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Dr Messala
I- HISTORIQUE :
La tuberculose existe au moins depuis 120 siècles.
Elle était reconnue par les médecines grecque, chinoise, égyptienne et indienne.
Hippocrate décrit des tubercules, des ulcérations et des pleurésies ainsi que les premiers « traitements ».
1865 : Villemin montre que la tuberculose humaine est une maladie transmissible.
1882 : Découverte du bacille de Koch (actuellement nommé M. tuberculosis)
1902 : Dorset (milieu de culture à l'oeuf qui sera amélioré par (Lôwenstein, Jensen, Coletsos, Petragnani).
1902 : Découverte de M. bovis, agent de la TBC bovine.
1921 : Calmette et Guérin: vaccin (B.C.G.), après 13 ans de subculture d'une souche de M. bovis sur pomme de
terre glycérinée.
1944 : Waksman découvre la streptomycine.
1950 : Découverte du rôle pathogène
d'autres Mycobactéries dites atypiques.
II- CLASSIFICATION :
Les Mycobactéries appartiennent
a la famille des Mycobacteriacae dans l’ordre des Actinomycètales. Elle comprend un seul genre: Mycobacterium lui-
même subdivisé actuellement en plus de 90 espèces.
Parmi ces espèces 3 sont responsable de tuberculose chez l’homme et forment le complexe tuberculosis :
1- M.tuberculosis: dont le réservoir est l’homme, c’est le plus fréquent en Algérie.
2- M.bovis: Responsable de tuberculose bovine transmisse à l’homme.
3- M.africanum: Agent de tuberculose en Afrique centrale et orientale.
Mycobacterium.leprae est responsable de la lèpre, sévit principalement dans les pays du tiers monde situés en
zone intertropicale
Les autres Mycobactéries sont dites atypiques, elles sont agent de mycobactériose chez l’immunodéprimé et
sont peu ou pas pathogènes chez le sujet sain.
III- STRUCTURE:
Les mycobactéries sont riches en lipides. Leur structure de base est un peptidoglycane lié de manière covalente
à un mycolate d'arabinogalactane.
1. Peptidoglycane.
2. Arabinogalactane: polyoside.
3. Acides mycoliques: acides gras ramifiés et hydroxylés responsables de l'acido-alcoolo-résistance des mycobactéries.
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MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
I- INTRODUCTION :
Découvert par Koch en 1882 d’où le nom de bacille de Koch.
II-CARACTERES BACTERIOLOGIQUES :
1)- Morphologie :
Bacille de 2 à 5 µm de long et de 0,3 µm de large, rectiligne ou +/- incurvé, aux
extrémités arrondies et immobile, non capsulé et non sporulé.
Dans les produits pathologiques il se présente sous forme isolée ou en petits amas.
En culture on peut observer des formes coccoïdes ou filamenteuses.
Bacilles difficilement colorables par les colorants usuels.
Coloré par la fuschine phéniquée à chaud et n’est pas décoloré par l’acide sulfurique à 25 % et par l’alcool à 95 °.
Il apparaît au microscope optique après coloration de Ziehl-Neelsen comme un bâtonnet rouge sur fond bleu.
Au microscope à fluorescence et après coloration à l’Auramine il apparaît jaune fluorescent sur fond noir.
M.TUBERCULOSIS COLORATION DE ZIEHL-NEELSEN ET A L’AURAMINE
Ces milieux sont caractérisés par: leur sensibilité, leur faible coût et définissent les caractères culturaux
classiques de M. tuberculosis.
3- 1/2 de Middlebrook (7H10, 7H11): transparent, colonies mieux visibles, culture précoce mais moins sensible et plus
cher, contamination facile.
M.tuberculosis est caractérisé par sa lenteur de croissance ; il se divise une fois toutes les 20 heures d’ou colonies
visibles en: - 3 à 4 semaines pour M.tuberculosis.
- 45 à 60 jours pour M. africanum et M. bovis.
Ce sont des colonies:
Habituellement R (eugéniques), en chou-fleur, de couleur crème beige pour M. tuberculosis.
S (dysgoniques) pour M. bovis et M. africanum.
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COLONIES DE M.TUBERCULOSIS EN CHOU-FLEUR MYCOBACTERIES ATYPIQUES
3) – Identification :
L’identification de l’espèce repose sur:
A - Caractères biochimiques:
Catalase à 20°C et à 68°C.
Nitrate réductase: effectuée sur culture âgée de 3 à 4 semaines.
Niacine test (production d’acide Nicotinique) effectué entre le 28e et le 42e jour de culture.
B - Sensibilité à des substances agissant sur le métabolisme:
Resistance au TCH.(hydrazide de l’acide thiophène-2-carboxylique )
Sensibilité au PNB.(acide para-nitro benzoïque )
La catalase thermolabile Nitrate réductase : Positive NIACINE TEST POSITIF
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4)-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
IV-HABITAT ET TRANSMISSION :
La bactérie infecte essentiellement l’homme avec une prédilection pour l’appareil pulmonaire.
L’excrétion du bacille par le malade explique qu’on puisse l’isoler de façon transitoire dans l’environnement
(résiste au froid, dessiccation).
La transmission se fait par:
Voie aérienne: par les gouttelettes de Flügge à l’occasion d’accès de toux ou d’éternuement, voir en parlant, à
partir des sécrétions bronchiques drainant les lésions pulmonaires cavitaires (les autres localisations closes ne
participent à la transmission du bacille qu’au stade de fistulisation)
Voie digestive: possible ne concerne que la tuberculose à M. bovis. pratiquement éradiquée dans les pays où
le cheptel est contrôlé et le lait pasteurisé
V- EPIDEMIOLOGIE :
Tuberculose = une des maladies
infectieuses les plus mortelles
Evolution chronique.
Localisation pulmonaire:
- la + fréquente
- la + contagieuse
1/3 de la population mondiale est infectée
(2 milliard) (pays en voie
de développement + + +)
10 millions de nouveaux cas chaque année.
2 millions de décès/an.
Le risque annuel élevé d’infection tuberculeuse a été majoré par l’épidémie du Sida.
Depuis les années 1990, plusieurs flambés de TBC à bacilles multi-résistants dans le monde ont été signalées.
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La resistance bacterienne :
• La résistance dite primaire (ou « résistance initiale »):
Est définie par la résistance observée chez les patients tuberculeux n’ayant pas reçu de traitement antituberculeux («
nouveau cas ») et donc liée à la transmission interhumaine de souches résistantes.
La résistance dite secondaire:
Est définie par la résistance observée chez les patients ayant déjà reçu un traitement antituberculeux et donc
essentiellement liée à la sélection de mutants résistants lors du (des) traitement(s) antérieur(s) mal conçu(s) ou mal
suivi(s).
Définitions de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de la multirésistance
(MDR) et de l’ultra-résistance (XDR) :
Un cas de tuberculose est dit multirésistant (MDR) lorsqu’il est causé par une souche du complexe
Mycobacterium tuberculosis résistante à la rifampicine et à l'isoniazide.
La résistance supplémentaire aux fluoroquinolones et à au moins un des trois antituberculeux injectables de
deuxième ligne (amikacine, capréomycine, kanamycine) définit l’ultra-résistance (XDR pour « Extensive Drug
Resistance »)
Le terme de « pré-XDR » est parfois utilisé pour qualifier les tuberculoses MDR résistantes aux fluoroquinolones
ou à un des trois antituberculeux injectables de deuxième ligne.
Le terme de totale/pan-résistance, qui n’est pas bien standardisé mais est d’usage fréquent, correspond à une
résistance à tous les traitements antituberculeux (anti-TB).
VI-PHYSIOPATHOLOGIE :
1-Inhalation des bacilles
2-phagocytose par les macrophages alvéolaires.
3-transformation en cellules épithéloides en cellules multinucléées géantes
4-qui s’ entourent d’une couronne lymphocytaire
5-Formation d’un granulome au sein du quel apparaît la nécrose caséeuse
Granulome inflammatoire à l’anatomopathologie
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Tout peut s’arrêter à ce stade par un enkystement et une calcification des lésions suivis d’une auto-stérilisation
spontanée du chancre d’inoculation. C’est la situation la plus fréquente.
Lésion primaire guérie spontanément (les bacilles peuvent rester dormants pendant des années)
La survenue de la maladie est favorisée par:
la dénutrition.
l’affaiblissement des défenses immunitaires (âges extrêmes, corticoïdes, infection à VIH)
baisse de l’immunité cellulaire
réactivation des bacilles et liquéfaction du caséum
fistulisation dans une branche
formation de la caverne tuberculeuse (excellent milieu de culture)
dissémination extrapulmonaire par voie hématogène ou lymphatique.
Tuberculose maladie
VII-POUVOIR PATHOGENE :
Primo-infection: presque toujours asymptomatique.
Tuberculose maladie: survient quelques mois à quelques années après la primo-infection, de
localisation surtout pulmonaire, (très contagieuse) Apanage de l’adulte.
Signes généraux:
Une fièvre vespérale.
Une Asthénie.
Un amaigrissement.
Une anorexie.
Des sueurs nocturnes.
Les localisations extra pulmonaires, associées ou non à une TBC pulmonaire sont plus rares et peu
contagieuses.
Les plus fréquentes sont :
Miliaire
Méningites
Adénite cervicale (Ganglionnaires)
Ostéo-articulaires. (mal de Pott, coxalgie)
Génito-urinaires.
VIII-Diagnostic au laboratoire :
1)- les prélèvements :
La mise en évidence du bacille tuberculeux en microscopie et/ou en culture reste le critère essentiel du
diagnostic de certitude de la tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire.
Selon la localisation de l’infection et signes cliniques.
Les prélèvements doivent être réalisés avant toute antibiothérapie active sur le bacille tuberculeux.
3 à 6 prélèvements sont exigés.
2 types de prélèvements :
a)- Origine pulmonaire:
Expectorations ou crachats: 1 échantillon matinal, après un effort de toux (3 j de suite).
Tubage gastrique: pour les non cracheurs : Femmes et enfants en milieu hospitalisé, permet de recueillir les
mucosités bronchiques dégluties pendant le sommeil avant que les contractions de l’estomac n’aient chassées
le contenu.
Aspiration ou lavage bronchique: aspiration lors d’une bronchoscopie des secrétions bronchiques.
Ecouvillonnage laryngé.(Petite quantité, utilisé pour la culture) lorsque les méthodes précédentes ne sont pas
possibles, il permet de recueillir les mucosités pulmonaires présentes dans le larynx.
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b)- Origine extra pulmonaire:
Contaminés :
Urines (1iere urines du matin).
Pus d’abcès ou ganglion fistulisé.
Sécrétions génitales.
Prélèvement prélevé sans asepsie.
Non contaminés :
LCR.
Liquide pleural, péritonéal, péricardique ou articulaire.
Biopsie chirurgicale.
Liquide ganglionnaire (non fistulisé)
NB: Etiquette collée sur la paroi du crachoir et non sur le couvercle.
CONSERVATION :
Examen le + tôt possible préférable
Si acheminement immédiat impossible: conservation à + 4°C pour une durée de 5j maximum.
TRANSPORT :
Se fait dans les centres de collecte.
Dans des glacières avec portoirs et « Ice box » conçue spécialement pour ça.
Le transport dans des crachoirs opaques hermétiquement fermés et soigneusement étiquetés.
Le transport ne doit pas excéder 3 heures.
Fiche de renseignements:
Complète + nature et durée du TRT anti-tuberculeux reçu.
2)- l’examen direct :
Après confection du frottis, on colore la lame par les colorations usuelles.
Coloration de Ziehl neelsen :
1er Temps: Coloration :
- Mettre la lame sur un support en métal ou en verre.
- Recouvrir en totalité de fushine de Ziehl filtré sur papier, chauffer doucement jusqu’à émission de vapeur au moyen
de la flamme d’un coton trempé dans l’alcool et flamber.
- Laisser agir 10 mn, tout en chauffant la lame toute les 03 mn.
- Eviter l’ébulition et dessèchement du colorant, si nécessaire ajouter de la fushine pour que la lame soit toujours
recouverte.
2ème Temps: Décoloration :
- Il faut rejeter le colorant, laver immédiatement à l’eau ordinaire.
- Recouvrir d’acide sulfurique (diluer au ¼) pendant 03mn, laver, recouvrir d’alcool à 90° pendant 05mn et laver.
3ème Temps: Contre coloration :
Recolorer pendant 30 sec par du bleu de méthylène, laver, laisser sécher avant examen microscopique.
La lecture se fait au microscope ordinaire avec un objectif à émersion (x100), en créneau
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Etapes coloration de Ziehl neelsen :
COLORATION A L’AURAMINE :
1- Temps de coloration: Auramine phéniquée pendant 20 mn, rincer.
2- Temps de décoloration: Mélange acide-alcool pendant 4 mn, rincer.
3- Temps de contre coloration: - Permanganate de K à 1% pendant 1 mn ,sécher.
-Observer au microscope a fluorescence à l’objectif 25 ou 40.
La coloration de Ziehl neelsen est la méthode de référence, elle est spécifique et nécessite 5 à 20 mn par lame.
Le MBT apparait en rose (rouge) sur fond bleu.
La coloration à l’auramine nécessite 2 à 5 mn par lame donc applicable dans les grands laboratoires recevant un
nombre important de prélèvements.
Le bacille apparait en teinte vert-jaune en microscope à fluorescence.
ses avantages: lecture rapide.
ses inconvénients: faux positifs.
Les lames positives à l'auramine doivent être recolorées par le Ziehl-Neelsen.
Les résultats sont exprimés de façon quantitative.
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LECTURE ET INTERPRETATION :
3)- La culture :
Permet de porter un diagnostic de certitude de la tuberculose.
Le milieu de culture utilisé dans notre laboratoire est le Lowenstein jensen (LJ).
Ensemencer 2 tubes LJ par prélèvement.
Prélèvements non contamines: ensemencer directement à raison de 2-4 gouttes par tube LJ.
Prélèvements contamines: Décontamination avant mise en culture
(plusieurs méthodes de décontamination, basées sur une décontamination chimique NAOH suivie d’une
neutralisation H2SO4)
Incubation à 37°C (bouchon légèrement fermé apport en O2 + sécher les tubes)
La lecture : à 48 H
Vérifier l’absence de contamination,
Détecter les mycobactéries a croissance rapide
Puis toutes les semaines.
En pratique, les résultats sont rendus aux:
28è J, 42 et au 72è jour d’incubation.
La culture est positive lorsqu’on note la présence de colonies caractéristiques de MBT sur LJ:
Aspect des colonies en choufleur, rugueuses, de teinte crème beige dites eugoniques.
Les résultats sont exprimés de façon quantitative.
LECTUE DES PLATEAUX :
Dénombrer les colonies si incomptables rendre: infini ∞
1- Réponse quantitative : présence de BAAR.
2- Réponse qualitative : nombre de colonies.
Une deuxième réponse:
Rendue au 42 ème jour (si (-) au 28 ème jour)
Une dernière réponse:
Rendue le 72ème jour (si (-) au 28 ème,42 ème jours)
Identification :
a) Production de l’acide nicotinique:
MBT libère de l’acide nicotinique dans le milieu de culture sans l’utiliser, cette propriété permet d’utiliser un test
principal d’identification: Niacine test ou test de Kono.
Seul MBT est niacine test (+).
b) Réduction des nitrates en nitrites: MBT est NR (+).
c) Catalase:
Toutes les mycobactéries possèdent une catalase.
La catalase est positive à 20°C et négative à 68°C pour MBT:catalase thermolabile.
Elle est thermostable pour les mycobactéries atypiques.
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d) Autre caractères:
MBT est résistant à l’hydrazide de l’acide thiophène-2-carboxylique ou TCH.
Possède une uréase, nicotinamidase, pyrazinamidase
Les nouvelles techniques diagnostics pour la tuberculose :
A partir du prélèvement, permettent un diagnostic plus rapide
La PCR (détection de l’ADN dans le produit pathologique).
Amplification transcriptionnelle.(Gene-Probe)
Amplification par déplacement de brin (SDA)
Hybridation avec des sondes du fragment amplifié: (INNOLIPARifTB) permet de détecter la résistance à la
Rifampicine à partir du produit pathologique ou de la culture.
IX-TRAITEMENT :
Objectifs: -Doit être bactéricide
- Empêcher la sélection de mutants résistants par association d’antibiotiques.
Molécules utilisées :
-Rifampicine ( R )
-Isoniazide (INH)
-Pyrazinamide (PAZ)
-Ethambutol ( E )
-Streptomycine ( S )
X- PREVENTION :
En cas d’infection pulmonaire l’isolement du malade est recommandé.
la vaccination par le BCG (Bacille de Calmette et Guérin) est obligatoire et systématique dès la naissance
Elle est de l’ordre de 80 % vis à vis des formes graves de tuberculose chez l’enfant (méningite et miliaire) et de
l’ordre de 50 % vis à vis des formes communes.
Contre indiqué en cas de déficit profond de l’immunité cellulaire.
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