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ANEXO A
I. DATOS PERSONALES
FECHADE
ESTUDIOS EXTENSIÓN DEL
TÍTULO UNIVERSIDAD, REALIZADOS
CIUDAD / TÍTULO
ESPECIALIDAD INSTITUTO O PAÍS DESDE / HASTA
(1) COLEGIO (2)
(MES/AÑO) (MES/AÑO)
Doctorado
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ESTUDIOS
REALIZADOS FECHADE
EXTENSIÓN DEL
CONCEPTO ESPECIALIDAD INSTITUCIÓN CIUDAD /PAÍS DESDE / HASTA TOTAL TÍTULO (1)
MES/AÑO HORAS (MES/AÑO)
(TOTAL HORAS)
Segunda
Especialización
Post-Gradoo FORMULACION Y
Especializac EVALUACION DE COLEGIO DE 07/09/2013
200 HORAS
ión PROYECTOS ECONOMISTAS DEL CUSCO/PERU AL 23/12/2013
LECTIVAS
DENTRO DEL CUSCO 21/12/2013
MARCO DEL SNIP
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”
UNIVERSIDAD
01/01/2014
OPERADOR DE NACIONAL SAN 150 HORAS
CUSCO/PERU AL 15/04/2014
COMPUTADORAS ANTONIO ABAD LECTIVAS
15/04/2014
DEL CUSCO
CENTRO DE
EDUCACION 28/01/2014
S-10 COSTOS Y 40 HORAS
TECNICA CUSCO/PERU AL 20/03/2014
PRESUPUESTOS LECTIVAS
PRODUCTIVA - 22/02/2014
CUSCO
ANÁLISIS 29/11/2013
30 HORAS
ESTADÍSTICO CON INEI - CUSCO CUSCO/PERU AL 31/03/2014
LECTIVAS
Informática (2) SPSS 05/01/2014
11/06/2012
30 HORAS
EXCEL AVANZADO INEI - CUSCO CUSCO/PERU AL 01/08/2012
LECTIVAS
04/07/2012
TOPOGRAFIA Y CENTRO DE ALTA
02/01/2012
CARRETERAS CON ESPECIALIZACION 30 HORAS
CUSCO/PERU AL 27/02/2012
CIVIL 3D VERSION EN INFORMATICA LECTIVAS
27/02/2012
2011 PERU – CUSCO
UNIVERSIDAD
09/01/2007
TECNOLOGICA DE 40 HORAS
AUTOCAD LAND ABANCAY/PERU AL 19/01/2007
LOS ANDES - LECTIVAS
19/01/2007
ABANCAY
UNIVERSIDAD
INGLÉS EN EL 04/01/2010
Idiomas (3) TECNOLOGICA DE 120 HORAS
NIVEL BÁSICO – ABANCAY/PERU AL 04/03/2010
LOS ANDES - LECTIVAS
CECINFO 04/03/2010
ABANCAY
CONAP –
GESTIÓN DE LAS CORPORACION
17/05/2014
CONTRATACIONES NACIONAL DE 24 HORAS
CUSCO/PERU AL 03/06/2014
CON EL ESTADO - PROYECTOS E LECTIVAS
01/06/2014
SEACE INVERSION–
CUSCO
NORMATIVIDAD Y
METODOLOGÍA
PROVIAS 23/08/2014
DEL SISTEMA 16 HORAS
DESCENTRALIZADO ABANCAY/PERU AL 24/08/2010
NACIONAL DE LECTIVAS
- ABANCAY 24/08/2014
INVERSIÓN
PÚBLICA - SNIP
Cursos/Talleres SISTEMA DE SUELO
REFORZADO Y
MACCAFERRI
PAVIMENTOS DE 21/07/201 AL 8 HORAS
AMERICA LATINA - ABANCAY/PERU 21/07/2010
CONCRETO 21/07/2010 LECTIVAS
ABANCAY
REFORZADO CON
FIBRAS DE ACERO
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”
II ENCUENTRO
PROVIAS
NACIONAL DE 13/05/201 AL 16 HORAS
DESCENTRALIZADO LIMA/PERU 14/05/2010
MONITORES DEL 14/05/2010 LECTIVAS
– LIMA.
PTRD
NUEVAS
TECNOLOGÍAS GOBIERNO
23/05/2007
CONSTRUCTIVAS Y REGIONAL 8 HORAS
ABANCAY/PERU AL 23/05/2001
SOLUCIONES APURÍMAC – LECTIVAS
23/05/2007
Cursos/Talleres PRÁCTICAS DE ABANCAY.
INGENIERÍA
UNIVERSIDAD
10/12/2005
EMERGENCIAS Y TECNOLOGICA DE 16 HORAS
ABANCAY/PERU AL 11/12/2005
DESASTRES LOS ANDES - LECTIVAS
11/12/2005
ABANCAY.
INSTITUTO
EXITOLOGÍA POR 16/05/2005
AMERICANO DE 70 HORAS
EL MÉTODO ABANCAY/PERU AL 11/06/2005
MOTIVACION – LECTIVAS
CORAL 11/06/2005
ABANCAY.
Nota:
Idioma 1: Idioma 2:
CASTELLANO INGLES
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LIQUIDADOR
1 01/06/2018 30/06/2018 0 AÑOS 0.97 MESES
ANTONIO ABAD DEL CUSCO DE PROYECTO
LIQUIDADOR DE PROYECTO; de los proyectos “Ampliación y Equipamiento de la Carrera Profesional de Economía – Unsaac- Cusco, código
SNIP 20186” y “Mejoramiento de las capacidades para el proceso de autoevaluación en calidad educativa en la carrera profesional de
Farmacia y Bioquímica – Unsaac código SNIP 105356”
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
MINISTERIO DE VIVIENDA –
2 RESIDENTE 04/04/2018 31/05/2018 0 AÑOS 1.9 MESES
NUCLEO EJECUTOR COLMATA
RESIDENTE, de la obra “Mejoramiento de Vivienda Rural en el centro Poblado de Colmata, Distrito de Luya, Provincia de Luya –
Departamento de Amazonas”.
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL
3 RESIDENTE 15/01/2018 15/03/2018 0 AÑOS 1.97 MESES
DE ANTABAMBA.
RESIDENTE, de la obra “Recuperación del servicio de agua del sistema de riego en el sector Huaycho, Provincia de Antabamba – Apurímac”.
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL
4 RESIDENTE 26/10/2017 25/12/2017 0 AÑOS 2 MESES
DE ANTABAMBA.
RESIDENTE, de la obra “Recuperación del servicio de agua del sistema de riego en el sector Huaycho, Provincia de Antabamba – Apurímac”.
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
CONSULTOR, en la formulación de los PIPs “Mejoramiento de los servicios de salud de los establecimientos de salud de Tapayrihua I-3,
Layme I-1, Tiaparo I-1, Chanta I-1, Pocohuanca I-1 y Huancapampa I-1, Distritos de Tapayrihua y Pocohuanca, Provincia de Aymaraes,
Departamento de Apurímac”, “Creación de los servicios de asistencia social para el adulto mayor en el centro poblado de Matara, Distrito
de Huaquirca, Provincia de Antabamba, Departamento Apurímac” y “Mejoramiento del Servicio Educativo de las I.E.I. 670 Ratcay, 207
Mollepiña, 112 Chapimarca, 201 Marquecca, Distritos de Curpahuasi y Chuquibambilla, Provincia de Grau, Región Apurímac”
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
MUNICIPALIDAD DISTRITAL
6 RESIDENTE 06/09/2016 31/12/2016 0 AÑOS 3.87 MESES
CHALLHUAHUACHO
RESIDENTE, de las obras “Construcción del puente carrozable sobre el rio Huiccoto en la Calle 8-19, de la localidad de Challhuahuacho –
Cotabambas – Apurímac” y “Construcción de Pontón carrozable en la Av. Challhuahuacho, de la localidad de Challhuahuacho, distrito de
Challhuahuacho – Cotabambas – Apurímac”.
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL
7 INSPECTOR 01/01/2016 31/08/2016 0 AÑOS 8.1 MESES
DE PARURO
INSPECTOR, Jefe de Operaciones del IVP – Paruro para dirigir y/o supervisar la ejecución de estudios y obras del programa de inversión
correspondiente, participar en los procesos de selección, revisar y dar conformidad a los presupuestos adicionales, ampliaciones de plaza,
deductivos, resolución de contratos y liquidación final de cuantas por actividad a cargo.
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
8 RESIDENTE 16/09/2015 31/12/2015 0 AÑOS 3.53 MESES
COPORAQUE
RESIDENTE, de la obra “Mejoramiento del Sistema de riego tecnificado en los sectores Sora Uma, Phausa, Choccopampa y Antio de la
Comunidad de Qqueroccollana, Distrito de Coporaque – Espinar – Cusco”.
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL
9 RESIDENTE 01/07/2015 31/08/2015 0 AÑOS 2.03 MESES
DE CHUMBIVILCAS
RESIDENTE, del proyecto “Mantenimiento periódico del Camino Vecinal tramo Santo Tomas – Puente Ccoyo – Patapampa – Pfuisa, Distrito
de Santo Tomas – Chumbivilcas – Cusco”.
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL
10 RESIDENTE 05/01/2015 30/06/2015 0 AÑOS 5.87 MESES
DE CHUMBIVILCAS
RESIDENTE, del proyecto “Mantenimiento del Camino Vecinal Santo Tomas – Kello Kello del Distrito de Santo Tomas, Provincia
Chumbivilcas, Región Cusco”.
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL
11 RESIDENTE 01/10/2014 31/12/2014 0 AÑOS 3.03 MESES
DE ESPINAR
RESIDENTE, del proyecto “Mantenimiento general del Estadio Municipal de Espinar, Provincia de Espinar – Cusco”
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL
12 RESIDENTE 02/06/2014 30/09/2014 0 AÑOS 4 MESES
DE ESPINAR
RESIDENTE, del proyecto “Mantenimiento de la infraestructura del Terminar terrestre de Yauri, Provincia de Espinar - Cusco” y
“Mantenimiento general del Estadio Municipal de Espinar, Provincia de Espinar – Cusco”
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
GOBIERNO REGIONAL DEL FORMULADOR
13 01/05/2013 31/12/2013 0 AÑOS 8.13 MESES
CUSCO CONSULTOR
FORMULADOR, del Expediente Técnico de la Red Vial 03 del Plan Vial Regional Integrando el Cusco “Mejoramiento de la Carretera:
Quellopuito – Pte. Manto – Chahuares – San Francisco; variante Quellopuito – Lares – Pte. Manto; Acceso Dv. Echarati – Chahuares;
Provincias de Calca y La Convención; Región Cusco” con una longitud de 524 Km
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL FORMULADOR
14 01/03/2013 30/04/2013 0 AÑOS 2 MESES
DE ESPINAR CONSULTOR
CONSULTOR, del Proyecto de Inversión Pública, “Mejoramiento del Camino Vecinal con Asfalto económico Tramo EMP. CV-131 (DV. YAURI)
– Umachuco Pampa Agrario, del Distrito de Espinar, Provincia de Espinar Cusco” con una longitud de 13.500 Km.
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL
15 INSPECTOR 01/10/2012 31/12/2012 0 AÑOS 3.03 MESES
DE ESPINAR
INSPECTOR, Jefe de Operaciones del IVP – Espinar para dirigir y/o supervisar la ejecución de estudios y obras del programa de inversión
correspondiente, participar en los procesos de selección, revisar y dar conformidad a los presupuestos adicionales, ampliaciones de plaza,
deductivos, resolución de contratos y liquidación final de cuantas por actividad a cargo.
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL
16 INSPECTOR 01/09/2012 31/10/2012 0 AÑOS 2 MESES
DE ESPINAR
INSPECTOR, Jefe de Operaciones del IVP – Espinar para dirigir y/o supervisar la ejecución de estudios y obras del programa de inversión
correspondiente, participar en los procesos de selección, revisar y dar conformidad a los presupuestos adicionales, ampliaciones de plaza,
deductivos, resolución de contratos y liquidación final de cuantas por actividad a cargo.
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
17 RESIDENTE 01/04/2012 31/07/2012 0 AÑOS 4.03 MESES
SUYKUTAMBO
RESIDENTE, de la Obra “Mantenimiento y Rehabilitación de Trocha carrozable en la Comunidad de Chaupimayo – Sector Totorani – Distrito
de Suykutambo, provincia de Espinar y departamento del Cusco.
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE FORMULADOR
18 25/01/2012 31/03/2012 0 AÑOS 2.2 MESES
SUYKUTAMBO CONSULTOR
FORMULADOR EN PLANTA, realizando las funciones de Levantar los estudios in situ en el lugar, sector y/o comunidad que se priorice,
Elaborar los Perfiles de acuerdo a los proyectos del presupuesto participativo del 2011 y otros que sean necesarios.
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
19 RESIDENTE 19/10/2011 31/12/2011 0 AÑOS 2.43 MESES
KOSÑIPATA
RESIDENTE, de la Obra “Mejoramiento del saneamiento básico integral del sector Atalaya, Distrito de Kosñipata, provincia de Paucartambo
– Cusco”
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
CASA VERDE GRUPO ASISTENTE
20 17/01/2011 30/09/2011 0 AÑOS 8.53 MESES
INMOBILIARIA SAC. TECNICO
ASISTENTE TÉCNICO, de la obra Mejoramiento de los servicios educativos en la institución Educativa Nº 190, Distrito Huandoval, Provincia
Pallasca – Ancash.
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (__), Privada (X), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
PROVIAS DESCENTRALIZADO –
21 OFICINA DE COODINACIÓN MONITOR VIAL 24/03/2010 31/12/2010 0 AÑOS 9.4 MESES
APURÍMAC.
MONITOR VIAL, En el apoyo en el proceso de descentralización del mantenimiento Rutinario Vial de los caminos vecinales, aplicando el
sistema GEMA.
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
FECHA DE
Nº NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA DE INICIO TIEMPO EN EL CARGO
CARGO CULMINACIÓN
EMPRESA
(MES/ AÑO) (MES/ AÑO) (AÑOS Y MESES)
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL VERIFICADOR
22 02/08/2006 31/10/2007 1 AÑOS 3.17 MESES
DE ABANCAY TRIBUTARIO
MONITOR VIAL, En el apoyo en el proceso de descentralización del mantenimiento Rutinario Vial de los caminos vecinales, aplicando el
sistema GEMA.
Marcar con aspa según corresponda:
Pública (X), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”
GOBIERNO ADMINISTRADOR DE
ING. RICARDO
1 REGIONAL DEL CONTRATOS PLAN VIAL 958 487 582
MORALES ALARCÓN
CUSCO INTEGRANDO EL CUSCO
MUNICIPALIDAD GERENTE GENERAL DEL
LIC. RENE GALDÓS
2 PROVINCIAL DE INSTITUTO DE VIALIDAD 956 778 364
BÉJAR
PARURO PROVINCIAL
MUNICIPALIDAD
ING. NÉSTOR VELASCO
3 PROVINCIAL DE GERENTE MUNICIPAL 984 935 855
CASTILLA
CHUMBIVILCAS
MUNICIPALIDAD
ALCALDE LA MUNICIPALIDAD PROF. OSCAR ERASMO
4 PROVINCIAL DE 983 151 700
PROVINCIAL PANIURA NAVARRO
ANTABAMBA
______________________________
Firma
_______________________________
Fecha
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”
ANEXO B
DECLARACION JURADA
No tener antecedentes Penales ni Judiciales, gozar de Buena Salud Física y Mental. En caso de resultar falsa la
información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de falsa declaración en Procesos Administrativos –
Artículo 411º del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32º de la
Ley Nº 27444, Ley de Procedimientos Administrativos General.
_________________________________
Firma
Nombre: _______________________________
DNI Nº _________________________________
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”
ANEXO C
No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para el ejercicio de la profesión para contratar con el Estado,
conforme al Art. 4° del Decreto Supremo N° 075-2008-PCM, Reglamento del Decreto Legislativo N° 1057 que regula
el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios.
No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado. Conforme al Art. 4°
del Decreto Supremo N° 075-2008-PCM.
Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
_________________________________
Firma
Nombre: _______________________________
DNI Nº _________________________________