HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPÍA

I. ANAMNESIS

Filiación
 Nombre:
 Edad:
 Sexo:
 Raza:
 Fecha de nacimiento:
 Lugar de nacimiento:
 Lugar de procedencia:
 Idioma:
 Religión:
 Domicilio:
 Grado de instrucción:
 Ocupación actual:
 Ocupaciones anteriores:
 Nombre de persona responsable:
 Domicilio persona responsable:
 Forma de ingreso:
 Fecha de ingreso:
 Fecha de historia clínica

II. ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de enfermedad:
2. Forma de inicio:
3. Curso:
4. Síntomas principales:
5. Relato cronológico de la enfermedad:
6. Funciones biológicas
 Apetito:
 Sed:
 Sudor:
 Diuresis:
 Heces:
 Peso:
 Sueño:

7. Antecedentes

7.1. Personales
a. Generales
 Material de vivienda:
 Luz:
 Agua:
 Desagüe:
 Número de habitaciones:
  Número de personas:
 Crianza de animales:
 Vestimenta:
 Aspecto socioeconómico:
 Tipo de alimentación:
 Viajes anteriores:
 Lugares de residencia anteriores:

b. Fisiológicos
 Nacido de parto eutócico.
 Desarrollo psicomotor adecuado.

c. Patológicos:

 Traumatismos:
 Trasfusiones:
 Contacto TBC:
 Última radiografía de tórax:

d. Hábitos Nocivos:
 Consumo de alcohol
 Tabaco:
 Drogas:

7.2. Familiares
 Padre
 Madre
 Hermanos
 Hijos

2 EXAMEN CLÍNICO

A. Examen General

1. Funciones vitales
 Posicion:
 Temperatura:
 Respiraciones por minuto:
 Pulso:
 Presión arterial:
 Peso:
 Talla:
 FC:
 Sat O2:

2. Aspecto General
 Paciente AREG, AREN, AREG, Ventilando sin apoyo oxigenatorio

3. Piel y anexos
 Elasticidad:
  Temperatura:
 Humectación:
 Tiempo de llenado capilar: <2 segundos.
 Hiperpigmentacion

4. Tejido Celular Subcutáneo:

 Distribución adecuada y de regular cantidad.
 Edema

5. Sistema osteoarticular
 Rangos articulares

6. Sistema linfático
 No presenta adenopatías

B. Examen Regional

1. Cabeza
 Cráneo:
 Ojos:
 Parpados:
 Corneas:
 Conjuntivas:
 Escleras:
 Pupilas:

2. Nariz
 Tabique nasal:
 Fosas nasales:

3. Boca
 Labios:
 Lengua:
 Dientes:
 Mucosa Oral:
 Orofaringe:
 Paladar:
 Glandulas salivales:

4. Cuello:
 Tiroides:
 Ingurgitacion yugular:
 Reflujo Hepatoyugular:
 Traquea:

5. Tórax y pulmones:
 Inspección:
 Amplexacion
 Vibraciones vocales:
 Frémito:
 Percusión:
 Auscultación:
- Murmullo vesicular:
- Ruidos Agregados:
 - Auscultación de la voz:
- Soplos:

6. Cardiovascular:
 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:
Ruidos Cardiacos:
Soplos:
Pulsos periféricos:

7. Abdomen:
 Inspección:
 Auscultación:
RHA:
 Palpación:
Superficial:
Profunda:
 Signos Murphy:
 Signos Mc Burney:

8. Genitourinario
 PPL:
 PRU:

9. Sistema Nervioso Central:

 Nivel de Conciencia:
 Glasgow
 Funciones Intelectuales superiores:
 Calculo Mental
 Atención
 Bipedestacion y marcha:
 Coordinacion y equilibrio:
 Motilidad y fuerza muscular:
Motilidad pasiva:
Motilidad activa:
Fuerza muscular:

Diagnostico sindromico

Impresión diagnostica