Sunteți pe pagina 1din 9

Pruebas de bienestar fetal

El bienestar fetal se define como el estado de equilibrio entre los aportes y el


consumo de oxígeno y energía en la unidad feto-placenta, que derivan en las
menores posibilidades biológicas de un desenlace desfavorable y permiten al feto
alcanzar el nacimiento en situaciones normales. Teniendo en cuenta esto los
parámetros bioquímicos, biofísicos y biológicos referidos al feto, se encuentran
dentro de la normalidad.
Por el contrario entendemos sufrimiento fetal en donde algunos parámetros que
determinan el bienestar fetal están alterados, aunque desde 1994 el ACOG
menciono que este término era inespecífico e impreciso, y se cataloga como estado
fetal no tranquilizador.
Las pruebas de bienestar fetal son aquellas pruebas clínicas o paraclínicas que
ayudan a aproximarnos a la situación fetal de homeostasis, de riesgo o de perdida
de la misma.
Fisiología de la oxigenación fetal
Se entiende por oxigenación fetal como todo el proceso de captación, distribución y
consumo de oxigeno desde el medio ambiente hasta la célula fetal. Se deben
considerar distintas fases:
1. Captación y transporte del oxígeno por la sangre materna: la madre capta el
oxígeno a través del aire respirado y lo transporta a sus pulmones, de ahí
correctamente vehiculizado por la sangre arterial, a sus tejidos. Se considera
que con una hemoglobina de 14 la cantidad transportada de oxigeno es de
19ml por cada 100 de sangre arterial materna

2. Intercambio uteroplacentario: Una delgada membrana capilar permite


intercambio de gases y sustancias nutrientes con facilidad, separando la
sangre materna de la fetal. La perfusión del espacio intervelloso es
directamente proporcional a la presión hidrostática de las arterias que cruzan
el miometrio e inversamente proporcional a la resistencia vascular. Cuando
el útero esta en reposo la presión intramiometrial e intramniotica son muy
parecidas, y por consiguiente la circulación se mantiene estable. En el
momento que aumenten las contracciones uterinas o el tono uterino,
aumenta la resistencia vascular y disminuye la perfusión del espacio
intervelloso. Las contracciones aisladas con una intensidad disminuida
produce enlentecimiento de la circulación del espacio intervelloso, situación
que es aceptable para in feto que mantenga reserva respiratoria, donde
produce como máximo situación de hipoxemia

3. Transporte de oxigeno por la sangre fetal: La transferencia de oxígeno a


través de la placenta se produce por difusión simple. La circulación
sanguínea fetal se caracteriza por un flujo de sangre rápido, facilitado por la
baja presión sanguínea fetal, esto junto con la baja saturación de oxígeno y
la elevada concentración de hemoglobina fetal, aumenta y facilita el
transporte e oxígeno a los tejidos fetales.
La sangre oxigenada de la placenta es transportada por la vena umbilical al
feto. La vena umbilical entra al feto y da lugar a la vena porta que perfunde
el hígado y a través del conducto de Arancio envía sangre oxigenada a la
vena cava inferior, que ha recogido sangre con bajo contenido de oxigeno de
la parte inferior del cuerpo fetal. Estas dos sangres no se mezclan, sino que
la sangre mejor oxigenada procedente de vena umbilical y conducto de
Arancio ocupa la parte central del flujo sanguíneo, y las partes laterales del
flujo sanguíneo se reservan para la menos oxigenada. La sangre mejor
oxigenada pasa a ventrículo izquierdo e irriga el miocardio y la parte superior
del cuerpo fetal, es decir, corazón, cerebro y SNC, mientras que la poco
oxigenada a través de la aurícula derecha y el ventrículo derecho pasa a la
circulación pulmonar. Debido a la alta resistencia vascular de la circulación
pulmonar la mayor parte de esta sangre pasa por el conducto arterial a la
aorta descendente y de allí a las dos arterias umbilicales, que trasladaran la
sangre no oxigenada del feto a la placenta, cerrando el ciclo.

4. Transporte y consumo en los tejidos fetales: La transferencia de oxigeno de


la sangre del feto a la placenta se hace por difusión simple. En condiciones
normales los tejidos reciben suficiente oxígeno para mantener un
metabolismo aerobio normal, es decir que por cada mol de glucosa
consumida se obtienen 36 moles de ATP, necesaria para el crecimiento y el
desarrollo fetal. Sin embargo cuando aparece una circunstancia que
disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos, es decir cuando el metabolismo
la glucosa principal molécula energética, se convierte en anaerobia, la
metabolización de un mol de glucosa será de 3-4 mol de ATP, con producción
de ácido láctico y deberán movilizarse reseras de hidratos de carbono. El
anhídrido carbónico producto final del metabolismo celular es transportado
por la sangre fetal hasta la arteria umbilical y finalmente a la placenta, desde
donde se difunde al territorio materno gracias a la diferencia de presiones.

Desde el punto de vista clínico cualquier alteración en la fisiología de la


oxigenación del feto se manifiesta en 3 formas diferentes:
 Hipoxemia: Disminución del contenido de oxígeno en la sangre arterial
fetal. La saturación de oxigeno disminuye pero las funciones de las
células y los órganos permanece intactas gracias a los mecanismos
de compensación fetal
 Hipoxia: Disminución del contenido de oxigeno que afecta a los
territorios periféricos. Afectación de balance energético y pone en
mecanismo de compensación energéticos
 Asfixia: Déficit importante de oxígeno al feto, con afectación de
órganos centrales de alta especificidad. Representa situación terminal
con insuficiencia cardiaca y cerebral
Respuesta adaptativa del feto al déficit de oxigenación
La respuesta va a depender de varios factores: Intensidad de disminución del
intercambio de gases maternofetal, la duración del episodio hipoxico, el estado de
oxigenación previo y edad de la gestación.
El feto tiene reservas de oxígeno, consideradas como la diferencia entre el aporte
normal de oxigeno del feto y el nivel mínimo necesario para mantener un
metabolismo adecuado.
La respuesta a niveles bajos de oxigeno se basa en la activación de
quimiorreceptores, con la finalidad de aumentar la captura y fijación de oxígeno y al
mismo tiempo disminuir su gasto. Los quimiorreceptores situados esencialmente en
la aorta del feto y también en sus arterias carótidas, inducen cambios circulatorios
destinados a aumentar el flujo sanguíneo de sangre oxigenada, principalmente a
nivel umbilical, aumentando la presión circulatoria y por consiguiente, la velocidad
de circulación sanguínea, de forma paralela se producen vasoconstricciones en
territorios fetales en donde el aporte de oxigeno no es vital, y mantener así el gasto
cardiaco.
Se producen continuamente cambios hematológicos destinados a compensar la
hipoxemia, como son el aumento del hematocrito y descenso de la volemia, lo que
ocasiona poliglobulia compensadora producida por la elevación de eritropoyetina
fetal. La disminución de los movimientos fetales y respiratorios, como actividad de
gasto energético, es un primer signo de efecto compensatorio para mantener
estable el balance energético fetal.
Si el déficit de oxigeno llega a ser mayor y los mecanismos adaptativos no son
suficientes para controlar la situación de oxigenación y de balance energético, el
feto puede entrar en hipoxia, ocasionando lo que se denomina alarma fetal, que
obliga a poner en funcionamiento mecanismo endocrinológicos con liberación de
hormonas de estrés, y al mismo tiempo se producen redistribución del flujo
sanguíneo con el objetivo de preservar la sangre bien oxigenada para aquellos
órganos más importantes del feto. La reacción de alarma fetal activa el sistema
simpático y se produce liberación de adrenalina y noradrenalina por parte de las
glándulas suprarrenales del feto. Esto ocasionara aumento de la presión sanguínea
del feto, así como aumento del flujo sanguíneo de la circulación coronaria y cerebral,
a expensas de una vasoconstricción periférica del sistema gastrointestinal. Al mismo
tiempo la adrenalina actúa sobre el metabolismo activando y facilitando la
conversión de glucógeno almacenado e glucosa libre para compensar la pérdida
energética.
El fallo de estos mecanismos puede llevar al feto a una situación de asfixia o hipoxia-
isquemia en el que existe un evidente riesgo de fallo celular en los órganos más
vitales, por lo tanto la posibilidad de secuela importante e incluso muerte fetal.
Ante la asfixia el feto responde poniendo al límite los mecanismos adaptativos, con
una máxima estimulación del sistema simpático y de catecolaminas. Para
compensar el metabolismo anaerobio debe movilizar todas las reservas de
glucógeno de hígado y musculo cardiaco. La redistribución del flujo sanguíneo se
hace más evidente reservando la sangre oxigenada para cerebro y corazón, por
esto cuando estos mecanismos fallan la insuficiencia cardiaca y cerebral se produce
de forma rápida, con daño neurológico importante o muerte del feto.
Pruebas de bienestar fetal anteparto
El propósito fundamental de las pruebas fetales anteparto es identificar a los fetos
a riesgo de presentar lesión neurológica o muerte, para este propósito estas
pruebas se fundamentan en la medición de características clínicas o biofísicas, que
sean una representación de los procesos adaptativos desarrollados por el feto ante
situaciones de hipoxia.
En la mayor parte de las gestaciones de riesgo, el momento más adecuado para
iniciar el control del bienestar fetal se situá en torno de 32-34 semanas. No obstante
en situaciones de riesgo muy elevado materno-fetal se puede iniciar en la semana
24-26 semanas. En general, se aconseja iniciar la valoración del bienestar fetal a
partir del momento en que pueda efectuar una conducta activa ante la detección de
una situación de compromiso fetal. Sin embargo, en las gestaciones de bajo riesgo
no está indicado comenzar el estudio del bienestar fetal antes de la semana 40.
Movimientos fetales
El movimiento el embrión aparecen alrededor de la semana 6-7, aunque no es
detectado por la gestante hasta la 18-22 semana. El multíparas suele suceder antes,
a partir de las semanas 16-18 y en pacientes obesas puede demorarse hasta
24semanas.
Existen diferentes métodos para evaluar el conteo materno de los movimientos
fetales por la madre. La ausencia de percepción de los movimientos fetales se ha
asociado a resultados adversos y puede ser una evidencia clínica de anormalidades
fetales graves como trastornos metabólicos, la perdida súbita de la actividad fetal
perceptible por la madre puede ser marcador de respuesta fetal a la hipoxia.
Cuando la madre percibe disminución de los movimientos, en decúbito en un lugar
tranquilo, percibir al menos 10 movimientos en una hora, y asistir a consulta clínica
si no se obtiene la respuesta esperada
Prueba sin esfuerzo o sin estrés
Definida como la Cardiotocografía en ausencia de actividad uterina. El objetivo de
la prueba es valorar la presencia o ausencia de marcadores de hipoxia fetal
traducidos en la reducción de la variabilidad latido a latido y ausencia de ascensos
en la FCF. Alta tasa de falsos positivos mayor al 80%. La edad gestacional es un
parámetro a tener en cuenta cuando se solicita, entre la semana 24-28 hasta el 50%
de las pruebas son no reactivas, prefiriendo evitar su realización. Entre la 28-32
hasta el 55%, y el mayor rendimiento es después de la semana 32. La alta tasa de
falsos positivos lleva a realizar pruebas complementarias antes de una conducta
radical. Debe realizarse con una duración de al menos 20 minutos y de ser anormal
extenderse otros 20 minutos.
Se considera normal la prueba con adecuada variabilidad más de 5lpm,
movimientos fetales presentes y acompañados de ascensos en FCF y ausencia de
desaceleraciones.
Se considera no reactivo si carece de aceleraciones o cuando están se presentan
con amplitud o duración inadecuada, cuando no hay movimientos fetales o una
inadecuada variabilidad, si existe taquicardia fetal o bradicardia fetal.
Prueba estresante o con contracciones
También conocida como prueba con oxitocina implica no solo la valoración del
bienestar fetal, sino un reto al mismo tiempo por medio de las contracciones uterinas
que aumentan las demandas metabólicas del feto. La meta es obtener de 3 a 5
contracciones de 40 segundos de duración en 10 minutos. El parámetro de
bienestar fetal es la ausencia de desaceleraciones en la FCF, inducidas o no por las
contracciones.
Esta prueba presenta diferentes desventajas, la tasa de falsos positivos del 30%,
requiere la aplicación de una solución venosa con oxitocina, lo que implica cuidados
durante la inducción de la actividad uterina deseada y después de la prueba,
además es de esperar que un grupo de pacientes presente trabajo de parto activo
que puede llevar a partos prematuros iatrogénicos.
La prueba se considera negativa si ocurren al menos 3 contracciones uterinas en
10 minutos y no se presentan desaceleraciones tardías.
Positiva: Desaceleraciones tardías de la FCF en al menos 50% de las contracciones
uterinas.
No concluyente: Desaceleraciones tardías o variables, pero se dan de forma
ocasional durante el trazado. Ante esto se debe continuar el trazado hasta tener un
resultado positivo o negativo
Estimulación vibroacústica
.El fundamento de la prueba es que esto va a inducir cambios en la FCF iguales a
los asociados a los movimientos fetales, puede ayudar a catalogar una prueba sin
estrés de no reactiva a reactiva. Se valoran las modificaciones Cardiotocografícas
de la FCF tras la activación de un laringófono aplicado directamente sobre la pared
abdominal materna a nivel del polo cefálico fetal.
Se dice que es positiva si el feto pasa de un estado de sueño a vigilia manifestado
por cambios conceptuales del bienestar fetal
Negativa: No se dan los cambios fisiológicos mencionados o se da un descenso de
la FCF.
Perfil biofísico
El principio de su aplicación se basa que durante la hipoxia fetal se pierden
funciones biofísicas fetales que se correlacionan con el bienestar fetal. Es una
prueba que nos va a evaluar 5 parámetros: Reactividad de la FCF, movimientos
fetales, movimientos respiratorios, tono fetal y volumen de líquido amniótico. Las
últimas 4 se evalúan mediante el ultrasonido fetal y la reactividad de FCF por la
prueba sin estrés
Los signos biofísicos se agrupan en 2 categorías, crónicos y agudos. El único
crónico es volumen de líquido amniótico, agudos: movimientos fetales y
respiratorios, tono, reactividad de la FCF
 ILA normal
 Tono fetal: Al menos un episodio de extension-flexion de las extremidades
 Movimientos corporales: Al menos 3
 Movimientos respiratorios: 1 que dure más de 30s
 Reactividad de la prueba sin estrés

A cada parámetro se le asigna 2 puntos si es normal y 0 si es anormal. La evaluación


por ultrasonido se hace por 30 minutos en los cuales se espera que el feto cumpla
o no las actividades biofísicas y luego se realiza la prueba sin esfuerzo
Normal: 8-10
Sospechosa o indicativa asfixia fetal_: 6 o menos
Doppler
Es una técnica no invasiva que permite ver las modificaciones hemodinámicas que
se presentan en algunas condiciones patológicas. Permite evaluar la velocidad del
flujo sanguíneo y su dirección. Examina el movimiento de los eritrocitos dentro del
vaso sanguíneo.
Es una representación gráfica de las velocidades del flujo en función del tiempo, es
decir, es la representación gráfica del movimiento de glóbulos rojos con respecto al
tiempo.
Los índices que se utilizan en obstetricia son pulsatilidad ( IP) e índice de resistencia
( IR)
Interpretación:
 D. arterias uterinas.
Se considera como prueba de tamización de invasión al trofoblasto. La alteración
en la velocimetria Doppler de las arterias uterinas que se detecta a partir de la
semana 24 sugiere un desarrollo posterior de preeclampsia o la aparición de
restricción del crecimiento uterino.
 D. Arteria umbilical
Se estudia idealmente en un asa libre del cordón por facilidad técnica. Se realiza en
ausencia de movimientos fetales y respiratorios. Cuando se da deterioro de la
función placentaria, se presenta una disminución del flujo sanguíneo de la arteria
umbilical e incluso puede darse reversión del flujo
 D. a. cerebral media
Aporta el 80% de la irrigación de los hemisferios cerebrales Valor bajo de
pulsatilidad puede ser indicador de vasodilatación cerebral como compensación
hipoxia fetal. Se utiliza para el estudio de anemia fetal
 D. fetal
Centralización del flujo o vasodilatación cerebral que se manifiesta como
disminución de la pulsatilidad de la ACM. A medida que aumenta la hipoxemia se
produce disminución del flujo sanguíneo por la a. umbilical
Control de bienestar fetal intraparto
La monitorización de la FCF durante el trabajo de parto es un método valioso e
idóneo para el control del estado del feto y permite detectar hasta un 90% de las
pérdidas de bienestar fetal.
La valoración de la FCF en el parto se debe hacer con relación con la dinámica
uterina. Las contracciones reducen el intercambio de gases entre compartimientos
maternos y fetales y pueden mostrar patrones desacelerativos diferentes de
etiologías distintas.
Parámetros:
Durante el trazado se registran 2 trazos, contracciones uterinas parte inferior y
actividad cardiaca parte superior
FCF: 110-160,
Variabilidad: es un importante indicador de la función cardiovascular y seria
regulado por el sistema nervioso autónomo. Es decir los impulsos simpáticos y
parasimpáticos median las oscilaciones de FCF entre un latido y el siguiente por e
nódulo sinoauricular. Se acepta que la variabilidad latido a latido normal es de 6 25
latidos por minuto
Aceleraciones: Es un aumento brusco visible de FCF.
Desaceleraciones
Disminución debajo de la frecuencia basal:
 Tipo i o tempranas: Se inician al mismo tiempo que las contracciones uterinas
que ocurre la contracción uterina y tienen un retorno de FCF basal al finalizar
la contracción, no se asocian con estados de asfixia y se consideran
fisiológicas ya que pueden ser reflejo de un fenómeno vagal secundario a la
compresión de la cabeza fetal
 Desaceleraciones tardías: Se inician luego del comienzo de la contracción y
tienen un retorno gradual La FCF basal después que finalizo la contracción,
se asocian a insuficiencia placentaria cuando hay perdida de la variabilidad
latido a latido
 Desaceleraciones variables: Tienen morfología variable y no pueden
definirse un tiempo de aparición con respecto al tiempo de presentación de
las contracciones, puede indicar compresión del cordón, pero cuando se
asocia a perdida de la variabilidad de la FCF pueden indicar insuficiencia
planetaria o estado de hipoxia fetal

Patrón sinusoidal: Amplitud de 10 latidos por minuto con 3 a 5 ciclos por minuto,
con duración de al menos 2 minutos

Categoría I: Acidosis y hipoxia baja probabilidad, es el trazo de un feto que tolera


adecuadamente el trabajo de parto.
Categoría II: En caso de tener un monitoreo categoría II el médico debe reevaluar
la situación feto-materna y si es posible emplear métodos de vigilancia adicionales.
Se deben verificar parámetros maternos y fetales que puedan alterar el bienestar
fetal y se pueden emplear maniobras de reanimación fetal intrauterina
Categoría III: Es anormal. La probabilidad de evento desfavorable se aumenta,
reevaluar condiciones maternas que afecten el estado del feto, descartar causas de
deterioro fetal, iniciar maniobras de reanimación fetal o asumir conductas de parto
expedito

S-ar putea să vă placă și