DEPARTAMENTO PSICOPEDAGOGICO DE SUR OCCIDENTE (DEPSSO)

MAZATENANGO SUCHITEPEQUEZ
2da. CALLE ZONA 3 MAZATENANO
Tel. 23456-344 – 7867816

FICHA PSICOPEDAGÓGICA

(Adolescentes)

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Apellidos y nombres: ________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ______________________________________ Edad: ____________________

Sexo: _______________________________________ Nacionalidad: _________________________

Fecha de entrevista: __________________ No. de registro: ________________ Cuota: __________

Domicilio: _________________________________________________________________________

Nombre de los padres: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Nombre, edad y sexo de los hermanos, tomando en cuenta la colocación del niño dentro de este
orden:

1. ______________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________________
7. ______________________________________________________________________________

Otras personas que conviven con la persona y que son importantes para esto: _________________

_________________________________________________________________________________

Idioma(s) que se hablan en la casa: ____________________________________________________

Especificar grado de instrucción de ambos padres y su profesión: ____________________________

_________________________________________________________________________________

Impresión del examinador sobre la entrevista, los informantes y la información recibida: ___________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

II. FACTORES QUE HACEN A LA CONSULTA

Referido por: ______________________________________________________________________

Motivo de la consulta: _______________________________________________________________

Cuándo dieron inicio estos síntomas: ___________________________________________________

Actitud de los familiares en relación con el problema del adolescente: ________________________

_________________________________________________________________________________
Consultas y tratamientos anteriores: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Se encuentra actualmente bajo tratamiento o atención especializada: _________________________

Con quién(es): _____________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES FAMILIARES Y AMBIENTALES

Estado socio-económico de la familia: __________________________________________________

Vivienda (estado, No. de habitaciones, dónde duerme el niño, etc): ___________________________

_________________________________________________________________________________

Antecedentes de problemas o afecciones en otros miembros de la familia: ______________________

_________________________________________________________________________________

Otros antecedentes familiares o ambientales que puedan influir en el adolescente: _______________

_________________________________________________________________________________

IV. ESCOLARIDAD

Edad en que comenzó a ir: ________________ Grado o curso actualmente: ____________________

Adaptación: _______________________________________________________________________

Características del aprendizaje: _______________________________________________________

Actitud ante el estudio: ______________________________________________________________

Características de sus relaciones personales dentro del colegio: ______________________________

_________________________________________________________________________________

Actitud de los padres ante los éxitos o fracasos en el colegio: ________________________________

_________________________________________________________________________________

Mencionar cualquier deficiencia o dificultad del adolescente dentro del estudio o el aula: ___________

_________________________________________________________________________________

Existencia de algún trastorno del habla (mencionar la fecha de aparición del mismo, la circunstancia,
sus características, evolución, cualquier tipo de trastorno similar en la familia, corrección y actitudes
adaptadas por la familia y cualquier otro tipo de trastorno que se ve asociado al problema del habla):
________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

V. ESTUDIO DEL CASO

¿Cómo sucedió?: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

¿Cuándo sucedió?: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

¿Dónde sucedió?: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

¿Por qué sucedió?: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

¿Cómo ocupa su tiempo?: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

¿Qué piensa y qué siente sobre los acontecimientos importantes de la vida?: ___________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

¿Cómo ve su problema?: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Historial médico: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Historial educativo: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Hábitos personales: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Actitudes hacia sí mismo: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Interacción social: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

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VI. ACCIONES Y PERCEPCIONES

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VII. IMPRESIÓN CLÍNICA

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VIII. PROGRAMA DE TRATAMIENTO

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IX. OBSERVACIONES GENERALES

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