I.

Base de datos
1. Datos de identificación y sociodemográficos
A y N: Domicilio:
Tipo y Nº de doc.: Ocupación:
Fecha de nacimiento: Localidad y C.P.:
Edad: Idioma(s):
Estado Civil: (divorciado, soltero, viudo, casado, e-mail:
separado, concubinato, otro) Cobertura:
Sexo: Familiar de referencia:
Nacionalidad: Tel de referencia:
Médico tratante: Institución a cargo:
Matrícula: Domicilio:

2.Fulan@ y su cuerpo biológico

Sexo ECG

Peso EEG

Talla Estudios genéticos

IMC Punciones-Biopsias

Raza PAPs

Tensión Arterial Laboratorio (datos positivos)

Pulso Otros:

TAC

RMN

3. Fulan@ como persona

3.1 Fulan@ como persona que se enferma
3.1.1 Motivo de consulta o de admisión
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

Fecha de 1er. consulta o admisión

Acude de forma involuntaria SI NO
Acude acompañado SI NO Datos del/los acompañante/s

Derivado SI NO Datos del profesional que deriva

Datos relevantes de contactos previos (ej. telefónicos):

……………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….………………
………………
Datos aportados por informantes o documentación previa traída por el paciente:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………….
Actitud del paciente frente al motivo de consulta:
……………………………………………………………………………………………………………………
……..
3.1.2 Enfermedad actual
Fecha aproximada de inicio
Síntomas y signos predominantes Severidad, frecuencia, impacto y período de tiempo

Evolución y curso
3.Primer episodio / episodio recidivante (con/sin recuperación interepisódica)
4.Modo de inicio: Súbito/Progresivo (manifiesto/insidioso)
5.Pródromo
6.Evolución: agudo (reacción, crisis, fase, brote)/crónico/intermitente

Factores patogénicos: predisponentes / desencadenantes / modificantes

Vivencia de malestar transversal:

3.1.3 Historia médico-psiquiátrica

Edad de comienzo aproximado
Síndromes previos Severidad, frecuencia, impacto y período de tiempo

Evolución y curso

7. Primer episodio / episodio recidivante

8. Modo de inicio: Súbito/Progresivo (manifiesto/insidioso)
9. Pródromo
10.Evolución: agudo (reacción, crisis, fase, brote)/crónico
Tratamientos previos psicoterapéuticos SI/NO Cuántos
Modalidades Con quiénes

Tratamientos previos psicofarmacológicos SI/NO

Fecha Droga y Dosis Fecha de Efectos y/o Posología Adherencia Eficacia
de Inicio Marca suspensión reacciones adversas M M T N

Internaciones SI/NO

Conductas Autoagresivas SI/NO Modalidad: Automutilaciones /

Intentos de suicidio
Conductas Heteroagresivas SI/NO Modalidad:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………….
Vivencia de malestar longitudinal:
……………………………………………………………………………………………………………………
………
3.1.4 Historia médico-general
Hospitalizaciones
Intervenciones quirúrgicas
Alergias Por síntomas: respiratorias/ piel/ ojos
Por alergenos: Fármacos/Alimentos/Polen/Polvo/Animales
Humedad/Medicamentos/Insectos/Sol/Látex/Otros
Intolerancia a fármacos
Consumo de sustancias tóxicas o Tabaquismo: Desde……………Hasta………………
potencialmente adictivas Cant./día:
Cocaína
Marihuana
Cuestionario CAGE (Ewing, 1984) Alcohol: Uso (social/habitual)/Abuso/Dependencia
1. ¿Ha tenido en alguna ocasión la
impresión de que debería beber menos?
Tipo de bebida
2. ¿Le ha molestado alguna vez que la Cantidad Inicio Finaliz.
gente le criticara su forma de beber?
3. ¿Se ha sentido culpable alguna vez
por su hábito de beber?
4. ¿Alguna vez le ha ocurrido que la
primera cosa que ha hecho por la
mañana ha sido tomar una copa para
calmar los nervios?

Enfermedades
Autoinmunes Artritis Reumatoide/Diabetes Tipo I/LupusES/Sjógren/
Tiroiditis autoinmune/Esclerosis múltiple/Miastenia
gravis/Otra
Cardiovasculares (TA) Angina/IAM/AIT/ACV/Claudicación intermitente
Insuficiencia Cardíaca/HTA Otro

Dermatológicas Alopecia/Acné/Dermatitis de contacto/ Seborrea/

Eczema/Herpes Simple Zoster/Hongos/Lepra/
Nevos/Pediculosis/Psoriasis/Rosácea/Sarna/
Urticaria/Verrugas/Vitiligo/Otro
Digestivas Hernia de hiato/Gastritis/Úlcera/Celiaquía/Colon irritable/
Hemorroides/Hepatitis/Cirrosis/Pancreatitis/
Enfermedad biliar/Otra
Endócrinas, Metabólicas y Nutricionales Hiperprolactinemia/Hipotiroidismo/Hiperiroidismo/
Hipo/Hiperparatiroidismo/Cushing/Addison/
Feocromocitoma/Diabetes/Disfunción ovárica/testicular/
Desnutrición/Obesidad/
Deficiencias vitamínicas/Dislipemias
Genitourinarias (ETS, menarca, Insuficiencia renal/Litiasis urinaria/ITU/Prostatitis/Hiperplasia
menopausia, medicación ACO, ciclos y prostática/Displasia mamaria/Galactorrea/
FUM) Endometriosis/Prolapso/Pólipos/Miomas/HPV
(PSA) Alteraciones del ciclo menstrual

Hematológicas Anemia/Alteraciones de la coagulación/Otra

Infecciosas Tuberculosis/Zoonosis/Sífilis/Hepatitis/HIV/Micosis/
Neoplásicas
Neurológicas Parkinsonismos/Huntington/Encefalitis/Meningitis/Epilepsia/
Migraña/Parálisis
Osteomusculares Artrosis/Osteoporosis
Oftalmológicas Catarata/Glaucoma/Estrabismo/Disminuciónde la agudeza
visual/ceguera/
Otorrinolaringológicas Otitis/Hipoacusia/Síndrome vertiginoso
Respiratorias Asma/EPOC
Tóxicas
Quemaduras
Traumatismos
Vivencias de enfermedad:

¿Controles periódicos?
Médico de cabecera/otros

Fecha Droga y Dosis Fecha de Efectos y/o Posología Adherencia Eficacia

de Inicio Marca suspensión reacciones adversas M M T N
 3.2 Fulan@ y su historia personal de desarrollo vivencial, evolutivo y social
Embarazo deseado/no deseado
Complicaciones prenatales
Adopción
Parto vaginal / cesárea

Nacimiento
Parto pretérmino / término /postérmino
Complicaciones neo y perinatales SI/NO
Sufrimiento fetal SI/NO
Bajo peso al nacer SI/NO
Puerperio
Complicaciones SI/NO
Lactancia SI/NO
Problemas de salud mental de la madre SI/NO
embarazo/parto/ posparto
Alteraciones del desarrollo madurativo SI/NO
(edad de inicio del habla, de la deambulación,
control de esfínteres)
Problemas vinculares (familia/escuela) SI/NO
Dificultades en el rendimiento escolar y SI/NO
aprendizaje
Mudanzas SI/NO
Enfermedad o fallecimiento de familiar SI/NO
Abandonos y separaciones SI/NO
Alteraciones conductuales SI/NO
(rabietas, miedos, etc.)
Infancia y adolescencia

Alteraciones atencionales SI/NO

Alteraciones del lenguaje SI/NO
Alteraciones motoras SI/NO
Maltrato SI/NO
Ambiente hostil (familiar, escolar, otros SI/NO
entornos)
Enuresis / Encopresis SI/NO
Problemas de sueño SI/NO
Problemas alimentarios SI/NO
Accidentes / Traumatismos de cráneo SI/NO
Abuso sexual SI/NO
Actividades extraescolares SI/NO
Inicio sexual SI/NO
Consumo de sustancias SI/NO
Historia laboral SI/NO
Historia educacional SI/NO
Juventud, adultez y

Historia militar SI/NO

vejez

Alteraciones sexuales SI/NO

Separaciones SI/NO
Embarazos / Abortos / Partos SI/NO

Menopausia SI/NO
Pérdidas importantes SI/NO
Problemas vinculares SI/NO
Accidentes SI/NO
Mudanzas y migraciones SI/NO
Observaciones
3.3 Fulan@ y su personalidad (necesidad de psicodiagnóstico SI/NO; valoración por OPD SI/NO)
3.3.1 Funciones del yo:
3.3.1.1 Mecanismos de defensa o estrategias de afrontamiento actuales: enumerarlas por orden, em-
pezando por la más prominente. Abstención / Afiliación / Agresión pasiva/Aislamiento afectivo /
Altruismo/ Anticipación / Autoafirmación / Autoobservación / Comportamiento impulsivo (acting
out)/ Desplazamiento / Devaluación / Disociación / Fantasía autista / Formación reactiva / Idea-
lización/ Identificación proyectiva / Intelectualización / Negación / Omnipotencia / Polarización /
Proyección / Quejas y rechazo de ayuda / Racionalización / Represión / Sentido del humor /
Sublimación / Supresión /
3.3.1.2 Adaptación y Contacto con la realidad:
3.3.1.3 Prueba de realidad o Juicio crítico:
3.3.1.4 Sentido de realidad del mundo y del sí mismo (autopercepción):
3.3.1.5 Regulación y control de las pulsiones, afectos e impulsos (autorregulación):
3.3.1.6 Relaciones objetales o interpersonales (percepción del objeto)
3.3.1.7 Procesos cognitivos
3.3.1.8 Regresión adaptativa
3.3.1.9 Filtro de estímulos
3.3.1.10 Funcionamiento sintético-integrativo
3.3.1.11 Funcionamiento autónomo
3.3.1.12 Competencia y dominio
3.3.2 Demanda
3.4 Fulan@ y sus funciones psíquicas
PRESENTACIÓN Saludable / Enfermizo / Incómodo / Avejentado / Juvenil / Infantil / Extravagante / Otro Aseado
Y ASPECTO / No aseado / Aliñado / Desaliñado / Vestido acorde/desacorde a clima/situación
Colaboradora activa/pasiva / Amigable / Serena / Interesada / Franca / Defensiva / Seductora /
ACTITUD Halagadora / Despectiva / Perpleja / Apática / Hostil / Amenazante / Reticente / Evasiva /
Precavida / Suspicaz / Agitada / Melancólica / Oposicionista
CONCIENCIA Lucidez / Alerta / Hipervigilancia / Somnolencia / Obnubilación / Estupor / Coma
ORIENTACIÓN Global / Parcial / En tiempo / espacio / persona
ATENCIÓN Y Euprosexia / Aprosexia / Hipopresexia / Hiperprosexia / Paraprosexia (Hiperprosexia autorre-
CONCENTRACIÓN flexiva - hipermetamorfosis) / Estable / Fluctuante
MEMORIA Eumnesia /Amnesia (retrógrada – anterógrada – retroanterógrada – lacunar) / Hipomnesia /
Hipermnesia (memoria panorámica - ecmnesia) / Paramnesias (alucinación de la memoria –
ilusión de la memoria – paramnesia reduplicadora de Pick – falsos reconocimientos – ya
visto – jamás visto – fabulación de relleno)/ Olvidos benignos
Acelerada / Retardada / Abolida / Ilusiones / Alucinaciones verdaderas / Pseudoalucinacio-
SENSO-
nes /Alucinaciones simples/complejas / visual/auditiva/olfativa/gustativa/táctil/cenestésica/
PERCEPCIÓN
hipnagógica/hinapómpica. Despersonalización / Desrealización / Onirismo / Alucinosis /
IMAGINACIÓN Aumentada / Disminuida / Fabulación / Mentira / Conservada
INTELIGENCIAE Inferior / Normal / Superior / CI:
INFORMACIÓN
Ritmo normal / alterado leve, moderado, grave/ Taquipsiquia (mentismo-fuga de ideas) / Bra-
dipsiquia (inhibición / estupor / inercia) / Viscosidad / Minuciosidad / Interceptación / Rigidez /
PENSAMIENTO
Perseveración / Estereotipia / Disgregación / Asociaciones laxas / Incoherencia/Neologismos /
tangencialidad / Circunstancialidad / Abstracto / Concreto
Sin particularidades/Idea delirante (erotomaníaco-grandeza-celotípico-persecutorio-somático)/
Idea obsesiva / Idea sobrevalorada / Idea fija / No presenta / presenta ideación de muerte /
de suicidio / de que la vida no vale la pena ser vivida
IDEACIÓN Escala de Suicidalidad 1. ¿Has pensado alguna vez que la vida no vale la pena?(Okasha, 1981)
2. ¿Has deseado alguna vez estar muerto?
3. ¿Has pensado alguna vez terminar con tu vida?
4. ¿Has intentado suicidarte?
ESQUEMA Miembro fantasma / Hemisomatognosia / Anosognosia / Distorsiones de forma / Distorsiones
CORPORAL de tamaño / Reduplicación
Conservado / Insuficiente / Debilitado / Suspendido / Desviado / Condicionado catatímicame-
te / Condicionado por ideación obsesiva / Condicionado por craving
Insuficiencia psíquica: 1) Según su grado en leve, moderada o grave; 2) Según su permanen-
JUICIO
cia en permanentes o transitorias; 3) Según su forma de abarcar: global o parcial;
4) Según su modo de aparición: génico, congénito o adquirido; 5) Según su modo de expre-
sión: tipo y grado de incapacidad que genera.
Sin particularidades / Microfonía / Macrofonía / Disartria / Disprosodia / Tartamudeo / Afasia /
LENGUAJE
Tics vocales / Ecolalia / Neologismos / Discurso pobre / Verborrea / Mutismo / Estereotipia verbal
Eutimia / Hipertimia (pacentera-displacentera)/ Hipotimia / Irritabilidad / Aplanamiento /
AFECTIVIDAD Embotamiento / Anhedonia / Ansiedad / Disforia / Miedo / Labilidad / Euforia / Tristeza /
Perplejidad / Moria / Inadecuado / Culpa / Neotimia
Agitación / Enlentecimiento / Tics / Estereotipias / Ecopraxia / Catalepsia / Cataplejía / Bloqueo /
ACTIVIDAD Estupor / Negativismo / Impulsión / Compulsión / Disquinesia / Acatisia / Distonía / Amane-
PSICOMOTRIZ ramiento/ Ritual / Automutilación / Temblor / Inquietud / Excitación /Apraxia / Hipocinesia/ Dis-
quinesia /Bruxismo / Ambitendencia
VOLUNTAD Eubulia / Abulia / Hipobulia / Hiperbulia (productiva-improductiva)
Insomnio / Hipersomnia / Parasomnia / Sueñoinvertido / Eyaculaciónprecoz / Hiporexia /
HÁBITOS Hiperorexia / Atracón / Ingesta inadecuada / Eyaculación retardada / Vaginismo / Anorgasmia /
Dispareunia / Hipersexualidad / I mpotencia / Piernasinquietas
3.5 Fulan@ y su estilo de vida
3.5.1 Alimentación (desayuna SI/NO; almuerza SI/NO; merienda SI/NO; cena SI/NO) (dieta SI/NO
(desbalanceada,hipocalórica, hiposódica, otra); vómitos auto provocados SI/NO; pérdida de control
sobre la ingesta; pérdida o aumento importante de peso en los últimos 3 meses SI/NO; atracones
SI/NO). ¿Vivencia malestar?
3.5.2 Sueño (sueño nocturno adecuado SI/NO; siesta SI/NO; correcta higiene del sueño SI/NO) ¿Vivencia
malestar?
3.5.3 Hidratación (agua SI/NO ¿Cuánto?……………….; bebida sestimulantes (café, té, cacao, guaraná,
cola, mate, otra SI/NO ¿Cuánto?……………….…….) ¿Vivenciamalestar?
3.5.4 Actividad física (sedentarismo SI/NO; deportes SI/NO; actividad aeróbica SI/NO) ¿Vivencia
malestar?
3.5.5 Autocuidado (aseo; arreglo personal; controles de salud: peso, TA, glucemia, lípidos; exámenes de
salud: PSA, ginecológicos, etc.; control médico por enfermedad; consulta dental por problemas
odontológicos; consulta dental por control) ¿Vivencia malestar?
3.5.6 Actividad laboral (desplazamiento desde-hacia; desempleo; amenaza de pérdida de empleo; trabajo
estresante; condiciones laborales difíciles; insatisfacción laboral; cambio de trabajo; conflictos con el
jefe o los compañeros de trabajo) ¿Vivencia malestar?
3.5.7 Tareas del y para el hogar (tareas de higiene y limpieza; cuidado de niños, de ancianos, cuidado de
mascotas; compras; preparación de las comidas diarias; ayuda a levantar y asear a otros; traslada a
otros; mantenimiento del hogar) ¿Vivencia malestar?
3.5.8 Ocio y tiempo libre (orar; leer; realizar actividades creativas; escuchar radio; mirar TV; viaje cortos,
vacaciones, otros……………………………….) ¿Vivencia malestar?
3.5.9 Actividad social (voluntariado; hablar por teléfono; encuentro con amistades; compartir con familia;
asistir a fiestas familiares; asistir a centros de actividad cultural: museos, exposiciones, conciertos;
asistir a misa/templo; a talleres; etc.)

3.6 Fulan@ y su calidad de vida (Indicar el nivel de calidad de vida percibido por el paciente) (necesidad de
evaluar con SF-36 SI/NO, Necesidad de evaluar con FAST SI/NO)
Pésima Excelente

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3.7 Fulan@ y su etapa evolutiva según Erikson:

3.7.1 ¿Qué etapa le correspondería ¿Qué problemática
por su edad? le toca transcurrir?
0 a 12-18 meses: Confianza básica vs
desconfianza
18 meses a 3 años: Autonomía vs.
Vergüenza y Duda
3 a 5 años: Iniciativa vs. Culpa
5 a 13 años: Laboriosidad vs. Inferioridad
13 a 21 años: Búsqueda de Identidad vs.
Difusión de Identidad
21 a 40 años: Intimidad frente a aislamiento
40 a 60 años: Generatividad frente a
estancamiento
60 años hasta la muerte: Integridad frente
a desesperación
3.7.2 ¿Vivencia malestar?
3.8 Fulan@ y su vivencia corporal
3.8.1 Autoimagen corporal:
3.8.2 Somatizaciones
3.8.3 Conversiones
3.8.4 Lesiones
3.8.5 Discapacidades corporales
3.8.6 Historias familiares en relación al cuerpo
3.8.7 Distorsiones de la imagen corporal
3.8.8 ¿Vivencia malestar?

3.9 Fulan@ y su cultura

Posiciones políticas, religiosas, espirituales, creencias y valores culturales:

4. Fulan@ como persona social

4.1 Fulan@ y su estilo comunicacional
4.1.1 Conducta verbal
4.1.2 Conducta paraverbal
4.1.3 Conducta no verbal
4.1.4 Estilo: asertivo / agresivo / pasivo
4.1.5 ¿Vivencia malestar?

4.2 Fulan@ y su modalidad de agrupación

4.2.1 Roles habituales
4.2.2 Actitudes
4.2.3 ¿Vivencia malestar?

4.3 Fulan@ en su vínculo terapéutico (necesidad de valorar con versión española del Working Alliance
Inventory-Short (WAI-S) SI / NO)
4.3.1 Percepción de la confianza que Fulan@ tiene en el profesional tratante
4.3.2 Grado de acuerdo en los objetivos terapéuticos
4.3.3 Valor heurístico del espacio
4.3.4 Transferencia
4.3.5 Contratransferencia
4.3.6 ¿Vivencia malestar?

5.Fulan@ y su red social

5.1Fulan@ y su familia (necesidad de valorar con Modelo McMaster de Funcionamiento Familiar (MMFF)
SI/NO)
5.1.1 Genograma
5.1.2
Perfil del padre:
Perfil de la madre:
Perfil de el/los hermanos:
Perfil de la pareja de los padres:
Comentario acerca de la familia de origen:
Comentario acerca de la familia actual:
5.1.3
Trastorno Internaciones Suicidio Tratamientos
Mental y/u orgánico psiquiátricas y respuesta a ellos
Padre

Madre

Hermanos
Hijos

Abuelos (rama)

Tíos (rama)
Primos (rama)
Otros
5.1.4 Necesidad de valorar con APGAR Familiar (SI/NO):
5.1.4 Necesidad de valorar con APGAR Familiar (SI/NO):
Adaptación:
Participación:
Crecimiento:
Afectos:
Recursos:
5.1.5 Etapa del ciclo vital familiar

Parejas
recién
casadas Nido
Pareja sin hijos completo
sin I (hijos <
hijos 6 años)

Nido completo
II (hijos > 6
Soltería años)

Nido completo
Superviviente (parejas mayores
sin trabajo con hijos
dependientes)

Superviviente Nido vacío I ( pareja

con trabajo mayores sin hijos en el
hogar)
Nido vacío
II (parejas
jubiladas)

5.1.6 Listado de problemáticas frecuentes: fallecimiento de un miembro de la familia, problemas de sa-

lud en la familia, perturbación familiar por separación, divorcio o abandono, cambio de hogar,
nuevo matrimonio de uno de los padres, abuso sexual o físico, sobreprotección de los padres,
abandono del niño, disciplina inadecuada, conflictos con los hermanos; nacimiento de un hermano

5.2 Fulan@ y su pareja

5.2.1 Nivel y características de satisfacción marital:
5.2.2 Nivel y características de comunicación marital:
5.2.3 Nivel y características de percepción de conflicto:
5.2.4 Aspectos positivos y negativos del paciente:
5.2.5 Aspectos positivos y negativos de la pareja:

5.3 Fulan@ y su trabajo

5.6 Fulan@ y sus otros grupos de pertenencia y referencia
5.6.1. Vecindario
5.6.2. Religioso
5.6.3. Político
5.6.4. Voluntariado
5.6.5. ONG
5.6.6. Deportivo
5.6.7. Otro

5.7 Fulan@ y su sistema de salud

5.7.1 Problemas de accesibilidad: geográfica/económica/administrativa/simbólica.
5.7.2 Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: servicios médicos inadecuados,
falta de transportes hasta los servicios asistenciales, seguro médico inadecuado.

5.8 Fulan@ y el sistema legal

Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen: arrestos, encarcelamiento, juicios,
víctima de acto criminal.

5.9 Fulan@ y su mapa de red social

Mapa de red social actual (Sluzki, 1996)

Pareja

Familia

Amistades

Relaciones
laborales

Relaciones
comunitarias

Servicio
de salud

6. Fulan@ y sus condiciones de vida y de trabajo

- Nivel socioeconómico (clase alta, clase media autónoma, clase media asalariada, obreros autónomos,
obreros asalariados, desempleados o empleo no fijo, no consignado) (Torrado, 1994).
- Problemas económicos: pobreza extrema, economía insuficiente, ayudas socieconómicas insuficientes.
- Problemas de vivienda: falta de hogar, vivienda inadecuada (precariedad, agua de pozo, hacinamiento,
falta de higiene, sin cloacas, zona de zoonosis), vecindad saludable, conflictos con vecinos o propietarios.
- Otros problemas psicosociales y ambientales: por ejemplo, exposición a desastres, guerra u otras
hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros, asistentes sociales, o médicos,
ausencia de centros de servicios sociales.
7. Fulan@ y el sistema en el que se encuentra inmerso
II. Lista de problemas
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

III. Razonamiento clínico diagnóstico

1. Diagnósticos diferenciales

2. Instrumentos de medición en psiquiatría

3. Estudios complementarios

IV. Formulación diagnóstica integral (APAL, 2003)

1er componente: formulación multiaxial estandarizada

Eje I. Trastornos Clínicos y Problemas Relacionados (como se clasifican en la CIE-10) .

A. Trastornos Mentales (trastornos mentales en general, de personalidad y desarrollo, y problemas
personales relacionados):
Códigos

B. Condiciones Médico-Generales:
Códigos

Eje II: Discapacidades

Áreas de Funcionamiento Escala de Discapacidad*
0 1 2 3 4 5 D
A Cuidado personal
B Ocupacional (empleado, estudiante, etc)
C Con la familia
D Social en general
* 0= Ninguna; 1= Mínima; 2 = Moderada; 3 = Sustancial; 4 = Seria; 5 = Masiva; D = Desconocida; de
acuerdo a la intensidad y frecuencia de la presencia reciente de los diferentes tipos de discapacidades.

Eje III: Factores Contextuales (Pertinentes a la presentación, curso o tratamiento de los trastornos del
paciente, o como objetivos de atención clínica. Se pueden indicar con códigos Z de la CIE-10).
Áreas de Problemas (especificarlos a continuación) Códigos Z
1. Familia/Vivienda:
2. Educacional/Trabajo:
3. Económica/Legal:
4. Cultural/Ambiental:
Eje IV: Calidad de Vida
Pésima Excelente

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2do. componente: formulación idiográfica personalizada

I: Problemas clínicos y su contextualización

II: Factores positivos del paciente

III: Expectativas sobre restauración y promoción de la salud

V. Plan terapéutico y pronóstico

PROBLEMAS CLÍNICOS INTERVENCIONES OBSERVACIONES

Pronóstico:
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

VI. Seguimiento
Hoja de Seguimiento
S – Subjetivo:
O – Objetivo:
A – Evaluación:
P – Plan:

Hojas de flujo
A. Hoja de flujo - Medicación

Fecha Droga y Dosis Fecha de Efectos y/o Posología Adherencia Eficacia

de Inicio Marca suspensión reacciones adversas M M T N

Interacciones:
B. Hoja de flujo - Controles
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Función renal
Perfil tiroideo
Ionograma
Perfil lipídico
Glucemia
Hemograma
Coagulograma
Función
hepática
Screening de
sustancias
C. Hoja de flujo – Educación
TÓPICO Fecha Fecha Fecha Fecha