Sunteți pe pagina 1din 2

FIȘĂ ORTODONTICĂ

NUME: PRENUME: VÂRSTĂ:

ACUZA PRINCIPALĂ:

ISTORIC MEDICAL:

ISTORIC STOMATOLOGIC:

DIAGNOSTIC:

PERIMETRIE/BOLTON:
OBIECTIVE DE TRATAMENT:

PLAN DE TRATAMENT:

DATA TRATAMENT EFECTUAT

S-ar putea să vă placă și