HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPIA

1. Estado aparente: En buen estado de salud; en posición decúbito

dorsal, conectado a equipo de venoclisis habilitado en miembro
superior derecho.
2. Edad aparente: 50 años aproximadamente
3. Signos destacados: ninguno a destacar.

II. ANAMNESIS
1. FILIACION
a. Nombre: Franz Córdova Ramírez
b. Fecha de Nacimiento: 09/03/1961
c. Edad: 56 años
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestizo
f. Religión: Católico
g. Estado Civil: Casado
h. Ocupación: Director y Docente en I.E.P
i. Lugar de Nacimiento: Tarapoto
j. Procedencia: Moyobamba.
k. Fecha de Ingreso: 07/09/ 2017.
l. Fecha Realización de HC: 22/09/2017
m. Persona Responsable: Llaneth Rengifo Gomes (Esposa)
n. Seguro: Seguro ESSALUD.

2. ENFERMEDAD ACTUAL
 Motivo de Consulta: dolor en epigastrio y hematemesis
 Tiempo de Enfermedad: 4 años
 Forma de Inicio: brusco
 Curso de enfermedad: Recurrente
 Síntomas principales:
- Dolor en epigastrio
- Hematemesis
 - Nauseas
 Descripción Cronológica y evolución:

2013: Ingreso a Hospital de Moyobamba por hemorragia digestiva

alta, describiendo un cuadro de hematemesis post ingesta de
alcohol y alimentos
Refiere haber presentado durante 4 días anteriores dolor
epigástrico, tipo cólico, de curso progresivo; asociado a náuseas y
malestar; que agrava con ingesta de alimentos y alcohol; siendo
atenuado con automedicación de Metamizol en ampolla via I.M en
dosis única.

2014: En 4 ocasiones refiere haber tenido molestias por contenido

gaseoso abdominal durante una semana; con dolor leve, de
curso regresivo, asociado a eructos, atenuado con plantas
medicinales de la zona.

04/2016: durante una semana siente incomodidad y malestar por

presentar disnea; mareos al reposo de duración breve, cefaleas
de tipo leve de forma esporádicas; y presencia de melenas.

05/2016: Internado en Hospital de Moyobamba por Hemorragia

digestiva alta, describiendo cuadro de hematemesis.
Diagnosticándole en área de Gastroenterología: Cirrosis Hepática
Alcohólica.

30/08/2017: Presenta intranquilidad, cansancio y flatulencias,

asociado a mareos repentinos de poca duración.

02/09/2017:
5:00 pm: Consume frituras de carne de cerdo, maní y ají en
exceso.
7:00 pm: consume chicharrón; una palta y 2 panes.
 11:00 pm: Presenta dolor epigástrico, tipo cólico, de curso
progresivo, irradiado a hipocondrio derecho y parte posterior de la
caja toráccica, asociado a eructos, náuseas y vómitos; y edema
abdominal.

(HC incompleta por motivo de alta del paciente)

3. ANTECEDENTES
 GENERALES
1. Grado de instrucción: Pedagógico - Universitario
2. Ocupación:
- Docente nivel Secundario
- Director en I.E
3. Vivienda: Casa de Material Noble de 2 pisos.
4. Vestimenta: De acuerdo a temporada (Tela de
algodón; polipyma , drill)
5. Alimentación: Alimentación diaria comidas ricas en
grasas (frituras de carnes rojas), escasas verduras,
abundantes carbohidratos; con bebidas de infusiones o
jugo de frutas de la zona. Consumo de frutas y verduras
3 a 4 veces al mes.
6. Hábitos Nocivos: Consumo de alcohol 2 a 3 veces por
semana; cantidad aproximada de 360 gr de alcohol al
día. En ocasiones dejando sus labores diarias. Niega
fumar.

 FISIOLÓGICOS
4. Desarrollo prenatal y postnatal: Afirma tener un desarrollo
normal; sin ninguna complicación o enfermedad perinatal.
5. Inmunizaciones: Desconoce haber recibido todas las vacunas.
 PATOLÓGICOS
1. Enfermedades Eruptivas: No recuerda
2. Enfermedades anteriores:
- Paludismo
 - 1979: Fiebre Tifoidea (tratamiento con Doraprim)
- Gripe Común (Tratamiento con Clorferinamina,
Paracetamol o Ibuprofeno).
- 2015: Hipertensión Arterial: Tratada con Valsartán 1
tableta /24 hrs; hasta primeros meses del 2016.
3. Enfermedades Venéreas:
- 1978: Gonorrea, tratada con Penicilina G sódica.;
inyección intramuscular (una sola dosis).
4. Transfusiones Sanguíneas: 2 unidades sanguíneas
en año actual.
5. Intervenciones Quirúrgicas: Ninguna
6. Traumatismos: Ninguno
7. Alergias: Niega alergias.