Formatos de Control Epp

PSST PLAN ANUAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
RESIDENCIAL EL ZORZAL
PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA
(Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros (6 pies) de altura sobre el nive de piso y donde el riesgo de caída a diferente nivel y/o rodadura lateral o donde el cliente lo requiera)
1.- Datos Principales
Lugar y Tiempo
Ubicación de Trabajo en Altura:
Motivo de la Ejecución de Trabajos: Fecha:
Supervisión Técnica
Supervisión de turno: Jefe de Obra: Supervisión de Seg. Y Salud
Firma: Firma: Firma:
.
2.- Nombre y Experiencia del Personal autorizado para realizar Trabajos en Altura
Apellidos y Nombres Cargo Experiencia en Firma

Trabajos de Altura
Años Meses
*De existir personal en la labor, adicionar las hojas necesarias.

3.- Peligros y Riesgos de Trabajos en Altura
Descripción Medidas Descripción Medidas

SI NO SI NO
Caída de personal Caída de personal
Caída de equipo Caída de equipo
Caída de herramientas Caída de herramientas
Otro (detalle) Otro (detalle)
4.- Medidas de Seguridad

SI NO N/A SI NO N/A
De lugar de trabajo Del equipo de protección personal e instrucciones
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en el nivel inferior El personal recibió entrenamiento y/o capacitación en trabajos de altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o
coberturas se han colocado sistemas o medidas (sogas, cables, Si los trabajos se han de realizar a más de 15 mts de altura, el personal
tablones, etc) cuenta con certificación médica respectiva
Del punto anterior, en caso de emergencia se han señalado las salidas
inmediatas y estas ofrecen estabilidad en caso de evacuación El personal cuenta con EPP básico y especializado (arnés, barbiquejo, etc)
De observarse bordes con posibilidad de caída se han colocado
barandas (1.20 mts de altura con respecto al piso y travesaños Se realizó una inspección visual en tierra firme del equipo de protección
intermedios) contra caídas (cinturones, líneas de anclaje, arneses, cuerdas de gancho, etc.)
Se han verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en Se recalcó al personal que siempre debe estar anclado a la línea de anclaje,
los trabajos de altura de tal forma que nunca esté desprotegido.
De sistemas de protección contra caídas

Se realizó check list en andamios, tapas, pasadizos, elevadores, etc,
verificando que todos sus elementos estén completos y ensamblados Si el equipo de protección contra caídas dificulta la labor, se colocará una red
correctamente a una distancia de 1mt, con respecto al punto de trabajo
Los sistemas de protección contra caídas mantienen una distancia Si por la labor el trabajados ha de desplazarse de un lugar a otro, se ha
mínima de tres metros con respecto a las líneas de alta tensión considerado doble línea de anclaje
Otros
El terreno donde se colocó el andamio esta nivelado o en su defecto se
han colocado calzas que ofrezcan la seguridad respectiva Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a realizar
Los andamios, según la altura están asegurados y/o arriostrados a es indispensable considerar la presencia de un observador que advierta al
estructuras estables y fijas eliminando la posibilidad de colapsamiento personal de entorno la posible caída de materiales y/o carga
Las plataformas están debidamente aseguradas y tienen un mínimo de
cm de espesor, 60 cm de ancho y sobresalen de 20 a 30 cm del cuerpo Se ha considerado equipo de comunicación, radios, linterna de colores, etc.
Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del
nivel del hombro del trabajador
5.- Sugerencias y Recomendaciones _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Este permiso es diario y debe estar en el lugar de trabajo
WAMOL CONSTRUCTORES Y CONSULTORES S.R.L Página 29

Inspección de Andamios
Empresa Contratista: _____________________________________________________ Fecha: __________________
N/A SI NO COMENTARIOS
Tarjeta
Garruchas
Cuñas en las Garruchas
Protección en las Patas
Pie Derecho
Barandas
Rodapies
Plataforma completa metálica
Plataforma completa de madera
Tablones de 2” de espesor
Tablones sobrepasan entre 15 y 30 cm
Tablones están amarrados
Tablones tienen ojos y rajaduras
Tablones tienen clavos
Línea de vida externa – cable de acero de ½”
Línea de vida con 3 grapas de cada lado
Estabilizadores asegurados en 2 puntos con grapas
Arriostre cada 2 cuerpos en ambos lados
Aseguramiento con tuercas entre cuerpos en las 4 patas
Atortolamiento entre cuerpos en ambos lados
Crucetas en buen estado
Aseguramiento de crucetas con pines / vainas
Andamio armado sobre superficie nivelada
Área inferior del andamio restringida
Letreros de prevención contra caídas de objetos
Escalera de acceso
Línea vertical con bloqueador anticaída
Otros:
Personal que usará el andamio: Firma:
SE AUTORIZA EL USO DEL ANDAMIO: SI NO
Todas las observaciones deben ser levantadas antes del uso del andamio
______________________________________________ ______________________________________
Nombre del Jefe de Grupo Firma
______________________________________________ ______________________________________
Nombre del Supervisor Responsable Firma

PERMISO DE IZAJE
 Este permiso debe ser llenado por el responsable de la maniobra, quien debe poseer la experiencia y el conocimiento
sobre la operación, maniobra y uso de la tabla de capacidades del equipo.
 Para la autorización se requiere un diagrama donde se observe la posición más crítica de los elementos carga – equipo
durante la maniobra.
 El presente permiso es válido solo para maniobras a efectuarse con luz natural, y como máximo hasta las 18:00 hrs, su
extensión fuera de este horario requerirá una autorización específica.
Empresa Sub - Contratista:
Área:
Fecha y hora de inicio de la maniobra:

Fecha y hora de la finalización de la maniobra:
1.- Descripción de la maniobra
2.- Marca y modelo de la grúa a utilizar:
3.- Largo de la Grúa: metro

Adjuntar copia de la tabla de carga
4.- Peso máximo de la carga a ser izado: kg
5.- Peso del Gancho Principal o bola de cable auxiliar y cable de levante: kg
- para el gancho principal use 0.7 tons, en grúas hidráulicas hasta 50 tons
- para el gancho principal use 1.3 tons, en grúas hidráulicas hasta 100 tons
6.- Peso de los elementos de estrobamiento: kg

- use 0.3 tons para estrobamiento normal (sin yugo, etc)
- adjuntar copia del plano de estrobamiento
7.- Peso total de la carga (4+5+6): kg
8.- Radio máximo de operación: metro
9.- Capacidad de la grúa al radio máximo y extensión de la pluma: kg
10.- Porcentaje de capacidad de trabajo de la grúa (ítem 7 divididos en el ítem 9): %

NOTA: ESTE PERMISO DE LEVANTE NO SERA APROBADO SI LA CAPACIDAD DE TRABAJO DE LA GRÚA ES SUPERIOR AL 80%
Solicitado por (Ing. Responsable de cálculos y maniobra del Sub – contratista)
Nombre: Firma: Fecha:
Aprobación de diagramas de posicionamiento de la grúa (supervisor del Contratista)
Requiere Certificación: SI ( ) NO ( ) Aprobación de la maniobra (Contratista)
Fecha y hora que se retira la grúa del lugar de la maniobra: __________________-_________________
ESTE FORMATO DEBE ESTAR DISPONIBLE EN LA GRPUA DURANTE LA OPERACIÓN DE IZAJE

Este documento deberá quedar en un archivo físico del contratista y copia en oficina del contratista

INSPECCIÓN DE GRÚAS
EMPRESA HORA:
FECHA: NÚMERO DE SERIE:
MARCA: NÚMERO INTERNO:
MODELO: MOTOR DIESEL MARCA:
FABRICANTE: AÑO DE CONSTRUCIÓN:
TIPO DE PALMA:
CARACTERISTICAS TÉNICAS PARA CONDICIONES DE MÁXIMA CRITICIDAD

Capacidad de carga Máxima: Area de Trabajo:
Longitud de la pluma: Aguilón conformado por:
Radio de Acción Máximo: Angulo máximo:
INSPECCIÓN VISUAL BUENO REGULAR MALO

Estructura de aguijón o pluma
Indicador de ángulo del aguijón o pluma (pantalla)
Sistema de izado de aguijón o pluma
Cables de izado del gancho principal
Cables de izado del gancho auxiliar
Zuncho y bandas de freno del gancho (hidráulico)
Sistema de enrollado de Mangueras
Gancho principal de cargas
Gancho auxiliar de cargas
Mangueras Hidráulicas
Cuerpos de pluma (pads de deslizamiento)
Sistema de dirección del camión (radio de giro)
Alarma de retroceso
Faros
Espejos
Retrovisores
DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN
INTERRUPTORES DE FIN DE CARRERA
De elevación de gancho principal
De elevación del gancho auxiliar
De Angulo máximo de aguilón o pluma
De ángulo mínimo de aguilón o pluma
INTERRUPTORES DE FIN DE CARRERA
Óptico
Acústico
Topes mecánicos
De izaje de pluma
De arreo de pluma
Bloqueo de giro de tornamesa
AUTORIZADO: Si ( ) No ( )
NOVEDADES: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
OPERADOR DE LA GRÚA: SUPERVISOR DE CONTRATISTA:
___________________________________ _______________________________________
Nombre y Firma Nombre y Firma

PERMISO DE IZAJE
Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de comenzar una zanja o cualquier trabajo de demolición/excavación.
I. DATOS GENERALES
COMPAÑÍA: PERMISO N°:
TRABAJO A REALIZAR:
Demolición Excavación
LOCALIZACIÓN DE TRABAJO:
DEMOLICIONES:
Volumen total a ser eliminado m3
Volumen material peligroso m3
Volumen material no peligroso m3
FECHA INICIO: FECHA FINALIZACIÓN:
PLANOS ADJUNTADOS SUPERVISOR FECHA
SI NO
II. PARTE ELÉCTRICA
LÍNEAS ELÉCTRICAS EN EL ÁREA: SI NO
LOCALIZACIÓN Y TIPOS
PRECAUCIONES ESPECIALES
PLANOS ADJUNTADOS SUPERVISOR ELECTRICO FECHA
SI NO
III. TUBERÍAS
TUBERÍAS CONECTADAS EN EL ÁREA SI NO
LOCALIZACIÓN Y TIPOS
PLANOS ADJUNTADOS SUPERVISOR SANITARIO FECHA
SI NO
IV. INGENIERÍA
INGENIERÍA FECHA
V. SEGURIDAD/PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS

SUPERVISOR CONTRATISTA FECHA

REPORTE DIARIO DE SEGURIDAD EN ZANJAS
REPORTE DIARIO DE SEGURIDAD EN ZANJAS
Responsable del Área:
Responsable de la Verificación:
Ubicación:
Condiciones del Tiempo:
Fecha: Fecha: Fecha:
1 ¿Todas las zanjas abiertas son inspeccionadas? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
¿El material saliente fue colocado a la distancia apropiada con respecto al
2 borde de la zanja? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
3 ¿Se observó alguna grieta a lo largo de la cima de la excavación? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
4 ¿Existe talud adecuado? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
¿Se observó alguna filtración de agua en las paredes de la excavación o en el
5 fondo? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
6 ¿Fue instalado el sistema de refuerzo según el diseño? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
7 ¿Se ha encontrado evidencia significativa de fractura en suelo o en rocas? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
¿Se observó alguna evidencia de desprendimiento o socavación de terreno
8 desde la última inspección de suelo? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
9 ¿Se observó algún suelo debilitado o presencia de materiales no previstos? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
10 ¿Se observó alguna pendiente notable en la cima? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
11 ¿Fueron todas las zanjas de corto plazo rellenadas dentro de las 24 horas? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
12 ¿Alguna no conformidad fotografiada? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
13 ¿Caja metálica de protección de paredes certificada? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
14 ¿Fueron probados los puntales hidráulicos a la presión de diseño? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
15 ¿El tipo de apuntalamiento usado es seguro? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
¿El plan de apuntalamiento incluyó el factor de seguridad adecuado para
16 permitir el equipo que actualmente está siendo usado? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
¿El trabajo es alejado actualmente de los trabajos de excavación con
17 barricadas? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
18 ¿Existen árboles, rocas u otros peligros en el área? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
¿Existen vibraciones de equipos o tráfico muy cerca de los trabajos de
19 excavación? SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

20 Listar los equipos pesados cerca de las operaciones
21 Equipo pesado usado para los trabajos
22 Existen cambios en las condiciones subterráneas
23 Supervisor de excavaciones en el área
24 Otros
25 Observaciones
Elaborado por Supervisor o Representante del Contratista
Revisado por Persona Competente
Recepcionado por Contratista

CONTROL DE REGISTRO PARA PROTECCIÓN DE MANOS

Nombre del Proyecto: Registro N°:
Registro de Control - Protección de Manos
Contrato
Código: C.R./U.O.:
N°: Reg: de:
Empresa:
Área de Trabajo:
EPP Estado
Utiliza EPP Conforme a Conservación Conforme
Ítem Nombres y Apellidos Actividad la Actividad EPP Observación
SI NO SI NO B M SI NO
1 Juan de Dios Puma Llacta Obra - Peón
2 Mario J. Ttito Quispe Obra - Peón
3 Jesus Vivas Surco Obra - Peón
4 Carlos Ccopa Quispe Obra - Operario
5 Joseph Rondan Huilca Obra - Operario
6 Victor Quispe Valer Obra - Operario
7 Jhon Dario Caro Quispe Obra - Peón
8 Rosalio Puma Sanchez Obra - Operario
9 Raul Gamarra Chipa Obra - Operario
10 Edwin Quispe Villalba Obra - Oficial
11 Rene Manutupa Huanca Obra - Peón
12 Urbano Sondo Morales Obra - Oficial
B: Bueno M: Malo
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Nombre/Función: Nombre/Función: Nombre/Función:


Contrato
Código: C.R./U.O.:
N°: Reg: de:
Empresa:
Área de Trabajo:
EPP Estado
13 Gualberto Farfan Condorhuacho Obra - Oficial
14 Hernan Puma Soto Obra - Operario
15 Wilfredo Troncoso Carbajal Obra - Operario
16 Jhon Huaman Condori Obra - Oficial
17 Cirilo Huanccollucho Chacon Obra - Oficial
18 Wilfredo Huaman Huari Obra - Oficial
19 Marcelino Huanccollucho Chacon Obra - Operario
20 Efrain Tacuri Mendoza Obra - Operario
21 Juan Condori Paso Obra - Operario
22 Walter Quispe Ttito Obra - Operario
23 Marco Sergio Quispe Mamani Obra - Peón
24 Eliceo Leon Hanco Obra - Operario
B: Bueno M: Malo



Contrato
Código: C.R./U.O.:
N°: Reg: de:
Empresa:
Área de Trabajo:
EPP Estado
25 Demetrio Quijhua Orosco Obra - Operario
26 Miguel Gamarra Mamani Obra - Operario
27 Ignacio Gallegos Carbajal Obra - Peón
28 Sabino Tira Torres Obra - Operario
29 Saturnino Casaani Sani Obra - Operario
30 Jhon Molleapaza Pacheco Obra - Oficial
31 Cecilio Cellar Juyo Obra - Operario
32 Jhon Henrry Peña Benner Obra - Operario
33 Uriel Huaman Huanccollucho Obra - Peón
34 Pedro Saraya Quisini Obra - Operario
35 Victor Quispe Saraya Obra - Operario
36 Epifanio Cuellar Juyo Obra - Peón
B: Bueno M: Malo



Contrato
Código: C.R./U.O.:
N°: Reg: de:
Empresa:
Área de Trabajo:
EPP Estado
37 Isaias Camani Champi Obra - Peón
38 Helmer Nina Quintanilla Almacenero
39 Jose Rodrigues
40 German Jananpa
41 Francisco Sancca Ttito
B: Bueno M: Malo


CONTROL DE REGISTRO PARA PROTECCIÓN DE LA CABEZA

Registro de Control - Protección de la Cabeza
Contrato
Código: C.R./U.O.:
N°: Reg: de:
Empresa:
Área de Trabajo:
EPP Estado
B: Bueno M: Malo



Contrato
Código: C.R./U.O.:
N°: Reg: de:
Empresa:
Área de Trabajo:
EPP Estado
B: Bueno M: Malo



Contrato
Código: C.R./U.O.:
N°: Reg: de:
Empresa:
Área de Trabajo:
EPP Estado
B: Bueno M: Malo



Contrato
Código: C.R./U.O.:
N°: Reg: de:
Empresa:
Área de Trabajo:
EPP Estado
39 Jose Rodrigues
40 German Jananpa
B: Bueno M: Malo


CONTROL DE REGISTRO PARA PROTECCIÓN OCULAR

Registro de Control - Protección Ocular
Contrato
Código: C.R./U.O.:
N°: Reg: de:
Empresa:
Área de Trabajo:
EPP Estado
B: Bueno M: Malo



Contrato
Código: C.R./U.O.:
N°: Reg: de:
Empresa:
Área de Trabajo:
EPP Estado
B: Bueno M: Malo



Contrato
Código: C.R./U.O.:
N°: Reg: de:
Empresa:
Área de Trabajo:
EPP Estado
B: Bueno M: Malo



Contrato
Código: C.R./U.O.:
N°: Reg: de:
Empresa:
Área de Trabajo:
EPP Estado
39 Jose Rodrigues
40 German Jananpa
B: Bueno M: Malo


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Motivo de la Ejecución de Trabajos: Fecha:

Firma: Firma: Firma:

Apellidos y Nombres Cargo Experiencia en Firma

*De existir personal en la labor, adicionar las hojas necesarias.

Descripción Medidas Descripción Medidas

Caída de equipo Caída de equipo

Caída de herramientas Caída de herramientas

Otro (detalle) Otro (detalle)

4.- Medidas de Seguridad

De sistemas de protección contra caídas

5.- Sugerencias y Recomendaciones _______________________________________________________________________

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Personal que usará el andamio: Firma:

SE AUTORIZA EL USO DEL ANDAMIO: SI NO

WAMOL CONSTRUCTORES Y CONSULTORES S.R.L Página 30

Fecha y hora de inicio de la maniobra:

1.- Descripción de la maniobra

2.- Marca y modelo de la grúa a utilizar:

3.- Largo de la Grúa: metro

4.- Peso máximo de la carga a ser izado: kg

6.- Peso de los elementos de estrobamiento: kg

7.- Peso total de la carga (4+5+6): kg

8.- Radio máximo de operación: metro

9.- Capacidad de la grúa al radio máximo y extensión de la pluma: kg

10.- Porcentaje de capacidad de trabajo de la grúa (ítem 7 divididos en el ítem 9): %

Solicitado por (Ing. Responsable de cálculos y maniobra del Sub – contratista)

Nombre: Firma: Fecha:

Aprobación de diagramas de posicionamiento de la grúa (supervisor del Contratista)

Nombre: Firma: Fecha:

Requiere Certificación: SI ( ) NO ( ) Aprobación de la maniobra (Contratista)

Nombre: Firma: Fecha:

Fecha y hora que se retira la grúa del lugar de la maniobra: __________________-_________________

ESTE FORMATO DEBE ESTAR DISPONIBLE EN LA GRPUA DURANTE LA OPERACIÓN DE IZAJE

WAMOL CONSTRUCTORES Y CONSULTORES S.R.L Página 31

CARACTERISTICAS TÉNICAS PARA CONDICIONES DE MÁXIMA CRITICIDAD

INSPECCIÓN VISUAL BUENO REGULAR MALO

OPERADOR DE LA GRÚA: SUPERVISOR DE CONTRATISTA:

WAMOL CONSTRUCTORES Y CONSULTORES S.R.L Página 32

FECHA INICIO: FECHA FINALIZACIÓN:

PLANOS ADJUNTADOS SUPERVISOR FECHA

II. PARTE ELÉCTRICA

LÍNEAS ELÉCTRICAS EN EL ÁREA: SI NO

PLANOS ADJUNTADOS SUPERVISOR ELECTRICO FECHA

TUBERÍAS CONECTADAS EN EL ÁREA SI NO

PLANOS ADJUNTADOS SUPERVISOR SANITARIO FECHA

V. SEGURIDAD/PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS

SUPERVISOR CONTRATISTA FECHA

WAMOL CONSTRUCTORES Y CONSULTORES S.R.L Página 33

Fecha: Fecha: Fecha:

WAMOL CONSTRUCTORES Y CONSULTORES S.R.L Página 34

CONTROL DE REGISTRO PARA PROTECCIÓN DE MANOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

WAMOL CONSTRUCTORES Y CONSULTORES S.R.L Página 36

CONTROL DE REGISTRO PARA PROTECCIÓN DE MANOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

WAMOL CONSTRUCTORES Y CONSULTORES S.R.L Página 37

CONTROL DE REGISTRO PARA PROTECCIÓN DE MANOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

WAMOL CONSTRUCTORES Y CONSULTORES S.R.L Página 38

CONTROL DE REGISTRO PARA PROTECCIÓN DE MANOS

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

WAMOL CONSTRUCTORES Y CONSULTORES S.R.L Página 39

Fecha y hora que se retira la grúa del lugar de la maniobra: __-_