Staphylococcus aureus: Un

patógeno Comunidad

Loren G. Miller, MD, MPH un , segundo , do , * , Sheldon L. Kaplan, Maryland re

PALABRAS CLAVE

Staphylococcus aureus Resistencia a la meticilina MRSA Epidemiología síndromes

clínicos infecciones de la comunidad

Staphylococcus aureus es un patógeno humano común que más comúnmente se manifiesta clínicamente como
infecciones de la piel. Ha habido mucho interés en S. aureus infecciones en la comunidad en la última década debido a
la subida de la comunidad asociada resistente a la meticilina S. aureus ( CA-MRSA) infecciones, que han surgido a nivel
mundial durante un período relativamente corto de tiempo. A pesar de la similitud de segundo- resistencia lactama que
las cepas comúnmente circulantes tienen con asociadas a la atención de la salud resistente a la meticilina Staphylococcus
aureus ( HA-MRSA) cepas, CA-MRSA aislados tienen patogénesis distinta, la epidemiología y manifestaciones clínicas
que difieren de las de HA-MRSA aísla. De hecho, es probable que se comportan más como comunidad asociada
sensible a meticilina S. aureus ( MSSA) infecciones. Este artículo revisa los conocimientos actuales de la epidemiología
y las manifestaciones clínicas de la S. aureus y las infecciones por SARM.

EPIDEMIOLOGYOF COMUNIDAD ASOCIADA Staphylococcus aureus

ANDMETHICILLIN RESISTENTE Staphylococcus aureus
Definición de la Comunidad Asociada resistente a la meticilina Staphylococcus aureus

Al categorizar S. aureus y las infecciones por MRSA que se originan en la comunidad, la terminología puede ser confusa e
inconsistente. La mayoría de los expertos prefieren '' communityassociated '' a otros términos que se encuentran en la
literatura (por ejemplo, '' adquirida en la comunidad, '' '' comunidad de aparición ''). Muchos expertos prefieren el término ''
asociada comunidad '', ya que

un Harbor-UCLA Medical Center, División de Enfermedades Infecciosas, Programa de Control de Infecciones, 1000

W. Carson Street, Box 466, Torrance CA 90509, EE.UU.

segundo Instituto de Investigación Biomédica de Los Ángeles en el Harbor-UCLA Medical Center, Los Ángeles, CA, EE.UU.

do Escuela David Geffen de Medicina en la Universidad de California, Los Ángeles, CA, EE.UU.
re Departamento de Pediatría, el Colegio Baylor de Medicina, Hospital Infantil de Texas MC3-2371, Servicio de Enfermedades

Infecciosas, 6621 Fannin, Houston, TX 77030, EE.UU.

* Autor correspondiente. Harbor-UCLA Medical Center, División de Enfermedades Infecciosas, Programa de Control de Infecciones,
1000 W. Carson Street, Box 466, Torrance CA 90509.
Dirección de correo electrónico: Lgmiller@ucla.edu (LG Miller).

Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 35-52 doi: 10.1016 /

j.idc.2008.10.002 id.theclinics.com
0891-5520 / 08 / $ - see front matter ª 2009 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
36 Miller & Kaplan

describe el localewhere la infectionoccurred (es decir, una '' comunidad '' settingof personas relativamente sanas en
lugar de un centro sanitario, tal como un hospital, clínica de diálisis, o asilo de ancianos). '' Community-asociado ''
también se ha usado para describir la fuente organismo probable (es decir, el MRSA aislado de causar infección era
conocido por ser el mismo como una cepa que circula en la comunidad).

Terminología lado, las definiciones de '' comunidad-asociado '' son inconsistentes. 1,2 definiciones epidemiológicos y
definiciones basado-deformación (típicamente moleculares) se utilizan comúnmente para distinguir las infecciones
CA-MRSA de infecciones HA-MRSA. Desde una perspectiva epidemiológica, una definición común de las infecciones
asociadas a la comunidad es la utilizada por el programa de vigilancia activa Bacterial Core (ABC) de los Centros para
el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). 3 Para las infecciones de MRSA, esta definición establece que una
infección asociada con la comunidad se produce en una persona sin antecedentes de infección por MRSA antes o
colonización y en el que se obtuvo la cultura MRSA en el ámbito ambulatorio o aislado dentro de las 48 horas de la
hospitalización. Además, el paciente necesita carecer de exposiciones asociadas con infecciones HA-MRSA, tales
como reciente (con reciente definidos como '' en los 12 meses anteriores '') la hospitalización, la recepción de la
hemodiálisis, residencia en un centro de atención crónica, o presencia de un catéter permanente. Otros definiciones se
han utilizado, por ejemplo un criterio de ABC modificadas en las que se excluye la hospitalización previa, 4 el mayor
número de personas sanas que viven en comunidad con hospitalizaciones recurrentes para MRSA se clasificaría como
HA-MRSA si tenían una hospitalización relativamente reciente previo para una infección CA-MRSA.

Desde un punto de vista organismo, características moleculares también se utilizan para categorizar los aislados, ya
sea como comunidad asociado o cuidado de salud asociados. Mucho de este trabajo sobre el uso de las definiciones
moleculares se ha centrado en las infecciones por MRSA, distinguiendo específicamente CA-MRSA y HA-MRSA cepas
utilizando herramientas moleculares. SCC mec ( que significa el cromosoma casete estafilocócica MEC) es un casete de
ADN que se inserta en el cromosoma de S. aureus y confiere resistencia a segundo- lactamas tales como la meticilina. 5 Típicamente
infecciones CA-MRSA son causadas por cepas que llevan SCC mec

elemento de tipo IV (o ocasionalmente Tipo V). infecciones HA-MRSA son causadas por cepas de MRSA que
contienen SCC mec I tipos a III. 6 CA-MRSA aislados de llevar comúnmente genes que codifican toxinas tales como LukS-PV
/ LukF-PV ( que codifican la Panton-Valentine leucocidina [PVL] toxina), sea, seb, sec, seh, y SEK. 6 CA-MRSA cepas
también tienen distintos patrones de genes reguladores accesorio ( AGR, sar), que son operones que regulan la
expresión de genes de virulencia, 7,8 aunque el papel de estas toxinas y los reguladores en la virulencia sigue siendo
poco clara o controvertido. el SCC mec IV encuentra en CA-MRSA aislados también se caracteriza por su tamaño más
pequeño y la falta de material genético que confiere resistencia a la no segundo- antimicrobianos lactámicos. 9,10 aislamientos
CA-MRSA son a menudo susceptibles a muchos no segundo- antimicrobianos lactámicos incluyendo
trimetoprim-sulfametoxazol, clindamicina y tetraciclinas. 11-13

Basado en las definiciones utilizando electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE), la cepa predominante de CA-MRSA
en los Estados Unidos es la cepa USA300. Esta cepa está asociada con la infección por SARM-AC en jugadores de fútbol, 14 prisioneros,
15 y la configuración de nonoutbreak. dieciséis

USA300 también ha comenzado a aparecer en todo el mundo. 16-19 La cepa USA400 (también llamada la cepa MW-2) ha
sido la causa de la infección en el medio oeste de Estados Unidos, 20-22 Aunque la cepa USA300 parece cada vez más
común en esta región. Otras cepas, tales como USA700, USA800, USA1000 y USA1100 son epidémica o endémica en
Asia, Australia y Europa. 23-30 cepas CA-MSSA, por otra parte, son típicamente muy diversa desde el punto de vista
molecular, con muchas cepas circulantes localmente. 4

En los primeros días de la epidemia CA-MRSA, las definiciones moleculares eran por lo general muy fiable para
distinguir CA-MRSA de infecciones HA-MRSA. Sin embargo, el uso de una definición estricta molecular para distinguir
CA-MRSA es cada vez más problemático.
 Staphylococcus aureus: Un patógeno Comunidad 37

SCC mec Tipo de cepas de MRSA que contiene IV-están ahora bien causas de las infecciones asociadas a la atención de
salud establecido, 13,31-33 tales como infecciones del sitio quirúrgico, 34 infecciones del torrente sanguíneo, 32 e infecciones en
pacientes de diálisis. 35 En un hospital de Los Ángeles, SCC mec tipo IV que contiene cepas de MRSA son ahora los más
prevalentes SCC mec
escriba entre las infecciones HA-MRSA. 36 La difuminación de tipos moleculares en el ámbito de la atención de la salud
sugiere el uso de una definición molecular se ha convertido en obsoleto. Sin embargo, las definiciones epidemiológicos
son imperfectos; tasas de prevalencia de CA-MRSA frente a HA-MRSA varían dramáticamente dependiendo de las
definiciones de '' comunidad-asociado '' que se utilizan y las fuentes de datos utilizados para determinar el estado
asociado a la comunidad. 37,38

El alcance de Staphylococcus aureus y comunitarias asociadas a la meticilina

Staphylococcus aureus resistente a las infecciones

Los datos sobre las estimaciones de la carga de la CA- S. aureus Las infecciones son sorprendentemente pocos. Durante
2001 y 2003, aproximadamente 11,6 millones de consultas ambulatorias anuales para infecciones de piel y tejidos blandos se
produjeron en los Estados Unidos. 39 Muchos o la mayoría de estas infecciones se presume que es causada por S. aureus, aunque
no hubo estimaciones que cuantifican la proporción de infecciones cultivadas y el número de éstos que se ha demostrado que
es causada por S. aureus. Hasta este siglo, la gran mayoría de las infecciones de la piel ambulatorios fueron causadas por
SASM.

Las infecciones por SARM son sumamente raros hasta los años 1990. 13,40 Durante la primera parte de la década, las
infecciones se observaron en Australia en personas sin factores de riesgo '' MRSA 'tradicionales', como la hospitalización u
otras exposiciones de cuidado de la salud. 41,42 Durante la última parte de la década, las infecciones por SARM se observaron
en los Estados Unidos. 21,43,44

investigaciones retrospectivas durante la década de 1990 demostraron 15 veces y 7 veces el aumento en la proporción
de CA- S. aureus aislados que eran resistentes a la meticilina entre los nativos americanos en las zonas rurales del
Medio Oeste Estados Unidos 44 y de los niños hospitalizados en Chicago. 43 Del mismo modo, un estudio retrospectivo de
Texas encontró un aumento de 7 veces en la incidencia de infecciones por SARM 1997-2000 respecto a 1990 y 1996. 45
A mediados de la primera década del siglo XXI, muchos centros en los Estados Unidos han encontrado que el SARM
es responsable de más del 50% de CA- S. aureus

infecciones. 4,46-50
Además de las infecciones endémicas parecer, se han reportado muchos brotes de SARM-AC. Estos brotes suelen
afectar a las poblaciones de personas relativamente saludables, incluidas las personas encarnadas, 51-53 los atletas que
participan en deportes de contacto, 14,51 personal militar, 54,55 los hombres infectados por el VIH que tienen sexo con
hombres (HSH), 56-58 y los usuarios de drogas intravenosas. 2,49,59 CA-MRSA cepas, basados ​en las definiciones
moleculares, también se han observado para infectar mujeres después del parto. 60 brotes e infecciones por SARM han
sido reportados en América del Norte, Europa, Australia y Asia. 18,26,29,51,53,61-66

Factores de riesgo y Transmisión

No hay una escasez de literatura que examina la epidemiología de la CA- S. aureus infecciones, especialmente
infecciones de la piel, 67,68 Muchos datos sobre la patogénesis de la CA- S. aureus Las infecciones se han obtenido de las
investigaciones de brotes CA-MRSA. Estas investigaciones se producen comúnmente en las poblaciones de pacientes
relativamente homogéneos, como los atletas en un equipo deportivo. En los brotes de equipos deportivos, infecciones
están asociadas comúnmente con las roturas de integridad de la piel, tocando colonizados o infectados por personas, y el
intercambio de fómites contaminados (por ejemplo, toallas, bálsamos). 14,69,70 Un brote de CA-MRSA entre los tiradores se
produjo porque los tiradores estaban compartiendo los cables del sensor debajo de la ropa (para grabar cuando es tocado
por el arma de un oponente) que no se limpian de forma rutinaria. 70 En un brote en aldeas remotas de Alaska, fómites
contaminados
38

más apareció para jugar un papel importante. Muchos bancos de la sauna en estos pueblos estaban colonizados por SARM
y se presume que ayudar a impulsar la propagación del MRSA. 71

Estos brotes han llevado al desarrollo de un modelo conceptual de transmisión de CA-MRSA. Este modelo, llamado
el '' cinco C de la transmisión del SARM-AC '' ( Recuadro 1 ), 3,72

sugiere que MRSA infección resultados de una colección de riesgos: (1) contacto (con personas infectadas o
colonizados), (2) Limpieza (o falta de higiene personal óptimo), (3) integridad de la piel comprometida, (4) los objetos y
superficies contaminadas y artículos, y (5) las condiciones de vida de hacinamiento. Un sexto '' C '' es citado a menudo,
cápsulas antibióticos (y tabletas, líquidos, y así sucesivamente), como la exposición a los antibióticos puede ayudar a
impulsar la aparición de estos patógenos resistentes a fármacos. 14,71,73,74 Aunque se ha creído que la otra '' C '', la
colonización nasal, juega un papel importante en el desarrollo de S. aureus y las infecciones por SARM, el papel de la
colonización nasal en CA-MRSA patogénesis es mucho menos seguro. Los datos de brotes CA-MRSA sugieren que la
piel-piel y el contacto piel fomite representan importantes y comunes rutas alternativas de adquisición. infecciones
CA-MRSA pueden no requerir una etapa de la colonización nasal intermedio antes de la infección. dieciséis

Aunque la validez del marco Cs cinco (o seis) en epidemias parece relativamente sólido, los requisitos relativos de cada
uno de los Cs no están claros. Además, su validez en el desarrollo de endémica CA-MRSA (es decir, no brote) infecciones es
menos seguro. Los factores de riesgo para CA-MRSA de los estudios basados ​en la población han sido obtenidos a partir de
grandes bases de datos que no son capaces de captar los comportamientos de riesgo más detallados o exposiciones (por
ejemplo, medidas de higiene reciente encarcelamiento). Sin embargo, en un estudio de sitio único que recoge los factores de
riesgo epidemiológicos detallados, las personas con infección por SARM-AC eran más propensos a tener herida en la piel
tenido y ponerse en contacto con personas infectadas, en comparación con aquellos sin infecciones por SARM. 75 Además, de
alto riesgo, el comportamiento sexual, los últimos encarcelamiento, falta de vivienda, y que visitan bares y delirios eran más
comunes entre los pacientes con infección por SARM-AC. 75 factores de riesgo MRSA, tanto '' clásica '' y no clásica (por
ejemplo, la hospitalización reciente o exposición al ambiente de cuidado de la salud, el encarcelamiento reciente, el consumo
de drogas ilícitas, o la participación en deportes de contacto), son extremadamente poco fiable para diferenciar los pacientes
con CA-MRSA de aquellos con CA-MSSA

Ragan y P. adquiridas en la comunidad infección por MRSA: una actualización. JAAPA 2006; 19: 24-9. Miller & Kaplan
box1
Los cinco (a veces conocido como el seis) de transmisión de la infección de la comunidad Cs-associatedMRSA (véase el texto para más detalles)

1. Póngase en contacto (por ejemplo, el contacto piel a piel con personas infectadas o colonizadas)

2. Limpieza (por ejemplo, higiene personal subóptima, baño, jabón o uso antisepsia; cubierta inadecuada de heridas infectadas, y
así sucesivamente)

3. integridad de la piel comprometida (por ejemplo, la piel rota de cortes, abrasiones o dermatitis que permiten MRSA para invadir la
piel)

4. objetos y superficies y objetos contaminados (por ejemplo, fómites, tales como elementos compartidos, maquinillas de afeitar, bancos,
toallas, ropa, etc., que pueden facilitar la adquisición de MRSA)

5. condiciones de hacinamiento (por ejemplo, un gran número de personas en un espacio pequeño, lo que facilita la propagación de
MRSA de una persona a otra).

6. Cápsulas antibióticos (o líquidos, píldoras, y así sucesivamente) (por ejemplo, el consumo reciente de un antibióticos, en particular
antibióticos que tienen actividad contra cepas CA-MSSA pero no cepas CA-MRSA)

Los datos de Departamento de Salud de Minnesota. asociado a la comunidad resistente a la meticilina

Staphylococcus aureus en Minnesota. Departamento de Salud Enfermedad de control Boletín 2004 de Minnesota; 32: 61-72;
 Staphylococcus aureus: Un patógeno Comunidad 39

infecciones. 4,50 Muchos pacientes con endémica CA-MRSA, en particular los niños, no tienen riesgos apreciables.

Los estudios de base de datos basados ​en la población más grandes a menudo han encontrado que las minorías étnicas
constituyen la mayoría de los pacientes CA-MRSA con tasas de infección por lo general superior a la de los caucásicos. 76-79 estatus
socioeconómico más bajo también se ha relacionado con un mayor riesgo de CA-MRSA, 77,78 como tiene el uso de drogas,
típicamente la inyección de drogas. 4,49,75,80,81

Un amplio estudio realizado por los CDC en tres grandes centros metropolitanas en los Estados Unidos encontró que mientras que
las personas de todas las edades se ven afectados por la infección por SARM-AC, las personas menores de 2 años de edad
tuvieron una mayor incidencia de la infección por SARM-AC en comparación con aquellos que fueron 2 años de edad o más. 79 Los
datos de los factores de riesgo para MSSA se carece en general; aunque un estudio de los factores de riesgo para infecciones de la
piel en los Estados Unidos encontró que los hombres, los beneficiarios de Medicaid, y residentes en el Sur y el Oeste estaban en
mayor riesgo. 39

La transmisión de las cepas y las infecciones por SARM para cerrar los contactos, incluyendo los contactos
familiares, con frecuencia se ha informado. 4,78,82,83 Un estudio prospectivo en pacientes con CA- S. aureus infecciones
mostraron que los informes de nuevas infecciones de la piel entre los miembros del hogar en los 30 días después de la
infección inicial fue del 13% para los pacientes CA-MRSA, pero sólo el 4% para los que tenían infecciones CA-MSSA
(aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa, PAG 5. 20). 84

Las manifestaciones clínicas de Staphylococcus aureus

Y COMUNIDAD-ASSOCIATEDMETHICILLIN RESISTENTE Staphylococcus aureus INFECCIONES

Infecciones de piel y tejidos blandos

Infecciones de la piel y tejidos blandos son, con mucho, las manifestaciones clínicas más comunes de CA- S. aureus infecciones
en niños y adultos y representan aproximadamente el 85% a 95% de las infecciones causadas por este organismo. 4,6,47,79,85-89
Los abscesos, furúnculos, ántrax, y foliculitis son las infecciones de la piel predominantes. La celulitis es también
comúnmente causedby S. aureus. 90,91 Las infecciones de la piel, especialmente las causedbyCA-MRSA aísla, puede ser
muy grave y necrótico apareciendo y se pueden confundir con la araña u otras picaduras de insectos. 50,85 En un estudio
de vigilancia de 6 años en el Hospital Infantil de Texas (TCH) en Houston, TX, para los niños con infecciones de piel y
tejidos blandos, en general el 61% y el 53% de los niños con CA-MRSA y CA-MSSA aislados, respectivamente, fueron
ingresados ​en el hospital ( PAG 5. 0002). 92 Esto sugiere que la piel y tejidos blandos causadas por SARM-AC aremore
graves que los causados ​por la CA-MSSA aísla. Aunque controvertido, la naturaleza necrótica de las lesiones de la piel
puede estar relacionado, en parte, a la producción de la citotoxina de Panton-Valentine leucocidina, que es
característica de la CA-MRSA aislados en los Estados Unidos. 93 Prácticamente cualquier zona de la piel pueden ser
infectados, pero las extremidades, el tronco, el perineo y las nalgas son sitios particularmente comunes. 94,95

CA-MRSA es una causa importante de cáncer de mama entre las mujeres embarazadas abscesos o no embarazadas. 96,97 infecciones
de la piel recurrentes se encuentran en aproximadamente el 10% de los pacientes con S. aureus infecciones de piel y tejidos blandos, 84,95
aunque un estudio de mujeres embarazadas con infección por MRSA recurrente encontró una tasa de recurrencia de más del 50%. 97

De cabeza y cuello infecciones CA-MRSA como linfadenitis cervical, otitis externa, otitis media con otorrea, o
mastoiditis aguda y absceso retrofaríngeo también se están encontrando cada vez con mayor frecuencia. 86,98-102 Los
abscesos retrofaríngeos pueden extender hacia abajo en el mediastino y pueden estar asociados con trombosis de la
vena yugular, similar al síndrome clásico Lemierre 101 ( Figura 1 ). se están encontrando un número creciente de pacientes
con infecciones periorbital y orbitales, así como otras infecciones relacionadas con las estructuras oculares causadas
por CA-MRSA en niños y
40 Miller & Kaplan

Figura 1. TC de la cabeza de un bebé de 3 meses con un absceso retrofaríngeo causada por SARM-AC.

adultos. 103104 Aunque se producen casos, CA-MRSA no es una etiología común de otitis media aguda o sinusitis aguda. 105
Sin embargo, S. aureus es un patógeno importante tener en cuenta en pacientes con complicaciones intracraneales de
la sinusitis, como abscesos epidurales o subdurales. 106

Las infecciones del aparato locomotor

infecciones musculoesqueléticas son las infecciones invasoras más comunes causadas por CA- S. aureus en ninos. 4,46-50
En TCH, osteomielitis hematógena aguda es ahora más comúnmente causada por SARM-AC aísla. 92 Durante un
estudio de vigilancia de 6 años, 129 y 96 niños tenían CA-MRSA y CA-MSSA osteomielitis, respectivamente. Este es
también el caso de un estudio de Memphis. 107 Los sitios más comunes de infección son los huesos largos como el
fémur y la tibia. Las manifestaciones clínicas de la osteomielitis causada por CA-MRSA frente a CA-MSSA aislados
difieren algo en que múltiples sitios de infección son más comunes en pacientes con CA-MRSA. 108 Por otra parte, los
niños con CA-MRSA osteomielitis tienen una mayor duración de la fiebre y la hospitalización de niños con osteomielitis
causada por la CA-MSSA aísla. 107109

La presencia de los genes ( PVL) de codificación para la exotoxina de Panton-Valentine leucocidina en CA- S. aureus
aislamientos se asoció con dos diferencias clínicas y de laboratorio entre los pacientes con osteomielitis aguda. 108 Los
niños con aislados positivos para PVL tenido mayores medidas de la inflamación (recuento de glóbulos blancos,
velocidad de sedimentación globular, proteína C-reactiva) en la admisión, así como durante el curso de la
hospitalización, mayor frecuencia de cultivos de sangre positivos, y una mayor frecuencia de subperióstica o abscesos
intraóseos que los niños cuyas aislamientos no llevar el PVL genes. 108 Además, las complicaciones de la osteomielitis,
tales como el desarrollo de la osteomielitis crónica o una trombosis venosa profunda asociada fueron más comunes en
los niños con pVL- aislamientos positivos. 109 Los parámetros inflamatorios aumento ocurren en niños con osteomielitis
causada por pVL- aislados positivos independientemente de la sensibilidad a meticilina del aislado. 110 Arnold y colegas 107
también informó de un curso más complicada incluyendo cultivos de sangre persistentemente positivas, abscesos
subperiósticas y trombosis venosa entre los niños con osteomielitis causada por CA-MRSA en comparación con los
causados ​por la CA-MSSA. Cabe señalar que el papel de PVL en la patogénesis de S. aureus infecciones es motivo de
controversia. Los estudios en animales de
 Staphylococcus aureus: Un patógeno Comunidad 41

neumonía e infección de la piel sugieren que PVL simplemente puede ser un marcador para otros factores de virulencia
en lugar de un gen crítico para la patogénesis de la severa S. aureus infección. 93,111-113

tromboflebitis venosa que conduce a la embolia pulmonar séptico y otros sitios de la difusión se produce claramente
más comúnmente con el CA-MRSA aísla, especialmente el clon USA300, por razones que aún no se han determinado. 107,114-116
En estos pacientes la trombosis venosa se produce típicamente en una vena adyacente al hueso infectado ( Figura 2 ). Un
eritematosa, tierna y racha indurada pueden ser evidentes en el examen físico, dependiendo del sitio de la
osteomielitis. En muchos casos, la trombosis venosa se encuentra con estudios de resonancia magnética.
Normalmente los antibióticos bactericidas se administran para las infecciones endovasculares y eso es lo que se
recomienda para estos pacientes durante al menos 6 semanas. En estas circunstancias, la consulta debe ser buscada
con un hematólogo experto en la anticoagulación. La anticoagulación generalmente se proporciona hasta que la
trombosis se ha resuelto totalmente.

En adultos, S. aureus También es la causa más frecuente de osteomielitis hematógena, pero las vértebras son los
sitios más comunes de infección. 117 Sin embargo, hay cada vez más informes de la osteomielitis en adultos causadas
por las cepas de MRSA USA300 CA-. 79

se reportan complicaciones tales como embolia séptica o fracturas patológicas como se ve en los niños. 118119

S. aureus aislamientos incluyendo están menos comúnmente aislado de niños con artritis séptica que de niños con
osteomielitis aguda CA-MRSA. Durante el estudio de 6 años, CA-MRSA y CA-MSSA aislamientos fueron recuperados
de 17 y 15 niños, respectivamente, con la artritis séptica. Las manifestaciones clínicas no fueron diferentes para estos
dos grupos. En adultos, S. aureus es la causa más común de artritis séptica hematógena adquirido y, a menudo se
asocia con una bacteremia relacionada con el catéter o el uso de drogas intravenosas. 120-122 En el estudio de vigilancia
de los CDC de tres comunidades, osteomielitis y artritis séptica cada una el 1% de los casos de infecciones por SARM
en 2001 a

2002. 79
El CDC informó vigilancia de las infecciones invasivas por SARM entre todos los grupos de edad a partir de julio de 2004
hasta diciembre de 2005 para los sitios de ABC. La osteomielitis representó el 7,5% de todas las infecciones de MRSA
(comunidad asociado o cuidado de la salud asociado). 123

Miositis y piomiositis se están reconociendo cada vez con mayor frecuencia en niños con infecciones por SARM,
sitios andmultiple de afectación de los músculos y una osteomielitis concomitante son comunes. 107109124 Una lesión o
vigorosa uso anterior de los músculos a menudo precede a la aparición de la infección por varios días. Estos pacientes
típicamente se quejan de dolor en la región con dolor a la palpación de los involvedmuscles. Los musculos

Figura 2. La resonancia magnética del fémur demostrando derecho osteomielitis proximal, miositis circundantes, y trombosis de la vena
femoral superficial en un adolescente con CA-MRSA osteomielitis.
42

del muslo o de la pelvis son más comúnmente involucrados. En los grandes músculos de las extremidades, la hinchazón y
el calor puede ser apreciado. Al igual que con la mayoría S. aureus infecciones, piomiositis y miositis son más comunes en
los meses de verano.
Miositis o piomiositis se asoció con osteomielitis en 28 o 45 niños con
pVL- aislados positivos en comparación con 6 de 19 niños con pVL- aislamientos negativos ( PAG 5. 05) en un estudio. 108 MRI
muestra inflamación o absceso formación del músculo más fácilmente de las técnicas de imagen y su mayor uso puede
ser, en parte, explicar el creciente reconocimiento de esta infección. 125126 Múltiples sitios de miositis / piomiositis y / u
osteomielitis pueden desarrollar en el paciente con diseminada S. aureus infección ( Fig. 3 ).

Por lo tanto, los médicos deben examinar cuidadosamente al paciente diariamente para detectar áreas de infección que
pueden no haber sido apreciados incluso el día anterior. Repetir la RM, semanal, en algunos casos, puede ser
necesario demostrar estas áreas de formación de la inflamación y abscesos medida que se desarrollan. La piomiositis
causada por SARM-AC aísla en particular, se ha observado también en adultos, incluidas las mujeres después del
parto. 118127128

Anteriormente se observaron estas infecciones sobre todo en los países tropicales ( '' piomiositis tropical ''), pero sólo en raras
ocasiones en los climas templados. 127

La fascitis necrotizante causada por la CA-MRSA se ha descrito en 14 adultos, muchos de los whomhad un historial
de uso actual o pasado de drogas inyectables o enfermedades crónicas subyacentes; CA-MRSA fue el único patógeno
en 10. 129 Las nalgas, las piernas, los brazos y hombros eran las zonas más comúnmente afectadas. Los síntomas
estaban presentes un promedio de 6 días (rango 3 a 21 días) antes de la admisión. Con frecuencia los diagnosiswas no
espera que en el momento de la cirugía andmore desbridamiento extenso de lo previsto antes de la operación se
requería. USA300 fue el único clon CA-MRSA identificados. En otra serie grande que incluyó 29 pacientes adultos con
fascitis necrotizante MRSA, 23 eran infecciones CA-MRSA y sólo 2 en general eran polimicrobiana. 130 tasa Themortality
para MRSA fascitis necrotizante en este estudio fue 10%. Esta manifestación de la infección por SARM-AC también se
Kaplan
ha descrito en un recién nacido. 131 Es de destacar que hasta hace poco necrotizante fascitis fue rara vez es causada
por monomicrobiana S. aureus infección y ahora varios centros describen como una de las principales causas de la
fascitis necrotizante en su centro. 129130

Neumonía con empiema

neumonías complicadas con empiema son más frecuentes en niños desde los aislados CA-MRSA se han vuelto tan
común. En TCH, CA-MRSA es ahora el patógeno más común aislado en niños con empiema pleural. 132 Excepto por

Fig. 3. Múltiples sitios de piomiositis en los músculos de la pelvis en un niño de 20 meses con infección diseminada CA-MRSA. Miller &
 Staphylococcus aureus: Un patógeno Comunidad 43

la edad más temprana de los niños con S. aureus empiema, los hallazgos clínicos de neumonía con empiema son similares
para las infecciones por SARM en comparación con Steotococos neumonia. La duración de la estancia hospitalaria para
niños con CA-MRSA empiema fue más largo (media de 18,8 días) que la observada en los pacientes con CA-MSSA
empiema (media 14,0 días). Entre los niños con cualquier tipo de infección invasiva, CA- S. aureus aislamientos que portaban
los genes que codifican PVL son más propensos a ser asociado con formación de imágenes de tórax anormal (radiografías
simples, CT, MRI) que aísla negativo para el PVL genes. 133

La sepsis severa

El número de niños con infecciones invasivas graves y difundidas CA-MRSA también ha aumentado en muchas áreas
como las infecciones por SARM siguen aumentando. En TCH, durante un período de 17 meses entre septiembre de
2002 y enero de 2004, alrededor del 10% (16 de 150) de los niños de los niños con CA-invasivo S. aureus Las
infecciones fueron ingresados ​en cuidados intensivos. 134 La mayoría eran adolescentes (14 de 16 pacientes eran
mayores de 10 años de edad) con una edad media de 12,9 años y la media de peso de 63 kg. El USA300 CA-MRSA
fue el patógeno en 14 de 16 pacientes; USA300 CA-MSSA se encontró en los otros 2 pacientes. De los 14 niños
mayores de 10 años, la mayoría tenía infecciones esqueléticas, bacteriemia y afectación pulmonar; 11 requiere
ventilación mecánica. Cuatro tuvieron trombosis vasculares. Evidencia de la enfermedad diseminada tales como
múltiples áreas de piomiositis o subcutáneas nódulos puede observarse ( Fig. 4 ). La duración media de la bacteriemia
fue de 4 días (rango 1 a 11 días); 8 pacientes fueron bacteriémica durante 4 días o más. Tres de los 14 pacientes de
mayor edad y 1 de los 2 pacientes más jóvenes murieron.

Una presentación púrpura fulminante en adultos y niños similares a meningococcemia severa se ha asociado con
CA-MRSA aísla. 135136 Las características clínicas de los niños incluyen leucopenia, neutropenia, profunda taquicardia y
acidosis láctica no responde al tratamiento de cuidados intensivos. 135 El inicio rápido de la púrpura puede llevar a la
amputación de las extremidades y una alta probabilidad de mortalidad. hemorragia suprarrenal puede ser observadas
en la autopsia como se observa en el síndrome de Waterhouse-Friderichsen. La relación de esta presentación clínica a
superantígenos particulares tales como TSST-1, SEB, o SEC o el clon CA-MRSA (USA400 frente USA300) no está
clara.

Endocarditis

S. aureus es la principal causa de la endocarditis infecciosa en adultos en muchas zonas del mundo desarrollado, la
endocarditis infecciosa en especial de actividades sanitarias. 137 En el

Fig. 4. nódulo subcutáneo sobre la frente de un niño de 20 meses con infección diseminada CA-MRSA.
44 Miller & Kaplan

Estados Unidos, la diabetes, la hemodiálisis y otras enfermedades crónicas se observan en un alto porcentaje de los
pacientes. S. aureus es también una causa importante de la endocarditis infecciosa adquirida en la comunidad en los
individuos con o sin un historial de uso de drogas intravenosas. Accidente cerebrovascular, otros sitios de embolización
sistémica, insuficiencia cardíaca, y el absceso intracardíaco son complicaciones comunes. La mortalidad superó el 20% en
los pacientes en los Estados Unidos en el estudio internacional de la endocarditis infecciosa realizado por Fowler y sus
colegas. 137

La trombosis venosa es un hallazgo frecuente en pacientes con S. aureus bacteriemia asociada con una línea
central. Los hallazgos clínicos pueden ser mínimos y por lo tanto algunos expertos recomiendan la ecografía rutinaria
para detectar trombosis incluso en el paciente con un examen físico sin complicaciones. 138 Del mismo modo, algunos
expertos sugieren que los adultos con S. aureus bacteriemia de cualquier naturaleza se realiza un ecocardiograma
transtorácico para ayudar a excluir la posibilidad de endocarditis infecciosa. 139

A pesar de la impresionante aumento de las infecciones CA-MRSA globales y las infecciones invasivas, en
particular, un aumento en el número de niños con endocarditis infecciosa causada por este organismo no se ha
observado. ecocardiogramas transtorácico se llevan a cabo en prácticamente todos los pacientes con bacteriemia
persistente (> 4 días) en el TCH; Sin embargo, sólo se han identificado muy pocos niños con vegetaciones. 133 En los
niños con corazones estructuralmente normales y S. aureus bacteriemia, ecocardiogramas anormales son inusuales. 140

Los recién nacidos

Las infecciones por SARM se producen durante todo el primer año de vida, pero están siendo reconocidos con más
frecuencia en el recién nacido por lo demás sanos menores de 30 días de edad. 141

Pustulosis ya sea localizada o difusa es la manifestación más común en este grupo de edad. Las nalgas y el perineo
son los lugares más típicos. Generalmente estos bebés con pustulosis localizada no está enfermo, está afebril, y tienen
cultivos de sangre negativos. 142 El tratamiento tópico con mupirocina parece ser adecuada en la mayoría de los casos
de pustulosis localizada. Para pustulosis difusa, se recomienda un cultivo de sangre, pero el tratamiento podría ser un
antibiótico oral, tales como la clindamicina.

Abscesos, celulitis, incluyendo celulitis orbital, y otras infecciones invasivas se producen con menos frecuencia, pero
pueden estar asociados con bacteriemia y una enfermedad más grave. Cualquier bebé o con síntomas de fiebre
relacionada con un potencial S. aureus infección debe someterse a una evaluación completa incluyendo cultivos de orina y
de sangre y un análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) y la cultura. Aunque no se entiende, una pleocitosis CSF puede
observarse en aproximadamente 15% de los lactantes con S. aureus infección más grave que la psoriasis pustulosa. 142

RESUMEN

CA-MRSA ha convertido rápidamente en la causa predominante de S. aureus infecciones en muchas partes del mundo.
Esta bacteria es notable por su predilección para causar infecciones en personas sanas andmay afectan de manera
desproporcionada ethnicminorities y los de menor nivel socioeconómico. aislamientos CA-MRSA son también notable por
su capacidad de causar infecciones graves y potencialmente mortales que incluyen manifestaciones que anteriormente
estaban asociadas con poca frecuencia o no S. aureus infección.

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