Sunteți pe pagina 1din 46

- MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

PIELONEFRITA ACUTĂ LA ADULT

Protocol clinic naţional

Chişinău 2009

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

4

PREFAŢĂ

4

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

5

A.1. Diagnosticul

5

A.2. Codul bolii (CIM 10): N10

5

A.3. Utilizatorii

5

A.4. Scopurile protocolului

5

A.5. Data elaborării protocolului: ianuarie 2009

6

A.6. Data următoarei revizuiri: ianuarie 2011

6

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea

protocolului

6

A.8. Definiţiile, folosite în document

6

A.9. Informaţia epidemiologică

8

B. PARTEA GENERALĂ

10

B.1. Nivel de asistenţă medicală primară

10

B.2. Nivel de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească (echipe AMU generale)

11

B.3. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (internişti, nefrologi, chirurgi,

urologi)

11

B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească (raional, municipal, republican)

12

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

15

C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu pielonefrită acută

15

C.1.2. Algoritmul pacientului cu pielonefrită acută emfizematoasă

16

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

17

C.2.1. Clasificarea clinică

 

17

C.2.2. Factorii de risc

18

C.2.3. Profilaxia PNA

18

C.2.4.

Screening-ul PNA

18

C.2.5. Conduita pacientului cu PNA

19

C.2.5.1. Anamneza

 

19

C.2.5.2. Examenul clinic

19

C.2.5.3. Examenul paraclinic

20

C.2.5.4.

Diagnosticul

pozitiv

23

C.2.5.5. Diagnosticul diferenţial

23

C.2.5.6. Criteriile de spitalizare şi de transfer

24

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

C.2.5.7. Tratamentul

24

C.2.5.7.1.

Tratamentul

nemedicamentos

24

C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos

25

C.2.5.8. Criteriile de externare şi de transfer

28

C.2.5.9. Supravegherea pacienţilor

28

C.2.5.10. Evoluţia pielonefritei acute

28

C.2.6. Strategiile terapeutice în condiţii particulare

29

2.6.1. Pielonefrita acută la vîrstnici

29

2.6.2. Pielonefrita acută la pacienţii cu diabet zaharat

29

2.6.3. Pielonefrita acută la gravide

30

2.6.4. Pielonefrita acută la pacienţii imunodeprimaţi

30

2.6.5. Pielonefrita xantogranulomatoasă

31

2.6.6. Pielonefrita

acută emfizematoasă

32

C.2.7. Complicaţiile

33

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

34

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

34

D.2. Serviciul de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească

34

D.3. Instituţiile/ secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu

34

D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii specializate (urologie, nefrologie) sau

de profil general (raionale, municipale, republicane)

35

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI

37

ANEXE

39

Anexa 1. Ghidul pacientului cu PNA

39

Anexa 2. Formular cu obţinerea de acord al pacientului

40

Anexa 3. Fişa de monitorizare a pacienţilor – formular de înregistrare a acţiunilor ulterioare

referitoare la pacienţi, efectuate în baza protocolului

41

Anexa 4. Sala de operaţii şi instrumentele chirurgicale

42

Anexa 5. Dozele preparatelor antibacteriene în tratamentul ITU la adult

43

Anexa 6. Structura etiologică a infecţiilor urinare

43

BIBLIOGRAFIE

44

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

AGS

analiză generală de sînge, hemoleucogramă desfăşurată

AGU

analiză generală de urină, urinogramă desfăşurată

ALT

alaninaminotranferază

anti-HBc

anticorpi către AgHBc

anti-HBs

anticorpi către AgHBs

anti-VHC

anticorpi către spectrul de proteine ale virusului hepatitei C

anti-VHD

anticorpi către spectrul de proteine ale virusului hepatitei D

AMT

asociaţie medicală teritorială

AMU

asistenţă medicală de urgenţă

BCR

boală cronică de rinichi

DS

deviere standard

DZ

diabet zaharat

FCC

frecvenţă a contracţiilor cardiace

FR

frecvenţă respiratorie

FG

filtraţie glomerulară

F.N.P.

familia, numele, patronimicul

AgHBs

antigenul HBs

HTA

hipertensiune arterială

IMSP

Instituţie Medico-Sanitară Publică

IRA

insuficienţă renală acută

IRC

insuficienţă renală cronică

IRM

imagistică prin rezonanţă magnetică

ITU

infecţie a tractului urinar

K/DOQI

iniţiativă de ameliorare a calităţii în managementul pacienţilor cu patologie renală (Kidney Disease Outcome Quality Initiative)

PNA

pielonefrită acută

PNC

pielonefrită cronică

RIR

renografie izotopică

SATI

secţia anestezie şi terapie intensivă

SIRS

sindromul răspunsului inflamator de sistem (systemic inflammatory response syndrome)

TA

tensiune arterială

TC

tomografie computerizată

TGI

tract gastrointestinal

USG

ultrasonografie, ecografie

c/v

cîmp de vedere

PREFAŢĂ

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentanţii catedrei Urologie şi Nefrologie Chirurgicală a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” şi ai Centrului de Dializă şi Transplant renal al IMSP Spitalul Clinic Republican (Chişinău, Republica Moldova). Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu sursele ştiinţifice contemporane privind conduita pacientului în pielonefrita acută. Recomandările şi algoritmii expuşi corespund principiilor medicinii bazate pe dovezi şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse in protocolul clinic naţional.

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Pielonefrita acută

În diagnostic obligatoriu vor fi reflectate următoarele compartimente:

1. Entitatea nosologică de bază (pielonefrita acută).

2. Caracterul uni- sau bilateral al afectării renale.

3. Partea afectată (dreaptă, stîngă).

4. Caracterul primar (lipsesc factorii de risc – caseta 2) sau secundar (factorii de risc sunt prezenţi – caseta 2) al pielonefritei acute.

Notă: în caz de pielonefrită acută secundară se indică factorul/ factorii de risc.

5. Complicaţiile pielonefritei acute (tabelul 13).

6. Microorganismul cauzal (dacă a fost decelat).

Notă: se specifică originea intraspitalicească a infecţiei.

Notă: poate fi specificată calea presupusă de infectare a parenchimului renal.

7. Severitatea pielonefritei acute se apreciază în funcţie de severitatea sindromului de răspuns inflamator de sistem (uşoară, medie, severă) (SIRS lipseşte; SIRS prezent; sepsis sever, şoc septic, şoc septic refractar – tabelele 1, 2, 3).

8. Intervenţiile urologice efectuate (denumirea, complicaţiile operaţiei, dacă există, data efectuării).

9. Maladiile renale preexistente, cu indicarea stadiului BCR, conform clasificării K/DOQI, 2002.

10. Bolile asociate şi complicaţiile lor.

Exemple de diagnostice clinice:

Pielonefrită acută primară pe dreapta, cauzată de Escherichia coli (ascendentă), forma uşoară. Hepatită cronică virală B, fază de integrare. Colecistita cronică acalculoasă, remisiune.

Pielonefrită acută primară bilaterală apostematoasă, cauzată de Staphylococcus aureus (hematogenă), formă severă. SIRS. Sepsis sever. Şoc septic. Infarcte renale bilaterale. Nefroscleroză bilaterală. BCR, gradul II (K/DOQI, 2002). Bronşită cronică simplă, remisiune.

Pielonefrită acută secundară (nefrolitiază, diabet zaharat) pe stînga, cauzată de o asociere bacteriană a Enterococcus faecalis cu Citrobacter (ascendentă), formă severă. Abces renal. SIRS. Sepsis sever. Nefrostomie deschisă. Drenare a abcesului renal (26.06.2008). Hemoragie din plaga postoperatorie (27.06.2008). Reviziune a plăgii postoperatorii (27.06.2008). Paranefrită. Nefrectomie pe stînga (30.06.2008). Diabet zaharat, tipul II, insulinoindependent, formă medie. Nefropatie diabetică, stadiul II, a unicului rinichi chirurgical pe dreapta. BCR, gradul III (K/DOQI, 2002).

A.2. Codul bolii (CIM 10): N10 A.3. Utilizatorii:

Oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie).

Echipele AMU (medicii şi felcerii de urgenţă, asistentele medicale de urgenţă).

Secţiile/instituţiile consultative (urologi, nefrologi, chirurgi, terapeuţi).

Asociaţiile medicale teritoriale (urologi, nefrologi, chirurgi, terapeuţi).

Secţiile de urologie, nefrologie, chirurgie, terapie, anestiziologie şi terapie intensivă (SATI). Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:

Sporirea măsurilor profilactice pentru prevenirea dezvoltării PNA, la pacienţii din grupul de risc, niveluri de asistenţă medicală primară, specializată de ambulatoriu şi spitalicească.

Facilitarea diagnosticării precoce a PNA.

Sporirea de calitate a tratamentului acordat pacienţilor cu PNA.

Sporirea calităţii în supravegherea pacienţilor cu PNA.

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

Reducerea letalităţii prin PNA.

A.5. Data elaborării protocolului: ianuarie 2009

A.6. Data următoarei revizuiri: ianuarie 2011 A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele

Funcţia deţinută

Dr. Adrian Tănase, doctor habilitat în medicină, profesor universitar

şef catedră Urologie şi Nefrologie Chirurgicală a USMF „Nicolae Testemiţanu”; specialist principal în Urologie, Hemodializă şi Transplant renal al MS RM

Dr. Mihai Popov, doctor în medicină, conferenţiar universitar

conferenţiar universitar, catedra Urologie şi Nefrologie chirurgicală a USMF „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Petru Cepoida, doctor în medicină

nefrolog, Centrul de Dializă şi Transplant Renal, IMSP Spitalul Clinic Republican

Dr. Elena Maximenco, magistru în sănătate publică

expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat

Denumirea instituţiei

Persoana responsabilă - semnătura

Catedra Urologie şi Nefrologie Chirurgicală USMF „Nicolae Testemiţanu”

 

Societatea Urologilor din RM

 

Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Chirurgie”

 

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

 

Agenţia Medicamentului

 

Consiliul de Experţi al MS RM

 

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

 

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

 

A.8. Definiţiile, folosite în document

Pielonefrită acută: proces infecţios acut al parenchimului renal cu afectare preponderentă a ţesutului tubulointerstiţial şi a sistemului pielocaliceal [9, 19, 42]. Poate fi cauzată de bacterii (la majoritatea pacienţilor), clamidii, micoplasme sau virusuri. Complicaţiile purulente ale pielonefritei se unesc sub denumirea de pionefrită [43]. Pielonefrita acută apostematoasă (abcese renale corticale): prezenţă a focarelor mici multiple purulente plasate în stratul renal cortical [43, 46]. Pielonefrita acută apostematoasă, de regulă, totdeauna este cauzată de o septicopiemie stafilococică (mai frecvent) sau eneterococică. Abcesul renal (abces cortico-medular): focar purulent cert delimitat în parenchimul renal, care poate fi vizualizat macroscopic (arbitrar cu dimensiunile 0,5 cm) [42, 46]. Existenţa mai multor abcese renale cu tendinţă de confluare şi de formare a cavităţii comune este caracteristică pentru carbunculul renal [19, 46]. În caz de predominare în parenchimul renal a proceselor necrotice asupra celor purulente se dezvoltă papilita necrotică [43, 46]. Necroza papilară este cauzată de dereglările locale de circulaţie sangvină, tromboze arteriale şi venoase. Supuraţia sistemului

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

pielocaliceal cu transformare purulentă a urinei în puroi este definită ca pionefroză [19, 46]. Expansiunea procesului inflamator purulent în afara rinichiului se defineşte ca perinefrită [43]. Paranefrita (flegmon perinefric): un proces purulent juxtapus rinichiului, fără o delimitare certă de la ţesuturile adiacente [43]. Dacă focarul supurativ perirenal secundar infecţiei renale este bine delimitat de ţesuturile adiacente, atunci procesul patologic poartă denumire de abces perirenal. Boala cronică de rinichi (BCR): prezenţă a semnelor clinice şi paraclinice, caracteristice patologiei renale timp mai mult de 3 luni sau diminuarea susţinută a filtraţiei glomerulare sub 60 ml/min / 1,73 m 2 , timp de mai mult de 3 luni (chiar în lipsa semnelor de patologie renală) [19]. Insuficienţa renală cronică: BCR gradul III (cu FG 60 ml/min/ 1,73 m 2 ) [10, 19]. Hipertensiunea arterială (HTA): valorile TA sistolice 140 mm Hg şi/ sau TA diastolice 90 mm Hg. Bacteriurie asimptomatică: prezenţa în urină a bacteriilor în titrul diagnostic în lipsa sindromocomplexului clinic de infecţie urinară [19]. Noţiune de titrul diagnostic pentru un microorganism, depistat la însemînţare a urinei, este definită prin intermediul cuantificării unităţilor formatoare de cultură (UFC). UFC reprezintă o colonie bacteriană în mediu de creştere [19, 40]. Titrul diagnostic este calculat ca număr de UFC, însemînţate din 1 ml de material biologic colectat. Urocultura este considerată pozitivă (cu titrul diagnostic pozitiv) [19, 38, 40, 46] dacă germenul detectat este prezent cu concentraţia UFC 10 5 (indiferent de agentul patogen şi de existenţa simptomatologiei clinice), UFC 10 4 (agentul patogenul cu ponderea 5% pentru mediul dezvoltării infecţiei şi/sau triada clinică prezentă, la bărbaţi), UFC 10 3 , în caz de microorganism patogen caracteristic şi/ sau de simptomocomplex clinic complet, la pacienţii cu infecţie urinară complicată, în caz de germeni cu creştere încetă şi fungi. Noţiunea de infecţie urinară complicată se referă la pacienţii în prezenţa factorilor de risc, cele mai elocvente exemple fiind diabetul zaharat, sarcina, obstrucţia infrarenală sau o anomalie congenitală, cu dereglarea urodinamicii, pielonefrită cronică a unicului rinichi în acutizare) [19, 43]. Sepsisul: reacţie sistemică inflamatorie a macroorganismului la agent/ agenţi infecţioşi [5,

12].

Bacteriemie: prezenţa agentului patogen în sînge. Sindromul răspunsului inflamator de sistem (SIRS): 2 semne (tabelul 1). SIRS + prezenţa procesului infecţios actualmente se percepe ca echivalent cu termenul „sepsis” [5, 12]. Sepsis sever: SIRS + disfuncţia cel puţin a unui organ sau sistem (tabelul 2). Sindromul insuficienţei poliorganice (MODS): disfuncţia a 2 sau a mai multe organe / sisteme [12, 41]. Şoc septic: sepsis sever + semnele de hipoperfuzie periferică (în primul semnele de instabilitate hemodinamică), incorijabile la suplinire volemică adecvată [5, 12]. Instabilitate hemodinamică (hipotensiune arterială): TA sistolică < 90 mm Hg sau TA medie < 70 mm Hg sau diminuarea TA sistolice cu 40 mm Hg sau cu 2 D, conform vîrstei, de la valorile iniţiale [5, 12]. Şoc septic refractar: şoc septic, cu persistenţa hipotensiunii arteriale pe fundalul unor terapii vasoconstrictoare, inotrope şi transfuzionale adecvate [5, 10, 12].

Tabelul 1

Criteriile SIRS (1992, cu modificări din 2008) [1, 5, 10, 12, 41]

Variabile

 

Simptome de bază

Adulţi

Copii

Temperatura

> 38,3oC sau < 36oC

> 38,5 o C sau < 35 o C (rectală, cateter Foley) (criteriu obligatoriu la copii)

corpului

Tahicardia

FCC 90/ min

FCC > 2DS conform normei de vîrstă timp 30 min (în absenţa medicaţiei cu efect cronotrop pozitiv, a durerii); FCC < 10 procentile ale normei de vîrstă la nou-născuţi timp 30 min (în absenţa stimulaţiei vagale, a medicaţiei cronotrop

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

   

negative)

Tahipneea

FR 20/ min şi/sau hiper- ventilaţie cu hipocapnie PaCO2 32 mm Hg

FR > 2DS conform normei de vîrstă sau necesitatea în respiraţie asistată (în absenţa unei suferinţe musculare sau a anesteziei)

Formula

Leucocitoză ≥ 12 x 109/l sau leucopenie 4 x 109/l sau forme tinere > 10%

Leucocitoza sau leucopenie conform normelor vîrstnice sau forme tinere ale neutrofilelor > 10%

leucocitară

Tabelul 2. Criteriile SOFA (septic organ function alteration)(2000, revizuite în 2008) [1, 5, 12]

SISTEM/ ORGAN

CRITERII CLINICE ŞI DE LABORATOR

Sistemul cardiovascular

TA medie 70 mm Hg sau TA sistolică ≤ 90 mm Hg sau diminuarea TA sistolice cu 40 mm Hg sau cu 2DS conform vîrstei de la valorile iniţiale timp 1 oră (VSC N)

Sistemul uropoetic

DU 0,5 ml/kg/oră sau Creatinină plasmatică ↑ 2N sau creşterea creatininei cu 44,2 µmol/l

Sistemul respirator

Necesitatea RA sau Infiltrate bilaterale pe radiografia pulmonară sau IR (raportul PaO 2 /FiO 2 ) 250

Afectarea TGI

Transaminaze (ALT sau AST) 2N sau Bilirubină (totală) 34 µmol/l (timp 2 zile) sau Ileus funcţional

Sistemul de hemostază

Trombocitopenie 100,000 x 10 9 /l sau 50% iniţiale ( 3 zile) sau INR 1,5 sau TTPA 60 sec

Disfuncţia metabolică şi modificările inflamatoare

pH 7,3 sau BE 5,0 mmol/L sau creşterea concentraţiei lactatului 1,5 N sau „tegumentele în marmură” (dereglările perfuziei la nivelul capilarelor) sau hiperglicemie ( > 7,7 mmol/l) în absenţa diabetului zaharat sau creşterea PCR sau procalcitoninei 2 DS

Sistemul nervos central

Scara Glasgow 15 (agitaţie, confuzie, comă)

Notă: N – normă; IR – insuficienţă respiratorie; RA – respiraţie asistată; VSC – volumul sîngelui circulant; pH – logaritmul zecimal luat cu semnul invers al concentraţiei ionilor de hidrogen; BE – excesul de baze; DU – debit urinar; PCR – proteina C – reactivă; TA – tensiune arterială; INR – raportul internaţional normalizat; TTPA – timpul de tromboplastină, parţial activat.

Criteriile adăugate conform revizuirii din 2008 sunt date în italice. Criteriile SOFA (2008) sunt considerate echivalente criteriilor SIRS (2008).

A.9. Informaţia epidemiologică

Pielonefrita acută reprezintă o patologie infecţioasă severă, cu un prognostic nefavorabil la pacienţii netrataţi sau în cazul unei adresări întîrziate [9, 10, 19]. În majoritatea cazurilor pacienţii cu pielonefrită acută necesită o spitalizare de urgenţă în secţiile de urologie sau de nefrologie (numai variantele necomplicate de PNA), în lipsa secţiilor specializate sau dacă pacientul este netransportabil – în secţiile de chirurgie sau terapie. Instalarea şocului toxicoseptic sau a complicaţiilor purulente poate necesita transfer în SATI sau o intervenţie chirurgicală de urgenţă. PNA poate să se dezvolte la orice vîrstă. La nou-născuţi PNA se înregistrează de 1,5 ori mai des la băieţi. În alte grupuri de vîrstă predomină sexul feminin cu un raport de 10 : 1 [16, 19]. După vîrsta de 65 de ani, incidenţa PNA la bărbaţi şi la femei se egalează [16]. Factorii principali de risc cuprind: anomaliile structurale ale rinichiului sau ale tractului urinar, nefrolitiaza, cateterizarea tractului urinar, instalarea stendurilor sau a drenurilor, sarcina, diabetul zaharat, imunodeficitele primare şi secundare, vezica neurogenă [19, 43, 46]. Escherichia coli este cel mai frecvent agent patogen incriminat, fiind răspunzător pentru 75-95% din cazuri de ITU, apoi este urmată de Staphilococcus saprophyticus (5-20%), alte reprezentante ale familiei Enterobacteriacea

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

(în special, Klebsiella spp., Proteus spp. şi Pseudomonas aeruginosa, care sunt, de obicei, antibioticorezistente şi predomină la pacienţii cu infecţie nosocomială) [9, 10, 19, 43]. La pacienţii imunodeprimaţi pot fi decelaţi germeni oportunistici sau fungi. La vîrstnici şi la diabetici se atestă flora anaerobă. Potenţial majoritatea infecţiilor virale acute cu viremie, pot cauza dezvoltarea PNA, incidenţa reală, însă, fiind sub 1%. În SUA, din 200,000 – 250,000 de spitalizări anuale în ITU, majoritatea este efectuată pentru tratamentul PNA [16, 19, 42]. Beneficiile respectării protocolului clinic

Respectarea protocolului clinic naţional va ameliora evaluarea şi conduita pacienţilor cu pielonefrită acută, optimizînd distribuirea resurselor umane şi materiale şi, în acelaşi timp, asigurînd acordarea ajutorului medical de înaltă calitate.

B. PARTEA GENERALĂ

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

 

B.1. Nivel de asistenţă medicală primară

 

Descriere

Motive

 

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

(măsuri)

(repere)

 

1. Profilaxia primară

Micşorarea riscului de dezvoltare a PNA.

 

Obligatoriu:

C.

2.2, C.2.3

Reducerea numărului total de cazuri de PNA.

Identificarea pacienţilor din grupul de risc (caseta 2), evaluarea lor (casetele 6, 7).

 

Implementarea complexului de măsuri profilactice (caseta 3).

2. Profilaxia secundară

dezvoltării

Prevenirea

de

complicaţii

ale

Spitalizarea de urgenţă (tabelul 7).

C.

2.2, C.2.3

PNA.

Tratamentul ambulatoriu în PNA uşoară necomplicată (casetele 11, 14, 15), implementarea măsurilor profilactice (caseta 4).

3.

Screening-ul

Identificarea factorilor de risc ai PNA.

 

Obligatoriu:

C.

2.4

Evaluarea incidenţei traumatismului renale.

Screening-ul se efectuează în grupurile de risc (casetele 2, 5).

4.

Diagnosticul

Evaluarea prezumptivă a severităţii PNA.

Obligatoriu:

C.

2.5.1-C.2.5.5

Determinarea clinică a complicaţiilor PNA.

Anamneza şi examenul clinic (casetele 6, 7; tabelele 1, 2, 3).

Investigaţiile paraclinice (tabelul 4).

Algoritmul C.1.1

Consultaţia altor specialişti (la necesitate).

5.

Spitalizarea

Asigurarea spitalizării precoce, la necesitate.

Obligatoriu:

pacientului

Criteriile de spitalizare (tabelul 7).

C.

2.5.6

6.

Tratamentul

dezvoltării

Prevenirea

de

complicaţii

ale

Obligatoriu:

C.

2.5.7

PNA.

 

Acordarea primului ajutor şi a tratamentului de urgenţă la etapa prespitalicească (la necesitate) (tabelul 11; antişoc – D.1). Recomandabil:

Algoritmul C.1.1

Ameliorarea

simptomatică

a

stării

pacientului.

Tratamentul ambulatoriu în PNA uşoară necomplicată, după consultaţia urologului (casetele 11, 14, 15).

7.

Supravegherea

Prevenirea de complicaţii ale PNA. Asigurarea la timp a consultaţiei la medicii specialişti.

Obligatoriu:

C.

2.5.9

 

Supravegherea se efectuează conform algoritmilor speciali (algoritmul C.1.1; casetele 17, 18).

Algoritmul C.1.1

8.

Recuperarea

Prevenirea dezvoltării de BCR.

 

Obligatoriu:

C.

2.5.7.1, C.2.5.10

 

Tratamentul ambulatoriu (algoritmul C.1.1; casetele 11, 14, 15).

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

 

Algoritmul C.1.1

 

Implementarea strategiilor nefroprotectoare (tabelul 12).

 

B.2. Nivel de asistenţă medicală urgentă la etapa prespitalicească (echipe AMU generale)

 

Descriere

 

Motive

 

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

(măsuri)

(repere)

1.

Diagnosticul

Evaluarea prezumptivă a severităţii PNA. Depistarea complicaţiilor PNA şi evaluarea stărilor de urgenţă.

Obligatoriu:

C.

2.5

Algoritmul C.1.1

 

Anamneza (caseta 6).

Examenul clinic (caseta 7; tabelele 1, 2, 3).

2.

Tratamentul

Prevenirea

dezvoltării

de

complicaţii

ale

Obligatoriu:

C.

2.5.7

PNA.

Acordarea primului ajutor şi a tratamentului de urgenţă la etapa prespitalicească (la necesitate) (tabelul 11; antişoc – D.1).

 

Ameliorarea

simptomatică

a

stării

pacientului.

3.

Transportarea

Transferul în instituţia medico-sanitară.

 

Obligatoriu:

în staţionar

   

Aprecierea posibilităţilor de transportare a pacientului.

C.

2.5.6

 

B.3. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (internişti, nefrologi, chirurgi, urologi)

 

Descriere

 

Motive

 

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

(măsuri)

(repere)

 

I

 

II

 

III

1.

Profilaxia primară

Micşorarea riscului de dezvoltare a PNA.

 

Obligatoriu:

C.

2.2, C.2.3

Reducerea numărului total de cazuri de PNA.

Identificarea pacienţilor din grupul de risc (caseta 2), evaluarea lor (casetele 6, 7).

   

Implementarea complexului de măsuri profilactice (caseta 3).

2.

Profilaxia

Prevenirea dezvoltării de complicaţii ale PNA.

 

Obligatoriu:

secundară

 

C.

2.2, C.2.3

Spitalizarea de urgenţă (tabelul 7).

Tratamentul ambulatoriu în PNA uşoară necomplicată (casetele 11, 14, 15), implementarea măsurilor profilactice (caseta 4).

3.

Screening-ul

Identificarea factorilor de risc ai PNA.

 

Obligatoriu:

C.

2.4

Evaluarea incidenţei PNA.

 

Screening-ul se efectuează în grupurile de risc (casetele 2, 5).

4.

Diagnosticul

Evaluarea

prezumptivă

a

severităţii

Obligatoriu:

C.

2.5.1-C.2.5.5

traumatismului renale.

 

Anamneza (caseta 6).

Depistarea traumatismului

altor

organe

şi

Examenul clinic (caseta 7, tabelele 1, 2, 3).

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

Algoritmul C.1.1

 

evaluarea stărilor de urgenţă.

 

Investigaţiile paraclinice (tabelul 4).

 

Consultaţia altor specialişti (la necesitate).

 

I

 

II

 

III

5.

Spitalizarea

Asigurarea spitalizării la timp, la necesitate.

 

Obligatoriu:

pacientului

 

Evaluarea criteriilor de spitalizare (tabelul 7).

C.

2.5.6

6.

Tratamentul

Prevenirea dezvoltării complicaţiilor PNA.

 

Obligatoriu:

C.

2.5.7

Ameliorarea simptomatică a stării pacientului.

 

Acordarea primului ajutor şi a tratamentului de urgenţă la etapa prespitalicească (la necesitate) (tabelul 11; antişoc – D.1). Recomandabil:

Algoritmul C.1.1

 

Tratamentul ambulatoriu în PNA uşoară necomplicată, după consultaţia urologului (casetele 11, 14, 15, algoritmul C.1.1).

7.

Supravegherea

Prevenirea complicaţiilor PNA.

 

Obligatoriu:

C 2.5.9 Algoritmul C.1.1

Asigurarea

specialişti.

la

timp

a

consultaţiei

la

medicii

Supravegherea se efectuează conform algoritmilor speciali (algoritmul C.1.1; casetele 17, 18).

 

8.

Recuperarea

Prevenirea dezvoltării BCR.

 

Obligatoriu:

C.

2.5.7.1, C.2.5.10

 

Tratamentul ambulatoriu (algoritmul C.1.1; casetele 11, 14, 15).

Implementarea strategiilor nefroprotectoare (tabelul 12).

Algoritmul C.1.1

 

B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească (raional, municipal, republican)

 

Descriere

 

Motive

 

Paşi (modalităţi şi condiţii de realizare)

(măsuri)

(repere)

 

I

 

II

 

III

1. Profilaxia secundară

dezvoltării

Prevenirea

de

complicaţii

ale

Respectarea unui set de măsuri de diagnostic diferenţial şi pozitiv (algoritmul C.1.1; tabelele 3, 4, 5, 6, caseta 8).

C.

2.2, C.2.3

PNA.

 

Implementarea complexului de măsuri de profilaxie secundară (caseta 4).

Acordarea tratamentului adecvat (casetele 9-15; tabelele 9-11).

2.

Spitalizarea şi

Precizare

diagnosticului,

efectuarea

Obligatoriu:

transferul

 

diagnosticului diferenţial.

 

Necesitatea şi direcţia spitalizării se efectuează conform criteriilor de spitalizare (tabelul 7).

C.

2.5.5, C.2.5.7

Implementarea măsurilor de profilaxie,

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

 

secundară şi terţiară.

Evaluarea criteriilor de transfer în SATI (tabelul 8).

Optimizarea terapiei şi asigurarea volumului adecvat de tratament, inclusiv al celui chirurgical.

Evaluarea criteriilor de transfer în alte secţii (caseta 16).

4.

Diagnosticul

Determinarea prezenţei PNA.

Obligatoriu:

C.

2.5.1-C.2.5.5, C.2.7

Depistarea severităţii PNA.

Anamneza (caseta 6).

Algoritmii C.1.1-C.1.2

Stabilirea prezenţei complicaţiilor acute şi cronice ale PNA (tabelul 13).

Examen clinic (caseta 7).

Investigaţiile paraclinice obligatorii (tabelul 4).

 

Evaluarea severităţii SIRS (tabelele 1, 2, 3).

Stabilirea diagnosticului pozitiv, a diagnosticului diferenţial şi a severităţii PNA (casetele 1, 8; tabelele 3, 5, 6), a complicaţiilor PNA (tabelul 13), inclusiv în condiţii particulare (casetele 20-

 

30).

Recomandabil:

Investigaţiile paraclinice recomandabile (tabelul 4).

Consultaţia altor specialişti (la necesitate).

4.

Tratamentul

Prevenirea dezvoltării de complicaţii acute

Obligatoriu:

C.

2.5.7, C.2.7

ale PNA.

Continuarea tratamentului de urgenţă, iniţiat la etapa prespitalicească (la necesitate) (tabelul 11; antişoc - D.1).

Algoritmii C.1.1-C.1.2

Modificare de regim (tabelul 10) şi tratamentul nemedicamentos (tabelul 9).

Tratamentul conservator (casetele 9-15; tabelul 11).

Tratamentul chirurgical (caseta 10).

Particularităţile tratamentului: la copii, la vîrstnici (caseta 20); la diabetici (caseta 21); la gravide (caseta 22); la pacienţii imunodeprimaţi (caseta 23).

Particularităţile tratamentului pielonefritei xantogranulomatoase şi PNA emfizematoase (casetele 24-29; algoritmul C.1.2).

Evaluarea necesităţii de substituţie a funcţiei renale.

5.

Supravegherea

Prevenirea complicaţiilor PNA. Asigurarea la timp a consultaţiei la medicii specialişti.

Obligatoriu:

C.

2.5.9

Supravegherea se efectuează conform algoritmilor speciali (algoritmii C.1.1; casetele 17, 18).

Algoritmul C.1.1

6.

Externarea sau

Revenirea pacientului în cîmpul de muncă.

Obligatoriu:

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

transferul

Asigurarea

în

continuare

a

condiţiilor

de

Evaluarea criteriilor de externare şi de transfer (caseta 16).

C.2.5.8.

recuperare eficientă.

   

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu pielonefrită acută

Sindromul clinic (casetele 6, 7) (tabelul 4)

Medic de familie, medic- specilaist, medic de urgenţă Suspectarea PNA

Prezenţa factorilor de risc (caseta 2)

Suspectarea PNA Prezen ţ a factorilor de risc ( caseta 2 ) Evaluarea prezen ţ ei
Suspectarea PNA Prezen ţ a factorilor de risc ( caseta 2 ) Evaluarea prezen ţ ei
Suspectarea PNA Prezen ţ a factorilor de risc ( caseta 2 ) Evaluarea prezen ţ ei

Evaluarea prezenţei SIRS (tabelele 1, 2) iniţial; în dina- mică (apariţie sau agravare, ambulatoriu / în staţionar terapeutic – consultaţia urologului); caracterului primar sau secundar al PNA (caseta 2); a dezvoltării de complicaţii

PNA primară severă; PNA secundară medie /severă

PNA primar ă sever ă ; PNA secundar ă medie /sever ă Da Sta ţ ionarul
PNA primar ă sever ă ; PNA secundar ă medie /sever ă Da Sta ţ ionarul

Da

Staţionarul chirurgical

secundar ă medie /sever ă Da Sta ţ ionarul chirurgical St ă rile de urgen ţă

Stările de urgenţă

(tabelele 8, 11)

chirurgical St ă rile de urgen ţă ( tabelele 8, 11 ) Nu Nu PNA primară

Nu

Nu

PNA primară uşoară
PNA primară
uşoară
Tratamentul ambulatoriu la medicul de familie/ terapeut/ PNA primară medie PNA secundară uşoară Staţionarul
Tratamentul
ambulatoriu la medicul
de familie/ terapeut/
PNA primară medie
PNA secundară uşoară
Staţionarul terapeutic
Evaluarea
stărilor de urgenţă,
consultaţia urologului
Tratamentul
antibacterian
(caseta 11)
urologului Tratamentul antibacterian (caseta 11) Sindromul algic Tratamentul st ă rilor de urgen ţă (

Sindromul algic

Tratamentul stărilor de urgenţă (tabelele 8, 11), la necesitate – transfer în SATI

( tabelele 8, 11 ), la necesitate – transfer în SATI Tratamentul chirurgical ( caseta 10

Tratamentul

chirurgical

(caseta 10)

Da

în SATI Tratamentul chirurgical ( caseta 10 ) Da Necesitatea interven ţ iei chirurgicale ( caseta

Necesitatea

intervenţiei chirurgicale (caseta 10)

Da

Necesitatea interven ţ iei chirurgicale ( caseta 10 ) Da Tratamentul sindromului algic ( casetele 12,

Tratamentul sindromului algic (casetele 12, 13)

10 ) Da Tratamentul sindromului algic ( casetele 12, 13 ) Nu Tratamentele de dezintoxicare ş
10 ) Da Tratamentul sindromului algic ( casetele 12, 13 ) Nu Tratamentele de dezintoxicare ş
10 ) Da Tratamentul sindromului algic ( casetele 12, 13 ) Nu Tratamentele de dezintoxicare ş
10 ) Da Tratamentul sindromului algic ( casetele 12, 13 ) Nu Tratamentele de dezintoxicare ş

Nu

Tratamentele de dezintoxicare şi antiagregant, tratamentul patologiilor asociate

Criteriile de externare şi de transfer (ambulatoriu – finalizarea tratamentului

Daş i de transfer (ambulatoriu – finalizarea tratamentului Tratamentele antiagregant, fitoterapeutic, vasoprotector,

Tratamentele antiagregant, fitoterapeutic, vasoprotector, nefroprotector în condiţii de ambulatoriu (casetele 14, 15; tabelul 12)

condi ţ ii de ambulatoriu ( casetele 14, 15; tabelul 12 ) Evaluarea repetat ă la

Evaluarea repetată la 3 luni (caseta 18):

patologiile renale asociate şi secundare PNA, boala cronică de rinichi

Lipsesc

ş i secundare PNA, boala cronic ă de rinichi Lipsesc Pacientul relativ s ă n ă

Pacientul

relativ sănătos

ă de rinichi Lipsesc Pacientul relativ s ă n ă tos Prezente Conduit ă conform patologiei

Prezente

Conduită conform patologiei renale depistate sau conform protocolului naţional BCR

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

C.1.2. Algoritmul pacientului cu pielonefrită acută emfizematoasă

PNA la un pacient din grupul de risc (caseta 27) cu evoluţie severă, fără răspuns la antibioticoterapie timp de 3 zile

, f ă r ă r ă spuns la antibioticoterapie timp de 3 zile Tomografia computerizat

Tomografia computerizată de urgenţă (caseta 28, stadializarea conform Hung-Tseng)

urgen ţă ( caseta 28, stadializarea conform Hung-Tseng ) PNA emfizematoas ă localizat ă ( stadiile

PNA emfizematoasă localizată (stadiile I-II Hung-Tseng)

Drenajul percutanat + antibioticoterapie (casetele 11, 29)

percutanat + antibioticoterapie ( casetele 11, 29 ) Ameliorarea clinic ă PNA emfizematoas ă extensiv ă
percutanat + antibioticoterapie ( casetele 11, 29 ) Ameliorarea clinic ă PNA emfizematoas ă extensiv ă

Ameliorarea

clinică

PNA emfizematoasă extensivă (stadiile III-IV, Hung-Tseng)

ă extensiv ă ( stadiile III-IV, Hung-Tseng ) Insuficien ţ a unui organ sau sistem (
ă extensiv ă ( stadiile III-IV, Hung-Tseng ) Insuficien ţ a unui organ sau sistem (

Insuficienţa unui organ sau sistem (tabelele 1, 2, 3)

Insuficienţa

poliorganică

(tabelul 2)

1, 2, 3 ) Insuficien ţ a poliorganic ă ( tabelul 2 ) Neferectomia + antibioticoterapia

Neferectomia + antibioticoterapia (casetele 11, 29)

2 ) Neferectomia + antibioticoterapia ( casetele 11, 29 ) Agravarea clinic ă Continuarea drenajului percutan

Agravarea

clinică

( casetele 11, 29 ) Agravarea clinic ă Continuarea drenajului percutan + antibioticoterapie + TC de
( casetele 11, 29 ) Agravarea clinic ă Continuarea drenajului percutan + antibioticoterapie + TC de
( casetele 11, 29 ) Agravarea clinic ă Continuarea drenajului percutan + antibioticoterapie + TC de

Continuarea drenajului percutan + antibioticoterapie + TC de control (casetele 11, 27, 29, tabelul 4)

Algoritmul este elaborat conform [21, 22, 25].

Notă: Simultan cu tratamentele chirurgical şi antibacterian expuse în acest algoritm, se efectuează compensarea diabetului zaharat, resuscitarea funcţiilor vitale, se administrează suport volemic şi alt tratament antişoc. În caz de suspecţie la flora gram-pozitivă, în loc de cefalosporine din generaţia a III-a se recomandă Amoxicilina sau Vancomicina (coci rezistenţi la Meticilină).

Intervenţie chirurgicală se efectuează după o stabilizare cardiorespiratorie.

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea clinică

Caseta 1. Clasificarea pielonefritei acute [9, 10, 19, 39, 40, 42, 46, 50, 54]

Prezenţa factorilor de risc:

PNA secundară (caseta 2) (PNA secundară şi PNA primară asociată cu SIRS sunt echivalente cu noţiune de ITU superioară complicată).

PNA primară (fără SIRS este echivalentă cu noţiune de ITU superioară necomplicată).

Calea de infectare:

Ascendentă. Hematogenă. Mult mai rar se înregistrează căile limfogenă şi directă (iatrogenă, în timpul intervenţiei chirurgicale sau manoperelor diagnostice pe sistemul uropoietic, sau posttraumatic).

Substratul morfologic:

PNA seroasă (necomplicată);

PNA purulentă:

- Abcese corticale (termen echivalent cu PNA apostematoasă).

- Abces corticomedular (termen echivalent cu abces renal).

- Carbuncul renal.

- Abces perinefric.

Flegmon perinefric (termen echivalent cu paranefrita). PNA necrotică:

-

- Papilita necrotică.

- PNA emfizematoasă.

- PNA sau PNC xantogranulomatoasă.

Severitatea PNA (tabelul 3):

Uşoară. Medie. Severă.

Caracterul agentului infecţios:

PNA bacteriană:

- Gram-negativă (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas

aeruginosa, Enterobacter, Citrobacter etc.).

- Gram-pozitivă (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp.).

-

Anaerobă.

PNA fungică.

PNA virală.

PNA clamidiană şi micoplasmatică.

Circumstanţele contractării infecţiei:

Extraspitalicească (comunitară): se dezvoltă în afara spitalului sau în primele 48 de ore

după internare în spital. Intraspitalicească (nosocomială): apare peste 48 de ore după internarea în spital.

Tabelul 3. Clasificarea riscului letal din cauza complicaţiilor infecţioase [5, 12, 14, 41]

Indice/ Risc

Risc scăzut

Risc moderat

Risc sporit

SIRS

Lipsa SIRS

SIRS + proces infecţios ( = sepsis)

sepsis sever, şoc septic, insuficienţă poliorganică

Echivalent

Forma uşoară

Forma medie

Forma severă

pentru PNA

Notă: Prezenţa complicaţiilor purulente sau necrotice ale PNA imediat o clasifică ca formă severă, indiferent de severitatea manifestărilor SIRS.

C.2.2. Factorii de risc

Protocol clinic naţional „Pielonefrita acută la adult”, Chişinău 2009

Caseta 2. Factorii principali de risc în dezvoltarea PNA [9, 10, 19, 38, 40, 42, 46, 50, 54]

Bacteriuria asimptomatică nu indică geneza primară sau secundară a PNA, dar este un factor modificabil de risc;

Malformaţiile congenitale ale rinichilor şi ale căilor urinare (stricturile, dedublarea incompletă a sistemului calice, refluxul vezicoureteral, valva posterioară a uretrei etc.).

Dereglările dobîndite ale pasajului urinar (postoperatorii, posttraumatice, nefrolitiază, vezică neurogenă, nefroptoză, sarcină).

Patologiile ereditare: polichistoza renală autosomal dominantă, sindromul Alport etc.;

Stările de imunodeficienţă congenitală.

Stările de imunodeficienţă dobîndită (infecţia HIV/SIDA, chimioterapie anticanceroasă, imunodepresia în cadrul tratamentului maladiilor de sistem sau transplantului de organe).

Patologiile somatice severe: diabet zaharat, hemoblastoze etc.

C.2.3. Profilaxia PNA

Caseta 3. Profilaxia primară a PNA [9, 10, 19, 39, 40, 47, 54]

Identificarea pacienţilor din grupurile de risc şi informarea lor despre pericolul PNA.

Tratamentul bacteriuriei asimptomatice (anexele 5 şi 6; caseta 11).

Corecţia chirurgicală (conform indicaţiilor clinice) a anomaliilor congenitale ale sistemului uropoietic, dereglărilor posttraumatice, postchirurgicale sau de altă natură (ex., nefrolitiază) a tranzitului urinar.