Sindromul nefrotic

Dr. Camelia Dăescu

(Timişoara)

DEFINIŢIE
Sindromul nefrotic se caracterizează prin:
– Proteinurie de rang nefrotic:
• din urina colectată pe 24 de ore: > 40 mg/m2/oră sau
0,05-0,1 gr/kg/24 ore;
• din eşantionul din prima urină de dimineaţă: raportul
proteine/creatinină > 200 mg/mmol.
– Hipoalbuminemie < 25 g/l;
– Edeme;
– Hipercolesterolemie.

EPIDEMIOLOGIE
Sindromul nefrotic este de 15 ori mai frecvent la copil com-
parativ cu adultul.
Incidenţa anulă este de 2-5%ooo.
Aproximativ 50% dintre cazuri debutează înaintea vârstei de
6 ani.

CLASIFICARE
– Sindrom nefrotic primitiv (idiopatic)
• cu leziuni minime glomerulare (75-80%);
• cu glomeruloscleroză focală şi segmentară (10-20%);
• cu glomerulonefrită membrano-proliferativă (10-20%);
• cu nefropatie membranoasă (< 5%).
– Sindrom nefrotic secundar din:
• infecţii (hepatită B şi C, HIV, toxoplasmoză);
• purpura Henoch-Schonlein, lupus eritematos sistemic;
• medicamente (penicilină, antinflamatorii nesteroidiene);
• malignităţi (limfoame, leucemie).
– Sindrom nefrotic congenital

156 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

TABLOU CLINIC
Date anamnestice:
• infecţie respiratorie sau manifestări alergice în antece-
dentele apropiate;
• edeme;
• oligurie;
• creştere în greutate;
• anorexie.
Examen obiectiv:
– edeme:
• iniţial localizate palpebral şi pretibial, se extind perigenital
şi la membre, ulterior generalizându-se;
• întrunesc toate caracterele edemelor renale: albe, moi,
pufoase, nedureroase, lasă godeu la presiune;
• retenţia hidro-salină se poate extinde la seroase: ascită,
hidrotorax, hidropericard, hidrocel;
• edemele pot fi de intensitate variată, de la forme discrete
până la edeme monstruoase – forma generalizată de
anasarca.
– TA de regulă normală, uneori crescută
– semne de supraîncărcare volemică:
• scade intensitatea murmurului vezicular;
• raluri sugestive pentru edem pulmonar.
– semne de hipovolemie:
• mucoase uscate;
• hipotensiune arterială;
• tahicardie;
• timp de recolorare prelungit.
– semne de peritonită:
• durere abdominală;
• creşterea în volum a abdomenului;
• apărare musculară;
• oprirea tranzitului intestinal;
• absenţa zgomotelor intestinale.

INVESTIGAŢII PARACLINICE
Minimale
• Proteinuria din urina pe 24 de ore sau determinarea ra-
portului proteine/creatinină din eşantion emis din prima
urină de dimineaţă;

APARATUL RENO-URINAR 157

 • Sedimentul urinar;
• Albuminemia serică;
• Ureea şi creatinina serică;
• Colesterolemia.
Avansate
• Fracţiunea C3 a complementului seric;
• ASO;
• Anticorpii antinucleari (pentru copii ≥ 10 ani sau dacă
sunt prezente semne de lupus eritematos sistemic);
• Serologia pentru hepatită B şi C, HIV, varicelă;
• Biopsia renală:
 Nu se indică de rutină deoarece > 80% dintre cazuri sunt
forme de sindrom nefrotic cu leziuni minime glomerulare,
responsive la corticoterapie;
 Indicaţii:
Pretratament:
Debut < 1 an sau >10 ani;
C3 scăzut;
Hematurie macroscopică, persistentă;
Retenţie azotată.
Post tratament:
Recidive frecvente;
Corticorezistenţă.

DIAGNOSTIC
O clasificare mai veche descrie două forme de sindrom
nefrotic în funcţie de prezenţa sau absenţa HTA, hematuriei şi
retenţiei azotate:
1. sindrom nefrotic pur;
2. sindrom nefrotic impur.
Prezenţa HTA, hematuriei şi retenţiei azotate, care carac-
terizează sindromul nefrotic impur, sugerează existenţa infla-
maţiei glomerulare şi risc pentru corticorezistenţă. Sindromul
nefrotic impur reprezintă indicaţie pentru biopsie renală.
Forme de sindrom nefrotic primitiv în funcţie de modificările
histologice glomerulare:
1) Sindrom nefrotic cu leziuni minime glomerulare:
• reprezintă 75-80% din totalitatea sindroamelor nefrotice
la copil;
• vârsta 2-6 ani;

158 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

 • funcţia renală este normală;
• hematurie (la debut, de regulă microscopică) la 10%
dintre cazuri;
• HTA la 10% dintre cazuri;
• corticosensibilitate la 90%;
• evoluţie foarte bună, nu evoluează spre insuficienţă
renală.
2) Sindrom nefrotic cu scleroză glomerulară focală şi seg-
mentară:
• reprezintă 10-20% din totalitatea sindroamelor nefrotice
la copil;
• vârstă 2-10 ani;
• hematurie la 60-80%;
• HTA la 20%, de regulă cu debut precoce;
• retenţie azotată la 20-40%;
• progresează spre insuficienţă renală în 10 ani;
• corticosensibilitate la 15-20%.
3) Sindrom nefrotic cu glomerulonefrită membranoproli-
ferativă:
• reprezintă 10-20% din totalitatea sindroamelor nefrotice
la copil;
• vârsta 5-15 ani;
• hematurie 80%;
• HTA 35%;
• C3 scăzut;
• evoluează spre insuficienţă renală în 5-20 de ani;
• sensibilitatea la prednison imprevizibilă.
4) Sindrom nefrotic cu nefropatie membranoasă:
• reprezintă <5% din totalitatea sindroamelor nefrotice la
copil;
• formă histologică caracteristică pentru vârsta adultului;
• hematurie 60%;
• HTA rar;
• 50% dintre cazuri evoluează spre insuficienţă renală în
10-20 ani;
• corticoterapia poate întârzia evoluţia progredientă a bolii.
Diagnostic diferenţial cu alte boli cu edeme:
• insuficienţă cardiacă congestivă;
• hepatopatii cu reducerea sintezei proteice;
• enteropatia exudativă cu pierdere de proteine;
• malnutriţia protein calorică severă.

APARATUL RENO-URINAR 159

 CONDUITĂ TERAPEUTICĂ
I. Indicaţii de internare:
• Edeme masive;
• HTA;
• Oligurie;
• Modificări hemodinamice:
 supraîncărcare volemică (insuficienţă cardiacă congestivă.
edem pulmonar);
 hipovolemie.
• Febră.
II. Regim dietetic:
• restricţia hidrică este indicată doar dacă sunt prezente
edeme masive, insuficienţă cardiacă sau hiponatremie
severă;
• restricţie de sare pentru perioada în care sunt prezente
edemele şi pe perioada corticoterapiei;
• limitarea aportului excesiv de proteine.
III. Tratment patogenetic:
1) Corticoterapia
a) Primul puseu:
• Prednison 2 mg/kg/zi sau 60 mg/m2/zi (maximum 80 mg/
zi), în 2-3 prize, tratament continu timp de 4-6 săptămâni,
apoi;
• Prednison 1,5 mg/kg/zi sau 40 mg/m2 (maximum 60 mg/
doză) în regim alternativ pentru următoarele 4 săptămâni,
apoi;
• reducerea treptată a dozei de prednison cu 5-10 mg/m2
pentru fiecare săptămână pentru următoarele 4 săptă-
mâni.
b) Recidivele (proteinurie 3 zile consecutiv)
Conduită:
• observaţie câteva zile (este posibilă remisia spontană);
• dacă nu se obţine remisia spontană:
 Prednison 60 mg/m2/zi până la dispariţia proteinuriei
pentru 3 zile consecutiv, apoi;
 Prednison 40 mg/m2/zi în regim alternativ pentru urmă-
toarele 4 săptămâni, apoi;
 reducerea treptată a dozei în următoarele 2 luni cu 0,5
mg/ kg în regim alternativ (3-4 luni în total).
Pacientul şi tutorii legali vor fi informaţi despre efectele se-
cundare ale corticoterapiei:

160 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

 • creşterea apetitului, creşterea greutăţii, infiltraţia faciesu-
lui;
• oprirea creşterii în înălţime;
• HTA;
• cataractă;
• osteeopenie, necroză avasculară;
• ulcer gastro-duodenal;
• intoleranţă la glucoză;
• infecţii;
• acnee.
Dacă Prednisonul provoacă iritaţie gastrică se va indica
Ranitidină 4 mg/kg/zi, în 2 prize.
2) Alternative ale corticoterapiei „clasice“
Sunt indicate alte scheme terapeutice în următoarele situaţii:
• recidive frecvente (2 sau mai multe recăderi în 6 luni de
la terapia iniţială sau peste 4 recăderi în orice perioadă
de 12 luni);
• corticodependenţă (recădere în timpul reducerii cortico-
terapiei sau în primele 2 săptămâni de la încheierea
acesteia);
• corticorezistenţă (nu se obţine remisiunea în 4 săptămâni
de corticoterapie zilnică).
Scheme terapeutice, recomandate doar de către medicul
specialist de nefrologie pediatrică:
• pulsterapie cu metilprednisolon;
• ciclofosfamidă;
• ciclosporină.
IV. Tratament simptomatic:
1) Tratamentul edemelor
Indicaţii:
• edeme masive;
• nu se obţine „topirea“ edemelor după 3-4 zile de cortico-
terapie.
Tratament:
• furosemid, 1-2 mg/kg/zi sau clorotiazidă 10 mg/kg, de 2
ori/zi; administrarea se asociază cu riscul hipovolemiei;
• albumină, 0,5-1 gr/kg, iv, 1-2 doze/zi, administrată lent,
asociată cu furosemid; pe perioada administrării se vor
monitoriza funcţiile vitale deoarece există riscul preci-
pitării insuficienţei cardiace congestive şi edemului pul-
monar.

APARATUL RENO-URINAR 161

 2) Tratamentul HTA
Indicaţii: valorile TA depăşesc constant percentila 95.
Medicaţie: inhibitori ai enzimei de conversie ai angioten-
sinei.
Monitorizarea tratamentului, deoarece la valori mici ale TA
există riscul scăderii ratei de filtrare glomerulară.
3) Tratamentul hiperlipemiei
Remisia normalizează hiperlipemia.
Dietă hipolipidică cu un conţinut de lipide sub 30% din
aportul caloric, grăsimi saturate sub 10% din aportul caloric şi
aportul de colesterol sub 300 mg/zi.
Medicaţie hipolipemiantă în formele de boală în care nu se
obţine remisia.
V. Profilaxia infecţiilor
a. Vaccinarea antipenumococică;
b. Vaccin varicelă-zoster;
c. Imunizarea copilului şi a familiei cu vaccin antigripal
inactivat, anual;
d. Amânarea vaccinurilor vii atenuate:
• până se scade doza de Prednison la 20 mg/zi;
• după 3 luni de la încheierea terapiei cu agenţi citotoxici.
e. Infecţia cu virusul varicelo-zosterian:
• Vaccinarea antivaricelă în funcţie de evaluarea sero-
logică;
• Administrarea de imunoglobuline postexpunere pentru
pacienţii imunocompromişi non-imuni;
• Administrarea Acyclovir intravenos pentru copiii imu-
nosupresaţi la debutul leziunilor de varicelă.

COMPLICAŢII
Infecţii:
• peritonită bacteriană primitivă;
• celulită.
Tromboze

EVOLUŢIE, PROGNOSTIC
• sindromul nefrotic este o nefropatie cronică care evo-
luează cu perioade de remisie şi recidive;
• sindromul nefrotic cu leziuni minime glomerulare:
 majoritatea cazurilor remit în 1-2 săptămâni după ini-
ţierea corticoterapiei;

162 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

 90% dintre cazuri sunt responsive la cortizon în primele 8
săptămâni de tratament;
 7% dintre cazuri nu răspund la cortizon.
• prognosticul pe termen lung:
 favorabil la cei corticosensibili;
 rezervat la cei cu leziuni glomerulare (risc pentru insu-
ficienţă renală).

URMĂRIRE
• Examen sumar de urină:
 iniţial zilnic, apoi săptămânal sau dacă dezvoltă infecţie
intercurentă;
 dacă se decelează proteinurie calitativă se va determina
proteinuria cantitativă.
• Monitorizarea, la 3-6 luni, a următorilor parametri:
 TA;
 creatinină;
 indici somatometrici: greutate, înălţime şi IMC.

APARATUL RENO-URINAR 163