I.

DATA PASIEN

II. RINCIAN KEJADIAN

III. TIPE INSIDEN

IV. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

V. FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN

FORMULIR1

FORMATLAPORANINSIDEN KETKPRS

RumahSakit X

RAHASIA, TIDAKBOLEHDIFOTOCOPY,DILAPORKAN MAXIMAL2x24 JAM

LAPORANINSIDENKEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD)

I. DATAPASIEN
 Nama :Ny. N
NoMR : XXXX
Ruangan: Perawatan Ibu

Umur : : 3 tahun 1 bulan

Jeniskelamin : Perempuan

Penanggungbiayapasien:BPJS Kesehatan

TanggalMasukRS: 1 April 2016, Jam 20.00 WIB

II. RINCIANKEJADIAN
1.TanggaldanWaktuInsiden
Tanggal:11 April 2016 – 12 April2 0 1 6

2.Insiden: pasien anak dirawat di perawatan ibu

3.KronologisInsiden:
1 April 2016 jam 20.00
An. A/3th 1 bulan/ 25kg masuk ke IGD dengan keluhan demam hari ke 3, batuk,
pilek, tidak mau makan, minum sedikit, BAB belum 2 hari, BAK terakhir jam 13.00.
PF: N: 100x/m kuat, Sh:39, RR 24, akral hangat, turgor baik
Therapi oleh dokter jaga igd: dumin 250mg supp, cek lab HR1 dan dengue blot, observasi
suhu di igd
Jam 20.45:
Hasil lab: Hb 16,5, Ht: 49,5 Leu: 2700 Tr: 108.000, IgM Dengue (+)
Pasien disarankan MRS: OT setuju
Pukul 21.00:
Dokter jaga menghubungi dr.C, SpA untuk tatalaksana selanjutnya,
advis:
Infus RingAs 125cc/jam (6 cc/kg/jam)
Inj Sanmol 4x250 mg
Cek HR1/24 jam

Pukul 21.30:
Pasien dipindahkan ke ruangan perawatan ibu dikarenakan ruangan
perawatan anak penuh.
Pukul 21.45:
Serah terima pasien dari perawat IGD (Zr. D) ke perawat ruangan
perawatan ibu (Bd. E)
Pukul 01.30:
OT memanggil Bd.E mengatakan anaknya batuk-batuk dan seperti
sesak, ujung tangan dingin, dan belum BAK sejak siang
Bd.E melakukan pemeriksaan:
Kesadaran CM, N 130x/m, RR: 34, Sh: 36.5
Bd.E melakukan KIE ke pasien bahwa anak sesak karena batuk, ujung
tangan dingin karena AC dingin maka suhu AC dinaikkan dulu, BAK
belum karena minum sedikit.

2 April 2016 pukul 03.00

Pasien muntah darah kehitaman, kesadaran menurun
Bd.E memanggil dokter jaga (dr.L)
Kesadaran : somnolen
TTV: nadi tidak teraba, suhu 35,3, RR 38x/m, akral dingin
Dilakukan loading cairan 250cc RingAs dalam 15 menit
Dr.L melaporkan ke dr.C, SpA
Advis:
Loading 2x 250cc RingAs dalam 15 menit
Pindahkan ke PICU
Cek HR1 cito, SGOT, SGPT

Pukul 03.30
Pasien di PICU
Dr.L menghubungi dr.C, SpA bahwa kesadaran pasien semakin turun,
nadi tidak teraba, sesak bertambah
advis: pasang infuse 2 line, cairan setelah loading 2x, lanjutkan
dengan Gelafusal (Koloid) 20cc/kg/jam, pasang kateter, pasang O2
nasal 2 lpm

Pukul 03.45
Kesadaran: sopor-coma, nadi tidak teraba, HR 130x/m, RR: 40x/m,
Sh: 35,2, produksi kateter: 0
Reflex cahaya mata (-)

Pukul 04.15:
Hasil lab:
Hb 18.5
Ht 52,3
Leu 1300
Tr 15.000
SGOT: 92
SGPT: 82
Kesadaran: coma
TD: 50/30, HR: 60x/m, RR: 12x/m, Sh: 35,2
Dr.L menghubungi dr.C, SpA:
Terapi tetap rencana visite jam 05.00

Pukul 04.45:
Pasien Apnoe
HR 20x/m
Dr. L melakukan RJP, injeksi epinefrin 1mg iv
Menghubungi dr.C, SpA tidak diangkat
RJP dilanjutkan sampai 3 siklus
HR 0, monitor flat, pupil midriasis maksimal
Pasien dinyatakan meninggal pukul 05.00

Pukul 05.05:
Dr.C, SpA datang  KIE OT

Terapi tetap
1. JenisInsiden: Sentinel

5.OrangPertamaYang MelaporkanInsiden:
Bidan yang merawat pasien di ruang perawatan ibu

6.Insidenterjadipada:
Pasien

1. Insidenmenyangkutpasien:
Pasienrawatinap

2. TempatInsidendanLokasikejadian:
Ruang perawatan ibu
PICU

3. Insidenterjadipadapasien:(sesuaikasuspenyakit/spesialisasi)
 Anak dan Sub Spesalisnya

4. Unit/DepartementerkaityangmenyebabkaninsidenUnitkerjapenyeb
ab :
Ruang perawatan Ibu

5. AkibatInsidenTerhadapPasien:
kematian
 6. Tindakanyangdilakukansegerasetelahkejadian,danhasilnya:
Mentransfer pasien ke PICU untuk observasi lebih ketat

13.TindakandilakukanolehTim terdiridari:
Dokter: Dokter jaga ruangan, dokter Spesialis Anak
Perawat : Perawat PICU

14.ApakahkejadianyangsamapernahterjadidiUnitKerjalain?
Tidak

PembuatLapora :.....Bd.E........... PenerimaLapora :.........Kaper

Paraf :........................ Paraf :.........................
TglTerima :.....2 TglLapor :.........................

MASUKIN MATRIX GRADING DARI PEDOMAN IKPNYA YA YANN

GradingRisikoKejadian*(Diisiolehatasanpelapor): Merah
BIRU HIJAU KUNING MERAH

Grading Merah maka dilaporkan oleh Kaper ke Tim Keselamatan Pasien RS. X
Dilakukan RCA dengan Metode Fish Bone

III.TIPE INSIDEN
Insiden : Pasien anak perburukan di ruang perawatan dan meninggal
Tipe Insiden: Administrasi Klinik
Subtipe Insiden: Respon terhadap kegawatdaruratan
 IV. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI
(INI NANTI MASUKIN GAMBAR FISH BONE)
A. Faktor Organisasi dan Manajemen
 Pasien anak dirawat di perawatan ibu
 Pasien anak dirawat oleh bidan
B. Faktor Tim
Bidan tidak melakukan kolaborasi dengan dokter jaga
Bidan tidak melakukan kolaborasi dengan PJ ruangan
C. Faktor Tugas
Pasien anak bukan kualifikasi perawatan bidan
D. Faktor Petugas
Bidan tidak mengetahui kegawatdaruratan anak
Bidan tidak mengetahui observasi yang harus dilakukan pada pasien DHF