resume vulnus laceratum

RESUME KEPERAWATAN
PADA KLIEN Nn“”N DENGAN V.LACERATUM

1. Identitas Klien
Nama Pasien : An “N” Pekerjaan : Siswa / pelajaar
Umur : 15 tahun Agama : Islam
Tempat / tgl lahir : Manado, 22 Maret 2003 No. RM : 088721
Alamat : Kombos, link. 3 Tgl masuk : 8 Juni 2018
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 8 Juni 2018
10.20 WITA
2. Tindakan Pra Hospital : Tidak ada
3. Triage
a. Keluhan Utama : Nyeri pada area luka
Diagnosa Medis : Vulnus Laceratum
b. Riwayat Keluhan Utama :
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada daerah luka terbuka pada
dahi sebelah kiri 2 × 0,5 cm, luka terbuka pada dagu 2×0,5 cm, hematom pada dahi
sebelah kiri 3×2 cm, bengkak mata sebelah kanan, bengkak batang hidung, bengkak pada
bibir bawah, keluar darah pada hidung. Keluhan ini dirasakan sesaat setelah mengalami
kecelakaan, Luka robek terdapat di area dahi dan dagu.
c. TTV :
TD: 120/80 mmHg
S : 36 ºC
P : 25 x/menit
N : 80 x/menit
d. Berat Badan : 37 Kg
4. Pengkajian Primer
Airway : Jalan napas patent (tidak ada sumbatan/sekret)
Breathing : bunyi napas (vesikuler), Pergerakan dada
(normocest),gerakan dada simetris tidak ada retraksi, bunyi napas
tambahan (-),pernapasan 25x/menit
Circulation: arteri karotis berdenyut kuat,CRT : < 2 detik,nadi 100x/menit
Disability: compos mentis (GCS:E:3,M:5,V:5)

5. Pengkajian Sekunder
1. Sistem Pernafasan
a. Hidung : Tidak simetris karena hematom, pernafasan cuping
hidung : tidak tampak, secret tidak tamapk
b. Leher : Tidak ada pemebesaran kelenjar tyroid dan tumor,
tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe di sub
mandibula.
c. Dada :
- Bentuk dada : Normal
- Gerakan dada : simetris, tidak terdapat retraksi
- Suara nafas : vesikuler
- Suara nafas tambahan : tidak terdengar

2. Sistem kardiovaskuler :
a. Conjungtiva : bibir : pucat/cyanosis dan bengkak, arteri carotis : berisi reguler ,
tekanan vena jugularis : tidak meninggi
b. Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran
c. Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal
3. Sistem Pencernaan
a. Skelera : tidak ikterus, Bibir : kering dan pucat
b. Mulut : Tidak normal : bengkak
c. Gaster : normal
d. Abdomen : tidak kembung
e. Anus : tidak dikaji.

4. System indra
a. Mata : tidak normal : Bengkak
b.Hidung : tidak normal : Bengkak
c.Telinga : normal

5. Sistem MuskuloSkeletal
a. Kepala : Ada hematom pada daerah dahi dan dagu
b. Vertebrae : tidak ada kelainan
c. Pelvis : Tidak ada kelainan
d. Lutut : Tidak ada kelainan
e. Kaki : Tidak ada kelainan
f. Tangan : Tidak ada luka

6. Sistem Integumen
a. Rambut : warna : kehitaman
b. Kulit : warna : Sawo matang, temperatur : normal , kelembaban dingin
c. Kuku : pendek, bersih

7. Sistem Endokrine :
a. Kelenjar thyroid : tidak membesar
b. Ekskresi urine : tidak berlebihan
c. Tidak ada riwayat urine dikelilingi semut
d. Sistem perkemihan ( semua normal bak lancar )

8. Sistem imun
Tidak ada riwayat alergi.

9. Terapi Medikasi
a. Cefixime 3 x 1
b. Ranitidin 2 x 1
c. Ibuprofen 2 x 1
d. Natrium diclopnet 2×1

8. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontuinitas jaringan.
DS :
- klien mengeluh nyeri pada area luka terbuka
DO :
-Klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri 6
- tampak luka robek warna kemerahan pada dahi dan dagu
sebelah kiri klien.
- Tampak hematum pada mata,batang hidung,dan bibir
- Tampak keluar darah dari hidung
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot
DS :
- Klien mengatakan sulit menggerakkan badannya karena nyeri pada luka terbuka
- Klien mengeluh sakit pada area luka terbuka
DO :
- Klien nampak sulit menggerakkan badannya karena nyeri akibat luka terbuka
- Klien nampak dibantu oleh keluarganya ketika akan bergerak.
3. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.

9. Rencana Tindakan
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontinuitas jaringan
a. Tujuan: Nyeri bisa berkurang bahkan hilang
b. Rencana Tindakan:
1) Kaji tanda-tanda vital
Rasional : Untuk mengetahui Tindakan yang akan dilakukan selanjutnya
2) Evaluasi rasa nyeri secara reguler dan mencatat karakteristik , lokasi dan
intensitas nyeri
Rasional: Untuk mengetahui tingkat skala nyeri
3) Bantu penggunaan teknik relaksasi
Rasional: Mengalihkan rasa nyeri
4) Lakukan teknik Aseptik
Rasional : Untuk mengurangi resiko infeksi pada luka
5) Lakukan hekting pada luka apabila diperlukan
Rasional : untuk mengurangi/menghentikan pendarahan
pada luka
6) Beri obat pengurang rasa nyeri
Rasional: Mengurangi rasa nyeri
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot
a. Tujuan : klien bisa menggerakkan badannya dan nyeri berkurang
b. Rencana Tindakan
1) Kaji / catat ukuran, warna keadaan luka, perhatikan daerah sekitar luka.
Rasional : untuk mengetahui perkembangan luka dan untuk kelengkapan pemeriksaan.
2) Ajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.
Rasional : Dapat mempercepat penyembuhan luka
3) Observasi tanda-tanda infeksi.
Rasional : untuk mengetahui lebih awal jika terjadinya
infeksi sehingga bisa ditangani secepatnya

10. Implementasi Keperawatan

DX I :
1. Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil : TD: 120/80 mmHg
S : 36 ºC
P : 25 x/menit
N : 80 x/menit
1. Mengevaluasi rasa nyeri secara reguler dan mencatat karakteristik , lokasi dan
intensitas nyeri.
Hasil : Lokasi pada area luka terbuka dengan intensitas skala 5-6 ( sedang )
2. .Membantu penggunaan teknik relaksasi
Hasil : Klien Nampak rileks
3. Melakukan teknik Aseptik
Hasil : luka telah dibersihkan dan dibalut
4. Memberi obat pengurang rasa nyeri
Hasil : Injeksi ranitidin 1 ampul/IV, Injeksi ketorolak 1 ampul/IV

DX II :
1. Mengkaji / mencatat ukuran, warna keadaan luka, memperhatikan daerah
sekitar luka.
Hasil : nampak luka di hecting, warna kemerahan dan bengkak
pada sekitar area luka.

2. Mengajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.

Hasil : Klien dan keluarga klien mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
3. Mengobservasi tanda-tanda infeksi.
Hasil : terdapat tanda tanda infeksi yaitu adanya tumor dan rubor

11. Evaluasi/Soap
DX I :
S : Klien mengatakan masih nyeri
O : Klien nampak meringis dan kesakitan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji tanda-tanda vital
- Evaluasi rasa nyeri secara reguler dan mencatat karakteristik . lokasi dan
intensitas nyeri
- Bantu penggunaan teknik relaksasi
- Lakukan teknik Aseptik
- Lakukan hekting pada luka apabila diperlukan
- Beri obat pengurang rasa nyeri
DX II :
S : Klien mengatakan masih sulit menggerakkan badannya terutama pada area luka.
O : Klien nampak sulit bergerak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji / catat ukuran, warna keadaan luka, perhatikan daerah sekitar luka.
- Ajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.
- Observasi tanda-tanda infeksi.