Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La siguiente información tiene por objeto ayudarle a decidir si acepta que el alumno (a):
_____________________________________________________________________________________
Practique en las sesiones terapéuticas que se llevarán a cabo con usted, las cuales serán supervisadas
por un profesor o técnico docente, con cédula profesional para el ejercicio de la psicología.
La información que se recabe será confidencial y no se usará para ningún propósito fuera del
Laboratorio de Psicología. Los registros de las sesiones que se lleven a cabo serán anexados a un
expediente confidencial, el cual se registrará con un número de folio y los datos sin el nombre ni
especificaciones que permitan identificar al usuario, solamente serán usados si se requiere, para fines
académicos, de control y estadísticos.
Igualmente, puede Usted retirarse de las sesiones terapéuticas en cualquier momento sin que eso
lo perjudique en ninguna forma.
Se le invita a preguntar o a externar las dudas que le surjan de este consentimiento, en cualquier
momento durante su participación.
Declaración y firma del paciente.
He leído este consentimiento bajo información y he tenido la oportunidad de hacer las
preguntas necesarias al procedimiento del registro de mi participación. Se ha dado respuesta a
todas mis preguntas a mi completa satisfacción. Mi firma indica que voluntariamente consiento en
participar en las sesiones psicoterapéuticas y de los registros que resulten se puede extraer
información, siempre que se omita mi nombre y datos que permitan identificarme.
Motivo de atención:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Desarrollo/Evolución:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Acuerdos/Tratamiento:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
FP2b
PRACTICAS PROFESIONALES SUPERVISADAS DE PSICOTERAPIA DE ADULTOS
ENTREVISTA INICIAL
No. DE EXPEDIENTE____________
PACIENTE:
NOMBRE:
DIRECCIÓN:
OCUPACIÓN:
FUENTE DE REFERENCIA:
¿Quién proporciona los datos?
FECHA: ENTREVISTADOR:
FACTORES QUE
DESENCADENARON EL
PROBLEMA ACTUAL
DEFINICIÓN DEL
PROBLEMA
ANTECEDENTES
CONSECUENTES DE ESTE
PROBLEMA
DURACIÓN DEL
PROBLEMA
FRECUENCIA DE
OCURRENCIA
INTENTOS ANTERIORES
POR SOLUCIONARLOS
INTENTOS ANTERIORES
POR SOLUCIONAR OTROS
PROBLEMAS
HISTORIA MÉDICA:
ENFERMEDADES SIGNIFICATIVAS: HOSPITALIZACIONES:
IMPRESIÓN CLÍNICA:
APARIENCIA FÍSICA: CONDUCTAS DURANTE LA ENTREVISTA:
INFORME DE SEGUIMIENTO
Solicitante: _______________________________________________________________________
Carrera: _____________________ Grado _______ Aula _______ Turno ________ Horario _______
Atención: Grupal _______ N° de alumnos ________
Individual ______ Usuario _______________________________________________
Persona que atendió ______________________________________________________________
Acuerdos: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Observaciones: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Atentamente
Tepatitlán de Morelos, Jalisco a de de 200
FP4
LUGAR Y FECHA
DOMICILIO COMPLETO
BITÁCORA
FECHAS HORA ACTIVIDAD OBSERVACIONES
DEL
SUPERVISOR
OBJETIVOS CUBIERTOS.
ACTIVIDADES REALIZADAS.
RESULTADOS OBTENIDOS.
OBSERVACIONES.
SUGERENCIAS.
AGRADECIMIENTOS.