“Allo del Diaioga y a veconciacion Nacional ANEXO N° 03 SOLICITA: Inscripeién como postulante para et Contrato Administrative de Servicios de: SENOR JEFE DE LA OFICINA GENERAL DE ADMINISTRACION - INPE Su. YO. covet ONIN’, solicit mi participacin como postulante en el proceso de seleccién para la Contratacién Administrativa de Servicios oe - . cession -.fegulado por el Decreto Legislative N* 1057 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 076-2008-PCM, para lo cual adiunto lo siguiente: Pp 4, Curficulum Vitae debidamente documentado 2. Declaraciones Juradas cel Postulante (Anexo N°04.A y B) 3. Copia Simple'de DNI Atentamente; Lima... OTROS DATOS IMPORTANTES: Teléfono (casa). cossesereesses (COIUMAA) cessesese cerns emails oocsescecreosse 16wy Nine oUt “Alto el Diekigo ta reconeiiaeén Nigeiona™ ANEXO NP 04-4, CLARACI DA YO oesseteccee seine a neki , identificado con DNI Ne. con domicilio en... fs Distiito Provincia y Departamento ceceseeneesin, AB @8tad0 CIVIL. ssscss0-e) DECLARO BAJO JURAMENTO: BUENA SALUD Gozar de buen estado de salud mental y qué no padezco de ninguna enfermedad infecto ccontagiosa ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES No tener antecedentes penales, judiciales ni policiafes DEUDOR ALIMENTARIOS MOROSOS (Ley N° 26970) ‘No adeudo, cinco (05) cuctas sucesivas 0.no, por concepto de obligaciones alimentarfas establecidas en sentencias consentidas 0 ejecutoriadas, o en acuerdo conciliatorios con calidad de cosa juzgada. + No adeudo cinco (05) pensiones alimenticias devengadas en un proceso cauiteler 0 en un proceso de elecucion de acuerdo conciliatorios extrajuciciales. INCOMPATIBILIDAD (Ley N° 27588) No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de Servicios ni estar dentro de las prohibiciones e incompatiblidades sefialadas.en el Decreto Supremo N° 019-02-POM SANCIONADO O INHABLITADO ADMINISTRATIVA 0 JUDICIALMENTE. Que ho me encuentro Sancionade o inhabiitado administrativa o judicialinente para contratar cof el Estado; ni me enaventro al alcance de las prohibiciones e incompatibilidades; asimismo, no ‘me encuentro comprendido en ninguna de las causales contempladas en el articulo 9 del Texto Unico Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adduisiciones del Estado, ni en ninguna otra causal contemplada en nonmnas iegeles 0 regiamentetias que determine mi imposibiidad de ser postor o contfatista de! Estado. * Ne contar con proceso judicial vigente contra el INPE, En ese sentido, no me encuentro bajo ninguna de las calisales que impician mi contretacién bajo el regimen de Contratacién Administrativa de Servicios. Declaro someterme a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Seleccién para fa Contfatacion de Personal bajo ‘el Regimen Especial de Contratacicn Administrativa de Servicios del INPE. Foimulo ta presente deciaratién en virlud de! Principio de Veracidad previsto‘en los articulos IV numeral 1.7 y.42? de la Ley dei Procedimiento Administrativo Genial, aprobado por Ie Ley N. 27444, sujetandome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la tegislacion nacional vigente, en caso de verificarse sv falsedad, Lima, F201__ DN. 7“Afio del Dalaga y ie reconctiacién Plsctonal* ANEXO N° 04-8 DECL DOBLE PERCEPCION DEL ESTADO Yo... . 4 soseeesneaidentificado on DNI NO ..con domictiio OM acto sesonececensieseaee DISHHO Provincia, Departamento sde estado civil. ,DECLARO BAJO JURAMENTO: sl ‘Vengo percibiendo ingresos del Estado Peruano bajo cualquier otra modalidad. TIPO DE INGRESOS MONTO Si, | ENTIDAD. MOTIVG Pension de-Jubilacion ONP 20836 Pension cle Jubilacion ONP 19986 Romunetacion Locacién de Servicios(SNP, RAP) Otros Asimismo, declaro conocer que esta prohibido percibir del Estado Peruano més de una remuneracién por cualquier tipo de ingreso y que es incompatible la petcepcion simultanea de remuneracién y pensién por servicios prestados al Estado, salvo las excepsiones permitidas por la Ley (por funcién docente y la percepcién de dietas por parlicipacion en un directorio de entidad del Estado} Declaro ademas que Ia falta de veracidad de'lo manifestado dera a las sanciones conforme a lo dispuesto-en la Normatividad vigente respecto-al Cédigo Penal y a la Ley 27444 de Simplificacin Administrativa, Lima, cece Nombies y Apellidos, DNI: Huella Digital Indice Derecho 18