Nama pasien : Kriteria Populasi Khusus:

No. RM :  Anak-anak
Tgl. Lahir : / / (tgl/bln/thn)  Dewasa muda
RSU ANANDA  Lanjut usia yang lemah
Jln. Mastrip no. 14 Srengat Tanggal masuk :  Pasien nyeri kronis dan intens
Blitar
Jam :  Pasien inpartu
Telp. 0342-553472  Pasien obstetric dan Ginekologi
ASSESMEN AWAL RAWAT JALAN  Pasien dengan kelainana
emosional/gangguan jiwa
I. Assesmen Keperawatan jam:  Pasien diduga ketergantungan obat/alcohol
 Pasien korban kekerasan/terlantar.
Keluhan utama :
 Pasien infeksi/penyakit menular.
 Pasien kemoterapiradiasi
 Pasien daya imun direndahkan
Riwayat perjalanan penyakit sekarang:

Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi Diabetes Melitus Gastritis Stroke lainnya.........

Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi Diabetes Melitus Gastritis Stroke lainnya.........
Tanda Vital Antropometri Fungsional Perawat
1. Tekanan darah: mm/Hg 1. Berat badan : kg 1. Alat Bantu :
0
2. Suhu tubuh: C 2. Tinggi badan : cm 2. ADL
3. Frekuensi nadi: x/menit 3. IMT : kg/m2 a. Mandiri
4. Frekuensi nafas: x/menit 4. Lingkar kepala*: cm b. Dibantu (...........................................)
5. GCS: 5. Panjang badan*: cm 3. Riwayat Jatuh: Tanda tangan & nama terang
6. Skor nyeri:  *Khusus pediatri Ya, dimana...................
7. Skor jatuh: Tidak
Rendah
Sedang
Tinggi
Status psikologis : Gelisah Takut Agresif Melukai Diri Sendiri/Orang Lain
Hambatan Edukasi: Bahasa ..................... Cacat/Fisikkognitif (Gangguan Pendengaran/Pengelihatan), lainnya .......................
Agama/Nilai Kepercayaan :......................... Pendidikan:............................... Pekerjaan :......................................
Alergi: Obat,................................................................ Makanan,...........................................................................
Sosial : tinggal dengan,…………..
Status Obstetri: ………………………………………. HPHT:……………………………………………. Ststus sbortus:……………………….
Keterangan Obstetri/ Ginekologi: Laktasi/KB.,…………………………………………………
Masalah keperawatan Tindakan Keperawatan:

II. Asesmen Medis Jam:

Anamnesa/ Rencana dan Terapi:

Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan Fisik:

Edukasi:

Dirujuk/ Konsul ke:

Kesan status gizi:

Gizi kurang/buruk Gizi cukup
Gizi lebih

Diagnosa Akhir: Srengat,…………………………………. Srengat,………………………………….

Pasien* Dokter

(……………………………………)
(……………………………………)
Tanda tangan & nama terang
*Bila ada tindakan khusus Tanda tangan & nama terang