JURNAL

ASESMEN GERIATRI LEBIH UNGGUL DARIPADA KEPUTUSAN

KLINIS ONKOLOGI DALAM IDENTIFIKASI FRAILTY

Oleh:
dr. Cherelia Dinar P. A

Pembimbing :
dr. Bayu Basuki WIjaya, Sp.PD-MKes, FINASIM

PPDS I ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM Dr. MOEWARDI JAWA TENGAH
2018
Asesmen Geriatri Lebih Unggul Daripada Keputusan Klinis Onkologi Dalam Identifikasi Frailty

Latar Belakang:
Frailty adalah sindrom yang terkait dengan peningkatan kerentanan dan prediktor penting hasil
pada kanker pasien usia tua. Penilaian sistematis untuk mengidentifikasi kelemahan jarang
diterapkan, dan kemampuan para ahli kanker untuk mengidentifikasi kelemahan hampir tidak
diselidiki.

Metode:
Kami membandingkan klasifikasi onkologi tentang kerapuhan (onc-frail) berdasarkan penilaian
klinis dengan penilaian geriatri yang dimodifikasi (mGA), dan menyelidiki hubungan antara frailty
dan kelangsungan hidup secara keseluruhan. Pasien ≥ 70 tahun dirujuk untuk pengobatan medis
kanker yang memenuhi syarat. mGA-frailty didefinisikan sebagai kerusakan pada setidaknya
salah satu dari berikut: aktivitas harian, komorbiditas, polifarmasi, fungsi fisik atau setidaknya satu
sindrom geriatrik (gangguan kognitif, depresi, malnutrisi, jatuh).

Hasil:
Tiga ratus tujuh pasien dilibatkan, 288 (94%) menyelesaikan mGA, 286 (93%) dinilai oleh ahli
onkologi. Usia rata-rata adalah 77 tahun, 56% memiliki metastasis, 85% status kinerja (PS) 0-1.
Secara keseluruhan, 104/286 (36%) adalah onc-frailty dan 140/288 (49%) mGA-frailty, dimana
nilai kappa 0,30 (95% CI 0,19; 0,41), dan 67 pasien mGA-frailty yang sering memiliki penyakit
lokal, PS yang baik dan menerima perawatan kuratif, terlewatkan oleh ahli onkologi. Hanya mGA-
frailty yang independent sebagai prognosis untuk kelangsungan hidup (HR 1,61, 95% CI 1,14;
2,27; P ¼ 0,007).

Kesimpulan:
Sistematik asesmen geriatri diperlukan untuk membantu ahli onkologi dalam mengidentifikasi
pasien frailty dengan survival yang buruk.
Sekitar setengah dari pasien yang didiagnosis dengan kanker adalah ≥ 70 tahun,
dan karena populasi yang menua, jumlah pasien kanker yang lebih tua meningkat pesat (Syse,
2012; Cancer Research UK, 2016). Status kesehatan heterogenik dari suatu kohort besar menjadi
rumit dalam memberikan keputusan pengobatan. Penurunan usia dalam cadangan fisiologis dan
masalah lainnya, seperti gangguan fisik dan kognitif serta komorbiditas yang dapat mempengaruhi
pengobatan dan hasil (CloughGorr et al, 2010; Kristjansson dkk, 2010), bervariasi antara individu.
Untuk perencanaan perawatan yang tepat sangat penting untuk mengidentifikasi mereka yang
bugar dan dapat mentolerir pengobatan standar, dan yang frailty dan mungkin mendapat
keuntungan dari perawatan yang kurang intensif (Balducci dan Extermann, 2000).
Frailty secara luas diakui sebagai sindrom peningkatan kerentanan terhadap perubahan yang
merugikan dalam status kesehatan (Clegg et al, 2013). Namun, tidak ada konsensus tentang cara
terbaik mengidentifikasi pasien yang frailty. Di uji klinis, model fenotipe “ Fried Phenotype”
berdasarkan akumulasi defisit (Huisingh-Scheetz dan Walston, 2017) yang biasanya digunakan.
Asesmen Geriatri (GA) termasuk penilaian sistematik area di mana masalah sering terjadi pada
usia yang lebih tua, seperti komorbiditas, pengobatan, fungsi fisik dan kognitif adalah pendekatan
yang paling sering diterapkan untuk menilai kerentanan dan kelemahan pada pasien kanker
(Handforth et al, 2015). Pernyataan konsensus tentang apa yang harus dimasukkan dalam
pengaturan ini, bagaimanapun tidak sepenuhnya konsisten (Wildiers et al, 2014; Mohile et al,
2015) dan tidak ada kriteria yang disepakati untuk mendefinisikan frailty berdasarkan GA. Dengan
demikian, berbagai domain dan ambang batas telah digunakan (Handforth et al, 2015), dan
beberapa penelitian telah menerapkan kriteria frailty seperti yang diusulkan oleh Balducci dan
Extermann, 2000, atau modifikasi ini (Basso et al, 2008; Tucci et al, 2009; Kristjansson dkk, 2010).
Frailty didefinisikan berdasarkan ini pendekatan terbukti menjadi prognostik untuk bertahan hidup
(Basso et al, 2008; Tucci dkk, 2009; Ommundsen dkk, 2014). GA memakan waktu dan sumber
daya, dan meskipun sangat tinggi direkomendasikan, belum ditetapkan dalam praktek klinis rutin
(Magnuson et al, 2016). Alat skrining yang mudah digunakan memiliki kemampuan untuk
memprediksi kelangsungan hidup (Soubeyran et al, 2014). Namun, dibandingkan dengan GA yang
lengkap, tidak ada yang menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang cukup dalam
mengidentifikasi pasien frailty (Hamaker et al, 2012). Berdasarkan pada kinerja prognostik yang
sangat baik dari skala penilaian dokter yang sederhana seperti Performance Status (PS) (Schiller
et al, 2002), beberapa penelitian telah menyelidiki apakah penilaian klinis dokter adalah alat
skrining yang sama-sama efektif untuk frailty (Wedding dkk, 2007; Tucci dkk, 2009; Clough-Gorr
dkk., 2010). Hasilnya menunjukkan bahwa dokter lebih konservatif dan menilai lebih sedikit
pasien sebagai yang tidak sehat atau berpotensi rentan daripada mereka diidentifikasi oleh GA
(Wedding et al, 2007; Tucci dkk, 2009; Clough-Gorr et al, 2010). Namun, dua dari studi ini
menggunakan retrospektif studi dalam mengevaluasi kesehatan keseluruhan pasien pada saat
diagnosis (Clough-Gorr et al, 2010) atau keputusan dokter untuk paliatif atau perawatan yang lebih
intensif untuk perbandingan dengan GA (Tucci et al, 2009). Hanya satu penelitian yang benar-
benar meminta dokter untuk mengidentifikasi frailty, dan hasil pengobatan tidak dilaporkan
(Wedding et al, 2007). Untuk membangun kemampuan dokter untuk memprediksi hasil yaitu,
dalam dibandingkan dengan GA, diperlukan studi perbandingan prospektif. Dalam penelitian ini
kami bertujuan untuk (1) membandingkan klasifikasi onkologi yang frailty dengan asesmen
geriatri yang dimodifikasi secara sistematis (mGA), (2) mendeskripsikan informasi ahli onkologi
dalam menekankan penilaian frailty, dan (3) menyelidiki hubungan dari klasifikasi frailty dengan
kelangsungan hidup secara keseluruhan (OS).

BAHAN DAN METODE

Pasien dari bulan Januari 2013 hingga April 2015, pasien dirujuk ke pengobatan kanker medis
secara berurutan direkrut pada usia delapan tahun klinik onkologi rawat jalan yang berbeda di
Norwegia Tenggara (dua rumah sakit universitas dan enam rumah sakit lokal). Pasien yang
memenuhi syarat ≥ 70 tahun dengan tumor padat yang dikonfirmasi secara histologis (baru
didiagnosis atau kambuh pertama setelah perawatan kuratif sebelumnya). Semua pasien
memberikan persetujuan tertulis. Para pasien diidentifikasi oleh rujukan, dan perawat onkologi
dengan spesifik pelatihan dalam prosedur penelitian dilakukan wawancara awal dan pengujian
mGA, yang bertujuan untuk mengambil semua informasi sebelum perawatan dimulai.
Penilaian baseline.
Data medis dilaporkan oleh ahli onkologi dan termasuk jenis kanker (ICD-10), stadium penyakit
(lokal, lokal maju atau metastatik), lokasi situs metastatik, perawatan terencana dan peringkat PS.
Kami mendefinisikan GA kami sebagai GA termodifikasi (mGA) karena tidak dilakukan oleh
geriatrician atau tim geriatri. MGA disertakan penilaian delapan domain. Status gizi dan terkait
gejala didaftarkan sebagian oleh perawat dan sebagian oleh laporan pasien secara pribadi.
Pengobatan, riwayat jatuh, fungsi fisik dan kognitif diuji dan / atau didaftarkan oleh perawat
onkologi. Komorbiditas, kegiatan hidup sehari-hari (ADL) dan gejala depresi dinilai oleh laporan
dari pasien. Status gizi dinilai menggunakan Penilaian Global Subjektif (PG-SGA) (Ottery, 1996;
Persson et al, 1999). PG-SGA mencakup dua bagian. Yang satu adalah kuesioner tentang
penurunan berat badan dan gejala gizi, sedangkan yang lain diisi oleh tenaga professional
kesehatan dan termasuk pengkategorian status gizi keseluruhan pasien ke dalam (A) bergizi baik,
(B) kurang gizi / kurang gizi dan (C) sangat kekurangan gizi. Malnutrisi berat pasien didefinisikan
sebagai mengalami penurunan berat badan yang parah, kehilangan jaringan lemak subkutan dan
massa otot, dengan atau tanpa kehadiran edema. Komorbiditas didefinisikan menggunakan Bagian
Kesehatan Fisik, subskala OARS (Fillenbaum dan Smyer, 1981; Hurria dkk, 2005). Bagian
Kesehatan Fisik terdiri dari 15 penyakit / kondisi serta penilaian tentang bagaimana kondisi ini
mempengaruhi aktivitas sehari-hari. Obat didaftarkan sesuai dengan Sistem Klasifikasi Anatomi
Terapi Kimia. Kondisi Jatuh didefinisikan sebagai kejadian yang tidak disengaja menghasilkan
posisi pada lantai, tanah atau tingkat yang lebih rendah, dan jumlah jatuh dalam 6 bulan terakhir.
Untuk menyaring defisit di ADL, kita menggunakan 5 pertanyaan (‘Apakah Anda perlu bantuan
untuk makan, berdandan, mencuci sendiri atau menggunakan toilet? ’) dari‘ Kuisioner Inti
Organisasi Eropa untuk Penelitian dan Perawatan Kanker Kualitas Hidup (EORTC QLQ C30)
(Aaronson et al, 1993). Pertanyaan 1–28 di EORTC QLQ C30 dinilai dalam empat kategori, ‘Tidak
sama sekali’, ‘Sedikit’, ‘Cukup sedikit’ dan ‘Sangat banyak’. Gejala depresi dilaporkan sendiri
pada skala depresi geriatric (GDS-15) (Yesavage et al, 1982). Skala ini terdiri dari 15 item dan
total skor berkisar dari 0 hingga 15. Skor yang lebih tinggi menunjukkan lebih banyak gejala
depresi. Kinerja fisik diuji menggunakan Tes Timed Up and Go (TUG) (Podsiadlo dan Richardson,
1991) yang mencatat waktu yang diperlukan untuk bangkit dari kursi berlengan, berjalan tiga
meter, putar, berjalan kembali dan duduk, dan pasien diinstruksikan untuk berjalan dengan langkah
cepat (Beauchet et al, 2011). Fungsi kognitif dinilai menggunakan Norwegian Revised Mini
Mental State (MMSE-NR) (Folstein et al, 1975). MMSE-NR terdiri dari 20 item dan total skor
berkisar dari 0 hingga 30. Skor yang lebih tinggi, semakin baik fungsi kognitifnya.
Para ahli onkologi diminta untuk mengklasifikasikan pasien sebagai sehat, menengah atau frailty
setelah konsultasi pertama mereka pada awal. Sebelumnya, mereka dibutakan untuk hasil dari
mGA dan tidak diberikan instruksi atau pelatihan khusus. Dalam hal penilaian mGA
mengungkapkan masalah medis yang berat yang membutuhkan perhatian, perawat memberikan
informasi ini kepada pasien. Informasi mengenai pengobatan kanker yang diberikan dan tanggal
kematian terdaftar dari rekam medis pasien. OS itu didefinisikan sebagai hasil utama. Penelitian
ini tidak dirancang untuk menilai kelangsungan hidup khusus kanker.
Analisis statistik.
Untuk mendefinisikan frailty menurut mGA, kami menggunakan kriteria yang mirip dengan
kriteria Balducci yang dimodifikasi sebelumnya diterapkan oleh Kristjansson et al (2010) dan
Ommundsen et al (2014), dan pasien yang didefinisikan sebagai frailty jika mereka bertemu salah
satu dari kriteria berikut: ketergantungan dalam ADL, memiliki komorbiditas yang signifikan, atau
satu atau lebih sindrom geriatrik yang didefinisikan sebagai gangguan fungsi
menurut MMSE (fungsi kognitif), GDS (depresi), SGA (malnutrisi) atau frekuensi jatuh.
Selanjutnya, sesuai dengan kriteria Winograd untuk kelemahan (Winograd et al, 1991) dan
mirip dengan Kristjansson et al (2010), kami memasukkan polifarmasi sebagai kriteria, tetapi juga
menambahkan penurunan TUG, yang dilaporkan sebagai ukuran kelemahan yang sensitif dan
spesifik (Savva et al, 2013). Cutoffs untuk gangguan fungsi dalam masing-masing domain
dirangkum dalam Tabel 1. Untuk mengaktifkan perbandingan antara dua prosedur untuk penilaian
frailty, dan karena sangat sedikit pasien dianggap frailty oleh ahli onkologi, mereka
diklasifikasi tiga kali lipat dikotomi menjadi onk-non-frailty (pasien dianggap cocok) atau onc-
frailty (pasien dianggap lemah atau menengah). Karakteristik demografi dan klinis serta domain
mGA pada awal disajikan sebagai median (min, maks), mean (standar deviasi (SD)), atau frekuensi
dan persentase.
Faktor medis dan sosiodemografi dibandingkan antar kelompok dengan t-tes sampel independen
atau uji x2 (t test). Persetujuan mGA-non-frail / mGA-frail dan onc-non-frail / onc-frail
dinilai oleh statistik kappa. Waktu bertahan hidup didefinisikan sebagai waktu dari inklusi sampai
kematian atau tanggal observasi terakhir. PS didikotomisasi sebagai 0-1 dan 2–4. Perawatan
diklasifikasikan ke dalam empat kategori berdasarkan yang pertama pengobatan yang diterima
pasien; (1) Terapi kuratif, yaitu, pasien yang dirujuk untuk pengobatan neoadjuvant, pengobatan
adjuvant setelah operasi kuratif atau radioterapi kuratif (2) Paliatif kemoterapi, (3) pengobatan
kanker sistemik paliatif lainnya (4) Perawatan paliatif non-sistemik dua bulan pertama setelahnya
inklusi (yaitu radioterapi, operasi paliatif atau perawatan paliatif). Hubungan antara mGA-frailty
dan OS pertama kali dinilai oleh model regresi Cox bivariat. Regresi Cox ganda diperkirakan untuk
menyesuaikan usia, jenis kelamin, jenis kanker, PS, stadium kanker dan perawatan. Hubungan
antara penilaian klinisi tentang onc-frail dan OS dianalisis dengan tepat. Perkiraan “Hazard
Consumption” dinilai dengan memeriksa Schoenfeld residual. Masalah multikolinearitas
dipertimbangkan dengan menghitung faktor inflasi varians. Kurva OS Kaplan-Meier disajikan.
Tingkat signifikansi ditetapkan sebesar 0,05. Nilai-nilai yang hilang dalam MMSE (n = 3) dan
GDS-15 (n = 27) diperhitungkan dengan menggambar satu angka acak per nilai dari distribusi
empiris berdasarkan nilai-nilai yang tidak hilang. Secara total, 31 pasien memiliki satu atau
beberapa barang yang hilang dalam subskala OARS. Item yang hilang pada subskala OARS
dianggap mengambil informasi dari bagan rumah sakit. Penelitian ini disetujui oleh Komite
Regional untuk Medis dan Etika Penelitian Kesehatan Norwegia Tenggara dan telah terdaftar di
clinicaltrials.gov (NCT01742442).

HASIL
Mempelajari perekrutan dan karakteristik pasien. Perkiraan waktu yang diperlukan untuk
melakukan wawancara dan pengujian oleh perawat sebesar 45 menit. Sebanyak 307 pasien
dilibatkan, 18 telah hilang kuesioner dasarnya dan satu persetujuan ditarik. Jadi, 288 (94%) pasien
menjalani mGA dan 286 (93%) dinilai oleh ahli onkologi. Semua pasien diikuti hingga kematian
atau terakhir tanggal observasi. Waktu tindak lanjut rata-rata adalah 16,9 bulan (min 0,6, maks
40). Tanggal observasi terakhir adalah 31 Mei 2016. Saat itu, 158 (55%) pasien telah meninggal.
Karakteristik dasar ditunjukkan pada Tabel 2. Usia rata-rata adalah 77 tahun tahun (min 70, maks
95), 126 (44%) adalah perempuan. Jenis kanker yang paling umum adalah kolorektal (n = 83,29%),
paru-paru (n = 59,21%) dan kanker prostat (n = 56,19%), mayoritas pasien memiliki PS 0-1 (n =
244,85%) dan menerima perawatan paliatif (n = 197, 68%). Kemoterapi adalah pengobatan
sistemik primer untuk 200 (69%) pasien, (paliatif n = 126, adjuvan n = 74). Hampir semua pasien
tinggal di rumah (n = 275,96%), dan 93 (34%) dari pasien yang tinggal di rumah tinggal sendirian.
Frailty menurut prosedur klasifikasi mGA, 140 (49%) pasien frailty. Tiga yang paling umum
domain frailty adalah komorbiditas (n = 82,28%), polifarmasi (n = 37, 13%) dan malnutrisi (n =
43, 15%) (Tabel 3). Secara keseluruhan, 73 (25%) pasien mengalami defisit dalam satu domain
mGA, 42 (15%) di dua domain dan 25 (9%) dalam tiga atau lebih. Para ahli onkologi menganggap
15 pasien (5%) sebagai frailty dan 89 (31%) sebagai perantara memberikan total 104 (36%) onc-
frail menurut klasifikasi. Menurut kedua klasifikasi, ada lebih banyak lagi pasien dengan
pengobatan PS dan kuratif yang baik di antara yang tidak rapuh daripada di antara yang frail (Tabel
2). Untuk klasifikasi onkologi, ada perbedaan yang signifikan dalam jenis dan stadium kanker
antara pasien yang frail dan tidak frail, yaitu yang paling sering jenis kanker adalah kanker paru-
paru pada kelompok onc-frail dan kolorektal kanker pada kelompok onc-non-frail. Kelompok onc-
non-frail juga secara signifikan terdiri lebih banyak pasien dengan penyakit local (Tabel 2). Ketika
membandingkan mGA-frail dan mGA-non-frail, temuan serupa dengan secara signifikan lebih
sering pada kelompok mGA-frail ditemukan untuk jenis kanker paru-paru. Dalam subkelompok
kecil diklasifikasikan frail oleh ahli onkologi diklasifikasi tiga kali lipat, semua pasien memiliki
PS yang buruk. Semua kecuali satu memiliki PS 2-4, dan dari enam pasien dalam keseluruhan
kohort dengan PS 3–4, lima milik kelompok ini. Kalau tidak karakteristik mereka mirip dengan
keseluruhan kohort onc-frail: diagnosis ang paling umum adalah kanker paru-paru (33%),
mayoritas telah metastasis (67%), dan tidak ada yang menerima pengobatan kuratif.
Klasifikasi mGA-frail / mGA-non-frail bertepatan dengan klasifikasi onc-frail / onc-non-frail
untuk 187 (65%) pasien; 72 (25%) pasien ditemukan mGA-frail dan onc-frail, sementara 115
(40%) pasien mGA-non frail dan onc-non-frail. Sebanyak 67 (23%) pasien diklasifikasikan
sebagai mGA-frail, tetapi dinilai sehat oleh dokter. Dibandingkan dengan mereka yang keduanya
mGA-frail dan onc-frail, kelompok ini termasuk lebih sedikit pasien dengan kanker paru-paru
(15% vs 35%), dan PS 2-4 (0% vs 44%), tetapi proporsi pasien lebih besar dengan kanker
kolorektal (39% vs 17%), penyakit lokal (30% vs 14%), PS 0 (61% vs 3%) dan perawatan kuratif
(33% vs 13%) (Materi tambahan). Oleh karena itu, prognosis kanker yang menguntungkan lebih
sering di antara 67 pasien ini. Dalam istilah dari defisit mGA, mayoritas pasien ini memiliki satu
deficit (n = 46, 69%), sedangkan hanya 36% (n = 26) memiliki satu defisit di antara mereka yang
sama-sama frailty. Yang paling sering Defisit mGA yang dilewatkan oleh onkologis adalah
komorbiditas. Total dari 32 (11%) pasien mGA-non frail dan onc-frail. Frekuensi factor prognostik
terkait kanker yang sudah diketahui dan bersifat negatif (kanker paru-paru, PS yang buruk, stadium
lanjut, pengobatan paliatif) tinggi di grup ini, mirip dengan kelompok yang sama-sama mGA-frail
dan onc-frail. Statistik kappa adalah 0,30 (95% CI 0,19; 0,41), hanya menunjukkan kesepakatan
yang adil antara penilaian klinis onkologi dan mGA.
OS menurut status frailty. Median OS adalah 21,5 bulan, 93 (32%) pasien meninggal dalam tahun
pertama masa tindak lanjut. Keduanya mGA-frail dan pasien onc-frail memiliki OS median yang
lebih buruk dibandingkan dengan pasien mGA-non-frail dan onc-non-frail, masing-masing (mGA
frail: 15,0 bulan, mGA-non frail: 29,1 bulan; P < 0.001) (oncfrail: 12,9 bulan, onc-non-frail: 27,4
bulan; P < 0.001). Sedikit pasien (5%) awalnya dikategorikan sebagai frailty oleh ahli onkologi,
OS median hanya 7,4 bulan. Dalam analisis regresi Cox bivariat, mGA-frail dan onc-frail
keduanya berhubungan negatif secara signifikan dengan OS (Tabel 4 dan Gambar 1A dan B). HR
untuk mGA-frail adalah 1,86 (95% CI 1,36; 2,56) (P < 0.001) dan HR untuk onc-frail adalah 1,94
(95% CI 1,41; 2.66) (P < 0.001). Dalam analisis yang disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, jenis
kanker, PS, stadium, dan pengobatan, hanya kelemahan mGA adalah factor prognostik
independent negatif untuk OS dengan HR 1,61 (95% CI 1,14; 2,27) (P = 0,007).
Akhirnya, kami menjelajahi perbedaan yang mungkin dalam kelangsungan hidup empat
kelompok pasien; frailty menurut kedua penilaian, nonfrail menurut kedua penilaian, frailty hanya
menurut mGA, dan frailty hanya menurut definisi onc-frail kami. Kurva OS Kaplan–Meier dari
keempat kelompok pasien ini disajikan di Gambar 1C. Kelompok ini diklasifikasikan sebagai non-
frail menurut penilaian keduanya memiliki OS terbaik dan tergolong frail menurut kedua penilaian
memiliki OS terburuk.

DISKUSI
Kami hanya menemukan persetujuan antara frailty yang diklasifikasikan sistematis, GA yang
dimodifikasi, dan penilaian klinis onkologis tentang frailty. Para ahli onkologi mengklasifikasikan
sangat sedikit pasien yang lemah, dan bahkan ketika mengumpulkan pasien yang frail dan sedang
(menurut ahli onkologi), mereka kehilangan hampir setengah dari pasien yang frail menurut mGA.
Para ahli onkologi paling sering terlewatkan frailty karena komorbiditas. Meskipun kedua
prosedur klasifikasi berhasil mengidentifikasi pasien dengan kelangsungan hidup yang lebih
buruk, hanya mGA frailty tetap terkait secara signifikan dengan OS saat lainnya, faktor-faktor
prognostik terkait kanker seperti jenis kanker, stadium, PS dan pengobatan diperhitungkan.
Temuan bahwa dokter lebih konservatif dalam penilaian fralty dari GA sistematis sesuai dengan
hasil yang lain (Wedding et al, 2007; Tucci et al, 2009). Untuk yang terbaik dari kami, tidak ada
penelitian sebelumnya tentang pasien kanker telah dilaporkan nilai prognostik dari frailty dinilai
hanya oleh pertimbangan ahli onkologi. Konsisten dengan temuan kami, sebuah penelitian
menemukan dokter menjadi prognosis untuk bertahan hidup (Clough-Gorr et al, 2010). Namun,
dalam penelitian itu, dianggap sedang sakit / sakit parah oleh dokter adalah faktor prognostik
independen. Seperti hanya pasien kanker payudara dengan stadium I-III dimasukkan, dan juga PS
atau pengobatan tidak diperhitungkan, perbedaan pada populasi dan analisis dapat menjelaskan
mengapa hasilnya agak berbeda dari kita. Arti prognostik mGA-frail konsisten dengan penelitian
sebelumnya (Basso et al, 2008; Tucci dkk, 2009; Ommundsen dkk, 2014). Hasil kami
menunjukkan bahwa onkologis menekankan terkait faktor ketika diminta untuk menilai frailty.
Faktor prognosis yang tidak menguntungkan seperti kanker paru-paru dan stadium lanjut penyakit
secara signifikan lebih sering pada kelompok onc-frail dibandingkan dengan yang tidak rapuh.
Nilai prognostik dari penilaian frailty oleh ahli onkologi tidak independen dari faktor prognostik
lainnya. Selanjutnya, didirikan faktor prognostik terkait kanker di antara pasien yang
diklasifikasikan sebagai onc-frail dan non mGA-frail, sedangkan yang sebaliknya adalah kasus
bagi mereka yang mGA-frail dan onc-non-frail. Dengan demikian, fokus dari dua klasifikasi
prosedur tampaknya berbeda. Akibatnya, seperti yang ditunjukkan oleh kurva kelangsungan
hidup, para ahli onkologi mengidentifikasi beberapa pasien tanpa defisit mGA dan prognosis
buruk, sedangkan yang lebih besar sekelompok pasien yang frail menurut mGA, dan juga memiliki
prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien yang tidak frail, terlewatkan. Ini
menunjukkan bahwa meskipun ahli onkologi berpengalaman dalam mengevaluasi kesehatan
terkait kanker, pelatihan dalam mengidentifikasi pasien secara keseluruhan kerentanan, termasuk
masalah geriatri yang dapat mempengaruhi prognosis itu tidaklah cukup. Dengan demikian,
peningkatan pendidikan dan kesadaran, dan sebaiknya memasukkan GA ke dalam praktek klinis
rutin, dapat meningkat kemampuan dokter untuk mengidentifikasi pasien yang dinyatakan
memiliki kerentanan (Wildiers et al, 2014), mencegah undertreatment dan overtreatment
berbahaya, dan mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan yang buruk terkait pengobatan.
Namun, studi prospektif diperlukan untuk menyelidiki apakah GA yang diikuti oleh intervensi
yang ditargetkan dapat meningkatkan prognosis pasien kanker dan hasil terapi.
Kekuatan dari penelitian ini adalah inklusi di beberapa pusat, kelompok pasien heterogen
sehubungan dengan jenis kanker, stadium penyakit dan pengobatan yang direncanakan sehingga
mewakili kelompok besar pasien yang biasa terlihat dalam praktek klinis. Kohort juga cukup
besar dibandingkan dengan penelitian lain yang menyelidiki kerapuhan pada yang lebih tua
pasien kanker (Handforth et al, 2015). MGA kami termasuk domain utama yang direkomendasikan
untuk GA (Wildiers et al, 2014; Mohile et al, 2015), dan kami menggunakan skala yang terkenal
dan divalidasi (Folstein et al, 1975; Fillenbaum dan Smyer, 1981; Yesavage dkk, 1982; Podsiadlo
dan Richardson, 1991; Ottery, 1996; Persson et al, 1999). Karena pasien perlu memiliki defisit
sesuai dengan hanya satu yang telah ditetapkan kriteria dianggap mGA-frail, kami mendefinisikan
agak ketat nilai cutoff di masing-masing domain termasuk (Tabel 1) (Balducci dan Extermann,
2000; Nitenberg dan Raynard, 2000; Friedman dkk, 2005; Cullum dkk, 2006; Owusu dkk, 2011;
Klepin dkk, 2014; Ommundsen dkk, 2014; Jolly dkk, 2015; Williams et al, 2015). Validitas mGA
kami dan cutoff yang dipilih terbuka untuk diskusi karena tidak ada gold standar saat ini
(Handforth et al, 2015), definisi kita tentang frailty dapat dipertanyakan. Dulu diadaptasi dari
kriteria Balducci, dan pendekatan serupa sebelumnya telah digunakan dan ditemukan lebih unggul
dari fenotipe fisik frailty dalam memprediksi komplikasi pasca operasi di pasien kanker, serta
menjadi prognostik untuk bertahan hidup (Kristjansson et al, 2012). Kami menganggap masuknya
TUG sebagai kriteria frailty adalah kekuatan potensial daripada kelemahan. Jadi, yang utama
keberatan mungkin penggunaan OARS untuk pendaftaran komorbiditas, dan bahwa tingkat
keparahan kondisi ini tidak diperhitungkan.. Meskipun demikian, dan meskipun kriteria
komorbiditas kami adalah yang paling banyak untuk mGA-frail, kami jelas menunjukkan nilai
prognostik independen dari ukuran kelemahan kami. Prevalensi frailty 49% tampaknya berada
dalam jangkauan yang telah terjadi diamati dalam penelitian lain (Handforth et al, 2015). Apakah
definisi kami sebenarnya menangkap konsep frailty dapat, bagaimanapun, tidak dikonfirmasi dan
hasilnya harus ditafsirkan dengan pemikiran ini.
Keterbatasan studi lainnya adalah kurangnya data pada pasien yang memenuhi syarat yang dirujuk
ke klinik yang berpartisipasi dan tidak termasuk dalam penelitian kami. Selanjutnya, tidak ada
informasi tentang ahli onkologi yang terdaftar secara sistematis. Secara retrospektif, klinik yang
berpartisipasi menunjukkan bahwa sekitar 40 konsultan dievaluasi dari satu ke
masing-masing sekitar 27–28 pasien, sedangkan 28 konsultan dikonfirmasi setelah dinilai dari satu
hingga tujuh pasien mGA-frail yang tidak terjawab. Bagian yang sama dari yunior dan senior
hingga 30 tahun praktek onkologi telah diwakili. Jadi, pengalaman onkologi mereka sangat
bervariasi. Ini mungkin tidak demikian relevan saat rating lemah. Pelatihan tidak cukup dalam
menilai dan mengelola sindrom geriatrik adalah masalah yang dikenal secara luas
dalam beberapa pengaturan, termasuk onkologi (Hsu, 2016; Morris et al, 2017), dan prevalensi
kelemahan dokter kami adalah mirip dengan studi di mana dokter yang berpartisipasi memiliki
setidaknya 10 tahun pengalaman klinis (Wedding et al, 2007). Itu juga harus diperhatikan
yang memisahkan klasifikasi tiga bagian asli onkologi dan dengan demikian membandingkan
kelompok yang diidentifikasi sebagai menengah atau frail dengan pasien mGA-frail, dapat
menimbulkan risiko salah tafsir pada penilaian onkologis. Berdasarkan perbedaan median
kelangsungan hidup antara pasien yang lemah dan keseluruhan kohort didefinisikan sebagai
onc-frail, tidak ada keraguan bahwa ahli onkologi mampu mengidentifikasi kelompok pasien
dengan prognosis yang buruk dan sangat buruk. Namun, untuk kedua kelompok, prognostikasi ini
tampaknya didasarkan pada faktor-faktor yang berhubungan dengan kanker negatif yang terkenal.
Oleh karena itu, kenyataannya tetap bahwa ahli onkologi tidak terjawab untuk mengidentifikasi
sejumlah besar pasien dengan prognosis dan kelemahan yang buruk karena defisit geriatrik.
Kesimpulannya, hasil kami menunjukkan bahwa mGA dapat membantu ahli onkologi dalam
mengidentifikasi geriatri yang frailty yang tidak dikenali dengan prognosis buruk, serta pasien
yang tidak frailty tanpa defisit geriatrik dan dengan prognosis yang lebih baik. Ahli onkologi
menggunakan penilaian klinis mereka dalam mengevaluasi faktor prognosis terkait kanker, tetapi
mungkin perlu pelatihan di penilaian geriatri untuk lebih menilai keseluruhan kerentanan pasien
dan prognosanya. Penilaian geriatrik dapat memberikan informasi pada ahli onkologi dalam
membuat keputusan perawatan yang lebih tepat untuk pasien kanker usia tua.