Sunteți pe pagina 1din 15

1,2.

Bazinul osos – stramtoarea superioara, medie si mijlocie

Bazinul osos este format din cele 2 oase coxale care se articulează posterior cu sacrul şi cu coccisul.
Aceste oase sunt unite prin 4 articulaţii :2 amfiartroze (simfiza pubiană şi articulaţia sacrococcigiană) şi 2
diartroze respectiv articulaţiile sacroiliace.

La femeia în ortostatism planul strâmtorii superioare formează cu un plan imaginat orizontal un unghi de
60 grade. În timpul sarcinii , articulaţiile de la nivelul bazinului suferă un proces de îmbibiţie, astfel încât
articulaţiile osoase devin mai laxe având un rol important în mecanismul naşterii.

La pelvimetria internă:
Strâmtoarea superiaoară:
diametrul promontosuprapubian sau conjugata anatomică este de 11 cm;
diametrul promontomipubian sau conjugata vera este de 10,8 cm;
diametruloblicîntreeminentaileopectineeşiarticulatiasacroiliaca: celstângmăsoara 12,5 cm,
celdrept 12 cm;
diametrul transvers maxim între punctele cele mai departate ale liniilor nenumite este de 13,5 cm;
diametrul transvers median la egală distanţa între promontoriu şi simfiză măsoară 12,8 cm;
diametrul transvers anterior între eminenţele iliopectinee este de 12 cm;
arcul anterior al strâmtorii superioare are o rază de 6,5 cm;
liniilenenumite se urmărescpe 2/3 anterioare

Strâmtoareamijlocie:
diametrul anteroposterior între S3 şi marginea inferioară este de 11,8 cm;
-diametrul biischiatic este de 10,8 cm.

Strâmtoarea inferioară reprezintă orificiul de ieşire al excavaţiei;


unghiul arcadei pubiene măsoară 60 grade;
diametrul sacrosubpubian între vârful sacrului şi marginea inferioară a simfizei pubiene măsoară
11,5 cm;
diametrul coccisubpubian între vârful coccisului şi marginea inferioară a simfizei pubiene
măsoară 9,9 cm;
diametrul transvers între tuberozitătile ischiatice este de 11 cm.

3.Pelvimetrie externa

La pelvimetria externă:
diametrul bispinos masurat între spinele iliace anterosuperioare este de 24 cm;
diametrul bicret măsurat între crestele iliace este de 28 cm;
diametrul bitrohanterian este de 32 cm;
diametrul anteroposterior Badeloque între apofiza spinoasă a vertebrei L5 şi marginea supereioară
a simfizei pubiene măsoară 20 cm.

4.Diametrelecraniului fetal

Fig.5. Diametre de angajareîncazulprezentaţiilorcraniene – schemă


A. prezentaţiacranianăflactată (occipitală)
B. prezentaţiabregmatică
C. prezentaţiafrontală
D. pezentaţiafacială
prezentaţie diametru de angajare elemetulprezen punctul de reper
tat
facială 9.5 cm faţa mentonul
submento-bregmatic
bregmatică 12 – 12.5 cm (fontanela mare) suturametopică
occipito-frontal bregma fruntea, potenţialdistocică
,
frontală 13 – 13.5 cm fruntea nasul
occipito-mentonier

5.Evaluareacoborariicraniului fetal in bazinulmatern

Progresiunea prezentaţiei
Craniu mobil
prezentaţia se găseştedeasupraplanuluistrâmtoriisuperioare, la
palpareabdominalăpoate fi mobilizată lateral, la tact vaginal
esteabiaaccesibilădegetelorexaminatorului, mobilizabilă cranial; BCF
suntperceputepeliniaspinoombilicală de parteaspatelui fetal, aproximativ la
jumătateaacesteia;
Craniu aplicat
prezentaţiaesteîn contact cu strâmtoareasuperioară,
estemaigreumobilizabilătransabdominal, prin tact vaginal
estemobilizabilăînafaracontracţiilor, care tindsă o fixeze; BCF
suntperceputepeliniaspinoombilicală de parteaspatelui fetal;
Craniu fixat
prezentaţia se aflăînbazinulosos, la nivelulstrâmtoriisuperioare;
craniulmaipoate fi palpatîntotalitate, dar nu maipoate fi
mobilizattransabdominal, la tact vaginal întreprezentaţieşifaţaanterioară a
sacruluiîncaptreidegete; focarul de auscultaţie a BCF coboarăpuţinşi are
tendinţa de a se apropia de liniamediană;
Craniu angajat
prezentaţiadepăşeştestrâmtoareasuperioară, craniul nu maipoate fi
palpatîntotalitate, transabdominal; la tact vaginal,
prezentaţiaocupăparteasuperioară a excavaţiei, întreprezentaţieşifaţaanterioară
a sacruluiîncapdouădegete; BCF se auscultăsuprasimfizar, spreliniamediană;
Craniu coborât
prezentaţiaestepeplanşeulpelvin, suprasimfizar se palpeazăumărul anterior, la
tact vaginal întreprezentaţieşifaţaanterioară a sacruluiîncapedoar un deget; BCF
se auscultăsuprasimfizar, peliniamediană

6. Mecanismul nasterii in prezentatia craniana flectata

MECANISMUL STANDARD AL NAŞTERII. DEGAJAREA ÎN OCCIPITOPUBIAN

Timpii mecanici ai naşterii, în varianta lor cea mai frecventă (caracterizată prin rotaţie internă anterioară,
care se finalizează cu degajare în occipito pubian) sunt descrişi întabelul 7 (Tabel 7). De precizat că acest
mecanism funcţionează în varietăţile de poziţie anterioare, când rotaţia în occipitopubian presupune
parcurgerea unui arc de cerc de doar 450 (mica rotaţie anterioară), dar şi în majoritatea varietăţilor de
poziţie posterioare, deşi rotaţia în occipito pubian presupune parcurgerea unui arc de cerc de 1350 ( marea
rotaţie anterioară).

Timp principal Timp complementar

angajarea Flexia
dependentă de configuraţia bazinului osos; de Poziţia normală a fătului în uter este de flexie
obicei, se face în unul din diametrele oblice ale generalizată.
strâmtorii superioare

Coborarea Rotatia interna


dependentă de configuraţia bazinului osos şi de Diametrul maxim al craniului fetal se
raportul dimensional între prezentaţie şi orientează antero-posterior, rotaţie determinată
diametrele interne ale bazinului osos; se face lent, de fanta antero-posterioară a musculaturii
progresiv diafragmei pelvine şi de faptul că diametrul
transvers este cel mai mai mic diametru al
strâmtorii medii.
Occiputul rotează, în majoritatea cazurilor,
anterior, spre simfiză (în occipitopubian).
În varietăţile de poziţie anterioare, orientarea în
diametrul antero-posterior, dacă occiputul rotează
spre simfiză, se realizează prin parcurgerea unui
arc de cerc de numai 450; în aproape toate cazurile
de varietăţi de poziţie anterioare, rotaţia internă se
face în occipitopubian. În majoritatea varietăţilor
de poziţie posterioare, rotaţia se face tot în
occipitopubian, deşi, pentru ca occiputul să ajungă
în raport cu simfiza în astfel de cazuri, trebuie să
parcurgă un arc de cerc de 1350. În varietăţile de
poziţie posterioare, nu este rară nici rotaţia în
occipitosacrat, occiputul descrie un arc de cerc de
450 spre posterior şi ajunge în raport cu sacrul.

degajarea deflexiunea
occiputulia contact cu simfizaşi, sub Occiputuliapunct fix sub simfizăşi,
acţiuneacontracţiilor uterine expulzive, prinmecanismul „pârghiei cu braţeinegale” (axul
destindeperineul, de propulsieesteorientat posterior faţă de
traverseazăstrâmtoareainferioară, şiesteexpulzat axulexcavaţieipelvine),
(se degajă) înraport cu simfiza (în OP) pivoteazăînjurulmarginiiinferioare a simfizei.
Prin mişcarea de deflectare, se continuă degajarea,
în ordine, a: oaselor parietale; feţei (frunte, nas,
gură, menton). Imediat după expulzie, craniul se
deplasează în jos, faţa este în contact cu regiunea
perineală maternă

Rotatiaexterna
Occiputul fetal roteazăsprespatele fetal
(„mişcare de restituţie”).

Mecanismulclasic al naşteriipresupunecăumerii se
angajează la
strâmtoareasuperioarăîndiametruloblic opus
celuiîn care s-aangajatcraniul;
aceastaestevalabilîncazulfeţilorrelativmari, la care
naştereaumerilor se face într-un timpseparat de
naştereacraniului. La feţiirelativmici,
naştereacraniuluişinaştereaumerilor au locunitar,
umerii se angajeazăînacelaşidiametrucaşicraniul.
Degajarea se face cu diametrul biacromial în
diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare;
primul se degajă umărul anterior, sub simfiză.

VARIETĂŢI DE POZIŢIE POSTERIOARE. DEGAJAREA ÎN OCCIPITOSACRAT


Este vorba, de fapt, despre mecanismul naşterii în OIDP, a doua varietate de poziţie, ca frecvenţă, a
prezentaţiei craniene flectate (Fig. 2).
Trebuie precizat că nu toate naşterile cu occiputul posterior (degajări în OS), provin din varietăţi de
poziţie posterioare, dimpotrivă. Statistic, la începutul travaliului, 20% din feţi sunt în varietăţi de poziţie
posterioare, iar la sfârşitul travaliului, 5% din degajări au loc în occipitosacrat; dintre acestea, 2/3 erau în
varietăţi de poziţie anterioare, la debutul travaliului. În concluzie, majoritatea cazurilor de degajare în OS
apar prin malrotaţie din varietăţi de poziţie anterioare, şi în majoritatea varietăţilor de poziţie posterioare,
occiputul rotează spre anterior, în timpul travaliului. În majoritatea cazurilor, mecanismul naşterii în OIDP
presupune marea rotaţie anterioară, cu parcurgerea de către occiput a unui arc de cerc de 1350, până sub
simfiză, şi degajare în occipitopubian. Deşi acest mecanism pare să asigure condiţii optime pentru
degajare, riscul blocării craniului în excavaţie este destul de mare, pentru că nu întotdeauna se poate
completa o mişcare de rotaţie atât de amplă, şi rata naşterilor instrumentale este semnificativă. Prin
urmare, în OIDP, marea rotaţie anterioară care nu se poate finaliza, nu mica rotaţie posterioară, reprezintă
cauza principală a blocării progresiunii prezentaţiei şi a aplicaţiei de forceps.
ATENŢIE! Marea rotaţie anterioară din OIDP, deşi pare un mecanism „mai fiziologic”, este
grevată de riscul blocării craniului în excavaţie.
Într-o minoritate de cazuri, are loc mica rotaţie posterioară, care presupune degajarea ulterioară în
occipitosacrat. Dacă în cazul degajării în OP din OIDP, timpul critic îl reprezintă marea rotaţie internă
spre anterior, în acest al doilea caz, timpul critic îl reprezintă degajarea craniului în OS.
Degajarea în OS este dificilă şi presupune un risc crescut de leziuni materne şi fetale.

ATENŢIE! Rotaţia anterioară, cu 450 (în varietăţile de poziţie anterioare) sau cu 1350 (în
varietăţile de poziţie posterioare) presupune degajarea în occipitopubian. Rotaţia posterioară, cu
450 (în varietăţile de poziţie posterioare) sau cu 1350 (în varietăţile de poziţie anterioare),
presupune degajarea în occipitosacrat.
7. ASISTENŢA LA NAŞTERE ÎN PREZENTAŢIE CRANIANĂ

A. asistenţanaşteriicraniului:
operatorulajutăflectareacraniului, pânăcânddiametruloccipito-bregmaticesteînlocuit cu
celsuboccipito-bregmatic, iarocciputuliapunct fix sub simfizăşi se degajă;
înmomentulcândîncepemişcarea de deflexiune a craniului, operatorulsusţine cu mânădreaptăperineul,
prinapăsareblândă, şimenţineocciputulînpodulpalmeistângi, pentru a moduladeflectarea. Presiuneablândă,
cu mânastângă, asupraocciputuluievitădeflectareabruscă, posibiltraumatizantă, iarsusţinereaperineului cu
mânădreaptăîlprotejează; înacelaşitimp, printr-o uşoarămişcareînjos a mâiniidrepte (apăsarespre
anus), este favorizată alunecarea tegumentelor perineale pe faţa fetală (manevra Ritgen inversată).
− imediat după naşterea craniului fetal, se verifică dacă există circulare cervicale ale ombilical; dacă
există, efortul expulziv matern este întrerupt până când acestea se pensează şi se secţionează între pense.
B. asistenţanaşteriiumerilor:
se aplicăfeţelepalmare ale ambelormâini ale operatoruluiperegiunileparietale ale craniului fetal şi se
ajutărotaţiaexternă (occiputul de parteaspatelui fetal); astfel,
umeriiîşicompleteazărotaţiaîndiametrulantero-posterior al strâmtoriiinferioare;
prin tracţiune lentă şi constantă asupra craniului, se aduce umărul anterior sub simfiză;
− degajarea umărului anterior se face prin tracţiunea în jos a craniului fetal; degajarea
umărului posterior se face prin tracţiunea în sus a craniului fetal.
C. se pensează şi se secţionează între pense cordonul ombilical; nou-născutul este predat personalului
de la neonatologie, care asistă obligatoriu la naştere.

D. epiziotomia: nu este o manevră obligatorie la asistenţa naşterii, dar în ultima vreme a devenit regulă,
cel puţin la primipare. Se efectuează după prealabilă anestezie locală (chiar la pacientele cu cateter
peridural, Fig. 5), în momentul când craniul destinde la maxim perineul. Se foloseşte o foarfecă dreaptă.
Incizia vaginului trebuie să fie mai lungă decât cea a tegumentelor. Modalitatea de execuţie poate fi
mediană (perineotomie) sau laterală.
Indicaţiile absolute ale epiziotomiei sunt:
�naşterea înainte de termen;
�naşterea feţilor macrosomi;
�expulzia în OS;
�expulzia în pelviană;
�expulzie prelungită.

8. Manevre la naşterea în prezentaţie pelviană


ajutor manual Bracht
naştereaasistatăînprezentaţiepelviană ajutor manual pentru degajarea capului şi
umerilor
mica extractive
mareaextractie
metoda Muller – degajarea umărului anterior
manevre de degajare a umerilor şi braţelor metoda Pajot – degajarea umărului posterior
metoda Lovset – transformarea umărului
posterior în anterior
metodaMauriceau
manevre de degajare a craniului din urmă forceps pecraniul din urmă (rar)

10. Asistenta la nasterea in prezentatie pelviana- degajarea manuala Bracht


Ajutor manual Bracht: naşterea decurge spontan până la unghiul inferior al omoplaţilor (în momentul
apariţiei ombilicului se face ansă de cordon în scopul evitării smulgerii CO din inserţia lui ombilicală ). În
momentul apariţiei omoplaţilor se prinde fătul cu ambele mâini (policele pe coapsă şi celelate degete pe
sacru, coapsele fiind flectate pe abdomen) şi se accentuează lordoza fetală încurbînd fătul în jurul simfizei
mamei în timp ce un ajutor apasă craniul transabdominal suprasimfizar. Aceasta este metoda clasică
descrisă de Bracht în 1938, în care degajarea umerilor se face în diametrul transvers şi nu în cel antero-
posterior, ca în naşterea spontană.
Practic, după degajarea umerilor se face manevra Bracht în scopul degajării craniului din urmă în cazurile
care nu au necesitat manevre de degajare a braţelor.
Ajutor manual pentru degajarea braţelor şi a capului reprezintă tot o mică extracţie, deosebită de
mica extracţie de salvare determinată de o cauză de urgenţă în care fătul este extras din excavaţie după
angajarea pelvisului. Ajutorul sistematic pentru naşterea umerilor şi a capului presupune naşterea
spontană a polului pelvian până. la nivelul ombilicului urmată de manevre de degajare a braţelor fătului,
ridicate deasupra capului în timpul expulziei. Practic, manevra se face în cazul în care, după degajarea
pelvisului, aşteptînd şi susţinînd pelvisul umerii întârzie să se degajeze spontan.

9. Asistenta la nasterea in prezentatie pelviana-manevra Mauriceanu


Manevrele de degajare a umerilor sunt urmate de degajarea craniului după metoda Mauriceau (Fig. 10):
după degajarea umerilor, fătul se aşează călare pe mâna obstetricianului care priveşte cu faţa palmară faţa
ventrală a fătului. Această mână este introdusă în vagin, cu indexul şi mediusul în gura fătului. Cealaltă
mână se aşează cu indexul şi mediusul ca o furcă pe umerii copilului. Printr-o tracţiune blândă dar
susţinută, în timp ce un ajutor împinge craniul transabdominal suprasimfizar, se degajă craniul din urmă.
Fig 9 – Degajare umar anterior si posterior

Fig 10- degajareacraniului-manevraMauriceanu


11.Manevrele Leopold
Examenul genital în a doua parte a sarciniifurnizeazăatâtsemne de certitudine de sarcină, câtşiinformaţiidespre:
coluluterin (poziţie, consistenţă, lungime, eventual dilataţie); segmentul inferior, stareamembranelor,
prezentaţieşisituaţiaprezentaţiei (mobilă, aplicată, fixatăsauangajată).
Mai des decât evaluarea uterului prin tuşeu vaginal, în a doua parte a sarcinii se face evaluarea uterului prin palparea simplă
a abdomenului.
Palparea obstetricală, descrisă de Leopold (Fig. 3), cuprinde 4 manevre şi permite stabilirea prezentaţiei, a poziţiei,
precum şi a diagnosticului de sarcină multiplă.
Cele 4 manevre ale palpării Leopold sunt:
 manevra I: palparea bimanuală a fundului uterin; stabileşte ce parte fetală ocupă fundul uterin;
 manevra II: palparea bimanuală a flancurilor; stabileşte în ce parte se află spatele fetal;
 manevra III: palparea unimanuală a segmentului inferior; stabileşte ce parte fetală este prezentată la strâmtoarea
superioară;
 manevra IV: palparea bimanuală a segmentului inferior; în cazul prezentaţiei craniene, stabileşte dacă prezentaţia
este flectată sau deflectată.
Şcoala românească de obstetrică mai descrie un timp, iniţial, al palpării obstetricale, de acomodare şi de evaluare a
conturului uterin.

12. PREGĂTIREA ŞI EVALUAREA INIŢIALĂ


Gravida la termen, care se prezintă cu CUD, este internată şi pregătită pentru travaliu.

Conduita la internare:
− gravida este internată în maternitate, de multe ori direct în sala de naşteri;
− înscrierea în registrul de internări, completarea datelor generale demografice în foaia de observaţie obstetricală;
− termometrizarea pacientei; parturientele cu stare febrilă sunt îndrumate spre sala de naşteri septică, mai ales în serviciile
obstetricale aglomerate; gravidele cu semne de boli infecto-contagioase sunt izolate obligatoriu;
Pregătireagravideipentrutravaliu:
o toaletă vulvo-perineală, raderea părului pubian;
o clismăevacuatorie;
o golirea frecventă a vezicii urinare;
o se recomandădecubit lateral stâng;
o pregătirepsiho-profilacticăextemporanee.
Conduita iniţială în sala de naşteri:
− măsurarea înălţimii şi greutăţii gravidei, a tensiunii arteriale;
− se evaluează rapid starea generală a gravidei (echilibrată sau nu), se identifică eventualele situaţii de urgenţă (sângerare
importantă, hipertensiune cu semne premonitorii pentru instalarea unui acces eclamptic); dacă există o situaţie de urgenţă,
echipa completă este mobilizată imediat!
− recoltarea probelor biologice uzuale (gleră col pentru culturi, urină pentru examen sumar, sânge);
− se notează pierderile de sânge sau de lichid amniotic, constatate în cursul manevrelor de recoltare;
− se examinează gravida şi fătul, în vederea completării foii de observaţie obstetricală; în acest moment se trece, de fapt, la
etapa următoare, aceea de stabilire a diagnosticului complet.
Mijloacele diagnostice uzuale, disponibile în sala de naşteri, sunt:
-palparea abdominală;
-tuşeul vaginal;
-auscultaţia cu stetoscop obstetrical a bătăilor cordului fetal (BCF);
− monitorizarea fetală externă şi, eventual, internă.
Se adaugă serviciile oferite de laboratorul spitalului, examene bioumorale de bază sau speciale. Analiza sângelui fetal, din
punct de vedere al echilibrului acido-bazic, ar trebui să se poată face în toate maternităţile.

Palparea abdominală în timpul travaliului, la interval de 10 – 15 minute, este obligatorie; oferă informaţii despre
prezentaţie, poziţie (manevrele Leopold), informaţii aproximative despre progresiunea prezentaţiei, dar, mai ales, informaţii
asupra dinamicii uterine.

ATENŢIE! Pentru examinatorul experimentat, palparea este cea mai sigură metodă de evaluare a tonusului uterin.
Tactul vaginal în travaliu se face, în principiu, la interval de 2 ore dacă membranele nu sunt rupte şi la interval de 4 ore,
dacă membranele sunt rupte. Tactul vaginal, se face, însă, în condiţii de asepsie, ori de câte ori este impus de evoluţia
travaliului, ori de câte ori apar incidente sau accidente ale travaliului, care trebuie diagnosticate. Tactul vaginal oferă cele
mai fidele şi mai complete date despre evoluţia travaliului, din toate punctele de vedere.
Monitorizarea fetală: în cazul sarcinilor considerate fără risc, este suficientă monitorizarea intermitentă. BCF se ascultă
în intervalul dintre contracţii, la 30 de minute la debutul travaliului, la 15 minute în travaliul avansat, după ce s-au rupt
membranele, după fiecare contracţie, în expulzie. În sarcinile cu risc (restricţie de creştere, feţi macrosomi la mame
diabetice), în cazurile în care testul de stres la admitere în travaliu a fost pozitiv (prima înregistrare cardiotocografică a avut
modificări), sau după documentarea semnelor de suferinţă fetală în travaliu, este necesară monitorizarea fetală continuă.
Monitorizarea electronică cardiotocografică are unele avantaje faţă de monitorizarea clinică: este mai comodă şi
reproductibilă, activitatea uterină este înregistrată în paralel cu activitatea cardiacă fetală şi astfel poate fi evaluat răspunsul
fetal la contracţii (deceleraţiile cordului fetal au semnificaţie şi prognostic diferite, în funcţie de relaţia pe care o prezintă cu
contracţiile uterine; din acest punct de vedere, deceleraţiile pot fi: precoce, variabil sau tardive).
Principalii parametri, care trebuie obligatoriu urmăriţi pe toată perioada în care gravida se află în sala de naşteri, sunt
enumeraţi în tabelul 8 (Tabel 8). Acestea sunt, de fapt, componentele partogramei, documentul principal al foii de
observaţie obstetricală, care redă grafic evoluţia dinamică globală a travaliului. Completarea partogramei începe în
momentul admiterii gravidei în sala de naştere şi se încheie după delivrenţă.

Principaliiparametriurmăriţiîntravaliu
 caracterelecontracţiei uterine
 stareafetală
 stareamembranelorşicaracterelelichidului amniotic
 progresiuneadilataţiei
 progresiuneaprezentaţiei
 durata fazelor travaliului, de la admiterea în SN
 sediuldureriişicalitateaanalgeziei

13. ATITUDINEA ÎN LĂUZIE


Lauza necesita o igiena si o supraveghere medicala atenta. Parametrii urmariti indeosebi in lauzia imediata si
propriu-zisa sunt următorii:
 TA,AV,diureza,temperatura, Hb;
 involutiauterina (1,5-2 cm/zi);
 lohii: cantitate, aspect, culoare, miros;
 prima mictiune in primele 4 ore postpartum;
 tranzitreluat la 48 ore postpartum;
 cicatrizareaplagiiperineale;
 instalarealactatiei;
 igiena locala plaga perineala si a sanilor;
 mobilizareaprecoce care scadeincidentaaccidentelortromboembolice;
 dieta hipercalorica hiperproteica la femeia care alapteaza.
Activitatea sexuala e permisa dupa terminarea lauziei.
Contraceptia este indicată sub următoarele forme:
Lauzele care alapteaza:
 nu folosesc contraceptive oralecombinate(COC);
 DIU la 6-8 saptamani postpartum;
 sterilizare chirurgicala la 48 ore sau la distanta;
 metode de bariera;
 pilule cu continut de progesteron (POP) sau progesteron retard din a treia săptămână postpartum.
La lauzele care nu alapteaza:
 COC la 3 saptamani postpartum;
 DIU la 6-8 saptamani postpartum;
 sterilizarechirurgicala.
14.Interpretareatraseelor CTG
Elementele componente ale unui traseu sunt:
1. Activitatea cardiaca (ritmul) de baza
Cuprinde:
− frecventa;
− variabilitatea;
− aritmii fetale.

Frecventa medie: pe măsura maturării fetale frecventa cardiaca scade:


-valorinormale 34 – 40 săptămâni: 110 – 160 bpm;
-bradicardie: < 110bpm;
-tahicardie: > 160bpm.

Variabilitatea ritmului de baza este un index de baza al activităţii cardiace, aflata sub controlul sistemului
simpatic/parasimpatic al nodului sino-atrial. Se apreciază:
-variabilitateapetermenscurt (beat-to-beat);
− variabilitateapetermen lung: > 1 minut.
Reducerea/disparitia variabilitatii poate indica un făt afectat grav şi este general acceptat ca cel mai fidel semn al
compromiterii fetale.
Traseul sinusoidal apare în cazul anemiei fetale severe, indiferent de cauza acesteia
2. Modificări periodice ale FHR
Reprezintă devieri de la ritmul de baza, descrise în legătura cu activitatea contractilă uterina.
�Acceleraţii: creşteri abrupte ale frecventei cardiace > 15 bpm cu o durata peste 15 sec.
Pot fi determinate de:
mişcărifetale;
contracţii uterine;
examinaregenitala;
ocluzie de cordon (iniţial).
Prezenta a minim 2 acceleraţii pe o înregistrare de 20 min. în absenta deceleraţiilor traduce starea de sănătate fetală.
�Deceleraţii: reducerea frecventei cardiace cu minim 15 bpm pe o durata peste 15 sec.
Raportate la debutul contracţiilor, deceleraţiile pot fi de mai multe tipuri.

Deceleratii precoce
- debutează odată cu contracţia
- panta descendenta este lenta (distanta debut – nadir
>30 sec)
- cauzafrecvente: compresiuneacraniana
Deceleraţii tardive
- debutează după maximul contracţiei - panta
descendenta lenta
Deceleraţii variabile
- panta abrupta (< 30 sec.)
- durata< 2 min.
Deceleraţiiprelungite
- durata 2 – 10 minute
Definitie

Nasterea reprezinta eliminarea spontana, naturala a fatului si anexelor sale din uter,
la sfarsitul evolutiei sarcinii.

Nasterea are patru perioade:

1. perioada de dilatare - dureaza in medie 10–12 ore la primipare si 6–8 ore la


multipare;

2. perioada de expulzie – dureaza de la cateva minute pana la o ora;

3. perioada de delivrenta – dureaza 15 – 30 minute;

4. perioada de lauzie imediata – dureaza 2 ore

Pretravaliul

In cele mai multe cazuri, travaliul este precedat de un stadium prodromal numit
pretravaliul, ale carui caracteristici clinice pot fi percepute numai de persoane avertizate:

 scaderea presiunii in abdomenul superior si cresterea presiunii catre si in pelvis,


insotite de o leucoree mai abundenta;

 contractile uterine dureroase neregulate, mai ales in cursul noptii. Uneori apare
durerea si senzatia de tensiune intrapelviana in timpul acestor contractii, ce poate
chiar sterge si dilata colul, in ultimele saptamani de sarciaa;

 eliminarea dopului gelatinos, patat de sange, nu este un fenomen obligatoriu, el


putand aparea si in travaliu;

 colul se inmoaie, se scurteaza si devine permeabil pentru deget.

Trecerea in travaliul propriu-zis este uneori treptata, alteori brusca. Uneori apar
simptomele travaliului, dar acestea se opresc, pentru a reaparea dupa un timp
nedeterminat (false travalii).

Travaliul propriu-zis incepe cu aparitia contractiilor uterine dureroase cu caractere


progresive si cu modificarile colului si se termina odata cu expulzarea placentei si
consolidarea hemostazei.

1. Perioada I :

-contractiile uterine spatiate la 10-15 minute interval si insotite de dureri. Frecventa


contractiilor, durata, intensitatea si tonusul lor cresc progresiv. Durerea din timpul
contractiilor creste in intensitate si duraaa si parturienta devine progresiv mai nelinistita,
agitata si anxioasa. Contractiile sunt greu suportate de femeile fricoase si de cele cu o
nervozitate crescuta. Contractiile se modifica cu pozitia parturientei, intensitatea lor fiind
maxima in decubit dorsal. In contractie, uterul devine sensibil, se intareste si
proemineaza. Ligamentele rotunde pot sa se contracte simultan cu uterul si se palpeaza
ca niste corzi in tensiune pe marginea lui. Ele contribuie la o anteversie a uterului in
travaliu. Ligamentele utero-sacrate ce contin si ele elemente contractile, fixeaza zona
segmento-cervicala.

Fenomenele pasive:

- scurtarea colului uterin pana la stergerea lui completa, ca un efect direct al contractiilor
uterine. Acest fenomen are loc indeosebi sub influenta combinata a tractiunilor
longitudinale a miometrului asupra orificiului intern al colului in timpul contractiilor;
intervine insa si distensia radiara a colului exercitata de polul inferior al oului (punga
apelor), sub influenta presiunii intraamniotice care creste, sau direct de craniul fetal dupa
ruperea membranelor. Din colul ce se sterge progresiv este expulzat dopul gelatinos cu
striuri sanguine. Odata cu stergerea colului, acesta se ridica. Orificiul intern al colului
dispare, iar orificiul extern al lui devine orificiul uterin. La multipare, colul se poate
deschide inainte ca el sa se stearga complet. Odata cu stergerea colului peretii acestuia
sunt incorportti la segmentul inferior, cu care el formeaza din acest moment canalul
segmento-cervical (de 7-12 cm lungime), zona putin contractila a uterului care se
destinde pasiv in cursul contractiilor puternice ale corpului uterin.

-dilatarea canalul segmento-cervical. Marginile orificiului uterin se subtiaza progresiv si se


intind, iar dilatatia orificiului creste (frecvent printr-o mica ruptura laterala) pana la un
diametru de 10-11 cm (dilatttie completa). In acest moment, orificiul uterin ajunge la
pozitia cea mai inalta, uneori chiar la nivelul stramtorii superioare, si nu se mai palpeaza
un relief intre portiunea segmento-cervicala si canalul vaginal.

Pe masura ce dilatatia creste polul inferior al oului bombeaza formand asa numita
punga a apelor. In conditiile unei elasticitati normale punga membranoasa se destinde
progresiv si se rupe spontan de obicei la o dilatatie de 6-7 cm cand craniul este bine
adaptat in segmentul inferior si cand din aceasta cauza, in timpul contractiilor presiunea
intraamniotica nu creste mult in punga apelor, aceasta ramane plata, aplicata pe craniu,
proemina putin numai in timpul contractiilor si se rupe de obicei la dilatatia completa.

In raport cu dilatatia colului uterin punga apelor se poate rupe:

 prematur - pe col lung, fara contractii;

 precoce - la dilatatie mai mica de 6 cm;

 tempestiv – la 6-7 cm;

 intempestiv - la dilatatie completa.

In cazul in care punga amniotica nu se rupe spontan, se poate rupe artificial cu o


pensa. Dupa ruperea membranelor, prezentatia fetala coboara si ia contact intim cu
canalul segmento-cervical pe care il destinde direct. Excitatia pe care prezentatia o
provoaca prin aceasta distensie la nivelul baroreceptorilor determina reflex o crestere a
secretiei de oxitocina si a amplitudinii si frecventei contractiilor uterine (reflexul
Fergusson). Cu efectuarea dilatatiei complete se termina prima perioada a nasterii
dominata de contractia uterina si de fenomenele pasive segmento-cervicale.
2. Perioada a II-a este dominata de asocierea contractiei uterine cu contractia
abdominala reflexa si voluntara, care determina evolutia mecanismului nasterii, formarea
canalului moale de nastere si expulzia fatului. Contractiile uterine devin mai puternice,
apar la 2-3 minute si dureaza 40-50 secunde. Dupa un timp, ele se insotesc de contractii
reflexe ale peretilor abdominali si ale diafragmului, devenind astfel contractii expulzive.
Distensia progresiva a vaginului, apasarea rectului si apoi distensia perineului, provocate
de inaintarea craniului fetal, sunt responsabile de aparitia unei senzatii de apasare, de
necesitate imperioasa a screamatului si de aparitia contractiilor abdominale reflexe, care
pot fi intarite voluntar.

In timpul unei contractii abdominale trebuie sa aiba loc succesiv:

 o inspiratie profunda,

 inchiderea glutei,

 efortul prin contractia muschilor peretilor abdominali si coborarea


diafragmului.

Aceasta manevra se repeta de 2-3 ori in cursul unei contractii uterine. Presiunea
intrauterina creste astfel de la 50-60 mmHg pana la 100-140 mmHg.

Sub influenta contractiilor expulzive, fatul este propulsat in jos, craniul care se
angajeaza prin stramtoarea superioara coboara prin orificiul uterin in canalul vaginal, pe
care il destinde progresiv, comprimand in acelasi timp rectul, vezica, vasele si nervii
pelvieni. Coborarea progresiva a craniului il aduce pe acesta pe planseul pelviperineal,
destinzandu-l treptat in timpul contractiilor. Perineul se destinde prin alunecarea
planurilor musculo-aponevrotice si prin distensia lor. In fiecare contractie se destind din
ce in ce mai mult perineul posterior si apoi orificiul anal. Ulterior se destinde progresiv si
perineul anterior si fanta vulvara. Intre contractii, craniul este refulat de muschii ridicatori
anali. Dupa destinderea maxima a planseului pelviperineal si formarea canalului
fibromuscular de nastere (moment vizibil la exterior prin alungirea perineului obstetrical
de la 3-4 cm la 8-12 cm), craniul coboaat la nivelul stramtorii inferioare se fixeaza cu
occiputul sub simfiza si incepe sa se degajeze prin vulva printr-o deflectare progresiva.

3. Perioada a III-a incepe imediat dupa expulzia fatului si dureaza pana la expulzia
placentei din vagin. In acest timp are loc dezlipirea placentei, coborarea ei in vagin si
expulzia din canalul genital.

4. Perioada a IV-a a nasterii incepe imediat dupa expulzia placentei si dureaza


aproximativ 2 ore. In aceasta perioada se consolideaza hemostaza prin stabilirea
retractiei si formarea de trombusuri aseptice in vasele uterului. Tot in aceasta perioada
pot surveni accidente majore provocate de travaliu. Parturienta trebuie urmarita cu
atentie in perioada a IV-a, pentru a se putea depista eventualele semne de soc hemoragic
sau neurogen. Tot in aceasta perioada se produc hemoragiile din plagile tractului genital,
care au scapat controlului imediat, sau se formeaza hematoame vulvo-vaginale.