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• Hemorragia postparto severa: es la pérdida que supera los 1000 mL o una pérdida
menor pero con signos de choque.
Definición y clasificación
Pérdida de sangre mayor a 500 ml en un parto por vía vaginal y mayor a 1.000 ml en partos por
cesárea. Dado que es difícil la medición exacta del volumen de sangre perdido, se define de
mejor manera como aquella hemorragia de una cuantía tal, que produce compromiso
hemodinámico de la paciente.
Se clasifica en:
1. Primaria: Es aquella que ocurre dentro de las primeras 24 horas postparto. Aproximadamente
el 70% de las HPP inmediatas postparto obedecen a Inercia Uterina.
2. Secundaria: Es aquella que ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas postparto. Las que
ocurren posterior a las 6 semanas se relacionan con restos de productos de la concepción,
infecciones o ambos.
Etiología
Una manera fácil de recordar las causas de HPP es utilizando la nemotecnia de las "4T":
Factores de riesgo
2/3 de las hemorragias postparto ocurren en pacientes en las que no se encuentran factores de
riesgo evidentes.
Factores de riesgo para coagulopatía
Se considera tamizaje positivo para trastorno de la hemostasia si cumple con uno o más de los
ítems 1, 2, 3 de la historia clínica estructurada.
Causas de hemorragia
Atonía uterina
Es la incapacidad del útero para contraerse de manera apropiada después del parto. Es la causa
más frecuente de hemorragia obstétrica. En muchas mujeres, la atonía uterina puede al menos
sospecharse bastante antes del parto.
Aunque los factores de riesgo son bien conocidos, hay pocas posibilidades de identificar a la
mujer que sufrirá atonía.
El útero sobredistendido está propenso a presentar hipotonía posparto. Por eso, las mujeres
que tienen un feto grande, fetos múltiples, o hidramnios, son propensas a sufrir atonía uterina.
La mujer cuyo trabajo de parto se caracteriza por actividad uterina muy vigorosa o apenas eficaz,
también tiene probabilidades de presentar hemorragia excesiva por atonía postparto. De igual
modo, el trabajo de parto iniciado o aumentado con oxitócicos tiene más probabilidades de ir
seguido de atonía y hemorragia. La paridad alta puede ser un factor de riesgo para la atonía
uterina. Otro riesgo es que la mujer tenga antecedente de hemorragia postparto. Por último, los
esfuerzos por acelerar el alumbramiento pueden iniciar la atonía. El masaje y la presión
constantes sobre el útero que ya está contraído podrían obstruir el mecanismo fisiológico de
desprendimiento de la placenta, lo que causa separación incompleta de la placenta y aumento
de la hemorragia.
Rotura del útero
Puede aparecer como resultado de una lesión o anomalía preexistente, relacionarse con
traumatismo o complicar el trabajo de parto en un útero sin cicatrices previas.
La causa más frecuente de rotura uterina es la separación de una cicatriz de histerectomía por
cesárea previa. Otros factores que pueden predisponer a rotura del útero son cirugías o
manipulaciones traumáticas previas como legrado, perforación o miomectomía. La estimulación
excesiva o inapropiada del útero con oxitocina, una causa más frecuente, es ahora excepcional.
Anatomía patológica: la rotura del útero previamente intacto en el momento del trabajo de
parto afecta con mayor frecuencia el segmento uterino inferior adelgazado. La lesión, cuando
está en la vecindad inmediata del cuello uterino, a menudo se extiende en dirección transversal
u oblicua. El desgarro por lo regular es longitudinal cuando ocurre en la porción del útero
adyacente l ligamento ancho. Aunque aparece de manera primaria en el segmento uterino
inferior, con cierta frecuencia el desgarro se extiende más en dirección ascendente hacia el
cuerpo del útero o en dirección ascendente a través del cuello uterino hacia la vagina. A veces,
también puede haber desgarro de la vejiga. Después de la rotura completa, el contenido del
útero escapa hacia la cavidad peritoneal. En caso en los que la presentación está encajada con
firmeza, es posible que sólo un porción del feto protruya del útero. En la rotura uterina en la
cual el peritoneo permanece intacto, la hemorragia suele extenderse hacia el ligamento ancho.
Esto puede dar por resultado la formación de un hematoma retroperitoneal grande y
exsanguinación.
Inversión del útero
La inversión completa del útero después del parto casi siempre es la consecuencia de la tracción
fuerte sobre el cordón umbilical fijo a una placenta implantada en el fondo. También puede
ocurrir una inversión uterina incompleta. Un cordón grueso que no se desprende con facilidad
de la placenta, combinado con presión sobre el fondo y un útero relajado, incluso en el segmento
inferior y el cuello uterino, contribuyen a la inversión del útero. La placenta ácreta puede estar
implicada, aunque puede haber inversión del útero sin que la placenta tenga adherencia tan
firme.
Tratamiento: la inversión del útero se relaciona más a menudo con hemorragia inmediata que
pone en peligro la vida. Antes se enseñaba que el choque es desproporcionado respecto a la
hemorragia, tal vez mediado pro estimulación simpática secundario al estiramiento de los
tejidos. Sin embargo, la valoración cuidadosa de la necesidad en muchos casos de transfusión
de grandes volúmenes de sangre ilustra que la hemorragia casi siempre es intensa y subestimada
en gran medida.
Intervención quirúrgica: el útero invertido casi siempre puede restituirse a su posición normal
mediante las técnicas descritas. En ocasiones, el útero no puede recolocarse mediante
manipulación transvaginal debido a la existencia de un anillo de constricción apretado. En este
caso, es indispensable la laparotomía.
Desgarros perianales
Todos los desgarros perianales salvo los más superficiales se acompañan de grados variables de
lesión de la parte inferior de la vagina. Estos desgarros pueden alcanzar suficiente profundidad
como para afectar el esfínter anal, y quizá se extiendan hasta profundidad variables a través de
las paredes de la vagina. Los desgarros bilaterales hacia la vagina por lo regular son de longitud
y están separados por una porción de mucosa vaginal en forma de lengua.
Desgarros vaginales
Afectan el tercio medio o superior de la vagina pero que no se relacionan con desgarros del
perineo o del cuello del útero se detectan con menor frecuencia. Estos regularmente son
longitudinales y suelen depender de lesiones sufridas durante un parto con fórceps o extracción
por vacío. Sin embargo, pueden formarse incluso con parto espontáneo. Estos desgarros suelen
extenderse hasta planos profundos hacia los tejidos subyacentes y pueden dar lugar a
hemorragia importante, que por lo general se controla por medio de la colocación apropiada de
puntos de sutura. Quizá pasen inadvertidos a menos que se efectúe inspección meticulosa de la
parte superior de la vagina. La hemorragia mientras el útero está firmemente contraído es una
prueba de desgarro del aparato genital, de retención de fragmentos de placenta, o de ambos.
Los desgarros de la pared vaginal anterior en estrecha proximidad a la uretra son relativamente
frecuentes. A menudo son superficiales con poca hemorragia o ninguna, y por lo general no está
indicado repararlos. Si esos desgarros son lo suficientemente grandes como para una reparación
extensa, pueden anticiparse dificultades para orinar, y se coloca una sonda a permanencia.
Dependen de la distensión excesiva del parto. Las fibras musculares se disecan, y la disminución
de su tonicidad puede ser suficiente como para interferir en la función del diafragma pélvico. En
esos casos, puede aparecer relajación de la pelvis. Si las lesiones afectan el músculo
pubococcígeo, quizá también aparezca incontinencia urinaria.
El cuello del útero se desgarra en más de la mitad de los partos vaginales. Casi todos éstos son
de menos de 0,5 cm, aunque los desgarros profundos del cuello uterino pueden extenderse
hacia el tercio superior de la vagina. En raras circunstancias puede haber avulsión completa o
parcial del cuello uterino desde la vagina. En raras circunstancias puede haber avulsión completa
o parcial del cuello uterino desde la vagina. Este tipo de colporrexis puede presentarse en los
fondos de saco anterior, posterior o lateral. Estas lesiones a veces aparecen después de
rotaciones con fórceps difíciles o de partos efectuados a través de un cuello uterino no dilatado
por completo, con aplicación de las hojas de fórceps sobre el cuello uterino. En casos
excepcionales, los desgarros cervicouterinos pueden extenderse y afectar el segmento uterino
inferior y la arteria uterina y sus ramas principales, e incluso extenderse al peritoneo.
Los desgarros extensos de la bóveda vaginal deben explorarse con sumo cuidado. Si hay dudas
respecto a la presencia de perforación peritoneal, o de hemorragia retroperitoneal o
intraperitoneal, debe pensarse en una laparotomía. Cuando el daño es de esta gravedad,
también está indicada exploración intrauterina por posible rotura. Por lo general se necesita
reparación quirúrgica, y son indispensables la analgesia o anestesia eficaces, la sustitución
vigorosa de sangre, y una asistencia competente. Los desgarros del cuello uterino de hasa 2 cm
deben considerarse inevitables durante el parto, estos desgarros cicatrizan con rapidez y rara
vez son fuente de complicaciones.
Un fragmento de placenta retenido es una causa frecuente de hemorragia en etapas tardías del
puerperio. Después del parto, debe efectuarse la inspección sistemática de la placenta. Si flata
una parte, es necesario explorar el útero y extraer el fragmento, en particular cuando hay
hemorragia posparto continua. La retención de un lóbulo accesorio es una causa ocasional de
hemorragia posparto.
Hematomas puerperales
La nuliparidad, la episiotomía y el parto con fórceps son factores de riesgo relacionados con
mayor frecuencia. Los hematomas suelen aparecer después de una lesión de un vaso sanguíneo
sin desgarro de los tejidos superficiales. Éstos pueden ocurrir con parto espontáneo o quirúrgico,
y la hemorragia puede ser tardía. Por último, las coagulopatías, como la enfermedad de von
Willebrand, son causas más raras.
Los hematomas puerperales pueden clasificarse como vulvares, vulvovaginales, paravaginales o
retroperitoneales. Los hematomas vulvares afectan con más frecuencia las ramas de la arteria
pudenda, que incluyen la hemorroidal posterior, la perineal transversa o la labial osterior. Los
hematomas paravaginales pueden afectar la rama ascendente de la arteria uterina. Con poca
frecuencia, el vaso desgarrado yace por arriba de ella. En sus etapas tempranas, el hematoma
forma una tumefacción redondeada que se proyecta hacia la porción superior del conducto
vaginal y puede ocluirlo casi por completo. Si la hemorragia persiste, diseca en dirección
retroperitoneal y, así, puede formar un tumor palpable por arriba del ligamento inguinal.
También puede disecar en dirección ascendente, y a la postre llegar al margen inferior al
diafragma.
Acretismo Placentario
El Acretismo Placentario es una patología que puede ser diagnosticada durante el embarazo y
que debe ser buscada ante la existencia de los factores de riesgo antes mencionados. En el
estudio por imágenes de la placenta es de primera línea el uso de ultrasonido (transabdominal
o transvaginal) por su amplia disponibilidad, bajo costo, ausencia de radiación ionizante y la
capacidad de evaluar la vascularización materno fetal mediante el uso de Doppler color y
espectral. El otro método diagnóstico importante durante el embarazo es la Resonancia Nuclear
Magnética, ya que también es un examen seguro para la madre y el feto, que no emite radiación
ionizante.
Trombina
Las coagulopatías se identifican frecuentemente antes del embarazo por historia familiar.
Síntomas como la menorragia, es frecuente en familias en desordenes congénitos. Los
trastornos de coaugulación son una causa rara de HPP.
Congénitas: dentro del primer grupo de patologías se incluyen la púrpura
trombocitopénica idiopática (PTI), purpura trombótica trombocitopénica (PTT),
enfermedad de von Willebrand y la hemofilia.
Dentro de las causas adquiridas se incluyen síndrome de HELLP, preclamsia grave,
embolia de líquido amniótiotico, abruptio placentae y sepsis.