Sunteți pe pagina 1din 1

Pag: 1/1

CERERE-CHESTIONAR
Cod: FB(6)
PRIVIND ASIGURAREA NAVELOR DE
Editia: 0
AGREMENT
Revizia: 0/08
Anexă la poliţa FB – .............................
Nume/Denumire:
SOLICITANT Adresă: CNP/ CUI: | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |__ | __ |

PROPRIETAR Nume/Denumire:
(se completează Adresă: CNP/ CUI: | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |__ | __ |
dacă diferă de
Solicitant)
UTILIZATOR Nume/Denumire:
(se completează
Adresă: CNP/ CUI: | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |__ | __ |
dacă nava este
achizitionată in
leasing)
Nume navă/Număr:
Tip:  motoscuter  barcă cu motor  salupă
OBIECTUL
 Velier, catamaran  iahtcu motor  altele:
ASIGURARII
Pavilion: Constructor: An const.:
Permis de navigatie: Nr. Inregistrare/Identificare: Nr. Pers.:
MONEDA: SUMA ASIGURATA FRANSIZA
Corp navă
Navă
Motor
Echipament suplimentar
Accidente persoane (deces+invaliditate)
Răspundere Civilă fată de terti

1.
ECHIPAMENT
2.
SUPLIMENTAR
3.
(Denumire / Marcă / Tip / Valoare)
ZONA DE
 Mare  Fluvii si râuri  Lacuri
NAVIGATIE
MODUL DE ACHITARE A PRIMEI  integral  în rate / nr.rate____ (max. 4)
luni începând cu (zz / ll / aaaa)
PERIOADA DE ASIGURARE

În caz de daună, despăgubirea se cesionează către:


Daune suferite în ultimul an NU  DA  Dacă raspunsul este DA, vă rugăm daţi detalii (descriere, valoare
etc.):
Obs.

Am luat la cunostinţă faptul că prezentul document constituie baza contractului de asigurare şi face parte
integrantă din acesta.
Orice declaraţie inexactă sau incompletă referitoare la datele care stau la baza încheierii asigurării, precum şi
neaducerea la cunoştinţa EUROINS a oricărei modificări survenite in perioada de valabilitate, poate atrage după
sine refuzul plaţii despăgubirii, fără restituirea primelor de asigurare plătite.

NOTĂ: Prezentul document se va completa cu majuscule si nu va prezenta modificări sau ştersături; se marchează
cu X căsuţele adevărate.
Solicitant: ____________________
Data ___________ (semnătură / stampilă)

FBcere00_08