 5 veces mayor si es el padre el que padece dia­
betes. En los familiares de primer grado de diabéticos tipo 1 , la probabilidad
de desarrollar la enfermedad es del 5-1 O %.
Factores ambientales
La tasa de concordancia de DM tipo 1 en gemelos monocigóticos oscila
entre el 30-70%, lo que apunta a que existen otros factores implicados.
Se han señalado numerosos factores ambientales que desencadenarían el
proceso autoinmunitario en sujetos genéticamente predispuestos, como
infecciones víricas, exposición temprana a la seroalbúmina y/o caseína de
la leche de vaca, introducción en la dieta de cereales antes del tercer mes
de vida o después del séptimo mes, baja ingesta de vitamina D o ácidos
w-3, o la exposición a nitratos contenidos en el agua. Sin embargo, hasta
el momento no se ha podido relacionar de manera concluyente con nin­
guno de ellos.
Activación de la inmunidad
En la destrucción inmunitaria de las células p, intervienen, probablemente,
tanto la inmunidad humoral como la celular:
Alteraciones de inmunidad humoral. Existen distintos anticuerpos
que se emplean como marcadores de la DM tipo 1 A (Tabla 45). El he­
cho de que no haya expresión de ningún autoanticuerpo no excluye el
desarrollo de DM, ya que los anticuerpos pueden aparecen más tardía­
mente (MIR 03-04, 40).
Alteraciones de inmunidad celular. Los linfocitos T citotóxicos activa­
dos y los macrófagos infiltran los islotes pancreáticos, produciendo una
"insulitis''.
Nomenclatura Antígeno
ICA Islotes pancreáticos
IAA Insulina y proinsulina
Anti-GAD Decarboxilasa del ácido glutámico
Anti-lA2 Proteína asociada al insulinoma tipo 2
Anti-ZnT8 Canal de zinc
Aproximadamente un 70% de los DM tipo 1 presenta positividad para 3 o 4 de estos marcadores, y menos de un 10% sólo para 1
--11 --
Tabla 45. Autoanticuerpos en la diabetes mellitus tipo 1
0 5 · Diabetes mellitus
Patogenia de la DM tipo 2 (MIR 05-06, ni
La patogenia de la DM tipo 2 es compleja, puesto que diferentes gra dos de
déficit relativo en la secreción insulínica y resistencia a la insulina, provoca­
dos por factores genéticos y ambientales, contribuyen de diferente forma
en la aparición de la enfermedad entre los distintos individuos.
Factores genéticos
La DM tipo 2 es una enfermedad de herencia compleja en la que se es­
tablece una relación entre factores de riesgo poligénicos no claramen­
te establecidos en genes relacionados con el desarrollo y función de la
célula p, y liberación y acción de la insulina, junto con mecanismos am­
bientales. No obstante, la influencia genética es aún más importante que
en la DM tipo 1 , como se deriva del hecho de que aproximadamente un
40% de los pacientes tenga un progenitor con la enfermedad, que la con­
cordancia entre gemelos homocigotos ronde aproximadamente el 90%,
o que el riesgo de un familiar de un diabético tipo 2 de presentar la enfer­
medad sea de 5-1 O veces superior que el de personas sin antecedentes
familiares de DM tipo 2.
Factores ambientales
La inmensa mayoría de los pacientes con DM tipo 2 son obesos. Otros
factores ambientales implicados son el envejecimiento, la inactividad
física y las dietas hipercalóricas. La reducción de peso permite una co­
rrección importante de la hiperglucemia; incluso, la reducción muy im·
portante del peso (como en el caso de la obesidad mórbida tras cirugía
de la obesidad) puede lograr la remisión completa de la diabetes con
normalización de los niveles de glucemia sin necesidad de tratamiento
farmacológico.
Fisiopatología
En los pacientes con DM tipo 2, existen dos defectos:
Déficit en la secreción de insulina por el páncreas.
Resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos.
No se conoce cuál de los dos defectos es primario, aunque la mayoría de los
autores considera que la resistencia a la insulina es primaria, aunque en la
progresión posterior hacia DM el desequilibrio entre la secreción de insulina
y la propia resistencia insulínica sea fundamental, y termine conduciendo a
la hiperglucemia. La masa de células p se conserva intacta, a diferencia de lo
que ocurre en la DM tipo 1 . Las razones del declive de la capacidad secretora
de insulina en la DM tipo 2 no están claras.
Características
Presentes en el 85% de los pacientes al diagnóstico
Aparición muy temprana
Presentes en el 70% de los casos al diagnóstico
Los más utilizados en el momento actual en la clínica
Proteína neuroendocrina con actividad tirosina fosfatasas
Presentes en el 60% de los casos en el momento del diagnóstico
De aparición más tardía que los anti·GAD o IAA
Presentes en el 60-80% de los casos en el momento del diagnóstico

s.s. Manifestaciones clínicas
DM tipo 1
suele comenzar antes de los 30 años. El inicio de los síntomas suele ser brus­
co, con síntomas cardinales atribuibles a la hiperglucemia de días o semanas
de evolución, tales como poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y pérdida de
peso. En niños, la diabetes puede manifestarse como enuresis secundaria.
Frecuentemente, la enfermedad puede debutar como una cetoacidosis dia­
bética. Los pacientes con DM tipo 1 suelen ser delgados o tener un peso
normal, pero se debe tener en cuenta que ni la edad superior a los 30 años ni
la presencia de obesidad excluyen la posibilidad de presentar diabetes tipo
1. El tratamiento con insulina es necesario desde el diagnóstico de la enfer­
medad. Tras el inicio de la insulinoterapia, existe con frecuencia un periodo
de remisión parcial llamado "luna de miel'; que puede durar desde pocos
meses hasta incluso 2 años. Durante este periodo, las necesidades de insuli­
na son bajas y el control metabólico es fácil de conseguir.
DM tipo 2
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O5
5.6. Com plicaciones meta bólicas
agudas
Junto con la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y la descompensación
hiperosmolar son las principales complicaciones agudas de la diabetes.
La cetoacidosis diabética suele ser una complicación de la DM tipo 1 , aun­
que puede darse en un porcentaje bajo de diabéticos tipo 2 que presentan
resistencia grave a la acción de la insulina o situaciones de estrés que incre­
mentan los requerimientos insulínicos. La descompensación hiperosmolar,
que puede llegar al coma hiperosmolar, es una complicación característica
de la DM tipo 2, aunque puede aparecer en diabéticos tipo 1 que se ponen
insulina suficiente para evitar la cetosis, pero no para evitar la hiperglucemia.
REC U ERDA
La cetoacidosis diabética es una descompensación metabólica
aguda típica aunque no exclusiva de la DM tipo 1, mientras que la
descompensación hiperg/ucémica hiperosmolar es típica de la DM
tipo 2, aunque tampoco exclusiva.

Suele comenzar en edades intermedias o avanzadas de la vida. La clínica

cardinal se presenta de forma insidiosa a lo largo de semanas o meses, e in­ Cetoacidosis diabética
cluso es frecuente el hallazgo casual de hiperglucemia en pacientes asinto­
máticos. En ocasiones, la DM tipo 2 puede debutar como una descompen­ Definición
sación hiperosmolar. La mayoría de los pacientes suele presentar sobrepeso
u obesidad. El tratamiento de los pacientes va dirigido a la normalización La cetoacidosis diabética (CAD) se define bioquímicamente por una gluce­
de la glucemia y al control de los factores de riesgo cardiovascular, que fre­ mia mayor de 250 mg/dl, cuerpos cetónicos positivos en orina o suero, aci­
cuentemente se asocian con esta enfermedad, tales como obesidad, HTA dosis metabólica (pH s; 7,30) con anión gap elevado (;i! 1 O) y disminución del
o hiperlipidemia (MIR 1 1 -12, 87). Según las últimas recomendaciones, el bicarbonato plasmático (s; 18 mEq/1).
tratamiento inicial dietético, la actividad física y el cambio en los hábitos de
vida deben acompañarse, salvo contraindicación, de la administración de un Mecanismo fisiopatológico
sensibilizador de insulina, metformina, desde el momento del diagnóstico.
Para que acontezca una CAD, es necesaria la combinación de déficit de insu­
La reserva pancreática de insulina puede estimarse mediante la prueba de lina y aumento de las hormonas contrainsulares, fundamentalmente gluca­
secreción de péptido C tras la administración de glucagón o prueba de glu­ gón. El resultado de estos cambios hormonales es el siguiente:
cagón para péptido C. La respuesta de péptido C a los 6 minutos del estí­ Aumento de la glucogenólisis y la neoglucogénesis hepáticas, junto
mulo con glucagón será baja o indetectable en la DM tipo 1 o en aquellos con una disminución de la utilización periférica de la glucosa; todo ello
pacientes en los que no exista reserva pancreática, puesto que las células p conduce a la hiperglucemia, y ésta a la diuresis osmótica.
pancreáticas han sido destruidas, mientras que habrá respuesta detectable Activación del proceso de cetogénesis y el desarrollo de acidosis me­
en la DM tipo 2. Otras características que ayudan al diagnóstico diferencial tabólica. El déficit de insulina e incremento de catecolaminas estimula
entre DM tipo 1 y 2 se muestran en la Tabla 46. la lipólisis y, como consecuencia, aumenta la producción de glicerol y
ácidos grasos. Los ácidos grasos libres llegan al hígado, y allí son trans­
formados en cuerpos cetónicos, acción facilitada por la acción del glu­
Diabetes mellitus Diabetes mellitus cagón (MIR 10-1 1 , 79).
tipo 1 tipo 2
Edad < 40 años (típicamente > 40 años Factores desencadenantes
niños o adolescentes)
Morfotipo Normopeso o bajo peso Sobrepeso u obesidad La CAD puede ser la primera manifestación de la DM tipo 1 en un 25-30% de los
Inicio Brusco, incluso Insidioso, incluso casos. En diabéticos ya conocidos, las causas precipitantes suelen ser abando­
con cetoacidosis hallazgo asintomático
no del tratamiento con insulina, transgresiones dietéticas, infecciones (30-40%
Tratamiento Siempre insulina Dieta, antidiabéticos de los casos), traumatismos, cirugía, gestación, o endocrinopatías como el sín­
orales o insulina
drome de Cushing o la enfermedad de Graves-Basedow, entre otras.
Tendencia a la cetosis Sí No
Herencia Predisposición HLA Concordancia > 90% M anifestaciones clínicas
de gemelos idénticos
Autoinmunidad Sí No Clínicamente, la cetoacidosis se manifiesta por náuseas, vómitos y dolor
contra la célula p abdominal, junto con sintomatología cardinal diabética. Si no es tratada
lnsulinorresistencia No Sí precozmente, se desarrolla obnubilación y coma (MIR 10-1 1 , 72). En la ex­
Tabla 46. Diferencias entre DM tipos 1 y 2 ploración física, destacan taquipnea, respiración de Kussmaul y signos de

11
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
deshidratación como sequedad de mucosas, hipotensión y disminución de
la presión del globo ocular. La reducción del volumen plasmático puede
llevar a un fracaso renal prerrenal. La temperatura corporal suele ser normal
o baja, por lo que la presencia de fiebre suele indicar infección.
Datos de laboratorio
Existe hiperglucemia, generalmente por encima de 250 mg/dl, y acidosis
metabólica. El anión gap está elevado por aumento en plasma de cuerpos
cetónicos, acetoacetato y p-hidroxibutirato, aunque este último es el cetoá­
cido predominante, especialmente en los casos graves. Inicialmente, la con­
centración de potasio puede ser normal o alta, pero una vez que se empieza
el tratamiento y se corrige la acidosis, se evidencia el déficit de potasio que
existe en el organismo. También hay una reducción de fósforo y de magne­
sio. El sodio tiene tendencia a disminuir, pues si la hiperglucemia es impor­
tante, produce una reducción de la natremia por desplazamiento del agua
intracelular hacia el plasma (es una hiponatremia con osmolaridad plasmáti­
ca elevada). Si existe hipertrigliceridemia, que es frecuente en la CAD, puede
producirse también una pseudohiponatremia.
En ocasiones, la concentración de amilasa y lipasa se encuentra elevada sin
que exista pancreatitis, por lo que, en caso de dudas diagnósticas, hay que
guiarse por las pruebas de imagen abdominal (TC). Es característica la exis­
tencia de leucocitosis intensa con desviación izquierda, debida a la hipercorti­
solemia, y aumento de catecolaminas circulantes que no indica infección. No
obstante, una leucocitosis > 25.000/µI es sugestiva de infección subyacente.
RECUER D A
En la hiperglucemia puede aparecer hiponatremia con osmolari­
dad plasmótica elevada.
Diagnóstico diferencial
Se plantea con otras causas de acidosis metabólica con anión gap positivo,
tales como acidosis láctica, uremia, cetoacidosis alcohólica y algunas intoxi­
caciones (salicilatos, metano!, etilenglicol). Para diferenciar la CAD, en primer
lugar, hay que determinar glucemia y cetonemia/cetonuria. La determina­
ción de mayor fiabilidad es la de P-hidroxibutirato, más que la de acetoace­
tato, dado que la hipoxemia tisular puede favorecer una mayor conversión
del acetoacetato en P-hidroxibutirato, dando un falso negativo de la deter-
Mortalidad < 1%
Insulina Imprescindible para el manejo del cuadro
Bolo de O, 1 U/kg + perfusión: O, 1 U/kg/hora
Perfusión: O, 14 U/kg/hora sin bolo
Fluidoterapia Déficit de agua: 3-6 1
Reposición inicial con suero salino isotónico
Con glucemia alrededor de 200 mg/dl iniciar glucosado
o glucosalino
Suplementos de potasio Cuando potasio normal o disminuido
Bicarbonato Si pH < 6,9, bicarbonato < 5 mEq/1, hiperpotasemia
con compromiso vital, fallo cardíaco o depresión respiratoria
Medidas de soporte vital y monitorización continua en ambos casos, con identificación y tratamiento de proceso desencadenante
11-
Tabla 47. Diferencias en el tratamiento entre cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar
0 5 · Diabetes mellitus
minación de aquél en sangre u orina. Si no se confirma la presencia de cuer­
pos cetónicos, lo más probable es que se trate de otra causa de acidosis.
Si es positiva, hay que descartar la cetosis de ayuno (cetoacidosis leve), que
se presenta con glucemia normal o baja, y la cetoacidosis alcohólica.
La cetoacidosis alcohólica es la segunda causa más frecuente de estado ce­
toacidótico. Aparece en alcohólicos crónicos después de un ayuno prolonga­
do; suele éursar con vómitos y dolor abdominal, y el 75% de los casos presen­
tan pancreatitis. La glucemia es inferior a 150 mg/dl en la mayoría de los casos,
pero en un pequeño porcentaje se eleva, aunque no por encima de los 300
mg/dl. Las cifras de cuerpos cetónicos son semejantes a las de la CAD.
Tratamiento (Tabla 47)
El lugar más apropiado para el tratamiento de una CAD es una unidad de
cuidados intensivos. Requiere monitorización continua e identificación y tra­
tamiento del factor desencadenante.
lnsulinoterapia
Es absolutamente necesaria para la resolución de la CAD. Se utiliza insulina
rápida o regular. La insulina se debe utilizar por vía intravenosa en perfusión
continua. Debe mantenerse la insulinoterapia hasta corregir el cuadro de
CAD (pH normalizado). El ritmo recomendado de perfusión de insulina es de
O, 14 U/kg/hora si no se administra bolo inicial, o de O, 1 U/kg/hora si se admi­
nistra embolización inicial de 0,1 U/kg. Sin insulina, la CAD no se revierte, y
por ello hay que mantenerla intravenosa hasta corregir el cuadro, y hasta al
menos 2 horas tras iniciar insulina subcutánea.
RECUER D A
El criterio para la suspensión de la insulinoterapia intravenosa es la -
corrección de la acidosis y, habitualmente, una vez corregida ésta, � :,..�
- ,
se administra insulina subcutónea manteniendo a la vez la perfu-
sión intravenosa durante 2 horas mós para conseguir que la insuli-
na subcutónea alcance niveles adecuados en sangre.
Hidratación del paciente
Es necesaria la administración de líquidos por vía intravenosa. Inicialmente
se utilizan soluciones salinas isotónicas a un ritmo de infusión variable, se­
gún el grado de deshidratación del paciente. El déficit de líquidos suele ser
5-20%
No imprescindible para manejo del cuadro, pero reduce
el tiempo de tratamiento al disminuir la diuresis osmótica
provocada por la hiperglucemia
Déficit de agua: 10-12 1
Reposición inicial con suero salino isotónico
Con glucemia alrededor de 250-300 mg/dl iniciar glucosado
o glucosalino
Inicio de administración más. precoz que en CAD
Sólo si acidosis láctica concomitante
f
de 3-6 litros. Cuando la glucemia disminuye por debajo de 200 mg/dl, puede
comenzarse la administración de suero glucosado al 5% o suero glucosalino.
potasio
Inicialmente, el potasio plasmático puede estar elevado como consecuen­
cia de la acidosis, pese a que existe un déficit de potasio corporal total. Cuan­
do el potasio es > 5,3 mEq/1 en plasma, no es necesaria la administración del
ión hasta 3-4 horas después de comenzar el tratamiento con fluidoterapia
e insulina intravenosa. Si la cifra de potasio inicial es normal, la perfusión
intravenosa de potasio se debe iniciar rápidamente. Concentraciones bajas
de potasio (< 3,3 mEq/1) obligan a suspender la perfusión de insulina hasta
que se repongan sus niveles. Es frecuente en estos pacientes la depleción
de fósforo. Indicaciones para la administración de fósforo serían presencia
de hipofosfatemia grave (< 1 mEq/1), disfunción cardíaca o depresión respi·
ratoria, y anemia hemolítica. En estos casos, se puede administrar junto con
el potasio en forma de fosfato potásico añadido a la fluidoterapia.
Bicarbonato
No está indicado el tratamiento sistemático con bicarbonato. Sólo se utiliza en
casos de acidosis grave, con pH inferior a 6,9, hiperpotasemia grave con riesgo
vital o,pH inferior a 7 con disminución de la contractilidad cardíaca. La mayoría
de autores está de acuerdo en NO utilizar bicarbonato si el pH es <! 7, dado
que el tratamiento con insulina puede corregir la acidosis (MIR 12-13, 59).
Evolución y pronóstico
El seguimiento analítico de la CAD se realiza mediante las determinaciones
seriadas de glucemia, pH, bicarbonato, anión gap e iones, y, si está disponi­
ble, p-hidroxibutirato sérico. La determinación seriada de cuerpos cetónicos
en orina no es útil, pues tarda horas o incluso días en desaparecer, pese a la
corrección de la acidosis. En respuesta a la insulina, la glucosa debe disminuir
a un ritmo de 50-75 mg/dl/hora. En 4-6 horas deben mejorar el bicarbonato
y el pH. Si no se ha obtenido respuesta en 4-6 horas, o al menos un descenso
de la glucemia plasmática de 50-70 mg/dl en la primera hora de tratamiento,
es posible que exista una resistencia a la insulina, que es una complicación de
la CAD y que requiere un aumento al doble del ritmo de infusión de insulina.
La mortalidad global de la CAD es inferior al 1%, pero puede ser > 5% en su­
jetos de edad avanzada o con enfermedades graves concomitantes, la mayo­
ría de las ocasiones por el proceso desencadenante del episodio. Tampoco se
debe olvidar que es la principal causa de muerte en niños y adolescentes con
DM tipo 1 . Las principales causas de muerte son el infarto agudo de miocardio
y las infecciones, sobre todo neumonía. En los niños, una causa frecuente de
muerte es el edema cerebral (mortalidad en torno al 20-40%), relacionado pro·
bablemente con la reducción rápida de las cifras de glucemia y el desequilibrio
osmótico entre cerebro y plasma. El diagnóstico de esta entidad se hace por TC
y el tratamiento consiste en la administración de manitol, DXMa e hiperventila·
ción. Dilatación gástrica aguda, trombosis vasculares, síndrome de distrés respi·
ratorio del adulto y mucormicosis son otras complicaciones agudas de la CAD.
Síndrome hiperglucémico hiperosmolar
Definición
El síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) viene definido bioquími­
camente por una glucemia > 600 mg/dl, cuerpos cetónicos negativos o le­
vemente positivos en orina o suero, pH arterial > 7,30, osmolalidad sérica
efectiva > 320 mOsm/kg y bicarbonato plasmático (> 1 8 mEq/1).
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O5
Mecanismo fisiopatológico
El mecanismo fisiopatológico básico, al igual que en la CAD, es una respues­
ta insuficiente de acción de la insulina, en este caso por resistencia insulínica,
que es incapaz de contrarrestar el aumento de hormonas contrarregulado·
ras provocado por un factor estresante desencadenante. La principal dife­
rencia es que en el caso del SHH la secreción residual de insulina es capaz de
minimizar o impedir la cetosis pero no impedir la hiperglucemia.
Factores desencadenantes
La descompensación hiperosmolar aparece habitualmente en ancianos
diabéticos que sufren un cuadro infeccioso (desencadenante en aproxima·
damente el 60% de los casos), como una neumonía, o una infección gas­
trointestinal o de origen urológico. Otro 20-40% de los episodios de SHH
se relacionan con incumplimiento terapéutico o tratamiento inadecuado.
Aproximadamente un 20% de los sujetos que sufren un SHH no habían sido
previamente diagnosticados de DM.
Manifestaciones clínicas
La principal característica es una deshidratación profunda, causada por la
diuresis osmótica secundaria a una hiperglucemia mantenida cuando el
paciente no ingiere suficiente cantidad de líquido. Es habitual la alteración
del nivel de consciencia, desde estupor hasta coma (coma hiperosmolar),
y pueden producirse manifestaciones neurológicas como convulsiones o
hemiplejía transitoria. Como consecuencia de la hiperosmolaridad plasmá·
tica, pueden aparecer microtrombosis, así como coagulación vascular di·
seminada. Los datos epidemiológicos más recientes sitúan la mortalidad
del cuadro entre un 5-20% de los casos, a lo que contribuyen los procesos
infecciosos subyacentes y el deterioro general del paciente (MIR 1 1 -1 2, 86;
MIR 09-10, 74).
Datos d e laboratorio
Junto con la hiperglucemia grave e hiperosmolaridad plasmática puede
existir acidosis metabólica leve, generalmente sin elevación de los cuerpos
cetónicos. Esta acidosis suele deberse al aumento de ácido láctico por una
mala perfusión tisular. Como consecuencia de la deshidratación, se produ·
ce un deterioro de la función renal de origen prerrenal con elevación de la
creatinina, la urea y el BUN.
RECUERDA
Aunque no es habitual, en la descompensación hiperglucémica
hiperosmolar pueden aparecer cuerpos cetónicos levemente posi­
tivos debido al ayuno, y esto no debe confundir con la cetoacidosis
diabética, en la que son claramente positivos.
Tratamiento (Tabla 47)
Medidas generales de soporte vital e identificación y manejo del proceso
desencadenante:
Hidratación del paciente. Es la medida más importante y más urgente
en el tratamiento de la descompensación hiperosmolar aguda. El déficit
de líquidos es de aproximadamente 1 0· 12 litros. El tratamiento inicial se
realiza utilizando soluciones salinas isotónicas como suero fisiológico.
Cuando la cifra de glucemia baja a cifras alrededor de 250-300 mg/dl, se
puede utilizar suero glucosado al 5% o suero glucosalino.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
Insulina. Aunque el SHH puede llegar a solucionarse con la administra­
ción de líquidos exclusivamente, se recomienda la utilización de insulina
intravenosa en perfusión continua con dosis habitualmente inferiores a
las utilizadas en la CAD, con el objeto de disminuir la hiperglucemia y la
diuresis osmótica provocada por la misma que dificulta la rehidratación
del paciente.
Potasio. El déficit de potasio en el SHH es inferior al de la CAD. No obs­
tante, suele ser necesaria su administración más precoz, puesto que al
no existir acidosis, el potasio plasmático se introduce más rápidamente
en el medio intracelular durante el tratamiento.
Bicarbonato. Sólo es necesario si existe acidosis láctica, mientras se res­
taura la perfusión tisular.
Antibioterapia empírica. Debe iniciarse si se sospecha una infección
subyacente.
Profilaxis con heparinas de bajo peso molecular. Se suele recomen­
dar, debido al incremento del riesgo de episodios de trombosis venosa
profunda asociado a la hiperosmolaridad y comorbilidades de los pa­
cientes.
Hipoglucemia
La hipoglucemia se define bioquímicamente como la presencia de unos nive­
les de glucemia plasmática < 70 mg/dl, si bien en individuos normales pueden
darse cifras inferiores a éstas de forma fisiológica, sobre todo en el periodo pos­
prandial tardío, por lo que se considera cuando la glucemia es < 60-55 mg/dl
con síntomas de hipoglucemia que revierten con la elevación de la glucemia
(tras administración de glucosa, sacarosa y otros) (tríada de Whipple). No obs­
tante, en los pacientes diabéticos en tratamiento farmacológico con insulina o
terapias hipoglucemiantes se recomienda que la glucemia no descienda de 70
mg/dl, dado que ello aumenta el riesgo de hipoglucemias graves.
La hipoglucemia es frecuente, sobre todo en los pacientes con DM tipo 1
cuando se realiza un tratamiento intensivo para mantener los niveles glucé­
micos dentro de la normalidad. Entre los factores desencadenantes más fre­
cuentes se encuentran omisión o retraso de una comida, exceso de insulina
o de hipoglucemiantes orales y ejercicio intenso. Cuando existe insuficiencia
renal, las necesidades de insulina disminuyen, pues se alarga la vida media
plasmática de la insulina, por lo que hay predisposición a la hipoglucemia
si no se disminuye la administración de insulina exógena. La existencia de
insuficiencia suprarrenal o déficit de GH asociados a la DM pueden predis­
poner a la hipoglucemia (Tabla 48).
Hipoglucemia: grados de gravedad
Hipoglucemia grave: el paciente no es capaz de resolver por sí mismo
la hipoglucemia, necesitando la atención de otras personas
Hipoglucemia moderada: el estado neurológico del paciente está
alterado, pero éste continúa teniendo el grado de alerta suficiente para
tratar su hipoglucemia
Hipoglucemia leve: no afecta al estado neurológico del paciente, y este
puede resolverla sin dificultad
Tabla 48. Gravedad de la hipoglucemia
Mecanismo fisiológico
Existen dos mecanismos fisiológicos defensivos ante la hipoglucemia: la dismi­
nución de la liberación de insulina (a partir de 80-85 mg/dl) y el aumento de
las hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el glucagón (a partir de
65-70 mg/dl), que estimula la glucogenólisis y gluconeogénesis hepáticas. Las
catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actúan como apoyo del glucagón,
0 5 · D i abetes mellitus
provocando efectos similares y con umbral de glucemia similar. Cortisol y GH no
actúan de forma aguda, sino que intervienen en casos de hipoglucemia prolon­
gada. A medida que la diabetes avanza. se va alterando la respuesta contrarre­
guladora del glucagón y de las catecolaminas. Como los síntomas adrenérgicos
iniciales de la hipoglucemia dependen de la liberación de catecolaminas, pue­
den producirse hipoglucemias inadvertidas. al fracasar dicha respuesta espe.
cialmente en pacientes con hipoglucemias previas o disfuncipn autónomica.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia se dividen en dos grupos
(MIR 04-05, 72):
Síntomas neurogénicos o autonómicos (glucemia < 60-55 mg/dl):
adrenérgicos (palpitaciones, palidez, temblor o ansiedad); colinérgicos
(sudoración, sensación de hambre, parestesias).
Síntomas neuroglucopénicos (glucemia < 50 mg/dl): cefalea, dismi­
nución de la capacidad de concentración, trastornos de la conducta y
el lenguaje, visión borrosa, confusión, pérdida de conocimiento, convul­
siones e incluso focalidad neurológica. Si la hipoglucemia ocurre duran­
te la noche, puede manifestarse como sudoración, pesadillas y cefalea
matutina, o bien ser asintomática.
Los pacientes con una diabetes mal controlada pueden presentar síntomas
de hipoglucemia en presencia de cifras de glucemia más altas que los indi­
viduos sanos o los diabéticos bien controlados, puesto que se produce una
elevación del umbral de contrarregulación de la glucosa.
Tratamiento
Si el paciente está consciente, deben administrarse hidratos de carbono
de absorción rápida por vía oral (azúcar, líquidos azucarados, caramelos).
En caso de que el paciente esté con tratamiento con inhibidores de las di­
sacaridasas, se precisa la administración de glucosa en lugar de sacarosa.
Si el paciente está inconsciente o con bajo nivel de consciencia que dificulte
o complique la ingesta oral, otra persona debe administrarle glucagón por
vía subcutánea o intramuscular y acudir a un centro hospitalario para la ad­
ministración intravenosa de suero glucosado. Hay que tener en cuenta que
la hipoglucemia producida por sulfonilureas puede ser muy prolongada.
En esta situación, es necesaria la administración de glucosa intravenosa y
observación hospitalaria hasta que se hayan cumplido al menos 2 vidas me­
dias del fármaco causante de la hipoglucemia (en el caso de las sulfonilu­
reas, generalmente, 48 horas) para evitar la recidiva de la hipoglucemia.
5.7. Complicaciones crónicas
La patogenia de las complicaciones diabéticas no es bien conocida y proba­
blemente sea multifactorial. Las complicaciones crónicas de la diabetes se
dividen en:
Complicaciones vasculares. En este grupo se encuentran las compli­
caciones microangiopáticas (retinopatía, nefropatía y neuropatía diabé­
ticas) y las complicaciones macroangiopáticas (cardiopatía isquémica,
enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial periférica).
Complicaciones no vasculares. Entre ellas se encuentran la gastroen­
teropatía diabética, y las afecciones de la piel.
Por término medio, las complicaciones se desarrollan entre 15-20 años des­
pués del inicio de la diabetes. aunque hay pacientes que tienen complica­
ciones en el momento del diagnóstico y otros que nunca las desarrollan. en
p
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O5
probable relación con la presencia de una predisposición genética para el enfermedad arterial periférica asintomática se puede detectar mediante la
desarrollo de las mismas. determinación del índice tobillo-brazo.

Macroangiopatía
RECUERDA
La arteriosclerosis se produce en los diabéticos de manera más extensa y
No se recomienda el despistaje de enfermedad coronaria mediante
precoz que en la población general; además, la frecuencia de aparición en
exploraciones complementarias en el paciente diabético asintomá­
varones y mujeres se iguala. En el paciente diabético, la sinergia entre la hi­ tico con ECG normal.
perglucemia y otros factores de riesgo cardiovasculares como HTA, dislipe­
mia, obesidad, sedentarismo y tabaquismo favorecen la aparición de arte­
riosclerosis acelerada, y las complicaciones asociadas a ésta son la principal Retinopatía diabética y otras alteraciones
causa de mortalidad en la DM (MIR 08-09, 254, MIR 06-07, 258-NF). oculares
La arteriosclerosis produce síntomas variados, según la localización, como án­
gor o infarto agudo de miocardio, si existe arteriopatía coronaria; claudicación Véase Figura 66 y, para mayor información, consúltese la Sección de Oftal­
intermitente e incluso gangrena, si existe isquemia en miembros inferiores; mología del Manual.
accidentes cerebrovasculares, si existe ateromatosis carotídea; impotencia de
origen vascular en el varón, entre otros (Figura 65). Hay que recordar que Nefropatía diabética
se debe sospechar un infarto agudo de miocardio siempre que aparezcan
síntomas repentinos de insuficiencia ventricular izquierda, aun en ausencia Véase Figura 66 y, para mayor información, consúltese la Sección de Nefro­
de dolor torácico, pues los diabéticos pueden desarrollar infarto agudo de logía del Manual.
miocardio silente.
Neuropatía diabética (MIR 07-08, 7 1 )
Véase Figura 66 y, para mayor información, consúltese l a Sección d e Neuro­
lctus cerebral
logía y neurocirugía del Manual.

Neuropatía autónoma

Taquicardia

Nefropatía Gastroparesia

Claudicación
intermitente

Necrosis vascular, Enteroparesia

gangrena (diarrea, estreñimiento)
Vejiga neurógena

Polineuropatía
sensitiva distal
(guante y calcetín) ...

Sensibilidad
Figura 65. Complicaciones macroangiopáticas en la DM dolorosa
y térmica

Los bypass y las técnicas de revascularización son mucho menos eficaces

en los diabéticos que en la población no diabética por la existencia de ma­
los lechos distales y la alta incidencia de reestenosis. La ADA recomienda
estratificar el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos anualmente,
y tratamiento intensivo de los factores de riesgo cardiovascular asociados.
La arteriopatía periférica es frecuente, y causa de importante morbilidad
en los pacientes diabéticos. Se debe realizar una historia clínica exhaustiva
tanto en el momento del diagnóstico como periódicamente con el objeto
de detectar síntomas de claudicación y examinar los pulsos periféricos. La
Figura 66. Complicaciones microangiopáticas y no vasculares en la DM
Otras alteraciones asociadas
Pie diabético
La aparición de úlceras en los pies es uno de los principales problemas que
se les plantea a los pacientes diabéticos (Figura 67). La neuropatía diabética
conduce a la disminución de la sensibilidad de las extremidades y a la distri-

11
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9 .ª edición
bución anómala de la carga. La afectación macrovascular favorece, a su vez,
la disminución de la perfusión tisular. Es frecuente que se produzcan peque­
ñas heridas por cuerpos extraños, sin que el paciente lo perciba. Por ello, es
fundamental la educación del paciente acerca del cuidado y la observación
diaria de los pies. Asimismo, se debe realizar una exploración completa de
los pies en el momento del diagnóstico y posteriormente anualmente, con
valoración vascular y neurológica.
Úlcera venosas
Quemaduras
Infecciones
Úlceras por traumatismos
Alteraciones articulares Gangrena
Necrosis
Figura 67. Pie diabético
Cuando aparecen úlceras, hay que iniciar un tratamiento precoz para evitar
la amputación de la extremidad. El tratamiento se basa en reposo, elementos
ortésicos de descarga, desbridamiento quirúrgico, curas locales y tratamiento
antibiótico de amplio espectro, teniendo en cuenta que las bacterias más fre­
cuentemente implicadas son 5. aureus, enterobacterias y bacilos gramnegativos
no fermentadores, hecho a tener en cuenta en caso de antibioterapia empírica,
aunque es fundamental iniciar el tratamiento antimicrobiano dirigido tan pron­
to como sea posible. Debe realizarse siempre radiografía bilateral de los pies
para descartar la existencia de osteomielitis. La gammagrafía ósea puede ser útil,
pero a menudo resulta difícil distinguir osteomielitis de la infección subcutánea.
Los estudios con leucocitos marcados con indio pueden resultar más útiles. La
técnica de imagen más sensible y específica, sin embargo, es la RM (Figura 68).
Figura 68. RM de osteomielitis en paciente con DM tipo 1: destrucción
del escafoides, así como de todas las cuñas y huesos del tarso con extensión
a la base de metatarsianos, acompañada de un importante aumento
de partes blandas. Intensa captación tras la administración de gadolinio
a excepción de colección de bordes mal definido sin captación de contraste
que puede corresponder a destrucción necrótica y/o absceso de partes
blandas en el seno de osteomielitis. Las partes blandas abomban el tejido
-- 11
celular subcutáneo en su cara anterior y en la planta del pie
0 5 · Diabetes mellitus
RECU ERDA
La técnica de imagen más sensible y específica para el diagnóstico
de osteomielitis es la resonancia magnética.
I nfecciones
No son más frecuentes en los diabéticos, pero sí que pueden ser más graves
por su afectación del sistema inmunitario. Hay cuatro procesos que tienden
a relacionarse específicamente con la diabetes:
Otitis externa maligna por Pseudomonas aeruginosa.
Mucormicosis rinocerebral.
Colecistitis enfisematosa.
Pielonefritis enfisematosa.
La bacteriuria asintomática es frecuente en las mujeres con DM, aunque en
la actualidad no se recomienda su tratamiento ni despistaje sistemático.
H ipertrigliceridemia
Es frecuente en los pacientes diabéticos. Es secundaria al aumento de la pro­
ducción hepática de VLDL y la disminución de su utilización periférica. Estos
efectos son causados por el déficit de insulina y de la lipoproteína lipasa
dependiente de ésta. La hipertrigliceridemia severa (> 1.000 mg/dl) requiere
tratamiento dietético y farmacológico inmediato con fibratos o ácido nicotí­
nico con el objeto de disminuir el riesgo de pancreatitis aguda. En pacientes
sin hipertrigliceridemia grave el tratamiento farmacológico para el descenso
de triglicéridos o el aumento de HDL presenta escasa evidencia científica en
términos de reducción de eventos cardiovasculares.
Alteraciones dermatológicas
Véanse Tabla 49 y Figura 69; y, para mayor información, consúltese la Sec­
ción de Dermatología del Manual.
DM: alteraciones cutáneas
Necrobiosis lipoídica. Placa con centro amarillento y borde oscuro
Dermopatía diabética o shin spots: placas de bordes elevados y ulceración
central que curan dejando una lesión deprimida de color marrón
Bullosis diabética. Más rara de aparición
Infecciones por Candida, sobre todo candidiasis vaginal, en la mujer diabética
Escleredema. Es una lesión benigna, frecuente en la diabetes, caracterizada por
un engrosamiento de la piel de los hombros y de la parte superior de la espalda
Contractura de Dupuytren. Se asocia con la DM tipo 1, así como la piel cérea
y tensa del dorso de las manos
Tabla 49. Alteraciones cutáneas en la DM
Figura 69. Necrobiosis lipoídica

ta entaria
Trastorno de la conduc alim
revalencia muy alta de anorexia y bulimia entre las mujeres jóve-
�� Una P . .
nes cOn D M tipo 1 siendo un frecuente factor prec1p1tante de descompen-
idóticas.
saciones cetoac
Otras alteraciones
Hiperviscosidad, alteraciones de la agregación plaquetaria, alteración de la
cicatrización de las heridas.
prevención de las complicaciones diabéticas
Un estricto control metabólico puede prevenir el desarrollo de las compli­
caciones microvasculares crónicas de la diabetes y evitar la progresión de
las lesiones preexistentes, tal como han demostrado los ya citados estu­
dios DCCT (realizado en diabéticos tipo 1) y UKPDS (realizado en diabéticos
tipo 2) (Tabla 50).
El DCCT incluía a más de 1 .400 diabéticos tipo 1 a quienes se siguió durante
una media de 6,5 años. Los pacientes fueron divididos aleatoriamente en
dos grupos: uno al que se asignó un tratamiento intensivo, con 3 o más
inyecciones de insulina al día o con bomba de infusión continua subcutá­
nea; y otro, al que se asignó un tratamiento insulínico convencional con 1 -2
inyecciones diarias de insulina. Se demostró que el grupo en tratamiento
intensivo presentaba una reducción en un 76% del riesgo de presentar re­
tinopatía diabética, de un 39% en el riesgo de desarrollar microalbuminuria
y de un 60% en el riesgo de desarrollar neuropatía clínica. Esta protección
se debió a un mejor control glucémico, pese a no conseguir normalizar la
glucemia hasta los niveles de los individuos no diabéticos. El principal efecto
adverso del tratamiento intensivo fue un aumento del número de hipoglu­
cemias, que fue 3 veces superior al del grupo en tratamiento convencional.
En el UKPDS se incluyeron unos 5.000 diabéticos tipo 2, a quienes se siguió
durante un periodo superior a 1 O años. Se vio una correlación entre la HbA 1 c
y el riesgo de complicaciones microangiopáticas. Aunque no pudo demos­
trar la correlación entre el control glucémico y las complicaciones crónicas
macrovasculares durante el periodo de estudio, el seguimiento a largo plazo
de las cohortes sí pudo demostrar la reducción a largo plazo de enfermedad
macrovascular. Otra conclusión del UKPDS fue la importancia del control de
Prevención (fases precoces)
Retinopatía diabética Control estricto de la glucemia
Nefropatía diabética Control estricto de la glucemia y la HTA
Bloqueo del SRAA (IECA o ARA-11)
si microalbuminuria o macroalbuminuria o HTA
Reducción de ingesta proteica en enfermedad renal crónica
Neuropatía Control estricto de la glucemia y cuidado de pies
y pie diabético Suspensión de hábito tabáquico
Macroangiopatía Control estricto de la HTA
Suspensión de hábito tabáquico
Terapia antiagregante (Tabla 5 1 )
Terapia hipolipemiante (Tabla 52)
Tabla 50. Prevención y tratamiento de las complicaciones crónicas de la DM
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O5
los factores de riesgo cardiovascular asociados, como obesidad, HTA y disli­
pemia, pues contribuyen al desarrollo de complicaciones crónicas.
Tratamiento con estatinas en DM
(indicaciones ADA, 2014)
Independientemente de los niveles de colesterol LDL:
En pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) manifiesta (prevención
secundaria)
Sin ECV manifiesta, en > 40 años con algún otro factor de riesgo
cardiovascular (historia familiar de ECV, HTA, tabaquismo, dislipemia
o albuminuria)
En el resto de pacientes se debe considerar el tratamiento si niveles de LDL >
100 mg/dl o si presentan múltiples factores de riesgo cardiovascular
Tabla 51 . Indicaciones de tratamiento con estatinas en DM (ADA, 201 4)
Tratamiento antiagregante en DM
(indicaciones ADA, 2014)
En prevención primaria: varones > 50 años o mujeres > 60 años con algún
otro factor de riesgo cardiovascular mayor (historia familiar de ECV, HTA,
dislipemia, tabaquismo o albuminuria) o aquéllos con riesgo de padecer
un evento cardiovascular a 1 O años mayor del 1 0%
En prevención secundaria en pacientes con ECV manifiesta, siempre debe
realizarse salvo contraindicación del AAS.
Se recomienda el tratamiento combinado con AAS + clopidogrel durante
el primer año tras síndrome coronario agudo
En pacientes con alergia a AAS, administrar clopidogrel
Tabla 52. Indicaciones de tratamiento antiagregante en DM (ADA, 2014)
En el estudio DECODE, se ha demostrado que la hiperglucemia posprandial
constituye un factor de riesgo cardiovascular independiente en pacientes
diabéticos.
Recientemente, tres estudios ya citados (ACCORD, ADVANCE y VADT) diseña­
dos con el objetivo de evaluar el efecto del tratamiento intensivo sobre el con­
trol glucémico en el riesgo de eventos microvasculares y macrovasculares no
han podido demostrar un beneficio del control estricto de la glucemia sobre
el riesgo de enfermedad cardiovascular, presentando incluso un incremento
de mortalidad en la rama intensiva de tratamiento en probable relación con
Tratamiento sintomático (fases avanzadas)
Fotocoagulación
Diálisis o trasplante
Neuropatía:
Dolor: opiáceos, tricíclicos, anticonvulsivos. duloxetina, capsaicina
Hipotensión ortostática: medidas posturales, fludrocortisona
Diarrea: loperamida
Gastroparesia: procinéticos, eritromicina
Úlceras: desbridamiento, reposo. antibioterapia y revascularización
Técnicas de revascularización arterial
 Man ual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
el incremento de hipoglucemias en sujetos con enfermedad cardiovascular
preexistente, largo tiempo de evolución de la enfermedad o edad avanzada.
5.8. Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la diabetes son evitar los síntomas atribuibles a
la hiperglucemia, prevenir las complicaciones agudas y crónicas, y mantener una
esperanza y una calidad de vida similares a las de los individuos no diabéticos.
Los pilares del tratamiento del diabético son la dieta, el ejercicio, los fármacos,
tanto hipoglucemiantes orales como insulina, y el autocontrol, así como el con­
trol del resto de factores de riesgo, tal y como se ha comentado anteriormente.
Dieta
La dieta es un factor fundamental para alcanzar el control metabólico en el
paciente diabético. El aporte calórico no tiene por qué diferir del de la pobla­
ción general, siempre que tienda a llevar al paciente a su peso ideal.
Se recomienda disminuir la ingesta calórica en pacientes con sobrepeso u obe­
sidad, incrementar la actividad física y la monitorización de la ingesta de hidra­
tos de carbono para conseguir los objetivos de control glucémico. Existen re­
comendaciones nutricionales específicas para ciertas situaciones (ADA, 2014):
La evidencia actual sugiere que no hay un porcentaje ideal de calorías
derivadas de los distintos macronutrientes para todas las personas con
DM; por tanto, siempre que se respeten las recomendaciones de die­
ta sana, la distribución de macronutrientes debería estar basada en la
forma de comer del paciente, sus preferencias y objetivos metabólicos.
Realizar un control de la cantidad de hidratos de carbono mediante re­
cuento, unidades de intercambio o estimación basada en experiencia
es clave para conseguir el control glucémico.
Para una buena salud, se recomienda una dieta que incluya hidratos de
carbono derivados de la fruta, vegetales, cereales integrales, legumbres
y productos lácteos, y no de otras fuentes de hidratos de carbono que
suelen acompañarse de grasas, azúcares o sodio.
La sustitución de alimentos que contienen sacarosa por cantidades iso­
calóricas de otros hidratos de carbono no afecta al control glucémico,
pero la reducción de su consumo tiene sentido para asegurar la ingesta
de otros alimentos más nutritivos (verduras, cereales).
Debe limitarse la ingesta de bebidas azucaradas para reducir el riesgo
de ganancia de peso y el empeoramiento de los factores de riesgo car­
diovascular.
No hay evidencias sobre cuál es la cantidad ideal de grasa en la dieta de
las personas con diabetes pero sí se sabe que la calidad de las grasas es
un factor muy importante.
La dieta mediterránea, en la que predominan las grasas monoinsatu­
radas (aceite de oliva y frutos secos), puede beneficiar el control de la
glucemia y de los factores de riesgo cardiovascular y, por tanto, pue­
de recomendarse como alternativa a una dieta baja en grasa. También
debe asegurarse una ingesta adecuada de pescado por el aporte de
ácidos grasos w-3.
El consumo de alcohol debe limitarse a una bebida al día o menos en
mujeres adultas y dos bebidas o menos al día en varones adultos.
Al igual que en la población general, la ingesta de sodio debe ser menor
de 2.300 mg/día.
Se recomienda el consumo de fibra dietética (14 g/1.000 kcal) y la rea­
lización de programas estructurados dirigidos a conseguir una pérdida
moderada de peso (7% del peso) y realización de actividad física ( 1 50
- -11- --
minutos/semana) en las personas con riesgo de desarrollar diabetes.
0 5 · D i a b e t e s mellitus
Es útil aumentar el consumo diario de fibra soluble, ya que al ralentizar la
absorción de los carbohidratos, se reduce el pico de glucemia posprandial.
La distribución de las calorías a lo largo del día es importante en los diabé­
ticos tratados con insulina, si se quiere evitar la hipoglucemia. En algunos
pacientes se recomendará la ingesta de suplementos a media mañana, en
la merienda y antes de acostarse, especialmente en aquéllos en tratamie nto
con insulinas humanas biosintéticas.
Ejercicio
Se recomienda la realización de 1 50 minutos de ejercicio aeróbico mode­
rado (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima calculada) a la semana y, en
ausencia de contraindicación, la realización de actividad física de resistencia
anaeróbica 3 veces a la semana. El diabético debe programar el ejercicio para
ajustar la ingesta calórica y la dosis de insulina a la duración y la intensidad
del mismo, y evitar así la hipoglucemia. En caso de disfunción neuropática
autonómica frecuentemente asociada con enfermedad cardiovascular, sí se
recomienda descartar enfermedad coronaria previa a iniciar un programa de
ejercicio. Contraindicaciones relativas para la realización de ejercicio físico
vigoroso o anaeróbico serían retinopatía diabética no proliferativa grave o
retinopatía diabética proliferativa, y neuropatía periférica grave.
Insulina
Tipos de insulina
En la actualidad, se utilizan insulinas biosintéticas obtenidas por ingeniería
genética, cuya secuencia de aminoácidos es idéntica a la de la insulina hu­
mana, y análogos de insulina en los que se han realizado modificaciones en
su cadena de aminoácidos con el objeto de modificar su farmacocinética
para asemejarla a la secreción endógena de insulina tanto basal como pos­
prandial (Tabla 53).
Los análogos de insulina de acción ultrarrápida, como la insulina lispro, la
insulina aspártica y la insulina glulisina, todas ellas con similar perfil farmaco­
cinético, tienen un comienzo de acción más rápido y una menor duración
que la insulina regular. De este modo, el paciente no necesita administrar
la insulina 20-30 minutos antes de comer para conseguir una insulinemia
posprandial paralela a la hiperglucemia posprandial, como ocurre con la in­
sulina regular.
La insulina glargina y detemir son análogos de acción prolongada que se
administran 1-2 veces al día, de acuerdo con las necesidades del paciente.
Presentan una liberación retardada y mantienen concentraciones de insulina
estables durante 24 horas. Su empleo está indicado en pacientes con DM ti­
pos 1 y 2 como insulinas basales. Han demostrado eficacia similar a la adminis­
tración de insulina NPH, con una menor incidencia de hipoglucemias tanto en
DMtipo 1 como tipo 2. De todos modos, hay que tener en cuenta que el pico
de acción y la duración de cada tipo de insulina se modifican en cada indivi­
duo, según la dosis administrada, el sitio de inyección y el filtrado glomerular
(MIR 12- 1 3, 58). Actualmente, está autorizado, pero pendiente de comercia­
lización, un nuevo análogo de insulina de acción prolongada (insulina deglu­
dec) que ha demostrado en los ensayos clínicos aleatorizados una reducción
significativa en las hipoglucemias nocturnas frente a insulina glargina.
En las descompensaciones hiperglucémicas agudas y durante las interven­
ciones quirúrgicas, se usa insulina de acción rápida por vía intravenosa. Es
importante recordar que se debe considerar siempre la insulina como el tra­
tamiento de elección en el paciente hospitalizado. Como norma general, en
éste se deben cubrir tres aspectos con la insulinoterapia:
 Endocrinología, metabolismo y nutrición I O5
Tipo Inicio Pico Duración
Insulinas de acción intermedia o prolongada (controlan glucemia en ayunas y preprandial)
Acción intermedia
NPH o NPL 2 horas 4-6 horas 1 2 horas
Análogos de acción prolongada
Glargina 2 horas No presenta 20-24 horas
Detemir 2 horas No presenta 1 2-24 horas
Insulinas de acción rápida (controlan la glucemia posprandíal aunque la insulina regular o cristalina puede controlar la glucemia preprandial
de la comida siguiente)
Insulina recombinante humana 30 minutos 2-3 horas 6-8 horas
(rápida, regular o cristalina)
Análogos de acción ultrarrápida
Aspártica, lispro y glulisina 10 minutos 30-40 minutos 2-3 horas
Tabla 53. Tipos de insulina

Secreción basal de insulina (necesaria independientemente de los Pauta de tratamiento convencional

aportes de hidratos de carbono).
Secreción prandial (para cubrir los aportes de hidratos de carbono de la NPH
.<-:··
"c.·�

ingesta, de los sueros o de la nutrición entera! o parenteral). ...:�<

Establecer una pauta de corrección para manejar hiperglucemias ines­ �i/·
peradas. De Co Ce De

Las pautas correctoras con insulina rápida o ultrarrápida en función de los

controles de glucemia capilar sin insulinoterapia basal y nutricional asocia­
das (sliding sea/es), aunque de uso muy extendido, son poco efectivas en la
De Co Ce De
mayoría de los pacientes y peligrosas en pacientes con insulinopenia como
los previamente comentados (MIR 09-10, 4).
Pauta de tratamiento intensificado

RECUERDA
Los anólogos de insulina son insulinas con modificaciones en la ca­
dena de aminoócidos que cambian su farmacocinética, que han de­
mostrado disminuir la incidencia de hipoglucemias, pero no un mayor
descenso de la HbA 1 e frente a las insulinas humanas biosintéticas. De Co Ce De

Pautas de insulinoterapia

Tratamiento insulínico convencional. Sus objetivos son controlar

los síntomas de la hiperglucemia, evitar la cetogénesis, mantener un De Co Ce De
crecimiento y desarrollo adecuados, mantener un peso adecuado y
evitar las hipoglucemias frecuentes y graves. Para ello, se administra­ d. Desayuno Almuerzo Cena
rán 1-2 inyecciones/día de insulina de acción intermedia o prolonga­
da (NPH, NPL, glargina o detemir}, o bien de insulinas comercializadas
Lispro Lispro Lispro
en combinaciones fijas (30/70, 25/75, 50/50, 70/30), donde el deno­ o aspártica o aspártica o aspártica
minador representa el porcentaje de insulina NPH o NPL. Habitual­ o glulisina o glulisina o glulisina
mente, dos tercios de la dosis total se administran antes del desayuno
y el tercio restante antes de la cena, ajustando posteriormente las
dosis en función del control glucémico. En algunos pacientes con
reserva de insulina endógena, puede obtenerse un adecuado control Glargina
metabólico con una sola inyección de insulina al día. Detemir Detemir
Inyecciones subcutáneas múltiples. Modalidad de tratamiento in­
tensivo consistente en la administración de insulina de acción corta Figura 70. Pautas de tratamiento con insulina
(regular, lispro, aspártica o glulisina) antes de cada comida para con­
trolar el pico de glucemia posprandial, junto con insulina de efecto Infusión subcutánea continua de insulina. Modalidad de trata­
prolongado o insulina de acción intermedia (NPH, NPL glargina o de­ miento intensivo consistente en la administración de insulina de
temir) en 1 o varias dosis al día, para mantener la insulinemia basal acción corta (regular, lispro, aspártica o glulisina) mediante una pe­
(Figura 70). queña bomba conectada a un catéter que se sitúa en el tejido sub-
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
cutáneo. La bomba libera insulina con u n ritmo basal continuo a lo
largo del día, que se puede programar hora a hora en función de las
necesidades de insulina. Junto con esta infusión basal programada,
el paciente debe administrar, utilizando la infusora, bolos de insulina
inmediatamente antes de cada comida o para corregir hipergluce­
mias inesperadas.
Las dos últimas pautas se incluyen en lo que se denomina tratamiento in­
tensificado, cuyo objetivo es lograr la euglucemia o, al menos, una glucemia
dentro de los objetivos indicados de buen control preprandial y posprandial
y son las pautas insulínicas de elección en el paciente con DM tipo 1 salvo
contraindicación (Tabla 54).
Evitar hipoglucemia antes que control de HbA 1 c
Niños menores de 8 años, por el efecto deletéreo que la hipoglucemia
puede tener sobre el desarrollo cognitivo
Diabéticos con neuropatía autonómica grave, por el riesgo de sufrir
hipoglucemias inadvertidas
Pacientes con trastornos mentales graves, que no pueden
responsabilizarse de un tratamiento intensivo
Ancianos
Cardiópatas o pacientes con antecedentes de accidentes
cerebrovasculares, en los que la hipoglucemia puede tener
consecuencias serias
Tabla 54. Situaciones en las que evitar la hipoglucemia es más
importante que el control de HbA 1 c
lnsulinoterapia en la DM tipo 2
Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial en la DM tipo 2,
sobre todo en sujetos delgados o que han sufrido una pérdida de peso
intensa, en personas con contraindicación a los antidiabéticos diferentes
de la insulina y en las personas hospitalizadas por enfermedad aguda. La
insulinoterapia termina siendo necesaria en un porcentaje sustancial de
diabéticos de tipo 2, por la naturaleza progresiva del trastorno y el déficit
relativo de insulina que se desarrolla en los diabéticos de larga evolución
(MIR 1 3-14, 102; MIR 05-06, 73).
Efectos secundarios de la insulina
Hay que destacar los siguientes:
Hipoglucemia. Se debe a un exceso de dosificación de insulina respec­
to a la ingesta de carbohidratos o al ejercicio realizado.
Alergia a la insulina. Poco frecuente desde que se usan insulinas hu­
manas. Se produce por anticuerpos lgE. Las manifestaciones clínicas
pueden oscilar desde reacciones de hipersensibilidad inmediata loca­
lizadas en el sitio de inyección, con picores y pinchazos, hasta urticaria
generalizada y reacciones anafilácticas graves.
Lipodistrofia. Alteración del tejido graso subcutáneo que se produce
en las zonas de inyección de la insulina. Para evitarlas, es necesario un
sistema de rotación de la zona de inyección.
Resistencia a la insulina. Debida a la creación de anticuerpos frente a
la insulina, que ocurre hasta en un 60% a los 6 meses de tratamiento. Sin
embargo, su relevancia clínica es escasa (< O, 1 % de insulinorresistencia)
con las insulinas actuales.
Edema insulínico. En los pacientes diabéticos con mal control crónico,
especialmente tras una descompensación hiperglucémica importante,
el tratamiento insulínico puede producir, en las primeras 24-48 horas,
edemas en extremidades inferiores, región sacra y párpados, que se re­
suelve espontáneamente.
0 5 · D i a betes mellitus
Presbicia insulínica. Como consecuencia de variaciones importantes en
la glucemia, se producen cambios osmóticos en el cristalino, por lo que
se altera la capacidad de acomodación visual. El trastorno de la acomOda­
ción desaparece de forma espontánea en 2-4 semanas, por lo que no pre­
cisa corrección óptica; incluso debe recomendarse al paciente que no se
realice nueva graduación de lentes correctoras hasta pasado ese tiempo.
Fenómeno Somogyi. Elevación de la glucemia en ayunas por un au­
mento de las hormonas contrarreguladoras en respuesta a la hipoglu­
cemia nocturna (hoy en día, la existencia de este cuadro está muy cues­
tionada). Si se sospecha un fenómeno de Somogyi, se debe reducir la
dosis de insulina para evitar la hipoglucemia nocturna.
Fenómeno del alba. Elevación de la glucosa plasmática en las primeras
horas de la mañana, posiblemente en relación con la secreción nocturna
de GH o el ritmo circadiano del cortisol. Es un fenómeno independiente
de la elevación de la glucemia en respuesta a hipoglucemia (fenómeno
Somogyi). La distinción entre ambos se realiza determinando la gluce­
mia a las 03:00 am; la glucosa estará baja si es un fenómeno Somogyi, y
normal si es un fenómeno del alba. Ante la evidencia de un fenómeno
del alba, debe aumentarse la insulina para mantener la normoglucemia.
Antidiabéticos orales y terapia farmacológica
no insulínica
Sulfonilureas
Se meta bol izan en el hígado a compuestos que se eliminan por el riñón. Es­
tán indicadas en pacientes con reserva pancreática (DM tipo 2). Se pueden
usar en monoterapia o asociadas a otros antidiabéticos orales o insulina.
Mecanismo de acción. Es la estimulación de la liberación de insulina
por las células p pancreáticas, al actuar a través de la interacción con un
canal de K sensible a ATP de su superficie celular.
Efectos secundarios. Los principales son las hipoglucemias. Son me­
nos frecuentes que las debidas a insulina, aunque más graves y durade­
ras, y habitualmente ocurren en pacientes ancianos, sobre todo si existe
cierto grado de deterioro de la función renal. Es importante tener en
cuenta que el riesgo de hipoglucemia no es equivalente para todas las
sulfonilureas (mayor con glibenclamida).
Contraindicaciones. La utilización de sulfonilureas está contraindicada
en DM tipo 1 , pues no existe reserva pancreática de insulina. También
lo está en el embarazo, por su potencial teratogénico y por la induc­
ción de hipoglucemia neonatal. No deben utilizarse en pacientes con
alergia a las sulfamidas. Tampoco deben administrarse a diabéticos con
hepatopatía avanzada o insuficiencia renal, pues se aumenta el riesgo
de hipoglucemias. En situaciones de estrés, como cirugía o infecciones,
suele precisarse insulina. La gliquidona (no comercializada actualmente
en España) se metaboliza predominantemente por vía hepática, por lo
que no está contraindicada en insuficiencia renal leve a moderada.
Metiglinidas
La repaglinida y nateglinida pertenecen a otro grupo de fármacos secreta­
gogos que actúan también sobre el canal de K sensible a ATP de la célula p
pero en diferente sitio de unión al de las sulfonilureas. Sus indicaciones son
las mismas que las de las sulfonilureas. Su absorción por vía oral es rápida y
su vida media plasmática es de aproximadamente 1 hora. Dada su corta ac­
ción, deben tomarse antes de cada comida. La incidencia de hipoglucemias
con estos fármacos es menor que con glibenclamida, pero sigue siendo una
reacción adversa frecuente. Estos fármacos están especialmente indicados
en aquellos pacientes con predominio de hiperglucemia posprandial.

están contraindicados en el embarazo y en pacientes con
AmbOS fármacos
grave, y pueden utilizarse en caso de insuficiencia renal, funda-
hePatopatía . . . .
ental mente la repag 1·,n, da ( no necesita aJuste de d os1s) puesto que no pre-
:nta derivados activos tras su metabolismo hepático, algo que sí ocurre con
�ateglinida, necesitando esta última ajuste de dosis en insuficiencia renal.
Bigu ani das : metfo rm ina
Mecanismo de acción. Es un fármaco que actúa disminuyendo la re­
sistencia a la insulina a nivel hepático y, de este modo, la gluconeogé­
nesis hepática, potenciando la acción periférica de insulina y reducien­
do la absorción intestinal de glucosa. Presenta un efecto neutro sobre
el peso. Cuando se utiliza en monoterapia no produce hipoglucemia,
pues no aumenta la liberación de insulina por la célula p.
Efectos adversos. El más grave, aunque poco frecuente, es la aparición
de acidosis láctica, aunque sólo aparece cuando se utiliza el fármaco fuera
de las indicaciones de uso (insuficiencia renal importante, situaciones de
estrés agudo . . . ). El efecto secundario más frecuente es gastrointestinal,
con náuseas y diarrea, que suelen desaparecer si se comienza con dosis
bajas del fármaco durante aproximadamente 2-3 semanas.
Indicaciones. Las biguanidas son el fármaco de elección como primera
línea de tratamiento en todo diabético tipo 2 junto con las modifica­
ciones en los estilos de vida (MIR 09-1 O, 75; MIR 08-09, 75). Se puede
administrar sola o en combinación con otros antidiabéticos orales o in­
sulina.
Contraindicaciones. La administración de metformina está contrain­
dicada en aquellas situaciones que puedan favorecer el desarrollo de
acidosis láctica o deterioro de la función renal, tales como alcoholis­
mo, insuficiencia cardíaca y respiratoria descompensada, hepatopa­
tía o nefropatía, entre otras (MIR 03-04, 41 ). Debe suspenderse su
administración durante enfermedades intercurrentes o cirugía mayor,
y también siempre que vayan a utilizarse contrastes yodados por la
posibilidad de deterioro de la función renal. No se recomienda su uso
durante el embarazo.
RECUERDA
Según las últimas recomendaciones de la ADA, la metformina es el
tratamiento farmacológico inicial de elección en la diabetes melli­
tus tipo 2 y puede administrarse desde el diagnóstico junto con las
medidas higiénico-dietéticas.
Tiazolidinedionas: rosiglitazona y pioglitazona
Mecanismo de acción. Son fármacos que reducen la glucemia me­
diante la disminución de la resistencia insulínica a nivel muscular y del
tejido graso. Parecen ejercer sus principales efectos a través de la ac­
tivación de unos receptores nucleares denominados PPAR y (receptor
activado por la proliferación de peroxisomas tipo y). No aumentan el
riesgo de hipoglucemia, y su efecto puede ser más duradero que el de
las sulfonilureas y la metformina. No necesita ajuste de dosis en insufi­
ciencia renal (no hay datos en pacientes dializados).
Efectos secundarios. La hepatotoxicidad grave es un efecto de este
grupo de fármacos. Otro efecto secundario es el aumento de peso por
retención hídrica, estando contraindicadas en pacientes con insuficien­
cia cardíaca o historia de insuficiencia cardíaca (grados 1-IV de la NYHA).
La administración de glitazonas se asocia a disminución de densidad
ósea y aumento del número de fracturas osteoporóticas en mujeres.
Tampoco se debe utilizar durante el embarazo. En un amplio ensayo
11
Endocrinología, metabolismo y nutrición I Ü5
realizado en pacientes con enfermedad macrovascular manifiesta, la
pioglitazona mostró ciertos efectos preventivos cardiovasculares, pero
la rosiglitazona se ha asociado en un metanálisis a un aumento de la
incidencia de eventos coronarios, por lo que recientemente ha sido re­
tirada del mercado en Europa. En la actualidad, está permitido el uso
de pioglitarona en combinación con insulina, pero con especial pre­
caución en pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca, puesto que
aumenta la incidencia de ésta, especialmente en combinación con in­
sulina. Recientemente, la pioglitazona se ha relacionado con la posibili­
dad de aumento de cáncer de vejiga, por lo que está contraindicada si
existe hematuria macroscópica no filiada o antecedentes de cáncer de
vejiga o cáncer de vejiga activo.
lnhibidores de las a.-glucosidasas: acarbosa y miglitol
Mecanismo de acción. Es un inhibidor competitivo de las glucosida­
sas situadas en el borde en cepillo del enterocito del intestino delgado.
Su acción impide la fragmentación de los disacáridos (sacarosa, lactosa
y maltosa) a monosacáridos (glucosa, fructosa y galactosa), con lo que
retrasa la absorción de los hidratos de carbono, disminuyendo así el
pico glucémico posprandial.
Efectos adversos. Los principales son molestias gastrointestinales y fla­
tulencia.
Indicaciones. Puede usarse asociado a otros antidiabéticos orales o in­
sulina para mejorar el control glucémico.
Contraindicaciones. En monoterapia no produce hipoglucemia,
pero si se utiliza junto con insulina o sulfonilureas y se produce hi­
poglucemia secundaria a éstas, no debe administrarse sacarosa sino
glucosa pura para corregirla, ya que la sacarosa necesita ser degra­
dada por las disacaridasas. No está indicado el uso en menores de
1 8 años ni embarazadas, y tampoco se deben utilizar en pacientes
con ciertas patologías intestinales crónicas en los que el meteorismo
pueda ser perjudicial.
lnhibidores de dipeptidilpedtidasa-tV (DPP-IV):
sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina
( alogliptina, aprobada, pendiente de comercialización)
Mecanismo de acción. lnhibidores de la DPP-IV, enzima encargada de
metabolizar el péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1 ). La inhibición
de esta enzima se acompaña de un incremento de la vida media de
GLP-1 aumentando el estímulo sobre la secreción de insulina y la inhibi­
ción de la secreción de glucagón en respuesta a comida. No producen
hipoglucemias cuando no se administran junto con insulina o secreta­
gogos y presentan un efecto neutro sobre el peso. Se acompañan de
descenso de HbA 1 c entre 0,5-1 %.
Efectos adversos. Se ha descrito un aumento de episodios de cefalea,
infecciones del tracto respiratorio y urinario de escasa significación clí­
nica. Asimismo, elevación de enzimas hepáticas tras administración de
vildagliptina y saxagliptina, por lo que se recomienda la monitorización
de transaminasas.
Indicaciones. Actualmente todas tienen aprobado su uso junto a insu­
lina y otros fármacos antidiabéticos.
Contraindicaciones. Hipersensibilidad al fármaco. Sitagliptina y vilda­
gliptina pueden usarse en cualquier estadio de insuficiencia renal con
ajuste de dosis. Saxagliptina requiere ajuste de dosis en insuficiencia
renal y no debe utilizarse en enfermedad renal terminal. Linagliptina
puede usarse en cualquier estadio de insuficiencia renal sin necesidad
de ajuste de dosis. Contraindicado su empleo en el embarazo y en po­
blación infantil-adolescente.
 Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 9.ª ed ición
Agonistas del receptor de GLP-1: exenatida,
liraglutida, exenatida LAR y lixisenatida (albiglutida,
aprobado, pendiente de comercialización)
Mecanismo de acción:
Exenatida. Molécula que presenta un 53% de homología con el
GLP-1 endógeno pero resistente a la acción de DPP-IV lo que pro­
longa su vida media. Se administra 2 veces al día antes de las co­
midas principales, siempre que exista un intervalo temporal entre
ambas de 8 horas. o antes de desayuno y cena.
Liraglutida. Análogo de GLP-1 que se une a la albúmina sérica a
través de una cadena lipídica, lo que enlentece su degradación y
permite su administración en una única dosis diaria.
Exenatida LAR. Consigue mediante una modificación de la galé­
nica una liberación enlentecida tras su administración que permite
su uso una vez a la semana.
Lixisenatida. Al igual que exenatida, deriva de la exendina-4 y,
aunque su perfil farmacocinético es similar al de exenatida, se utili­
za una vez al día antes del desayuno.
Se asocian a mejorías de HbA 1 e en torno a 0,5-1 %, y debido a su en­
lentecimiento del vaciamiento gástrico, y probablemente, actuando a
nivel del centro de saciedad hipotalámico, producen disminución de
peso. No producen hipoglucemia si no se asocian con secretagogos o
insulina. Existen otros análogos de GLP-1 de mayor vida media aún no
comercializados.
Efectos adversos. Su principal efecto adverso son las molestias gas­
trointestinales (náuseas, vómitos y diarrea), que suelen mejorar con el
aumento progresivo y paulatino de dosis, y el mantenimiento del tra­
tamiento, aunque provocan la suspensión del mismo en un 10-15% de
los casos. Con la administración de exenatida se han comunicado casos
aislados de pancreatitis aguda.
Indicaciones. Actualmente, tienen aprobado su uso junto con otros
antidiabéticos orales. Exenatida y lixisenatida tienen aprobado su uso
junto a insulina basal. Al paciente en tratamiento con liraglutida se le
puede añadir tratamiento con insulina detemir. Exenatida LAR no tiene
aprobado su uso junto a insulina.
Contraindicaciones. Hipersensibilidad al fármaco. Insuficiencia renal
grave. No recomendada en niños-adolescentes. Contraindicados en el
embarazo.
lnhibidores de SGLT-2: dapagliflozina ( canagliflozina,
aprobado, pendiente de comercialización)
Mecanismo de acción. La dapagliflozina es un inhibidor selectivo del
SGLT-2 (cotransportador activo sodio-glucosa tipo 2). El SGLT-2 es un co­
transportador de sodio-glucosa de gran capacidad y baja afinidad que se
expresa sólo en los segmentos 51 y 52 del túbulo proximal renal favore­
ciendo la reabsorción de la glucosa filtrada a nivel renal. Al inhibir SGLT-2, la
dapagliflozina evita la reabsorción renal de la glucosa hasta un 50%, lo que
produce una mayor excreción de la glucosa en la orina. Este aumento de
la excreción de glucosa en la orina produce mejoras en la HbA 1 e, pérdida
de peso y ligeros descensos de la presión arterial. Debido a que su meca­
nismo de acción es independiente de la liberación de insulina, el riesgo de
hipoglucemia, si no está asociada a insulina o sulfonilureas. es muy bajo.
Efectos adversos. El principal es la infección de tracto urinario y genital.
Indicaciones. Actualmente, está aprobado en uso conjunto con otros
antidiabéticos orales e insulina.
Contraindicaciones. Hipersensibilidad al fármaco. No está indicado su
uso en caso de insuficiencia renal por disminución de la eficacia. Tam-
0 5 · Diabetes mellitus
-11
poco debe utilizarse junto a agonistas del receptor de GLP-1 (falta de
estudios de uso conjunto), pioglitazona (debido a la alerta sobre posible
aumento de cáncer de vejiga de pioglitazona) ni junto a diuréticos de
asa o en pacientes con riesgo de hipovolemia (por riesgo de depleción
de volumen efectivo).
Tratamiento no habitual
El trasplante de páncreas completo presenta indicación cuando existe un
fallo de la terapia intensiva en mantener un control metabólico acepta ble
y prevenir complicaciones crónicas o ante problemas clínicos o emociona­
les que incapaciten para la administración exógena de insulina. En aquellos
pacientes con enfermedad renal terminal, el trasplante combinado de pán­
creas-riñón incrementa el porcentaje de pacientes libres de insulina, que su­
pera el 50% a los 1 O años, e incrementa la supervivencia del riñón transplan­
tado al protegerlo de los efectos de la hiperglucemia. No obstante, es una
técnica que requiere una experiencia considerable y va acompañado de los
efectos secundarios de la inmunosupresión. El trasplante de islotes pancreá­
ticos mantiene dificultades importantes en el aislamiento de los islotes y en
la supervivencia del injerto, recomendándose por la ADA únicamente en el
contexto de ensayos clínicos controlados.
Autocontrol y objetivos
El autocontrol domiciliario del paciente se basa en el análisis de la glucemia
capilar con reflectómetro. La realización seriada de glucemias capilares en
diferentes horas del día es la mejor arma para la modificación de la pauta de
tratamiento con insulina. La ADA recomienda la determinación de autocon­
troles de glucemia capilar al menos 3 veces al día en pacientes con DM tipo
1 (al menos, antes de las principales comidas y picoteos y, puntualmente,
tras las comidas, al acostarse, antes de hacer ejercicio si sospechan una hipo­
glucemia, tras el tratamiento de ésta y antes de actividades de riesgo como
conducir). Los beneficios del autocontrol de glucemia capilar en la DM tipo
2 no son tan claros, con resultados controvertidos en diferentes metanálisis
realizados hasta la fecha. Como norma general, los autocontroles de gluce­
mia capilar no estarían indicados en pacientes con DM tipo 2 en tratamien­
to dietético o con antidiabéticos orales que no produzcan hipoglucemia, y
estarían indicados en pacientes en tratamiento con insulina o antidiabéticos
orales que pueden producir hipoglucemia.
En la actualidad, en la práctica clínica se utilizan dispositivos de monitoriza­
ción continua de la glucosa en líquido intersticial en tiempo real.
La determinación de cetonuria en orina sigue siendo útil como parámetro
de control en la DM tipo 1 en periodos de hiperglucemia y enfermedad
intercurrente, así como en la diabetes gestacional, en la que la tenden­
cia a la cetosis está aumentada. La medición de glucosuria no tiene valor
como marcador del control glucémico, pues el dintel renal de glucosa es
alto y muy variable (1 80-200 mg/dl) y puede modificarse en la nefropatía
diabética.
Objetivos de control metabólico
El mejor parámetro para la evaluación del control glucémico a largo plazo es
la hemoglobina A 1 e o hemoglobina glicada:
HbA 1 c. Estima la glucemia media de los 2-3 meses anteriores (aproxi­
madamente, los 120 días de la vida media de los hematíes). Los valores
normales de HbA l e varían en función de cada laboratorio, aunque, por
término medio, las personas no diabéticas tienen valores de HbA 1 e in­
feriores al 5%.
 Agonistas Agonistas
lnhibidores del receptor del receptor lnhibidores
Metiglinidas Biguanidas de DPP-IV de GLP-1 de GLP-1 de SGLT-2
de corta acción de larga acción

Principio activo Glibenclamida Repaglinida Metformina Acarbosa Pioglitazona Sitagliptina Exenatida Liraglutida Dapagliflozina
Glipizida Nateglinida Miglitol Rosiglitazona Vildagliptina Lixisenatida Exenatida LAR
Gliclazida (retirada Saxagliptina
en Europa) Linagliptina
Glimepirida
Mecanismo Estimulan Estimulan Disminuye Inhibición Disminuyen Aumentan Actúan sobre Actúan sobre Inhibición del
de acción la secreción la secreción la resistencia transitoria la resistencia la vida media los receptores los receptores cotransportador
de insulina de insulina hepática de a-glucosidasas periférica (músculo del GLP-1 del GLP - 1 de GLP-1 sodio-glucosa
de manera de manera aguda a la insulina intestinales y tejido adiposo) endógeno endógeno endógeno SGLT-2 de los
mantenida mediante a la insulina mediante de manera de manera segmentos S 1
mediante su unión mediante su unión inhibición puntual. mantenida. y 52 del túbulo
su unión a un receptor al receptor nuclear de la enzima Importante efecto Menos efecto proximal renal.
a un receptor de la célula p PPARy responsable en el vaciado en el vaciado Aumenta la
de la célula p de su gástrico gástrico excreción renal
degradación de glucosa
(DPP-IV)
Efectos adversos Hipoglucemia Hipoglucemia Molestias Molestias Hepatotoxicidad. Elevación Molestias Molestias Infecciones
grave y mantenida (menor que digestivas digestivas Retención hídrica de transaminasas digestivas digestivas del tracto urinario

11
(riesgo mayor para glibenclamida) (frecuente). e insuficiencia con vildagliptina. (náuseas, (náuseas, y genital
glibenclamida) Acidosis láctica cardíaca. Discreto vómitos). Vigilar vómitos). Vigilar
(grave, pero rara) Osteoporosis aumento riesgo riesgo
en mujeres. Posible de infecciones de pancreatitis de pancreatitis
riesgo de cáncer respiratorias
de vejiga y urinarias con
poca relevancia
clínica
rn
Contraindicaciones Hepatopatía. Hepatopatía Situaciones que Patologías Hepatopatía. Vildagliptina Insuficiencia renal. Insuficiencia renal. Insuficiencia ::::s
y saxagliptina Pancreatitis Pancreatitis renal. No usar con
Insuficiencia renal
(aumenta riesgo
predisponen
a acidosis láctica
intestinales Insuficiencia
cardíaca. Hematuria en hepatopatía pioglitazona.
No usar
=·
n
o

de hipoglucemia) (insuficiencia no filiada o cáncer moderada- o

renal, respiratoria) de vejiga activo severa. con diuréticos o
o antecedentes
del mismo
Saxagliptina
en insuficiencia
de asa o riesgo
de hipovolemia
�-3
renal terminal

Uso En 2.0 escalón Control Tratamiento Eficacia modesta. No precisa ajuste Añadido Añadido Añadido Añadido o
terapéutico de glucemia de primera Control de dosis a metformina a metformina a metformina no a metformina no
sería una opción posprandial. elección en DM de glucemia en insuficiencia no aumenta no aumenta aumenta el riesgo aumenta el riesgo 3
o
con mucha No precisa ajuste tipo 2 posprandial renal (no hay el riesgo el riesgo de hipoglucemia de hipoglucemia -<
experiencia de dosis en estudios de hipoglucemia de hipoglucemia y asocia pérdida y asocia pérdida
y poco coste insuficiencia renal en dializados) y tiene efecto y asocia pérdida de peso. de peso =·
n
directo neutro
en el peso.
de peso. Puede
utilizarse
Más eficaz
que agonistas
º�
::::s

o
con insulina basal del receptor
de GLP-1 de corta
acción

Tabla 55. Características de los antidiabéticos orales y terapias no insulínicas en DM tipo 2 (MIR 07-08, 70; MIR 04-05, 71) o,
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

Primer escalón
Dieta, actividad física y control del peso
+
Metformina
Tras 3 meses, si HbA 1 c > 7% (individualizado)
Segundo escalón
Agonista Agonista
Sulfonilurea Insulina basal Metiglinidas lnhibidor del receptor del receptor lnhibidor
Glitazonas
de DPP-IV de GLP-1 de GLP-1 de SGLT-2
de corta acción de larga acción
Experiencia Terapia más No precisa Efecto positivo A favor Bajo riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo
de uso y menor efectiva si hay ajuste sobre el perfil de hipoglucemia de hipoglucemia de hipoglucemia de hipoglucemia
coste directo glucemias de dosis con cardiovascular y efecto neutro y pérdida y pérdida y pérdida de peso
o HbAlc muy insuficiencia (pioglitazona) en el peso de peso. Puede de peso. Más
elevadas renal añadirse eficaz que los
a insulina basal agonistas
del receptor de
GLP-1 de corta
acción
Hipoglucemia Hipoglucemia Hipoglucemia Ganancia de En Menos Menos Menos Menos
y ganancia y ganancia y ganancia peso contra experiencia experiencia experiencia experiencia
de peso de peso de peso por retención de uso de uso de uso de uso
hídrica.
Riesgo de ICC.
Osteoporosis
Tras 3 meses, si HbA 1 c > 7% (individualizado)
Tercer escalón
Intensificar tratamiento con insulina si éste se había comenzado (añadir Comenzar con insulina basal si no se había iniciado antes
insulina prandial) Valorar triple terapia con fármacos diferentes de insulina si el paciente está
Al iniciar insulina prandial, mantener tratamiento con metformina y retirar próximo a objetivos y no desea comenzar con insulina
el resto de tratamientos no insulínicos
En pacientes recién diagnosticados con muchos síntomas o glucemias o HbA1 c muy elevadas, se debe considerar iniciar tratamiento con insulina desde el inicio,
con o sin otros fármacos (metformina)
Tabla 56. Intervención terapéutica en DM tipo 2

Fructosamina. Otro parámetro de control glucémico, aunque con un Objetivos de otros factores de riesgo (Tabla 57). Debe intentarse, a
valor más limitado, que estima el control glucémico en las 2-3 semanas su vez, mantener la tensión arterial por debajo de 140/80 mmHg (ob­
anteriores, y que puede ser útil en el seguimiento de la diabetes, en el jetivos más estrictos, como PAS < 1 30 mmHg, pueden plantearse en
embarazo. determinados pacientes, especialmente los más jóvenes, siempre que

Parámetro Objetivo
HbAlc < 7%*
- - ------ - - - - �-
Glucemia prepandrial
----·-·-·------ ------- 70-130 mg/dl*
Glucemia pospandrial < 180 mg/dl*
* Los objetivos deberían ser individualizados según la duración de la diabetes, la edad/esperanza de vida, la comorbilidad, la enfermedad cardiovascular conocida
o enfermedad microvascular avanzada, las hipoglucemias inadvertidas y aspectos individuales del paciente. Objetivos glucémicos más o menos rigurosos pueden ser
apropiados según diferentes pacientes. La glucemia posprandial podría ser un objetivo si la HbA 1 c no se controla, a pesar de alcanzarse los objetivos de glucemia preprandial
< 140/80 mmHg (individualizar)
· < 100 mg/dl
· Se recomienda < 70 mg/dl en pacientes con enfermedad cardiovascular manifiesta
> 40 mg/dl en varón y > SO mg/dl en mujer
< 1 50 mg/dl

Pacíente crítico < 180 mg/dl (rango 140-180 mg/dl)

Paciente no crítico Preprandial < 140 mg/dl
· Glucemia en cualquier momento < 180 mg/dl
· No clara evidencia para la recomendación
Tabla 57. Objetivos de control metabólico (ADA, 2014) (MIR 03-04, 46)

0 5 · Diabetes mellitus
 Endocrinología, metabolismo y nutrición I O5
cesiva carga de tratamiento), un adecuado control
s •1gan sin ex ingerir en la cena y el suplemento antes de dormir. En el momento actual,
se ,co. n
y el abandono del hábito tabáquico. el único tratamiento farmacológico aprobado en aquellas pacientes que
liptdtCO
no cumplen criterios de control metabólico es la insulina. Criterios de in­
re lacionados con DM y embarazo sulinización son:
AspeCtos Presencia de 2 o más valores superiores a los objetivos de control en un
rse dos situaciones, la de pacientes con DM ya diagnostica­ periodo de 15 días.
n d i stin gui
c,,t,e ro gram a n un embarazo, y aquéllas que desarrollan una diabetes Presencia de hidramnios o macrosomia fetal en valoración ecográfica.
da qu� nte el mismo sin diagnóstico previo de DM:
pna l dura
9'•staCIO paci entes con DM que desean quedar embarazadas deben ser Tradicionalmente, en el embarazo se han utilizado insulinas humanas bio­
u ellas
::ndidas por un equipo multidisciplinar con el objetivo de alcanzar unos sintéticas (NPH e insulina regular o cristalina) . Aunque los análogos de insu­
niveles de H b A 1 c lo más próximo a lo normal, y en todo caso < 7%, por el lina de acción prolongada (glargina, detemir) no han demostrado teratoge­
men to exponencial de la morbilidad (malformaciones) y mortalidad nicidad, no existen ensayos clínicos que puedan excluir el riesgo, por lo que
incre
fetal con el incremento de los niveles medios de glucemia materna. se recomienda precaución en su empleo en la mujer embarazada, aunque
E l trata m iento de la diabetes gestacional tiene como objeto disminuir no están contraindicados. Por lo general, se prefiere el empleo de insulina
las comp licacion es obstétricas peri natales relacionadas con el aumento humana de acción intermedia (NPH) como insulina basal. Los análogos de
del tam año fetal. insulina de acción rápida (aspártica y lispro) pueden usarse con seguridad
en el embarazo. El empleo de glulisina, aunque no contraindicado, no dis­
Los criterio s diagnósticos de diabetes gestacional han sido modificados en pone de datos suficientes en el embarazo.
varia s ocasiones y, aún hoy en día, no está claro en nuestro medio cuál es el
métod o más adecuado. Después de diversas deliberaciones, la lnternational Aspectos relacionados con la medicina
Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) emitió en 201 O preventiva en la DM
los nuevos criterios diagnósticos para la detección de diabetes gestacional,
criterios que aceptó la ADA en sus estándares de 201 1 (Tabla 58). Sin em­
bargo, no se dispone de datos realizados en nuestro medio y esta modifica­ Sujetos apropiados para la realización de medidas preventivas en relación
ción parece implicar un aumento significativo en la prevalencia de diabetes con el desarrollo de DM tipo 2 son aquéllos con obesidad, glucemia basal
gestacional sin poder predecir cuál será la morbilidad asociada a dicho diag­ alterada, intolerancia a los hidratos de carbono, grupos étnicos de riesgo o
nóstico en nuestro medio. con historia familiar cercana de DM tipo 2. El mayor beneficio de las estrate­
gias preventivas se alcanza con las modificaciones del estilo de vida (dieta y
ejercicio con el objetivo de pérdida de peso en aquellos sujetos con sobre­
DMG: cribado y criterios diagnósticos peso u obesidad) (MIR 08-09, 70). Fármacos que también han demostrado
Establecer el riesgo de diabetes gestacional en la primera visita prenatal disminuir la incidencia de nueva DM tipo 2 en sujetos de alto riesgo son met­
En las mujeres de riesgo (aquéllas que presentarían indicación formina, tiazolidinedionas, inhibidores de las glucosidasas intestinales y orlistat
de screening de DM aunque no estuvieran embarazadas) se debe (inhibidor de la lipasa pancreática; véase el Capítulo 07). Las recomendaciones
realizar despistaje de DM en su primera visita prenatal mediante pruebas actuales en términos de prevención de DM en sujetos de alto riesgo son:
diagnósticas estándar al igual que en la población general (glucemia Reducción de peso (5-1 0%).
basal en ayunas, HbA 1 c, SOG con 75 g durante 2 horas)
Actividad física moderada (150 minutos/semana).
Si alguna de las pruebas de despistaje es positiva, previa confirmación,
Abandono del hábito tabáquico.
la paciente es diagnosticada de DM, y no de DMG, y debe ser tratada
como tal Puede considerarse el tratamiento con metformina para prevenir la DM
En aquellas mujeres de riesgo con pruebas de despistaje normales tipo 2 en pacientes con intolerancia a hidratos de carbono, glucemia
y en el resto de mujeres, se debe realizar despistaje de DMG basal alterada o HbA 1 c de 5,7-6,4%, especialmente en aquéllos con IMC
entre las semanas 24-28 de gestación > 35 kg/m2, menores de 60 años, y mujeres con antecedentes de dia­
En las semanas 24-28 el despistaje se realizará mediante SOG con 75 g betes gestacional.
de glucosa, y determinación de las concentraciones de glucemia
plasmática en los tiempos O, 60 y 1 20 minutos. El diagnóstico de DMG En el momento actual, no existe ninguna terapia validada que haya demos­
se establece cuando se alcanzan al menos 1 de los siguientes valores
trado disminuir la incidencia de DM tipo 1 en sujetos de alto riesgo (con
a lo largo de la SOG:
autoinmunidad positiva) o retrasar la progresión de la misma en pacientes
- Ayunas :1: 92 mg/dl
de reciente diagnóstico.
- 1 hora :1: 180 mg/dl
- 2 horas :1: 1 53 mg/dl

Tabla 58. Cribado y criterios diagnósticos de DM gestacional (DMG) ./ MIR 1 3-1 4, 1 02

(ADA, 201 1 ) ./ MIR 1 2- 1 3, 58, 59
./ MIR 1 1 -1 2, 86, 87, 88
E l tratamiento inicial d e l a DG s e basa e n e l ajuste calórico e n función del ./ MIR 1 0- 1 1 , 72, 79
IMC de la paciente previo al embarazo y del peso en el momento de la eva­ ./ MIR 09-1 O, 4, 74, 75
./ MIR 08-09, 70, 75, 254
luación, y actividad física moderada en función del periodo de gestación.
./ MIR 07-08, 70, 7 1 , 250
Los objetivos de control glucémico de la mujer con DG son glucemias ./ MIR 06-07, 76, 258-NF
capilares preprandiales < 95 mg/dl, < 140 mg/dl 1 hora posprandialmente ./ MIR 05-06, 72, 73
y/o < 1 20 mg/dl, 2 horas posprandialmente. Al inicio de instaurar el trata­ ./ MIR 04-05, 7 1 , 72, 73
miento dietético, se recomienda la determinación de cuerpos cetónicos ./ MIR 03-04, 40, 4 1 , 43, 46
en ayunas con el objetivo de ajustar la cantidad de hidratos de carbono a

11
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
I d e a s c l a v e RS
" La dieta del paciente diabético debe ajustarse a las recomenda­
ciones de dieta sana aconsejadas a toda la población, y su aporte
calórico debe reducirse en pacientes con diabetes que presentan
también obesidad o sobrepeso. La distribución de los hidratos de
carbono a lo largo del día es importante, y a veces son necesarios
suplementos para evitar hipoglucemias.
" Existen dos grupos principales de insulina según su farmacocinéti­
ca: de acción rápida, regular o cristalina, aspártica, lispro y glulisina;
de acción prolongada, NPH, NPL, glargina y detemir. El ajuste del
tratamiento se basa en modificar la dosis de insulina de acción rápi­
da para modificar la glucemia posprandial y modificar la dosis de in­
sulina de acción prolongada para modificar la glucemia prepandial.
" El autocontrol glucémico domiciliario es imprescindible para el ma­
nejo terapéutico de los pacientes con DM tipo 1 y de los DM tipo 2
en tratamiento con insulina o antidiabéticos orales que puedan pro­
ducir hipoglucemia.
" La hiperglucemia antes del desayuno clásicamente se ha dividido
en dos grupos: aquéllas secundarias a una hipoglucemia previa
nocturna (fenómeno Somogyi), y en las que, por tanto, habría que
disminuir la dosis de insulina nocturna, si bien este efecto está muy
cuestionado en la actualidad; y fenómeno del alba, en el que la hi­
perglucemia se debe al aumento que ocurre en las últimas horas de
la noche del cortisol y de la GH (hormonas contrainsulares) y, por
tanto, hay que aumentar la dosis de insulina de la cena.
" Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial de la dia­
betes tipo 2, sobre todo en sujetos delgados o en los que han sufri­
do una pérdida de peso intensa, en personas con contraindicación
para utilizar antidiabéticos diferentes de la insulina y en las perso­
nas hospitalizadas por enfermedad aguda.
" La cetoacidosis diabética (CAD) se define por una glucemia > 250
mg/dl, cuerpos cetónicos positivos en orina o suero, acidosis meta­
bólica (pH !> 7,30) con anión gap elevado (<! 1 O) y disminución del
bicarbonato plasmático ( !> 1 8 mEq/1).
Casos clínicos :í' 1
Varón de 53 años con antecedentes personales de hipertensión ar­
terial esencial en tratamiento con tiazidas (TA en consulta: 1 5 5/87
mmHg), cardiopatía isquémica con IAM inferoseptal a los 50 años
tratado con bypass coronario con un grado funcional II de la NYHA,
antiagregado con AAS, exfumador y con obesidad grado 1 (IMC: 32
kg/m2). Evaluación ambulante preoperatorio para cirugía progra­
mada de hernia de disco cervical se objetivan en la analítica preope­
ratoria los siguientes hallazgos: glucemia venosa basal: 1 45 mg/dl;
creatinina plasmática: 1 ,2 mg/dl; colesterol total: 243 mg/dl; LDL:
145 mg/dl; HDL: 38 mg/dl; TG: 198 mg/dl; perfil hepático con todos
los parámetros dentro de la normalidad y hemograma normal. Res­
pecto al diagnóstico de la alteración del metabolismo de los hidra­
tos de carbono de este paciente, ¿cuál es la respuesta correcta?
1 ) El paciente tiene una glucemia basal alterada.
2) El paciente presenta criterios diagnósticos de diabetes mellitus.
3) El paciente presenta criterios diagnósticos de intolerancia a los hi­
dratos de carbono.
4) El paciente no presenta ninguna alteración del metabolismo de los
hidratos de carbono.
0 5 · Diabetes mellitus
11
" El pilar básico del tratamiento de la CAD es la insulina, que debe
mantenerse i.v. hasta corregir la acidosis metabólica, y hasta ap roxi­
madamente 2 horas después de iniciar el tratamiento con insulina
subcutánea (asegura así que la insulina subcutánea ya está en plas­
ma). No debe iniciarse la administración de insulina si existe hipo­
potasemia (potasio < 3,3 mEq/1) hasta su corrección.
" En el tratamiento de la CAD se administran también sueros (inicial­
mente suero salino fisiológico y posteriormente suero glucosado),
potasio (excepto si está elevado, > 5,3 mEq/1) y bicarbonato (si pH
< 6,9, hiperpotasemia grave con riesgo vital o pH < 7 con disminu­
ción de la contractilidad cardíaca). La mayoría de los autores están
de acuerdo en NO utilizar bicarbonato si el pH es <! 7 dado que el
tratamiento con insulina puede corregir la acidosis.
" La descompensación hiperglucémica hiperosmolar se caracteriza
por hiperglucemia importante (> 600 mg/dl) y osmolaridad plas­
mática elevada. Puede existir acidosis metabólica de origen láctico
y los cuerpos cetónicos son negativos o levemente positivos (en la
CAD son francamente positivos). Su tratamiento se basa en la rehi­
dratación (su principal problema) y también se utilizan insulina, po­
tasio (excepto si está elevado) y bicarbonato (en caso de que exista
acidosis láctica, pH < 7,20).
" La sobrecarga oral de glucosa tiene indicado su uso en caso de du­
das diagnósticas (paciente con glucemia entre 1 00-125 mg/dl en
repetidas ocasiones).
" La DM tipo 1 constituye el 5-10% del total y se debe a un déficit
(habitualmente absoluto) de la secreción de insulina como con­
secuencia de la destrucción de las células p del páncreas, que se
puede demostrar al objetivar niveles muy bajos de péptido C tras
el estímulo con glucagón. Precisan la administración de insulina
para vivir.
" La DM tipo 2 constituye el 90-95% del total de pacientes con dia­
betes y aparece en sujetos que presentan resistencia a la acción de
la insulina y un déficit relativo (más que absoluto) de insulina. No
precisan la administración de insulina para prevenir la cetoacidosis,
si bien pueden llegar a necesitarla para mantener un buen control
glucémico.
5) El paciente presenta una glucemia venosa <! 1 26 mg/dl, que
si se confirma en una segunda determinación realizada otro día,
sería diagnóstica de diabetes mellitus.
RC: 5
Se repite la glucemia venosa en ayunas otro día obteniéndose un
valor de 1 56 mg/dl y una HbA 1 c de 7,3%. Respecto al tratamien­
to durante el ingreso para cirugía programada de este paciente,
¿cuál sería la respuesta correcta?
1 ) Se debe iniciar tratamiento con metformina al ingreso que se man­
tendrá hasta el momento de la cirugía y se reintroducirá en cuanto
comience tolerancia oral.
2) El tratamiento indicado durante el ingreso será la administración
de insulina a demanda o con una pauta de administración progra­
mada más correcciones en función del control glucémico durante
el ingreso.
3) No precisa ningún tratamiento de su glucemia durante el ingreso.
4) Se iniciará tratamiento al ingreso con inhibidor de la dipeptidil pep­
tidasa-lV dado el bajo riesgo de hipoglucemia asociado al uso de
estos fármacos.
5) Se iniciará tratamiento con un análogo de GLP-1 inyectado puesto
p
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O5
que se desconoce cuándo comenzará la ingesta oral tras la cirugía, de 287 mg/dl, Cr 1,3 mg/dl, ionograma normal, VSG 90 mm/hora y
y estos fármacos presentan bajo riesgo de hipoglucemia. leucocitosis 19.820 /mm3 con desviación izquierda (N: 96%). Ante este
cuadro clínico, ¿cuál es la complicación crónica neuropática-articular
RC: 2 de base que presenta la paciente?

Respecto al resto del tratamiento del paciente, ¿cuál de las siguien­ 1) Condrocalcinosis.
tes respuestas sería incorrecta? 2) Condromalacia .
3) Amiotrofia diabética.
1) Se debería iniciar la administración de una estatina con un objetivo 4) Artropatía de Charcot.
de LDL próximo a 70 mg/dl y en cualquier caso siempre < 100 mg/dl. 5) Fascitis necrotizante.
2) Al alta debe iniciarse tratamiento con metformina y establecer re­
comendaciones dietéticas y sobre actividad física con el objetivo de RC: 4
la pérdida de peso.
3) Se debe suspender la antiagregación puesto que el paciente es Ante la evolución y falta de respuesta a tratamiento empírico, ¿cuál
menor de SS años. es la complicación aguda sobreañadida más probable en el momen­
4) Se debe intensificar el tratamiento antihipertensivo con un IECA. to actual?
S) El paciente debe recibir vacunación anual de la gripe estacional.
1) Celulitis aislada.
RC: 3 2) Onicomicosis.
3) Osteomielitis.
Mujer de 40 años con DM tipo 4) Artritis gotosa aguda.
1 de 23 años de evolución con 5) Oclusión arterial aguda.
irregular control metabólico.
Tras traumatismo mínimo ac­ RC: 3
cidental en pie derecho refiere
clínica de edema, dolor y calor ¿Cuál sería la prueba de imagen con mayor sensibilidad y especifici­
a nivel de tobillo derecho, acu­ dad para descartar osteomielitis en esta paciente?
diendo al servicio de Urgencias
donde es diagnosticada de celu­ 1) Gammagrafía ósea.
litis en pie derecho pautándose 2) Gammagrafía con leucocitos marcados.
tratamiento antimicrobiano em­ 3) Resonancia magnética.
pírico oral con cotrimoxazol más 4) Tomografía axial computarizada.
ciprofloxacino y reposo durante 5) Ecografía de partes blandas.
14 días. A las 4 semanas del epi­
sodio inicial acude de nuevo al RC: 3
servicio de Urgencias con persis­
tencia de sintomatología previa, ¿Cuál sería el procedimiento diagnóstico terapéutico más indicado
sin cuadro distérmico ni fiebre en esta paciente?
termometrada asociada, y con
herida plantar en el mismo pie 1) Tratamiento ambulatorio con amoxicilina-ácido clavulánico vía oral
de 48 horas de evolución (ima­ y curas locales.
genes 1 y 2). Se le realiza una 2) Obtención de cultivo por biopsia percutánea a través de tejido sano,
radiografía del pie (Imagen 3) ortesis transitoria de descarga, curas locales con povidona yodada y
en la que se objetiva un despla­ administración de antibioterapia empírica de amplio espectro por
zamiento lateral de las bases de vía intravenosa durante 2 semanas en espera de antibiograma, con­
los metatarsianos con respecto a tinuando por vía oral otras 4 semanas según evolución.
los huesos del tarso, así como una 3) Cultivo de lesión plantar, ortesis de descarga transitoria, curas loca­
disminución-desaparición de la les con povidona yodada y administración de antibioterapia oral en
interlínea articular tarsometatar­ su domicilio durante 2 semanas en espera de resultado de cultivo.
siana, acompañada de un aumen­ 4) Curas locales y descarga de la articulación exclusivamente, puesto
to de partes blandas y de zonas que ya ha recibido tratamiento de amplio espectro durante 2 se­
de esclerosis, fragmentación ósea manas.
en la base de los metatarsianos, 5) Amputación tarsometatarsiana.
y analítica sanguínea en la que
destacan una glucemia venosa RC: 2
 Endocrinología, metabolismo y nutrición
H IPOGLUCEMIA EN EL SUJETO NO DIAB ÉTICO
Tema de importancia moderada
en el MIR. Destaca únicamente
el diagnóstico diferencial
de la hipoglucemia hiperinsulinémica,
y el diagnóstico y manejo del insulinoma.
6. 1 . Clasificación y aproximación
diagnóstica
Definición
La hipoglucemia se define como la existencia de signos o síntomas de hi­
poglucemia, en presencia de cifras bajas de glucosa plasmática y mejoría
inmediata de los síntomas, tras la elevación de las concentraciones de glu­
cosa (tríada de Whipple). Clínicamente, existe una primera fase en la que se
dan síntomas neurogénicos o autonómicos y, después, otra con síntomas
neuroglucopénicos (véase el subapartado Hipoglucemia en el Capítulo 05).
RECUERDA
La hipoglucemia se define como cifras bajas de glucosa plasmótica
junto con signos y sfntomas de hipoglucemia y mejoría inmediata
de los sfntomas tras la elevación de las concentraciones de glucosa
(trfada de Whipple).
No existe un claro punto de corte para definir la hipoglucemia en la pobla­
ción no diabética. Los síntomas de hipoglucemia en sujetos sanos comien­
zan a partir de cifras de 55 mg/dl, pero la existencia de combustibles alter­
nativos a nivel del SNC, como los cuerpos cetónicos, hace que se puedan
observar cifras más bajas (35-40 mg/dl) en niños o mujeres, por otro lado
completamente asintomáticos, así como en sujetos sanos en el posprandio
tardío, por lo que es fundamental una historia clínica detallada y el cum­
plimiento de los criterios de Whipple para no someter a un sujeto sano a
exploraciones innecesarias. Por el contrario, la presencia de unas cifras de
glucemia plasmática > 70 mg/dl durante un episodio sintomático descartan
totalmente la hipoglucemia como causante del cuadro. La aparición de sín­
tomas en el periodo posprandial, fundamentalmente neurogénicos, y más
---11
frecuentemente en mujeres jóvenes, con cifras de glucemia normales (lo
que se conoce como hipoglucemia ·reactiva"), no está relacionada con el
descenso de las concentraciones de glucosa y no se puede considerar un
desorden hipoglucémico.
El diagnóstico de hipoglucemia en la edad pediátrica y en el periodo neonatal
se establece con un valor de glucemia plasmática < 45 mg/dl, aunque se pue­
den detectar valores entre 40-45 mg/dl en un 5-1 5% de recién nacidos sanos.
Aproximación diagnóstica
Para el diagnóstico diferencial de los pacientes adultos, puede ser útil la ca­
racterización de los episodios de hipoglucemia como de ayuno o pospran­
diales, aunque actualmente el diagnóstico de la hipoglucemia en el sujeto
no diabético (Tabla 59 y Tabla 60) se basa en la presencia o no de una
enfermedad de base o tratamiento farmacológico. Por otro lado, a pesar de
que el insulinoma se ha asociado clásicamente con hipoglucemia de ayuno,
puede producir clínica en el periodo posprandial. Por el contrario, los pa­
cientes con cirugías gástricas que habitualmente presentan hipoglucemia
posprandial también pueden tener síntomas en ayuno. Otros desórdenes
hipoglucémicos, como la hipoglucemia facticia, no pueden clasificarse den­
tro del grupo de hipoglucemias de ayuno ni posprandiales.
Síndrome de hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma. Se ca­
racteriza por la presencia de sintomatología típicamente neurogluco­
pénica, aunque no de forma exclusiva, en el periodo posprandial. Cursa
histológicamente con hipertrofia e hiperplasia de los islotes pancreá­
ticos y pruebas de imagen negativas. El tratamiento es la pancreatec­
tomía parcial guiada por los resultados de la estimulación intraarterial
selectiva con calcio del páncreas. Transcurridos meses de una cirugía
de bypass gástrico en 'Y" de Roux, se puede generar un cuadro similar.
Si las hipoglucemias aparecen inmediatamente tras la cirugía, es más
probable que se trate de insulinoma preexistente.
Hipoglucemia asociada a autoanticuerpos frente a la insulina. Cur­
sa con hipoglucemia en el periodo posprandial tardío, en el que la in­
sulina segregada en respuesta a una comida unida a estos anticuerpos
se disocia de los mismos de manera aleatoria. Los pacientes con an­
ticuerpos antirreceptor de insulina suelen ser mujeres afroamericanas
con otras enfermedades autoinmunitarias.
Insuficiencia renal grave. Cursa con hipoglucemias por la pérdida de
la contribución del riñón a la gluconeogénesis, por bloqueo de la glu­
coneogénesis hepática por toxinas o por disminución del aclaramiento
renal de insulina.
Hipoglucemia de la hepatopatía grave. Se debe a la disminución de
la gluconeogénesis hepática y de la reserva hepática de glucógeno.

Paciente enfermo o medicado
Fármacos (causa más frecuente de h1poglucem1a en el paciente hosp1tahzado) Hiperinsulinismo endógeno
Insulina o secretagogo
Alcohol
Otros
Enfermedades críticas
Fallo cardíaco, hepático o renal
. Sepsis
. Desnutrición grave
Déficit hormonal
Déficit de cortisol
DéficitdeGH
Déficit de glucagón y adrenalina
Otros tumores no relacionados con los islotes pancreáticos
Tabla 59. Diagnóstico diferencial de la hipoglucemia en el paciente no diabético (MIR 1 1 -1 2, 85)
El alcohol y la glucosa se metabolizan a través de NAD, que es necesa­
ria para la gluconeogénesis hepática. Cuando se agotan las reservas de
glucógeno por un ayuno prolongado, se produce hipoglucemia.
Hipoglucemia relacionada con tumores no asociados a los islotes
pancreáticos (generalmente de origen mesenquimal). Suele estar cau­
sada por un exceso de producción de IGF-11 incompletamente proce­
sado. En estos casos, las concentraciones plasmáticas de insulina están
adecuadamente suprimidas en presencia de hipoglucemia.
Hipoglucemia: fármacos relacionados
Antibióticos: cibenzolina, gatifloxacino, pentamidina, sulfonamidas,
cotrimoxazol, levofloxacino, antipalúdicos (quinina, artemisina)
Antihipertensivos: IECA, ARA-2, P-bloqueantes
Derivados hormonales: glucagón (durante endoscopia), somatostatina,
IGF-1, mifepristona
Otros: indometacina. dextropropoxifeno, litio, heparina. mercaptopurina, AAS
Tabla 60. Fármacos relacionados con el desarrollo de hipoglucemia
a excepción de antidiabéticos orales y alcohol
En el paciente aparentemente sano, el diagnóstico bioquímico diferencial se
establece con la determinación, en presencia de hipoglucemia, de insulina, pép­
tido e, proinsulina, p-hidroxibutirato, secretagogos circulantes o urinarios (sulfo­
nilureas y meglitinidas), y la corrección de la hipoglucemia tras la administración
de glucagón intravenoso con evaluación de la respuesta a la misma. Si no se
presencia la hipoglucemia, es necesario realizar una prueba de provocación en
función de la situación que provoque al paciente los síntomas. Si son habitual­
mente de ayuno, una prueba de ayuno prolongada de 72 horas; y si son predo­
minantemente posprandiales, administrando la comida que típicamente le pro­
duce los síntomas, aunque esta prueba no está completamente estandarizada.
En la hipoglucemia en la edad pediátrica, es fundamental la edad de los
pacientes para su diagnóstico y clasificación. En los menores de 3 años, pre­
dominan el hiperinsulinismo, los déficits enzimáticos y los problemas de
contrarregulación. Los niños en edad preescolar y escolar son muy sensibles
al ayuno y presentan fundamentalmente hipoglucemias cetogénicas que
son muy frecuentes en el primer año de vida. Este tipo de hipoglucemia se
denomina también hipoglucemia funcional del ayuno. En los niños ma­
yores y puberales. se deben descartar el fallo hepático y el insulinoma. Espe­
cial consideración merecen los niños de madres diabéticas, especialmente
-11 -
aquéllas que han presentado mal control durante el embarazo, en los que la
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O6
Paciente aparentemente sano
lnsulinoma
Alteraciones funcionales de la célula p (nesidioblastosis): hipoglucemia
pancreatógena sin insulinoma (incluyendo pacientes tras bypass gástrico)
Hipoglucemia por autoinmunidad:
- Anticuerpos antiinsulina
- Anticuerpos antirreceptor de insulina
Secretagogos de insulina
Otras (posgastrectomía o bypass gástrico con insulinemia precoz y aumento
GLP-1 tras llegada de alimentos directamente al intestino delgado)
Hipoglucemia accidental o facticia
hiperglucemia mantenida produce un aumento de la insulina fetal, que tras
el nacimiento favorece el desarrollo de hipoglucemia.
Tratamiento
El tratamiento de la hipoglucemia en el momento agudo se basa en la ad­
ministración de glucosa por vía oral (si el paciente está consciente) o por
vía intravenosa (si existe pérdida de conocimiento). El tratamiento específi­
co depende de la etiología (manejo del fallo hepático, resección del tumor
mesenquimal, tratamiento sustitutivo corticoideo en la insuficiencia supra­
rrenal, pancreatectomía parcial dirigida por la estimulación intraarterial de
calcio en la hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma sin respuesta a
tratamiento farmacológico con inhibidores de las a-glucosidasas, diazóxi­
do o análogos de la somatostatina, corticoides e inmunosupresores en las
de origen autoinmunitario, retirada del agente causante en las de origen
farmacológico, aporte exógeno de glucosa y evitar los periodos de ayuno
prolongados en las glucogenosis, entre otros).
6.2. l nsul inoma
Epidemiología
El insulinoma o tumor procedente de las células p pancreáticas es el tumor pan­
creático funcionante más frecuente. Los insulinomas son tumores en los que la
liberación incontrolada de insulina condiciona su rasgo clínico fundamental, la
hipoglucemia. En niños, el insulinoma se debe distinguir de la nesidioblastosis
y de la adenomatosis difusa de células p. Casi todos los insulinomas son pan­
creáticos, siendo los tumores de localización extrapancreática excepcionales.
Menos de un 10% son malignos, son múltiples o están asociados a MEN 1, en
cuyo caso suelen ser multifocales. El diagnóstico de malignidad en el insuli­
noma se basa en los siguientes criterios: presencia de metástasis a distancia,
afectación ganglionar o invasión local de estructuras vecinas (MIR 12-13, 49).
RECUERDA
El insulinoma es el tumor pancreático más frecuente. En menos del
10% de los casos es maligno o se asocia a MEN tipo 7, en cuyo caso
puede ser multifocal.
 Manual CTO de Medicina y C i rugía, 9.ª edición

Clínica y diagnóstico es el procedimiento de elección en la hipoglucemia pancreatógena sin

La presentación clásica del insulinoma consiste en hipoglucemia, en la ma­
yoría de los casos de ayuno, aunque en raras ocasiones únicamente durante
el periodo posprandial. Es característico el aumento de peso por efecto ana­
bólico de la insulina y por la mayor ingesta para combatir la hipoglucemia.
insulinoma (p. ej., tras bypass gástrico).
Ecografía pancreática intraoperatoria. Detecta práctica mente el
100% de los insulinomas no localizados previamente, además de permi­
tir identificar de forma precisa si la tumoración es múltiple (Figura 72).

El diagnóstico se realiza demostrando hipoglucemia de ayuno y unos ni­

Test de ayuno Pruebas no invasivas Pruebas invasivas
veles normales o altos de insulina plasmática. Si no se puede realizar el
diagnóstico bioquímico en una hipoglucemia espontánea, se practica una
prueba de ayuno, en la que aproximadamente el 75% de los pacientes con · Hipoglucemia Ecografia pancreática
· TC helicoidal .
· Hiperinsulinemia endoscópka .
insulinoma presentan hipoglucemia en las primeras 24 horas, mientras que · RM páncreas
· Péptido C elevado Estirnulacié>n intraarterial
sólo en un So/o es necesario prolongar el ayuno hasta el tercer día (Tabla 61). · OctreoScan selectiva con calcio con
· Proinsulina elevada
Es frecuente encontrar aumento de los niveles de proinsulina por un proce­ muestreo venoso hepático
Ecografía pancreática
samiento incompleto de la insulina en las células del insulinoma. intraoperatoria

Figura 71. Pruebas diagnósticas en el insulinoma

REC U ER D A
El diagnóstico bioquímico del insulinoma se establece con unos ni­
veles de insulina y péptido C plasmático elevados en presencia de
hipoglucemia y con pruebas de detección de secretagogos y megli­
tinidas negativos en sangre u orina.

Diagnóstico de localización

Una vez que se tiene la confirmación bioquímica de hiperinsulinismo endó­

geno durante hipoglucemia, y descartadas otras causas, fundamentalmente
la hipoglucemia facticia, se procede al diagnóstico de localización. Para ello
se utiliza (Figura 71 ):
TC abdominal de alta resolución. Detecta entre el 70-80% de los in­
sulinomas, si bien, como los insulinomas son frecuentemente muy pe­
queños (< 1 cm), la ausencia de resultados en las técnicas de imagen no
descarta su presencia.
Figura 72. Paciente de 56 años con clínica de hipoglucemias de ayuno
RM abdominal. Detecta aproximadamente el 85% de los insulinomas.
de 1 año de evolución y diagnóstico bioquímico de hiperinsulinismo
Gammagrafía con pentetreótida-ln. Es positiva aproximadamente en endógeno, en el que no se objetivó en pruebas de imagen no invasivas (TC, RM,
el 50% de los insulinomas. Es útil en el diagnóstico de metástasis y de OctreoScan) lesión pancreática y que es sometido a intervención quirúrgica,
tumores multicéntricos, y también en el seguimiento posquirúrgico. objetivándose en ecografía intraoperatoria lesion hipodensa de 3,6 mm
Ecografía pancreática endoscópica. Aunque se trata de una técnica en cola pancreática con diagnóstico histológico final de insulinoma
invasiva, permite la realización de PAAF diagnóstica de la lesión pan­
creática, y en centros experimentados proporciona una sensibilidad del Tratamiento
90% en la localización del insulinoma.
Muestreo venoso hepático tras estimulación intraarterial selectiva Tratamiento médico
con calcio. Pese a ser también una técnica invasiva, permite localizar el
insulinoma en aquellos pacientes en los que se han realizado otras téc­ Cuando existe hipoglucemia grave, es necesario administrar glucosa in­

-
nicas de imagen que han resultado no concluyentes o negativas. Éste travenosa.

Insulina exógena
Glucosa
plasmática (mg/dl)
< 55
••·fl·i ifri i:!Fllllltll
tt t t t t
Hipoglucemiante oral
en sangre u orina
No No/Sí
lnsulinoma* < 55 t t t No No/Sí
Hipoglucemiante oral < 55 t t t Sí No
Autoinrnunitaria < 55 tt tt t No Sí
IGF-11** < 55 t t t No No
No mediada < 55 t t t No No
por insulina o IGF-11
• Igual perfil bioquímico en el síndrome de hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma y en el hiperinsulinismo endógeno asociado a bypass gástrico
•• Incremento de pro-lGF-11, IGF-11 y ratio IGF-11/IGF-I

11
Tabla 61. Diagnóstico bioquímico diferencial de la hipoglucemia

0 6 · H i p o g l u c e m i a e n el s u j e t o n o d i a b é t i c o

Para mantener la glucosa dentro de límites normales antes de la opera­
ción, se pueden utilizar el diazóxido y la octreótida, que inhiben la secre­
ción de insulina por parte de la célula P pancreática.
Efectos secundarios característicos del diazóxido son la aparición de hirsutis­
mo en la mujer y los edemas.
En el caso de la octreótida, hay que usar preparados de vida media-corta,
dosis crecientes y monitorizar la glucemia, dado que en algunos pacien­
tes puede agravarse la hipoglucemia por inhibición de hormonas contra­
rreg uladoras. Si hay metástasis o si el tumor es irresecable, el tratamiento
a largo plazo que se prefiere es diazóxido. La quimioterapia de elección
cuando existen metástasis es estreptozocina más fluoruracilo.
Ideas c l ave ,#5
" La primera aproximación al insulinoma debe ser su diagnóstico bio­
químico, que se realiza al objetivar hipoglucemia acompañada de
insulina, péptido C y proinsulina elevados.
" Una vez realizado el diagnóstico bioquímico del insulinoma,
se procede a su localización mediante TC o RM abdominal y/o
C a s o s c l í n i c o s ;,J
Mujer de 64 años que es traída al servicio de Urgencias del hospital en
una ambulancia de emergencias avisada por su marido que refiere que
la ha encontrado esta mañana muy somnolienta y con un lenguaje inco­
herente. El personal sanitario del servicio de emergencia se encuentra a
la paciente sudorosa, con muy bajo nivel de consciencia, escasa respues­
ta a estímulos verbales aunque mantiene respuesta a estímulos doloro­
sos. La familia de la paciente no refiere antecedentes médicos de interés
salvo hipertensión arterial en tratamiento con un diurético tiazídico,
aunque sí comentan que la paciente ha presentado varios episodios en
los últimos meses de sudoración y sensación de mareo al despertar y a
media mañana que cedían con la ingesta de alimentos. Se obtiene una
glucemia capilar con unas cifras de 34 mg/dl, procediéndose a la admi­
nistración de glucosa a través de una vía intravenosa. Transcurridos 1 O
minutos la paciente recobra un estado normal de consciencia, mante­
niéndose aporte de suero glucosado i.v., se le administran hidratos de
carbono por vía oral, y es trasladada al hospital. A su llegada presenta
una glucemia venosa de 95 mg/dl sin otras alteraciones analíticas, una
exploración física absolutamente normal y el único dato añadido a lo
ya expuesto es que refiere ganancia de aproximadamente 5 kg en lo úl­
timos 3 meses que achaca a comidas frecuentes que realiza para evitar
los síntomas referidos que relaciona con los periodos de ayuno. ¿Cuál
sería la orientación diagnóstica inicial y qué exploraciones complemen­
tarias deben realizarse para confirmar este juicio clínico?
1 ) Lo más probable es que la paciente presente una insuficiencia supra­
rrenal primaria y se debe realizar una prueba de estímulo con ACTH.
2) Lo más probable es que la paciente presente un déficit de hormona
de crecimiento y se debe realizar una hipoglucemia insulínica.
3) Lo más probable es que la paciente presente un hiperinsulinismo
endógeno, y dentro de éste un insulinoma, y se deben obtener ni­
veles de insulina y péptido C en hipoglucemia espontánea o tras
test de ayuno, descartando la ingesta de secretagogos de insulina.
4) Lo más probable es que la paciente presenta una hipoglucemia por
anticuerpos antiinsulina y se deben determinar sus títulos plasmáticos.
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O6
Tratamiento quirúrgico
Es el tratamiento de elección en caso de localización del mismo:
Aquéllos situados en la cabeza pancreática se tratan mediante enuclea­
ción, reservando la pancreaticoduodenectomía para aquellas lesiones
de gran tamaño o ante sospecha de malignidad.
En aquéllos de localización en cola pancreática, se suele realizar una
pancreatectomía distal.
P R E G U N TA S ../ MIR 1 2 - 1 3, 49
M I R ../ MIR 1 1 - 1 2, 85
OctreoScan. En caso de no conseguir la localización con las téc­
nicas anteriores, se procede a ecografía pancreática endoscó­
pica o estimulación intraarterial selectiva con calcio con mues­
treo venoso hepático.
" Los insulinomas benignos de cabeza pancreática se tratan median­
te enucleación. En aquéllos de localización distal, se realiza enu­
cleación o pancreatectomía distal.
5) Lo más probable es que la paciente presente una neoplasia retrope­
ritoneal y se deben determinar las concentraciones de IGF-11.
RC: 3
Se realiza prueba de ayuno prolongada presentando la paciente a las
18 horas de ayuno un episodio clínicamente compatible con hipoglu­
cemia, con una glucemia venosa de 40 mg/dl, con una insulina y pép­
tido C inapropiadamente elevados, niveles bajos de �-hidroxibutirato
y un incremento de la glucemia plasmática tras la administración de
glucagón. Se determinan asimismo niveles urinarios de sulfonilureas
y metiglinidas que resultan negativos. Confirmado bioquímicamen­
te el hiperinsulinismo endógeno, ¿cuál sería la prueba de imagen de
elección para la localización del posible insulinoma?
1) Resonancia magnética abdominal.
2) TC toracoabdominal.
3) OctreoScan.
4) Arteriografía abdominal.
5) TC abdominal.
RC: 5
Se realiza TC abdominal en la que se objetiva un nódulo en cabeza
de páncreas de 2 cm de diámetro sin otros hallazgos patológicos.
¿Cuál sería el proceder terapéutico más adecuado?
1) Iniciar tratamiento con diazóxido y si la paciente presenta buena
respuesta, mantener el mismo sin intervenir dada la importante
morbimortalidad de la cirugía.
2) Tratamiento crónico con análogos de somatostatina que han de-
mostrado ser superiores a la intervención quirúrgica.
3) Practicar una pancreactectomía total.
4) Enucleación de la lesión localizada en cabeza pancreática.
5) Quimioterapia con estreptozocina más 5-fluoruracilo.
RC:4
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

,
N UTRICION, DISLIPEMIA Y OBESIDAD

Tema de gran importancia en el MIR, pero que suele presentar gran dispersión en las preguntas. De manera
general, resultan de mayor importancia la valoración de la desnutrición (peso y sus variantes, proteínas
viscerales y su vida media), la definición de síndrome metabólico, las hiperlipoproteinemias secundarias,
la hipercolesterolemia familiar y los tratamientos farmacológicos de la dislipemia, así como los objetivos
de control de ésta y del resto de factores de riesgo cardiovascular, especialmente en diabéticos.
Por último, también destaca la morbilidad asociada a la obesidad.

7 .1 . Principios genera les de nutrición Proteínas

El valor nutricional de las proteínas depende de la presencia de aminoácidos

Introducción esenciales, que se recomiendan en un 25%. El valor biológico de una pro­
teína depende de lo equilibrada que esté en cuanto a su composición de
La ingesta debe ser siempre necesaria para cubrir las necesidades metabó­ aminoácidos y a su digestibilidad; es decir, es una medida de la absorción y
licas del organismo, pero sin llegar a producir obesidad. Además, como los síntesis de una proteína que se ingiere.
distintos alimentos tienen distinta proporción de principios activos, debe
existir un equilibrio adecuado (Tabla 62). La ovoalbúmina sirve de referencia (1 00%), seguida de la lactoalbúmina
(85%), las proteínas de la carne y pescado (80-85%), de soja (75%), de ce­
reales y legumbres (entre 30-60%, dependiendo del tipo, que es, en gene­
Dieta equilibrada ral, mayor para los cereales como grupo una vez descartada la soja de las
legumbres) y, por último, las de las verduras. La proteína del suero extraída
Hidratos de carbono, 55% de la leche es la de mayor valor biológico (1 04%, que supera el 100% dado
Grasas, 30-35%: que la referencia es la del huevo). Mientras que las proteínas de huevos,
- Saturadas, < 10% lácteos y carnes aportan todos los aminoácidos, una dieta basada exclu­
- Monoinsaturadas, 15-20% sivamente en cereales o legumbres puede ser deficitaria en algunos ami­
- Poliinsaturadas, < 10% noácidos.
- Colesterol, < 300 mg/día
Proteínas, 10-15% Vitaminas y micronutrientes

Tabla 62. Proporción de principios activos de una dieta equilibrada
Carbohidratos y lípidos
Los carbohidratos constituyen el mayor componente de la dieta y se deben
aportar preferentemente los complejos o de absorción lenta (p. ej., almido­
nes) y evitar el exceso de los de absorción rápida (monosacáridos y disacári­
dos). Las grasas se dividen en saturadas, fundamentalmente con un origen
animal; monoinsaturadas (un doble enlace), que proceden del aceite de oli­
va y vegetales; y poliinsaturadas (más de dos dobles enlaces, dentro de las
que se incluyen el ácido linoleico y linolénico y los ácidos grasos w-3 y w-6)
Además de las necesidades energéticas y estructurales, existe una serie de
oligoelementos que son necesarios para el buen funcionamiento de las en­
zimas celulares. Su déficit produce diversas enfermedades, pero el exceso
también puede producir patologías (Tabla 63 y Tabla 64).
R E C U ERDA
El sangrado de encías en un paciente con riesgo nutricional debe suge­
rir un posible déñcit de vitamina K o de vitamina C, pudiendo diferen­
ciar ambos valorando la coagulación (tiempo de protrombina altera­

- -ti --
do en el déñcit de vitamina K).
de grasas vegetales y pescado azul.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición I O7
Vitamina Función Deficiencia Toxicidad
Vitam ina 81 o tiamina Coenzima en el metabolismo de los carbohidratos. Beri-beri, encefalopatía de Wernicke
funcionamiento del corazón, nervios y músculos
Niacina Componente de las coenzimas de NAD implicadas Pelagra: diarrea, dermatitis, demencia
en la glucólisis
Vitam ina 86 Cofactor en el metabolismo de los aminoácidos Polineuropatía, dermatitis, glositis Ataxia y neuropatía sensitiva
O piridoxina
Ácido fólico Formación de glóbulos rojos Anemia macrocítica, trombopenia, leucopenia,
glositis, diarrea
Vitamina 812 Formación de glóbulos rojos Anemia perniciosa, polineuropatía, glositis
Vitamina C Interviene en el metabolismo de los aminoácidos Escorbuto (hiperquetatosis folicular, petequias,
y formación del colágeno sangrado gingival)
Vitamina A Desarrollo de las células de la retina, diferenciación Ceguera nocturna, xeroftalmía, hiperqueratosis Cefalea (pseudomotor
de epitelios, crecimiento óseo, formación folicular, retraso cerebri), astenia,
de esperma del crecimiento, esterilidad masculina hipercalcemia
Vitamina D Absorción de calcio y fósforo en intestino Raquitismo y osteomalacia Hipercalcemia
y su utilización en la formación de hueso
Vitamina E Antioxidante Anemia hemolítica, retinopatía, polineuropatía
Vitamina K Formación de factores de coagulación Aumento de tiempos de coagulación, sangrado Ictericia neonatal
Tabla 63. Funciones y estados patológicos de las principales vitaminas (MIR 07-08, 1 83; MIR 04-05, 74)

Oligoelemento Función Deficiencia Toxicidad

Hierro Transporte de oxígeno Anemia microcítica, glositis, astenia Hemosiderosis
Cobre Cofactor de ceruloplasmina Deterioro mental, hipotermia, anemia Náuseas, vómitos, diarrea
microcítica, neutropenia
Flúor Protección caries dental Desarrollo de caries Fluorosis (tinción
irreversible de los dientes)
Magnesio Asociado a la función de más de 300 enzimas implicadas Parestesias, tetania, convulsiones Diarrea
en el metabolismo de carbohidratos y proteínas
Zinc Cofactor de enzimas Retraso del crecimiento, hipogonadismo,
alteración del gusto y el olfato, dermatitis
nasolabial, cicatrización enlentecida, alopecia,
acrodermatitis enteropática
Tabla 64. Funciones y estados patológicos de los principales oligoelementos

Desnutrición Cribado nutricional

Clásicamente, se describían dos síndromes, el marasmo (desnutrición caló­
rica) y el kwashiorkor (desnutrición proteica). La malnutrición proteica grave
se acompaña de un importante aumento del líquido intersticial (edemas)
por la disminución de la presión osmótica del plasma (MIR 09-10, 220).
En la práctica clínica, la mayoría de los estados de desnutrición son una com­
binación de malnutrición energético-proteica (Tabla 65), por lo que hoy en
día se tiende a clasificar la desnutrición en virtud de la etiología del proceso
y del grado de inflamación, estableciéndose tres síndromes de desnutrición:
Desnutrición relacionada con el ayuno (ayuno crónico, anorexia ner­
viosa).
Desnutrición relacionada con la enfermedad crónica (insuficiencia
renal, respiratoria, hepática, cardíaca, obesidad sarcopénica).
Desnutrición relacionada con la enfermedad y lesiones agudas (in­
fecciones graves, quemaduras, politraumatismos).
La prevalencia de desnutrición en la población española hospitalizada es
del 23,7%, alcanzando el 37% en la población mayor de 70 años. La desnu­
trición complica cualquier situación médica, aumentando la morbimortali­
dad, la estancia media hospitalaria y los costes, así como la calidad de vida
del paciente. Por ello, es muy importante realizar una estimación del riesgo
Existen diferentes métodos de cribado validados que permiten detectar de
manera precoz a los pacientes en riesgo de desnutrición o con desnutrición
ya establecida, debiéndose realizar en el paciente hospitalizado al ingreso y
en el paciente a mbulatorio con criterios de sospecha clínica de desnutrición.
Los diferentes métodos de cribado deben incluir, al menos, tres elementos
sobre el estado nutricional:
Índice de masa corporal (IMC).
Pérdida de peso reciente no voluntaria (índice más importante para va­
lorar el estado nutricional).
Conocimiento de la ingesta alimentaria reciente.
La European Society forClinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) recomienda
los siguientes métodos de cribado:
Malnutrition Universal Screening Too/ (MUST). Para pacientes de la
comunidad. Utiliza el IMC, la pérdida de peso no deseada y el efecto de
la enfermedad aguda para clasificar el riesgo de desnutrición en riesgo
bajo (O puntos), riesgo medio (1 punto), riesgo alto (2 2 puntos). Según
el mismo, establece una guía de manejo.
Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002). Para pacientes hospitaliza­
dos. Valora el IMC, la ingesta, la pérdida de peso, la edad (si el paciente

11 ---
nutricional de los pacientes ingresados, estableciéndose según el mismo un es 2 70 años), así como la gravedad de la enfermedad. Considera el pa­
plan de soporte nutricional. ciente con riesgo nutricional con una puntuación 2 3.
 Manual CTO de Medicina y C i rugía, 9.ª edición
Calórica Proteica o Kwashiorkor
Alteraciones antropométricas Alteraciones de proteínas plasmáticas
l . Peso: 1. Compartimento muscular:
% disminución del peso previo Balance nitrogenado
- % disminución del peso ideal - índice creatinina-altura
- Velocidad de pérdida de peso
- IMC < 18,5 (grave si < 16) 2. Compartimento visceral:
- Proteínas de vida media intermedia
2. Pliegues cutáneos (tricipital, etc.) > Albúmina (20 días)
3. Circunferencia media braquial > Transferrina (10 días)
- Proteínas vida media corta:
> Prealbúmina (2 días)
> Proteína ligadora de retinol (1 O h)
• Se alteran en cualquier tipo de desnutrición e indican que es de grado grave, si linfocitos < 800 y anergia cutánea
Tabla 65. Valoración de la desnutrición (MIR 05-06, 74)
Mini Nutritional Assesment (MNA). En el paciente anciano. Tiene una
primera parte de cribado. Si la puntuación es :,; 1 1 indica riesgo nu­
tricional, habiendo que ampliar el test para una valoración nutricional
completa (véase a continuación).
Valoración nutricional
En aquellos pacientes en los que el cribado nutricional haya sido positivo,
se debe realizar una valoración nutricional completa. Existen diferentes mé­
todos clínicos validados para realizar la valoración nutricional del paciente;
entre ellos, los dos siguientes:
Valoración subjetiva global. Basada en la historia clínica y en la ex­
ploración física: Clasifica al pacientes en tres estados: A (bien nutrido), B
(sospecha de desnutrición o desnutrición moderada) y C (desnutrición
grave).
MNA. Ampliando la parte del cribado del test, sirve para realizar una va­
loración nutricional en el paciente anciano, incluyendo aspectos físicos,
mentales y un cuestionario dietético. Considera al paciente desnutrido
con una puntuación total < 17 puntos, y en riesgo de desnutrición si
tiene entre 17-23,5 puntos (MIR 1 3-14, 1 66).
REC U ERD A
Como parómetro aislado, la pérdida de peso no voluntaria es el índice
mós importante para valorar el estado nutricional de un individuo.
Evaluación de los requerimientos
Cuando se quiere realizar una nutrición correcta, tanto en personas sanas
como en los casos de desnutrición, es importante realizar una evaluación
de los requerimientos. Para ello, es preciso conocer el metabolismo basal y
el gasto energético añadido. Existen diversos métodos para calcular el me­
tabolismo basal:
Ecuación de Harris-Benedict. Utiliza varios parámetros como el peso,
la talla, la edad y un factor corrector, dependiendo de la situación del
paciente.
Ecuación de Fick. Útil en pacientes en unidades de cuidados intensi­
vos. Utiliza la diferencia de saturación de oxígeno arteriovenosa, el gasto
cardíaco y la hemoglobina.
Calorimetría indirecta. Más exacto, pero más caro y menos disponible.
-· ---
Utiliza el consumo de oxígeno y la eliminación de C02•
07 · N u t r ición, dislip emia y obesidad
Mixta
Ambas
1. Combinación de las anteriores
2. Disminución de los linfocitos totales*
3. Anergia cutánea*
Otra forma de calcular los requerimientos energéticos es empíricamente, se­
gún la fórmula 25 - 40 kcal x kg de peso, aplicando más o menos calorías por
peso según la situación clínica y el grado de estrés del paciente (Tabla 66).
Grado de estrés Gramos proteínas/ kcal no proteicas/g
kg/día de nitrógeno
Leve 1,1-1,3 130-150/1
Moderado 1,3-1,5
1 1 0-1 30/1
Grave 1,5-2 80- 1 1 0/1
Tabla 66. Requerimientos proteicos según el grado de estrés
En el aporte calórico total deben incluirse tanto las calorías no proteicas
como las proteicas, con una relación variable según el grado de estrés.
Nutrición entera!
Es fundamental recordar que la vía enteral siempre es la de elección para ad­
ministrar soporte nutricional, cuando es posible. La vía preferida es la oral, re­
servando los accesos gástricos o intestinales (a través de sondas nasogástricas
o nasoyeyunales, o bien gastrostomía o yeyunostomía) cuando la anterior no
sea posible o suficiente (Figura 73). La nutrición enteral ha demostrado ven­
tajas respecto a la nutrición parenteral en cuanto a coste económico, efecto
trófico sobre la mucosa intestinal y menor número de posibles complicacio­
nes graves (alteraciones hidroelectrolíticas, infecciones, entre otras).
REC U ERD A
La vía deelección para el soporte nutriciona/, siempre que seaposible (longi­
tudy funcionalidad de tubo digestivo), es la entera/ por vía oral, reservando
los accesos góstricos o intestinales para cuando la anterior no sea posible.
I ndicaciones
De manera general, la nutrición enteral está indicada en pacientes con in­
dicación de soporte nutricional que no pueden alcanzar los requerimientos
nutricionales adecuados mediante la ingesta oral y que mantienen un tracto
gastrointestinal funcionante y accesible. Actualmente, se recomienda la nu­
trición enteral precoz (primeras 24-48 horas) en el paciente crítico, habién­
dose demostrado que acorta el periodo de íleo y disminuye el número de
infecciones y la estancia hospitalaria.

Valoración nutrlcional
Tracto digestivo
utilizable
Deglución adecuada
Suplementos
vía oral
Nutrición enteral
completa vía oral
Deglución inadecuada
Nutrición entera!
por SNG u ostomfa
Figura 73. Selección de la vía de administración de soporte nutricional
Contraindicaciones
En general, cuando el tránsito gastrointestinal no esté funcionante ni acce­
sible. Algunas contraindicaciones son obstrucción intestinal, íleo paralítico,
peritonitis difusa, isquemia gastrointestinal, vómitos incoercibles, diarrea se­
vera, fístula de alto débito de localización distal, hemorragia digestiva grave,
imposibilidad de acceso al tubo digestivo, entre otras.
Vía de acceso
Será preferiblemente oral siempre que no haya alteraciones (neurológicas o
mecánicas) en la deglución. Se optará por sonda cuando la vía oral no sea
posible o sea insuficiente para cubrir los requerimientos orales. El tipo de
sonda dependerá de:
Tiempo estimado de duración:
< 4-6 semanas: sonda nasogástrica o sonda nasoyeyunal.
> 4-6 semanas: gastrostomía o yeyunostomía.
Riesgo de broncoaspiración:
Sin riesgo: acceso gástrico (sonda nasogástrica o gastrostomía).
Riesgo elevado (gastroparesia, neumonías por aspiración de repeti­
ción, reflujo gastroesofágico grave): acceso yeyunal (sonda nasoye­
yunal o yeyunostomía).
Administración
Dos modos:
Acceso gástrico. Permite la administración de forma intermitente, con
bolos de 200-300 mi entre 4-8 veces/día hasta cubrir los requerimientos
o en perfusión continua en casos seleccionados (pacientes críticos y
otros con disminución de la motilidad o capacidad gástrica).
Acceso intestinal. La administración se realiza de forma continua, me­
diante bomba de perfusión o gravedad, durante un periodo variable
entre 8-24 horas.
Complicaciones
Las principales son las siguientes:
Diarrea. Se trata de la complicación más común (siempre excluir antes otras
causas, motivo de la diarrea en la mayoría de los casos). Para controlarla se
puede ajustar la medicación asociada (antibióticos, procinéticos, laxantes),
pasar a administración continua, utilizar fórmulas con fibra fermentable o
disminuir el ritmo de administración. En caso de diarrea que supere las 36-
48 horas de evolución, se recomienda realizar coprocultivo con determi­
·--
nación de toxina de Clostridium difficile para descartar infección intestinal.
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O7
Indicación de soporte
Requerimientos calórico proteicos
Nutricional
Tracto digestivo utilizable Tracto digestivo
pero no suficiente no utilizable
j
Combinación de NE y NP
j
Nutrición parenteral
Aspiración. Representa la complicación más grave. Para evitarla, se
debe mantener al paciente sentado durante la nutrición y al menos 1
hora después, valorando el residuo gástrico al inicio. En pacientes con
riesgo o vaciado gástrico enlentecido, se recomienda la administración
continua de nutrición enteral, valorar la asociación de procinéticos o
incluso la colocación de la sonda a nivel pospilórico.
Complicaciones mecánicas de la sonda. Entre ellas, obstrucción de
la sonda (realizar lavados con agua tras cada administración y no pasar
por la sonda medicación no indicada), erosiones nasales o absceso del
septo nasal en sondas nasogástricas, infección del estoma o aparición
de granulomas en casos de ostomías.
Nutrición parenteral
Las formas de administración son a través de vías periféricas (en periodos
cortos, menos de 7 días, con osmolaridad < 850 mOsm/1, ya que a largo
plazo produce flebitis) o a través de vías centrales (en cuyo caso, reservar la
vía para la nutrición o, si es de varias luces, dejar una luz exclusivamente para
ello). Existe la posibilidad de nutrición parenteral domiciliaria.
I ndicaciones
La nutrición parenteral está indicada en aquellas situaciones en las que el
tracto gastrointestinal es inaccesible, no funcionante (íleo/obstrucción/is­
quemia intestinal, vómitos o diarrea incoercible), insuficiente (resección in­
testinal masiva, enteritis rádica) o haya necesidad de reposo intestinal (fístula
enterocutánea de alto débito: > 500 mi/día); y siempre que se prevea que
esta situación pueda prolongarse durante más de 7-1 O días o 3-4 días en
desnutridos o en niños (MIR 07-08, 74).
Contraindicaciones
Restitución de ingesta oral prevista en menos de 7-1 O días en normonutri­
dos o menos de 3-4 días en desnutridos o niños normonutridos, adecuación
de vía enteral, riesgo de NPT mayor que el beneficio.
Administración
En pacientes hospitalizados, se administra en perfusión continua en 24 ho­
ras. En el caso de nutrición parenteral domiciliaria, se prefiere la administra­
ción cíclica frente a la continua, ya que permite a los pacientes una mayor
libertad y parece que se asocia a menor tasa de hepatopatía a largo plazo.
Existen soluciones estándar de aminoácidos e hidratos de carbono, solucio­
nes lipídicas (ambas deben administrarse) y las soluciones 3 en 1 (en una
misma bolsa están todos los principios activos).
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
Complicaciones
Puede ser preciso aumentar los requerimientos de insulina en los diabéticos.
Al inicio del ciclo, puede haber hiperglucemia, por lo que debe monitorizar­
se la glucemia estrechamente; las derivadas del acceso central (sepsis por
catéter, trombosis, neumotórax, etc.); alteraciones electrolíticas que hay que
monitorizar, elevación del BUN por exceso de proteínas; alteración hepática
por esteatosis (disminuir las calorías totales si sucede, o emplear preparados
lipídicos estructurados u otros más modernos ricos en w-3).
Síndrome de realimentación
La complicación más grave de la nutrición artificial es el síndrome de reali­
mentación, que se produce por una excesiva administración de calorías y
agua a pacientes gravemente desnutridos, o con importante ayuno previo,
y en otros casos como alcoholismo, adicción a drogas o anorexia nerviosa
(MIR 1 2-13, 64). El cuadro puede producir insuficiencia cardiorrespiratoria,
alteraciones neurológicas (convulsiones, coma) y fallo multiorgánico con
muerte por edema agudo de pulmón o parada cardíaca por arritmias. Carac­
terísticamente, se asocian déficit de electrólitos, sobre todo hipofosfatemia,
pero también hipopotasemia e hipomagnesemia. Para evitarlo, es importan­
te identificar a los pacientes de riesgo, tratar las alteraciones hidroelectrolí­
ticas previas, administrar menos del 50% de las calorías calculadas, tiamina
intravenosa antes de la nutrición y monitorizar los electrólitos.
RECUERDA
La complicación mós grave y potencialmente mortal de la nutrición
artificial es el sfndrome de realimentación, que se produce por un
exceso de aporte de calorías a pacientes gravemente desnutridos, � :>-..�
- ,
o antecedentes de alcoholismo, adicción a drogas o anorexia neNio-
sa. Para evitarlo, se debe identificar a los pacientes de riesgo, iniciar un
aportecalórico inferior al 50% del calculado y suplementar con aportes
vitamínicos y de electrólitos antes de comenzar la nutrición.
7 .2. Dislipemias y su tratamiento
Las hiperlipoproteinemias son anomalías del transporte lipídico que se pro­
ducen por aumento en la síntesis o retraso en la degradación de las lipopro­
teínas que transportan el colesterol y los triglicéridos en el plasma. La mayor
parte de estas alteraciones se produce por diversas enfermedades genéticas
y/o asociadas a otros trastornos metabólicos (hiperlipemia secundaria).
Las hiperlipoproteinemias primarias se pueden clasificar en dos amplios
grupos:
Trastornos de un solo gen, que se transmiten por mecanismos domi­
nantes o recesivos simples.
Trastornos multifactoriales, con un patrón hereditario complejo que
afecta a diversos genes.
Hiperlipoproteinemias primarias
La hipercolesterolemia familiar (Tabla 67) (MIR 1 1 -12, 89) es una enfer­
medad autosómica dominante debida a mutaciones del gen del receptor de
las LDL (o Apo 8100/E) que alteran su función y provocan aumento de coles­
terol LDL en plasma. Es la enfermedad monogénica más frecuente (su forma
heterocigota afecta a 1/500 personas). Las concentraciones de colesterol HDL
y triglicéridos suelen ser normales. En los adultos con forma heterocigota,
07 · Nutrición, d i s li pe m i a y o b e s i d a d
11
la concentración de colesterol total oscila desde 300 mg/dl hasta más de
400 mg/dl (colesterol LDL 220-320 mg/dl) y suelen estar asintomáticos hasta
que presentan un accidente vascular coronario (50% de probabilidad antes
de los 60 años en varones y mayor prevalencia en mujeres respecto a la po.
blación general) o se diagnostican de forma casual tras realizar una analítica
y pueden no presentar las lesiones cutáneas típicas de las formas homocigo­
tas (xantelasmas, xantomas tuberosos y tendinosos). Estas últimas tienen un
espectro clínico más grave, con concentraciones de colesterol total mayores
de 500 mg/dl (pueden alcanzar 1.000 mg/dl) desde la infancia y desarrollo de
cardiopatía isquémica incluso antes de los 1 O años de edad.
Diagnóstico definitivo (uno de los dos criterios)
Concentraciones de colesterol total en adulto <!! 290 (o LDL <!! 190) mg/dl
o en niños/ adolescentes <!! 260 (o LDL <!! 155) mg/dl + xantomas
tendinosos o evidencia de éstos en un familiar de l ."' o 2. grado
0
Estudio genético positivo
Diagnóstico probable
Concentraciones de colesterol como las referidas arriba más uno
de los dos siguientes:
- Historia familiar de IAM en un familiar de 1."' grado < 50 años
o 2.0 grado < 60 años
• Historia familiar de hipercolesterolemia: CT <!! 290 mg/dl en familiar
adulto de 1.•• o 2.0 grado o <!! 260 mg/dl en hijo o hermano menor
de 16 años
Tabla 67. Criterios diagnósticos de hipercolesterolemia familiar
(MIR 1 2-1 3, 230; MIR 06-07, 67)
-
La hipercolesterolemia poligénica constituye más del 80% de las hiper·
colesterolemias primarias y se diferencia de la familiar en varios aspectos: el
colesterol total no suele ser muy superior a los 300 mg/dl (media, alrededor
de los 265 mg/dl), no afecta a más de un 10% de los familiares de primer
grado y no aparecen los xantomas tendinosos.
La hiper- a. -lipoproteinemia familiar es una entidad caracterizada por un
aumento de los niveles de colesterol HDL (por encima del percentil 90 de la
población general); estos pacientes no presentan una manifestación clínica ca·
racterística e incluso presentan una reducción del riesgo cardiovascular (RCV).
La hipertrigliceridemia familiar es un trastorno autosómico dominante
con una prevalencia del lo/o; en la mayoría de los casos se produce un au·
mento en la síntesis hepática de triglicéridos sin que se haya identificado un
único gen responsable. La enfermedad es asintomática y se detecta por el
hallazgo de hipertrigliceridemia entre 200 mg/dl y 500 mg/dl en el paciente
y en sus familiares de primer grado, con un patrón de herencia AD. En todos
los pacientes hay que descartar causas secundarias de hipertrigliceridemia.
La detección de hipercolesterolemia en algún momento de la evolución
sugeriría el diagnóstico de hiperlipemia familiar combinada. El tratamiento
consiste en medidas higiénico-dietéticas y fibratos cuando la concentración
de triglicéridos supere los 500 mg/dl, por riesgo de pancreatitis.
La hiperlipemia familiar combinada es la causa genética más frecuente
de hiperlipemia. Se caracteriza por una elevación de Apo B en plasma y la
presencia de hiperlipemias múltiples (elevación de colesterol LDL, hiper·
trigliceridemia o ambas, así como descenso de colesterol HDL). Estos pa­
cientes se encuentran en riesgo elevado de desarrollar aterosclerosis y DM
tipo 2. La cardiopatía isquémica es frecuente (en la cuarta década en varo·
nes, y quinta en mujeres), de hecho el 20% de los pacientes con cardiopatía
isquémica antes de los 60 años presenta hiperlipemia familiar combinada.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición I O7
El criterio diagnóstico más empleado es la combinación de trigliceridemia evalúa a un paciente con hiperlipoproteinemia (MIR 1 2-13, 230). Algunas
> 150 mg/dl con Apo B > 120 mg/dl. Según el fenotipo predominante, las de las más características son:
estatinas o fibratos, en monoterapia o tratamiento combinado, son la base Anticonceptivos orales: aumento de colesterol.
del tratamiento farmacológico. Embarazo: aumento de colesterol.
Hipotiroidismo: aumento de colesterol.
En la Tabla 68 se ofrece una visión de conjunto de las principales dilipemias Síndrome de Cushing: aumento de colesterol.
fam iliares. Síndrome nefrótico: aumento de colesterol.
Cirrosis biliar primaria (y otra patología de la vía biliar): aumento
Hiperlipoproteinemias secundarias de colesterol.
Obesidad: aumento de triglicéridos y colesterol.
Las hiperlipoproteinemias secundarias son aquéllas que aparecen asociadas Alcoholismo: aumento de triglicéridos.
a otros trastornos metabólicos. Siempre es necesario descartarlas cuando se lnhibidores de la proteasa: aumento de triglicéridos.

Patrón lipídico Enfermedad Genética Fisiopatologia Clínica Tratamiento

t Colesterol Hipercolesterolemia Receptor LDL Falta de aclaramiento tt RCV especialmente Dieta, estatinas a dosis
familiar monogénica (AD, más de 900 de LDL a nivel hepático homocigota (enfermedad altas, niacina, resinas y
mutaciones descritas; coronaria y estenosis ezetimiba. Sólo demostrado
formas homocigota aórtica) ,!. RCV con estatinas. Formas
y heterocigota) Xantomas tendinosos homocigotas: aféresis de LDL
y tuberosos. Xantelasmas y trasplante hepático
Arco corneal
Otras formas Apo B 100 (AD) Falta de aclaramiento Similar o intermedia Similar a la anterior,
de hipercolesterolemia PCSK9 (AD) de LDL a nivel hepático entre las formas homocigotas dependiendo de la gravedad
familiar ARH (AR) y heterocigotas de la HCFM de la hipercolesterolemia
(p. ej., ARH suele precisar
aféresis)
Hipercolesterolemia Múltiples anomalías Predisposición t moderado RCV Dieta, estatinas a dosis altas,
poligénica poligénicas más factores ambientales Forma más frecuente niacina, resinas y ezetimiba.
en el metabolismo de hipercolesterolemia Sólo demostrado ,!. RCV
de LDL familiar (prevalencia 2/100) con estatinas
No xantomas
t Colesterol Hiperlipemia familiar Oligogénica t producción Apo B Dislipemia genética más Dieta, estatinas, fibratos,
+ Triglicéridos combinada (HFC) con penetrancia y VLDL frecuente (prevalencia niacina y resinas
variable ,!. aclaramiento TG 1-2/100)
Alteración LPL Aumento de LDL y/oTG
Asocian síndrome
metabólico
Hiperapo-(3- Variante HFC t producción Apo B t moderado RCV Dieta, estatinas, fibratos,
lipoproteinemia Xantelasmas niacina y resinas
Obesidad
Dis-(3-lipoproteinemia AR (lo más frecuente ,!. aclaramiento VLDL Enfermedad cardiovascular Dieta, estatinas, fibratos,
familiar con homocigosis t quilomicrones prematura niacina y resinas
para la variante Xantomas tuberosos
alélica Apo E2) y palmares estriados
Variante AD poco (característicos de esta
frecuente entidad)
Déficit de lipasa AR ,!. aclaramiento VLDL Dislipemia mixta, se Dieta, estatinas, fibratos,
hepática t quilomicrones desconoce si aumenta el RCV niacina y resinas
t Triglicéridos Quilomicronemia Defecto LPL (AR) t quilomicrones (sobre Xantomas eruptivos Dieta estricta ( < 15% grasas)
familiar Defecto Apo C-11 todo) yVLDL Hepatoesplenomegalia con vitaminas liposolubles
(AR) Plasma lechoso y ácidos grasos ro-3.
Déficit de Apo C-11 se puede
TG > 1.000 mg/dl síndrome tratar con transfusión
de hiperquilomicronemia de plasma.
y riesgo pancreatitis
Aféresis en embarazo
(aumentan mucho las VLDL)
Hipertrigliceridemia AD Aumento de VLDL No demostrado aumento Dieta, fibratos, ácido
familiar Mutaciones Generalmente, con de RCV en muchas familias nicotínico y ácidos grasos ro-3
inactivantes de LPL ,!. HDL y LDL normal
o baja

-- 11-
Tabla 68. Dislipemias familiares (MIR 1 1 - 1 2, 89; MIR 03-04, 45)
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

En la DM tipo 2, el patrón más común de dislipemia es la hipertrigliceridemia basan las suyas en la estratificación del paciente en función del RCV y, depen­
(por exceso de producción de VLDL), con descenso del colesterol HDL y con diendo de éste, fijan unos objetivos terapéuticos. El cálculo del RCV se reali2o
aparición de partículas LDL pequeñas y densas, más susceptibles a la oxida­ a través de las tablas Score (que estiman el riesgo de sufrir un primer evento
ción y a la glicosilación y, por tanto, más aterogénicas. En la DM tipo 1 , bien aterosclerótico fatal a 1 O años, ya sea un infarto agudo de miocardio, ictus u
controlada (con insulina), los niveles plasmáticos de lípidos son similares a otra enfermedad arterial oclusiva incluida la muerte súbita; existen tablas Score
los de la población general. La prioridad en el tratamiento de la dislipemia distintas para poblaciones de alto y bajo riesgo, como España donde se debe
diabética es el control adecuado de los niveles de LDL. utilizar la de bajo riesgo) y el objetivo principal del tratamiento es el colesterol
LDL (Tabla 70 y Figura 74).
Numerosos fármacos producen hiperlipemia como efecto secundario (p. ej.,
estrógenos, retinoides, glucocorticoides, tiazidas y ciclosporina). Entre ellos,
RCV calculado Objetivo d e colesterol LDL
han adquirido mayor relevancia los inhibidores de la proteasa utilizados en el
tratamiento de la infección por el VIH (HAART), que se han asociado con un RCV muy alto: < 70 mg/dl
síndrome metabólico caracterizado por hipertrigliceridemia, resistencia a la in­ Enfermedad CV establecida (o descenso del 50%)
sulina con hiperinsulinemia, lipodistrofia y redistribución de la grasa corporal. DM tipo 2
DM tipo 1 con microalbuminuria
Enfermedad renal crónica moderada a
grave
RECUERDA Score > 10%
Ante una dislipemia secundaria, se debe actuar, en primer lugar, re­ RCValto: < lOO mg/dl
solviendo la causa desencadenante (abandono del hdbito enólico,
pérdida de peso, tratamiento del hipotiroidismo. . . ). Factores simples de riesgo
marcadamente elevados como
dislipemia familiar (colesterol total > 320
Prevención primaria y secundaria (Tabla 69)
mg/dl, colesterol LDL > 240 mg/dl) o
HTA grave (PA > 180/1 1 O mmHg)
Score 5-10%
Los datos epidemiológicos establecen que existe una asociación continua en­
RCV moderado: < 1 1 5 mg/dl
tre las concentraciones de colesterol total y el riesgo de un evento coronario. En
· Score: 1 -5%.
aquellos pacientes con dislipemia sin enfermedad cardiovascular conocida ni
equivalente, se deben recomendar medidas higiénico-dietéticas encaminadas RCV bajo: No aplicable
a mejorar el perfil lipídico y controlar otros factores de RCV. El tratamiento con · Score < 1%
estatinas en prevención primaria ha demostrado disminuir en un 20-30% la Tabla 70. Objetivos de colesterol LDL propuestos por las guías europeas (201 1)
incidencia de eventos cardiovasculares, efecto no demostrado por ningún otro
fármaco. En prevención secundaria, junto con las medidas higiénico-dietéticas En cuanto a la forma de tratamiento, se recomienda en primer lugar
en pacientes con enfermedad coronaria o equivalente que se encuentren por tratar con estatina hasta la mayor dosis tolerada por el paciente para
encima de los objetivos de control de LDL, se debe comenzar inmediatamente alcanzar el objetivo terapéutico. En caso de intolerancia a estatinas, ha­
tratamiento con una estatina. Los pacientes con un síndrome coronario agudo bría que considerar secuestradores de ácidos biliares (resinas) o ácido
deben ser tratados con estatinas a dosis altas. Si un paciente no tolera las es­ nicotínico, y también ezetimiba sola o asociada a los anteriores. Además
tatinas, debe tratarse con otro fármaco hipolipemiante, aunque no existe clara de las guías europeas, en 201 3 fueron publicadas las guías del American
evidencia de beneficio en reducción de eventos cardiovasculares. College of Cardiology y de la American Heart Association (ACC/ AHA) para
el manejo de las dislipemias. Presentan diferencias significativas con las
Existen diferentes recomendaciones sobre el tratamiento de las dislipemias y guías europeas, fundamentalmente al no establecer unas determina­
objetivos del mismo. Las sociedades europeas de Cardiología y Arterioscl erosis das cifras de LDL como objetivo del tratamiento farmacológico. En este

Lípidos ATP 111 (2004)

LDL < 100 Cardiopatía isquémica o equivalente
LDL < 1 30 � 2 FRCV
LDL < 160 Uno o ningún FRCV
HDL > 40
Triglicéridos < 1 50
Un objetivo de LDL < 70 mg/dl es deseable en pacientes de muy elevado RCV como aquéllos con cardiopatía isquémica o equivalente que presentan múltiples
factores de riesgo añadido
En sujetos con triglicéridos elevados (> 200 mg/dl) se puede usar como "objetivo secundario" el colesterol no HDL (colesterol total-HDL) (el punto de corte
es el mismo que LDL + 30 mg/dl)
Equivalentes de RCV: DM, enfermedad carotídea sintomática, aneurisma de aorta abdominal arteriosclerótico, enfermedad arterial periférica o múltiples factores
de RCV que confieran un riesgo de padecer u n evento coronario > 20% a 1 O años
Factores mayores de riesgo cardiovascular (FRCV) que modifican los objetivos de LDL: tabaquismo, HTA (� 140/90 mmHg o tratamiento antihipertensivo),
colesterol-HDL < 40 mg/dl, edad (hombres � 45 y mujeres � 55 años) e historia familiar de 1 .•• grado de enfermedad cardiovascular precoz
(en varones < 55 años o mujeres < 65 años). Un HDL � 60 mg/dl es un factor protector que resta un factor negativo al recuento total

11
Tabla 69. Objetivos de control de la dislipemia según ATP 111 update (2004) (MIR 1 2- 1 3, 6 1 ; MIR 1 0-1 1 , 75; MIR 08-09, 73; MIR 06-07, 70)

0 7 · Nutrición, dislipemia y obesidad

 Endocrinología, metabolismo y nutrición I O7
Mujeres Hombres

No fumadoras Fumadoras Edad No fumadores Fumadores

180 §s}F?.;1
r,.·
10 12 M 15 17 JU 2l 2h
�
160 iki.5 . , . 6 • 7 ,8 10 10 12 1<1 lb 19

140 > 65 -- - 5 •.�6 ,. lj 7 8 9 11 13

,
120 Bllllnlll·�5,� ,. 5 5 6 8 9 '

180 3 3 3 4 4 10 11 13 1', 18

160 2 2 2 2 3 : 1 8 9 11 13

140 1 1 1 2 2 60 ,· 5 5 6 7 8

120 1 1 1 1 1 ••• 5 6 .

180 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4

160 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 4

140 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 55

120 o o 1 1 1 1 1 1 1 1

180 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4

O> 160 o o 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2

140 o o o o o 1 1 1 1 1 50 1 1 1 1 2

-� 120 o o o o o o o o 1 1 1 1 1 1 1

;;;
· 2 2
-� 180 o o o o o o o o o o o 1 1 1 1 1 1 1

160 o o o o o o o o o o o o o 1 1 1 1 1 1 1
:g o o o o o o o o o 40 o o o o o o 1 1 1 1
140 o
120 o o o o o o o o o o o o o o o o o o 1 1

4 6 8 4 6 8 4 6 6

Colesterol total 150 200 250 300

(mmol) (mg/dl)

Riesgo cardiovascular a los 10 años

- > 1 5% - 10-14% - 5-9% 3·4% 2% 1% - < 1%

Tienen mayor riesgo que el calculado en la tabla los siguientes pacientes:

Fumadores de más de 20 cigarrillos/día, antecedentes familiares de ECV precoz: el riesgo calculado debe aumentarse al menos un 50% como factor de corrección
En los pacientes con índice tobillo-brazo (ITB) < 0,9, debe multiplicarse su riesgo por 2,3 o pasarse a la categoría de riesgo superior a la calculada
Presencia de xantelasmas (factor multiplicador de 1,4)
PCR > 3 mg/dl sin otra causa que la aterosclerosis (factor multiplicador de 1,34)
Síndrome metabólico (factor multiplicador de 1,5-2)
Figura 74. Tabla Score para el cálculo del riesgo cardiovascular

consenso, se establecen una serie de categorías en las que se obtendría La Tabla 71 muestra la dosis a emplear de cada estatina según la intensidad
el mayor beneficio con el tratamiento farmacológico (excluyendo los del tratamiento. En pacientes no incluidos en estos subgrupos, existirían fac­
pacientes con insuficiencia cardíaca grados 11/IV y en hemodiálisis). así tores que apoyarían el empleo de estatinas como LDL > 160 mg/dl, eviden­
como la dosis apropiada de estatinas a administrar. Éstas serían: cia de hiperlipemia genética, antecedentes de enfermedad cardiovascular
Pacientes con enfermedad cardiovascular arterioesclerótica (síndro­ prematura (varón < 55 y mujer < 65 años), elevación de PCR o ITB < 0,9.
me coronario agudo, antecedentes de IAM,
angina, ACVA, AIT, revascularización o en­ Estatina Alta intensidadlll Moderada intensidad121 Baja intensidad131
fermedad arterial periférica). Terapia de alta Rosuvastatina 20-40 mg 5-1 0 mg
intensidad. Atorvastatina 40-80 mg 1 0-20 mg
Pacientes con LDL > 1 90 mg/dl. Terapia de
Pitavastati na 2-4 mg 1 mg
alta intensidad.
Simvastatina 20-40 mg l O mg
Pacientes diabéticos con edad entre 40-75
años y LDL entre 70-189 mg/dl. Si presen­ Pravastatina 40-80 mg 10-20 mg
tan riesgo 2:_ 7,5%, terapia de alta intensi­ Lovastatina 40mg 20 mg
dad. Si riesgo < 7,5%, terapia de moderada Fluvastatina 80mg 20-40 mg
intensidad.
Pacientes con RCV estimado superior al 7,5%,
º' Se obtendrá un descenso de LDL > 50%
121 Se obtendrá un descenso de LDL entre el 30-50%
LDL entre 70- 1 89 mg/dl y ausencia de diabe­

- - - --
131 Se obtendrá un descenso del LDL < 30%

-
tes y enfermedad cardiovascular establecida.

11 -
Terapia de moderada o alta intensidad. Tabla 71 . Dosis de estatinas según intensidad del tratamiento
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
Tratamiento no farmacológico
La primera etapa del tratamiento de todas las hiperlipoproteinemias es la dieta.
Si hay sobrepeso, la dieta, además de pobre en grasas saturadas (animales) (< 7%
del aporte calórico total), que deben ser sustituidas por grasas monoinsaturadas
y poliinsaturadas, y pobre en colesterol (< 300 mg/día), debe ser hipocalórica.
El consumo de ácidos grasos w-3 se asocia con un descenso de las concentra­
ciones de triglicéridos, poseyendo un efecto antiagregante y antiarritmogénico.
El segundo objetivo terapéutico es eliminar los factores agravantes: control me­
tabólico estricto de la DM, control del hipotiroidismo, abstinencia del alcohol,
etc. (MIR 10-11, 75). Además, se debe insistir a todos los pacientes en la sus­
pensión de otros factores de RCV (HTA, tabaco, realizar ejercicio físico adecuado)
(MIR 04-05, 78).
Tratamiento farmacológico
A continuación, se resumen los principales grupos de tratamiento y su me­
canismo de acción:
Resinas (colestiramina, colestipol). Se unen a los ácidos biliares en el
intestino, bloquean su recirculación enterohepática y disminuyen su
cantidad total.
Estatinas. Son inhibidores de la HMG CoA reductasa, la enzima limi­
tante para la síntesis de colesterol endógeno. Esta disminución de
síntesis estimula el aumento de receptores de LDL, que favorece la
eliminación plasmática de colesterol. La atorvastatina y rosuvastatina
son las más potentes, y además producen disminución concomitante
de los niveles de triglicéridos (sobre todo, la rosuvastatina). La com­
binación de estatinas con fibratos aumenta el riesgo de aparición de
miopatía grave, incluso rabdomiólisis, siendo menos frecuente con
el empleo de pravastatina y fluvastatina, y/o con la combinación con
fenofibrato frente al gemfibrozilo (MIR 07-08, 75; MIR 03-04, 76).
Las estatinas están contraindicadas en niños y embarazadas.
Ezetimiba. Fármaco que inhibe la absorción intestinal de colesterol,
indicado en asociación con estatinas y que no presenta absorción
sistémica.
Fibratos. Estos fármacos actúan mediante la unión a los receptores nu­
cleares PPAR a, inhibiendo la producción de VLDL y aumentando su
depuración (de esta manera, disminuyen fundamentalmente los trigli­
céridos). Sus principales efectos secundarios son gastrointestinales, y
aumentan la incidencia de colelitiasis. También se asocian con disfun­
ción hepática y muscular, al igual que las estatinas.
Ácido nicotínico (niacina). No se conoce con exactitud el mecanismo de
acción de este compuesto. Reduce también la síntesis directa de VLDL y es
el fármaco que aumenta la HDL en mayor grado (MIR 05-06, 78). Como
efectos secundarios destacan el incremento de las cifras de glucemia y ácido
úrico, y la aparición de rubor cutáneo. La comercialización de la asociación
de ácido nicotínico con laropiprant (antagonista del receptor de prostaglan­
dina 02 que reducía la incidencia de efectos adversos) fue suspendida en
2013 por presentar su uso una relación riesgo/beneficio desfavorable.
RECUERDA
El tratamiento farmacológico de elección para la disminución de las
cifras de colesterol LDL son las estatinas. Los dos fdrmacos mds poten­
tes de esta familia son la atorvastatina y la rosuvastatina, que también
producen una disminución moderada de las cifras de triglicéridos. Por
el momento, las estatinas son los únicos hipolipemiantes que han de­
mostrado disminuir claramente la tasa de eventos cardiovasculares,
-11
tanto en prevención primaria como secundaria.
0 7 · N u trición , d i s l i pern i a y o b e s i d a d
Niveles de intervención en la dislipemia
Existen unos objetivos globales que se basan en estudios de riesgos de morbi­
mortalidad. La existencia de otros factores de riesgo (Tabla 72) debe tenerse
muy en cuenta a la hora de conseguir unos u otros niveles de lípidos en plasma.
Principales Secundarios
Edad y sexo (varón > 45 y mujer Obesidad
posmenopáusica) Sedentarismo
Antecedentes en familiares Hipertrigliceridemia
de 1." grado de enfermedad LDL pequeñas y densas
cardiovascular precoz
Aumento de Lp(a)
Aumento de LDL
Aumento de homocisteína
Disminución de HDL
DM Aumento de PCR
HTA Aumento de fibrinógeno
Tabaquismo Hiperlipemia posprandial
Tabla 72. Factores de riesgo cardiovascular
7.3. Obesidad y su tratamiento
Introducción
La obesidad es la enfermedad metabólica más prevalente en el mun­
do occidental (en España, un 17% de la población presenta un IMC
:;;: 30 kg/m2; y más del 50%, :;;: 25 kg/m2) y constituye una causa muy
importante de morbimortalidad en los países desarrollados. La morbili­
dad asociada a obesidad viene determinada por la mayor asociación con
DM, HTA, dislipemia, enfermedad vascular, síndrome de apnea del sueño,
afectación osteoarticular, colelitiasis, hernia de hiato, aumento de inci­
dencia de determinados cánceres (en varones, colon y próstata; en mu­
jeres, mama, vesícula biliar, ovario y útero), alteraciones en la circulación
venosa, mayor riesgo de malformaciones en el tubo neural en los hijos
de madres obesas, lesiones cutáneas tipo. intértrigo y acantosis nigricans,
hernias inguinales y abdominales, trastornos psiquiátricos (depresión,
bulimia . . . ) y anomalías endocrinas (hiperinsulinismo, cortisoluria eleva­
da por hipersensibilidad del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, disminu­
ción de testosterona por disminución de la amplitud de los pulsos de LH,
disminución de GH, hiperestrogenismo en mujer por la conversión de
androstendiona a estrona en el tejido adiposo periférico, edad ósea avan­
zada en el niño, con adelanto puberal secundario) (MIR 05-06, 1 84).
La distribución de la grasa corporal es importante en el RCV. Una disposición
abdominal del tejido adiposo (obesidad de tipo androide) incrementa el
RCV a igualdad de IMC tanto en el varón como en la mujer, incluso en peso
normal (mujeres > 88 cm o varones > 102 cm) (MIR 04-05, 77).
Etiología
La mayoría de los pacientes obesos tiene una obesidad exógena, que, de
una forma simplista, deriva de un balance energético positivo con un au­
mento de la ingesta calórica, acompañada o no de descenso del gasto ener­
gético. La regulación de la ingesta no es del todo bien conocida, aunque
se han identificado gran variedad de sustancias que actúan estimulando o
inhibiendo el apetito en el centro hipotalámico. Por otro lado, el gasto ener­
gético integra tres conceptos fundamentales:
Gasto energético basal. Energía necesaria para mantener la función y la
estructura del individuo. Constituye el 60-70% del gasto energético total.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición J O7
Efecto térmico de los alimentos. Energía consumida en los procesos Tres criterios de los siguientes:
de aprovechamiento de los nutrientes ingeridos. Se refiere al 1 0 - 1 5% Obesidad central (perímetro abdominal � 102 cm
del gasto energético basal. en varones y � 88 cm en mujeres)
Actividad física. Puede comprometer entre el 0-50% del gasto ener­ Triglicéridos � 1 50 mg/dl
HDL (< 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres)
gético total.
HTA (PAS � 1 30 y/o PAD � 85 mmHg, o toma
de antihipertensivos)
Sólo una minoría de pacientes obesos presenta obesidad secundaria. No Glucemia venosa basal � 1 00 mg/dl
obstante. cabe destacar cómo un 5% de las obesidades se han podido re­
lacionar con polimorfismos en el gen que codifica para el receptor de la Obesidad central (europeos: perímetro abdominal � 94 cm
melanocortina tipo 4 (Tabla 73). en varones y � 80 cm en mujeres) junto con dos o más
de los siguientes factores:
Triglicéridos � 1 50 mg/dl o tratamiento específico
para los mismos
Tumor HDL (< 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres)
Lesiones hipotalámicas Trauma
HTA (PAS � 1 30 y/o PAD � 85 mmHg, o toma
Lesión de antihipertensivos)
Hipercortisolismo Glucemia venosa basal � 1 00 mg/dl o DM previamente
Hipotiroidismo diagnosticada
Déficit de GH Resistencia a la insulina (presencia de DM, IHC, GBA o resistencia
Síndrome del ovario poliquístico a la insulina en estudios de clamp euglucémico) más dos
Hiperinsulinismo de los siguientes criterios:
Prader-Willi ICC > 0,9 en varones o 0,85 en mujeres o IMC > 30 kg/m2
Laurence-Moon-Bardet-Bield TG � 1 50 mg/dl o HDL < 35 mg/dl en el varón o 40 mg/dl
Stewart- Morgani en la mujer
Down PA � 1 40/90 mmHg
Alstrom Microalbuminuria � 20 µg/min o cociente albúmina/
Cohen creatinina � 30 mg/g
Carpenter ATP-111, Adult Treatment Panel 111; IDF, Federación Internacional de Diabetes;
Pseudohipoparatiroidismo OMS, Organización Mundial de la Salud; ICC índice cintura-cadera; IHC
Corticoides intolerancia a hidratosde carbono; GBA, glucemia basal alterada
Hidrazidas Tabla 75. Definición del síndrome metabólico
Inducida por fármacos Fenotiazinas
Ciproheptadina
Tratamiento
Tabla 73. Etiología de la obesidad secundaria
La pérdida de peso intencionada mediante la implementación de tratamien­
Diagnóstico y clasificación (Tabla 74) tos dirigidos a este fin (Tabla 76) ha demostrado disminuir las cifras de PA en
pacientes hipertensos, disminuir la incidencia de DM en pacientes de riesgo,
Se denomina síndrome metabólico a la asociación de varios factores de RCV, mejorar el perfil lipídico, disminuir la resistencia a la insulina, disminuir el es­
incluidos la obesidad abdominal,dislipemia, HTAy alteración de la glucosa, que tado proinflamatorio asociado a la obesidad y mejorar la función endotelial
pueden coexistir en un mismo paciente. Existen varias definiciones del síndro­ de los pacientes obesos, así como disminuir la mortalidad cardiovascular y
me metabólico (Tabla 75) (MIR 1 2-1 3, 60; MIR 07-08, 76; MIR 05-06, 77). por neoplasias malignas.

Medidas generales

Normal
Tipo SEED0 2007
1 8,5-24,9
,.,uw+i··
1 8.5-24,9 La obesidad es una enfermedad crónica que precisa de una asistencia pro­
longada. Puede llegar a ser necesario el tratamiento psicológico adecuado
Sobrepeso Grado 1 : Grado 2: 25-29,9
del paciente. Es preciso valorar otros factores de RCV, en cuyo caso el trata­
25-26,9 27-29,9 miento debe ser más agresivo. Inicialmente, hay que modificar la actitud del
Obesidad grado 1 30-34,9 30-34,9 paciente y el estilo de vida que ha propiciado la obesidad.
Obesidad grado 2 35-39,9 35-39,9
Dieta y ejercicio
Obesidad grado 3 o grave 40-40,9 � 40

Obesidad grado 4 o extrema � 50 La dieta debe ser hipocalórica y aceptada por el paciente, y es insustituible
en el tratamiento. Dietas con una restricción calórica superior a 500 kcal de
SEEDO, Sociedad Española para el Estudio de la Diabetes y Obesidad; los requerimientos energéticos calculados son suficientes para conseguir
OMS, Organización Mundial de la Salud
una disminución ponderal de aproximadamente 0,5-1 kg/semana, con un
Tabla 74. Clasificación de la obesidad objetivo inicial de pérdida de peso entre el 5 - 1 0% del peso previo al trata­
miento. La dieta mediterránea ha demostrado beneficios cardiovasculares
El índice de masa corporal (IMC) o de Quetelet se define como el cociente adicionales más allá del contenido calórico de la misma, por lo que es la más
entre el peso en kg por la talla al cuadrado en metros (IMC = Peso (kg) /Talla2 recomendada en la actualidad. En todo caso, siempre debe individualizar­

-11
(m2) = kg / m2). El IMC permite dividir la obesidad en grados. se el tratamiento. Si se optan por dietas pobres en hidratos de carbono. se
 Manual CTO de Medicina y Ci rugía, 9. 0 edición

Recomendaciones
Normal Alimentación saludable e 1ncent1var actividad física
Sobrepeso grado 1 Alimentación saludable e incentivar actividad física. Controles periódicos. Justificada la pérdida de peso si adiposidad abdominal o FRCV asociados
Sobrepeso grado 2 Pérdida del 5-10% del peso inicial. Alimentación hipocalórica, cambios en el estilo de vida y actividad física. Controles periódicos. Valorar
fármacos si no hay pérdida en 6 meses
Obesidad grado 1 Pérdida del 1 OOA> del peso inicial. Alimentación hipocalórica, cambios en el estilo de vida y actividad física. Controles periódicos. Valorar
fármacos si no hay pérdida en 6 meses
Obesidad grado 2 Pérdida del 10% del peso inicial. Alimentación hipocalórica, cambios en el estilo de vida y actividad física. Controles periódicos. Valorar fármacos
si no hay pérdida en 6 meses. Si no hay respuesta, valorar dieta muy hipocalórica o cirugía bariátrica si hay comorbilidades importantes
Obesidad grado 3 Pérdida � 10% del peso inicial. Alimentación hipocalórica, cambios en el estilo de vida y actividad física. Controles periódicos. Valorar fármacos
si no hay pérdida en 6 meses. Si no hay respuesta, valorar dieta muy hipocalórica o cirugía bariátrica
Tabla 76. Objetivos del tratamiento e intervención terapéutica en función del IMC

debe insistir en que la elección de grasas y proteínas sea saludable, y vigilar
la función renal y el perfil lipídico del paciente. El ejercicio físico moderado
y adaptado a las cualidades del paciente es beneficioso no sólo porque au­
menta la pérdida de grasa corporal, sino por sus beneficios sobre múltiples
órganos y sistemas (cardiovascular, osteoarticular, respiratorio . . . ) y porque
aumenta la esperanza de vida. Se recomienda ejercicio aeróbico moderado
diario y ejercicios de resistencia 3 veces a la semana. Finalmente, el trata­
miento psicológico-conductual de los pacientes obesos, que modifique su
estilo de vida hacia hábitos saludables, es otra de las piedras angulares del
tratamiento (MIR 1 3-14, 101 ).
Tratamiento farmacológico
Puede ser necesario en bastantes pacientes, no sólo el tratamiento para las
dislipemias (ya comentado) y otros factores de riesgo asociados, sino de la
obesidad misma. Los más importantes son:
lnhibidores de la absorción (orlistat). Se trata de un inhibidor de las
lipasas intestinales, con lo que actúa disminuyendo la absorción de las
grasas ingeridas con la dieta, en concreto aproximadamente un 30%. Su
efecto adverso fundamental es la diarrea por esteatorrea, a veces pro­
duciendo el abandono terapéutico. Se ha observado disminución de la
absorción de vitaminas liposolubles; la vitamina D es la más frecuente­
mente alterada. Es el único fármaco aprobado actualmente en España
para el tratamiento de la obesidad (MIR 1 2- 1 3, 65).
Anorexígenos. No están actualmente disponibles en España para su
uso (fentermina, dietilpropión, sibutramina, rimonabant).
Fibra dietética. La fibra saciante puede utilizarse para disminuir el
hambre, ingiriéndola minutos antes de las comidas.
yan descartado otras formas de DM diferentes de la tipo 2 (DM tipo 1, LADA,
MODY. . . ) y que presenten un deterioro progresivo del control glucémico
(HbA 1 c > 7,5%) a pesar del tratamiento convencional optimizado y en los
que, especialmente, coexistan otras comorbilidades mayores no controla­
das adecuadamente (dislipemia aterogénica, HTA, apneas obstructivas del
sueño). Hoy, no hay evidencia suficiente de indicación de cirugía bariátrica
para tratamiento de diabetes, dislipemia o para reducción del RCV indepen­
dientemente del IMC (MIR 1 3-14, 230).
Cirugía bariátrica: criterios de selección
Edad: 18-60 años
IMC � 40 o � 35 kg/m2 más comorbilidades asociadas (DM tipo 2, HTA,
dislipemia, SAHS, esteatosis hepática . . . )
Evolución de la obesidad mórbida > 5 años
Fracaso continuado del tratamiento convencional supervisado
Ausencia de trastornos endocrinos causantes de la obesidad mórbida
Estabilidad psicológica con ausencia de abuso de tóxicos y alteraciones
psiquiátricas mayores, retraso mental grave o trastornos
del comportamiento alimentario
Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso
con la cirugía y el porqué no siempre se alcanzan buenos resultados
Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal
Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía
Consentimiento informado
Las mujeres en edad fértil deben evitar la gestación al menos durante
el primer año tras la cirugía
Tabla 77. Criterios de selección para cirugía bariátrica

Tratamiento quirúrgico

La Tabla 77 muestra los criterios de selección

para cirugía bariátrica; la Figura 75 sus técnicas;
y la Tabla 78, las complicaciones de la misma.

La cirugía metabólica consiste en la aplicación

de los procedimientos quirúrgicos encaminados
al tratamiento de la DM tipo 2 y los factores de
riesgo cardiometabólicos susceptibles de mejoría.
Está indicada en pacientes con obesidad (IMC �
35), especialmente si la DM o sus comorbilidades
son difíciles de controlar con cambios en estilo de
vida y tratamiento farmacológico. Aunque no se
recomienda de manera indiscriminada en DM2
con IMC entre 30-35, se puede plantear su aplica­ Bypass yeyunoíleal Gastroplastia Bypass bíliopancreático

ción en casos seleccionados, siempre que se ha-

11
Figura 75. Técnicas de cirugía bariátrica

0 7 · N u t r i c i ó n , d i slipemia y o b e s i d a d
' Endocrinología, metabolismo y nutrición
Fase Complicación
Fase 1 Sangrado, dehiscencias, perforación, obstrucción, infección
1-6 semanas herida
tras cirugía TEP. IAM, infección respiratoria
Fase 2 Vómitos persistentes (a diario):
7-12 semanas - Estenosis del estoma
- Úlceras marginales de la anastomosis
- Intolerancias alimentarias, mala técnica de alimentación
Síndrome de Dumping
Diarrea:
- Esteatorrea
- Sobrecrecimiento bacteriano
Fase 3 Déficit nutricionales y alteraciones metabólicas
> 1 2 semanas Litiasis renal por hiperoxaluria
Colelitiasis
Obstrucción intestinal por bridas y hernias internas
Reflujo y esofagitis
TEP. tromboembolismo pulmonar; IAM, infarto agudo de miocardio; IBP. inhibidores bomba protones
Tabla 78. Complicaciones de la cirugía bariátrica (MIR 09-1 o, 76)
Existen múltiples técnicas quirúrgicas que se pueden abordar por laparoto­
mía o preferiblemente por laparoscopia, al tener menor morbimortalidad
precoz. De forma didáctica, se pueden dividir en:
Restrictivas puras. Producen pérdida de peso al disminuir la capaci­
dad del reservorio gástrico:
Gastroplastia vertical anillada. Técnica que cada vez se practica
menos.
Banda gástrica ajustable. El grado de restricción del estómago es
ajustable desde el exterior. Es, además, un procedimiento reversible.
Gastrectomía tubular (tubulización o sleeve). Técnica más mo­
derna, con pérdidas de peso mayores que con la banda gástrica pero
ligeramente menores que con el bypass. Sirve de paso previo a ciru­
gías posteriores en pacientes con obesidades extremas. Está contra­
indicada en pacientes con reflujo gastroesofágico o hernia de hiato.
El balón intragástrico no es un tipo de cirugía bariátrica, pero cons­
tituye una técnica endoscópica restrictiva que suele emplearse como
puente a una cirugía más definitiva en los obesos mórbidos con gran
riesgo quirúrgico que precisen una pérdida de peso inicial para dismi­
nuir dicho riesgo.
Malabsortivas. Producen pérdida de peso al disminuir la capacidad de
absorción de nutrientes, al acortar la longitud del intestino delgado fun­
cional:
Derivación biliopancreática tipo Scopinaro (antrectomía y gastro­
yeyunostomía con bypass biliopancreático). Consigue una gran pér­
dida de peso, pero con muchas complicaciones asociadas a la malnu­
trición que deriva del bypass enzimático, motivo por el que se realiza
en un porcentaje pequeño de los pacientes con obesidad mórbida.
I d e a s clave �
" Existen diferentes métodos de cribado validados que permiten de­
tectar de manera precoz a los pacientes en riesgo de desnutrición
o con desnutrición ya establecida. Dentro de los parámetros nutri-
11
J O7
Manejo
Quirúrgico
Médico específico
Realizar estudio baritado
Dilatación endoscópica. Tratamiento Qx
IBP. sucralfato, vagotomía
Consejo dietético
Evitar comidas ricas en HC simples
Análogos de somatostatina si rebelde
Disminuir el contenido graso de las comidas
Si se confirma con test específico, antibióticos
Tratamiento médico
Disminuir la grasa de la dieta para disminuir la esteatorrea
Evitar alimentos con gran cantidad de oxalato: té, refrescos de cola,
algunas verduras
Profilaxis con ácido ursodeoxicólico o colecistectomía simultánea
a la cirugía bariátrica
Quirúrgico
Antiácidos, IBP. cirugía
Mixtas o restrictivas parcialmente malabsortivas. Cuentan con un
componente malabsortivo y restrictivo. El bypass gástrico con "Y" de
Roux, fundamentalmente por vía laparoscópica, es de gran eficacia y
con muchos menos riesgos y complicaciones que las técnicas malabsor­
tivas. La longitud del asa gastroyeyunal puede variar en función del IMC
del paciente. Se considera la técnica de referencia con la que se compa­
ran las demás y es la más empleada en la actualidad (MIR 1 3-14, 230).
Antes de someter al paciente a una de las distintas intervenciones quirúr­
gicas, se debe informar de las posibles complicaciones que pueden ocurrir,
tanto en el preoperatorio temprano como en fases más tardías. En ambos
periodos, la aparición de vómitos es la complicación más frecuente, debien­
do instruir al paciente acerca de la dieta que debe tomar de por vida, tanto
en su composición como en el volumen. Estas complicaciones pueden mer­
mar gravemente la calidad de vida del paciente, debiendo estar seguros de
la aceptación de dicha posibilidad antes de la cirugía.
./ MIR 1 3-14, 1 01, 1 66, 230
./ MIR 1 2-1 3, 60, 61 , 64, 65, 230
./ MIR l l -1 2, 89
./ MIR 1 0- 1 1 , 75
./ MIR 09-1 O, 76, 220
./ MIR 08-09, 73
./ MIR 07-08, 74, 75, 76, 1 83
./ MIR 06-07, 67, 70
./ MIR 05-06, 74, 77, 78, 1 84
./ MIR 04-05, 74, 77, 78
./ MIR 03-04, 45, 76
cionales, de forma aislada, la pérdida de peso involuntaria consti­
tuye el mejor índice para valorar el riesgo de desnutrición.
" La albúmina es una proteína plasmática que permite evaluar el esta­
do nutricional, pero que tiene importantes limitaciones: está dismi­
nuida en el sangrado, en las patologías hepáticas y en estados infla-
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª ed ición
matorios en general, por lo que en esas ocasiones pierde su utilidad
como marcador nutricional. Su vida media plasmática es de 20 días,
de ahí que no permita la evaluación de cambios nutricionales a corto
plazo.
" Otras proteínas que evalúan el compartimento visceral son la
transferrina {vida media de 1 O días), prealbúmina {vida media
de 2 días) y proteína ligadora de retino! {vida media de 1 O ho­
ras).
" Ante cualquier dislipemia, siempre se debe considerar la posibilidad
de que sea secundaria {a obesidad, mal control de la diabetes, hipoti­
roidismo, alcoholismo), en cuyo caso siempre se iniciará el tratamien-
C a s o s clínicos .
Varón de 46 años derivado a con­
sulta de especialidad desde Aten­
ción Primaria para valoración y tra­
tamiento de hipercolesterolemia.
El paciente refiere antecedentes
familiares de cardiopatía isquémi­
ca en rama paterna con IAM a los
40 años en padre y a los 50 años en
tío paterno. Tiene dos hermanos
con hipercolesterolemia sin enfer­
medad cardiovascular manifiesta.
No es fumador. A la exploración
física destacan una cifras de TA en consulta de 1 25/80 mmHg, la pre­
sencia de xantelasmas parpebrales y las lesiones que se observan en
la imagen en las superficies extensoras de ambos codos. No presenta
soplos arteriales a la auscultación de ningún territorio vascular. Ana­
líticamente presenta el siguiente perfil lipídico: colesterol total, 360
mg/dl; LDL, 215 mg/dl; HDL, 45 mg/dl; triglicéridos, 180 mg/dl. ¿Cuál
es el diagnóstico del paciente?
1) Hipercolesterolemia familiar poligénica.
2) Hipercolesterolemia familiar combinada.
3) Sitosterolemia.
4) Hipercolesterolemia familiar monogénica homocigota.
S) Hipercolesterolemia familiar monogénica heterocigota.
RC: 5
A la hora de realizar el diagnóstico diferencial entre las diferentes formas
de hipercolesterolemia primaria hay que fijarse en las cifras de colesterol,
la presencia o no de hipertrigliceridemia y descenso de HDL, los antece­
dentes familiares de enfermedad cardiovascular y la exploración física,
puesto que la presencia de xantomas tendinosos es exclusiva de la hiperco­
lesterolemia familiar monogénica y no aparece en la hipercolesterolemia
familiar poligénica (que es la hipercolesterolemia familiar mós frecuente)
ni en la hipercolesterolemia familiar combinada que se suele acompañar
de hipertrigliceridemia y descenso de las concentraciones de colesterol
HDL. Para diferenciar entre la forma homocigota y heterocigota hay que
0 7 · N u t r i c i ó n , d is l i p e m i a y o b e s i d a d
11
to intentando corregir la causa {pérdida de peso, control de diabetes,
abstinencia alcohólica, tratamiento del hipotiroidismo). Hay que revi­
sar los objetivos de control de la dislipemia y los objetivos de control
de la DM, así como la definición de síndrome metabólico.
" La morbilidad asociada a la obesidad viene determinada por la ma­
yor asociación de DM, HTA, dislipemia, enfermedad vascular, pro­
blemas respiratorios, osteoarticulares, problemas digestivos y ma­
yor riesgo de determinados tipos de cáncer. Es de gran importan cia,
en relación con el riesgo cardiovascular, la distribución de la grasa
corporal {implica mayor riesgo el acúmulo de grasa abdominal).
En los niños, resulta de gran importancia la posibilidad de edad
ósea avanzada y de adelanto puberal secundario a dicha obesidad.
fijarse en las concentraciones totales de colesterol (superiores a 600 mg/dl
en la forma homocigota y < 500 mg!dl en la forma heterocigota) y en la
edad de aparición de las manifestaciones clfnicas, mucho mós precoz en
la forma homocigota con enfermedad cardiovascular desde la infancia y
adolescencia, frente a la heterocigota cuyas manifestaciones cardiovas­
culares se desarrollan a partir de la tercera década de la vida. Finalmente,
la sitosterolemia es una forma de dislipemia familiar de herencia autosó­
mica recesiva en la que existe una alteración en los transportadores in­
testinales y hepóticos de esteroles vegetales (sitosterol y campesterol), lo
que hace que se acumulen en la circulación y se depositen en los tejidos.
Los niveles de LDL son moderadamente elevados, presentan xantomas,
incremento del riesgo cardiovascular y anemia hemolítica.
Una vez establecido el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar
monogénica heterocigota y dados los factores de riesgo cardiovas­
cular que presenta el paciente, ¿cuál sería el objetivo de tratamiento
de sus cifras de LDL colesterol?
1) Menor de 1 90 mg/dl.
2) Menor de 1 60 mg/dl.
3) Menor de 1 30 mg/dl.
4) Menor de 100 mg/dl.
5) Menor de 70 mg/dl.
RC: 3
El objetivo de descenso de las cifras de colesterol LDL se establece en función
de la presencia o no de enfermedad cardiovascular manifiesta o un equiva­
lente y el número de factores de riesgo cardiovascular que presenta el pa­
ciente. En aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular o equivalente
(diabetes mellitus, estenosis carotídea, arteriopatía periférica, aneurisma
de aorta arteriosclerótico o múltiples factores de riesgo cardiovascular) el
objetivo es < 100 mg!dl. Con dos o mós factores de riesgo cardiovascular
el objetivo es < 130 mg!dl y con uno o ningún factor de riesgo cardiovascu­
lar el objetivo es < 160 mg!dl. Los factores de riesgo cardiovascular a tener
en cuenta a la hora de valorar el riesgo cardiovascular y que modifican el
objetivo de tratamiento de la hipercolesterolemia son el tabaquismo, hiper­
tensión arterial (� 140/90 mmHg o tratamiento antihipertensivo), colesterol
HDL < 40 mg!dl, edad (hombres � 45 y mujeres � 55 años) e historia fami­
liar de primer grado de enfermedad cardiovascular precoz (en varones < 55
años o mujeres < 65 años). Un HDL � 60 mg!dl es un factor protector que
resta un factor negativo el recuento total.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

TRASTORNOS DEL METABOLISMO

DEL CALCIO

El número de preguntas sobre este tema ha aumentado en las últimas convocatorias, especialmente
O R I E N TA C I Ó N en relación con el manejo diagnóstico y terapéutico de la hipercalcemia. Es también recomendable estudiar
M I R los criterios quirúrgicos del hiperparatiroidismo primario, y la etiología y el diagnóstico diferencial
de la hipocalcemia.

8.1. H ipercalcemia Hiperparatiroidismo primario

(adenoma, hiperplasia, carcinoma)
Hiperparatiroidismo terciario
Etiología Tratamiento con litio
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
La hipercalcemia es un diagnóstico relativamente frecuente que puede Hipercalcemia tumoral:
producirse cuando existe un aumento del recambio (resorción) óseo, una Mediada por PTHrP
excesiva absorción de calcio a nivel gastrointestinal, o una disminución de Osteólisis: mama, mieloma . . .
la excreción renal de calcio. En algunas etiologías se combinan varios de los Para neoplásica por vitamina O: linfomas
mecanismos anteriores (Tabla 79). Las causas más comunes son el hiper­ Exceso de vitamina O:
paratiroidismo primario (causa más frecuente en el paciente ambulatorio) Intoxicación por vitamina D
y las enfermedades malignas (causa más frecuente en el paciente hospitali­ Enfermedades granulomatosas
zado), que explican el 90% de los casos. Las tiazidas, aunque disminuyen la (sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis . . .)
excreción renal de calcio, no producen hipercalcemia salvo que el paciente Síndrome de Williams (hipercalcemia de la infancia)
presente un hiperparatiroidismo subyacente.
Medicaciones:
Tiazidas
Litio
R E CU E RDA Exceso de vitamina A
Lo causo mós frecuente de hipercolcemio en lo población general es Teofilinas
el hiperporotiroidismo primario por adenoma de porotiroides, y en el Endocrinopatías:
paciente hospitalizado los neoplasias malignos.
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
Insuficiencia suprarrenal
Miscelánea:
R E CU E RDA
Inmovilización prolongada
El litio puede producir distintos patologías endocrinológicos, como Nutrición parenteral
diabetes insípido nefrogénico, bocio con o sin hipotiroidismo e hiper­
Síndrome de leche- a lcalinos
calcemio por secreción de PTH.
(intoxicación por carbonato de calcio)
Tabla 79. Causas de hipercalcemia
Clínica
nefrogénica, alteraciones electrocardiográficas (acortamiento QT) y a veces,
La hipercalcemia, independientemente de su causa, produce cansancio, arritmias cardíacas. La hipercalcemia persistente, asociada a niveles norma­

--11
depresión, confusión mental, anorexia, náuseas y vómitos, estreñimiento, les o altos de fosfatos, puede producir calcificación en vasos, articulaciones,
hipotonía, letargia, defectos reversibles del túbulo renal, diabetes insípida córnea, riñón . . . Suele existir hipercalcemia sintomática con niveles de calcio
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
entre 1 1 ,5-1 2,5 mg/dl; la hipercalcemia grave (> 1 5 mg/dl) constituye una
urgencia médica. A continuación, se desarrollarán algunas de las causas más
frecuentes de hipercalcemia.
Hiperparatiroidismo primario
Etiología
El hiperparatiroidismo primario (HPP) es la causa más frecuente de hipercalce­
mia. La incidencia en la población general es aproximadamente del 0,05-0, 1 % y
se desarrolla 4 veces más en mujeres que en hombres. Está causado por un ade­
noma paratiroideo único o múltiple, en un 85% de los casos (MIR 04-05, 75),
mientras que la hiperplasia se encuentra en un 1 5% de los casos, y el carcinoma
de paratiroides en menos del 1 %. El 80% de los HPP se presentan de forma
esporádica. El resto se asocia a trastornos hereditarios (MEN 1 , MEN 2A. hiper­
paratiroidismo familiar y síndrome de tumor mandibular).
Clínica
La mayoría de los casos diagnosticados en la actualidad son asintomáti­
cos, descubriéndose la hipercalcemia como una observación meramen­
te fortuita. Existe HTA en el 50-70% de los pacientes. Es más frecuente la
úlcera péptica y la gastritis. Puede existir pancreatitis aguda y colelitiasis.
Pero los dos grupos más representativos de manifestaciones son los si­
guientes:
Enfermedad ósea. La forma más grave (osteítis fibrosa quística) es ac­
tualmente poco frecuente. Se caracteriza por la aparición de quistes
óseos en los huesos largos o "tumores pardos� Otros cambios son os­
teopenia (que puede ser generalizada o circunscrita [cráneo en sal y
pimienta)) y fenómenos de resorción subperióstica (zona radial de la
falange media de los dedos de la mano) o global (clavícula). Se pierde
selectivamente el hueso cortical (Figura 76). La afectación ósea puede
ser silente o producir dolor local e, incluso, fracturas patológicas.
Afectación renal. Puede existir nefrolitiasis (cálculos de oxalato y fos­
fato cálcico) y nefrocalcinosis (por depósitos de cristales cálcicos que, a
largo plazo, puede producir insuficiencia renal y trastornos de la con­
centración urinaria) (Figura 77).
Figura 76. Lesiones óseas en el hiperparatiroidismo primario
Característicamente, la enfermedad ósea y la enfermedad renal producidas
por el HPP no se dan a la vez. Los pacientes del primer grupo tienden a pre­
sentar tumores mayores y niveles de PTH más altos, mientras que los pacien­
tes con nefrolitiasis suelen tener adenomas más pequeños, menores niveles
11
de PTH y una duración más larga de la enfermedad.
0 8 · Tra s t o rnos d e l metabol i smo del c a l c i o
Figura 77. Nefrocalcinosis en el hiperparatiroidismo primario
RECUERDA
En la actualidad, la mayorfa de los hiperparatiroidismos primarios
se diagnostican antes de que comiencen a producir sintomatologfa,
como hipercalcemia en una analítica rutinaria.
Diagnóstico
Diagnóstico bioquímico
Hipercalcemia. Está presente en casi todos los pacientes. En el HPP nor­
mocalcémico, la determinación de calcio iónico puede resultar muy útil.
Hipofosfatemia. No es universal, sobre todo si hay deterioro de la fun­
ción renal.
Niveles elevados de PTH (análisis sensible, PTH intacta o inmunorreac­
tiva) en más del 90% de los pacientes. Una minoría puede tenerla en el
límite alto de la normalidad o inapropiadamente normal, pero nunca
baja ni suprimida, lo que descartaría esta patología.
Acidosis metabólica (eliminación de bicarbonato).
1 ,25(0H)p3• Suele estar normal o elevada, mientras que las concentra­
ciones de 25(0H)D3 pueden estar normales, aunque frecuentemente se
encuentran disminuidas.
Orina: hipercalciuria (por hiperfiltración renal de calcio), disminución
de la reabsorción tubular de fosfatos con hiperfosfaturia, AMPc urinario
aumentado.
Diagnóstico de localización
No es obligada la realización de una prueba de localización preoperatoria,
ya que la exploración quirúrgica por un cirujano experto es la mejor opción.
Sin embargo, la localización previa permite la realización de cirugía mínima­
mente invasiva, con reducción del tiempo quirúrgico y, más recientemente,
el abordaje unilateral con anestesia local. Sólo se debe valorar la realización
de técnicas de localización si el paciente cumple criterios quirúrgicos:
Ecografía cervical y gammagrafía con Tc-sestamibi. En la actualidad, la
combinación de ambas técnicas ofrece la mayor rentabilidad diagnóstica.
Otras técnicas, como SPECT-TC. RM o arteriografía cervical con catete­
rismo venoso selectivo, se reservan para la localización de adenomas en
pacientes ya intervenidos con recidiva o persistencia de enfermedad.
Localización intraoperatoria. Introducción de sondas con isótopos
radiactivos intraoperatoriamente, ecografía intraoperatoria o determi­
nación intraoperatoria de PTH para constatar la resección con éxito son
otras opciones en esta patología.
p
Tratamiento (Figura 78)
Tratamiento médico
Si la hipercalcemia es grave y sintomática, es necesario reducir el nivel de calcio
rápidamente. En los pacientes de más de 50 años asintomáticos que no de­
sean ser operados, con mínima elevación del calcio, y con función renal y masa
ósea prácticamente normales, puede estar justificada la vigilancia (deben ser
controlados periódicamente, sobre todo, función renal y masa ósea). A estos
pacientes se les debe recomendar una hidratación abundante para minimizar
el riesgo de nefrolitiasis, una ingesta moderada en calcio (1 .000 mg/día), man­
tener un aporte suficiente de vitamina D (400-600 Ul/día) y evitar situaciones
que pueden agravar la hipercalcemia (tratamiento con litio o tiazidas, deple­
ción de volumen, inactividad). En aquellos pacientes con osteoporosis y alto
riesgo quirúrgico, se pueden emplear bifosfonatos. Los estrógenos aumentan
la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas; no obstante, no se
consideran como terapia de primera elección, debido al escaso efecto para el
control de la hipercalcemia y los efectos secundarios asociados.
Í Ca +J. P
asintomático
PTHi elevada
¿Criterios quirúrgicos?
No Sí
t
Hidratación
+
· Bifosfonatos
t
Gamma Tc-sestamibi
+
Cirugía
· Moduladores selectivos Ecografía cervical
del receptor estrogénico
· Calciomiméticos
· lHS
Figura 78. Actitud ante el hiperparatiroidismo primario
En el caso de que el principal problema terapéutico sea la hipercalcemia,
los pacientes sin indicación quirúrgica por comorbilidades acompañantes,
o bien aquéllos que rehúsen la cirugía pueden ser tratados con un calcimi­
mético (cinacalcet), que incrementa la afinidad del calcio circulante por su
receptor, produciendo un descenso significativo de los niveles de calcio y
PTH. Otra de las indicaciones de los calcimiméticos es el tratamiento de la
hipercalcemia refractaria del carcinoma paratiroideo. Sus principales efectos
secundarios son las molestias gastrointestinales y la hipocalcemia.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía es el único tratamiento curativo del HPP (Tabla 80). Es el tratamiento
de elección en pacientes con HPP sintomáticos o con complicaciones. La ope­
ración estándar consiste en la exploración intraoperatoria de las cuatro glándu­
las con extirpación de las patológicas. Actualmente, se tienden a realizar para­
tiroidectomías mínimamente invasivas cuando existen adenomas localizados
por técnicas de imagen prequirúrgicas. En este último caso. se recomienda la
determinación de PTH intraoperatoria con el objeto de confirmar la extirpación
del adenoma al observar un descenso brusco de los niveles de PTH circulantes.
En la hiperplasia, el tratamiento quirúrgico es más problemático y existen varias
tendencias de abordaje (paratiroidectomía total con implante en los músculos
del antebrazo o esternocleidomastoideo, paratiroidectomía subtotal).
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O8
Un hecho importante a considerar tras el tratamiento quirúrgico del HPP es la hi­
pocalcemia posoperatoria. Después de la cirugía, el calcio sérico suele disminuir
en un plazo de 24 horas, normalizándose a los 3-5 días. Puede aparecer hipo­
calcemia posoperatoria que puede llegar a ser grave en caso de osteítis fibro­
sa quística (síndrome del hueso hambriento), donde se produce un depósito
de calcio en el hueso tras una paratiroidectomía o cuando se lesionan todas las
glándulas paratiroideas durante la cirugía (MIR 1 1 -12, 90). La hipocalcemia, que
puede ser un indicador del buen resultado de la cirugía, cuando es leve, requiere
suplementación oral con calcio. El tratamiento parenteral con calcio es necesa­
rio cuando aparecen hipocalcemia sintomática, signos de Trousseau y Chvostek
positivos y calcio inferior a 8 mg/dl. Siempre es necesario monitorizar los niveles
de magnesio, ya que el déficit de magnesio puede alterar la secreción de PTH.
HPP: indicaciones de cirugía
Menores de SO años
Edad ;?: de SO años con al menos uno de los siguientes criterios:
- Calcio sérico > 1 mg/dl por encima del límite superior de la normalidad
- Aclaramiento de creatinina disminuido (< 60 ml/min)
- Reducción de densidad mineral ósea por debajo de 2,5 DE en T-score
en columna vertebral, cadera, cabeza femoral o 1/3 distal del radio
y/o cualquier fractura previa por fragilidad
Cualquier hiperparatiroidismo primario que presenta signos o síntomas
relacionados con la hipercalcemia (p. ej., nefrolitiasis) presenta indicación
quirúrgica de entrada
Tabla 80. Indicaciones de cirugía en el hiperparatiroidismo primario
asintomático (Workshop, 2008) (MIR 07-08, 67)
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
La hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) o hipercalcemia benigna fa­
miliar es un trastorno hereditario con herencia autosómica dominante (cro­
mosoma 3) que se confunde con frecuencia con el HPP. La base metabólica
de esta enfermedad se debe a una mutación en el receptor de calcio de las
paratiroides y del túbulo renal que les confiere una insensibilidad a la calce­
mia. El cuadro se sospecha con historia familiar de hipercalcemia, presencia
de hipercalcemia en niños y paratiroidectomías no curativas (la HHF puede
simular un HPP, pero en ésta no está indicada la cirugía, pues no se corrige la
hipercalcemia tras la paratiroidectomía).
Las características bioquímicas de este cuadro son: excreción urinaria de
calcio (Ca/Cr en orina < 0,01 y calcio en orina 24 h < 1 00 mg) y magnesio
reducida, hipercalcemia, hipermagnesemia, PTH inmunorreactiva elevada
(aunque los niveles son normales o bajos para el mismo grado de eleva­
ción del calcio respecto al HPP) y metabolismo de la vitamina D normal
(MIR 1 3-14, 1 00). No es recomendable la cirugía ni tampoco el tratamiento
médico para reducir el calcio, ya que la mayoría son asintomáticos y las me­
didas anteriores no suelen corregir la hipercalcemia, a no ser que se produz­
ca hipoparatiroidismo posquirúrgico.
Hipercalcemia neoplásica
Después del HPP, es la segunda causa más común de hipercalcemia y la más
frecuente en pacientes hospitalizados. Es de aparición frecuente, general­
mente grave y difícil de tratar. Su patogenia es multifactorial, se relaciona
con la enfermedad maligna subyacente y, cuando se desarrolla, suele ser
un signo de mal pronóstico en enfermedades avanzadas. Aunque el tumor
maligno suele ser evidente, a veces la hipercalcemia es la manifestación de
un tumor oculto. Como en otros trastornos, la inmovilización y la deshidrata­
ción pueden contribuir al desarrollo y empeoramiento de la hipercalcemia.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
REC U ER D A
Lo hipercolcemio tumoral es un signo de mol pronóstico y suele apa­
recer en enfermedades neoplásicos avanzados. Salvo producción ec­
tópico de PTH, lo que es extremadamente roro, curso con niveles de
PTH suprimidos.
Fisiopatología
Los mecanismos implicados en la aparición de la hipercalcemia tumoral son:
Destrucción ósea local. Los tumores sólidos (sobre todo, el cáncer de
mama) producen hipercalcemia por destrucción osteolítica mediada
por productos tumorales secretados de forma local. El mieloma múlti­
ple y otras enfermedades malignas hematológicas que invaden la mé­
dula ósea también producen destrucción ósea por mediadores diferen­
tes a los tumores sólidos.
Mediación humoral. La PTHrP parece ser la responsable de la hiper­
calcemia asociada a tumores epidermoides (son los que más frecuente­
mente se asocian a hipercalcemia) de pulmón, riñón y aparato genitou­
rinario y algunos tumores mamarios. Algunos linfomas, sobre todo los
de células B, muestran niveles aumentados de 1,25(0H)¡D1, que pueden
ocasionar hipercalcemia.
Por superposición de los anteriores mecanismos.
Producción ectópica de PTH por algunos tumores (extremadamente
raro).
Diagnóstico
El diagnóstico de la hipercalcemia secundaria a un tumor no es difícil, por­
que, en la mayoría de los casos, los síntomas relacionados con el tumor
(pérdida de peso, fatiga, debilidad) se manifiestan antes del descubrimiento
de la hipercalcemia. Los datos bioquímicos más característicos son hiper­
calcemia con niveles de PTH (técnica ultrasensible) bajos o indetectables
(la hipercalcemia inhibe la secreción de PTH), concentraciones normales o
bajas de vitamina O (excepto si se produce por el tumor) y niveles de PTHrP
elevados (si es el caso). El tratamiento de la hipercalcemia paraneoplásica va
dirigido al control del tumor. El tratamiento convencional de la hipercalce­
mia se puede aplicar en los casos más graves y agudos.
Hipercalcemia asociada a insuficiencia renal.
Hiperparatiroidismo secundario
El hiperparatiroidismo secundario (HPS) se caracteriza por una hipersecreción
de PTH secundaria a una resistencia parcial a las acciones de la hormona. El HPS
se observa en pacientes con insuficiencia renal crónica, osteomalacia y pseu­
dohipoparatiroidismo (resistencia a la acción de la PTH). La hipocalcemia es el
detonador común del HPS y las manifestaciones clínicas varían según la causa.
Fisiopatología
La tendencia inicial a la hipocalcemia en la enfermedad renal se debe a dos
causas: retención de fósforo y disminución de los niveles de 1,25(0H)p1, por
escasa síntesis. El estímulo continuado sobre la secreción de PTH hace que
las glándulas paratiroides se hiperplasien (algunas incluso se vuelven autó­
nomas: hiperparatiroidismo terciario). Los pacientes con insuficiencia renal
presentan hiperfosfatemia con niveles normales o moderadamente bajos
de calcio (por el efecto hipocalcemiante del fósforo y por la disminución
de la disponibilidad del calcio óseo). Cuando existe HPS muy grave, los pa­
cientes muestran, sin embargo, hiperfosfatemia con hipercalcemia (ya que
la hipersecreción de PTH supera la resistencia ósea).
08 · Trastornos del met abolismo del c a l cio
11
Clínica
Los pacientes, además de hiperfosfatemia y calcio normal o ligeramente
elevado, presentan dolor óseo, calcificaciones ectópicas y prurito. La enfer­
medad ósea en los pacientes con HPS e insuficiencia renal se denomina os­
teodistrofia renal (vértebras en jersey de rugby).
Tratamiento
El tratamiento médico del HPS asociado a insuficiencia renal consiste en la re­
ducción de la ingesta de fosfato en la dieta, en la administración de antiácidos
no absorbibles que disminuyen la absorción intestinal de fósforo (quelantes
de fósforo, como el sevelámero) o antiácidos que contengan calcio (carbonato
cálcico) y la administración de metabolitos activos de la vitamina O (calcitriol
y a-calcifediol) o agonistas selectivos del receptor de vitamina O (paricalcitol),
que inhiben la secreción de PTH. La administración del calciomimético cinacal­
cet está indicada en pacientes con HPS por insuficiencia renal crónica en he­
modiálisis, donde ha demostrado disminuir las concentraciones circulantes de
PTH, calcio, fósforo y el producto Ca x P. En situaciones avanzadas, es necesaria
la cirugía si existe clínica refractaria a tratamiento médico (Tabla 81 ).
Paratiroidectomía en IRC: indicaciones
Hipercalcemia grave
Enfermedad ósea progresiva, definida radiológica o histológicamente
Prurito que no responde a diálisis y tratamiento médico
Calcificaciones extraesqueléticas
Miopatía sintomática no explicada por otras causas
Tabla 8 1 . Indicaciones de la paratiroidectomía en IRC
Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia
Debido a que el calcio está unido a proteínas plasmáticas (fundamental­
mente albúmina), la concentración de calcio total puede verse alterada por
trastornos que modifiquen los niveles de proteínas, no reflejando de forma
adecuada el calcio ionizado (calcio libre).
Por ello, ante un cuadro clínico de hipercalcemia, siempre se deben utili­
zar fórmulas de corrección, o bien solicitar directamente la fracción iónica.
El diagnostico diferencial de la hipercalcemia (Figura 79) se debe establecer,
en primer lugar, de acuerdo a criterios clínicos. Los aspectos clínicos más im­
portantes son:
Presencia o ausencia de síntomas. En la hipercalcemia asociada a
cáncer suelen existir síntomas del cáncer y de la hipercalcemia; el HPP
cursa con hipercalcemia asintomática en más del 90% de los casos.
Datos de cronicidad. Si la hipercalcemia dura más de 1 año, habitual­
mente se puede descartar un tumor maligno como causa.
El diagnóstico definitivo de la causa de hipercalcemia se realizará, no obs­
tante, de acuerdo con los datos de laboratorio.
Tratamiento médico
Los principios generales para el control de la hipercalcemia incluyen la co­
rrección de la depleción de volumen y deshidratación, la corrección de las
anomalías hidroelectrolíticas, la disminución de la ingesta de calcio (sobre
todo, si la absorción de calcio está aumentada, como ocurre en la sarcoi­
dosis y en la intoxicación por vitamina O) y el tratamiento del factor des­
encadenante, si es posible (MIR 05-06, 75). La selección del tratamiento
(Tabla 82) depende de la enfermedad de base, de la gravedad de la hi-
•
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O8
Hipercalcemia
Determinar calcio corregido (por albúmina) o calcio iónico

Hipercalcemia confirmada
Evaluación clínica
Medición de PTH

PTH baja (< 20 pg/ml) PTH normal/alta PTH alta

Vitamina O Calciuria orina 24 h

Fósforo pi.
PTHrP Cociente Caler

Vit. D alta: PTHrP alta: Vit. D y PTH normal: Baja: Elevada: Bajo: Alto:
• Intoxicación • Tumores PTHrP • Vitamina A • (< 100 mg/dfa • (> 200 mg/día) • HPP • HPS (IR()
• Granulomatosis • Metástasis líticas o Ca/cr < 0,01) Sugiere HPP
• Linfoma • Hipertirodismo HHF

Figura 79. Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia (MIR 04-05, 75)

percalcemia, de los niveles de fosfato y de la función renal, hepática y de la
médula ósea. Los pacientes con hipercalcemia asintomática o paucisinto­
mática (calcio < 1 2 mg/dl) no requieren tratamiento inmediato. Pacientes
con calcemia > 1 4 mgr/dl o hipercalcemia sintomática requieren tratamien­
to inmediato. La administración de suero salino isotónico es la medida inicial
más importante para vencer la deshidratación y controlar la hipercalcemia
(MIR 08-09, 65; MIR 05-06, 75). En pacientes con insuficiencia renal o car­
díaca puede ser de utilidad el empleo de diuréticos de asa asociados a la
sueroterapia (MIR 06-07, 68). Junto con una adecuada hidratación, en los
casos de hipercalcemia grave (calcio > 1 4 mg/dl) y sintomática, puede em­
plearse calcitonina subcutánea o intramuscular para un mejor control de
la hipercalcemia a corto plazo. Para un control a largo plazo, se utilizan los
bifosfonatos intravenosos (ácido zoledrónico, pamidronato disódico y clo­
dronato disódico) (MIR 07-08, 135). Los glucocorticoides son eficaces en la
hipercalcemia secundaria a neoplasias osteolíticas, intoxicación por vitami­
na D y enfermedades granulomatosas. En situaciones de insuficiencia renal
con hipercalcemia refractaria a tratamiento médico o complicaciones po­
tencialmente letales de la hipercalcemia, estaría indicada la diálisis. Algunos
tratamientos eficaces, como la mitramicina o el nitrato de galio, son muy
poco utilizados en la actualidad por su importante toxicidad.
R E CUER D A
La sueroterapia intravenosa es la medida mós imporrante para el manejo
de la hipercalcemia. La administración de glucocorticoides esró indicada
en las hipercalcemias de origen tumoraly por exceso de vitamina O. No es
útil su administración en las secundarias a hiperparatiroidismo primario.

Comienzo de
Tratamiento Duración Mecanismo de actuación Observaciones
acción
Hidratación con suero Horas Durante infusión Siempre es necesaria
Aumento de pérdidas urinarias de calcio
'

salino Acción rápida

Furosemida
Calcitonina (i.m , s.c.)
Bifosfonatos (i.v.)
Glucocorticoides (i.v., v.o.) 3-5 días
Plicamicina (i.v.)
Diálisis
Tabla 82. Tratamiento médico de la hipercalcemia (MIR 07-08, 1 35; MIR 06-07, 68)
Horas Durante infusión Diuresis forzada No usar de forma rutinaria
Aumento de pérdidas urinarias Empleo en IC e IR
de calcio Vigilar electrólitos
Horas 2-3 días Aumento flujo de calcio al hueso Acción rápida
Disminuye resorción ósea Taquifilaxia (efecto máximo 48 h aunque
se repita administración)
1 -2 días 14-15 días Disminuye resorción ósea al inhibir la Se utilizan sobre todo ácido zoledrónico
acción del osteoclasto. y pamidronato
Alteraciones del fosfato
Fiebre (20%)
Días, sem. Acción antiinflamatoria y control Activos sólo en hipercalcemia tumoral
del tumor de base (mieloma, linfoma) o exceso de vitamina D
Control de síntesis de vitamina D No efectivos en HPP
3-4 días Días Disminuye resorción ósea Potente
Alta toxicidad
Hemorragias
Horas Durante su uso y Extraer calcio dializado IR con hipercalcemia refractaria
24-48 h siguientes a tratamiento médico y complicaciones
potencialmente letales de hipercalcemia

11
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª e d ición

8.2. Hipocalcemia HipoPTH idiopático

Trastorno poco frecuente, en comparación con otras causas de hipocalce­

Etiología
La hipocalcemia crónica es mucho menos frecuente que la hipercalcemia.
Puede existir hipocalcemia transitoria en algunas enfermedades graves, sep­
sis, quemaduras, insuficiencia renal aguda y transfusiones numerosas con
sangre citrada. Algunos fármacos producen hipocalcemia (heparina, gluca­
gón, protamina). Los pacientes con pancreatitis aguda presentan hipocalce­
mia durante la inflamación aguda (Tabla 83).
Hipocalcemia: etiología
Ausencia de PTH:
- Hipoparatiroidismo hereditario o adquirido
- Hipomagnesemia
Ineficacia de PTH:
- Insuficiencia renal crónica
Ausencia o ineficacia de vitamina O: desnutrición, raquitismos tipo I y 11,
malabsorción, anticomiciales
- Pseudohipoparatiroidismo
Super3ación de la actividad de PTH:
- Hiperfosfatemia aguda grave: lisis tumoral, rabdomiólisis, FRA
- Síndrome hueso hambriento (tras paratiroidectomía)
mia. Existen dos variedades, una forma de defecto aislado de la función pa­
ratiroidea y otra forma de hipoparatiroidismo que se asocia a otras endocri­
nopatías (síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1).
Formas poco frecuentes de déficit de PTH
Síndrome de Di George. Se caracteriza por ausencia de las glándulas pa­
ratiroideas, asociado a una displasia tímica y malformaciones cardiovas­
culares (por falta de desarrollo de la 3.ª y 4.ª bolsa faríngea en el embrión).
Síndrome de Kearn-Sayre. El hipoPTH se asocia a degeneración reti­
niana, ataxia, oftalmoplejia y miopatía.
Hemocromatosis (por infiltración de hierro en el tejido paratiroideo) y
enfermedad de Wilson (por infiltración de cobre).
HipoPTH transitorio posterior al uso de 1-1 31 para el tratamiento del
hipertiroidismo.
Metástasis tumorales en las glándulas paratiroides.
Pseudohipoparatiroidismo (Tabla 84)
El término pseudohipoparatiroidismo (SHP) se emplea para describir varios
trastornos hereditarios en los que existe una resistencia en el órgano diana a
la acción de la PTH. Existen dos formas principales de este trastorno, los tipos
SHP tipo 1 (la y lb) y el SHP tipo 11 (Figura 80).

Tabla 83. Causas de hipocalcemia

Manifestaciones clínicas
Los síntomas neuromusculares y neurológicos constituyen las manifestaciones
más frecuentes de la hipocalcemia crónica y comprenden espasmos carpope­
PTH
�-- i i
AC -- AMPc -
i?
Acciones

dales, espasmos musculares, parestesias periorales y, en los casos más extremos,
espasmos laríngeos y convulsiones. Se ha descrito la posibilidad de parada car­
diorrespiratoria y el aumento de la presión intracraneal con papiledema. Las
alteraciones intelectuales crónicas consisten en irritabilidad, trastornos de la
memoria, depresión y psicosis. El intervalo QT del ECG se prolonga y la onda
T se invierte, a diferencia de la hipercalcemia. Pueden aparecer arritmias por
disminución de la eficacia de los digitálicos. Se aprecian espasmos intestinales y
malabsorción crónica. Los signos de Trousseau y de Chvostek sirven para confir­
mar una tetania latente. La manifestación ocular más común en la hipocalcemia
crónica es el desarrollo de cataratas. Otra característica de la hipocalcemia cróni­
ca es la calcificación de los tejidos blandos, de los ganglios basales y la exostosis.
Hipoparatiroidismo (Tabla 84)
SHPla SHPlb SHPII
Figura 80. Alteraciones en la vía de acción de la PTH en el SHP
S H P tipo la
Es la forma más frecuente de SHP. Este trastorno se caracteriza por la pre­
sencia de anomalías somáticas características que incluyen estatura baja,
cara redondeada, obesidad, pseudopterigium colli y acortamiento del 4.0 y
5.0 metacarpiano. Este cuadro se conoce como osteodistrofia hereditaria
de Albright. Los pacientes tienen un calcio bajo con fósforo alto, al igual
que los pacientes con hipoPTH. Sin embargo, los niveles de PTH son altos. La
alteración modular de esta enfermedad reside en un defecto en la función
de la proteína Gs. Dado que muchos otros péptidos actúan por esa vía, no

•....
HipoPTH posquirúrgico es infrecuente que se asocie a otros defectos de función hormonal: hipoti-

Es la causa más frecuente de déficit de PTH. Hay

que distinguir entre el hipoPTH permanente (por •• Hipocalcemia Déficit de
extirpación de todo el tejido paratiroideo) y el hi- .. hiperfosfatemia subunidad G
poPTH funcional, que resulta tras la extirpación de HipoPTH Sí Baja + + No
un adenoma productor de PTH o tras una inter­ SHPla Sí Alta Sí
vención quirúrgica de tiroides.
SHPlb Sí Alta No
HipoPTH transitorio SHPII Sí Alta + No
SSHP No Normal + + Sí
La hipomagnesemia también puede ser causa de
un hipoPTH funcional (véase más adelante). Tabla 84. Características diferenciales del hipoparatiroidismo y el pseudohipoparatiroidismo

08 · Tra s t o r n o s d e l metabol i s m o d e l calcio

11
p
roidismo (resistencia TSH), amenorrea (resistencia GnRH), diabetes insípida
nefrogénica (resistencia a ADH). El SSHP puede presentar alteraciones en
estos otros receptores hormonales pero no en el de PTH.
SHP tipo lb
Las manifestaciones bioquímicas son similares al tipo la, pero carecen de las
características somáticas asociadas con la osteodistrofia. El defecto bioquí­
mico de este proceso no se conoce, las determinaciones de proteína G son
normales, pero existe también una incapacidad para sintetizar AMPc nefro­
génico en respuesta a PTH.
SHP tipo 1 1
Endocrinología, metabolismo y nutrición I O8
ción celular, hipotermia, insuficiencia hepática aguda y enfermedades
malignas hematológicas.
Malabsorción intestinal. Produce déficit de vitamina D por malabsor­
ción de vitaminas liposolubles y se asocia a hipofosfatemia.
Diagnóstico
La hipocalcemia crónica ocurre en pocos trastornos, generalmente por
ausencia o resistencia a la PTH (hipoPTH y SHP). La hipocalcemia de inicio
reciente en un adulto sugiere déficits nutricionales, enfermedades renales
o alteraciones intestinales que provocan ineficacia de la vitamina D. El diag­
nóstico bioquímico de la hipocalcemia inicialmente se basa en los niveles
de calcio y fósforo (Figura 81 ).

Este trastorno es bastante raro. Los pacientes no presentan tampoco las

características somáticas del morfotipo Albright, tienen hipocalcemia con
hiperfosfatemia y PTH alta, pero son capaces de inducir la producción de
Calcio bajo
Confirmar hipocalcemia
AMPc nefrogénico sin respuesta fosfatúrica tras la infusión de PTH, lo que in­
dica que el defecto para la acción de la hormona reside en un lugar situado
más allá de la producción de AMPc.
Niveles de fósforo

Hipomagnesemia Normal/bajo Normal/alto

Medir vitamina D MedirPTH

La hipomagnesemia grave se asocia a hipocalcemia grave. El restableci­ + t + t

miento de los niveles de magnesio conduce a una rápida normalización
de los niveles de calcio. Existen dos mecanismos por los que la hipomag­
Baja Normal Alta Baja
Déficit Medir SHP HipoPTH
nesemia puede producir hipocalcemia: alteración de la secreción de PTH y de vitamina D 1,25(0H)D3 IRC fase inicial

disminución de la respuesta periférica a ésta. Por tanto, se debe descartar la

hipomagnesemia en todos los casos de hipoPTH. La hipomagnesemia se
+ t
clasifica como primaria o secundaria (la primaria se produce por defectos de Baja Alta

absorción intestinal o renal de carácter hereditario).

Raq tipo I Raq tipo II

Figura 81. Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia

RECUERDA En aquellos pacientes con niveles bajos de ambos electrólitos, en lo primero

Lo hipomognesemio leve estimulo lo secreción de PTH, mientras que
lo grave impide lo liberación de PTH y se asocio o hipoporotiroidismo.
Más frecuentemente, aparece hipomagnesemia secundaria por déficits nu­
tricionales, enfermedades intestinales y renales adquiridas, así como por el
uso de diuréticos. Las causas más frecuentes de hipomagnesemia son el
alcoholismo crónico con ingesta nutricional pobre, los síndromes de ma­
labsorción intestinal y la utilización de nutrición parenteral sin aporte de
magnesio. El tratamiento consiste en la administración de magnesio por vía
intravenosa en los déficits graves o con hipocalcemia grave, junto con suple­
mentos orales de magnesio, a veces durante varios días.
que se debe pensar es en un déficit de vitamina D (tratamiento anticonvulsi­
vo, malabsorción intestinal, malnutrición) y también en la hipomagnesemia,
que se confirmará determinando sus niveles. En los pacientes con niveles
de calcio bajo con fósforo elevado, se deben determinar inicialmente las
concentraciones de PTH. Si éstas se encuentran elevadas, se estará ante una
insuficiencia renal en fases iniciales o un SHP que se diferenciarán por el
contexto clínico. Si la PTH se encuentra disminuida, el diagnóstico será un
hipoparatiroidismo. El test de infusión de PTH (test de Ellsworth-Howard)
permite diferenciar los diferentes tipos de SHP; consiste en la administración
de PTH y la medición de la respuesta renal a la acción de PTH, midiendo
fósforo y generación de AMPc urinario.

Otras causas de hipocalcemia RECUERDA

También se deben considerar causas de hipocalcemia las siguientes:
Insuficiencia renal crónica.
Déficit de vitamina D por disminución de la ingesta (problemas dietéti­
cos), por falta de producción endógena (escasa exposición solar) o falta
de absorción de la misma (malabsorción, esteatorrea).
Tratamiento con fármacos anticomiciales, que aumentan la transforma­
ción hepática de vitamina D en compuestos inactivos. La difenilhidantoína
tiene, además, un efecto inhibitorio sobre la absorción intestinal de calcio.
Raquitismo dependiente de vitamina D tipo 1 (alteración de la hidroxila­
ción renal) o tipo 11 (defecto del receptor de vitamina D).
Hiperfosfatemia aguda y grave. Aparece en situaciones de gran destruc-
El déficit de vitamina Opresento calcioy fósforo plosmóticos disminuidos.
Tratamiento
El tratamiento crónico del hipoPTH (hereditario o posquirúrgico) o del SHP
se basa en el uso de vitamina D o de sus metabolitos y en los suplementos
de calcio. Los pacientes con hipoPTH deben recibir 2-3 g de calcio ele­
mental por día. Para el tratamiento con vitamina D, se puede utilizar ésta
o sus metabolitos (colecalciferol-vitamina D3, ergocalciferol-vitamina D2,
calcifediol-25(0H)DJ El calcitriol (1,25-0Hp) tiene una vida media más
corta y es más potente.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edici ón

E s d e elección e n caso d e hipoparatiroidismo o insuficiencia renal ante la ./ MIR 1 3-1 4, 1 00

incapacidad de hidroxilación renal de la 25(0H)D3 que acontece en estos ./ MIR l l -12,90
casos. Los pacientes con hipoPTH necesitan habitualmente dosis altas de ./ MIR 0 8 -09, 65
vitamina D. Otro grupo de fármacos utilizados son los diuréticos tiazídicos, ./ M I R 07-08, 67, 1 35
que reducen la eliminación urinaria de calcio, permitiendo disminuir la dosis ./ MIR 06-07, 68
./ MIR 05-06, 75
de calcio y vitamina D; este tratamiento protege de la formación de cálculos
./ MIR 04-05, 75
renales.

calcio sérico > 1 1 ,5 mg/dl, disminución del aclaramiento de creati­

I d e a s c l a v e 16
" La etiología de la hipercalcemia es amplia, aunque la causa más
frecuente es el hiperparatiroidismo primario por adenoma parati­
roideo en el medio extrahospitalario, y la hipercalcemia tumoral en
pacientes ingresados.
" Los tumores pueden producir hipercalcemia por osteólisis (mama,
mieloma), secreción de PTHrP (carcinomas epidermoides), o por
exceso de vitamina D (linfomas y enfermedades granulomatosas).
" Ante un paciente con hipercalcemia, la primera prueba a solicitar es
la determinación de PTH intacta, para descartar un hiperparatiroidis­
mo primario.
" Cualquier paciente con signos (p. ej., nefrolitiasis) o síntomas de hiper­
calcemia presenta indicación quirúrgica. Las indicaciones de cirugía
en el hiperparatiroidismo primario asintomático son: edad < SO años,
nina (< 60 ml/min), existencia de osteoporosis en columna lumbar,
cadera, cabeza femoral o radio, o una fractura previa por fragilidad.
" La medida más importante para el tratamiento de la hipercalcemia
grave es la administración de suero salino.
" La causa más frecuente de hipoparatiroidismo es el posquirúrgico.
" Ante la presencia de una hipocalcemia con fósforo bajo, se debe
sospechar la existencia de un déficit de vitamina D. Si el fósforo se
encuentra elevado, se debe solicitar la PTH intacta, para distinguir
entre un hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo.
" La hipomagnesemia grave se asocia a un descenso en la secreción de
PTH intacta que conlleva la aparición de hipocalcemia. Para corregir
la hipocalcemia, es fundamental la administración inicial de magne­
sio intravenoso, en los casos más graves, o suplementos orales.

easos el ínieos "

. .'
1)
2)
3)
Hipotiroidismo 1 .0 posquirúrgico.
Hipomagnesemia en el contexto de alcoholismo crónico.
Hipocalcemia secundaria a déficit de vitamina D.
Varón de 58 años con antecedentes personales de hipertensión arte­ 4) Hipocalcemia en el contexto de pseudohipoparatiroidismo tipo lb.
rial de 5 años de evolución en tratamiento con hidroclorotiazida que 5) Hipocalcemia por hipoparatiroidismo 1 .0 posquirúrgico.
en estudio de cólicos nefríticos de repetición presenta el siguiente
estudio bioquímico: calcio plasmático, 11,9 mg/dl; fósforo plasmáti­ RC: 5
co, 1,6 mg/dl; creatinina sérica, 1 ,2 mg/dl; EFG, 66 ml/min/1,7 3 m2;
albúmina, 4,6 g/dl; PTHi, 185 pg/ml; 25(0H)D3, 19 ng/ml; calciuria, Ante la sospecha clínica planteada se solicita una bioquímica san­
290 mg/24 horas; reabsorción tubular de fósforo, 70%. Ca/Cr en ori­ guínea. ¿Cuál sería el perfil bioquímico y hormonal que presentaría
na 24 horas, 0,31. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente? la paciente?

1) H ipercalcemia secundaria al empleo de tiazidas. 1) Calcio y fósforo disminuido con niveles de PTH disminuidos y
2) Hipercalcemia hipocalciúrica familiar. 25-0H-vitamina D disminuida, hipocalciuria y acidosis metabólica.
3) Hiperparatiroidismo 3.0 en insuficiencia renal . 2) Calcio disminuido y fósforo aumentado con niveles de PTH dismi­
4) Hiperparatiroidismo 1 .°. nuidos, 25-0H-vitamina D normal y 1 ,25-(0H)2-vitamina D dismi­
5) H iperparatiroidismo 2.0 a déficit de vitamina D. nuida, hipercalciuria y tendencia a la alcalosis metabólica.
3) Calcio disminuido y fósforo y PTH a umentada, calciuria aumentada
RC: 4 y tendencia a la alcalosis metabólica.
4) Calcio disminuido, fósforo a umentado, PTH disminuida, hipocalciu­
Ante los antecedentes personales, clínica y bioquímica del paciente, ria y acidosis metabólica.
¿cuál es el tratamiento de elección? 5) Calcio disminuido, fósforo disminuido, PTH disminuida, 25-0H vita­
mina D normal, 1 ,25-(0H)-vitamina D aumentada, hipercalciuria y
1) Cirugía. tendencia a la alcalosis metabólica.
2) Reposición de niveles de vitamina D y bifosfonatos.
3) Cinacalcet. RC: 2
4) Hidratación abundante y vigilancia.
5) Cinacalcet + bifosfonatos. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de esta paciente?

RC: 1 1) Ergocalciferol más suplementos de calcio.

2) PTH recombinante más suplementos de calcio.
Paciente de 45 años que acude 3) Cinacalcet más suplementos de calcio.
al servicio de Urgencias consul­ 4) Calcitriol, suplementos de calcio y diuréticos tiazídicos en caso de
tando por parestesias periorales hipercalciuria.
y espasmos musculares. Ante la 5) PTH recombinante más calcitriol.
exploración cervical que presen­

--- 11
ta, ¿cuál sería la etiología más RC: 4
probable de su sintomatología?

0 8 · Tra s t o r n o s d e l m e t a b o l i s m o d e l c a l c i o
ji

Endocrinología, metabolismo y nutrición

,
TRASTORNOS NEOPLASICOS QUE AFECTAN
, ,
A MULTIPLES ORGANOS ENDOCRINOS

ORIENTACIÓN En los últimos años, han aparecido preguntas aisladas de este tema en forma de caso clínico. Es aconsejable

M I R conocer con detalle las distintas patologías que constituyen las neoplasias endocrinas múltiples
y los síndromes poliglandulares.

9.1 . N eoplasias endocrinas múltiples RECUERDA

A diferencia del hiperparatiroidismo primario aislado, donde, en la
mayoría de los casos, su origen reside en la existencia de un único
Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1) adenoma, en el MEN tipo 1 el hiperparatiroidismo suele deberse a
una hiperplasia paratiroidea de forma característica.
El MEN 1 o síndrome de Wermer (Tabla 85) consiste en la asociación de hi­
perparatiroidismo, adenoma de hipófisis y tumores de células de los islotes
pancreáticos. El síndrome se hereda con carácter autosómico dominante. La segunda manifestación más frecuente en el MEN 1 (70%) son los tu­
Se ha localizado el locus del MEN tipo 1 en una región del cromosoma 1 1 . mores neuroendocrinos enteropancreáticos, siendo el gastrinoma el más
Dicho gen pertenece a los genes de supresión tumoral. El MEN 1 se debe a frecuente (véase el Capítulo 1O). Aproximadamente el 40% de los pacien­
una mutación que inactiva este gen que, junto con una segunda mutación tes con MEN 1 son portadores de tumores hipofisarios. Estos tumores son
somática, produce el síndrome. La menina, su producto, no tiene todavía multicéntricos, lo que dificulta el tratamiento quirúrgico. El tumor más fre­
funciones concretas conocidas. El estudio genético del MEN 1 está indicado cuente es el prolactinoma, seguido del productor de GH. Casi todos los
en las siguientes situaciones: sujetos que heredan el gen mutante del MEN 1 presentarán afectación al
Paciente con criterios clínicos de MEN 1: al menos 2 de los 3 tumores menos en uno de los órganos citados. La mayoría de los pacientes preci­
más frecuentes (paratiroides, enteropancreáticos o hipofisarios). san cirugía sobre dos o más glándulas endocrinas a lo largo de la vida. En el
Pacientes con sospecha de MEN 1: hiperparatiroidismo primario del MEN no están indicadas las técnicas mí­
Adenoma paratiroideo antes de los 30 años. nimamente invasivas, siendo las técnicas quirúrgicas de elección la para-
Enfermedad paratiroidea multiglandular.
Hiperparatiroidismo primario recurrente. Manifestaciones endocrinas Manifestaciones no endocrinas
Gastrinoma o tumores gastroenteropan­ 1. Hiperplasia/adenoma paratiroideo (90%) 1. Angiofibromas faciales (85%)
creáticos múltiples a cualquier edad. 2. Tumor enteropancreático (70%): 2. Colagenomas (70%)
Presencia de 2 tumores no clásicos aso­ Gastrinomas (40%) 3. Lipomas (30%)
ciados al MEN 1. - Polipéptido pancreático (20%)
- lnsulinoma (10%)
Familiares de primer grado de un paciente
- Otros más raros (vipoma, glucagonoma, etc.)
con mutación MEN 1 conocida.
3. Tumores hipofisarios (40%):
El hiperparatiroidismo es la manifestación más - Prolactina (20%)
frecuente (MIR 07-08, 69), con una penetrancia - Acromegalia (5%)
prácticamente del 100% en la cuarta-quinta déca­ - Combinado de prolactina y GH (5%)
das de la vida, y sus características bioquímicas no - No secretor (5%)
difieren de las del hiperparatiroidismo esporádico. - Otros (TSH, etc.)
Sin embargo, al contrario que en los casos espo­
rádicos, la hiperplasia paratiroidea es la causa más 4. Adenomas no funcionantes de suprarrenal

-11 -
frecuente de hiperparatiroidismo en el MEN 1 . Tabla 85. Asociaciones en el MEN 1 (MIR 1 3-14, 95; MIR 1 0- 1 1 , 73; MIR 05-06, 75)
 Manual CTO de Medicina y C i rugía, 9.ª edición

tiroidectomía subtotal + timectomía (evitar el riesgo de carcinoma tímico M E N tipo 2 8

asociado a MEN) o la paratiroidectomía total con implante en el antebrazo.
El tratamiento de los tumores de células pancreáticas se plantea en el si­ El CMT del MEN 28 es similar al
guiente capítulo. El tratamiento de los tumores hipofisarios productores del 2A. excepto por su carácter
de GH, ACTH, o de los no funcionantes, es quirúrgico. El tratamiento con agresivo. Puede haber produ­
agonistas dopaminérgicos en los tumores hipofisarios productores de PRL cido metástasis antes del año
es satisfactorio en la mayoría de los casos. de edad. Los neuromas de las
mucosas constituyen el rasgo
Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN 2 ) más característico (punta de
la lengua, párpados y tubo
La asociación d e carcinoma medular d e tiroides (CMT) y feocromocitoma se digestivo) (MIR 06-07, 254) y
puede subdividir en dos síndromes principales: deben ser diferenciados de los
MEN 2A. Consiste en la asociación de CMT, hiperparatiroidismo y feo­ neurofibromas de la neurofi­ Figura 82. Neurofibroma cutáneo
cromocitoma. Existen subvariantes del MEN 2A. como el carcinoma me­ bromatosis (Figura 82). en neurofibromatosis tipo 1
dular de tiroides familiar y el MEN 2 A asociado a amiloidosis tipo liquen
plano. Otra asociación del MEN 2 A es la enfermedad de Hirschprung o
agangliosis colónica. RECUERDA
MEN 28. CMT y feocromocitoma se asocian a neuromas mucosos, gan­ En caso de coexistir el carcinoma medular de tiroides y el feocromo­
glioneuromatosis intestinal (> 95%) y rasgos marfanoides (Tabla 86). citoma, se debe intervenir quirúrgicamente en primer lugar el feocro­
mocitoma.
El locus de las cuatro variantes del MEN 2 se ha localizado en el cromosoma
1 O (protooncogen RET). El cribado periódico de los familiares de pacientes
afectados de MEN 2 se realiza mediante estudio genético que estaría indicado 9.2. Otros trastornos neoplásicos
en todos los familiares de primer grado de un probando con la enfermedad
(MIR 07-08, 141 ).
con afectación endocrinológica

Cuando el despistaje genético es positivo en un familiar, se debe realizar tiroi­ Aparte de las neoplasias endocrinas múltiples, existen otros trastornos neo­
dectomía profiláctica (MIR 12-1 3, 63; MIR 10-1 1 , 160). plásicos que pueden mostrar afectación endocrinológica múltiple (Tabla 87).

Síndrome Características 9.3. Síndromes poliglandulares

MEN 2A Carcinoma medular de tiroides autoinmunitarios
Feocromocitoma (50%)
Hiperparatiroidismo (10%)
Amiloidosis liquenoide cutánea El síndrome poliglandular autoinmunitario (PGA) tipo 1 no presenta asociacio­
Enfermedad de Hirschprung nes con HLA, se hereda con carácter autosómico recesivo (gen AIRE, cromoso­
ma 2 1 ) y es más frecuente en mujeres. El síndrome PGA tipo 2 se asocia con los
Carcinoma Carcinoma medular de tiroides haplotipos HLA-DR3/DR4 y se han comunicado patrones de herencia autosó­
medular de tiroides Puede asociar enfermedad de Hirschprung mica dominante, autosómica recesiva y poligénica. También es más frecuen­
familiar
te en mujeres. El PGA tipo 1 se diagnostica generalmente durante la primera
MEN 2B Carcinoma medular de tiroides (más precoz década de la vida. Aunque sus síntomas varían, siempre se aprecia la tríada
y agresivo que en MEN 2A) de candidiasis mucocutánea (70-80%), hipoparatiroidismo (80-85%) e insufi­
Feocromocitoma (40-50%) ciencia suprarrenal (60-70%). Aunque más raramente que en el tipo 2, puede
Ganglioneuromatosis mucocutánea (95%) aparecer DM (< 20%) y enfermedad tiroidea autoinmunitaria (1 0%). El 60% de
Hábito marfanoide (sin ectopia tentis ni anomalías las mujeres desarrolla un hipogonadismo autoinmunitario, mientras que sólo
aórticas)
lo hace el 15% de los varones. El hipoparatiroidismo es menos frecuente en el
Tabla 86. Asociaciones en MEN 2 (MIR 06-07, 254; MIR 05-06, 76) síndrome PGA tipo 2, que es de presentación en edad adulta. La insuficiencia
suprarrenal primaria es la manifestación que se usa para definir la presencia
MEN tipo 2A (síndrome de Sipple) del PGA tipo 2 (también llamado síndrome de Schmidt) al ser esta una enti­
dad rara. A ésta se asocian con gran frecuencia DM tipo 1 (50%) y enfermedad
El CMT es la manifestación más frecuente. Este tumor suele aparecer en la tiroidea autoinmunitaria (70%). Otras asociaciones son la enfermedad celíaca
infancia y comienza como una hiperplasia de células C. (3%), anemia perniciosa (13%) y hasta el 25% de los pacientes con miastenia
gravis presenta un síndrome PGA tipo 2. Otras menos frecuentes (menos que
El feocromocitoma se presenta aproximadamente en el 50% de los pacientes en el PGA tipo 1 ) son el vitíligo, la alopecia y el hipoparatiroidismo. Sin embar­
con MEN 2A. Tiene dos características diferenciales del feocromocitoma aisla­ go, estos pacientes no tienen candidiasis mucocutánea (Tabla 88).
do: con frecuencia es bilateral (un tercio de los casos) y produce mucha mayor
cantidad de adrenalina que noradrenalina. La malignidad (< 10%) y localiza­ Algunos autores han definido el PGA tipo 3, que sería similar al tipo 2 pero
ción extraadrenal son poco frecuentes. El hiperparatiroidismo (la forma más sin necesidad de presentar insuficiencia suprarrenal para definirlo en el mo­
frecuente es la hiperplasia, al igual que en el MEN 1) aparece en el 10% de los mento del diagnóstico; es decir, bastaría con presentar al menos otras dos
pacientes con MEN 2A. endocrinopatías autoinmunitarias.

0 9 · Tra s t o r n o s n e o p l á s i c o s que a f e c t a n
a múltiples ó r g a n o s e n d o c r i n o s
11

Síndrome
de McCune-Albríght
Herencia Mutación somática
no hereditaria con activación
constitutiva de proteína G
de membrana
Características Manchas café con leche
clínicas Displasia fibrosa
poliostótica
Pubertad precoz
Hipertiroidismo
Acromegalia
Síndrome de Cushing
adrenal
Pérdida renal de fósforo
Tabla 87. Otros trastornos neoplásicos con afectación endocrinológica
Endocrinología, metabolismo y nutrición I Ü9
Von Hippel-Lindau Complejo de Carney Enfermedad de Cowden
GenVHL Autosómica dominante Autosómica dominante
Autosómica dominante
SNC: Lesiones cutáneas Lesiones mucocutáneas:
Hemangioblastomas retinianos pigmentadas (75%) Tricolemomas
(60%) Mixoma cardíaco (50%) Queratosis acral
Tumores del saco endolinfático Hiperplasia adrenal Lesiones papulomatosas
(10%) micronodular bilateral
Hemangioblastomas pigmentada (25%)
cerebroespinales (70%) Tumor de células de 5ertoli
Visceral: (25% de los varones)
Neoplasias asociadas y otras
Carcinoma de células renales Acromegalia (1 0%)
características:
o quistes (60%) Nódulos y cáncer
Cáncer de mama
Feocromocitoma (20%) diferenciado
de tiroides (5%) Cáncer diferenciado de tiroides
Quistes pancreáticos (especialmente folicular)
o tumores neuroendocrinos Macrocefalia
pancreáticos (70%)
Gangliocitoma displásico de cerebelo
Cistoadenoma de epidídimo
Carcinoma de endometrio
(60% varones)

Candidiasis mucocutánea
REC U ER D A
Hipoparatiroidismo
Adrenalitis autoinmunitaria
El PGA tipo 1 es típico en niños y es característica la candidiasis mu­
cocutónea; el PGA tipo 2 aparece en adultos, siendo rara la existen­
Otros: hipogonadismo, alopecia areata, hipotiroidismo, cia de hipoparatiroidismo.
malabsorción, hepatitis crónica activa, vitíligo, anemia
perniciosa . . .
Adrenalitis autoinmunitaria
Enfermedad tiroidea autoinmunitaria ./ M I R 1 3-14, 95
DM tipo 1 ./ M I R 1 2- 1 3, 63
Otros: hipogonadismo, miastenia grovis, vitíligo, alopecia ./ MIR 1 0-1 1 , 73, 1 60
areata, anemia perniciosa, enfermedad celíaca . . . ./ MIR 07-08, 69, 1 41
./ MIR 06-07, 254
Tabla 88. Asociación de enfermedades e n los síndromes poliglandulares
./ MIR 05-06, 75, 76
autoinmunitarios

medular de tiroides, feocromocitoma, neuromas mucosos y hábito

' I deas clave � marfanoide caracterizan al MEN 28.

" El MEN tipo 1 se hereda de forma autosómica dominante. De las
distintas manifestaciones clínicas, la más frecuente es el hiperpara­
tirodismo primario, debido a la existencia de una hiperplasia para­
tiroidea. El MEN tipo 2 se hereda de forma autosómica dominante
debido a la existencia de una mutación en el protooncogén RET.
La manifestación clínica más frecuente del MEN 2A es el carcinoma
medular de tiroides, pudiendo asociarse tanto a feocromocitoma
como a hiperparatiroidismo primario. La existencia de carcinoma
" El síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1 presenta una
herencia autosómica recesiva y se distingue por la asociación de
hipoparatiroidismo, candidiasis mucocutánea y adrenalitis autoin­
munitaria. El síndrome poliglandular tipo 2 se caracteriza por la
existencia de adrenalitis autoinmunitaria, enfermedad tiroidea au­
toinmunitaria y DM tipo 1; es de naturaleza familiar, pero no presen­
ta una herencia mendeliana (probablemente influyan ciertos alelos
del HLA y varios tipos de genes).

1,_.'f 1. _ _·
1) Hipertiroidismo 1 .0•
C a s o s e I í n i e o s . , :· 2) Tumor carcinoide.
3) Feocromocitoma.
4) Hiperaldosteronismo 1 .0• ··�
Paciente de 45 años derivado a Endocrinología desde consulta de 5) Síndrome de Cushing. . ,� �
� J. ·,".:./
.

&, '
Dermatología por presentar episodios sin desencadenante claro de
.

6 meses de evolución consistente en la aparición brusca de palidez RC: 3

cutánea, sudoración profusa, palpitaciones, dolor precordial opre­
:'
....
sivo y nerviosismo, autolimitados de aproximadamente 1 5 minutos ·,.
de duración. Ante los estigmas cutáneos que presenta (imagen),
'

¿qué enfermedad endocrinológica debemos descartar? , .

11 -
 Endocrinología, metabolismo y nutrici ón
TUMORES NEUROENDOCRINOS
GASTROENTEROPANCREÁTICOS (TN EG E P).
,
TUMORES Y SINDROME CARCINOIDE
Prácticamente no presenta relevancia
en el MIR, a excepción del tumor
carcinoide. Es recomendable centrarse
en las Ideas clave.
Los tumores neuroendocrinos ( TNE) (Tabla 89) son un grupo heterogéneo
de neoplasias que derivan de células neuroendocrinas de la cresta neural, de
glándulas endocrinas, de los islotes pancreáticos y del sistema endocrino di­
fuso (gastrointestinal, broncopulmonar, tímico y urogenital). Se caracterizan
por su baja incidencia y producen síntomas relacionados con el exceso de
producción hormonal, aunque también pueden causar clínica relacionada
con efecto masa por crecimiento local o metástasis a distancia. El diagnósti­
co de un síndrome específico precisa de la clínica y analítica, y no puede ha­
cerse solamente a partir de la tinción inmunohistoquímica del tumor. Tam­
poco es posible la clasificación en benigno o maligno sólo por la anatomía
patológica, sino por la existencia de invasión o metástasis. La presencia de
metástasis hepáticas es el factor pronóstico principal. La cromogranina A es
una glucoproteína contenida en los gránulos de las células neuroendocrinas
y representa el marcador más importante para el diagnóstico y seguimiento
de los TNE. Se encuentra elevada en el 60-80 % de los TNE, tanto funcionan­
tes como no funcionantes.
10.1. Gastrinoma.
Síndrome de Zollinger-Ellison
Los gastrinomas son tumores de las células productoras de gastrina locali­
zadas tanto en el duodeno como a nivel pancreático (fundamentalmente
en cabeza), que dan lugar al síndrome de Zollinger -Ellison, caracterizado
por la presencia de hiperclorhidria y engrosamiento de las paredes de la
mucosa gástrica. Suelen aparecer en la sexta década de la vida y son más
frecuentes en mujeres. Tras el insulinoma, es el segundo tumor en frecuen­
cia de los islotes pancreáticos (0,5-1 ,5 casos/1 .000.000/año), el primero en
caso de MEN, si bien la mayoría se localiza en el duodeno (50-70%), y has­
ta un 25% se asocia al MEN tipo 1 . Presentan un comportamiento maligno
11 - -
con presencia de metástasis ganglionares y hepáticas hasta en el 70-80 %
de los casos en el momento del diagnóstico. No obstante, la mayoría de
la sintomatología que producen se relaciona con la hipergastrinemia e hi­
perclorhidria que producen con la aparición de múltiples úlceras pépticas
en pacientes jóvenes en localizaciones no habituales y resistentes al tra­
tamiento convencional, junto con reflujo gastroesofágico grave, diarrea,
pérdida de peso y dolor abdominal. En los casos de MEN tipo 1 , se asocian
a otros tumores de los islotes, se localizan fundamentalmente en el duo­
deno (70-90%), parecen tener mejor pronóstico que los esporádicos y en
un 50% de los casos anteceden a la aparición del hiperparatiroidismo. El
diagnóstico de gastrinoma se establece con la presencia de unos niveles
elevados de gastrina (> 1 .000 pg/ml) en presencia de pH gástrico bajo (=,;
2). Se debe realizar diagnóstico diferencial con otras causas de hipergas­
trinemia (tratamiento con IBP o antihistamínicos, gastritis crónica atrófica,
insuficiencia renal o hepática). En caso de sospecha de síndrome de Zo­
llinger-Ellison con niveles de gastrina elevados pero por debajo de 1 .000
pg/ml, se puede utilizar el test de estimulación de gastrina con secretina.
El manejo de los gastrinomas ha sido clásicamente conservador, dado el
buen control sintomático obtenido con el tratamiento farmacológico con
los IBP. Sin embargo, trabajos recientes han mostrado un incremento de la
supervivencia en los pacientes tratados quirúrgicamente, por lo que en la
actualidad se tiende a realizar resección duodenal + pancreatectomía en
diferente grado, dependiendo de la localización, junto con el tratamiento
farmacológico. La curación quirúrgica es posible en un 30% de pacientes sin
MEN 1 o en aquéllos sin metástasis hepáticas (hasta un 40%).
R E C U E RDA
Los gastrinomas son los segundos TNE pancreóticos en orden de
frecuencia tras el insulinoma, aunque su localización suele ser duo­
denal, y se asocian en el 25% de los casos a MEN 1. Su clínica carac­
terística es la presencia de múltiples lechos ulcerosos de localización
atípica en un paciente joven con pirosis, dolor abdominal, pérdida
de peso y diarrea, y su diagnóstico bioquímico se establece ante ni-
veles de gastrina muy elevados en presencia de pH ócido.
10.2. lnsulinoma
Véase el Capítulo 06.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 1O
Clínica Diagnóstico Tratamiento
Gastri noma Dolor abdominal por úlceras gástricas Hipergastrinemia (> 1 .000 pg/ml) Sintomático:
y duodenales en presencia de pH gástrico ácido Anti-H2
Diarrea y esteatorrea Respuesta exagerada de la gastrina Omeprazol
70% malignos tras estimulación de secretina y calcio Octreótida
Quirúrgico (único curativo)
lnsulinoma Tríada de Whipple: Prueba de ayuno prolongado: insulina, Sintomático, para normalizar la
- Síntomas de hipoglucemia péptido C elevados en presencia glucemia:
Cifras bajas de glucosa de hipoglucemia descartada - Octreótida
la administración de hipoglucemiantes - Diazóxido (mejor a largo plazo)
- Mejoría inmediata tras la administración orales
de glucosa
Quirúrgico (extirpación directa
Aumento de peso o tras búsquedas sistemáticas)
10% malignos
Vi poma Diarrea secretora VIP en plasma aumentado Sintomático:
Síndrome Debilidad con un volumen de heces - Prednisona mejora la diarrea
de Werner­ de al menos 1 litro diario - Octreótida inhibe secreción de VIP
Hipopotasemia
Morrison
Hipoclorhidria
Quirúrgico:
60% malignos
- Curativo o paliativo
Glucagonoma Síndrome de las 4 D: Niveles elevados de glucagón en ayunas, Sintomático:
- Diabetes con imposibilidad de la glucosa - Octreótida
para suprimir el glucacón - Zinc o aminoácidos i.v.
- Depresión
o de la arginina para estimularlo
- Dermatitis (eritema necrolítico para el exantema
migratorio)
Quirúrgico (curativo en el 30%)
- Oeep vein thrombosis

Más del 75% malignos

Somatostatinoma Diabetes Niveles de somatostatina plasmática Quirúrgico
Diarrea-esteatorrea elevadas
Colelitiasis Estudios inmunocitoquímicos
70% malignos del tumor resecado

Tabla 89. Tumores endocrinos del páncreas

1 0.3. Vi poma. El diagnóstico se realiza demostrando un aumento de la concentración de

Síndrome de Werner-Morrison
Los tumores productores de VIP son los tumores pancreáticos proceden­
tes de las células O más frecuentes (células 01 ). A diferencia de gastrino­
mas e insulinomas, suelen alcanzar un gran tamaño, ya que clínicamente
tardan en manifestarse. Suelen ser malignos y el 40-70% presentan me­
tástasis cuando se diagnostican. Se ha descrito asociado a MEN 1 , aun­
que no hay una relación constante entre estos dos síndromes. En niños
menores de 1 O años, suele producirse por ganglioneuromas o ganglio­
blastomas.
Clínica y diagnóstico
Las manifestaciones clínicas principales de este tumor son diarrea secreto­
ra (persistente durante el ayuno) en el 1 00% de los casos, hipopotasemia
(80-1 00%) y deshidratación (85%). El volumen de heces es superior a 1 1/día
y en un 70% de los pacientes mayor de 3 1/día ("cólera pancreático"); y exis­
ten, además, otras alteraciones hidroelectrolíticas, como acidosis con anión
GAP normal (pérdida fecal de bicarbonato), hipercalcemia e hipofosfatemia.
Puede producirse insuficiencia renal prerrenal. Un 55-75% de los pacientes
presenta también hipoclorhidria. El 25-50% de los pacientes presenta hiper­
glucemia (glucogenólisis hepática inducida por el VIP y la hipopotasemia);
VIP en plasma con un volumen de heces de al menos 1 1 diario.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica. Sin embargo, dada la alta
frecuencia de metástasis, a veces esto no es posible. La cirugía reductora puede
estar indicada para aliviar los síntomas, que a veces dependen del tamaño del
tumor. Si existen metástasis, la embolización de la arteria hepática y la quimiote­
rapia son útiles para reducir la masa tumoral. Además del tratamiento quirúrgico,
es necesario un tratamiento de sostén con fluidoterapia y electrólitos. La predni­
sona mejora la diarrea, pero no disminuye los niveles de VIP. Los análogos de SS
inhiben la secreción de VIP y mejoran los síntomas en un 80% de los pacientes.
1 0.4. Glucagonoma
Epidemiología
Los tumores productores de glucagón (procedentes de las células a) son
raros, suelen ser únicos, de crecimiento lento y alcanzan gran tamaño. Entre
un 50-80% presentan metástasis en el momento del diagnóstico. Se ha aso­
ciado a MEN 1 . Pueden secretar otros péptidos simultáneamente (PP, gastri­
na, somatostatina).

11
el 20% presenta rubefacción facial.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
Clínica y diagnóstico
La característica clínica fundamental es la hiperglucemia. Puede existir hiperco­
lesterolemia e hipoaminoacidemia. La diabetes suele ser leve; a veces, sólo se
manifiesta por intolerancia glucídica. No se produce cetoacidosis. El exantema
cutáneo típico del glucagonoma (eritema necrolítico migratorio) es eritemato­
so, elevado, escamoso, a veces ampolloso. Se localiza preferentemente en cara,
abdomen, periné y extremidades distales. Los pacientes pueden presentar glo­
sitis, queilitis, estomatitis, uñas distróficas, pelo fino, anemia, hipoaminoacide­
mia, pérdida de peso y enfermedad tromboembólica. Se conoce también como
'síndrome de las 4 O' (diabetes, depresión, dermatitis, deep vein thrombosis).
El diagnóstico se realiza demostrando niveles muy altos de glucagón (en ayu­
nas > 1 .000 ng/1 se considera diagnóstico; y > 500 ng/1, muy probable). Se dife­
rencia de otras situaciones que cursan con glucagón alto (aunque casi siempre
< 500 ng/1: cetoacidosis, celiaquía, sepsis, ayuno prolongado) por la imposibi­
lidad de la glucosa para suprimir el glucagón o de la arginina para estimularlo.
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico es curativo sólo en una minoría de casos. Con fre­
cuencia, la cirugía tiene como objetivo reducir la masa tumoral. La quimio­
terapia no es útil. El tratamiento con análogos de SS da buenos resultados. El
exantema responde en algunos casos al tratamiento con zinc o con aminoá­
cidos intravenosos; sin embargo, la alteración dermatológica suele reapare­
cer a pesar del tratamiento.
1 0.5. Somatostatinoma
Los tumores productores de somatostatina, al igual que glucagonomas y vi­
pomas, suelen ser únicos, grandes y metastásicos cuando se diagnostican. El
60% son de origen pancreático (células O); del resto, los más frecuentes son
los originados en el intestino delgado. Su presencia en MEN 1 es poco fre­
cuente. La tríada clásica del somatostatinoma consiste en diabetes, diarrea­
esteatorrea y colelitiasis. También aparece hipoclorhidria y pérdida de peso.
Estos síntomas se deben a la acción inhibitoria de la somatostatina sobre la
insulina, sobre las enzimas pancreáticas y sobre la motilidad de la vesícula
biliar, respectivamente. El tratamiento es quirúrgico.
1 0.6. Tumores no funcionantes y otros
Más del 1 5-20% de los tumores de los islotes del páncreas no se asocian con
un síndrome mediado por hormonas, aunque muchos de estos tumores se­
cretan uno o más péptidos reguladores {polipéptido pancreático, sustancia P,
motilina). Suelen ser tumores grandes al diagnóstico y presentan metástasis
en el 50% de los casos. Los síntomas que producen son por compresión (ic­
tericia, varices esofágicas, dolor abdominal, etc.). El tratamiento quirúrgico es
curativo sólo en un 20% de los casos y la respuesta a la quimioterapia, escasa.
Existen otros tumores de los islotes pancreáticos capaces de sintetizar GH o
GRH (acromegalia), ACTH o CRH (Cushing), sustancia PTHrP (hipercalcemia). . .
RECUERDA
A diferencia de los tumores carcinoides, vipoma, glucagonoma,
somatostatinoma, los no funcionantes suelen ser de gran tamaño
y presentar metástasis en el momento del diagnóstico.
1 0 · Tumores neuroendoc rinos gast r o e nteropancreát 1 c os
I T N E G E P ) . Tumores y síndrome c ar c inoide
11
1 0.7. Tumores carcinoides
Los tumores carcinoides son los tumores endocrinos del aparato digestivo más
frecuentes (55%). Son tumores de crecimiento lento y evolución indolora. Se
originan en más de un 65% en el tracto gastrointestinal y en un 30% en el
aparato respiratorio. La mayoría aparecen en el intestino delgado, siendo el
apéndice el segundo origen más común. Los tumores carcinoides, además de
producir clínica por el exceso de producción hormonal, pueden producir en el
aparato digestivo síntomas locales por crecimiento o invasión: dolor abdomi­
nal, hemorragia u obstrucción intestinal. Los tumores carcinoides de apéndice
son muchas veces un hallazgo casual de apendicectomía y tienen un compor­
tamiento muy benigno. Los de localización colorrectal suelen ser asintomáti­
cos y también tienen una evolución muy benigna. Los carcinoides del intestino
delgado tienen, sin embargo, un comportamiento más agresivo, con invasión
local, metástasis tempranas y síntomas de exceso de producción hormonal.
Tumores y síndrome carcinoide
Etiología
Los síntomas del síndrome carcinoide sólo aparecen en los carcinoides intes­
tinales cuando hay metástasis en el hígado, por eso son muy poco frecuentes
en los carcinoides de localización apendicular y colorrectal, y muy frecuentes
en los de intestino delgado. Los tumores carcinoides de localización extrain­
testinal y bronquial pueden tener manifestaciones del síndrome carcinoide,
aunque no haya metástasis, y más raramente los gastrointestinales con metás­
tasis linfáticas e invasión retroperitoneal extensa (Figura 83) (MIR 04-05, 69).
Síndrome carcinoide
---::------
(< 10%)
10% ----
Barrera del síndrome
carcinoide
Metástasis
hepática
5%
5%
31% 15%
Clínica local
Figura 83. Localización y clínica de los tumores carcinoides
RECUERDA
El síndrome carcinoide aparece en los tumores de localización in­
testinal con metástasis hepáticas. Sin embargo, el síndrome pue­
de aparecer en los extraintestinales y pulmonares sin que existan
metástasis, o raramente en tumores retroperitoneales que evitan la
metabolización hepática de la serotonina y sus derivados a través
de su liberación directa a la circulación sistémica.
El producto que los carcinoides secretan con más frecuencia es la serotonina
(5-hidroxitriptamina, derivada del aa. triptófano). La derivación que las célu-

las tumorales hacen de los aminoácidos de la dieta para la producción de
serotonina puede producir malnutrición proteica grave y pelagra (no se pro­
duce niacina por depleción de triptófano). La serotonina induce la secreción
intestinal, estimula la motilidad intestinal y disminuye la absorción, hechos
que explicarían la diarrea. También estimula la fibrogénesis, lo que puede
llevar a la asociación con fibrosis retroperitoneal, enfermedad de Peyronie
(fibrosis del pene) y fibrosis intraabdominal (peritonitis plástica o fibrosante).
Otros productos elaborados por los tumores carcinoides son péptidos y mo­
noaminas, como histamina, catecolaminas, bradiquidinas, endorfinas, ACTH
Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 1O
de la serotonina) es la prueba diagnóstica más útil, con una especificidad
de casi el 100%. La cromogranina A se utiliza como marcador inespecífico
tanto de tumores carcinoides como de tumores neuroendocrinos derivados
de los islotes pancreáticos. Se utiliza tanto en el despistaje de estos tumores
como en la monitorización del tratamiento.
Sospecha de TNE

(recuérdese el síndrome de Cushing ectópico), ADH (recuérdese SIADH) y

gastrina, entre otros. Síntomas inespecíficos Síntomas específicos

Clínica
Marcadores generales

Las manifestaciones clínicas del síndrome carcinoide son tres (Figura 84):
CgA
(CgA) y específicos
1
!
rubefacción cutánea (75-90%), diarrea (70-85%) y cardiopatía valvular (15-
(SOH-IIAA, gastrina,
VIP. glucagón, etc.)
40%) (por fibrosis endocárdica, que afecta sobre todo a las válvulas derechas:
tricúspide y pulmonar, lo más frecuente es la insuficiencia tricuspídea) y, con
TC t
+ -
RM
menos frecuencia, hipotensión paroxística, telangiectasias y sibilancias. Es­
+

\
OctreoScan

tos episodios pueden desencadenarse por estrés, ingestión de alimentos y

PET

alcohol. Las crisis carcinoides consisten en episodios de rubefacción cutánea

y diarrea intensas con dolor abdominal y alteraciones cardíacas que incluyen Seguimiento

taquicardia, hipertensión o hipotensión y que pueden ser potencialmente

mortales. Ocurren raramente y se asocian a pacientes con niveles muy ele­
vados de 5-hidroxiindolacético.
Test de estímulo si se sospecha
de gastrinoma o insulinoma

Figura 85. Algoritmo general de diagnóstico de los TNEGEP y tumores

carcinoides

Los carcinoides expresan receptores para la somatostatina en más de un

Rubor

80% de los casos. Ello hace posible utilizar octreótida marcada radiactiva­
mente para la localización de los tumores. Para ello, se utiliza el OctreoScan
Lesiones (gammagrafía con pentetreótida-ln).
endocárdicas
Broncoconstricción
Tratamiento

Dolor abdominal Tratamiento médico

Diarrea
Dado que la mayoría de los pacientes con síndrome carcinoide presenta
Tumor intestino __--,;::­
metástasis, el tratamiento quirúrgico rara vez es curativo. Los análogos de
SS controlan de modo eficaz la diarrea, la rubefacción y las sibilancias en el
delgado

75% de los casos, Presenta indicación como terapia sistémica en enferme­

Aumento
de 5-HIAA
Figura 84. Clínica del síndrome carcinoide
Diagnóstico
Si no existe clínica de síndrome carcinoide (tumor no funcionante), suele
aparecer clínica derivada de los efectos directos de la masa tumoral sobre el
aparato digestivo, y dependiendo de su localización, habrá que utilizar una
determinada técnica de imagen (ecoendoscopia, TC, RM, PET, OctreoScan)
(Figura 85). En los tumores acompañados de síndrome carcinoide, la me­
dad metastásica incluso en ausencia de síntomas relacionados con la hiper­
producción hormonal. Otros tratamientos utilizados son:
Diarrea: loperamida, atropina (reducen motilidad); metisergida, cipro­
heptadina y ketanserina (antagonistas de los receptores 5-HT1 y 5-HT2);
ondansetrón, tropisetrón y alosetrón (antagonistas de los receptores
5-HT3).
Rubefacción facial: antagonistas de los receptores histamínicos H1 y
H2 (difenhidramina, ranitidina).
Sibilancias: broncodilatadores y esteroides.
Síntomas pelagroides: niacina oral.
El interferón a ha demostrado disminución de los niveles de 5-HIAA en un
42% y regresión tumoral en un 1 2% de los pacientes tratados con este fár­
maco, y se puede emplear en terapia combinada con otros tratamientos
(análogos de SS, quimioembolización hepática). En la actualidad, la terapia
con análogos de SS marcados isotópicamente o con 1-131 (en los tumores
con captación en la gammagrafía con MIBG) presenta resultados promete­

-·- 11
dición de la excreción urinaria del ácido 5-hidroxiindolacético (metabolito dores en términos de regresión tumoral y estabilización de la enfermedad.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
Tratamiento quirúrgico
Puede ser curativo en los pequeños carcinoides del apéndice o del recto y
en tumores extraintestinales menores de 2 cm de diámetro. En los tumores
con síndrome carcinoide y metástasis voluminosas, el tratamiento quirúrgi­
co no es curativo y sólo proporciona un alivio transitorio. No obstante, las
metástasis fundamentalmente hepáticas con posibilidad de resección com­
pleta de tumor primario deben tratarse quirúrgicamente.
En caso de imposibilidad para la resección completa del tumor, las metás­
tasis hepáticas también deben tratarse quirúrgicamente, especialmente si
son sintomáticas y existe la posibilidad de resección de más del 90% de la
enfermedad metastásica. Son tumores radiorresistentes y responden de for­
ma débil a la quimioterapia. Puede utilizarse la embolización hepática para
aliviar los síntomas carcinoides.
I d e a s c l a v e J6
" El vipoma deriva de las células D pancreáticas y suele ser de gran
tamaño y de comportamiento maligno. La clínica principal consiste
en la aparición de diarrea secretora ("cólera pancreático"), junto con
hipopotasemia e hipoclorhidria.
" El glucagonoma se origina en las células a del páncreas, suele ser ma­
ligno y alcanza gran tamaño. Su clínica es conocida como el síndrome
de las 4 D (diabetes, depresión, dermatitis y deep vein thrombosis). El eri­
tema necrolítico migratorio, localizado en cara, abdomen, periné y ex­
tremidades inferiores, es su manifestación cutánea más característica.
" El somatostatinoma suele derivar de las células D del páncreas.
Al diagnóstico, suele presentar metástasis y ser de gran tamaño.
La clínica más característica de este tumor es la asociación de dia­
betes, diarrea-esteatorrea y colelitiasis.
C a s o s c l ín i c o s ., ·
Mujer de 64 años, con historia de diarrea episódica y pérdida de peso de
2 años de evolución, junto a crisis súbitas de enrojecimiento facial, acen­
tuadas con la ingesta de alcohol. Menopausia a los 50 años. La explora­
ción muestra rash consistente en telangiectasias lineales sobre un fon­
do rojo-violáceo sobre mejillas y dorso de la nariz. Datos de laboratorio:
serotonina plasmática y ácido 5-hidroxiindolacético urinario (5-HIAA)
normales. 5-hidroxitriptófano (5-HTP) e histamina plasmáticos elevados.
1 0 · Tum o r e s n e u ro en d o c r i n o s g a s t r o e n t e r o p a n c r e á t i c o s
I T N E G E P ) . Tu m o r e s y s í n d r o m e c a r c i n o i d e
- 11
REC U ER D A
El tratamiento médico de elección para el control de la sintomatolo-
gía del sfndrome carcinoide son los anólogos de somatostatina, que
ademós recientemente han demostrado ser eficaces en el control de
ta progresión de los TNE, por lo que presentan indicación para el
manejo de enfermedad independientemente de que ésta sea o no
sintomótica. La cirugía rara vez logra la curación en los pacientes
con enfermedad diseminada; no obstante, estó indicada ante lapo­
sibilidad de resección completa o de mós del 90% de las metóstasis
hepóticas, especialmente si éstas son sintomóticas.
P R E G U NTAS ../ MIR 04-05, 69
M I R
" Los tumores carcinoides son los tumores endocrinos más frecuen­
tes del aparato digestivo, siendo el intestino delgado, seguido del
apéndice, su localización más habitual. Los carcinoides de apéndice
y colon suelen ser benignos, mientras que los de intestino delgado
presentan un comportamiento más agresivo.
" El marcador tumoral de indicación para el despistaje de los TNEGEP,
incluidos los tumores carcinoides, es la determinación de cromogra­
nina A. En los pacientes con sintomatología compatible con síndro­
me carcinoide, se deben determinar, además, los niveles de ácido
5-hidroxiindolacético en orina.
" La clínica característica del síndrome carcinoide es la existencia de
rubefacción cutánea, diarrea y cardiopatía valvular, aunque se pue­
de asociar a hipotensión ortostática, telangiectasias y sibilancias.
El OctreoScan es una técnica de imagen de utilidad para su locali­
zación, al ser tumores que expresan receptores para somatostatina.
Calcitonina en sangre. VIP plasmático y VAM urinario dentro de límites
normales. Señale, entre los siguientes, el diagnóstico más probable:
1) Somatostatinoma .
2) Carcinoma medular tiroideo.
3) Feocromocitoma.
4) Síndrome carcinoide.
5) Vipoma.
RC: 4
 Endocrinología, metabolismo y nutrición
TRASTORNOS DEL DESARROLLO SEXUAL
O R I E N TA C I Ó N Tema poco importante, salvo el déficit
M I R de 21-hidroxilasa, y los sfndromes de Turner
y Klinefelter, que merecen ser estudiados.
1 1 . 1 . Diferenciación sexual normal
La diferenciación sexual normal durante la embriogénesis se produce por
tres procesos relacionados secuenciales:
Sexo cromosómico (o genético). Se establece en el momento de la
fecundación (XY como varón y XX como mujer). Durante las primeras 8
semanas de gestación, ambos sexos se desarrollan de la misma manera.
Sexo gonadal. Es determinado por el sexo cromosómico, que transfor­
ma la gónada indiferenciada en testículo u ovario, comenzando alrede­
dor de la octava semana de gestación, lo que da lugar a la secreción de
las hormonas sexuales por parte de ésta. La región crítica del cromoso­
ma Y que da lugar a los testes se conoce como SRY (región determinan­
te del sexo del cromosoma Y), cuya función fundamental es suprimir el
desarrollo del ovario, así como promover el desarrollo de las células de
Leydig, Sertoli y túbulos seminíferos.
Sexo fenotípico. Con la transformación del tracto urogenital indiferencia­
do en las estructuras características femeninas y masculinas. Este proceso
está prácticamente completado en la semana 12.ª del desarrollo embrio­
nario en el varón y algo más tarde en la mujer. El paso del sexo gonadal al
fenotípico en el varón está determinado por la secreción testicular de tres
hormonas: la hormona antimülleriana, segregada por las células de Serto­
li y que produce la regresión de los conductos de Müller (que derivan en
la mujer a la formación de las trompas de Falopio, útero y porción superior
de la vagina); la testosterona que estimula el desarrollo de los conductos
de Wolff (de los que derivan el epidídimo, vasos deferentes, vesículas se­
minales y conductos eyaculatorios); y la dihidrotestosterona responsable
del desarrollo de los genitales externos y los caracteres sexuales secun­
darios en la pubertad. En la mujer, el proceso no parece estar relacionado
con la secreción hormonal gonadal, puesto que en ausencia de testes (o
gónadas) se va a desarrollar un sexo fenotípico femenino.
Los individuos con una discordancia entre los genitales externos, sexo cro­
mosómico y gonadal se clasifican dentro del grupo de trastornos del desa­
rrollo sexual (TDS). Algunos pacientes con TDS presentan al nacimiento una
apariencia genital que no permite establecer el sexo, lo que se denomina
presencia de genitales ambiguos.
En función de la evaluación clínica y pruebas de laboratorio, los TDS se
clasifican a su vez, en TDS 46XX, TDS 46XY y TDS del sexo cromosómico
(Tabla 90).
R E CU E RDA
Se denomina trastorno del desarrollo sexual a la discordancia entre los
genitales externos (sexo fenotípico), el sexo cromosómicoy/o el ganada/.
El inicio de la pubertad se anuncia por la aparición de los pulsos de gona­
dotrofinas asociados al sueño. La patología asociada a este periodo consiste
en la ausencia de desarrollo puberal y en el desarrollo prematuro de ésta o
pubertad precoz.
R E CU E RDA
El inicio de la pubertad comienza con la aparición de pulsos
de gonadotrofmas asociados al sueño.
1 1 .2. Trastornos del desarrollo
sexual 46XX (XX virilizada)
Hiperplasia suprarrenal congénita (con exceso
de andrógenos)
Consiste en un grupo de trastornos de la esteroidogénesis suprarrenal de
herencia autonómica recesiva. Cada alteración es el resultado de un déficit
hereditario de una de las enzimas (Figura 86). La más frecuente es el déficit
de 2 1-hidroxilasa (MIR 03-04, SO).
Déficit clásico de 21-hidroxilasa
Estatus hormonal. En la forma virilizante o compensada, cortisol nor­
mal y aldosterona normal o baja. En la forma grave pierde- sal, existe
déficit de mineralocorticoides y glucocorticoides. Es la causa más fre­
cuente de genitales ambiguos en el recién nacido (niñas con sexo cro­
mosómico XX virilizados).
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

Historia clínica
Exposición prenatal a andrógenos Historia familiar de mortalidad infantil (HSC)
Virilización materna durante el embarazo Historia de consanguinidad (enfermedades de herencia recesiva)
Historia familiar de mujeres con amenorrea o sin hijos (insensibilidad
a andrógenos)
Exploración física
· Exploración genital · Anomalías no genitales asociadas · Facies dismórfica
Pruebas de laboratorio
Pruebas de función ad renal Pruebas de función gonadal
Obligado descartar inicialmente HSC por el riesgo vital que conlleva Gonadotrofinas
con electrólitos y 1 7-0H-progesterona (déficit de 21-0 H -asa) Hormona antimülleriana (marcador de función testicular)
Otras causas de HSC (1 1 -0H-asa y 3-13- 1 1-0H-esteroide deshidrogenasa): Esteroides sexuales
ACTH; cortisol, DHEA-5, 1 7-0H-pregnenolona y 1 1 -desoxicortisol
Test de hCG (evalúa la normalidad de la síntesis de andrógenos)
Pruebas de imagen
· Ecografía abdominal y pélvica para la localización de gónadas · Evaluación de estructuras sexuales internas
Cariotipo
Permite categorizar al niño con sospecha de TOS en tres subgrupos Evaluación de estructuras sexuales internas XX virilizado
Evaluación de estructuras sexuales internas XY subvirilizado
Evaluación de estructuras sexuales internas. Patrón mixto de cromosomas sexuales
Tabla 90. Evaluación inicial ante sospecha de trastorno del desarrollo sexual

Grado de virilización de la mujer. Es muy intenso y se manifiesta en
el nacimiento (hipertrofia de clítoris, fusión labioescrotal, irilización de
la uretra). Los genitales internos son femeninos con involución de los
conductos de Wolff. Gónadas normales. Si no se trata, las mujeres cre­
cen rápidamente durante el primer año de vida y sufren una virilización
progresiva (MIR 1 3-14, 1 78). Sufren cierre epifisario precoz y talla baja.
En los varones, este defecto no suele diagnosticarse hasta los 2-3 años,
con crecimiento acelerado, maduración de los genitales externos. cam­
bio de voz, maduración de los caracteres sexuales secundarios (puber­
tad precoz) . . . Si no se tratan, también pueden tener talla baja.
Síndrome pierde-sal. Ocurre aproximadamente en el 80% de los casos,
el defecto enzimático es más grave y hay déficit de aldosterona y cortisol,
universal del déficit de 21 -a-hidroxilasa en recién nacidos. En niños y
adultos se procede a la determinación de la 1 7-0H-progesterona. Si el
despistaje es positivo, se realiza la prueba de estimulación con ACTH.
La forma no clásica de presentación del déficit de 21-hidroxilasa suele
presentarse como un defecto menos grave de aparición tardía y que se
manifiesta por virilización y trastornos menstruales que se diagnostica
en la adolescente o adulta joven (véase el Capítulo 04).
Déficit de 11-hidroxilasa
Estatus hormonal. Cortisol y aldosterona disminuidos.
Grado de virilización. Similar al déficit de 21 -hidroxilasa. Genitales in­

-
ocasionando un cuadro de vómitos, anorexia, depleción de volumen, hi­ ternos y gónadas normales.
ponatremia, hiperpotasemia y colapso en las
primeras semanas de vida (MIR 04-05, 1 89).
Colesterol DH EA-5

RECU ERDA cmrm CYP17 CYP17

Pregnenolona - (hidroxilasa)+ 17-0H-preg- (liasa) --+- DH EA - - - -Androstenediol
La hiperplasia suprarrenal congénita es la
1
3BHSD2
primera causa de genitales ambiguos en t t t t
el recién nacido. La forma más frecuente
de hiperplasia suprarrenal congénita es el
déficit de 21-hidroxilasa, que cursa en su
Progesterona
1
t
CYP21A2
+ 17-0�-prog-

t
+- Androstenediona -
..
- Testosterona<'>

forma clásica con genitales ambiguos en

DOCA 1 1-deoxi-cortisol Estrona 1 7BHSD - Estradiol
las niñasy pubertad precoz en los niños. En
1 1
CYP 1 1 B2121 CYP l l Bl
el80%deestos casos asocia sfndrome pier­ t Gónadas (y tejidos periféricos)
de-sal por déficit de mineralocorticoides Corticosterona
1
Cortisol
y cortisol. El diagnóstico se establece con
1
CYP1 1 B2 1 1 BHSD2
la elevación de las concentraciones de t t
17-0H-progesterona y confirmación ge­ Aldosterona Cortisona
nética. La forma no clásica de la mujer Pars glomerulosa Túbulo renal
adulta cursa con clfnica de hiperandro­ MC GC Esteroides sexuales
genismo, oligomenorrea y subfertilidad,
muy similar al sfndrome del ovario poli­ 111 SCC: side change deavage enzime o citocromo P450-scc (precisa que la proteína reguladora aguda
qufstico. de la esteroidogénesis o proteína StAR introduzca el colesterol en la mitocondria)
121 Aldosterona sintasa. El paso de DOCA a corticosterona también se produce en menor grado en la capa
fascicular por la CYPl 181
< > Sólo una muy pequeña cantidad de testosterona es producida por las glándulas suprarrenales
3
Principal esteroide secretado: 1 7-hidroxi­ ---
progesterona. Se recomienda el despistaje Figura 86. Esteroidogénesis suprarrenal

11 · Tr a s t o r n o s del d e s a r r o l l o s e x u al 1
- Endocrinología, metabolismo y nutrición
Característica clínica principal. Produce hipertensión, por el aumen­
to de desoxicorticosterona (DOCA), un precursor de la aldosterona con
potente efecto de retención salina.
Principal esteroide excretado: 11-desoxicortisol y DOCA. Para el diag­
nóstico, se analiza la respuesta de 1 1-desoxicortisol al estímulo con ACTH.
Déficit de 3-�-0H-esteroide deshidrogenasa
Estatus hormonal. Déficit de cortisol y de aldosterona. La síntesis de
andrógenos se detiene en la dehidroepiandrosterona (DHEA), que es
un andrógeno débil.
Asocia virilización leve en la mujer.
Ausencia de virilización en el varón (DHEA es andrógeno débil). Se­
gunda causa más frecuente de síndrome pierde-sal. Pueden existir for­
mas de comienzo tardío que cursan con virilización y trastornos mens­
truales. Los varones pueden presentar ginecomastia.
Principal esteroide excretado: DHEA.
Hiperandrogenismo gestacional
Exposición fetal a andrógenos maternos (luteoma, quistes tecaluteínicos o
deficiencia de aromatasa placentaria) o progestágenos sintéticos. Historia
materna de exposición a andrógenos o progestágenos externos o viriliza­
ción durante el embarazo.
Otras causas
TOS testicular (cariotipo XX con fenotipo masculino) (por transloca­
ción de SRY o duplicación del gen SOX9 que se expresa inmediatamen­
te tras la expresión de SRY y que se precisa para la diferenciación de las
células de Sertoli).
TOS ovotesticular (antiguamente conocido como hermafroditismo
verdadero). Existe un sexo cromosómico XX con diferentes grados de
virilización y tejido gonadal mixto ovárico y testicular. Su etiopatogenia
es desconocida.
1 1 .3. Trastornos del desarrollo
sexual 46XY (XY subvirilizado)
Hiperplasia suprarrenal congénita (con déficit
de andrógenos)
Incluye cuatro defectos enzimáticos de la esteroidogénesis suprarrenal que
provocan una síntesis deficitaria de testosterona, con virilización incompleta
del embrión masculino:
Déficit de P450scc (enzima de escisión de la cadena lateral de co­
lesterol). Déficit de andrógenos y fallo adrenal primario con déficit de
glucocorticoides y mineralocorticoides.
Déficit de StAR-hiperplasia suprarrenal congénita lipoide. Muta­
ciones en la proteína reguladora aguda de la esteroidogénesis (StAR),
necesaria para el transporte de colesterol de la membrana externa a la
interna de la mitocondria. Se ha relacionado con una forma de HSC que
causa pseudohermafroditismo masculino. Las suprarrenales aparecen
aumentadas de tamaño y cargadas de lípidos, desplazando los riñones
hacia abajo. Existe alteración en la esteroidogénesis grave y es frecuente
la muerte en la infancia.
1 1 1
Déficit de 3-P-OH-esteroide deshidrogenasa. Elevación de 1 7- 0H­
pregnenolona y 1 7-0H-progesterona por conversión hepática de la pri­
mera. Déficit de corticoides y mineralocorticoides.
Déficit de 17-a.-hidroxilasa. Déficit de esteroides sexuales. Se acumu­
lan corticosterona y 1 1-DOCA. El déficit de andrógenos causa un pseu­
dohermafroditismo en el varón e infantilismo con falta de feminización
en la mujer no tratada. El acúmulo de DOCA causa hipertensión e hipo­
potasemia.
Función testicular anormal (niveles bajos
de hormona antimülleriana)
Disgenesia gonadal. Genitales externos femeninos, presencia de con­
ductos de Müller y estrías gonadales.
Síndrome de regresión testicular. Pérdida de tejido testicular en el
desarrollo embrionario temprano que cursa con fenotipo femenino
completo y conductos de Müller atróficos.
Síndrome de los testes evanescentes. Pérdida de función testicular
en el desarrollo embrionario tardío con genitales externos normales,
ausencia de conductos de Müller y agonadismo.
Síndrome de los conductos de Müller persistentes. Mutaciones en
el gen de la hormona antimülleriana con genitales externos masculinos
normales y variable descenso testicular.
Síntesis anormal de andrógenos (respuesta
anormal de andrógenos al estímulo con hCG)
Déficit de 17-p-hidroxiesteroide-deshidrogenasa tipo 111. Defecto
enzimático más frecuente de la síntesis de testosterona. Niveles de tes­
tosterona muy bajos con androstendiona elevada. Los varones suelen
mostrar un fenotipo femenino con ausencia de estructuras müllerianas
y con testículos abdominales o inguinales.
Déficit de 5-a.-reductasa tipo 11. Herencia autosómica recesiva. Tes­
tes bilaterales con formación normal de testosterona pero ausencia
de conversión a dihidrotestosterona (ratio testosterona/dihidrotestos­
terona > 1 O).
Defectos del receptor de LH. Genitales externos predominantemente
femeninos, pero carecen de estructuras müllerianas. Bioquímica: LH ele­
vada, T baja y ausencia de respuesta a hCG.
Respuesta anormal a andrógenos
con síntesis normal (respuesta normal
de andrógenos al estímulo con hCG)
Síndrome de insensibilidad a andrógenos por alteraciones en el
receptor de andrógenos (MIR 13-14, 233). Puede ser parcial (sín­
drome de Reifenstein) o completa (síndrome de Morris) con
fenotipo completamente femenino, siendo característica la ausen­
cia de pelo terminal en zonas androgenodependientes. Las formas
completas presentan vagina terminada en fondo de saco, ausencia
de estructuras müllerianas y a menorrea (tercera causa en frecuen­
cia de amenorrea primaria). Testículos de localización abdominal o
pélvica con tendencia a la malignización. Bioquímica: T. estrógenos
y LH elevadas.
Mutaciones de la hormona antimülleriana o su receptor. Persisten­
cia de estructuras müllerianas con genitales externos masculinos y pre­
sencia de testes que suelen ser criptorquídicos.
Exposición fetal a fármacos, como fenitoína o fenobarbital.
 Manual CTO de Medicina y C i rugía, 9.ª edición

1 1 .4. Trastornos P•rigi"m� �

Otitis media
del desarrollo sexual bilateral
recidivante

J·; ·
�· i·- Válvula aórtica I
.¡ ¡�
del sexo cromosómico �
,11· '{·¡... bicúspide Coartación
Sordera •. \ ·-·
Tórax en escudo ( ( aórtica
neurosensorial ·,
Entre los TDS del sexo cromosómico cabe destacar 1 : i Cubitus valgus

Genitales internos
el síndrome de Turner (Figura 87), el síndrome
rudimentarios
de Klinefelter (el más frecuente) y la disgenesia f
gonadal mixta y mosaicismos 46XX/46XY o Riñón en herradura \'
\'-\
, ,>

,/¡
TDS ovotesticular (Tabla 91 ).

�/�
;¡
Estenosis
1':1
pieloureteral ¡ I
l:.'. ' Infantilismo sexual \ Cintillas gonadales
1 1 .5. Otros trastornos J t. I
J
del desarrollo sexual Riñón pélvico 1

Bifidez ) ,(
1

sistema Agenesia
' I

excretor renal Edema en dorso

de manos y pies
�
Alteraciones del desarrollo
de estructuras müllerianas
Figura 87. Clínica del síndrome de Turner

Este trastorno se manifiesta por la ausencia de vagina, asociada o no a un úte­ drome de Turner. El cariotipo de estas pacientes es 46XX, y las gónadas son
ro hipoplásico o ausente (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser). ovarios normales. Puede tener una presentación familiar. La mayoría de e s ­
Es la segunda causa más frecuente de amenorrea primaria después del sín- tas pacientes son diagnosticadas e n e l momento d e l a pubertad por falta de

Klinefelter Turner Disgenesia gonadal mixta

Alteración 47XXY (lo más frecuente) (fenotipo 50% 45X (fenotipo más grave) 2/3 presentan 45X/46XY y el resto
cromosómica más grave) o mosaicos 46 XY/XXY 30% mosaicos 45X/46XX o 45X/46XY 46XY
TOS más frecuente 20% cromosoma X con anomalías estructurales Segunda causa de genitales
Causa más frecuente de amenorrea primaria ambiguos tras la HSC

Gónadas Testículos hialinizados Estrías gonadales sin folículos Testículo unilateral y estría gonadal
Azoospermia Gonadotrofinas elevadas y estradiol bajo contra lateral
Gonadotrofinas elevadas y T disminuida
Genitales externos Fenotipo normal aunque puede existir · Fenotipo femenino pero inmaduro · Ambiguos
disminución de tamaño del pene · Escaso desarrollo de caracteres sexuales secundarios · 2/3 se desarrollan como mujeres
Genitales internos Normales Estructuras müllerianas infantiles Persistencia de conductos de Müller
Mamas Ginecomastia Ausencia de desarrollo mamario Fenotipo masculino
Aumento del riesgo de cáncer de mama
Otros Talla alta con predominio del Talla baja 1/3 con características somáticas
segmento inferior Anomalías somáticas: linfedema de manos y pies, similares al síndrome de Turner
Retraso mental pterigium col/i, pliegues cutáneos, tórax en coraza,
Alteraciones de la función tiroidea, DM hipertelorismo, retrognatia, epicantus, orejas
y función pulmonar prominentes de inserción baja, acortamiento
del 4.0 metacarpiano, cubitus valgus, nevus múltiples
Alteraciones CV: HTA y coartación de Ao
Malformaciones renales
Hipoacusia neurosensorial. Otitis media crónica
SAOS
Hipotiroidismo autoinmunitario (20%). DM
Alteraciones autoinmunitarias: enfermedad celíaca
Alteraciones del aprendizaje
Tratamientos Ginecomastia: cirugía Inducción de feminización con estrógenos Si fenotipo femenino, resección
Andrógenos en pacientes Talla baja: GH recombinante ± oxandrolona gonadal por riesgo de tumor gonadal
hipoandrogenizados (esteroide anabolizante) Si fenotipo masculino, se conservan
Resección de tejido gonadal si hay presencia testículos escrotales y se extirpan
de material del cromosoma Y por riesgo los intraabdominales y estrías
de transformación en gonadoblastoma gonadales
Tabla 9 1 . Resumen de los trastornos del desarrollo sexual del sexo cromosómico (MIR 1 0-1 1 , 1 70; MIR 05-06, 1 80)

1 1 · Tra s t o r n o s d e l d e s a r r o l l o s e x u a l

11
-
menstruación. La talla es normal, y el desarrollo mamario y el vello púbico y
axilar son normales. El útero puede variar desde un aspecto casi normal hasta
la existencia de unos cordones rudimentarios. El tratamiento de las pacientes
con agenesia vaginal consiste en la creación de una neovagina. Si existe un
rudimento vaginal, suelen ser útiles las dilataciones repetidas.
REC U ERDA
La causa mós frecuente de amenorrea primaria es el sfndrome de
Turner. La segunda causa en orden de frecuencia es el síndrome
de Rokitansky, en el que existe un trastorno del desarrollo de las
estructurar müllerianas con sexo cromosómico (46XX) y góna­
das que son ovarios normales.
1 1 .6. Pubertad precoz
La pubertad precoz se define como la aparición de signos de desarro­
llo sexual secundario en niñas antes de los 8 años y en niños antes de los 9
(MIR 1 1 -1 2, 1 38). El desarrollo sexual suele comenzar en las niñas con la apari­
ción del botón mamario (telarquia), seguido de la pubarquia y, finalmente, de la
menarquia (MIR 10-1 1, 1 56). En los niños, el primer signo es el incremento del
volumen testicular, seguido del crecimiento peneano y, finalmente, la pubar­
quia. La pubertad precoz se puede dividir en tres grupos etiopatogénicos:
Pubertad precoz dependiente de gonadotrofinas (pubertad pre­
coz central o verdadera), con activación del eje hipotálamo-hipofisa­
rio-gonadal. Las fases del desarrollo sexual se mantienen en el orden
normal pero aparecen precozmente. Las características sexuales son
apropiadas al género del niño (pubertad precoz isosexual).
Pubertad precoz independiente de gonadotrofinas (pubertad pre­
coz periférica o pseudopubertad precoz). Causada por exceso de
producción de esteroides sexuales (estrógenos o andrógenos) a nivel
de gónadas o suprarrenales. Las fases y el ritmo del desarrollo sexual
pueden estar alterados. Si las características sexuales son acordes al gé­
nero, será isosexual; si no lo son, será una pubertad precoz contrasexual.
Pubertad precoz incompleta. Niñas con telarquia o pubarquia prema­
tura aislada, que suelen ser una variante de la normalidad que no suele
cursar con edad ósea acelerada, aunque requiere vigilancia porque en al­
gunos casos pueden evolucionar a una pubertad precoz completa (20%).
La pubarquia precoz predispone a la existencia en el futuro de hiperinsu­
linismo y a un incremento en el riesgo de presentar síndrome del ovario
poliquístico. No es necesario el tratamiento y estas pacientes tienen su
desarrollo puberal en el momento esperado (MIR 05-06, 182).
RECUER D A
El primer signo del desarrollo puberal en las niñas es la apari-
�,
ción del botón mamario, y en los niños el aumento del volumen � _
testicular. Hay que recordar también que se denomina pubertad
precoz a la aparición de signos de desarrollo sexual secundario
en las niñas antes de los 8 años y en los niños antes de los 9 años.
Pubertad precoz dependiente
de gonadotrofinas (pubertad precoz central
o verdadera)
Mucho más frecuente en niñas que en niños. Estos niños presentan una veloci­
dad de crecimiento acelerada, edades óseas adelantadas a la edad cronológica
11
Endocrinología, metabolismo y nutrición 1 1 1
y niveles puberales de gonadotrofinas y esteroides sexuales. Entre el 80-90% de
los casos son idiopáticos (especialmente en las niñas), aconteciendo diversas
lesiones del SNC en el resto de los casos, por lo que es mandatoria la realización
de una prueba de imagen (TC o RM) craneal. Alteraciones del SNC relacionadas
con la aparición de pubertad precoz central son hamartomas del tuber cine­
reum (tumor más frecuente productor de pubertad precoz central), astrocito­
mas, ependimomas, tumores pineales, gliomas del nervio óptico, irradiación del
SNC, hidrocefalia, traumatismos, displasia septoóptica, alteraciones genéticas
(mutaciones activadoras del receptor de membrana acoplado a proteína G),
exposición previa a andrógenos e hipotiroidismo primario no tratado de larga
evolución por unión de la TSH al receptor de FSH.
RECUERDA
La pubertad precoz dependiente de gonadotrofinas o central en
las niñas suele tener un origen idiopótico mientras en los niños
es mós frecuente que se relacione con tumores del SNC (el ha­
martoma es el mós frecuente).
Pubertad precoz independiente
de gonadotrofinas (pubertad precoz periférica
o pseudopubertad precoz)
lsosexual. En niñas, las causas incluyen quistes foliculares (causa más frecuente)
y tumores ováricos (tumores de células de la granulosa, tumores de células de
Leydig y gonadoblastoma); en niños, tumores de células de Leydig (hay que con­
siderarlo ante cualquier aumento de tamaño testicular unilateral), tumores de cé­
lulas germinales secretores de hCG y la entidad conocida como pubertad precoz
familiar limitada a varones, o testotoxicosis, que se produce por una mutación
activadora del receptor de LH. Tanto en niños como en niñas, los siguientes pro­
cesos pueden producir pubertad precoz que puede ser isosexual o contrasexual:
contacto con estrógenos exógenos, tumores adrenales productores de estróge­
nos/andrógenos o HSC congénita (los niños no presentarán aumento testicular
pese a la virilización), gonadotropomas y síndrome de McCune-Albright.
Evaluación
Es más probable que la pubertad precoz presente una causa patológica cuan­
to más tempranamente se produzca. Los niños con inicio de pubertad entre
los 8-9 años, y las niñas entre 7-8 años, precisan la mayoría de los casos sólo
la realización de historia clínica, exploración física y seguimiento (Tabla 92).
Pubertad precoz: evaluación
Historia médica: inicio del desarrollo puberal, velocidad de crecimiento,
desencadenantes (radiación, traumatismos, exposición a estrógenos
o andrógenos . . . ), focalidad neurológica
Examen físico: peso, talla, velocidad de crecimiento, alteraciones visuales,
alteraciones dérmicas (p. ej., manchas café con leche). Determinación del
estadio puberal
Edad ósea
Diferenciación entre origen central o periférico: determinación
de gonadotrofinas basalmente y tras estímulo con GnRH (pico de LH
en casos de origen central)
Otras pruebas hormonales: TSH, GH en los casos de irradiación craneal
previa. En PP periférica: testosterona, estradiol, DHEA-S,
1 7 -0H-progesterona, cortisol
Pruebas de imagen: en PP central, prueba de imagen craneal; en PP
periférica, ecografía abdominopélvica y/o testicular
Tabla 92. Evaluación de la pubertad precoz
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
Los niños que presentan caracteres sexuales secundarios precozmente que
son confirmados en la exploración física precisan realizarse la determinación
de la edad ósea. Si ésta es normal, es muy poco probable que presente una
pubertad precoz dependiente de gonadotrofinas. Si la pubertad es incomple­
ta y la edad ósea es normal, el paciente sólo precisa seguimiento.
Tratamiento
Pubertad precoz dependiente de gonadotrofinas
Terapia dirigida a la alteración del SNC si está presente. Si el origen es idio­
pático, el tratamiento depende del ritmo de progresión en el desarrollo de
los caracteres sexuales secundarios y la talla final estimada. Si la estima­
ción de talla es baja, se indica tratamiento con agonistas de GnRH.
Pubertad precoz independiente de gonadotrofinas
Tumores ad renales o gonadales. Cirugía.
Tumores productores de hCG. Cirugía, quimioterapia y radioterapia.
McCune-Albright o testotoxicosis. lnhibidores de la esteroidogénesis
o acción de los esteroides sexuales (tamoxifeno, ketoconazol, testolac­
tona). Si hay activación secundaria del eje hipotálamo-hipofisario, trata­
miento coadyuvante con análogos de GnRH.
1 1 .7. Retraso de la pubertad
El diagnóstico diferencial entre la ausencia de desarrollo puberal (hipogona­
dismo) y la aparición tardía de la misma (variante de la normalidad) es uno de
Ideas clave fa!S
" La causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita es el
déficit de 2 1 -hidroxilasa y se diagnostica mediante la demostración
de la elevación en sangre de la 1 7-hidroxiprogesterona. Este déficit
se puede presentar como una forma clásica que se diagnostica en
el recién nacido e infancia, o como una forma no clásica de apa­
rición tardía que cursa con hirsutismo y alteraciones menstruales.
En la forma clásica, puede existir déficit de mineralocorticoides
(pierde-sal) o únicamente exceso de andrógenos (virilizante sim­
ple). El cuadro clínico de la forma clásica pierde-sal consiste en la
aparición en un recién nacido de hiponatremia, hiperpotasemia y
shock hipovolémico.
Casos clínicos
Una niña de 6 años, diagnosticada de coartación de aorta, consulta
por talla baja. En la exploración física, se observa talla en percentil 3
para su edad y pterigium col/i. ¿Cuál de los siguientes es el diagnósti­
co más probable y qué exploración realizaría para confirmarlo?
1) Déficit de GH y determinación de IGF-1 sérica.
2) Síndrome de Turner y cariotipo.
3) Hipocondroplasia y radiografías de esqueleto óseo completo.
4) Hipotiroidismo y determinación de TSH yT4 séricas.
5) Disgenesia gonadal pura y cariotipo.
RC: 2
1 1 · Tras t o r n o s del d e s a r r o l l o s e x u a l
los problemas diagnósticos que se plantea frecuentemente en la consulta de
endocrinología. Se denomina retraso de la adolescencia cuando el comienzo
de la pubertad se produce en una edad cronológica posterior a la media de
edad (después de los 16 años, generalmente, persistiendo el crecimiento en las
formas más graves hasta los 20-22 años). No obstante, un retraso del desarrollo
sexual más allá de los 1 8 años, tanto en niños como en niñas, es muy sugestivo
de déficit de GnRH. Este cuadro de retraso constitucional de crecimiento y
desarrollo es más frecuente en los varones (aproximadamente un 15% de la
población masculina), a diferencia de la pubertad precoz (más frecuente en las
niñas), y suele ser de carácter familiar (padre o hermanos afectados).
Debe hacerse diagnóstico diferencial con todas las causas de hipogonadis­
mo, como panhipopituitarismo, hipotiroidismo, enfermedades primarias del
testículo (en este caso, los niveles de LH y FSH estarán altos) y resistencia
androgénica (testosterona alta y LH alta). El hallazgo más frecuente en pa­
cientes con pubertad retrasada es la disminución de la testosterona, con LH
y FSH también bajas, por lo que es fundamental diferenciar estos casos con la
deficiencia aislada de gonadotrofinas (síndrome de Kallman), que puede cur­
sar con o sin anosmia (MIR 03-04, 47). No existe ninguna prueba diagnóstica
selectiva que permita diferenciar esta variante del desarrollo del hipogona­
dismo idiopático, siendo necesario el seguimiento durante varios años para
ver la evolución auténtica.
./ MIR 13-14, 1 78, 233
./ MIR 1 1 - 1 2, 1 38
./ MIR 10-1 1 , 1 56, 1 70
./ MIR 05-06, 1 80, 182
./ MIR 04-05, 1 89
./ MIR 03-04, 47, 50
" En el síndrome de Klinefelter, la alteración cromosómica más fre­
cuente es la 47XXY. Las manifestaciones clínicas más típicas son
existencia de talla alta con predominio del segmento inferior, tes­
tículos de pequeño tamaño, ginecomastia, junto con síntomas y
analítica compatible con hipogonadismo primario.
" En el síndrome de Turner, la variante cromosómica más frecuente
es la 45X. Además de las manifestaciones clínicas derivadas del hi­
pogonadismo, se desarrolla un fenotipo característico (talla baja,
linfedema, pterigium col/i), pudiendo asociar de forma relevante
coartación de aorta e hipotiroidismo autoinmunitario.
" Se denomina pubertad precoz a la aparición de desarrollo sexual
en los niños antes de los 9 años o en las niñas antes de los 8 años.
En el reconocimiento médico a un hombre de 1 8 años, de 1 80 cm de
altura y 92 kg de peso, se descubre una distribución ginoide de la
grasa, ausencia de vello facial y corporal, ginecomastia y un tamaño
testicular de 1 ,5 cm. En las pruebas complementarias se confirma
una elevación de la LH y la FSH y una azoospermia. ¿Cuál sería la
conducta a seguir?
1) Esperar a que cumpla 21 años y repetir el estudio.
2) Iniciar, sin más pruebas, un tratamiento con testosterona.
3) Se debería hacer un cariotipo.
4) Determinar la concentración de cloro en el sudor.
5) Estudiar el perfil hormonal de las suprarrenales.
RC: 3; MIR 03-04, 47
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