Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Perpanjangan Sertifikat Kompetensi

Kepada Yth :
Ketua PPNI Kabupaten Lumajang
c.q. Pengurus PPNI Komisariat Akper Pemkab Lumajang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : Rizeki Dwi Fibriansari, S.Kep., Ners
Alamat : Dusun Krajan II RT 33 RW 06 Kaliboto Lor
Jatiroto Lumajang
Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 11 Pebruari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Pendidikan tahun : 2010
Nama Perguaruan Tinggi : Universitas Airlangga Surabaya
NIRA PPNI : 35.08.01.0008
No. STR/ SIP : P2T/2563/03.02/II/2011
Tanggal kadaluarsa SIP : 16 Februari 2016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI

sebagai syarat untuk mengajukan permohonan perpanjangan Sertifikat
Kompetensi sebagai persyaratan memperpanjang Surat Tanda Registrasi
(STR).

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Fotocopy ijazah terakhir
4. Fotocopy STR lama

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak, saya ucapkan

terima kasih.

Lumajang, 25 Januari 2016

Pemohon

Rizeki Dwi Fibriansari, S.Kep, Ners

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Perpanjangan Sertifikat Kompetensi

Kepada Yth :
Ketua PPNI Provinsi Jawa Timur
c.q. Pengurus PPNI Kabupaten Lumajang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : Rizeki Dwi Fibriansari, S.Kep., Ners
Alamat : Dusun Krajan II RT 33 RW 06 Kaliboto Lor
Jatiroto Lumajang
Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 11 Pebruari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Pendidikan tahun : 2010
Nama Perguaruan Tinggi : Universitas Airlangga Surabaya
NIRA PPNI : 35.08.01.0008
No. STR/ SIP : P2T/2563/03.02/II/2011
Tanggal kadaluarsa SIP : 16 Februari 2016

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI

sebagai syarat untuk mengajukan permohonan perpanjangan Sertifikat
Kompetensi sebagai persyaratan memperpanjang Surat Tanda Registrasi
(STR).

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

5. Fotocopy KTP
6. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
7. Fotocopy sertifikat pelatihan/workshop/seminar dan kegiatan ilmiah
lainnya
8. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak, saya ucapkan

terima kasih.

Lumajang, 25 Januari 2016

Pemohon

Rizeki Dwi Fibriansari, S.Kep, Ners

 PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( P P N I )
LUMAJAN G
Sekretariat : Jl. Bondoyudo Gg. Kelapa No. 8 – Lumajang 67316 Telp (0334) 885567
Email : ppni_lumajang@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zainal Abidin, AMK, M.Kes

Jabatan : Ketua Komisariat Akper Pemkab Lumajang

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Rizeki Dwi Fibriansari, S.Kep., Ners

NIRA : 35.08.01.0008
Tempat / Tgl Lahir : Lumajang, 11 Februari 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Keperawatan : S1 Keperawatan (Ners)
Tahun Kelulusan : 2010
Tempat Bekerja : Akper Pemkab Lumajang
Alamat : Jln. Brigjen Katamso Lumajang

TELAH MEMENUHI PERSYARATAN

untuk mengajukan permohonan perpanjangan Sertifikat Kompetensi sebagai

persyaratan memperpanjang Surat Tanda Registrasi (STR).

Demikian Surat Rekomendasi ini Kami buat agar dipergunakan sebagaimana

mestinya dan mentaati semua peraturan yang telah ditetapkan.

Lumajang, 25 Januari 2016

Ketua Komisariat
Akper Pemkab Lumajang,

Zainal Abidin, AMK, M.Kes

NIRA : 35.08.01.0010