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INFECCIÓN AGUDA Y VIH TEMPRANO: MANIFESTACIONES Y DIAGNÓSTICO

 Síndrome tipo mononucleosis con síntomas non específicos, a veces es


asintomática
 INFECCIÓN AGUDA  infección sintomática temprana
o Desarrollan síntomas en 2-4 semanas  han habido incubaciones de
hasta 10 meses
o Más síntomas justo antes viremia pico 2 semanas después detección
inicial ARN viral
 INFECCIÓN ASINTOMÁTICA  10-60%
o La mayoría tienen aunque sea 1 síntoma o signo 1eras 4 semanas de
infección  breves, no específicos, se resuelven solos

Signos y síntomas
 SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO fiebre, linfadenopatía, dolor garganta, rash,
mialgia/artralgia, diarrea, pérdida peso, cefalea duración prolongada y con
úlceras mucocutáneas sugieren VIH
 Síntomas atípicos son infecciones oportunistas y manifestaciones SNC
 Mayor severidad y duración mal factor pronóstico
 SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES fiebre (38-40 C), fatiga, mialgia
 ADENOPATÍA  linfadenopatía no sensible axilar, cervical y occipital
aparece en la 2da semana y después disminuyen tamaño  quedan de tamaño
moderado
o Puede haber hepatoesplenomegalia leva
 OROFARÍNGEOS garganta sensible, edema faríngeo, hiperemia sin exudado
a agrandamiento de amígdalas amigdalitis unilateral o bilateral es rara
 ULCERACIONES MUCOCUTÁNEAS manifestación más distintiva
o dolorosas, poco profundas, muy delimitadas con bases blancas
rodeadas por área delgada de eritema
o mucosa oral, anal, pene, esófago
o por enfermedad mucocutánea asociada a VIH u otras STD (virus herpes
simple, sífilis, chancro)
o puede cultivarse VIH de la lesión
 SARPULLIDO  rash generalizado 48-72h después de fiebre por 5-7 días
o Tórax superior, cuello, cara  cuero cabelludo, palmas, plantas en
menos frecuencia
o Lesiones maculares o maculopapulares pequeñas 5-10mm, bien
circunscritas, oval o redondas, rosada o muy rojas
o Menos frecuente vesículas, pústulas o urticaria
o Prurito es raro y solo es leve
o Biopsia hay epidermis normal, dermis con infiltrado linfocitico escaso
 GASTROINTESTINALES  blanco primario  nausea, diarrea, anorexia,
pérdida de peso (5kg promedio)
o pancreatitis y hepatitis son raras
 NEUROLÓGICOS cefalea, dolor retro orbital empeorado por movimiento
ocular
o Meningitis aséptica (1er síndrome severo)  cefalea severa,
meningismo, fotofobia, pleocitosis linfocítica en LCR
o Encefalopatía autolimitada, mielopatía --> raros
o SNP Guillain-Barré 1-20 semanas después de VIH agudo, parálisis
nervios faciales o braquiales  raros
 OTROS tos seca, raras otras manifestaciones pulmonares. También
rabdomiolIsis aguda o vasculitis (inusuales)
 INFECCIONE SOPORTUNISTAS  más en etapas tardías de enfermedad
o Raras durante la linfopenia CD4 transitoria de VIH temprano
o Candidiasis oral y esofágica es la más común  ulceración local produce
un ambiente para la cándida o por alteración de flora normal al
administrar antibióticos
o Otras CMV (proctitis, colitis, hepatitis), neumonía por pneumocystis
jiroveci, criptosporidiosis severa

Laboratorio
 Periodo de replicación viral rápida temprana en infección de cel T CD4 ARN
viral muy alto (>100.000 copias/ml) y CD4 caen transitorio
 Conteo de leucocitos y linfocitos varía  inicio cae recuento completo de
glóbulos blancos, CD4 caen con el aumento de carga viral y aumentan los CD8
o Después d e viremia pico  regresan valores de CD4 y caen CD8, sin
regresar a valores base CD8 siempre más altos que CD4  inversión
de la tasa normal CD4:CD8 <1
o también hay linfocitos atípicos (menos frecuente que en mononucleosis
por EBV)
 no es común test positivo de Ac heterófilos  puede ser falso positivo o
reactivación de EBV durante VIH agudo  no excluye diagnóstico de VIH
 elevación de enzimas hepáticas, anemia, trombocitopenia

Diagnóstico diferencial
 mononucleosis por EBV o CMV, toxoplasmosis, rubeola, sífilis, infección
gonocócica diseminada, hepatitis viral, otras virales
 Nuevo inicio de enfermedad autoinmune puede parecer síndrome retroviral
agudo
 Para distinguir:
o En otras infecciones es rara la ulceración mucocutánea (sífilis es
excepción)
o Raro rash en EBV a menos que dieron antibióticos, CMV y
toxoplasmosis. Rubeola no hay en palmas y plantas. Rash de VIH puede
parecer pitiriasis rosea, pero no por síntomas sistémicos
o Síntomas agudos, edema faríngeo sin exudado o hipertrofia amigdalina
lo distingue de mononucleosis EBV
o Linfocitosis atípica y test Ac heterófilo positivo hay en VIH y EBV 
linfocitos atípicos son > en EBV
o Nuevo inicio de Lupus Sistémico Eritematoso tiene Ac antinucleares
 Síntomas de síndrome agudo en pacientes con VIH crónico que descontinuaron
antirretrovirales, elevación de niveles virales VIH y caída de CD4
Diagnóstico
 Detección de viremia VIH en un cierto patrón de test serológico (inmunoensayo
inicial negativo o inmunoensayo inicial reactivo pero un inmunoensayo
confirmatorio no reactivo)
 Hay sospecha clínica  inmunoensayo disponible más sensible (combinación
de inmunoensayo Ag/Ac) + test de carga viral VIH
 pacientes recién diagnosticados deberían entrar en antirretrovirales durante
infección aguda o temprana
 SOSPECHA CLÍNICA
o Pacientes con signos y síntomas más típicos  fiebre mal definida,
síndrome mononucleótico heterófilo negativo o heterófilo positivo en
paciente inusual (ancianos) y/o meningitis aséptica
o Clínica de rash, ulceras, diarrea, linfadenopatía
o Comportamientos de riesgo (actividad sexual, drogas IV)
o Exposición alto riesgo a alguien con STD reciente (sífilis especialmente)
 dentro de 72h  candidatos a profilaxis post exposición (PEP) a VIH
 ALGORITMO DIAGNÓSTICO
o 1) sospecha clínica  inmunoensayo disponible más sensible
(combinación de inmunoensayo Ag/Ac) + test de carga viral VIH (mejor
si es RT-PCR)  Positivo indica infección
o 2) Inmunoensayo VIH y test virológico NEGATIVOS  no hay
infección si hubo exposición alto riesgo, repetir 1-2 semanas
(especialmente si síntomas)
o 3) Inmunoensayo NEGATIVO + test virológico POSTIVO  INFECCIÓN
TEMPRANA
 ARN<10.000 copias/ml puede ser falso positivo repetir carga
viral  2do test positivo  INFECCIÓN VIH  repetir serológico
en semanas para evaluar seroconversión
o 4) Inmunoensayo + carga viral POSITIVOS  INFECCIÓN TEMPRANA O
YA ESTABLECIDA  2do inmunoensayo (diferenciación HIV1/HIV2)
NEGATIVO infección aguda
 no excluye posibilidad de seroconversión
 ver si es temprana o establecida dependiendo de la clínica,
historia de exposición, pruebas serológicas anteriores últimos 6
meses
 ALGORITMO DE SCREENING
o Primer Inmunoensayo positivo  2do inmunoensayo confirmatorio de
un segundo tipo  ARN VIH solo si hay resultados discrepantes entre
los dos
o Inicial es inmunoensayo combinado Ag/Ac de 4ta gen
o VIH AGUDO O TEMPRANO  cuando el 1er inmunoens es reactivo, el
2do inmunoens en no reactivo y la carga viral detecta varias veces ARN
VIH a nivel alto
o Más sensible que algoritmo de 1er inmunoensayo + Western Blot  si
WB es negativo o indeterminado se hace ARN viral
Poblaciones específicas
 EXPOSICIÒN MUY RECIENTE  no hay viremia detectable hasta 10-15d
después infección  inmunoens más sensibles no son positivos hasta 5 días
después de eso
 si primer inmunoens y carga son negativos y aún hay sospecha clínica  repetir
en 1-2 semanas

Pruebas diagnósticas
 DETECCIÒN ARN VIH  test preferido es RT-PCR  superior a técnica bADN
(branch DNA)
o Descartar falso positivos si <10.000 copias/ml si hay sospecha clínica
o Test ácidos nucleicos cualitativos (NAT)  en pacientes anticuerpos
negativos  usado para grandes poblaciones (donaciones sangre)
 DETECCIÓN DE ANTÍGENO VIH  Ag p24 (proteína de core viral)  en sangre
cuando > niveles ARN viral
o Sensibilidad 89-100%
o Detección de Ag corresponde nivel de ARN VIH de 30.000-50.000
copias/ml  positivo a los 5-7 días después de detección
o Test también en combinación con Ac VIH / Ag p24  no distingue entre
Ag o AC  menos sensible que test ácidos nucleicos para infección
aguda
 SEROLÓGICOS
o Dependiendo del tiempo desde infección y sensibilidad de test 
pacientes infección aguda pueden tener tests reactivos o tests
negativos
o Maduración de la respuesta de anticuerpos puede ser impedida por
terapia antirretroviral (ART) en inicios de enfermedad  que haya
SEROREVERSIÓN no significa ERRADICACIÓN viral
 TEST DE RESISTENCIA A DROGAS
o Después de diagnóstico establecido
o 15-20% pacientes infectados con microorganismos con 1 resistencia a
drogas
o más comunes mutaciones dando resistencia a inhibidores no
nucleótidos de transcriptasa reversa
o preferir test resistencia genotípica que fenotípica  menor costo, más
rápido, mayor sensibilidad para mezclas de virus
 SCREENING DE COINFECCIONES
o Test para STD (enfermedades de transmisión sexual)
o Infecciones crónicas que puedan reactivarse o necesitar vacunación

HIV: THE NATURAL HISTORY AND CLINICAL FEATURES OF HIV INFECTION IN ADULTS
AND ADOLESCENTS.

Clasificación CDC:
- Resultado positivo en un algoritmo multitest que consiste en:
o Prueba positiva de anticuerpo HIV o prueba de combinación
antígeno/anticuerpo
- En base a conteo CD4
o Estadío 0  infección temprana  prueba negativa o indeterminada de
HIV dentro de los 180 días anteriores de la primera prueba positiva
confirmada. Sin importar el conteo CD4
o Estadío 1 (CD4 >500 celulas/microL)
o Estadío 2 (CD4 de 200 a 499)
o Estadio 3 (CD4 <200 celulas/microL)
Clasificación WHO:
- 1) Resultado positivo en una prueba de anticuerpo HIV confirmada por una
segunda prueba positiva diferente a la prueba de anticuerpo HIV
- 2) Prueba virológica positiva confirmada por una segunda prueba virológica
- Utilizan criterios inmunológicos como clínicos.
ESTADÍOS DE LA INFECCIÓN DE HIV:
- Transmisión viral
- Infección HIV aguda
- Seroconversión
- Infección HIV crónica
- Asintomática
- Infección por HIV sintomática temprana (AIDS related complex)
- AIDS caracterizado por CD4 <200 celulas/microL
- Infeccion HIV avanzada caracterizada por Conteo CD4 menor a 50 celulas
/micrL

Transmisión viral:
- sexo
- exposición a sangre infectada
- transmisión perinatal
- drogas IV

Factores de riesgo:
- carga viral elevada:
o se sugiere que una gran proporción de infecciones por HIV son
transmitidas por individuos con infección aguda y temprana
- comportamiento sexual
o el tipo de exposición sexual, si hubo o no protección, si hubo uso de
drogas
o la presencia de tener enfermedades de transmisión sexual incementan
el riesgo de HIV
- presencia de infección sexualmente transmitida en presencia de ulceraciones
o en un estudio en Uganda hubo mayor riesgo si hay ulceras
- falta de circumcision
- factores de huésped y genéticas
o la similitud de alelos HLA clase 1 entre HIV discordantes pueden elevar
el riesgo de transmisión ya que el virus tiene mayor facilidad de escapar
al sistema inmunde de la persona no infectada.
o Presencia de HLA B

Infección de HIV aguda y temprana


Términos:
- HIV temprana  periodo de 6 meses después de la adquisición de HIV
- HIV infección aguda  infección temprana sintomática

Estadíos de Infección temprana:


- Se utiliza la clasificación de Fiebing
o
- es utlizada mayormente para la investigación, sin embargo ha crecido la
importancia clínica de reconocer la infección de HIV aguda y temprana para
iniciar el ttx.
- La infección de HIV temprana es facilitada por
o La detección de HIV Antígeno 24 antes de la seroconversión
o Confirmación por un segundo ensayo inmune antes de usar western
blott

Presentación clínica del síndrome retroviral agudo:


- Fiebre
- Linfadenopatia
- Dolor de garganta
- Rash
- Mylagia/artralgia
- Cefalea
- Nivel de RNA >100 000 copias/ML (debido a alta replicación e infección)
- Niveles de CD4 caen

Si hay síntomas y enfermedad prolongada (>14 días) durante la infección temprana 


mayor progresión a SIDA.
Seroconversión: se detectan anticuerpos en contra de los antígenos HIV. Su
sensibilidad establece cuando la seroconversión resulta positiva.

HIV set point  Es la cantidad viral de una persona infectada con HIV que se estabiliza
después de un período de infección de HIV aguda. Es alcanzada cuando el sistema
inmune ha desarrollado células T citotóxicas CD8 que intentan atacar al virus y
prevenir la disminución del CD4.  A mayor cantidad viral mayor rapidez del virus en
progresar a AIDS. Entre menor cantidad  mayor tiempo de latencia. Por esto es
importante bajar el set point  por medio de terapia activa antiretroviral.
- A los 6 meses  se alcanzo el viral set point
- A mayor CD8 específicos con memoria tenían menos cantidad de HIV  menor
afectación a CD4.
- Viral set point se asocia con la progresión de la enfermedad en ausencia de
terapia antiretroviral

INFECCIÓN CRÓNICA SIN SIDA:


- Es antes de la inmunosupresión severa
- Es cuando el viral set point ya esta estable y hay una disminución progresiva de
CD4.
- 8 a 10 años se demora para disminuir los CD4 a menos de 200 celulas /microL
- es un estadío asintomático  aunque en el examen físico normalmente hay
linfadenopatía generalizada.
- Linfadenopatía persistente generalizada  más de 3 a 6 meses que hay
nódulos linfáticos grandes en 2 sitios no contiguos. Estos son simétricos,
moderados, mobiles, sin dolor, localizado en  cervical, submandibular,
occipital, cadenas axilares.
- Infección sintomática (>200 celulas/micro L)
o Muchos permanecen asintomáticos excepto por la linfadenopatía
generalizada
o Aunque muchas veces enfermedades graves ocurren durante la fase de
inmunosupresión severa y no durante la infección crónica, si pueden
ocurrir.
o Síntomas y signos involucran las membranas mucosas.
o Candidiasis orofaringea o vulvovaginal, leukoplakia peluda oral,
dermatitis seborreica. Foliculitis bacteriana debido a S. aureus también
es común.
o MRSA, Varicela, HPV, S. pneumoniae
o Sifilis, hepatitis B y C -> también son comunes porque comparten las
rutas de transmisión.
o Por otro lado, algunos pacientes antes de hacerse inmunosuprimidos
severos suelen tener  fiebre, fatiga, sudoración nocturna.

DInamicas virales y latencia:


- En pacientes asintomáticos con HIV sin ttx  mayor replicación de HIV y
destruyen como 10^9 CD4 diarios. Pero hay un mecanismo de compensación
 muerte celular y su rápido reemplace  Balance.
- Vida media de HIV  1.2 días. 24 horas intracelular y 6horas extracelular. Pero
existe un recambio diario  sucede con el 30% de la carga viral.
- En contraste  6 a 7 % de CD4 hace recambio diario, y el resto lo hace cada 15
días.
- Reservorio de hiv  tejido linfático. A medida que avanza la enfermedad se
rompe este tejido y hiv es liberado al torrente sanguíneo.
- Eliminación del reservorio  investigación.
- Después del viral set point  se mueren en promedio 50 celulas de CD4 por
microL cada año.
- Con la depleción de CD4  se activan las células B y hay mayor secreción de
inmunoglobulinas aunque muchos de ellos no son específicos.

SIDA E INFECCIÓN AVANZADA


Definición  es el resultado de infección HIV crónica y su consecuente depleción de
células CD4.  <200 celulas/microLl ó la presencia de cualquier condición que defina
SIDA sin tomar en cuenta a lso CD4 (aids defining conditions= enfermedades
oportunidastas o enfermedades más graves debido a la inmunosupresión wating,
encefalopatía)
Infección HIV avanzada  CD4 <50 celulas/microL

Antes era muy frecuente el neumocistic jiroveci. Las enfermedad oportunistas


típicamente ocurren cuando CD4 <200 celulas/microL.
M. avium y enfermedad por CMV ocurren cuando CD4 <50 celulas/microL
En ausencia de una terapia aniretroviral, el tiempo promedio para llegar a una
condición que defina SIDA una vez que las células CD4 esten menor a 200 celulas se
estima que es  12 a 18 meses.
Las otras enfermedades mencionadas arriba que pueden ocurrir en la infección por
HIV crónica  son más probables que ocurran cuando las CD4 son menores a 200.
Adicionalmente, foliculitis eosinofilica, xerosis, prurgo nodularis, molluscum
contagiosum, bacillary angiomatosis, exacerbación de la psorias y scabies severo
ocurren en esta fase más frecuentemente.
También es común  Anemia, leukopenia, linfopenia, trombocitopenia.

Pronositco  La media de supervivencia en pacientes con HIV avanzados (CD4<50) 


12 a 18 meses en ausencia de terapia antiretroviral.

HIV CONTROLLERS  pasa en una minoría de los pacientes. No están con ttx. Tinen
CDC4 estables y muy bajos niveles de viremia detectables (<10 000 copias/mL)  long
term non progressors. Algunos de estos ni siquiera se puede detectar la viremia 
elite controllers (<50 o <75 copias y mantienen altos CD4 por períodos prolongados).

Long term non progressors  Sucede en pacientes jóvenes, ellos sobrevivirán


asintomáticos por más de 20 años sin ttx. Tambien en personas con hemofilia se ha
notado esto.  La explicación puede ser por una carga viral baja  1000 a 10 000
copias que probablemente refleja una respuesta inmunológica efectiva con células CD
4 temprana y células CD8 efectivas.

En los elites  razón puede ser porque se infectaron con una variante de HIV defecta
o polimorfismo genético del huespes. Si el paciente tiene HLA clase 1  control de
HIV.

INFECCIÓN CON HIV2


- El hiv1 es el más común.
- Hiv2 -> mas frecuente en africa oeste, Portugal, España, goa, ,india.
- Similar a hiv 1 pero:
o Niveles bajos de virus en plasma
o Declive más lento de cd4
o Periodo asintomático más largo

OVERVIEW DE PREVENCION DE INFECCIONES OPORTUNISTAS EN LOS PACIENTES CON


INFECCIÓN HIV.

- Existen estrategias para prevenir estas infecciones:


o Uso de antimicrobianos
o Inmunizadores
o Medidas de salud pública

El riesgo es:
- Neumoncistitis neumonía  sin profilaxis el riesgo es de 40 a 50% en aquellos
con CD4 <100
- Toxoplasmosis reactivación riesgo 30%. <3% con uso de sulfas.
- Mycobacterium avium  menor a 50 CD4  40% de riesgo para MAC
diseminado. <8% si se utiliza la profilaxis.
Por lo tanto se recomienda utilizar antimicrobianos como profilaxis.

Terapia antiretroviral  La estrategia más importante. Estos resultan en la


restauración de la inmunidad celular. De modo que los pacientes que dejan la terapia
antimicrobiana después de su recuperación inmunológico tampoco están en riesgo de
contraer infecciones oportunistas. Tratamiento antiretroviral es la mejor manera de
prevenir las infecciones oportunistas.

Inmunización -> puede prevenir S. pneumoniae, HVB. Sin embargo, a veces se prefiere
esperar hsta que hayan actuado los antiretrovirales para reestablecer la inmunidad y
ahí si emplear las vacunas.

Evitar exposición  para aquellos que no reciben terapia antiretroviral y para aquellos
que no está funcionando el ttx.
- Evitar contacto con heces de gatos. Toxoplasma
- No comer carne mal cocida

Patogenos que se pueden prevenir al evitar su exposición: bartonella henaelae,


BArtonella quintana, coccidiodes immitis, cryptococos neoformans, cystoispora,
CMV, histoplasma capsulatum.

Los antimicrobianos no se recomiendan para prevenir la infección activa de 


bartonella spp, candida, cryptosporidium, CMV debido a que
- Están asociados con baja incidencia de enfermedad
- Puede darse resistencia antimicrobiana
- Efectos adversos e interacciones.

CUANDO ADMINISTRAR TERAPIA ANTIMICROBIANA:


- Se realiza en pacientes cuyo CD4 disminuye y para Prevenir una infección
oportunista significativa.
- Prevención en P. Jirovecci o MAC
- Se utiliza como terapia supresiva en infecciones cuyos patógenos están
presentes pero están dormidos -> M. Tuberculosis, Toxoplasma Gondii.
- Pre-emptive therapy  paciente asintomático que sale serología positiva para
un antígeno que te indica infección. Así disminuimos los efectos adversos,
aplicamos regímenes más simples y evitamos complicaciones asociadas a al
efnermedad
o C. Immitis, C. Neoformans.
Según el conteo CD4:

- Todos pacientes con HIV deben ser evaluados por TB latente mediante PPD o
interferón gamma.
- CD4 <250 ->IgG o IgM anual para el screening de coccidiomycosis quienes viven
en regiones endémicas como Arizona o california.
o Administramos fluconazole como pre-emptive therapy para aquellos
pacientes que tienen una prueba serológica nuevamente positiva.
Descontinuamos la terapia si el CD4 está mayor a >250.
- CD4 <200 neumocistis  sulfas
o Descontinuado si CD4>200
- CD4 <150  histoplasmosis  no usamos profilaxis con itraconazole. Aunque
en pacientes que viven en áreas endémicas como en suramerica y guiana
francesa si se puede utilizar la profilaxis.
- CD4 <100  toxoplasma  TMP-SMX para prevenir la reactivación.
(Suppressive therapy) . también cryptococcus toca utilizar terapia preventiva
pero solo en áreas endémicas.
- CD4 <50  MAC. Profilaxis (si serología negativa) ->_ azitromicina,
claritromicina, rifabutina. (si serología positiva sería otro ttx)