“el Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

Ficha socioeconómica del universitario villarrealino

Foto

Código:

Apellidos y Nombres:

Facultad:

Carrera:

N° DE FICHA: …………………………….
 I. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
Apellidos y Nombres: colocar aquí apellidos y nombres completos. Según DNI

Lugar y fecha de nacimiento: lugar de nacimiento indicando país ,departamento, distrito y fecha siguiendo el
siguiente modelo dd/mm/año
DNI: en caso de ser menor de edad no llenar este campo

Telf. Celular: en caso de no tener llenar el tel fijó Telf. Fijo: número de casa

Facultad: facultad donde estudia ejemplo: facultad Escuela: ejemplo: trabajo social
cc.ss
Código: código de carnet Año académico: ciclo y año

Distrito: en qué distrito vive ejemplo: cercado de lima

Domicilio: dirección de la vivienda dónde vive actualmente

Llamar en caso de emergencias (Nombre y Apellido): teléfono de algún familiar, amigo para emergencias

Parentesco: que parentesco tiene el numero el dueño Telf. Celular: -------------

del número de emergencias con el estudiante.

Observaciones: ……………………………………………………….

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ll. DATOS ACADÉMICOS:

2.1 Estudios en el colegio 2.2 Método de ingreso a la UNFV

Tipo Lugar: dónde estudio el alumno Adm. Ordinaria

gratuito Marcar si
Estatal Lima Primeros Puestos
es asi
De paga Marcar si
Particular Provincia Segunda Profesión
es asi
religioso
Parroquial Ceprevi
Traslado externo
Deportistas Calificados

Convenio

Observaciones: ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………
 lll. SALUD DEL ALUMNO

3.1 Cuentas con seguro de salud SI NO

¿Cual? : sis, privado ,publico etc.
3.2 Grupo Sanguíneo: A+,A-, B+,B-,AB+,AB- etc….. elegir uno
3.3 Eres alérgico(a) que sustancias le causan alergia Especificar:

Observaciones: ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………

IV.COMPOSICION FAMILIAR
4.1 NUCLEO DE CONVIVENCIA
Padres,hermanos,familiares y/o otros que viven actualmente con el estudiante
APORTE SALUD
NOMBRES Y EDAD PARENTESCO NIVEL OCUPACIÓN ECONÓMICO INGRESO BUENA/
APELLIDOS EDUCATIVO SI NO ECONÓMICO MALA

4.2 FAMILIA EXTRAFAMILIAR

Padres y hermanos que no viven con el estudiante, indicar lugar de residencia y
los datos del cuadro.
APORTE
NOMBRES Y EDAD PARENTESCO NIVEL ECONÓMICO INGRESO SALUD
APELLIDOS EDUCATIVO SI NO ECONOMICO RESIDENCIA BUENA/
MALA
 5. INGRESO / DEPENDENCIA ECONÓMICA EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS.

5.1 Ingreso Económico 5.2 El Ingreso 5.3 Dependes solo SI NO

Familiar Familiar es de tu ingreso
del:cual o quien
para la olla
Menos de un Menos Padre 5.4 Trabajas SI NO
sueldo vital de Actualmente
930
soles
Dos sueldos 1860 Madre 5.5 Por Horas: 4 H. 8H.
vitales soles
Tres sueldos 2790 Hermano
vitales soles
Más de tres + De Familiar
sueldos vitales 2790

Observaciones: ……………………………………………………………………

VI.VIVIENDA

6.1.ACCESO A LA VIVIENDA

6.1 Tenencia 6.2 Material de 6.3 Estado de 6.4 Zona de 6.5Tipo de

Construcción Conservación vivienda Vivienda
Propia Pared: Nueva Residencia Departamento
Propia por Noble Buena Urbana Corralón
herencia Adobe Conservad AA.HH Casa –
Alquilada Madera Remodelada Rural Habitación
Alquiler Quincha Quinta
venta Esteras Deteriorada
Techo:
Alojado Concreto
Calamina
Eternit/Madera
Esteras
Plásticos
Observaciones:
Cartones …………………………………
Piso: ………………………………....
Parquet
Cerámica
Loseta
Vinílico
Cemento
Madera
Falso Piso
 VII. ACCESO A LOS SERVICIOS BASICOS

Agua Desagüe Energía eléctrica

Tipo de conexión: ELEGIR Tipo de conexión: elegir solo un Tipo de conexión:
EL TIPO DE CONEXION tipo de conexión al desagüe Elegir el tipo de
conexión eléctrica
Red publica SEDAPAL Red pública de desagüe Electricidad
dentro de la vivienda directa
Pilón de uso Red pública de desagüe fuera Electricidad
publico de la vivienda, pero dentro de Indirecta
la edificación
Pozo Letrina Mechero
Camión cisterna Pozo ciego Lámpara
Otro medio

Observaciones:……………………………………………………………………
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