Lampiran 1 – Form A

LAPORAN EVALUASI DIRI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT

A. DATA DIRI
Nama lengkap : Ns. MARFUAH, M.Kep
Tempat dan tanggal lahir : Lumajang, 8 Juni 1976
NIRA PPNI/ No. Anggota : 35.08.01.0007
No. Registrasi (STR) : P2T/7769/03.02/02/XI/2011
Alamat rumah : Jl. Slamet Wardoyo Gang Masjid 02 RT 05 RW 01
Desa Labruk Lor Kec. Lumajang Kab. Lumajang
No. Telp. / HP : 081336749674
Nama dan alamat tempat kerja : AKPER Pemkab Lumajang
Jl. Brigjen Katamso Lumajang
No. Telp/Fax : 0334 882262

B. DATA KEGIATAN PRAKTIK PROFESIONAL

Kegiatan praktek profesional meliputi : memberikan pelayanan keperawatan, baik berupa
praktek di institusi pelayanan kesehatan maupun praktek mandiri di luar institusi. Kegiatan ini
dihitung pertahun selama 5 tahun (sesuai ketentuan yang berlaku untuk registrasi dan lisensi),
dengan ketentuan jumlah minimal 2,5 – 5 SKP pertahun

Tempat Kerja/Praktek Waktu Keterangan Pendukung SKP TOTAL

* SK Direktur Akper sebagai Dosen

AKPER PEMKAB LUMAJANG 2012 1
* SK PNS
* SK Direktur Akper sebagai Dosen
2013 1
* SK PNS
* SK Direktur Akper sebagai Dosen
2014 1
* SK PNS
* SK Direktur Akper sebagai Dosen
2015 1
* SK PNS
* SK Direktur Akper sebagai Dosen
2016 1
* SK PNS

5
C. DATA KEGIATAN PELATIHAN, SEMINAR, WORKHSOP
Kegiatan pembelajaran meliputi : mengikuti pelatihan, seminar, workshop
1. Tahun 2012 : 13 SKP

WAKTU STATUS JUDUL SEMINAR/PELATIHAN/WORKSHOP SKP TOTAL

SEMINAR EARLY DETECTION &

3 JUNI 2012 PESERTA PREVENTION OF ACUTE CORONARY 1
SYNDROME FOR NURSES
SEMINAR EARLY DETECTION &
PANITIA PREVENTION OF ACUTE CORONARY 2
SYNDROME FOR NURSES
WORKSHOP FAST READING ECG
PESERTA INTERPRETATION IN ACUT CORONARY 1
SYNDROME
WORKSHOP FAST READING ECG
PANITIA INTERPRETATION IN ACUT CORONARY 2
SYNDROME

PELATIHAN MANAJEMEN MINI HOSPITAL :

21 - 23 JUNI 2012 PESERTA 2
SKILLS LAB TRAINING CENTER

SEMINAR TREN DAN ISSUE KEPERAWATAN

12 DESEMBER 2012 PESERTA 1
TERKINI

SEMINAR TREN DAN ISSUE KEPERAWATAN

PANITIA 2
TERKINI

STUDIES THE LATEST ISSUE ON HEALTH IN

INDONESIA, UPDATING SKILL AND SCIENCE
16 DESEMBER 2012 PESERTA OF CARDIOLOGY, OBSTETRIC, SURGERY 2
AND DISASTER : APPLICATION AND
CHALLENGES

2. Tahun 2013 : 6 SKP

WAKTU STATUS JUDUL SEMINAR/PELATIHAN/WORKSHOP SKP TOTAL

PELATIHAN ITEM DEVELOPMENT, ITEM

18 - 19 JANUARI 2013 PESERTA REVIEW & ITEM BANKING 2
ADMINISTRATION

SEMINAR NASIONAL KEPERAWATAN :

18 MEI 2013 PESERTA 1
NURSE IN THE FUTURE

SEMINAR PERAWATAN LUKA TERKINI

16 JUNI 2013 PESERTA 1
DIABETIC FOOT ULCER

WORKSHOP PERAWATAN LUKA TERKINI

PESERTA 1
DIABETIC FOOT ULCER

PELATIHAN PENANGANAN BAYI BARU

21- 26 OKTOBER 2013 PESERTA LAHIR DENGAN ASFIKSIA DAN BBLR BAGI 1
TENAGA PENDIDIK
 3. Tahun 2014 : 5 SKP
WAKTU
13 PEBRUARI 2014
18 MEI 2014
4. Tahun 2015 : 23 SKP
WAKTU
19 APRIL 2015 NARASUMBER
28 - 29 APRIL 2015
19 - 20 MEI 2015
AGUSTUS 2015
3 - 5 SEPTEMBER 2015 FASILITATOR
3-4 OKTOBER 2015
20 - 21 NOPEMBER 2015
27 - 28 NOPEMBER 2015 NARASUMBER
17 - 19 DESEMBER 2015 FASILITATOR
15 - 16 JANUARI 2016
STATUS JUDUL SEMINAR/PELATIHAN/WORKSHOP SKP TOTAL
SEMINAR SEHARI"PERAN PERAWAT DI ERA
PESERTA 1
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL"
SEMINAR SEHARI"PERAN PERAWAT DI ERA
PANITIA 2
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL"
SEMINAR UPDATE COMBUSTIO
PESERTA 1
TREATMENT
WORKSHOP UPDATE COMBUSTIO
PESERTA 1
TREATMENT
STATUS JUDUL SEMINAR/PELATIHAN/WORKSHOP SKP TOTAL
SEMINAR & WORKSHOP EMERGENCY AND
TRAUMA CARE : UPDATE NURSING
3
MANAGEMENT OF TRAUMATIC BRAIN
INJURY
WORKSHOP TEKNIK PENYUSUNAN KARYA
PESERTA TULIS ILMIAH BAGI PENDIDIKAN DIII 2
KEPERAWATAN
PELATIHAN ITEM DEVELOPMENT, ITEM
REVIEW & ITEM BANKING
PESERTA 2
ADMINISTRATION SOAL UJI KOMPETENSI
JENJANG DIII KEPERAWATAN
PELATIHAN ITEM DEVELOPMENT, ITEM
REVIEW & ITEM BANKING
PANITIA 2
ADMINISTRATION SOAL UJI KOMPETENSI
JENJANG DIII KEPERAWATAN
BEDAH BUKU KEPERAWATAN DENGAN
PESERTA TEMA BUKU SAKU KOMUNIKASI DALAM 1
KEPERAWATAN
PENANGGULANGAN PENDERTIA GAWAT
2
DARURAT (PPGD)
SEMINAR NASIONAL DAN WORKSHOP
STANDARDIZED NURSING LANGUANGE
PESERTA 2
(NANDA, NOC, NIC), ISDA DAB EVIDENCE
BASED NURSING
MUSYAWARAH WILAYAH PPNI PROVINSI
JAWA TIMUR DAN SEMINAR
KEPERAWATAN MENEGUHKAN SEMANGAT
PESERTA 2
KEBERSAMAAN DAN MEMANTAPKAN
SPIRIT CARING UNTUK MEWUJUDKAN
APLIKASI UU KEPERAWATAN
APLIKASI PENATALAKSANAAN PENYAKIT
KARDIOVASKULER BERDASARKAN
3
PERSPEKTIF KARDIOLOGI, NEUROLOGI
DAN PSIKIATRI
PENANGGULANGAN PENDERTIA GAWAT
2
DARURAT (PPGD) PERIODE II
KONGRES REGIONAL ASOSIASI INSTITUSI
PESERTA PENDIDIKAN DIPLOMA III KEPERAWATAN 2
INDONESIA
5. Tahun 2016 : 2 SKP

WAKTU STATUS JUDUL SEMINAR/PELATIHAN/WORKSHOP SKP TOTAL

KONGRES REGIONAL ASOSIASI INSTITUSI

15 - 16 JANUARI 2016 PESERTA PENDIDIKAN DIPLOMA III KEPERAWATAN 2
INDONESIA

D. DATA PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

KEGIATAN Pengembangan Ilmu Pengetahuan meluputi : meneliti, mempublikasikan hasil
penelitian di jurnal, mendidik, membimbing, menjadi supervisor, menguji

TAHUN /
KEGIATAN JUDUL PENELITIAN / JURNAL SKP TOTAL
PERAN

2013/ FAKTOR RISIKO KEGAWATAN NAFAS PADA

MENELITI PENELITI NEONATUS DI RSD. DR. HARYOTO 3
UTAMA LUMAJANG TAHUN 2013
JURNAL ILMU KEPERAWATAN , Volume I,
2013/ No, 2, November 2013, ISSN : 2088-6012,
PUBLIKASI HASIL PENELITIAN PENELITI dengan judul FAKTOR RISIKO KEGAWATAN 1
UTAMA NAFAS PADA NEONATUS DI RSD. DR.
HARYOTO LUMAJANG TAHUN 2013

MENULIS ARTIKEL DI JURNAL 0

E. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Kegiatan pengabdian masyarakat meluputi : berpartisipasi dalam pemberdayaan masyarakat
melalui bentuk-bentuk kegiatan social, memberikan penyuluhan, penanggulangan bencana,
terlibat aktif dalam pengembangan profesi, anggota pokja kegiatan keprofesian.
TAHUN /
KEGIATAN BUKTI KEGIATAN SKP TOTAL
PERAN
BAKTI SOSIAL AKSI SIMPATI
DLM RANGKA HARI 10 MEI 2015 / * SK DIREKTUR AKPER SEBAGAI PANITIA
0.5
KEPERAWATAN ANGGOTA * LAPORAN KEGIATAN
INTERNATIONAL

KHITANAN MASSAL DALAM 19 PEB 2015/ * SK DIREKTUR AKPER SEBAGAI PANITIA

0.5
RANGKA AKPER DAY 2015 ANGGOTA * LAPORAN KEGIATAN

PENGABMAS TRAUMA
HEALING BAGI ANAK 16 OKT 2015 / * SK DIREKTUR AKPER SEBAGAI PANITIA
0.5
PAUD/TK DESA SELOK AWAR- ANGGOTA * LAPORAN KEGIATAN
AWAR
PENYULUHAN TTG
* SURAT TUGAS DIREKTUR AKPER
SOSIALISASI JKN DAN PBJS 4/25/2014 /
LUMAJANG 0.5
KESEHATAN DI DASA WISMA PENYULUH
* LAPORAN KEGIATAN
RT 04- 05 RW 01 LABRUK LOR
PENYULUHAN TTG
20 AGUSTUS - * SURAT TUGAS DIREKTUR AKPER
PENCEGAHAN DAN
10 SEPT 2014 / LUMAJANG 0.5
PENANGANAN DBD DI DESA
PENYULUH * LAPORAN KEGIATAN
LABRUK LOR
 TAHUN /
KEGIATAN BUKTI KEGIATAN SKP TOTAL
PERAN

PENGURUS CABANG PPNI 2012/ SK PPNI JATIM TENTANG PENGURUS

1
KABUPATEN LUMAJANG BENDAHARA CABANG PPNI KAB. LUMAJANG

PENGURUS CABANG PPNI 2013/ SK PPNI JATIM TENTANG PENGURUS

1
KABUPATEN LUMAJANG BENDAHARA CABANG PPNI KAB. LUMAJANG

PENGURUS CABANG PPNI 2014 / SK PPNI JATIM TENTANG PENGURUS

1
KABUPATEN LUMAJANG BENDAHARA CABANG PPNI KAB. LUMAJANG

PENGURUS CABANG PPNI 2015/ SK PPNI JATIM TENTANG PENGURUS

1
KABUPATEN LUMAJANG BENDAHARA CABANG PPNI KAB. LUMAJANG

PENGURUS CABANG PPNI 2016/ SK PPNI JATIM TENTANG PENGURUS

1
KABUPATEN LUMAJANG BENDAHARA CABANG PPNI KAB. LUMAJANG

7.5

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
pelaporan data tersebut diatas dan bersedia memberikan pembuktian apabila diperlukan.

Lumajang, 25 Januari 2016

Pemohon

(Ns. MARFUAH, M.Kep)

F. KESIMPULAN HASIL EVALUASI (DIISI OLEH EVALUARTOR PKB2P)

FORMAT REKAPITULASI PEROLEHAN SKP

DATA DIRI :
 NAMA LENGKAP : Ns. MARFUAH, M.Kep
 TEMPAT/TANGGAL LAHIR : LUMAJANG, 8 JUNI 1976
 NIRA PPNI / NO ANGGOTA : 35.08.01.0007
 NO REGISTRASI (STR) : P2T/7769/03.02/02/XI/2011
 TGL/BLN/THN.STR : 01 NOPEMBER 2011 – 01 NOPEMBER 2016
 NO. TELP./HP : 081336749674 / 081294453112
 TEMPAT KERJA : AKPER PEMKAB LUMAJANG
 ALAMAT RUMAH :.JL. SLAMET WARDOYO GANG MASJID 02
RT 05 RW 01 DESA LABRUK LOR KEC. LUMAJANG
KAB. LUMAJANG

NO KEGIATAN SKP

1 Data Kegiatan Praktek Professional (Lama Bekerja = 16 tahun) 5

2 Data Kegiatan Pelatihan, Seminar, Workshop 47

3 Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan 4

4 Data Pengabdian Masyarakat 7,5

JUMLAH SKP (SATUAN KREDIT PROFESI) 63,5

VERIFIKATOR VERIFIKATOR
DPW PPNI PROVINSI JATIM DPP PPNI KABUPATEN LUMAJANG
Sekretaris

MISUTARNO, S.Kep.Ns ………………………………………

NIRA : 35780011929 NIRA : ……………...