El bienestar fetal se define como el estado de equilibrio entre los aportes y el
consumo de oxígeno y energía en la unidad feto-placenta, que derivan en las menores posibilidades biológicas de un desenlace desfavorable y permiten al feto alcanzar el nacimiento en situaciones normales. Teniendo en cuenta esto los parámetros bioquímicos, biofísicos y biológicos referidos al feto, se encuentran dentro de la normalidad. Por el contrario entendemos sufrimiento fetal en donde algunos parámetros que determinan el bienestar fetal están alterados, aunque desde 1994 el ACOG menciono que este término era inespecífico e impreciso, y se cataloga como estado fetal no tranquilizador. Las pruebas de bienestar fetal son aquellas pruebas clínicas o paraclínicas que ayudan a aproximarnos a la situación fetal de homeostasis, de riesgo o de perdida de la misma. Fisiología de la oxigenación fetal Se entiende por oxigenación fetal como todo el proceso de captación, distribución y consumo de oxigeno desde el medio ambiente hasta la célula fetal. Se deben considerar distintas fases: 1. Captación y transporte del oxígeno por la sangre materna: la madre capta el oxígeno a través del aire respirado y lo transporta a sus pulmones, de ahí correctamente vehiculizado por la sangre arterial, a sus tejidos. Se considera que con una hemoglobina de 14 la cantidad transportada de oxigeno es de 19ml por cada 100 de sangre arterial materna
2. Intercambio uteroplacentario: Una delgada membrana capilar permite
intercambio de gases y sustancias nutrientes con facilidad, separando la sangre materna de la fetal. La perfusión del espacio intervelloso es directamente proporcional a la presión hidrostática de las arterias que cruzan el miometrio e inversamente proporcional a la resistencia vascular. Cuando el útero esta en reposo la presión intramiometrial e intramniotica son muy parecidas, y por consiguiente la circulación se mantiene estable. En el momento que aumenten las contracciones uterinas o el tono uterino, aumenta la resistencia vascular y disminuye la perfusión del espacio intervelloso. Las contracciones aisladas con una intensidad disminuida produce enlentecimiento de la circulación del espacio intervelloso, situación que es aceptable para in feto que mantenga reserva respiratoria, donde produce como máximo situación de hipoxemia
3. Transporte de oxigeno por la sangre fetal: La transferencia de oxígeno a
través de la placenta se produce por difusión simple. La circulación sanguínea fetal se caracteriza por un flujo de sangre rápido, facilitado por la baja presión sanguínea fetal, esto junto con la baja saturación de oxígeno y la elevada concentración de hemoglobina fetal, aumenta y facilita el transporte e oxígeno a los tejidos fetales. La sangre oxigenada de la placenta es transportada por la vena umbilical al feto. La vena umbilical entra al feto y da lugar a la vena porta que perfunde el hígado y a través del conducto de Arancio envía sangre oxigenada a la vena cava inferior, que ha recogido sangre con bajo contenido de oxigeno de la parte inferior del cuerpo fetal. Estas dos sangres no se mezclan, sino que la sangre mejor oxigenada procedente de vena umbilical y conducto de Arancio ocupa la parte central del flujo sanguíneo, y las partes laterales del flujo sanguíneo se reservan para la menos oxigenada. La sangre mejor oxigenada pasa a ventrículo izquierdo e irriga el miocardio y la parte superior del cuerpo fetal, es decir, corazón, cerebro y SNC, mientras que la poco oxigenada a través de la aurícula derecha y el ventrículo derecho pasa a la circulación pulmonar. Debido a la alta resistencia vascular de la circulación pulmonar la mayor parte de esta sangre pasa por el conducto arterial a la aorta descendente y de allí a las dos arterias umbilicales, que trasladaran la sangre no oxigenada del feto a la placenta, cerrando el ciclo.
4. Transporte y consumo en los tejidos fetales: La transferencia de oxigeno de
la sangre del feto a la placenta se hace por difusión simple. En condiciones normales los tejidos reciben suficiente oxígeno para mantener un metabolismo aerobio normal, es decir que por cada mol de glucosa consumida se obtienen 36 moles de ATP, necesaria para el crecimiento y el desarrollo fetal. Sin embargo cuando aparece una circunstancia que disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos, es decir cuando el metabolismo la glucosa principal molécula energética, se convierte en anaerobia, la metabolización de un mol de glucosa será de 3-4 mol de ATP, con producción de ácido láctico y deberán movilizarse reseras de hidratos de carbono. El anhídrido carbónico producto final del metabolismo celular es transportado por la sangre fetal hasta la arteria umbilical y finalmente a la placenta, desde donde se difunde al territorio materno gracias a la diferencia de presiones.
Desde el punto de vista clínico cualquier alteración en la fisiología de la
oxigenación del feto se manifiesta en 3 formas diferentes: Hipoxemia: Disminución del contenido de oxígeno en la sangre arterial fetal. La saturación de oxigeno disminuye pero las funciones de las células y los órganos permanece intactas gracias a los mecanismos de compensación fetal Hipoxia: Disminución del contenido de oxigeno que afecta a los territorios periféricos. Afectación de balance energético y pone en mecanismo de compensación energéticos Asfixia: Déficit importante de oxígeno al feto, con afectación de órganos centrales de alta especificidad. Representa situación terminal con insuficiencia cardiaca y cerebral Respuesta adaptativa del feto al déficit de oxigenación La respuesta va a depender de varios factores: Intensidad de disminución del intercambio de gases maternofetal, la duración del episodio hipoxico, el estado de oxigenación previo y edad de la gestación. El feto tiene reservas de oxígeno, consideradas como la diferencia entre el aporte normal de oxigeno del feto y el nivel mínimo necesario para mantener un metabolismo adecuado. La respuesta a niveles bajos de oxigeno se basa en la activación de quimiorreceptores, con la finalidad de aumentar la captura y fijación de oxígeno y al mismo tiempo disminuir su gasto. Los quimiorreceptores situados esencialmente en la aorta del feto y también en sus arterias carótidas, inducen cambios circulatorios destinados a aumentar el flujo sanguíneo de sangre oxigenada, principalmente a nivel umbilical, aumentando la presión circulatoria y por consiguiente, la velocidad de circulación sanguínea, de forma paralela se producen vasoconstricciones en territorios fetales en donde el aporte de oxigeno no es vital, y mantener así el gasto cardiaco. Se producen continuamente cambios hematológicos destinados a compensar la hipoxemia, como son el aumento del hematocrito y descenso de la volemia, lo que ocasiona poliglobulia compensadora producida por la elevación de eritropoyetina fetal. La disminución de los movimientos fetales y respiratorios, como actividad de gasto energético, es un primer signo de efecto compensatorio para mantener estable el balance energético fetal. Si el déficit de oxigeno llega a ser mayor y los mecanismos adaptativos no son suficientes para controlar la situación de oxigenación y de balance energético, el feto puede entrar en hipoxia, ocasionando lo que se denomina alarma fetal, que obliga a poner en funcionamiento mecanismo endocrinológicos con liberación de hormonas de estrés, y al mismo tiempo se producen redistribución del flujo sanguíneo con el objetivo de preservar la sangre bien oxigenada para aquellos órganos más importantes del feto. La reacción de alarma fetal activa el sistema simpático y se produce liberación de adrenalina y noradrenalina por parte de las glándulas suprarrenales del feto. Esto ocasionara aumento de la presión sanguínea del feto, así como aumento del flujo sanguíneo de la circulación coronaria y cerebral, a expensas de una vasoconstricción periférica del sistema gastrointestinal. Al mismo tiempo la adrenalina actúa sobre el metabolismo activando y facilitando la conversión de glucógeno almacenado e glucosa libre para compensar la pérdida energética. El fallo de estos mecanismos puede llevar al feto a una situación de asfixia o hipoxia- isquemia en el que existe un evidente riesgo de fallo celular en los órganos más vitales, por lo tanto la posibilidad de secuela importante e incluso muerte fetal. Ante la asfixia el feto responde poniendo al límite los mecanismos adaptativos, con una máxima estimulación del sistema simpático y de catecolaminas. Para compensar el metabolismo anaerobio debe movilizar todas las reservas de glucógeno de hígado y musculo cardiaco. La redistribución del flujo sanguíneo se hace más evidente reservando la sangre oxigenada para cerebro y corazón, por esto cuando estos mecanismos fallan la insuficiencia cardiaca y cerebral se produce de forma rápida, con daño neurológico importante o muerte del feto. Pruebas de bienestar fetal anteparto El propósito fundamental de las pruebas fetales anteparto es identificar a los fetos a riesgo de presentar lesión neurológica o muerte, para este propósito estas pruebas se fundamentan en la medición de características clínicas o biofísicas, que sean una representación de los procesos adaptativos desarrollados por el feto ante situaciones de hipoxia. En la mayor parte de las gestaciones de riesgo, el momento más adecuado para iniciar el control del bienestar fetal se situá en torno de 32-34 semanas. No obstante en situaciones de riesgo muy elevado materno-fetal se puede iniciar en la semana 24-26 semanas. En general, se aconseja iniciar la valoración del bienestar fetal a partir del momento en que pueda efectuar una conducta activa ante la detección de una situación de compromiso fetal. Sin embargo, en las gestaciones de bajo riesgo no está indicado comenzar el estudio del bienestar fetal antes de la semana 40. Movimientos fetales El movimiento el embrión aparecen alrededor de la semana 6-7, aunque no es detectado por la gestante hasta la 18-22 semana. El multíparas suele suceder antes, a partir de las semanas 16-18 y en pacientes obesas puede demorarse hasta 24semanas. Existen diferentes métodos para evaluar el conteo materno de los movimientos fetales por la madre. La ausencia de percepción de los movimientos fetales se ha asociado a resultados adversos y puede ser una evidencia clínica de anormalidades fetales graves como trastornos metabólicos, la perdida súbita de la actividad fetal perceptible por la madre puede ser marcador de respuesta fetal a la hipoxia. Cuando la madre percibe disminución de los movimientos, en decúbito en un lugar tranquilo, percibir al menos 10 movimientos en una hora, y asistir a consulta clínica si no se obtiene la respuesta esperada Prueba sin esfuerzo o sin estrés Definida como la Cardiotocografía en ausencia de actividad uterina. El objetivo de la prueba es valorar la presencia o ausencia de marcadores de hipoxia fetal traducidos en la reducción de la variabilidad latido a latido y ausencia de ascensos en la FCF. Alta tasa de falsos positivos mayor al 80%. La edad gestacional es un parámetro a tener en cuenta cuando se solicita, entre la semana 24-28 hasta el 50% de las pruebas son no reactivas, prefiriendo evitar su realización. Entre la 28-32 hasta el 55%, y el mayor rendimiento es después de la semana 32. La alta tasa de falsos positivos lleva a realizar pruebas complementarias antes de una conducta radical. Debe realizarse con una duración de al menos 20 minutos y de ser anormal extenderse otros 20 minutos. Se considera normal la prueba con adecuada variabilidad más de 5lpm, movimientos fetales presentes y acompañados de ascensos en FCF y ausencia de desaceleraciones. Se considera no reactivo si carece de aceleraciones o cuando están se presentan con amplitud o duración inadecuada, cuando no hay movimientos fetales o una inadecuada variabilidad, si existe taquicardia fetal o bradicardia fetal. Prueba estresante o con contracciones También conocida como prueba con oxitocina implica no solo la valoración del bienestar fetal, sino un reto al mismo tiempo por medio de las contracciones uterinas que aumentan las demandas metabólicas del feto. La meta es obtener de 3 a 5 contracciones de 40 segundos de duración en 10 minutos. El parámetro de bienestar fetal es la ausencia de desaceleraciones en la FCF, inducidas o no por las contracciones. Esta prueba presenta diferentes desventajas, la tasa de falsos positivos del 30%, requiere la aplicación de una solución venosa con oxitocina, lo que implica cuidados durante la inducción de la actividad uterina deseada y después de la prueba, además es de esperar que un grupo de pacientes presente trabajo de parto activo que puede llevar a partos prematuros iatrogénicos. La prueba se considera negativa si ocurren al menos 3 contracciones uterinas en 10 minutos y no se presentan desaceleraciones tardías. Positiva: Desaceleraciones tardías de la FCF en al menos 50% de las contracciones uterinas. No concluyente: Desaceleraciones tardías o variables, pero se dan de forma ocasional durante el trazado. Ante esto se debe continuar el trazado hasta tener un resultado positivo o negativo Estimulación vibroacústica .El fundamento de la prueba es que esto va a inducir cambios en la FCF iguales a los asociados a los movimientos fetales, puede ayudar a catalogar una prueba sin estrés de no reactiva a reactiva. Se valoran las modificaciones Cardiotocografícas de la FCF tras la activación de un laringófono aplicado directamente sobre la pared abdominal materna a nivel del polo cefálico fetal. Se dice que es positiva si el feto pasa de un estado de sueño a vigilia manifestado por cambios conceptuales del bienestar fetal Negativa: No se dan los cambios fisiológicos mencionados o se da un descenso de la FCF. Perfil biofísico El principio de su aplicación se basa que durante la hipoxia fetal se pierden funciones biofísicas fetales que se correlacionan con el bienestar fetal. Es una prueba que nos va a evaluar 5 parámetros: Reactividad de la FCF, movimientos fetales, movimientos respiratorios, tono fetal y volumen de líquido amniótico. Las últimas 4 se evalúan mediante el ultrasonido fetal y la reactividad de FCF por la prueba sin estrés Los signos biofísicos se agrupan en 2 categorías, crónicos y agudos. El único crónico es volumen de líquido amniótico, agudos: movimientos fetales y respiratorios, tono, reactividad de la FCF ILA normal Tono fetal: Al menos un episodio de extension-flexion de las extremidades Movimientos corporales: Al menos 3 Movimientos respiratorios: 1 que dure más de 30s Reactividad de la prueba sin estrés
A cada parámetro se le asigna 2 puntos si es normal y 0 si es anormal. La evaluación
por ultrasonido se hace por 30 minutos en los cuales se espera que el feto cumpla o no las actividades biofísicas y luego se realiza la prueba sin esfuerzo Normal: 8-10 Sospechosa o indicativa asfixia fetal_: 6 o menos Doppler Es una técnica no invasiva que permite ver las modificaciones hemodinámicas que se presentan en algunas condiciones patológicas. Permite evaluar la velocidad del flujo sanguíneo y su dirección. Examina el movimiento de los eritrocitos dentro del vaso sanguíneo. Es una representación gráfica de las velocidades del flujo en función del tiempo, es decir, es la representación gráfica del movimiento de glóbulos rojos con respecto al tiempo. Los índices que se utilizan en obstetricia son pulsatilidad ( IP) e índice de resistencia ( IR) Interpretación: D. arterias uterinas. Se considera como prueba de tamización de invasión al trofoblasto. La alteración en la velocimetria Doppler de las arterias uterinas que se detecta a partir de la semana 24 sugiere un desarrollo posterior de preeclampsia o la aparición de restricción del crecimiento uterino. D. Arteria umbilical Se estudia idealmente en un asa libre del cordón por facilidad técnica. Se realiza en ausencia de movimientos fetales y respiratorios. Cuando se da deterioro de la función placentaria, se presenta una disminución del flujo sanguíneo de la arteria umbilical e incluso puede darse reversión del flujo D. a. cerebral media Aporta el 80% de la irrigación de los hemisferios cerebrales Valor bajo de pulsatilidad puede ser indicador de vasodilatación cerebral como compensación hipoxia fetal. Se utiliza para el estudio de anemia fetal D. fetal Centralización del flujo o vasodilatación cerebral que se manifiesta como disminución de la pulsatilidad de la ACM. A medida que aumenta la hipoxemia se produce disminución del flujo sanguíneo por la a. umbilical Control de bienestar fetal intraparto La monitorización de la FCF durante el trabajo de parto es un método valioso e idóneo para el control del estado del feto y permite detectar hasta un 90% de las pérdidas de bienestar fetal. La valoración de la FCF en el parto se debe hacer con relación con la dinámica uterina. Las contracciones reducen el intercambio de gases entre compartimientos maternos y fetales y pueden mostrar patrones desacelerativos diferentes de etiologías distintas. Parámetros: Durante el trazado se registran 2 trazos, contracciones uterinas parte inferior y actividad cardiaca parte superior FCF: 110-160, Variabilidad: es un importante indicador de la función cardiovascular y seria regulado por el sistema nervioso autónomo. Es decir los impulsos simpáticos y parasimpáticos median las oscilaciones de FCF entre un latido y el siguiente por e nódulo sinoauricular. Se acepta que la variabilidad latido a latido normal es de 6 25 latidos por minuto Aceleraciones: Es un aumento brusco visible de FCF. Desaceleraciones Disminución debajo de la frecuencia basal: Tipo i o tempranas: Se inician al mismo tiempo que las contracciones uterinas que ocurre la contracción uterina y tienen un retorno de FCF basal al finalizar la contracción, no se asocian con estados de asfixia y se consideran fisiológicas ya que pueden ser reflejo de un fenómeno vagal secundario a la compresión de la cabeza fetal Desaceleraciones tardías: Se inician luego del comienzo de la contracción y tienen un retorno gradual La FCF basal después que finalizo la contracción, se asocian a insuficiencia placentaria cuando hay perdida de la variabilidad latido a latido Desaceleraciones variables: Tienen morfología variable y no pueden definirse un tiempo de aparición con respecto al tiempo de presentación de las contracciones, puede indicar compresión del cordón, pero cuando se asocia a perdida de la variabilidad de la FCF pueden indicar insuficiencia planetaria o estado de hipoxia fetal
Patrón sinusoidal: Amplitud de 10 latidos por minuto con 3 a 5 ciclos por minuto, con duración de al menos 2 minutos
Categoría I: Acidosis y hipoxia baja probabilidad, es el trazo de un feto que tolera
adecuadamente el trabajo de parto. Categoría II: En caso de tener un monitoreo categoría II el médico debe reevaluar la situación feto-materna y si es posible emplear métodos de vigilancia adicionales. Se deben verificar parámetros maternos y fetales que puedan alterar el bienestar fetal y se pueden emplear maniobras de reanimación fetal intrauterina Categoría III: Es anormal. La probabilidad de evento desfavorable se aumenta, reevaluar condiciones maternas que afecten el estado del feto, descartar causas de deterioro fetal, iniciar maniobras de reanimación fetal o asumir conductas de parto expedito