REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA FECHA: / / 2008
MINISTERIO DEL PODER POPULAR, MANZANA: ______ CASA Nº______
PARA LA EDUCACION SUPERIOR HORA: ___________ ALDEA UNIVERSITARIA E.T.I.R UREÑA ESTADO TACHIRA U.B.V REGISTRO COMUNITARIO CONTROL DE CALIDAD Sección I, Identificación de la Sección IV, Vivienda Comunidad 8. Pertenece algún Pueblo Indígena: Tipo de vivienda Uso de la vivienda 1. Entidad Federal: ________________________ SI l__l / NO l__l 9. Cuantas personas conviven aquí: 1. Quinta o casaquinta l__l 1. Residencial l__l 2. Municipio: _____________________________ 2. Casa l__l Una Persona l__l Dos Personas l__l 2. Industrial l__l Tres Personas l__l Mas de tres Personas l__l 3. Apartamento en edificio l__l 3. Asistencial l__l 3. Parroquia: _____________________________ 4. Casa de Vecindad l__l 4. Social l__l 5. Rancho l__l Sección III, Datos 6. Refugio l__l 5. Gobierno l__l 4. Localidad/Centro poblado: ________________ socioeconómicos 7. Colectiva l__l 6. Comercial l__l 8. Otra Clase l__l 7. Recreativo l__l 5. Microárea Municipal: _____________________ Trabaja: Si l__l / No l__l 8. Salud l__l 1. Cáceres del hogar l__l Tendencia de la vivienda 9. Cultura l__l 6. Concejo Comunal: ______________________ 2. Estudiante l__l 10.Institucional l__l 3. Pensionado/Jubilado l__l 1. Propia pagada total l__l 11.Servicio l__l 7. Dirección: _____________________________ 2. Propia pagándose l__l 4. Incapacitado l__l 12.Deportivo l__l 3. Alquilada l__l 13.Educacional l__l 8. Nombre del encuestador__________________ 5. Otra situación l__l 4. Prestada l__l 14.Religioso l__l 5. Compartida l__l Clasificación de ingreso 15.Otros l__l 9. Nombre del Informante; 6. Invadida 7. Adjudicada l__l l__l 8. Otra forma l__l Sección V, Instalaciones con 1. Ingreso: las que cuenta su comunidad __________________ Por día l__l Semanal l__l Mensual l__l Quincenal l__l Anual l__l Otros l__l Niveles de la vivienda 1. Mercal I l__l 2. Sueldo: 2. Mercal II l__l Sección II, Datos Personales 1. Un nivel l__l Bs. ______________ 2. Dos niveles l__l 3. Super Mercal l__l 3. Tres niveles l__l 4. Mercalitos l__l 1. Identidad Nacional: 5. PDVAL l__l Estatus Social 4. Mas de tres niveles l__l Venezolano l__l Extranjero l__l 6. Casas de Alimentación l__l 2. Genero: 7. Centros deportivos l__l 1. Estatus alto l__l Condición de ocupación M l__l / F l__l 8. Guarderías l__l 2. Estatus alto medio l__l 9. Preescolares l__l 3. Edad: 1. Ocupada l__l 3. Estatus alto bajo l__l 10. Centros de Educación Básica l__l 0/16 l__l 17/20 l__l 21/25 l__l 26/30 l__l 2. Ocupada ausente l__l 4. Estatus medio l__l 11. Centros de Educación Media l__l 31/35 l__l 36/40 l__l 41/… l__l 3. Desocupada l__l 5. Estatus medio medio l__l 12. Escuela Técnica l__l 4. Estado Civil: 4. En construcción l__l 13. Infocentros/cibercafes l__l 6. Estatus medio bajo l__l Soltero l__l Casado l__l 14. Centros de salud l__l 7. Estatus bajo l__l Concubinato l__l unión libre l__l Calidad de vivienda 15. Módulos policiales l__l 8. Estatus bajo medio l__l 5. Jefe de hogar: 16. Comercios l__l 9. Estatus bajo bajo l__l SI l__l / NO l__l 1. Buena l__l 17. Centros Religiosos l__l 6. Tiempo de residencia: 2. Regular l__l 18. Centros Culturales l__l A que entidad le trabaja 19. Radios o Tv Comunitarias l__l Días l__l Semanas l__l Meses l__l 3. Mala l__l 20. Parques/Plazas l__l Años l__l 1. Publica l__l 21. Otros l__l 7. Discapacidad física o mental: Física SI l__l / NO l__l 2. Privada l__l Mental SI l__l / NO l__l
Sección VI, Servicios Varios Sección VII, Nivel Educativo
2. Conoce al menos tres (3) principales problemáticas dentro de la Alfabeto l__l Analfabeta l__l comunidad: 1. Electricidad SI l__l / NO l__l 1. Sin Nivel l__l SI l__l / NO l__l 2. Agua SI l__l / NO l__l 2. Preescolar l__l Nómbrelas: Acueducto a tubería l__l Camión cisterna l__l 3. Básica l__l Pila publica l__l Toneles l__l A) ___________________________________________________ 4. Media, diversificada l__l Otros l__l y profesional l__l B) ___________________________________________________ 3. Aguas servidas: 5. Técnico Superior l__l Cloacas l__l Pozo séptico l__l C) ___________________________________________________ 6. Universitario l__l Letrinas l__l Otros l__l 7. Pos grado l__l 2. Conoce al menos tres (3) principales capacidades y fortalezas 4. Gas: 8.Doctorado l__l dentro de la comunidad: Directo l__l Bombona l__l 9.PH l__l SI l__l / NO l__l 5. Telefonía: Nómbrelas: SI l__l / NO l__l En que Instituto Educativo estudia Fijo l__l Móvil l__l A) ___________________________________________________ Residencial l__l 1. Escuela: B) ___________________________________________________ Nº. Telf. 0276______________ Publica l__l Privada l__l Misión Robinsón l__l C) ___________________________________________________ 0416______________ 2. Liceo: 3. Existe alguna reserva ecología 0426______________ Publico l__l Privado l__l Misión Rivas l__l cerca a la comunidad: SI l__l / NO l__l 0414______________ 3. Instituto universitario: Nómbrela: 0424______________ Publica l__l Privada l__l Misión Sucre l__l ___________________________________________________ 6. TV: 4. Universidad Aérea l__l Cable l__l Satélite 4. Conoce que es la l__l Publica l__l Privada l__l participación ciudadana: SI l__l / NO l__l 7. Recolección de basura SI l__l / NO l__l UBV l__l 5. Participa en alguna actividad comunitaria: SI l__l / NO l__l 8. Vehiculo: Propio l__l Privado l__l Transporte publico l__l En cual: 9. Que tipo de transporte posee: Sección VIII, Datos Socio- ambientales ___________________________________________________ Auto l__l Camioneta l__l 6. Observaciones: Microbús l__l 1. Problemas de salubridad: SI l__l / NO l__l ___________________________________________________ Camión l__l Góndola l__l Cuales: ___________________________________________________ Bicicleta l__l _______________________________________ Otros l__l _______________________________________ _______________________________________ Sección IX, Características del grupo familiar N° Apellido y Nombre I.N Sexo Edad Identidad indígena Nivel Educativo Profesión Enfermedades Trabaja 01 02 03 04 05 06 07 08 09