Sunteți pe pagina 1din 128

INGRIJIREA PACIENTILOR CU

TULBURARE AFECTIVA BIPOLARA

IASI
- promotia 2008 -

CUPRINS

I. PARTEA GENERALA
1.Psihiatrie generalitati.................................................................pag. 6
2. Tulburarea afectiva bipolara – definitie...................................pag. 7
3. Istoric……………………………………………….......….....pag. 8
4. Epidemiologie…………………………………………...…... pag. 11
5. Etiopatogenie……………………………………………........pag. 13
6. Clasificarea tulburalior afective bipolare.................................pag. 27
7. Clinica tulburarii afective bipolare…………………….......... pag. 32
8. Diagnosticul diferential…………………………………….... pag. 55
9. Tratament medical si psihoterapic ………………………...... pag. 57
10. Evolutie spontana si sub tratament..……………………...... pag. 81
11. Prevenirea recaderilor si recurentilor......................................pag. 82

II. PARTEA PERSONALA

1
A. Nursing general in tulburarea afectiva bipolara
1. Ingrijirea pacientilor cu afectiuni psihiatrice............................pag. 84
2. Comunicarea cu pacientul psihotic...........................................pag. 99
3. Aspecte etico deontologice.......................................................pag. 103
B. Nursing psihiatric pe cazuri clinice
1. Cazul I.......................................................................................pag. 108
2. Cazul II.....................................................................................pag.
3. Cazul III....................................................................................pag.
4. Cazul IV....................................................................................pag.
5. Cazul V.....................................................................................pag.
C. Persoane celebre cu tulburare afectiva bipolara.................pag.
D. Concluzii..................................................................................pag.
III. BIBLIOGRAFIE..............................................................pag.

2
I . PARTEA GENERALA

1. PSIHIARTIE GENERALITATI

In traducerea etimologica, cuvantul psihiatrie inseamna tratamentul


sufletului. Ramura a stiintelor medicale, psihiatria are drept obiectiv studiul
totalitatii manifestarilor patologice ale activitatii psihice, al conditiilor in
care apar, al cauzelor ce le determina, al mecanismelor si masurilor de
tratament curativo-profilactice ce se impun, pentru a le evita sau combate.
Consideram psihicul ca fiind rezultatul activitatii materiei superior
organizate -creierul - iar acesta, in stransa interdependenta cu
functionalitatea intregului organism. Mai mult, influenta ei se extinde
negativ si asupra relatiior interumane. De aceea, psihicul are caracterul unei
stiinte pluridimensionale, cu stranse legaturi cu celelalte stiinte medicale si
sociale: neurologia, medicina interna, endocrinologia etc, precum si

3
psihologia si sociologia.
Bolile psihice, ca si celelalte boli, au aparut odata cu omul. Desi
semnalate inca de la inceputurile insemnarilor cu caracter medical, conceptia
despre ele a evoluat cu timpul, in raport cu gradul de cunostinte, conditiile
sociale si economice proprii fiecarei epoci.
Prima etapa a psihiatriei este epoca ignorantei, a magiei si superstitiei.
Conceptiile primitive dualiste explicau bolile prin interventia buna sau
nefasta a divinitatilor, iar partea de terapie era oficiata de magi ori preoti,
prin ceremonii purificatoare, adulatii etc. Odata cu aparitia primelor
civilizatii si a religiilor, boala apare ca o manie a zeilor (la asirieni, caldeeni,
indieni si egipteni etc). Pentru a intra in voia divinitatilor crude, se adresau
rugi sau se aduceau jertfe, nu rareori umane.
In secolul al XVI-lea reapar preocuparile medicale in psihiatrie, iar in
secolul al XVIII-lea, Pinel deschide portile inchisorilor, tratand bolnavii
psihici in spitale.
In secolul al XK-lea, datorita lucrarilor lui Babinski, Korsakov,
Kraepelin, Bayle, Ribot, se fundamenteaza psihiatria ca stiinta.
Secolul al XX-lea imbogateste si arsenalul terapeutic cu medicamente
psihotrope, care, alaturi de terapia electroconvulsivanta, deschid orizonturi
noi in tratarea bolilor psihice.
Traim o epoca in care grija pentru suferinta psihica si-a dobandit
statutul de stiinta, ocupandu-si locul cuvenit, alaturi de celelalte discipline
medicale si, in care, asistenta, recuperarea si reincadrarea bolnavilor psihici
in munca si societate presupun cadre bine pregatite, atat din punct de vedere
teoretic, cat si practic, neuitand nici un moment ca psihicul constituie un tot
armonios.

4
2. TULBURAREA AFECTIVA BIPOLARA

Tulburarea afectiva bipolara se situeaza in grupul tulburarilor psihice


care recunoaste pe prim plan tulburarile de afectivitate.
Trairile afective,oscilatiile normale, motivate, ale timiei sunt supuse
legii polaritatii:pornind de la starea de echilibru care semnifica trairea
eutimica (de confort afectiv), unele modificari din mediu sau din structura
personalitatii individului tind sa schimbe echilibrul anterior,amplificand
trairea,deplasand-o spre un pol sau altul, determinand distimia. Aceasta
recunoaste o gama de nuante cu inchidere intre polul negativ si cel pozitiv al
afectivitatii, intre depresie si euforie, stari care pot atinge o intensitate
psihotica asa cum se intilnesc in tulburarea afectiva bipolara si care sunt cu
totul diferite de tristetea sau veselia fiziologica.
Clinic, tulburarea afectiva bipolara, boala prin excelenta afectiva,ofera
cele doua aspecte polar opuse ale timiei:euforia si depresia care se succed la
acelasi bolnav la un interval oarecare de timp,sub forma accesului maniacal
sau sub forma accesului depresiv.

3. ISTORIC

Pentru a trasa in mod realist si stiintific istoria bolilor afective ar trebui


san e referim la incidenta acestora de-a lungul timpului, la ponderea lor in

5
cadrul morbiditatii psihiatrice si generale, la datele transculturale, precum si
la aspecte ale patomorfozei lor dinamice si intrasindromale.
Dat fiind caracterul elocvent si episodic al evolutiei, ca si dramatismul
suferintei din bolile afective, acestea au fost identificate si descrise inaintea
celorlalte afectiuni psihice, istoria lor fiind consemnata inca din primele
mentiuni istoriografice.
Astfel, principalele entitati nosografice ale psihozelor afective, mania
si melancolia, erau doua din cele sase tipuri de nebunie descrise de
Hipocrate in sec. al IV-lea i.e.n.
In ceea ce priveste relatia dintre manie si melancolie, se considera ca
ea a fost sesizata inca din sec. al II lea de catre Areteus dim Capadocia, care
face o decriere realista a psihozei maniaco-depresive” la fel de viu si
elocvent ca orice observator modern”(R.A.Cohen,1967). Inca din antichitate
au fost stabilite deosebirile bolii maniaco depresive de schizofrenie si de
tulburarile senile, predispozitia de boala, circumstantele aparitiei sale,
constanta remisiunilor, ca si conduitele terapeutice care cuprindeau masuri
medicale, psihologice si de mediu.
Se consemneaza ca in urma cu 1500 de ani, in sec.al V lea, un medic,
Aurelianus prescria pentru “nebunia maniacala, melancolie si alte boli fizice
si mentale” apa alcalina din anumite izvoare minerale, bine cunoscute astazi
ca avand in compozitia lor mari cantitati de litiu.
Deceniul ce marcheaza jumatatea sec. al XIX-lea pare a fi deosebit de
fructuos in cunoasterea bolii maniaco-depresive. In 1845 apare notiunea de
“psihoza afectiva” lansata de Baillarger, el subliniaza evolutia “succesiva si
regulata” a starilor maniacale si melancolice, urmate de un interval liber,
mentinand totodata posibilitatea trecerii unei forme in alta.

6
Descrierea moderna a psihozei afective apartine fondatorului
nosografiei psihiatrice, E. Kraepelin (1896), care-i confera si denumirea atat
de larg acceptata, de “psihoza maniaco-depresiva”.
Ulterior, Ribacov in anul 1917 denumeste aceeasi identitate nosologica
“ciclofrenie”, notiune partiala si limitativa, ce nu s-a putut impune in fata
acesteia, care era mai cuprinzatoare.
Urmand aceeasi linie, Kleist (1921 si 1959) ataca nosografia
kraepeliniana afirmand ca mania si melancolia nu sunt manifestari ale unei
psihoze unitare; bazandu-se pe faptul ca aceleasi cauze determina complexe
simptomatice diferite, el sterge diferenta intre maladii si sindroame,
reducand importanta etiologiei si acordand un rol important patognezei.
Astfel, el separa o grupa de “fazofrenii” in care include – pe langa psihoza
maniaco – depresiva pe care o denumeste “fazofrenie bipolara”- si unele
forme de schizofrenie.
Continuand opiniile profesorului sau, Leonhard (1939) considera ca in
afara de psihoza maniaco – depresiva exista si alte psihoze afective
endogene. El afirma ca nu toate maniile si melancoliile trebuie incluse in
sfera psihozei maniaco – depresive, care ar fi un “subtip al psihozelor
afective endogene”. Astfel, Leonhard separa trei forme de psihoze bipolare
atipice, pe care le numeste “psihoze cicloide”, care se deosebesc intre ele
numai prin raportul dintre simptome.
La randul sau, Frank (1964) considera “psihozele cicloide” ca o grupa
heterogena, compusa din reactii psihogene consecutive unui stress, care a
actionat asupra unor personalitati psihopatice; un punct de vedere
asemanator exprima – in mod independent – japonezul Kurasawa (1962).
In ciuda acestor opinii centrifug- divergente de fragmentare a
nosografiei kraepeliene si de anularea a conceptului unitar de “psihoza

7
maniaco – depresiva “, aceasta si-a mentinut viabilitatea, fiind folosit de
majoritatea psihiatrilor lumii. Totusi trebuie sa mentionam ca acest concept
nu respecta nici periodicitatea si mai ales alternanta pe care autorul i-a
conferit-o in efortul de edificare nosografica a acestei tulburari. Aceasta
pentru ca, in majoritatea cazurilor, tulburarea implica numai episoade
depresive sau numai episoade maniacale.
In legatura cu aceasta alternanta manie/depresie, subliniem si
conservarea potentialitatii calitative a primului episod, in sensul ca, persoana
care a facut un prim puseu depresiv are toate sansele sa realizeze
urmatoarele puseuri, sau majoritatea lor, in acelasi colorit afectiv, dupa cum
cel care a avut primul puseu maniacal pastreaza aceeasi potentialitate
(maniacala) si in cazul eventualelor pusee urmatoare. Datorita acestui fapt,
unii autori, in special germani (Kleist si Leonhard), vorbesc de psihoze
“unipolare” – care s-ar manifesta prin pusee cu aceeasi coloratura afectiva),
sau de psihoze “bipolare” – care se manifesta atat prin pusee de manie,cat si
de melancolie.

4. EPIDEMIOLOGIE

Determinarea prevalentei tulburarilor afective este dificila, in parte


pentru ca diferiti cercetatori folosesc definitii diferite pentru diagnostic.
Recent, atat in Statele Unite cat si in Marea Britanie, folosirea tabelelor
diagnostice standardizate a condus la unele progrese. Aceste tabele includ
examinarea starii prezente (Wing si colab.1974) si criteriile de diagnostic
pentru cercetare (Spitzer si colab. 1978) cu tabelul sau suplimentar pentru
tulburarile afective si schizofrenie (Endicott si Spitzer 1979). Simptomele

8
depresive sunt frecvente, asa cum arata prevalenta intre 13 si 20% pe an din
populatie. Sunt mai frecvente la femei, la grupurile socio-economice mai
joase si la cei divortati sau seperati (V. Boyd si Weissman 1982).
Informatiile despre sindroamele depresive se refera la cazurile
bipolare (in care mania a aparut la un moment dat) si la cazurile unipolare.
Cazurile bipolare sunt identificate cu un mai mare coeficient de siguranta,
dar chiar si asa estimarea incidentei si prevalentei lor variaza substantial.
O privire retrospectiva asupra datelor detinute arata ca riscul pentru
tulburarea bipolara este mai mic de 1%, iar incidenta anuala intre 9 si 15 la
100000 pentru barbati si intre 7 si 30 la 100000 pentru femei (Boyd si
Weisseman 1982). Estimarile raportului intre femei si barbati difera, dar in
general se accepta ca este intre 1,3 :1 si 2:1 (Klauthammer si Klerman 1979).
Pentru tulburarile depresive majore prevalenta este in jur de 6%, dupa
studiile facute in Statele Unite. Estimarile incidentei anuale variaza de la
aproximativ 80 la 200 la 100000 de barbati si de la aproximativ 250 la 7800
la 100000 pentru femei. Prevalenta la un moment dat in tarile industrializate
este intre 1,8 si 3,2 cazuri la 100 pentru barbati si intre 2 si 9,3 la 100 pentru
femei (V.Boyd si Weissman 1982 ). Cauzele pentru ratele crescute la femei
sunt neclare. Cresterea ar putea fi datorata in parte unei mai mari usurinte a
femeilor in a accepta si recunoaste simptomele depresive, dar este putin
probabil ca aceasta sa fie intreaga explicatie. Este probabil ca unii barbati cu
depresie sa abuzeze de alcool si sa fie diagnosticati mai degraba alcoolici
decat depresivi, subestimandu-se astfel numarul real al tulburarilor
depresive. Totusi, este putin probabil ca erorile de diagnostic de acest fel sa
fie responsabile de intreaga diferenta.
Tulburarile bipolare incep in medie la mijlocul deceniului al treilea de
viata, tulburarile unipolare – spre sfarsitul celui de-al patrulea.

9
Tulburarile bipolare sunt mai frecvente la clasele sociale superioare,
dar tulburarile unipolare nu s-a gasit a fi legate de clasa sociala (V. Boyd si
Weissman 1985).
S-a presupus ca la africani tulburarile depresive sunt rare si ca
sentimentul de vinovatie care apare rareori (ex. Carothers 1947). In doua
sate din Uganda, totusi, un studiu folosind metode standardizate de evaluare
a gasit frecventa tulburarii depresive ceva mai inalta decat in sudul Londrei,
iar sindromul de culpabilitate – des intalnit (Orley si Wing).

5. ETIOPATOGENIE

Majoritatea evenimentelor de viata care precede debutul bolii


maniaco- depresive “implica pierderi in campul social al subiectului”
(E.S.Paykel si colab., 1978). Ca o consecinta a acestui fapt au aparut notiuni
adecvate, ca aceea de “suport social”, de “rol protector al mediului social “
etc.
In psihoza maniaco – depresiva cercetarile exploratorii dovedesc
tulburari in metabolismul monoaminelor cerebrale, fara a se stabili cu
certitudine daca acestea sunt la originea bolii sau numai expresia ei.
Cercetarile actuale se refera la tulburarile indolaminelor (serotonina)
si a catecolaminelor (dopamina si noradrenalina) in depresiile endogene.
Astfel ar fi deficitul central de serotonina sau a derivatului ei metabolic, iar

10
in alte ipostaze deficitul de noradrenalina in ser, al 3 metoxi-hidroxi fenil-
glicolului in urina, un derivat metabolic al noradrenalinei.
Aceste cercetari stabilesc valoarea si rolul monoaminelor cerebrale in
depresiile endogene, dupa cum alte cercetari moderne privind etiologia
psihozei maniaco-depresive se refera la rolul factorilor ereditari.
In acest sens s-a constatat prin studii statistice riscul de morbiditate
crescut la descendentii parintilor bolnavi, fata de cel al populatiei generale,
iar studiul unor gemeni a dovedit riscul mare la gemenii monozigoti si mai
coborat la cei dizigoti.
Alte cercetari presupun gena responsabila de formele bipolare ale
psihozei periodice sau a depresiei periodice ca fiind localizata in
cromozomul X.

5.1 Factori biochimici

Aminele cerebrale cu rol in transmiterea nervoasa se impart in


catecolamine (noradrenalina, dopamina) si indolamine (serotonina), dar
intrucat in structura lor au un singur grup de amine poarta denumirea de
monoamine. Dupa ipoteza catecolaminica se presupune ca o parte din
depresii sunt asociate cu o diminuare importanta a catecolaminelor la nivelul
receptorilor adrenergici din creier, in timp ce o concentrare excesiva a
acestor amine ar duce la o stare de buna dispozitie (Schildkraut, 1965).
Ipoteza colinergica a tulburarilor afective are la baza argumente
clinico-terapeutice. In acest sens, agentii colinergici pot induce o stare
depresiva iar antiparkinsonienele pot perturba dispozitia in ambele sensuri
(manie sau depreie). Janowski (1982) arata ca, in timp ce in depresii, tonusul
colinergic ar fi crescut, in manii este diminuat. Dupa teoria GABA-ergica in

11
depresii nivelul GABA ar fi diminuat, atat in LCR, cat si in plasma, ceea ce
ar duce la inhibarea transmisiei nervoase centrale (Thiebot, 1983).
Ipoteza mixta presupune interactiunea dintre doi neurotransmitatori
conform careia scaderea serotoninei cerebrale ar permite developarea
tulburarii afective, iar natura acestei tulburari ar fi ulterior determinata de
nivelul noradrenalinei cerebrale. Starea afectiva ar fi determinata de o
balanta intre activitatea colinergica si noradrenergica.
Ipoteza teoriilor membranare presupune existenta unei perturbari a
structurii si fiziologiei membranare privind receptorii si ,,locus-urile”
(pozitiile de legatura) pentru diferitre substante. In acest context s-a constatat
ca administrarea antidepresivelor sau convulso-terapiei reduc numarul
receptorilor beta-adrenergici si 5-HT2 (serotoninergici), de unde se poate
concluziona ca incetinirea metabolismului monoaminelor ar putea fi
determinata de o hipersensibilizare a receptorilor monoaminergici (prezenta
in depresie, Pandy et al., 1987; Sechter et al., 1989). In depresiile majore
recurente, receptorii alfa-2-adrenergici plachetari sunt semnificativ crescuti
(Kafka et al., 1986). Totodata se pare ca perturbarile ionice se datoreaza tot
unei patologii membranare a celulelor responsabile de repartitia ionica intra-
si extraneuronala.

5.2. Reglarea neuroendocrina

Aparitia unor tulburari de dispozitie in legatura, mai mult sau mai putin
directa, cu unele modificari endocrine (pubertate, ciclu menstrual,
graviditate, puerperal, lactatie, menopauza, hipertiroidism, terapia cu
cortizonice, ACTH, anticonceptionale si altele) demonstreaza rolul
favorizant si chiar declansator pe care-l joaca factorii hormonali in

12
tulburarile dispozitiei. In acest sens putem aminti ca Parhon (inca din 1914)
a fost primul care a facut corelatii intre hipertiroidism si manie respectiv
hipotiroidism si depresie.
Actualmente cercetarile neuroendocrine in depresii se intalnesc foarte
frecvent, fiind directionate atat asupra testului de supresie la Dexametazona
(DST) , (elaborat de Carol et al., 1981) ca metoda de diagnostic pentru
depresia melancoliforma, cat si spre alte fenomene endocrine. Este stiut
faptul ca aproape toate sistemele endocrine sunt reglate de cortex si ca atare
in tulburarile afective vor prezenta si ele unele anomalii.
Au fost descrise in depresii numeroase disfunctii ale axei hipotalamo-
hipofizar-suprarenale sau a activitatii tiroidiene. In aproximativ 50% din
cazuri la proba de dexametazona nu scade nivelul de cortizon, deci sistemul
reactioneaza mai putin fata de reactia normala (testul supresiei cu
dexametazona). Se obtine un raspuns diminuat si la testul de stimulare a
secretiei tiroidiene sau STH (TRH, respectiv clonidina). Cele mai recente
studii au pus in evidenta procesele de transmitere intracelulara, mai ales in
contextul in care madicamentele antidepresive moderne influenteaza aceste
procese. Diferiti cercetatori accentueaza importanta proceselor intracelulare
presinaptice respectiv postsinaptice.

5.3. Tulburari cronobiologice

In sfera larga de intelegere a patofiziopsihologiei depresiei intra si


neurobiologia timpului ,,neurobiology of time”, cu ritmurile biologice
(infradiene – peste 24 ore, circadiene de 24 ore si ultradiene – sub 24 ore).
Interesul pentru studiul cronobiologiei in psihiatrie incepe in al
saptelea deceniu al secolului nostru odata cu aparitia unor studii asupra

13
eliminarii urinare a steroizilor si electrolitilor la pacientii mamiaco-depresivi
(Lobban 1963; Jenner F.A. 1968).
Aceste tulburari secundare unui decalaj orar se pot prezenta sub forma
unor tulburari de somn (,,delayed sleep phase syndrome” = sindromul fazei
de somn intarziat, Weissman, 1981), dificultati de adaptare la noile ore de
munca (Hildebrandt, 1979), depresia hibernala recidivanta (Rosenthal, 1984)
si alte sindroame declansate de tulburarile orarului biologic sau de
interactiunea acestui orar cu mediul. Wehr, 1982, a semnalat faptul ca o
noapte de insomnie indusa de un episod depresiv poate vira afectivitatea
pacientului spre o stare maniacala, sugerand astfel rolul important pe care-l
joaca cronobiologia in patologia tulburarilor afective. In acest sens, amintim
ca recidivele sau virarile afectivitatii spre depresie sau manie sunt insotite de
perturbari centrale monoaminergice si probabil, colinergice sau GABA-
ergice, perturbari care in mod secundar declanseaza si modificari ale
receptorilor neurotransmitatorilor si ale sistemului neuroendocrin (Buysse et
al., 1992). Ipotezele etiopatogenice ale psihozelor afective bipolare si
monopolare au fost imbogatite si cu teorii cronobiologice.
Existenta ritmicitatilor ultradiene, circadiene si infradiene(de ordinul
lunilor, semestrelor sau anului) au fost acceptate si sustinute de multi autori,
care au studiat variatiile traseelor electroencefalografice, structura somnului
si alti parametri biochimici la om (Wirz-Justice et al., 1979; Eastwood, 1985;
Schulz et al., 1986).
Ritmurile biologice circadiene sunt specificate tuturor organismelor
vii. La animale nucleul suprachiasmatic reprezinta ,,cronometrul creierului”
si relatia acestui centru cu caile vizuale si cu intreaga axa retino-hipotalamo-
pineala este foarte semnificativa atat in starea de sanatate, cat si in starea de
tulburare. (Steiner, 1987).

14
Se stie ca ,,ceasul circadian” este controlat de proteine si gene si
influentat de neurotransmitatori, neoromodolatori si neuropeptide. De
asemenea, ceasul biologic este influentat in mod profund si de factorii
externi ca de exemplu lumina. Speram ca aprofundarea cunostintelor noastre
despre natura cronobiologiei sa ne duca la o intelegere mai buna a cauzelor
tulburarilor afective periodice, precum si la introducerea unor ,,cronoterapii”
adecvate. De fapt, litium-terapia este capabila sa inlature sau sa previna
fenomenele psihopatologice ale maniei prin reechilibrarea (ritmului)
activitatii ceasului biologic (Seggie 1987). Dar, aceste dereglari pot sa fie
doar o consecinta secundara a procesului depresiv.
Unele depresii au pattern sezonier, adica sunt mai frecvente in aceeasi
perioada a anului, in general iarna sau toamna. Este perturbat si ritmul
circadian, simptome mai grave aparand dimineata, cu o usoara ameliorare
seara. Se perturba si ritmul nictemeral, adica se constata cresterea proportiei
fazei REM ca scaderea fazei de latenta REM, care este unul din markerii cei
mai siguri ai depresiilor primare.

5.4. Factorii genetici

Alte studii au abordat incidenta si riscul de imbolnavire la rudele


pacientilor cu tulburari afective primare comparativ cu incidenta tulburarii in
randul populatiei generale. Din aceste studii rezulta ca, prevalenta
intrafamiliala a depresiilor unipolare si bipolare este net superioara fata de
prevalenta lor in populatia generala.
Din punct de vedere istoric exista de multi ani, dovezi genetice solide
privind markerii cromozomiali X la rude selectionate (Mendlewicz et al.,
1979), iar mai recent markerii biochimici (variantele G6PD) si markerii

15
mendelieni clasici (pierderea capacitatii de percepere a culorilor) s-au
dovedit a fi legati de genele susceptibile pentru psihoza afectiva bipolara,
analiza probelor de ADN in diferite regiuni ale cromozomului X
inregistreaza progrese (Egeland et al., 1987; Baron et al., 1987). Markerii
genetici siguri (cum este segregarea) sunt toti, in termenii genetici, markeri
de ,,linkaj” (de legatura, asociati). Aceasta pentru ca se considera ca ei ar fi
asociati cu genele susceptibile, dar nu ca ar fi relevanti din punct de vedere
etiologic.
Posibilitatea unei transmiteri ,,neindependente” este un argument in
favoarea existentei a cel putin unui factor genetic in etiopatogenia tulburarii,
ce lasa sa se presupuna o gena a tulburarii pe acelasi cromozom, ca marker
genetic (Pakmour, 1989).
Identificarea prin tehnici de genetica moleculara a unui numar mare de
markeri genetici repartizati pe genom au dus in cele din urma la confirmarea
existentei unui factor de susceptibilitate a tulburarilor bipolare situat pe
cromozomul X, apoi identificarea unui linkaj cu gena factorului IX al
coagularii: daltonismul si G6PD (glucoza-6-fosfat-dehidrogenaza).

5.5. Teorii psihologice

Conceptul de vulnerabilitate endogena este suplu si el intervine ca


o ,,cota parte” in tulburarrile afective si cu cat aceasta cota este mai mare, cu
atat vulnerabilitatea circumstantiala si evenimentele stresante joaca un rol
mai mic si invers, cu cat ,,cota parte” este mai mica cu atat psihotraumele
joaca un rol mai mare. Mentionam si faptul ca anumite persoane chir daca
prezinta un anumit grad de vulnerabilitate in anumite conditii existentiale cu

16
un suport social optim isi pot parcurge intreaga viata fara decompensari
psihopatologice afective sau de alta natura.
Conform teoriei psihanalitice depresia este o reactie data de deplasarea
libidoului de la obiect la Eu. Vulnerabilitatea persoanei are originea in
tulburarea relatiei timpurii mama – copil, care cauzeaza o fixatie in stadiul
oral al dezvoltarii. Pierderi reale sau simbolice din perioada adulta pot
conduce de asemenea la dezvoltarea depresiei. O alta parere pune accentul
pe canalizarea nesatisfacatoare a impulsurilor agresive. Agresia refulara se
directioneaza spre Eu (suicid). Modelele comportamentale evidentiaza un
deficit in capacitatile sociale si ale comportamentului de autorecompensare
ale individului depresiv. Se evoca frecvent un model al depresiei pe studii pe
animale (learned helplessnes) care este urmarea unor stimulari punitive
imprevizibile si care nu pot fi evitate, dupa care animalul devine pasiv, cu
inhibitie motorie si a functiilor vitale. Teoriile cognitive pun accentul pe
deficite specifice ale prelucrarii informatiilor, ca urmare persoana depresiva
este capabila numai de prelucrarea informatiilor cu tonalitate afectiva
negativa.

5.6. Determinari sociologice

Evenimentele de viata au un rol hotarat in aparitia depresiilor, astfel


cele traumatizante cresc probabilitatea aparitiei depresiei la persoanele cu
risc de vulnerabilitate. Dezvoltarea depresiei precum si a unei evolutii
trenante este mai probabila, in cazul persoanelor cu handicap sau la cei cu
suport social absent. Un rol important il are familia, asfel la personele care
traiesc singure (vaduvi) depresia este mai semnificativa si mai trenanta.

17
5.7. Depresii somatogene

Depresiile somatogene se intalnesc la subiecti care sufera de tulburari


organice acute sau cronice (cerebrale sau extracerebrale), motiv pentru care
orice pacient depresiv necesita examinari clinice, neurologice si psihice
complete, dublate la nevoie si de alte investigatii paraclinice necesare
diagnosticarii precise. In acelasi timp, la baza depresogenezei depresiilor
reactive se afla unul sau mai multe evenimente de viata stresante cu o
actiune mai mult sau mai putin prelungita. Ele se intalnesc mai frecvent la
personalitati fragile si hipersensibile, cu lipsa posibilitatii de exteriorizare si
refulare a trairilor afectiv-tensional-stresante, dar si la o serie de pacienti cu
suferinte organice sau psihice, care dandu-si seama de deficienta capacitatii
lor fizice si psihice, putem intalni depresii reactive. O caracteristica
principala a pacientilor cu psihosindroame organice, o constituie oboseala
rapida si scaderea capacitatii lor cerebrale cu tulburari timopsihice si
neurovegetative.
Totodata, trebuie sa fim atenti ca in starile depresive sunt implicate si
o multime de tulburari si acuze neurovegetative metabolice si organo-
functionale, care pot metamorfoza depresia in diferite tablouri de suferinta
organica, pe care specialistii o denumesc ,,depresie mascata”. Odata precizat
acest diagnostic retrospectiv (si mai ales dupa ce pacientii au consultat
nenumarati specialisti somaticieni) asa zisa ,,depresie mascata” trebuie
incadrata intr-o forma fenomenologica si nosologica adecvata.
Nu trebuie uitat nici faptul ca sindromul depresiv poate constitui
semnalul initial al unor imbolnaviri psihice sau organice, ca de exemplu: al
dementelor, schizofreniilor, proceselor expansive intracraniene, cancerului
pancreatic etc, dar in aceste situatii pe langa elementele depresive se

18
intalnesc si alte simptome mai mult sau mai putin caracteristice tulburarii de
baza, care printr-o examinare atenta si prin investigatii clinico-paraclinice
vor putea fi puse in evidenta. Alaturi de examinarea psihico-clinica si
paraclinica complexa cercetarea datelor anamnestice este de mare utilitate in
stabilirea diagnosticului. Astfel, daca un pacient a prezentat si alte episoade
depresive sau maniacale diagnosticul de tulburare afectiva monopolara sau
bipolara se impune dar, nu trebuie uitat ca si acesta poate prezenta suferinte
organice sau sa traiasca evenimente psihotraumatice si ca atare sa prezinte si
depresii reactive sau somatogene, care sa constituie factorul declansator al
depresiei endogene.

Grupe nosologice
Depresii
Factori depresogeni
Somatogene Endogene Psihogene
1 2 3 4
Boli cerebrale:
-demente presenile si senile
-vasculopatii cerebrale
-tumori cerebrale Depresii
-epilepsie organice
-traumatisme cranio-
cerebrale
-parkinsonism-encefalite, etc
Boli extracerebrale Depresii
-infectii virale simptomatice
-intixicatii cronice
-anemie

19
-deficit de vitamina B
-endocrinopatii: Depresii
-diabet
-hipotiroidism Farmacogene
-boala Addison
-boala Cushing
-feocromocitom Forma de
-colagenoze granita:
-tratamente indelungate cu
preparate farmacogene: Depresia Depresia
-antihipertensive puerperala puerperala
-serpasilice
-metyldopa
-hormoni sexuali
-tranchilizante
-anticonceptionale
-cortizonice,etc
-miocardiopatii
-suferinte digestive
-pielonefrite cronice
-porfirie

Factori predispozanti Factori Depresii Factori


ereditari delansatori unipolare declansatori
(vulnerabilitate) somatici Depresii psihogeni
bipolare
Depresii

20
tardive
Schizodepresii
Unul sau mai multe Distimii Distimii
evenimente stresante de viata endoreactive endoreactive
Incordare emotionala
prelungita Epuizare Epuizare
Psihotraume recente si
conflicte intrapsihice Nevroze Nevroze
tensional nedescarcate reactive reactive

5.8. Tulburarile afective endogene

Conform cunostintelor acumulate pana in prezent putem considera ca


factctorii genetici au un rol determinant in geneza acestor stari patologice,
stand la baza unor functionari deficiente sau in exces ( stari maniacale ) ale
sistemelor neurotransmitatoare. Dinamica temporala a tulburarilor afective
este, in mod asemanator, reglata genetic
Este importanta recunoasterea diferitelor stari depresive, chiar si in
cazurile cu simptomatologie usoara. La baza proceselor endogene se afla
procesele imprevizibile. Comportamentul pacientului este mai putin
predictibil si mai greu de inteles in procesele afective preponderent
endogene, decat in cele generate mai ales de factorii psihosociali. Multe
tentative autolitice ar fi putut prevenite daca medicii ar fi reflectat asupra
cauzelor biologice care stau la baza starilor depresive.
Recunoasterea ,,samburelui endogen” a unei depresii este posibila prin
observarea unor semne care poarta o nota de obiectivitate remarcabila:

21
1. Semne de endogenitate legate de evolutia tulburarii : depresia
endogena (sau primara) cel mai fecvent are debut si rezolutie rapida. Chiar
daca prezinta evolutie cronica intervin frecvent schimbari bruste,
inexplicabile prin cauze externe.
2. Faptul ca fazele de stare se succed cu perioade relativ asimptomatice
are valoare informativa importanta. La fel, tulburarile – cu exceptia celor
generate de boli somatice – au intotdeauna cauza endogena. De asemenea,
ciclarea sezoniera este un semn important endogenitate.
3. Recunoasterea endogenitatii este mai usoara cand se asociaza
modificari vegetativ-biologice. Tulburarea somnului in aceste cazuri prezinta
de obicei un pattern caracteristic: adormire brusca, intempestiva, asociata cu
trezire precoce matinala. Adormirea brusca este markerul clinic al scurtarii
fazei REM. Trezirea in zori si imposibilitatea de a dormi din nou constituie
una dintre suferintele cele mai greu suportate de pacienti. Pofta de mancare,
greutatea si libidoul, scad in grad remarcabil. Sunt frecvente oscilatiile
circadiene ale simptomelor, ele fiind mai accentuate dimineata.
4. Este mai dificila recunoasterea endogenitatii din semnele
emotionale si comportamentale. Diferentierea de starile nevrotice si
tulburarile de personalitate nu este intotdeauna usoara. Totusi, schimbarea
comportamentului pacientului in cursul unei perioade bine delimitate
pledeaza spre o etiologie preponderent endogena. Dificultatea severa de
concentrare indica un deficit prosexic primar, caracteristic proceselor
patologice endogene.
5. Concluzii importante se pot trage privind modificarile cognitive.
Structura cognitiva depresiva se situeaza pe plan secundar in cazul
depresiilor primare. Schimbarile atitudinilor pacientului sunt resimtite atat
de el insusi, cat si de persoanele din jur. In cazul distimiei, insa aceste

22
mecanisme congenitive depresive fac parte din structura personalitatii
individului.
6. Remarcam faptul ca, analizand reactivitatea terapeutica a
pacientilor putem trage concluzii asupra orginii starii patologice. Cea mai
mare parte a depresiilor endogene prezinta tendinta la ameliorare sub
tratament antidepresiv. De asemenea tratamentul prin deprivare de somn are
frecvent eficienta buna, uneori chiar spectaculoasa in procesele afective
endogene.

5.9. Depresii psihogene

La baza tulburarilor se afla disfunctii in socializarea, evenimentele


psihotraumatizante fiind numai factori precipitanti care provoaca
decompensari la persoanele cu vulnerabilitate crescuta. Tinand cont de
clasificarea elaborata de Kielholz depresiile psihogene pot fi impartite in :
o Depresia nervotica
o Depresia de epuizare
o Depresia reactiva
- forme care pot fi inhibate sau din contra cu neliniste psihomotorie si
revolta impotriva destinului.
Aceasta denumire mai veche descrise de cazurile care sunt consecinta
unor evenimente de viata grave, provoaca simptomele depresive si fara o
vulnerabilitate preexistenta. Simptomele sunt determinate de evenimentele
de viata ( traume, catastrofe, etc. ). In prezent sunt incluse in ,,Tulburarea de

23
adaptare” din DSM-III-R si DSM-IV, al carei element esential este reactia
dezadaptativa la unul sau la mai multi stresori psihosociali identificabili care
survin in mai putin de trei luni dupa actiunea stresorului si nu presista mai
mult de sase luni.
In general, simptomele acestei tulburari sunt variate, iar ,,tulburarea de
adaptare cu dispozitie depresiva” ( 309.00 ) se intalneste frecvent si este un
sindrom depresiv incomplet, care se dezvolta ca o reactie de raspuns la unul
sau la mai multi stresori depresivi cu tendinte la plans, sentimente de
disperare si alte acuze psiho-somatice.

6. CLASIFICAREA TULBURARILOR AFECTIVE

Clasificarea din ICD si DSM

Principalele categorii din sectiunea despre tulburarea afectiva bipolara


din DSM IV R si proiectul ICD 10 sunt:

ICD. 10. proiect DSM. IV. R


Episod maniacal Episod maniacal
Episod depresiv Episod depresiv major
-sever
-usor
Tulburare afectiva bipolara Tulburare afectiva bipolara
-actualmente maniacala
-actualmente depresiva

24
-actualmente mixta
-in remisiune
Tulburare depresiva recurenta Tulburare depresiva
-severa - depresie majora, episod unic
-usoare - depresie majora, recurenta
-variabile - distimia (nevroza depresiva)
Stari afective persistente
-ciclotimia
-distimia
Alte tulburari de dispozitie (afective) Tulburari depresive nespecificate in
-alt episod depresiv alta parte
-alte tulburari afective recurente
-alte stari afective persistente
Tulburare schizoafectiva
-tulburare schizomaniacala
-tulburare schizodepresiva
Tulburari afective nespecificate in
alta parte

Asemanarile constau in primul rand in aceea ca ambele sisteme contin


categorii pentru episoade unice de tulburare afectiva, cat si categorii pentru
episoade recurente.
In al doilea rand, ambele recunosc perturbarile usoare dar persistente
de dispozitie, in care exista fie o alternanta repetata de dispozitie crescuta si
scazuta (ciclotimia), fie o depresie prelungita a dispozitiei, insuficienta
pentru a intruni criteriile pentru tulburarea maniacala sau depresiva si
evoluand mai mult decat un episod maniacal sau depresiv (distimia sau
nevroza depresiva).

25
Principala diferenta intre cele doua clasificari este aceea ca ICD.10.
(proiect) cuprinde doua categorii in plus fata de DSM.IV.R. Prima din aceste
categorii - ,, Tulburarea de dispozitie” este rezervata tulburarilor de
dispozitie ce nu intrunesc criteriile pentru nici una din celelalte categorii.
Acesta rubrica corespunde de aceea ,,Tulburarilor depresive nespecificate in
alta parte” din DSM.IV.R. A doua diferenta este ca in ICD.10 (proiect)
tulburarile schizoafective sunt clasificate in cadrul tulburarilor afective, in
timp ce in DSM.IV R ele apar intr-o alta rubrica (,, Tulburari psihotice
neclasificate in alta parte”).
D.S.M.IV. Este un sistem axial care evalueaza pacientul pe baza mai
multor variabile si contine mici axe. Axele I si II contin intreaga clasificare a
bolilor psihice, 17 clasificari majore si mai mult de 300 boli specifice. In
multe situatii pacientul are o boala ce se incadreaza in ambele axe.
Axa I: contine sindroame clinice si alte semne care sa focalizeze
atentia clinica;
Axa II: tulburari de personalitate si retardare mintala (conditia
somatica a subiectului)
Axa III: listeaza orice dezordine psihica din cadrul bolilor generale;
Axa IV: utilizata pentru codarea problemelor de ordin psihosocial:
Axa V: cuprinde o vedere globala a scalei Gale prin care medicul
apreciaza nivelul de judecata al pacientului de-a lungul unei perioade si in
fata unei situatii date.
D.S.M.IV. este cea de-a patra editie a manualului de diagnostic si
statistica a bolilor mintale, publicata in 1994 si este cea mai recenta si mai
completra din punct de vedere al clasificarii bolilor psihice. Este utilizat de
catre specialisti in bolile mintale pentru diferite scopuri.

26
In plus fata de acest sistem se impune si ,,Clasificarea severitatii
bolii“. Functie de semnele clinice, prezenta, absenta si intensitatea acestora,
severitatea bolii poate fi usoara, moderata sau severa iar boala poate fi in
remisiune sau in intregime remisiva.

Coordonatele actuale ale clasificarii

Notiunea de “tulburare afectiva” (affective disorder) de origine anglo


saxona, denumeste un grup de modificari de tip depresiv sau maniacal ale
afectivitatii, a caror simptomatologie este dominata si determinata pe
parcursul desfasurarii lor (de o predispozitie endogena sau cel putin, nefiind
totalmente de origine somatogena sau psihogena), ceea ce demonstreaza ca
este mai degraba o notiune nosologica decat una descriptiv-psihopatologica.
In SUA, notiunea de tulburare afectiva a fost folosita pentru prima
data in anii 1960 de Winokur pentru caracterizarea bolii maniaco-depresive,
incluzand si depresiile nevrotico-reactive, iar mai tarziu prin criteriile
FEIGHNER (1962) si RDC (1978); termenul,,intr-o dimensiune mai
restransa a intrat in DSM-III (1980), DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994)
avand o influenta importanta asupra conceptiilor nosologice ale psihiatrilor
americani.
In DSM-III-R si DSM-IV in loc de “affective disorders” se utilizeaza
termenul de “mood disorders” termen folosit deja in acest sens cu multe
decenii in urma de Gillespie (1926).
Termenul de tulburare de dispozitie (“mood disorders”) introdus in
DSM-III-R abordeaza acelasi sens ca si cel de tulburari afective “affective
disorders” existent in DSM-III, dar in acelasi timp incearca sa le delimiteze
mai precis de tulburarile depresive de scurta durata,ca asa zise dificultati de

27
adaptare si de sindroamele anxioase pure, cu toate ca si aici este vorba de o
dereglare a vietii afective si in acest context, in literatura mai recenta nu se
mai concepe utilizarea sa in strictul sens al tulburarilor afective incluzand in
mod separat si sindroamele anxioase. (Klein et.al., 1981; Poldingeret et al.,
1986; Marks, 1987).
De fapt, in termenul de tulburari de dispozitie sunt cuprinse toate
starile depresive, maniacale si hipomaniacale, avand in vedere modificarile
afectivitatii in totalitatea ei, incluzand si o motivatie mai mult sau mai putin
cauzala.
Cu toate acestea, nu se poate vorbi de un progres al terminologiei din
DSM-III-R, care sunt probate si in ICD-10 (Pichot, 1986). Desigur ca in
ceea ce priveste delimitarea unor diagnostice si clasificarea primara si
secundara, terminologia din ICD-10 va fi probata si asociata cu mare
probabilitate in DSM-IV. Normal ar fi ca intre cele doua sisteme de
clasificare sa se ajunga la apropieri aproximative superpozabile in privinta
diagnosticarii si clasificarii bolilor psihice, ceea ce in lipsa incongruentei
dintre terminologia utilizata de DSM-III si ICD-9 (1978) nu a fost posibil,
mai ales la nivelul starilor depresive.
Indiferent de situatie chiar si atunci cand datorita fenomenologiei tipic
depresive, diagnosticul este cert, examinarile clinice si paraclinice nu trebuie
neglijate.
Clasificarea etiopatogenica a tulburarilor afective a devenit dominanta
de la mijlocul secolului XX. O parte a tulburarilor are origine somatica
(depresii somatogene) pe cand alta parte este legata de procese psihologice
(depresii psihogene). O a treia grupa este de cauza necunoscuta sau in
legatura cu o tulburare primara a functiilor cerebrale (depresia endogena).
Aceasta clasificare a depresiilor are si consecinte terapeutice.

28
Aspectul etiopatogenic este ignorat de catre clasificarile internationale
moderne, in schimb este acceptata logica clasificarii simptomatologic-
sindromatologice.
Clasificarea tulburarilor afective se bazeaza pe doua sindroame, fiind
luat in considerare fie aspectul transversal, fie si sensul longitudinal
(evolutia). De aceea atat ICD-10 cat si DSM-IV includ grupuri heterogene.
Din punctul nostru de vedere trebuie sa tinem cont si de aspectele
etiopatogenice. De aceea sunt respectate trei aspecte in clasificarea
depresiilor:
 Clasificarea sindromologica
 Clasificarea conform dinamismului in timp
 Clasificarea etiopatogenica
Tulburarile afective sunt impartite in tulburari depresive (“depresia
monopolara”), tulburari bipolare si doua tulburari bazate pe etiologie –
tulburarea afectiva datorata unei conditii medicale generale si tulburarea
afectiva indusa de o substanta. Tulburarile depresive (tulburarea depresiva
majora, tulburarea distimica si tulburarea depresiva fara alta specificatie) se
disting de tulburarile bipolare prin faptul ca exista istoric de episod
maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburarile bipolare (tulburarea bipolara I,
tulburarea bipolara II, ciclotimia si tulburarea bipolara fara alta specificatie)
implica prezenta (sau istoric) de episoade manicale , mixte sau
hipomaniacale, acompaniate de regula de prezenta (sau istoric) de episoade
depresive majore.

7. CLINICA TULBURARII AFECTIVE BIPOLARE

29
A. DEPRESIA

Sindroamele depresive

In tulburarile depresive de severitate moderata, trasaturile principale


sunt dispozitia scazuta, lipsa placerii, gandirea pesimista si energia redusa,
toate ducand la deteriorarea eficientei.
Aspectul exterior al pacientului este caracteristic. Imbracamintea si
tinuta pot fi neglijate. Trasaturile fetei se caracterizeaza prin coborarea
comisurilor bucale si printr-o cuta verticala intre sprancene, in mijlocul
fruntii. Frecventa clipitului poate fi scazuta. Umerii sunt aplecati, iar capul
inclinat inainte, astfel incat directia privirii este in jos. Gesturile sunt
reduse. Este important de notat ca unii pacienti pastreaza un zambet exterior
in ciuda sentimentelor adanci de depresie.
Lentoarea psihomotorie este frecventa. Pacientul merge si
indeplineste actiunile cu incetineala. Lentoarea gandirii se reflecta in
vorbirea pacientului; exista o lunga intarziere inainte de a raspunde la
intrebari, iar pauzele in conversatie pot fi atat de lungi incat devin de
nesuportat pentru o persoana nedepresiva.
Dispozitia pacientului este caracterizata prin suferinta, nefericire.
Aceasta dispozitie nu se imbunatateste substantial in imprejurari in care
sentimentele obisnuite de tristete s-ar alina – de exemplu intr-o companie
placuta sau dupa aflarea unor vesti bune. Mai mult, dispozitia poate fi traita
diferit fata de tristetea obisnuita. Pacientii vorbesc uneori despre un nor
negru care patrunde in toate activitatile psihice. Unii pacienti pot ascunde

30
aceasta modificare a dispozitiei fata de alti oameni, cel putin pentru perioade
scurte. Altii incearca sa-si ascunda in timpul interviurilor clinice dispozitia
scazuta, facand si mai dificil pentru medic s-o detecteze.
Anxietatea este de asemenea frecventa, desi nu invariabil intalnita in
tulburarea moderat severa (asa cum se va descrie ulterior, ea este comuna in
unele tulburari depresive sau mai putin severe).
Un alt simptom comun este iritabilitatea, care consta in tendinta de a
raspunde cu o suparare exagerata la solicitari si frustrari minore.
Agitatia este o stare de neliniste, neastampar, traita de pacient ca
imposibilitatea de a se relaxa, vazuta de un observator exterior ca o activitate
neancetata. Cand este usoara, pacientul este vazut framantandu-si degetele si
miscandu-si neancetat picioarele; cand este severa, el nu poate sta asezt mult
timp, ci umbla in sus si in jos.
Lipsa interesului si a placerii este frecventa, desi nu intotdeauna
relatata in mod spontan de catre pacient. Acesta nu arata entuziasm pentru
activitati si hobby-uri care in mod normal l-ar fi bucurat. El nu mai simte
nici un chef de a trai si nici o placere in lucrurile cotidiene. Adesea evita
contactele sociale.
Energia redusa este caracterizata (desi asociata uneori cu un grad de
neliniste fizica care induce in eroare. Pacientul se simte inert, priveste totul
ca pe o povara si nu-si duce la bun sfarsit indatoririle. De exemplu o
gospodina grijulie poate lasa paturile nefacute si farfuriile murdare pe masa.
Lesne de inteles, multi pacienti atribuie aceasta lipsa de energie unei boli
somatice.
Este important un grup de simptome numite adesea biologice. Acestea
includ perturbarea somnului, variatia diurna a dispozitiei, pierderea
apetitului, scaderea in greutate, constipatia, pierderea libidoului si la femei

31
amenoreea. Aceste simptome sunt frecvente, dar nu invariabil intalnite in
tulburarile depresive de intensitate moderata (ele sunt mai putin obisnuite in
tulburarile depresive usoare, insa deosebit de frecvente in tulburarile severe).
Unele din aceste simptome necesita comentarii suplimentare.
Perturbarea somnului in tulburarile depresive este de mai multe
feluri. Cea mai caracteristica este trezirea mult prea devreme dimineata, dar
apar de asemenea intarzierea adormirii si trezirea in timpul noptii. Trezirea
prea devreme dimineata apare cu doua sau trei ore inainte de ora obisnuita a
pacientului; el nu mai adoarme si ramane intins in pat, simtindu-se nerefacut,
neodihnit si adesea nelinistit si agitat. El se gandeste cu pesimism la ziua
care urmeaza, analizeaza esecurile si neamplinirile trecute si mediteaza
posomorat asupra viitorului. Aceasta combinatie a trezirii prea devreme cu
gandirea depresiva este importanta pentru diagnostic. Trebuie aratat ca unii
pacienti depresivi mai degraba dorm excesiv decat se trezesc devreme, dar si
acestia afirma ca se trezesc nerefacuti.
In tulburarile depresive, pierderea in greutate pare adesea mai mare
decat s-ar putea aprecia numai dupa lipsa apetitului. La unii pacienti
perturbarile privind aportul alimentar si greutatea sunt in exces – ei mananca
mai mult si castiga in greutate; de obicei se pare ca hrana aduce o usurare
trecatoare sentimentelor lor de suferinta.
Ideile depresive sunt simptome importante, care pot fi impartite in
trei grupe.
- primul grup se refera la prezent. Pacientul vede partea nefericita a
fiecarui eveniment; el crede ca in tot ceea ce face are numai esecuri si ca
ceilalti il privesc ca pe un ratat, el nu mai are incredere in sine si
desconsidera orice succes ca pe un noroc al soartei, la care el nu are acces.

32
- al doilea grup de idei se refera la viitor. Pacientul se asteapta la tot ce
poate fi mai rau. El intrevede esecul in munca, ruinarea veniturilor,
nenorociri pentru familie si o inevitabila deteriorare a sanatatii sale. Aceste
idei de disperare si deznadejde sunt frecvent insotite de ideea ca viata nu mai
are nici o valoare si ca moartea ar sosi ca o binevenita eliberare. Aceste
preocupari sumbre pot progresa spre idei si planuri de suicid. Este important
sa intrebam in fiecare caz despre aceste idei.
- al treilea grup de idei se refera la trecut. Ele iau adesea forma
sentimentului, lipsit de ratiune, de vina si autoacuzare pentru motive minore;
de exemplu, un pacient se poate simti vinovat pentru manifestari
neansemnate de incorectitudine sau de a fi facut rau cuiva. De obicei, aceste
intamplari pareau sa se fi sters de ani de zile din mintea pacientului, dar,
cand acesta devine depresiv, ele ii revin ca un suvoi in memorie insotite de
sentimente intense. Preocupari de acest fel sugereaza cu pregnanta
tulburarea depresiva. Unii pacienti au sentimente de culpabilitate fara nici o
legatura cu un sentiment deosebit. Alte amintiri sunt focalizate pe intamplari
nefericite; pacientul isi aminteste de ocazii in care era trist, a avut esecuri,
sansele sale erau in declin. Aceste amintiri intunecate devin din ce in ce mai
frecvente pe masura ce depresia se adanceste.
Simptomele fizice sunt frecvente in tulburarile depresive. Ele imbraca
numeroase forme, dar constipatia si disconfortul dureros localizat oriunde in
corp sunt cu totul particulare. Acuzele privind orice boala somatica
preexistenta cresc de obicei, iar preocuparile hipocondriace devin obisnuite.
Cateva alte simptome psihice pot apare ca parte a unei tulburari
depresive, iar uneori unul dintre ele domina tabloul clinic. Acestea includ
depersonalizarea, simptome obsesive, fobii si simptome isterice ca fuga sau
paralizia unui membru. Acuze de slabire a memoriei sunt de asemenea

33
frecvente; ele rezulta din slaba concentrare, iar daca pacientul este incurajat
sa faca un efort special, i se poate arata ca retinerea si reproducerea nu sunt
afectate. Uneori, totusi, aparenta deteriorare a memoriei este atat de severa,
incat aspectul clinic seamana cu cel al dementei. Acest aspect, care este
intalnit mai ales la cei mai in varsta este numit uneori pseudodementa
depresiva.

Depresia mascata

Termenul de “depresie mascata” este uneori folosit in cazurile in care


dispozitia depresiva nu este atat de evidenta. Desi nu exista motive pentru a
considera ca aceste cazuri alcatuiesc un sindrom separat, termenul este util
pentru a atrage atentia asupra unui aspect clinic care poate fi usor scapat.
Aici trebuie subliniat ca diagnosticul depinde de o cautare atenta a celorlalte
trasaturi ale tulburarii depresive, in special perturbarea somnului, variatia
diurna a dispozitiei si ideile depresive. Mascarea este cel mai probabil sa
apara in tulburarile usoare sau moderate, dar uneori si in tulburarile severe.

Tulburarea depresiva severa

Pe masura ce tulburarile depresive devin mai severe, toate


caracteristicile descrise mai sus apar cu mai mare intensitate. Pe langa
acestea, anumite trasaturi distinctive pot aparea sub forma ideilor delirante
si a halucinatiilor, in acest caz, tulburarea este denumita uneori depresie
psihotica.

34
Ideile delirante ale tulburarii depresive severe contin aceleasi teme
ca si gandirea nedeliranta din tulburarile depresive moderate. Aceste teme
sunt: inutilitatea, vinovatia, sanatatea proasta si mai rar,saracia. Un pacient
cu o idee deliranta de vinovatie poate crede ca o fapta incorecta oarecare,
cum ar fi evitarea platii unei taxe, va fi descoperita iar el va fi pedepsit sever
si umilit. Este foarte probabil ca el sa creada ca o astfel de pedeapsa este
binemeritata. Un pacient cu idei delirante hipocondriace poate fi convins ca
are cancer sau o boala venerica. Un pacient cu o idee deliranta de saracire
poate crede in mod gresit ca si-a pierdut toata averea intr-o afacere. Pot de
asemenea sa apara idei de persecutie. Pacientul poate crede ca alti oameni
discuta despre el in mod defavorabil, sau ca vor sa se razbune pe el. Cand
ideile delirante de persecutie fac parte dintr-un sindrom depresiv, in mod
tipic pacientul accepta presupusa persecutie ca pe ceva adus de el insusi
asupra sa. In viziunea sa, el este cel care in ultima instanta trebuie invinuit si
acuzat.
,,Domnule doctor,
Va multumesc ca mi-ati spus ca sunteti alaturi de mine intr-un moment
de singuratate si tristete. Va multumesc pentru acest gand.
Ati intrat in viata mea ca un strain, care pleaca dupa ce a reparat
stricaciunile sanatatii mele grav amenintata.
Insa dv. ati ramas: acest strain a devenit prietenul care sfatuieste, care
ia parte la amaraciuni, care se asociaza la durerile unei paciente trecatoare,
o necunoscuta.
Ati voit sa vindecati nervii mei, insa in dosul lor ati gasit inima mea.
Ati vrut sa-mi asigurati linistea si mi-ati sugerat ideea unei separatii de
ceea ce ma impiedica sa ma vindec...

35
Pentru mine marea singuratate incepe si imi este frica. Mi-e frica de
inima mea goala, mi-e frica de visurile mele indepartate, mi-e frica de
tacerea prelungita care ma inconjoara.
In jurul meu totul devine dusmanos si trist, camerele inchise, ecoul
zidurilor, tacerea care ma apasa peste tot.
Eu nu am decat singuratatea. Vreau sa o pastrez cu demnitate. Nu ma
voi plange niciodata. Nu voi mai reapare in fata dv.
Daca cateodata ma veti zari insa trecand pe strada, va rog sa va ganditi
din nou, cum ati facut in ziua cand conduceam pe tatal meu la mormant, ca
de acum inainte am ramas mortal de singura si trista, asa cum ati intrezarit
odata.”

Tulburarile de perceptie pot fi de asemenea intalnite in tulburarile


depresive severe. Uneori acestea nu corespund halucinatiilor “adevarate”.
Intr-un mic numar de cazuri apar halucinatii bine definite; ele sunt de obicei
auditive si iau forma vocilor ce adreseaza cuvinte si fraze repetate
pacientului. Vocile par sa confirme ideile sale lipsite de valoare (“esti un om
rau; ar trebui sa mori”) sau fac comentarii batjocoritoare, ori il grabesc sa-si
ia viata. Putini pacienti pot avea halucinatii vizuale, uneori sub forma unor
scene de moarte si distrugere.

Sindromul Cotard

Este o forma particulara de tulburare depresiva severa, descrisa de


psihiatrul francez Cotard (1882). Trasatura caracteristica este un tip extrem
de idee deliranta de negatie (denumita uneori cu termenul de delir de
negatie). Pacientii cu acest sindrom traiesc negarea pana la extrem. De

36
exemplu, un pacient se poate plange ca i-au fost distruse intestinele si deci
nu va mai putea defeca niciodata. Altul poate sustine ca a ramas fara nici un
ban si fara nici o perspectiva de a mai avea vreodata. Un al treilea poate fi
convins ca intreaga sa familie a incetat sa mai existe. Desi natura extrema a
acestor simptome socheaza, astfel de cazuri nu par sa difere in aspectele
esentiale de alte tulburari depresive severe.

Depresia agitata

Acest termen se aplica tulburarilor depresive in care iese in evidenta


agitatia. Dupa cum deja s-a aratat, agitatia apare in multe tulburari depresive
severe, dar in aceasta ea este deosebit de severa. Depresia agitat se intalneste
mai frecvent la pacientii de varsta mijlocie si mai in varsta. Oricum, nu
exista nici un motiv sa se presupuna ca depresia agitata difera prin alte
aspecte esentiale de celelalte tulburari depresive.

Depesia inhibata

Aceasta denumire se da uneori tulburarilor depresive in care lentoarea


psiho-motorie este deosebit de pregnanta. Nu exista nici o dovada ca acestea
reprezinta un sindrom separat. De aceea, daca termenul este folosit, aceasta
ar trebui sa se faca in sens pur descriptiv. In forma sa cea mai severa,
depresia inhibata trece in stupor depresiv.

Stuporul depresiv

37
In tulburarea depresiva severa, lentoarea in miscare si saracia vorbirii
pot deveni atat de intense, incat pacientul este nemiscat si mut. Un astfel de
stupor depresiv este intalnit rar astazi, cand tratamentul activ este la
indemana. Descrierea facuta de Kraeplin prezinta un interes deosebit.
“Pacientii zac muti in pat, nu dau raspunsuri de nici un fel, cel mult se retrag
cu teama la orice apropiere, dar adesea nu se apara cand sunt intepati cu
acul... Din cand in cand se pot interpola perioade de excitatie...”

Tulburarea depresiva usoara

Tulburarile depresive usoare sunt caracterizate prin simptome care


erau de asteptat, ca dispozitia scazuta, lipsa energiei si a interesului,
iritabilitatea. Perturbarea somnului exista, dar nu trezirea prea dimineata care
este atat de caracteristica tulburarilor depresive mai severe. In schimb,exista
mai frecvent dificultate in adormire si treziri repetate, urmate de obicei de o
perioada de somn la sfarsitul noptii. Aspectele “biologice” (apetit scazut,
pierdera in greutate, scaderea libidoului) nu sunt de obicei intalnite. Cu toate
ca dispozitia poate varia in timpul zilei, ea este mai proasta seara decat
dimineata. Pacientul poate sa nu para in mod evident deprimat dupa aspectul
exterior sau lent in miscari. Nu s-au constatat idei delirante sau halucinatii.

B. MANIA

38
Giotto : (1266-1227) : ,,Stultitia” ( Fresca, Capella
Madonna Dell’Arena – Padova )

Giotto trateaza aici, cu o deosebire adresa, comportamentul maniacal :


din camasa trena imperiala ; din pene o coroana; din ghioaga un sceptru si
… o binecuvantare, cu mana stanga, acordata multimilor

Dupa cum deja s-a mentionat, principalele trasaturi ale sindromului


maniacal sunt cresterea dispozitiei si activitatii si ideile de autoimportanta.
Cand dispozitia este crescuta, pacientul este vesel, bine dispus si optimist,
manifestand o veselie contagioasa, asa cum a fost denumita de autorii mai
vechi. Totusi, alti pacienti sunt mai degraba iritabili decat euforici, si aceasta
iritabilitate se poate usor transforma in manie. Adesea dispozitia variaza pe
parcursul zilei, desi nu cu ritmul regulat caracteristic multor tulburari
depresive severe . La pacientii euforici nu este neobisnuit ca foarte buna
dispozitie sa fie intrerupta de scurte episoade depresive.

39
Imbracamintea pacientului reflecta adesea dispozitia dominanta prin
culorile sale stralucitoare si alegerea unor haine prost asortate. Cand
tulburarea este si mai severa, aspectul sau este de multe ori dezordonat,
neangrijit, murdar. Pacientii maniacali sunt hiperactivi. Uneori
hiperactivitatea persistenta duce la epuizare fizica. Pacientii maniacali incep
multe activitati dar le lasa neterminate indata ce altele noi le capteaza
fantezia. Limbajul lor este adesea rapid si bogat, dupa cum ideile li se
imbulzesc in minte intr-o rapida succesiune. Cand tulburarea este mai
severa, apare fuga de idei cu schimbari atat de rapide incat cursul gandirii
este dificil de urmarit. Somnul este adesea redus. Pacientul se trezeste
devreme simtindu-se plin de viata si energie; de multe ori se scoala din pat si
isi face de lucru, spre surpriza celorlalti. Apetitul este crescut i hrana poate
fi mancata cu lacomie, fara prea mare atentie la bunele maniere. Dorintele
sexuale sunt crescute si comportamentul poate fi dezinhibat. Femeile
neglijeaza uneori precautiile impotriva sarcinii, aspect care merita o atentie
particulara atunci cand pacienta este la varsta procreerii.
Ideile expansive sunt frecvente. Pacientul crede ca ideile sale sunt
originale, opiniile – importante, iar munca – de o remarcabila calitate. Multi
pacienti devin extravaganti, cheltuind mai mult decat isi pot permite pe
masini scumpe sau bijuterii. Altii iau decizii nechibzuite de a parasi slujbe
bune, sau isi plaseaza banii in afaceri nesabuite si riscante.
Uneori aceste teme expansive sunt insotite de idei delirante de
grandoare. Pacientul poate crede ca este un profet religios sau ca este
destinat sa sfatuiasca pe oamenii de stat in probleme importante. Cateodata
apar idei delirante de persecutie, pacientul crezand ca oamenii conspira
impotriva sa datorita importantei sale speciale. Apar de asemenea idei
delirante de relatie si sentimente de pasivitate. Simptomele schneideriene de

40
prim rang au fost gasite la aproximativ 10-20% din pacientii maniacali. Nici
ideile delirante, nici simptomele de prim rang, nu sunt de durata – cele mai
multe dispar sau isi schimba continutul in cateve zile.
Apar de asemenea halucinatii. De obicei concordante cu dispozitia,
ele pot fi auditive, sub forma de voci care comenteaza puterile speciale ale
pacientului, sau vizuale, cu continut religios.
Constiinta bolii este intotdeauna perturbata. Pacientul poate sa nu
vada nici un motiv ca planurile sale grandioase sa fie oprite sau cheltuielile
sale extravagante – reduse. Rareori el considera ca este bolnav sau ca are
nevoie de tratament.
Cei mai multi pacienti pot exercita un oarecare control asupra
simptomelor lor pentru scurt timp si multi procedeaza astfel atunci cand se
pune problema tratamentului. Din acest motiv este important sa se obtina, ori
de cate ori este posibil, o relatare de la o persoana care sa poata da
informatii, Henry Maudsley a exprimat bine problema: “exact cum se
intampla cu cineva care nu a apucat sa ajunga prea departe intr-o intoxicatie,
la fel este si cu o persoana care nu a patruns prea mult in mania acuta;
aceasta poate din cand in cand, printr-un efort de vointa, sa-si adune la un
loc ideile ravasite, sa-si opreasca comportamentul irational si pentru scurt
timp, sa vorbeasca cu o aparenta de calm si intelepciune, ceea ce poate trezi
false sperante celor fara experiente” (Maudsley 1879, pag. 398).
Carlson si Goodwin (1973) au descris trei stadii ale maniei care, chiar
daca nu totdeauna separate distinct unul de altul, pot contribui la aprecierea
tipurilor de simptome drept cazuri usoare, moderate si severe.
- in cazurile usoare sunt crescute activitatea fizica si limbajul;
dispozitia este labila, fiind in principal euforica, dar lasand loc cateodata

41
iritabilitatii; ideile sunt expansive, iar pacientul cheltuieste adesea mai mult
decat isi permite; impulsiunea sexuala creste.
- in cazurile moderate, exista o marcata hiperactivitate si o presiune a
limbajului care pare dezorganizat; dispozitia euforica este din ce in ce mai
mult intrerupta de perioade de iritabilitate, ostilitate si depresie; preocuparile
grandioase sau de alt fel se pot transforma in idei delirante.
- in cazurile severe exista o hiperactivitate frenetica, gandirea este
incoerenta, ideile delirante devin din ce in ce mai bizare si apar halucinatii.
Trebuie subliniat ca aceasta descriere este numai un ghid si ca nu exista o
succesiune invariabila.

,,Draga doctore,
Sunt un creier exceptional dotat ca sa nu-mi dau seama ca, din cobaiul
propriei mele experiente, am devenit cobaiul experientelor altora.
Mi-am dat seama de mult, nu de ieri alaltaieri. Pot fi de un extraordinar
folos stiintei. Am in casa manuscrise inca necunoscute voua si in
eventualitate se cunosc... in lipsa mea de la domiciliu, raman o serie de
observatii de nimeni stiute pe care numai oral le voi face cunoscute si nu
oricui.
Sunt rezolvari in primul rand a unor probleme de ordin filologic, care m-
au preocupat in ultima vreme. M-a ajutat cunoasterea literelor catorva
limbi, cifrele latine si arabe, geometria, alfabetul u.s.w.
Sa stiti ca nu dusmanesc pe nimeni, indiferent de sex, pozitie sociala,
rasa. Degeaba multi se tem de mine.
Cultura, asa putina cata am, mi-a ajutat atat de mult sa acord atata
intelegere tuturor capodoperelor universale, indiferent in ce domeniu create,
mi-au dat acea usurinta, negandita forta si precum ,,vazurati” chiar fizica.

42
Sunt curioasa asupra unui lucru: ce substante secretate in organismul
meu au fabricat uriasa-mi sensibilitate plusquam memoria, atentia,
maturizarea precoce a gandirii cat si altele.
Stiu un lucru: sunt un produs, dar al atator factori ca ar trebui sa
mobilizez armate de cercetatori spre a-i descoperi. Copiii, florile, apele,
muntii mai ales, marea necunoscuta si pe care totusi o vad, o simt, oceanele
chiar cu framantarea lor uriasa, universul intr-un cuvant, cu tot ce cuprinde
in el, ma atrag cu o forta, pot spune egala gravitatiei.
Forta creatiei mele este prea mare ca sa simt asa usor oboseala, deloc.
Oboseala fizica o resimt un pic insa si pe aceea o inving dupa o odihna de
cateva ore. Alimentatia imi trebuie cu mult mai putin decat strictul necesar
unui om de greutatea mea.
Rabd ABSOLUT ORICE, pot fi de un extraordinar folos si vreau, am
certitudinea sa ajung la definitiva rezolvare a problemei care ma framanta
din copilarie: LEACUL BOLILOR DE INIMA SI AL BOLILOR PRODUSE
DE CANCER. Daca nu o rezolva savantii pana la moartea mea, pacat ca
am mai trait pe pamant. Mi-ar fi unica rasplata pentru suferintele mele,
mica recompensa pentru durerea netarmuita ce-o simt ca n-am cunoscut
bucuria de a fi MAMA.
Succes tuturor,Viorica"

Starile afective mixte

Simptomele depresive si maniacale apar uneori in acelasi timp.


Pacientii hiperactivi si excesiv de vorbareti pot avea idei profund depresive.

43
La alti pacienti, mania si depresia urmeaza una celeilalte intr-o suita de
schimbari rapide; de exemplu, un pacient maniacal poate deveni foarte
depresiv pentru cateva ore si apoi sa revina prompt la starea maniacala.
Aceste schimbari au fost mentionate inca din primele descrieri ale
maniei de catre Griesinger (1867) si au fost din nou subliniate in ultimii ani,
de exemplu de Kotin si Goodwin (1972).

Stuporul maniacal

In aceasta tulburare rara, pacientul este mut si imobil. Cu toate


acestea, expresia fetei sugereaza euforie si dupa restabilire, el descrie ca a
trait o rapida succesiune de idei tipice pentru manie. Aceasta stare clinica
este rar intalnita astazi, cand exista un tratament activ eficace pentru manie.
Pornind de aici, o prima descriere facuta de Kraepelin este de interes:
“Pacientii sunt de obicei complet inaccesibili, nu-si fac griji pentru cei din
jur, nu dau nici un raspuns, sau cel mult vorbesc cu voce joasa..., zambesc
fara nici o cauza care ar putea fi decelata, stau intinsi in pat perfect linistiti
sau isi aranjeaza cu grija hainele si asternutul, se impodobesc intr-un mod
iesit din comun, cu toate acestea fara nici un semn de excitatie exterioara”.
Cand isi revin, pacientii isi pot reaminti evenimentele petrecute pe parcursul
perioadei de stupor.
Aceasta stare clinica poate incepe printr-o excitatie maniacala, care
uneori este un stadiu de trecere intre stuporul depresiv si cel maniacal.

C. TULBURARILE AFECTIVE BIPOLARE

44
Jaques Callot : ,,LesBailli”
Exaltarea alternanta a veseliei si tristetii, configureaza continutul
hipertimic al psihozei maniaco-depresive.

Tulburarea depresiva bipolara (296.50) se poate rezuma dupa DSM-


III-R la: prezenta necesara a unuia sau mai multe episoade maniacale
acompaniate de unul sau mai multe episoade depresive.
Prezenta acestor episoade constituie elementul esential al
diagnosticului de tulburare bipolara ce se poate subclasifica in:
- tulburare bipolara mixta (296.60 – 296.66);
- tulburare bipolara maniacala (296.40 – 296.46)
- tulburare bipolara depresiva (296.50 – 296.56).
Pentru tulburarea bipolara mixta (296.60) se cer:
A. Episodul depresiv curent sau cel mai recent implica
simptomatologia completa atat a episodului depresiv major (exceptand
durata de doua saptamani ceruta pentru sindroamele depresive) cat si a celui
maniacal, intermixate sau alternand rapid la fiecare cateva zile;

45
B. Simptomele depresive majore durand cel putin o zi intreaga
specificandu-se daca exista un pattern sezonier. In cadrul tulburarilor
bipolare mixte DSM-III-R si DSM-IV delimiteaza in functie de intensitatea
tabloului psihopatologic si a evolutiei, urmatoarele tipuri diagnostice:
tulburare bipolara mixta nespecificata (296.60); usoara (296.61); moderata si
severa (296.62); severa fara elemente psihotice (296.63); severa, cu elemente
psihotice (296.64); in remisiune partiala (296.65) si in remisiune completa
(296.66).
Pentru tulburarea bipolara depresiva (296.50) se cere specificarea:
A. prezenta unuia sau mai multor episoade maniacale;
B. in prezent sau foarte recent , un episod depresiv major, iar daca
a existat in antecedentele personale un episod depresiv major nu este necesar
ca episodul depresiv actual sa satisfaca toate criteriile pentru un episod
depresiv major. Se va specifica si aici daca exista un pattern sezonier.
Deci, tulburarea bipolara de tip depresiv necesita existenta
anterioara a unuia sau mai multor episoade maniacale si, in prezent un
episod depresiv. Diagnosticul de tulburare bipolara mixta necesita prezenta
episoadelor maniacale, cat si a unor episoade depresive complete cu o durata
de cel putin o zi sau o alternare foarte rapida a acestor sindroame la cateve\a
zile. Severitatea episodului depresiv este de asemenea specificata, ca fiind
usoara (296.51), moderata (296.52), severa fara elemente psihotice (296.53),
severa cu elemente psihotice (296.54)
In cadrul depresiei bipolare severe cu elemente psihotice, trebuie
indicata congruenta sau incongruenta acestor fenomene cu dispozitia.Pentru
un diagnostic corect al acestor forme depresive bipolare e necesar sa
cunoastem ca, in cadrul acestuia au fost delimitate doua tipuri bipolare I si
II, iar dupa altii chiar trei, dupa cum urmeaza:

46
Tulburarea bipolara se caracterizeaza prin existenta bine delimitata in
timp a starilor depresive respectiv maniacale. Astfel aceasta entitate
nosologica este denumita (dupa Kraepelin) psihoza maniaco-depresiva. Se
contureaza trei tipuri ale acestei boli:

1. Tulburarea bipolara de tip I

Tulburarea bipolara de tip I, se caracterizeaza printr-o evolutie


alternativa de episoade depresive si maniacale, separate prin intervale libere.
Si aici, putem intalni doua tipuri:
a)Cicluri depresie – manie cu intervale libere, adica cand un episod
depresiv inaugureaza tulburarea, fiind urmat de o excitatie maniacala care
precede intervalul liber inaintea survenirii unui nou episod, aici depresia
constituie o faza severa a tulburarii cu o predominanta a simptomelor
anxioase, iar trecerea la episodul maniacal se face printr-un viraj abrupt;
b) Cicluri manie-depresie cu intervale libere, situatie in care
tulburarea se instaleaza printr-un episod maniacal urmat de unul depresiv si
apoi de un interval liber. Aici episoadele maniacale sunt severe, iar virajul
spre depresie se face in mod lent – progresiv, cu o intensitate moderata si o
prevalenta a lentorii psiho-motorii.
Este caracterizata prin episoade depresive si de faze maniacale de
obicei de intensitate medie. Dinamica lor temporala este variabila.
Episoadele depresive respectiv maniacale poate sa prezinte oricare
dintre formele prezentate in descrierile simptomatologice. De obicei se
constata o stabilitate interepisodica a simptomelor la acelasi indevid (dar
exista exceptii de la aceasta regula), daca, de exemplu pacientul in faza
maniacala recurge la consumul excesiv de alcool, cu mare probabilitate si in

47
fazele ulterioare va prezenta acest comportament. Daca in timpul unui
episod depresiv exista tentativa de suicid, in urmatoarea faza depresiva ne
confruntam cu o mare probabilitate a pericolului suicidar decat ne-am
astepta dupa intensitatea simptomelor.
Exista pobibilitatea ca perioadele de remisie sa nu fie complet lipsite
de simtome afective, mai ales daca tulburarea afectiva se dezvolta pe fondul
unei personalitati dizarmonice, a unei vulnerabilitati cognitive ridicate sau se
suprapune unei tulburari distimice prezente anterior debutului tulburarii.
Coincidenta tulburarii depresive si a celei distimice este denumita deseori (in
mod impropriu) “depresie dubla” (double depression).
Intr-o parte a cazurilor, mai ales daca este vorba despre o tulburare
schizoafectiva, boala cauzeaza un oarecare grad de deteriorare a
personalitatii. Daca evolutia este de durata deceniilor aceasta deteriorare se
poate instala chiar in afara cazuisticii schizoafective. Nu putem preciza exact
in ce parte aceasta deteriorare se datoreaza tulburarii in sine, consecintelor
sociale negative sau a efectelor secundare medicatiei urmate (de exemplu
Antidepresivele care au efect colinergic pe termen lung produc un anumit
grad de deficit cognitiv)
Functionarea sociala a pacientilor care prezinta boala bipolara de tip I,
de obicei se deterioreaza in functie de intensitatea simptomatologiei, durata
episoadelor respectiv a intervalelor libere, suportul social ambiental si de
caracteristicile personalitatii premorbide. In aproximativ 10% din cazuri se
dezvolta o stare care necesita control.

2. Tulburarea bipolara de tip II

48
Tulburarea bipolara de tip II se caracterizeaza prin instalarea
unei depresii secondata de stari hipomaniacale, care uneori pot evolua spre
episoade maniacale severe, transferand acest tip II in cadrul tipului I, dar
majoritatea pacientilor raman in categoria tipului bipolar II, ale carui
caracteristici clinice sunt: depresia ciclica manifestata prin pierderea
energiei, prezenta in familiile lor a bipolarilor de tip II si frecvent,
consumul abuziv de alcool sau alte substante, iar o parte din ei avand si
trasaturi dizarmonice antisociale, consumul de alcool sau droguri, cu
accentuarea decompensarii personalitatii poate masca tulburarea afectiva si
sa conduca la erori de diagnostic.
Cu mare probabilitate este o varianta a tulburarii bipolare de tip I, dar
unii autori o considera entitate nosologica diferita. Consideram, ca in aceste
cazuri hipertimia pozitiva se manifesta ca perioade de hipomanie, astfel
apartinatorii de multe ori nu le acorda importanta. Ei pot doar afirma ca
pacientul “niciodata nu s-a simtit asa de bine ca atunci”. Starile
hipomaniacale la persoane creative pot sa produca un bilant pozitiv al
realizarilor pe plan individual.

3. Tulburarea bipolara de tip III

Tulburarea bipolara de tip III se refera, mai ales la pacientii cu


depresii recurente, proveniti din familii cu antecedente bipolare, ceea ce i-a
facut pe Akiskal (1983) si Olieetal (1990) sa aprecieze ca termenul de
bipolar tip III este mai adecvat decat cel de tip II.
Dupa criteriile de diagnostic ale tulburarii bipolare prevazute de

49
ICD-10 (1992) se poate concluziona ca aceasta tulburare se caracterizeaza
prin doua sau mai multe episoade pe parcursul carora atat dispozitia cat si
nivelele de activitate ale pacientului respectiv sunt profund perturbate,
tulburarea constand, cand dintr-o elevare a dispozitiei cu o augumentare a
energiei si activitatii (hipomanie sau manie) cand in sensul accentuarii
indispozitiei si al diminuarii energiei si activitatii.
In cadrul acestei tulburari este cuprinsa boala sau psihoza maniaco-
depresiva cu exceptia ciclotimiei (F.34.0).

4. Ciclotimia

Mai nou aceasta forma a tulburarilor afective este discutata sub


capitolul intitulat “tulburari afective persistente” impreuna cu distimia, in
ciuda faptului ca prezinta evolutie fazica.
In esenta este vorba despre o forma a tulburarii bipolare in care
intensitatea simptomatologiei este mica, deseori chiar subcilica.
Fluctuatia periodica a dispozitiei pare a fi o trasatura stabila a
personalitatii. In aceste cazuri persoanele din ambianta si chiar pacientul
formuleaza teorii asupra cauzelor care duc la perioade variabile de epuizare
psihica si fatigabilitate.
Emil Kraepelil, iar mai tarziu Kurt Schneider considera ciclotimia ca
fiind o tulburare de personalitate.
Aproximativ 1% din populatia generala sufera de ciclotimie, iar la
femei este de 1,5 ori mai frecventa decat la barbati.
Este verosimil ca ciclotimia are aceeasi baza genetica cu tulburarea
bipolara. In familia pacientilor probabilitatea existentei unei tulburari
afective este de 30% si invers in familia celor cu tulburare afectiva

50
ciclotimia prezinta o incidenta mai mare. La ciclotimici exista si
probabilitatea crescuta a dezvoltarii unei tulburari bipolare. In antecedentele
pacientilor cu tulburare bipolara de multe ori intalnim fluctuatii
dispozitionale care prezinta caracteristicile ciclotimiei.
Viata sociala individuala a pacientilor ciclotimici este grevata de
multiple conflicte, cea mai dificila fiind relatia cu partenerul (partenera). Nu
sunt rare cazurile cand pentru echilibrarea dispozitiei pacientul recurge la
consum excesiv de alcool sau la consumarea unor medicamente psihotrope
din proprie initiativa. In 10% din cazuri se asociaza dependenta de alcool sau
de alta substanta.
Tulburarile ciclotimice, cu un debut insidios anterior varstei de 20
ani, se manifesta prin modificari comportamentale explozive, esecuri
sentimentale repetate, randament scolar si profesional scazut, schimbari de
domiciliu, abuz de alcool sau droguri si fluctuatii timice rapide, care pot
alterna cu faze eutimice. Dupa DSM-III-R, ciclotimia (301.13) are ca
elemente esentiale perturbarea afectiva cronica, cu o durata de cel putin 2 ani
(1 an pentru copii si adolescenti), comportand numeroase episoade
hipomaniacale si depresive, dar de o insuficienta severitate sau o durata
pentru a indeplini criteriile unui episod depresiv major sau maniacal.

5. Tulburari afective bipolare speciale

a. Tulburarea afectiva cu cicluri rapide

In unele cazuri episoadele sunt scurte si prezinta o succesiune intr-un


ritm rapid. Exista un consens conform caruia consideram ca tulburarea

51
afectiva prezinta cicluri rapide daca in timpul unui an apar mai mult de 4
episoade depresive si/sau maniacale.
Episoadele trebuie sa satisfaca atat durata cat si criteriile
simptomatologice pentru episodul depresiv major, maniacal, mixt sau
hipomania si trebuie sa fie demarcate fie printr-o perioada de remisie
completa, fie printr-o comutare la un episod de polaritate opusa. In literatura
s-a descris ci cazul cu multiple episoade succesive cu durata de 48 ore.
Aceste episoade pot surveni in orice combinatie si ordine.

b. Tulburarea afectiva sezoniera

Se intampla relativ frecvent ca episoadele depresive sau maniacale/


hipomaniacale sa se asocieze unei perioade constante a anului. Este vorba
despre tulburarea afectiva cu ritm sezonier daca aceasta asociere este clar
demonstrabila, evidenta. De obicei si rezolutia apare periodic, asociata cu
aceeasi parte a anului.
Cea mai frecventa este varianta in care toamna - iarna este prezent
constant episodul depresiv, dar nu este rara nici forma in care depresia apare
primavara, cu rezolutie spre sfarsitul verii (cei care lucreaza in invatamant
prezinta frecvent stare depresiva asociata sfarsitului anului scolar).

6. Tulburarea afectiva bipolara fara remisiuni complete

Nu este rar cand simptomatologia depresiva se dezvolta pe fondul


unei personalitati de tip histrionic. Dupa rezolutia fazei depresive exista
posibilitatea ca pacientul sa ,,pastreze ‘’ anumite simptome caracteristice
starii depresive, neajungand la remisie totala. Starea maniacala insa se

52
deosebeste frapant de dispozitia de baza a acestor indivizi. De asemenea,
tulburarea bipolara poate sa se dezvolte pe fondul unei ciclotimii. In aceste
cazuri in perioadele de remisie se pot observa fluctuatiile dispozitionale
caracteristice ciclotimiei.

8. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Tulburarile depresive trebuie deosebite de tristetea normala,


obisnuita, precum si de alte tulburari psihice, si anume nevrozele,
schizofrenia si sindroamele cerebrale organice. Distinctia fata de starea
normala de tristete se face pe baza prezentei altor simptome ale sindromului
tulburarii depresive. Tulburarile depresive usoare sunt uneori dificil de
deosebit de nevroza anxioasa. Acuratetea diagnosticului depinde de
evaluarea severitatii relative a anxietatii si a simptomelor depresive, ca si de
ordinea in care acestea apar. Probleme similare apar atunci cand exista
marcate simptome fobice sau obsesive, sau cand exista simptome de
conversiune isterica cu sau fara comportament histrionic. In fiecare caz,
clinicianul poate omite identificarea simptomelor depresive si astfel sa
prescrie un tratament gresit.
Diagnosticul diferential cu schizofrenia depinde de atentia cu
care s-au cautat trasaturile caracteristice acestei conditii. Problemele dificile
apar atunci cand pacientul are idei delirante de persecutie, dar si aici
distinctia poate fi facuta de obicei printr-un atent examen psihic si tinand
cont de ordinea in care apar simptomele. Dificultati deosebite se ridica de

53
asemenea cand sunt gasite in egala masura, la acelasi pacient, atat simptome
caracteristice tulburarii depresive, cat si simptome caracteristice
schizofreniei.
La varsta mijlocie si inaintata, tulburarile depresive sunt uneori
greu de deosebit de dementa (sindrom organic cerebral), deoarece unii
pacienti cu simptome depresive se plang de serioase dificultati mnezice. In
tulburarile depresive, dificultatea in evocare apare deoarece slaba
concentrare duce la o fixare inadecvata. Diatinctia intre cele doua stari poate
fi adesea facuta prin testarea atenta a memoriei, desi acest lucru poate fi
extrem de dificil. Daca tulburarea de memorie nu se imbunatateste o data cu
restabilirea dispozitiei normale, este probabil un sindrom organic cerebral.
Tulburarile maniacale trebuie deosebite de: schizofrenie, boli
cerebrale organice ce intereseaza lobii frontali(incluzand tumorile cerebrale
si paralizia generala progresiva) si stari de usoara excitatie induse de
amfetamine. Diagnosticul diferential cu schizofrenia poate fi foarte dificil.
In tulburarile maniacale pot aparea halucinatii auditive si ideile delirante de
relatie. Totusi, aceste simptome se schimba de obicei repede in continut, si
rareori dureaza mai mult de faza de hiperactivitate. Cand exista o mixtura
mai mult sau mai putin egala de trasaturi ale celor doua sindroame, se
foloseste adesea termenul de schizoafectiv (uneori schizomaniacal).
O leziune cerebrala organica trebuie totdeauna luata in consideratie,
in special la pacientii de varsta mijlocie sau mai batrani, cu comportament
expansiv si fara antecedente de tulburare afectiva. In absenta tulburarii
marcate de dispozitie, extrema dezinhibitie sociala (de exemplu:urinatul in
public) sugereaza cu putere patologia de lob frontal. In astfel de cazuri,
investigatia neurologica este esentiala.

54
Distinctia dintre manie si comportamentul excitant datorat abuzului
de droguri depinde de antecedente, ca si de un examen al urinei pentru
droguri inainte de inceperea tratamentului cu medicamente psihotrope.
Starile induse de droguri sau induse medicamentos cedeaza rapid dupa ce
pacientul este spitalizat.

9. TRATAMENTUL MEDICAL SI PSIHOTERAPIC

Tratamentul depresiei

Intr-un important studiu al Medical Research Council efectele


terapeutice ale imipramidei, fenelzinei, TEC si placebo au fost comparate la
250 pacienti suferinzi de depresie de severitate moderata. La sfarsitul a 4
saptamani, TEC s-a dovedit cel mai eficace dintre aceste 4 tratamente. Dupa
trei luni TEC si imipramina erau la fel de eficace, aproximativ doua treimi
din pacientii din ambele grupuri evoluand favorabil. Fenelzina nu s-a
dovedit mai eficace decat placebo, cam o treime din pacientii din aceste
grupuri evoluand favorabil.
Alte studii controlate au aratat ca imipramina este mai eficace decat
placebo in tulburarile depresive de severitate moderata (Ball si Kiloh 1959).
Totusi, studii controlate indica de asemenea faptul ca valoarea
imipraminei in tulburarile depresive mai putin severe, ,,nevrotice”, este mai
putin sigura (Rogers si May 1975).

55
Comparatiile intre numeroasele medicamente antidepresive triciclice
disponibile azi nu au aratat nici o diferenta in privinta efectelor lor
terapeutice, desi exista cateva deosebiri care merita luate in seama in
privinta efectelor secundare.
Compusii triciclici clasici au, in conditii clinice, proprietati
antidepresive, efecte sedative si anxiolitice, efecte anticolinergice, pot
provoca hipotensiune ortostatica si pot afecta toxic inima. Aceste efecte sunt
pronuntate pentru compusii triciclici cu gruparea amino-tertiara si de regula
mai slabe pentru cei cu gruparea amino-secundara.
Antidepresivele atipice aparute in ultimii ani, apartinand unei a doua
generatii, nu se mai incadreaza in acest model farmacologic, avand
particularitati care le diferentiaza de compusii triciclici propriu-zisi.
Majoritatea au efect slab sedativ, efectele anticolinergice si hipotensiv sunt
slabe sau nule, nu afecteaza practic inima.
La bolnavii cu tulburari depresive, antidepresivele triciclice si inrudite
provoaca ameliorarea dispozitiei afective, cu atenuarea sau inlaturarea
simptomelor caracteristice – durere morala, autoacuzare – si a simptomelor
insotitoare, cum sunt inhibitia psihomotorie, tulburarile de somn (indeosebi
trezirea precoce), diminuarea apetitului cu pierderea in greutate, micsorarea
libidoului.
Antidepresivele triciclice sunt eficace indeosebi in depresia primara
severa de tip endogen – melancolie unde reprezinta medicatia de prima
alegere. Simptomele psihotice, de felul delirului, sunt mai putin influentate,
formele psihotice, delirante ale melancoliei necesitand asocierea unui
neuroleptic sau recurgerea la electrosoc. Depresia, ca simptom izolat, poate
fi de asemenea corectata, dar in acest caz efectul nu este specific
antidepresivelor, putand fi realizat si prin neuroleptice sau tranchilizante.

56
Mecanismul de actiune al antidepresivelor triciclice si inrudite nu este
bine cunoscut. La animalele de laborator ele antagonizeaza efectele dozelor
mari de rezerpina – activitate motorie redusa, hipotermie, bredicardie,
modificari pupilare – atribuite epuizarii depozitelor de noradrenalina si
serotonina; de asemenea potenteaza efectele periferice ale noradrenalinei.
Eficacitatea clinica este corelata cu potentialul de inhibare a recaptarii
noradrenalinei si/sau serotoninei de catre sinaptosomii obtinuti din creier si
din tesuturile periferice.
Actiunea biochimica principala consta in deprimarea transportului
membranar specific, care asigura trecerea noradrenalinei sau a serotoninei
din fanta sinaptica in citoplasma terminatiilor adrenergice, respectiv
serotoninergice, in creier. In cazul antidepresivelor triciclice este inhibata
recaptarea atat a noradrenalinei cat si a serotoninei, de regula mai ales cea a
neurotransmitatorului adrenergic. Mare parte dintre antidepresivele atipice
inhiba numai recaptarea serotoninei. Inhibarea recaptarii noradrenalinei sau
serotoninei in terminatiile presinaptice creste disponibilul acestora pentru
receptorii specifici si determina potentarea neurotransmisiei.
Unele antidepresive au efect sedativ si anxiolitic, care pot fi utile in
depresiile anxioase, dar apar uneori ca nedorite. Antidepresivele triciclice
amine tertiare au efect sedativ semnificativ, cele mai active fiind
amitriptilina, timipramina si doxepina. Antidepresivele triciclice amine
secundare si cele atipice sunt putin sedative. Efectul sedativ este mai evident
la inceputul tratamentului.
Unele antidepresive, asa-numite psihotone, au proprietati stimulante –
de exemplu protriptilina, fluoxetina. Efectul stimulant poate fi util in
depresiile cu inhibitie psihomotorie. Alteori apare ca nedorit, fiind cauza de
agitatie, insomnie si activarea starii de angoasa subiacenta. Uneori se

57
produce o inversare a dispozitiei afective, cu trecerea spre manifestari
maniacale, proba de eficacitate, dar si efect nedorit. Deoarece starea de
inhibitie poate fi indepartata inaintea ameliorarii afectului, riscul suicidar
poate fi crescut. Acest fenomen este periculos mai ales in depresiile grave si
poate fi favorizat de cresterea anxietatii sub influenta antidepresivelor
stimulante.

Imipramina, o amina tertiara derivat iminodibenzilic, este un


antidepresiv triciclic.
Inhiba recaptarea noradrenalinei si serotonineiin sistemul nervos
central.
Are efect sedativ, efect anticolinergic si efect blocant alfa1-adrenergic
in periferie.
Imipramina prezinta spectrul reactiilor adverse obisnuite
antidepresivelor triciclice clasice.
Reactiile atropinice (uscaciunea gurii, tulburari de vedere, mictiune
dificila) sunt frecvente mai ales la inceputul tratamentului. Uneori bolnavii
prezinta tremor, ameteli, hipotensiune arteriala, sudoratie, eruptii cutanate
alergice.
Oprirea brusca a tratamentului indelungat poate declansa un sindrom
de abstinenta, cu greata, voma, cefalee, anxietate.

Clomipramina este un antidepresiv activ, care inhiba marcat


recaptarea serotoninei si slab pe cea a noradrenalinei.
Are actiune sedativa.
Reactiile adverse cardiace sunt mai putin importante, dar in doze
excesive este cardiotoxica.

58
Amitriptilina este un compus triciclic dibenzocicloheptadienic. Are
proprietati antidepresive marcate.
Inhiba recaptarea serotoninei mai mult decat pe cea a noradrenalinei.
Are efect sedativ intens si efect anxiolitic, fiind avantajoasa in
depresiile anxioase si insotite de insomnie.
Are efecte vegetative – anticolinergice, hipotensiune ortostatica –
evidente.

Nortriptilina este analogul monometilat al amitriptilinei (si metabolit


activ al acesteia).
Are proprietati antidepresive.
Inhiba recaptarea noradrenalinei, mai putin pe cea a serotoninei.
Efectul sedativ, efectele anticolinergice si efectul hipotensiv sunt
slabe.

Doxepina este un compus triciclic dibenzoxepinic cu proprietati


asemanatoare amitriptilinei.
Are efect antidepresiv, produce sedare marcata.
Este indicata indeosebi in starile depresive moderate, insotite de
anxietate si insomnie.
Este relativ bine suportata, dar poate provoca efecte nedorite
atropinice; reactiile hipotensive sunt frecvente. Doxepina are si proprietati
antihistaminice, fiind folosita topic, in unguente pentru combaterea
pruritului.

59
Trazodona, un compus diciclic, este un antidepresiv atipic, cu
eficacitate imprevizibila.
Inhiba slab recaptarea serotoninei, nu inhiba recaptarea noradrenalinei.
Are efect sedativ marcat si efect hipnotic, fiind avantajoasa in
depresiile cu stare de agitatie si insomnie.
Se poate asocia, ca adjuvant, unui antidepresiv excitant.

Fluoxetina este un antidepresiv atipic, care inhiba marcat cptarea


serotoninei, dar nu o influenteaza pe cea a noradrenalinei.
Este lipsita de efect sedativ, din contra provoaca stimulare si senzatie
de energizare, ceea ce o face avantajoasa la depresivii care prezinta
fenomene inhibitorii.
Este larg folosita ca antidepresiv, inclusiv la bolnavii care nu suporta
alte medicamente din aceasta categorie.

Mianserina, un alt compus tetraciclic, are proprietati antidepresive


marcate si efect mai rapid decat compusii triciclici – beneficiile terapeutice
devin evidente in 2 – 3 zile.
Mecanismul de actiune este probabil diferit de cel al antidepresivelor
triciclice – nu are proprietati antirezerpinice, nu inhiba recaptarea
noradrenalinei si serotoninei; a fost descrisa o actiune de blocare a
receptorilor alfa-adrenergici presinaptici.

Carbamazepina. Acest medicament a fost introdus si folsit initial ca


anticonvulsivant. De atunci s-a constatat ca are si efecte antimaniacale. De
asemenea, proprietati antidepresive, dar fara suficiente probe rezultate din

60
studii controlate pentru a putea evalua locul si importanta clinica a acestui
efect.

Bupropion (Wellbutrin, Zyban) este un agent de prima alegere in


terapia depresiei si renuntarea la fumat.
In general este mai eficient impotriva simptomelor de depresie decat a
celor de anxietate si este foarte eficient in combinatie cu inhibitorii selectivi
ai recaptarii serotoninei (ISRS).
In ciuda presupunerilor initiale despre o posibila provocare a
convulsiilor, experienta clinica a demonstrat ca atunci cand este utilizat in
dozele recomandate, bupropion are acelasi potential de a produce convulsii
ca si oricare alt medicament antidepresiv.
Renuntarea la fumat se poate utiliza cu succes atunci cand
bupropionul (denumire comerciala Zyban in aceasta indicatie) se foloseste in
asociere cu tehnici de modificare comportamentala.
Bupropion este un antidepresiv unic in nomenclatorul
medicamantelor, cu un profil extrem de favorabil al efectelor adverse.
Comparativ cu alte antidepresive, bupropion se asociaza cu o inhibitie
scazuta a functiei sexuale.
Se asociaza de asemenea cu o probabilitate mai mare de scadere a
greutatii decat de cresterea acesteia.
Bupropion are anumite efecte dopaminergice si poate fi utilizat ca
psiho-stimulant usor, dar si ca antidepresiv.

IMAO sunt utilizati in tratamentul pacientilor cu depresie, in special


daca aceasta se asociaza cu tulburari ale starii afective, sensibilitate extrema
la pierderi interpersonale sau respingere, anergie intensa, hiperfagie si

61
hipersomnie – tulburari clasificate ca trasaturi atipice in Manualul de
Diagnistic si Statistica al Tulburarilor Mentale (Diagnostic and Statistics
Manual of Mental Disorders – DSM-IV) editia a 4-a. IMAO sunt de
asemenea eficienti in tratamentul pacientilor cu trasaturi specifice tulburarii
de panica, tulburarii de stres posttraumatic, anorexiei nervoase, bulimiei
nervoase, fobiei sociale si sindroamelor dureroase.

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) reprezinta


agenti de prima alegere pentru tratamentul depresiei, tulburarii obsesiv-
compulsive (TOC), tulburarii de panica, dar si pentru multe alte afectiuni. In
prezent sunt disponibili cinci ISRS:
Fluoxetina (Prozac) a fost introdusa in 1988, iar de atunci a devenit
antidepresivul cu cea mai extinsa utilizare din lume.
In anul urmator, Sertralina (Zoloft) si Paroxetina (Paxil) au devenit
aproape la fel de mult utilizate ca si fluoxetina.
Fluvoxamina (Lu-vox) si-a definit propria indicatie, in special pentru
tratamentul TOC.
Citalopramul(Celexa) este utilizat in Europa din anul 1989 si a fost
introdus in Statele unite in anul 1998, unde a fost deja acceptat.
Clomipramina (Anafranil) reprezinta un alt medicament cu actiune
specifica de tip serotoninic, considerat in trecut ca apartinand clasei ISRS,
insa, deoarece structura sa si profilul reactiilor adverse prezinta asemanari
mai mari cu agentii antidepresivi triciclici, clomipramina este discutata in
capitolul destinat medicamentelor triciclice si tetraciclice.

62
Litiul (Eskalith, Lithobid, Lithonate) este medicamentul utilizat cel
mai frecvent in tratamentul de scurta durata, de lunga durata si in tratamentul
profilactic al tulburarii bipolare I.
Acesta se utilizeaza de asemenea ca medicatie adjuvanta pentru
tratamenul tulburarii depresive, tulburarii schizoafective, schizofreniei
rezistenta la tratament, anorexiei nervoase si bulimiei nervoase si pentru
controlul agresivitatii cronice atat la copii cat si la adulti.
Litiul este eficient in tratamentul tulburarii depresive majore si al
depresiei asociate cu tulburarea bipolara I.
Din cauza faptului ca antidepresivele pot declansa manifestari
maniacale la persoanele cu tulburare bipolara, in aceste cazuri monoterapia
cu litiu reprezinta un tratament ideal atat pentru manie cat si pentru depresie.
Litiul se poate prescrie in asociere cu un antidepresiv pentru
tratamentul de intretinere pe perioade indelungate, la pacientii cu tulburare
bipolara.
Antidepresivele triciclice au probabilitate mult mai mare de a declansa
simptome maniacale severe, comparativ cu bupropionul (Wellbutrin) sau cu
ISRS.
Potentarea terapiei cu litiu prin asocierea de valproat (Depakine) sau
carbamazepina (Tegtretol) este in general bine tolerata, cu risc scazut de
declansare a fenomenelor maniacale.
Daca la persoanele care primesc tratament de intretinere cu litiu
survine un episod depresiv, diagnosticul diferential trebuie sa includa
hipotiroidismul indus de litiu, abuzul de substante si lipsa compliantei la
terapia cu litiu. Posibile abordari terapeutice includ cresterea concentratiei
de litiu (pana la 1-1,2 mEq/L), suplimentarea cu hormoni tiroidieni (e.g.,
25/ig liotironina [Cytomel] pe zi), chiar in prezenta unor teste functionale

63
tiroidiene normale, potentarea cu valproat sau carbamazepina, utilizarea
judicioasa a antidepresivelor, terapia electroconvulsiva (TEC) si
psihoterapia.
Dupa remiterea episodului depresiv, daca statusul clinic permite,
celelalte tratamente trebuie intrerupte treptat in favoarea monoterapiei cu
litiu.

Mirtazapina este eficienta in tratamentul depresiei.


Are actiune intens sedativa, ca si amitriptilina, clomipramina
(Anafranil), si trazadana (Desyrel), fiind astfel utila in tratamentul
tulburarilor de somn insa, unele din efectele sedative se diminueaza in prima
saptamana de tratament.
In comparatie cu amitriptilina, mirtazapina produce efecte mai reduse
de somnolenta, crestere in greutate si constipatie, iar comparativ cu
fluoxetina (Prozac), cefaleea si greata sunt mai putin accentuate.
Se pare ca mirtazapina reduce simptomele somatice si psihologice de
anxietate si agitatie.

Nefazodona (Serzone) are efecte antidepresive si anxiolitice


comparabile cu cele ale inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei
(ISRS), dar spre deosebire de acestia, nefazodona asigura continuitatea
somnului si are efecte minime asuprea functiei sexuale.
In general, nefazodona prezinta tolerabilitate buna. Din punct de
vedere chimic este similara cu trazodona (Desyrel), dar are efect sedativ mai
redus.

64
Reboxetina (Vestra) este un antidepresiv eficient ce apartine unei noi
clase farmacologice care inhiba selectiv recaptarea norepinefrinei, dar are
efect minim asupra recaptarii serotoninei. De aceea, reprezinta imaginea
farmacodinamica in oglinda a inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei
(ISRS), care inhiba recaptarea serotoninei dar nu au efect asupra
norepinefrinei.
Reboxetina este eficienta in tratamentul tulburarilor depresive acute si
cronice, precum depresia majora si distimia.
Reboxetina este la fel de eficienta ca si imipramina (Tofranil) si poate
fi mai eficienta decat fluoxetina in tratamentul persoanelor cu depresie
severa.
Reboxetina induce starea de somn, dar nu asociaza cu somnolenta in
cursul zilei. Pacientii tratati cu reboxetina prezinta cresterea energiei,
interesului si concentrarii, precum si diminuarea anxietatii.
Reboxetina poate produce de asemenea ameliorarea relativ rapida a
simptomelor fobiei sociale. Tulburarile de comunicare la nivel social, in
special cele cauzate de perceptia negativa asupra propriei persoane si de
nivel scazut al activitatii sociale, par sa raspunda pozitiv la reboxetina.

Trazodona (Desyrel) este eficienta in tratamentul tulburarilor


depresive si poate fi utila in tratamentul tulburarii de panica si a tulburarii
obsesiv-compulsive.
Spre deosebire de alte antidepresive, trazodona prezinta efecte
sedative mai marcate. Din acest motiv, medicamentul este folosit in tratarea
insomniei, in special in cazurile de insomnie indusa de inhibitorii selectivi ai
recaptarii serotoninei (ISRS).

65
Principala indicatie de utilizare a trazodonei este tulburarea depresiva
majora.
Medicamentul este la fel de eficient ca si antidepresivele standard in
tratamentul pe termen scurt si pe termen lung al tulburarii depresive majore,
dar pot fi necesare doze de 250 – 350 mg./zi de trazodona pentru a obtine un
efect terapeutic comparabil cu alte antidepresive.
Trazodona este utila in special in ameliorarea calitatii somnului.
Determina cresterea duratei totale de somn, scade numarul si durata trezirilor
din somn in timpul noptii si scade durata de somn REM. Spre deosebire de
medicamentele triciclice, trazodona nu reduce stadiul 4 al somnului.
Trazodona prezinta eficienta mai mare la persoanele cu depresie
insotita de anxietate si insomnie, decat la cele cu depresie asociata cu
anergie si retard psihomotor.

Venlafaxina (Effexor) este un medicament antidepresiv eficient cu


debut al actiunii mai rapid decat alte antidepresive atunci cand doza este
crescuta rapid.
Venlafaxina este unul dintre cele mai eficiente medicamente in
tratamentul depresiei majore cu elemente psihotice.
Este primul medicament non-benzodiazepinic, cu exceptia buspironei
(Buspar), aprobat de FDA (Food and Drug Administration – Comisia pentru
inregistrarea Alimentelor si Medicamentelor) in tratamentul tulburarii de
anxietate generalizata.
Venlafxina este utilizata in tratamentul tulburarii depresive majore.

Terapia electroconvulsivanta

66
Un important studiu clinic orgnizat de Medical Research Council a
aratat ca TEC este mai eficace decat imipramina sau placebo dupa patru
saptamani de tratament pentru tulburari depresive. O marcata ameliorare a
fost gasita la 71% din pacientii supusi TEC, la 52% din cei tratati cu
imipramina si la 38% din cei ce au primit placebo. Totusi, dupa 6 luni de
urmarire, o importanta ameliorare a fost gasita la un numar egal de pacienti
din grupurile tratate cu TEC si imipramina.
Procentaje similare privind ameliorarile au fost obtinute de Greenblatt
si colab. (1964) pentru tratamentele active (76% pentru TEC; 49% pentru
imipramina), dar ameliorarea dupa placebo (46%) a fost la fel de mare ca
pentru imipramina. In alt studiu, Kiloh si colab. (1964) au gasit un raspuns
de 89% la TEC, comparativ cu un raspuns de 11% la placebo. Aceste
rezultate au condus la concluzia ca TEC este mai eficace decat placebo si
mai rapid in actiune decat antidepresivele triciclice (Royal College of
Psychiatrists 1977; Wechsler si colab. 1965).
Clinicienii sunt in general de acord ca efectele terapeutice ale TEC
sunt maxime in tulburarile severe, mai ales acelea cu marcata piedere in
greutate, trezire foarte devreme dimineata, lentoare si idei delirante.
Studiile lui Carney si colab. (1965), Hobson (1953) si Mendels (1965)
au confirmat aceasta opinie si au identificat anumite trasaturi cu caracter
predictiv pentru un raspuns nefavorabil la TEC si anume o slaba
adaptabilitate premorbida, trasaturi nevrotice, evolutie fluctuanta si trasaturi
hipocondriace si histrionice. Totusi, acesti factori predictivi nu sunt specifici
pentru TEC; ei sunt asemanatori cu cei pentru raspunsul la imipramina
(Kiloh si colab. 1962).
Din studiile ce compara TEC complet si ,,placebo TEC” rezulta ca
ideile delirante si lentoarea sunt trasaturile care separa pacientii ce raspund

67
la TEC complet de cei ce raspund la placebo. S-a constatat de asemenea ca
pacientii depresivi deliranti raspund mai bine la TEC decat la antidepresivele
triciclice, sugerand ca TEC poate fi tratamentul de preferat pentru acestia.

Psihoterapia

Tratamentele psihologice folosite in principal in tulburarile depresive


pot fi impartite in metode suportive, psihoterapie dinamica, metode
,,interpersonale” si terapie cognitiva.

Psihoterapia suportiva face parte din ingrijirea oricarui pacient


depresiv; el are scopul de a-l sustine pana ce alte tratamente isi fac efectul
sau pana la remisiunea naturala.

Psihoterapia dinamica isi propune sa aiba efect terapeutic specific.


Arieti (1977) sustine ca ea are un rol in tratamentul celor mai multe cazuri
de depresie, inclusiv cazurile severe.
Alti clinicieni restrang utilizarea psihoterapiei dinamice la cazurile mai
putin severe. Au fost putine incercari de evaluare a tratamentului si acestea
se refereau la terapia de grup si maritala. Ele sugereaza ca aceste doua forme
de psihoterapie pot fi valoroase mai degraba in reducerea problemelor
sociale care ar putea duce la recaderi, decat in remiterea rapida a
simptomelor depresive.
Comparand terapia de grup saptamanala, imipramina si placebo, Covi
si colab. (1974) au gasit ca numai medicamentul produce in mod
semnificativ o ameliorare simptomatica fata de placebo. Friedman (1975) a
comparat terapia maritala saptamanala cu amitriptilina, placebo si contactul

68
minim, timp de 12 saptamani. El a gasit ca amitriptilina a condus la cele mai
multe modificari ale simptomelor, dar psihoterapia a determinat mai multe
schimbari benefice in relatiile maritale.

Psihoterapia ,,interpersonala” reprezinta o abordare terapeutica


sistematica si standardizata a relatiilor personale si problemelor de viata.
Wiessman si colab. (1979) au aratat ca efectele terapiei interpersonale
asupra simptomelor din tulburarile depresive de severitate moderata sunt
egale cu cele ale amitriptilinei si mai mari decat cele ale tratamentului
minimal. Tratamentul medicamentos are efect mai bun asupra perturbarii
somnului, apetitului si acuzelor somatice, in timp ce terapia interpersonala
este mai eficace asupra dispozitiei depresive, ideilor de vinovatie si suicid,
intereselor si activitatii. Efectele medicamentelor incep in prima saptamana,
cele ale psihoterapiei numai dupa 4 – 8 saptamani (Di Mascio si
colab.1979).
Depresia ,,endogena” s-a aratat mai putin probabil a raspunde numai la
psihoterapie, in timp ce depresia ,,situationala” a raspuns la fel de bine la
medicamente si la psihoterapie.

Psihoterapia cognitiva a obtinut rezultate comparabile cu cele ale


psihoterapiei interpersonale. Pentru tulburarea depresiva, scopul esential al
acestui tratament este de a schimba modul de a gandi al pacientilor cu privire
la situatiile de viata si la simptomele depresive.
Studiile clinice arata ca pentru tulburarile unipolare depresive de
severitate moderata, rezultatele terapiei cognitive sunt aproximativ egale cu
cele ale tratamentului cu medicamente antidepresive (Rush si colab. 1977;
Blackburn si colab. 1981 si Murphy si colab. 1984). Cand terapia cognitiva

69
este combinata cu medicatia antidepresiva, rezultatul nu pare a fi mai bun
decat pentru fiecare tratament separat (Murphy si colab. 1984). Aceste
constatari sunt de mare interes, pentru ca ele pun sub semnul intrebarii
teoriile biochimice ale tulburarii depresive. Cu toate acestea, pentru
majoritatea obiectivelor clinice tratamentul cu medicamente antidepresive
reprezinta prima alegere, deoarece acestea sunt bine testate si consuma mai
putin timp. Daca terapia cognitiva s-ar dovedi eficace la pacientii cu
rezistenta la medicamente, valoarea ei ar fi mai mare, dar pana acum acest
fapt nu a fost demonstrat.

Terapia cognitiv comportamentala – abordare psihoterapeutica care


se poate adauga pentru a mari efectul tratamentului psihofarmacologic, prin
ajutarea pacientilor sa accepte tratamentul, sa identifice simptomele
subsindromale si poate preveni recurentele sau limita durata noilor episoade,
familiarizand pacientii cu tehnici de combatere a simptomelor
subsindromale si cu tehnici de combatere a stresorilor sociali si
interpersonali ce pot declansa noi episoade depresive sau maniacale.

Privarea de somn

Poate aduce modificari pe termen scurt unei parti din tulburarile


depresive severe, tinand pacientii treji pentru lungi perioade de timp.
Aceasta constatare interesanta pare paradoxala, pentru ca cei mai multi
depresivi dorm prost.
In prezent, acest procedeu nu poate fi privit ca o forma de tratament
aplicabila in practica, ci mai degraba ca un subiect pentru studii de viitor.

70
Tratamentul maniei

Benzodiazepinele si agonistii non-benzodiazepinici, zolpidem


(Ambien) si zaleplon (Sonata) au efecte de calmare rapida si sedare.
Benzodiazepinele sunt eficiente in tratamentul imediat al tulburarii de
panica, al fobiilor si agitatiei asociate cu tulburarea bipolara I. In plus,
benzodiazepinele sunt utilizate ca anestezice, anticonvulsivante si relaxante
musculare.
Benzodiazepinele sunt uneori clasificate ca sedativ – hipnotice, desi in
acest grup pot fi incluse alte medicamente (e.g., barbituricele). Un
medicament sedativ reduce anxietatea in timpul zilei, atenueaza excitatia
excesiva si are un efect general de calmare si linistire a pacientului. Un
medicament hipnotic produce somnolenta si faciliteaza instalarea si
mentinerea starii de somn. In general, benzodiazepinele actioneaza ca
hipnotice in doze mari, iar in doze mici au actiune anxiolitica sau sedativa.
Benzodiazepinele sunt medicamente de prima alegere in tratarea
anxietatii acute si a agitatiei. Datorita riscului de dependenta psihologica,
terapia pe termen lung cu benzodiazepine trebuie rezervata pentru
persoanele la care simptomele anxietatii nu pot fi controlate prin inhibitori
selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) sau prin buspirona (BuSpar).
Zolpidem si zaleplon induc starea de somn timp de 4-5 ore, avand
efecte reziduale cognitive sau motorii minime, fara a determina agitatia
observata uneori la intreruperea benzodiazepinelor.
Flumazenil (Romazicon) este un antagonist al receptorilor
benzodiazepinici eficient in terapia de urgenta a supradozarii
benzodiazepinice.

71
Clonazepam, lorazepam, alprazolam sunt eficiente in tratamentul
episoadelor maniacale acute si ca adjuvant in terapia de intretinere in locul
antipsihoticelor. Ca adjuvant la terapia cu litiu (Eskalith), clonazepamul
poate determina cresterea intervalului dintre cicluri si scaderea frecventei
episoadelor depresive.

Inhibitorii canalelor de calciu sunt utilizati in psihiatrie ca agenti


antimaniacali la persoanele care nu prezinta un raspuns favorabil la agenti
terapeutici de prima linie precum litiul (Eskalith), acid valproic (Depakine),
carbamazepina (Tegretol), sau alte anticonvulsivante. Inhibitorii canalelor de
calciu includ : nifedipina (Procardia, Adalat), nimodipina (Nimotrop),
isradipina (DynaCirc), amlodipina (Norvasc, Locrel), nicardipina (Cardene),
nisoldipina (Sular), nitrendipina si verapamil (Calan). Acesti agenti sunt
utilizati pentru controlul maniei si al tulburarii bipolare circadiene
(schimbarea starii afective la mai putin de 24 ore – ciclicitate rapida).
Antagonistii receptorilor dopaminergici: antipsihoticele tipice sunt
denumiti astfel datorita afinitatii crescute pentru antagonizarea receptorilor
dopaminergici. Aceste medicamente sunt cunoscute si sub denumirea de
antipsihotice tipice, traditionale sau conventionale. Antipsihoticele tipice
sunt utilizate in tratamentul schizofreniei si a altor tulburari psihotice.
Antagonistii receptorilor dopaminergici includ diferiti agenti printre
care: clorpromazina (Thorazine), tioridazina (Mellaril), flufenazina
(Prolixin) si haloperidol (Haldol)

Antagonisti ai receptorilor serotonin-dopaminergici (ASD):


antipsihotice atipice sau antipsihotice noi, care au mai putine efecte adverse

72
neurologice decat antagonistii receptorilor dopaminici, fiind active impotriva
unei game mai variate de simptome psihotice.
Diferentierea celor doua clase de antipsihotice – antagonistii
receptorilor dopaminergici si ASD – este importanta deoarece prezinta
mecanisme diferite de actiune si efecte clinice diferite.
Antipsihoticele sunt folosite adesea in combinatie cu medicamente
antimaniacale pentru a trata psihoza sau episodul maniacal din tulburarea
bipolara I. Medicamentele standard utilizate in tratamentul tulburarii
bipolare, litiul (Eskalith), carbamazepina (Tegretol) si valproatul (Depakine)
au un debut mai lent al actiunii comparativ cu antipsihoticele in tratamentul
simptomelor acute. In practica, se recomanda initierea terapiei combinate, cu
intreruperea ulterioara gradata a antipsihoticelor.
Terapia combinata cu un antipsihotic si un antidepresiv reprezinta unul
din tratamentele de electie ale tulburarii depresive majore cu trasaturi
psihotice; cealalta alternativa terapeutica este reprezentata de terapia
electroconvulsivanta TEC.

Alte anticonvulsivante: gabapentin, lamotrigin si topiramat


Utilizate initial ca anticonvulsivante, gabapentin (Neurontin),
lamotrigin (Lamictal) si topiramat (Topamax) sunt folosite actual in
psihiatrie in tratamentul tulburarii bipolare, tulburarilor de anxietate,
agitatiei, sindroamelor dureroase si in terapia abuzului de substante. Aceste
medicamente au fost utile in special in tratamentul pacientilor cu tulburare
bipolara, deoarece pana la 50% din persoane nu raspund satisfacator sau nu
tolereaza litiul (Eskalith, Lithobid), acidul valproic (Depakine), sau
carbamazepina (Tegretol). Caracteristicile care pot anunta un raspuns

73
nesatisfacator la terapia cu litiu includ ciclicitatea rapida, status disforic mixt
si abuzul concomitent de substante.

Antagonisti ai receptorilor serotonin-dopaminergici


Antipsihotice atipice
Antagonistii receptorilorserotonin-dopaminergici (ASD) cunoscuti si
sub denumirea de antipsihotice noi sau atipice, includ risperidona
(Risperdal), olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel), clozapina
(Clozaril) si ziprazidoi (Zeldox). Aceste medicamente amelioreaza doua
categorii de tulburari caracteristice schizofreniei: (1) simptome pozitive
precum halucinatii, idei delirante, tulburari de gandire si agitatie si (2)
simptome negative, precum absenta relationarii sociale, aplatizarea afectiva,
anhedonia, hipoactivitatea verbala, catatonia si tulburarile cognitive. ASD se
asociaza cu un risc mai redus de aparitie a simptomelor extrapiramidale
comparativ cu antagonistii receptorilor dopaminici, ceea ce inlatura
necesitatea administrarii medicamentelor anticolinergice, care prazinta
efecte adverse suparatoare.
ASD sunt de asemenea eficienti in tratamentul tulburarilor afective cu
elemente psihotice sau maniacale si in tulburarile de comportament asociate
cu dementa. Olanzapina este indicata pentru tratamentul de scurta durata al
episoadelor maniacale acute asiciate tulburarii bipolare tip I. Toti acesti
agenti sunt considerati medicamente de prima alegere, cu exceptia
clozapinei care determina efecte adverse hematologice ce necesita recoltari
saptamanale de probe sanguine.
ASD sunt utili pentru controlul initial al starilor de agitatie in timpul
unui episod maniacal; dar comparativ cu litiul (Eskalith), valproatul
(Depakine) si carbamazepina (Tegretol), sunt mai putin eficienti pentru

74
controlul pe termen lung al tulburarilor bipolare. Olanzapina este aprobata
de FDA pentru tratamentul maniei acute , in doze de 10 sau 15 mg, pe zi. In
studiile preclinice, olanzapina a reprezentat un tratament eficient la
persoanele cu manie, cu sau fara elemente psihotice. In general,
antipsihoticele tipice si benzodiazepinele exercita mult mai rapid efecte
sedative in cazul manifestarilor maniacale, comparativ cu ASD. Olanzapina
si risperidona pot fi utilizate ca tratament adjuvant asociat antidepresivelor
in managementul acut al depresiei majore cu elemente psihotice. ASD sunt
eficienti in tratamentul tulburarii schizo-afective, desi au fost semnalate
cazuri in care risperidona a declansat manifestari maniacale la persoanele cu
tulburare schizo-afectiva. Tratamentul adjuvant cu olanzapina si clozapina
poate ameliora starea clinica la doua treimi din persoanele cu tulburare
bipolara refractara, iar risperidona se utilizeaza pentru a reduce fluctuatiile
starilor afective la persoanele cu tulburare bipolara cu ciclicitate rapida.

Efectele neurologice ale antipsihoticelor

Distonia acuta – apare in fazele initiale de tratament, se caracterizeaza prin


spasme musculare. Poate sa conduca la necomplianta. Se recomanda
folosirea anticolinergicelor – exemplu: Benadryl.

Sindromul hiperton-hipokinetic (pseudoparkinsonism) – apare dupa


primele saptamani de tratament. Consta in postura rigida, facies imobil,
redoare musculara si semnul ,,rotii dintate”. Se poate trata prin adrinistrarea
celei mai mici doze eficiente de antipsihotc. Aceasta atitudine poate sa nu fie
buna in anumite situatii si atunci se pot administra antiparkinsoniene
(amantadina).

75
Diskinezia tardiva – apare de obicei in etapele urmatoare a tratamentului,
desi exista unele cazuri de aparitii precoce. Consta in miscari involuntare,
anormale. Modalitatea cea mai frecventa este protruzia limbii (miscari de
tipul triadei bucu-lingo-masticatorii). Combaterea ei este adaptarea la doza
minima eficienta.

Sindromul neuroleptic malign este constituit din rigiditate musculara,


hipertermie, cresterea nivelului enzimelor musculare, leucocitoza.
Combaterea ei presupune oprirea imediata a antipsihoticelor si tratament
suportiv adecvat. Dupa indepartarea sindromului, reluarea se va face cu mare
prudenta.

Akatisia este nevoia subiectiva de miscare, evidenta prin nelinistea


membrelor inferioare si manifestata prin imposibilitatea pacientului de a sta
in ortostatism sau sezand. Tratamentul se face cu beta-blocante.

Convulsiile sunt rare, fiind tratate cu anticonvulsivante.

Efecte anticolinergice ale antipsihoticelor

Efecte periferice: uscaciunea mucoaselor, disfagie, constipatie, dificultati de


mictiune pana la retentie urinara, cresterea presiunii intraoculare, midriaza.
Efect central: delirium caracterizat prin: dezorientare, confuzie, tulburari de
memorie, agitatie psihomotorie. Diferentierea acestuia de boala de baza, se

76
realizeaza prin administrarea de fizostigmina 1 – 3 mg. i.m./i.v.; o ameliorare
dupa 30 minute de la administrare pledeaza pentru un sindrom anticolinergic
central.

Efecte adrenergice ale antipsihoticelor

Hipotensiune arteriala, caz in care se va administra noradrenalina sau


efedrina.

Alte efecte secundare ale antipsihoticelor

Efecte endocrine: galactoree, caz in care se administreaza bromocriptina.


Efecte sexuale: scaderea libidoului, tulburari de erectie, anorgasmie.
Disfunctie hepatica: icter.
Depuneri cristaliniene: crestere in greutate.

Valproat (Depakine, Depakote)

Este utilizat in tratamentul tulburarii bipolare I, avand aceeasi


eficacitate si siguranta a administrarii ca si litiul (Eskalith). Valproatul este
folosit de asemenea in tratamentul tulburarilor schizoafective, al tulburarilor
controlului impulsului si al agitatiei comportamentale. Valproatul reprezinta
un agent terapeutic eficient pentru diferite forme de epilepsie, fiind de
asemenea un agent profilactic util impotriva cefaleei migrenoase.
Valproatul controleaza in mod eficient simptomele maniacale la
aproximativ doua treimi din pacientii ca manie acuta. Valproatul reduce de
asemenea simptomele psihiatrice in general, precum si necesitatea dozelor

77
suplimentare de benzodiazepine sau antagonisti ai receptorilor dopaminici.
Pacientii cu manie raspund de obicei in 1 – 4 zile dupa ce concentratiile
serice de valproat cresc peste valoarea de 50 mg./ mL. Prin cresterea gradata
a dozelor, aceasta concentratie serica poate fi atinsa dupa o saptamana de la
initierea terapiei, dar strategiile terapeutice mai noi, de incarcare rapida prin
administrare orala, determina atingerea concentratiilor serice terapeutice
intr-o zi , cu controlul consecutiv al simptomelor maniacale in 5 zile.
Efectele antimaniacale pe termen scurt ale valproatului pot fi potentate
prin adaugarea de litiu, carbamazepina (Tegretol) sau antagonisti ai
receptorilor dopaminici.
Antagonistii receptorilor serotonin-dopaminici si gabapentin
(neurontin) pot potenta de asemenea efectele valproatului, dar mai putin
rapid. Datorita profilului mai favorabil al efectelor adverse la nivelul functiei
cognitive, dermatologic, tiroidian si renal, valproatul este preferat litiului in
tratamentul maniei acute la copii si la persoanele varstnice.
Monoterapia cu valproat este mai putin eficienta in tratamentul pe
termen scurt al episoadelor maniacale. In ceea ce priveste simptomele
depresive, valproatul este mai eficient in tratarea agitatiei decat a disforiei.

10. EVOLUTIE SPONTANA SI SUB TRATAMENT

Tulburarile bipolare

Dupa cum s-a aratat mai sus, in aceste tulburari a existat cel putin

78
un episod maniacal, indiferent daca s-a inregistrat si o tulburare depresiva.
Varsta medie de debut este in jur de 30 ani, desi exista largi variatii,
unele cazuri debutand spre sfarsitul adolescentei si mai putin la varste
inaintate. Angst si colab.(1973) au aratat ca aproape 90% din cazuri au
debutat inainte de varsta de 50 ani.
Evolutia naturala a episoadelor maniacale poate fi apreciata din
lucrarile scrise inaintea introducerii tratamentului modern. Potrivit lui
Kraeplin (1921) ,, in timp ce doar rareori crizele isi desfasoara evolutia pe
cateva saptamani sau chiar zile, marea majoritate se extind pe mai multe
luni. Episoade cu durata de doi sau trie ani sunt foarte frecvente; cazuri
izolate pot dura mai mult, zece ani sau peste”.
In 1945, inaintea introducerii fenotiazinelor, Lundquist a comunicat o
durata medie de sub 13 luni. Aceste estimari sunt in contrast cu darata medie
de sub 3 luni comunicata de Angst si colab. (1973). La pacientii care au avut
repetate atacuri maniacale, durata fiecarui episod nu pare sa se modifice la
ultimele.
Se admite ca aproape toti pacientii maniacali se remit in cele din urma.
Inainte de a dispune de tratamentul modern, in jur de 5% din
tulburarile maniacale persistau mai multi ani (Lundquist, 1945; Stendstedt,
1952).
Astazi, multe din aceste cazuri de durata pot fi tinute sub control cu
medicatie prelungita. Starile maniacale adesea se repeta, iar tulburarea
depresiva ulterioara este frecventa. Proportia celor care au doar un singur
episod de manie este cu totul incerta, estimarile variind de la nu mai putin de
50% (Kraeplin, 1921; Lundquist, 1945) la nu mai mult de 1% (Angst si
colab., 1973). Astazi este adesea dificil de a decide daca este vorba despre o

79
succesiune de afectiuni sau despre o afectiune unica intrerupta de perioade
cu partial succes terapeutic.
Dupa Angst si colab.(1973) intinderea remisiunii intre episoadele de
boala devine mai scurta pana la al treilea atac, dar nu se mai schimba dupa
aceasta.

11. PREVENIREA RECADERILOR SI RECURENTELOR

Recaderea se refera la inrautatirea simptomelor dupa o ameliorare


initiala in timpul tratamentului unui singur episod de tulburare afectiva.
Recurenta se refera la un nou episod urmand unei perioade de
completa remisiune. Tratamentul instituit pentru a preveni recaderea ar putea
fi numit tratament de continuare , iar cel pentru prevenirea recurentei ar
putea fi numit tratament preventiv.
Pentru tulburarile depresive unipolare, tratamentul de continuare timp
de 6 luni cu antidepresive triciclice s-a dovedit a scadea recaderile. Un alt
studiu a demonstrat ca recaderea apare mai frecvent daca antidepresivele nu
sunt continuate inca 4 pana la 5 luni dupa ce pacientul a incetat sa mai
prezinte chiar si simptome depresive usoare. Daca antidepresivele sunt
continuate si mai mult timp, ca tratament preventiv, ele reduc riscul
recurentelor. Carbonatul de litiu poate fi folosit in acelasi scop; totusi pentru
pacientii unipolari, antidepresivul triciclic imipramina s-a dovedit mai
eficace decat litiul in prevenirea recurentelor.
Pentru pacientii bipolari, tratamentul de continuare cu litiu este la fel
de eficace ca imipramina in prevenirea tulburarii depresive viitoare si mai

80
eficace in prevenirea recurentelor maniacale (Prien si colab. 1973: Prien si
Kupfer 1986). Cand episodul parcurs a fost de tip maniacal, carbonatul de
litiu reduce atat recaderile, cat si recurentele (Coppen si colab. 1971).
Recent, carbamazepina s-a aratat a avea efecte profilactice in
tulburarile maniacale (Okuma si colab. 1981) si mai mult, de a fi eficace la
unii pacienti care nu raspund la litiu (Post si colab. 1983). Aceste comunicari
nu au fost complet evaluate, dar, este rezonabil sa fie incercata
carbamazepina la pacientii cu tulburari afective cu recurente frecvente, care
nu raspund la litiu.
Factorii sociali pot de asemenea contribui la recaderi. Casnicia
nefericita pare a fi un factor important (Kerr si colab. 1974), iar o trasatura
deosebit de relevanta a mariajului este criticarea pacientului de catre
partener. Astfel, s-a aratat ca recaderile pot fi prevazute luand in considerare
frecventa inalta a comentariilor critice in timpul unui interviu luat in
perioada de boala (Vaughn si Leff 1986; Hooley si colab. 1986). Este posibil
ca interventia in scopul diminuarii atitudinii critice a rudelor sa poata cobora
rata recaderilor, exact cum se intampla in schizofrenie, dar acest fapt nu a
fost inca demonstrat pentru tulburarile depresive.

II. PARTEA PERSONALA

A. NURSING GENERAL
IN

81
TULBURAREA AFECTIVA BIPOLARA

1. INGRIJIREA PACIENTILOR CU AFECTIUNI


PSIHIATRICE
EDUCATIA SANITARA PENTRU PREVENIREA
BOLILOR PSIHICE
 Igiena sarcinii : se vor evita traumele psihice, starile tensionale,
alcoolul, tutunul, medicamentele, drogurile.
 Asigurarea unui climat familiar cald, afectuos, echilibrat, pentru
o buna dezvoltare psihica a copilului.
 Abordarea adolescentului cu intelegere si sfaturi competente in
timp util, pentru a evita deprinderile neigienice, daunatoare dezvoltarii
psihice (alcool, droguri).
 Asigurarea unei atmosfere de intelgere si respect in familie si la locul de
munca; cu e vintarea conflictelor relationale, a starilor tensionale
 Informarea tinerilor casatoriti asupra vietilor de familie, pentru a evita
traumele psihice ulterioare ( divort )
 Orientarea profesionala conform aptitudinilor si dorintei individului,
pentru a evita traumele legate de schimbarea locului de munca sau
recalificarea.
 Pregatirea pentru schimbari fiziologice sau evenimente din viata (
pensionare, menopauza ) pentru a evita starile depresive, sentimentul de
inutilitate, nervozitate.
 Evitarea surmenajului psihic
 Regim de viata echilibrat : alternarea perioadelor de activitate cu

82
perioade de repaus, activitate reconfortanta, recreativa.
 Evitarea consumului de alcool, droguri, cafea in exces, condimente.
 Tratarea precoce a afectiunilor organice ( endocrine, metabolice, renale,
cardiace, neurologice ).

EVALUAREA FUNCTIILOR PSIHICE

 Nivelul de constienta
-un pacient constient raspunde prompt la intrebari si percepe ceea ce se
intampla in jurul sau
-pe masura ce constienta se diminueaza, este mai putin capabil de a se
concentra si mai putin cooperant
-pentru evaluarea nivelului de constienta se poate utiliza scara Glasgow
 Comportament si infatisare
-se vor observa atitudinile si reactiile pacientului in timpul examenului
fizic
-aspectul sau reflecta modul cu care se percepe ( se va observa daca
vesmintele sunt protrvite locului si sezonului )
 Vorbire, limbaj
-se va cere pacientului sa numeasca obiecte care-i sunt aratate si sa
citeasca cu voce tare fraze simple
 Capacitatea de a intelege si rezolva probleme : prin teste, convorbiri
 Orientare : sa redea corect locul unde se afla, de cand, data prezenta
 Invatare : ( de exemplu : sa demonstreze modul de efectuare a igienei
cavitatii bucale )
 Memorie ( imediata, recenta, trecuta )

83
-se va cere pacientului sa repete o serie de numere, crescand progrsiv
numarul cifrelor
-se cere sa-si aminteasca evenimentele produse in ziua respectiva
-se va cere pacientului sa numeasca antecedente medicale sau familiale;
sa-si spuna data nasterii
 Gandire : se va cere sa interpreteze, sa explice fraze simple.
 Judecata : va fi pus sa explice ce va face in anumite situatii ( exemplu :
ce va face daca s-ar imbolnavi si este singur acasa )
 Functia senzoriala si de perceptie
-se vor oferi diversi stimuri ( luminosi, auditivi, olfactivi, tactili ) si se
va observa modul de reactie al pacientului
 Afectivitate : prin observarea pacientului ( trist, anxios, agresiv )

ASPECTE ALE INGRIJIRII PACIENTILOR PSIHICI

CULEGEREA DATELOR
 circumstante de aparitie : factori de risc
 conditii nefavorabile ale mediului extern (calamitati naturale, razboi)
 factori genetici
 afectiuni in timpul sarcinii (lues, rubeola)
 traumatisme obstericale
 traumatisme si infectii care produc leziuni ale creierului
 stari conflictuale, tensionate : in familie, la locul de munca
 evenimente pe parcursul vietii (decesul persoanelor dragi, divort,
schimbarea locului de munca, pensionare, somaj)
 profesii cu responsabilitati crescute,desfasurate in zgomot si incordare

84
psihica
 surmenaj intellectual
 perioade critice ale vietii (pubertate, sarcina, lactatie, menopauza)
 boli metabolice, endocrine, neuroloogice, infectioase, intoxicatii
 consum de alcool,droguri

Manifestari de dependenta ( semen si simptome posibile )

 Tulburari ale starii de constienta


-nu reactioneaza la stimuli
-ractioneaza doar prin aplicarea diversilor stimuli asupra sa
-manifesta dezinteres fata de lumea extreioara
-intelege cu dificultate ce se intampla in jurul sau
-este dezorientat
-este confuz
Aceste manifestari difera in functie de gradul altararii constientei :
somnolenta, obnubilare, sopor, coma
 Tulburari de perceptie
-hiperestezie
-hipoestezie
-iluzii
-hlaucinatii ( auditive, tactile, olfactive )
 Tulburari de gandire
-idei delirante legate de persoana sa ( sentiment de vinovatie fata
de cei din jur; se considera deosebit de ceilalti; se considera foarte bolnav )
sau de mediul inconjurator (este convins ca semenii au ceva cu el, ca vor sa-i

85
faca rau, ca este supravegheat si observat permanent, ca este inselat,
amenintat)
-fuga de idei (manie, isterie)
-idei prevalente (nevroze, psihopatii)
-lipsa coerentei in vorbire
-oprire brusca in timpul expunerii
 Tulburari de memorie
-hipomnezia sau amnezia ( pot avea drept consecinta dezorientarea
in timp, spatiu, fata de propria-i persoana si confabulatia )
 Tulburari ale dispozitiei
-depresie
-euforie nejustificata, cu un comportament agitate, haotic
- stare de spirit schimbatoare
 Tulburari afective
-furie
-agresivitate
-violenta
-apatie
-labilitate emotionala ( plans )
 Tulburari de vointa
-dificultate in luarea unei decizii
-activitati nefinalizate
-insusirea cu usurinta a convingerilor celor din jur
 Tulburari de activitate (cantitativa sau calitativa)
-diminuarea sau accelerarea miscarilor
-epuizare rapida dupa activitati relative usoare

86
-efectuarea mai multor activitati in acelasi timp
-agitatie psihomotorie
-catatonie si catalepsie
-negativism
-cleptomanie
-piromanie
-stereotipie
 Tulburari de comunicare(verbala sau scrisa)
-logoree
-mutism
-balbaiala
-eroare verbala
-utilizarea unui ton prea ridicat sau prea monoton
-graforee
-refuzul scrisului
-deficiente de caligrafie, dispunere in pagina, utilizarea unor semne
personale
 Tulburari de comportament instinctual
-exagerarea sau diminuarea instinctului alimentar(bulimie sau
anorexie nervoasa)
-perversiuni sexuale
-exagerarea sau scaderea instinctului matern
 Diminuarea instinctului de conservare( tentativa de agresiune, suicid )
 Tulburari organice ( creier, cord, ficat, rinichi, etc. ) in abuz de accool,
droguri.

87
DE RETINUT
Dupa apreceria functiilor psihice, se vor culge informatii referitoare la :
-habiat : aspectul locuintei si starea de igiena, aranjament interior,
decoratiuni interioare
-familie : rolul pacientului in familie, calitatea relatiilor, existenta unor
conflicte trenante ( avand in vedere subiectivismul familiei, se pot cere
relatii si de la prietenii apropiati, vecini )
-loc de munca : incadrarea afectiva in colectiv, randament profesional,
stari conflictuale si motivele acestora, aspecte antisociale
-starea de igiena : a tegumentelor, aspectul vestimentatiei
-comportament in trecut
-modul de dezvoltare a personalitatii
-starea morfo-functionala a diferitelor organe si aparate
Pentru a putea obtine informatii pertinente,in timpul interviului este necesar
sa se castige increderea pacientului prin:
-ascultare atenta
-examinare fara prezenta altor persoane
-utilizarea unui vocabular accesibil
-evitarea comentariilor fata de pacient
-neintreruperea expunerii
Examinari paraclinice
-radiologice : radiografie craniana, arteriografie, tomografie computerizata,
mielografie
-electroencefalograma
-examen genetic -examene citogenetice ( cariotipul, testul Barr )
-examinari morfologice ( dermatoglifele palmare )

88
-examinari de laborator -sange ( V.S.H., glicemie, uree, acid uric, creatina,
colesterol, V.D.R.L., probe de disproteinemie )
-urina- examen sumar urina
-L.C.R.
-examen psihologic -teste de personalitate
-teste de invesigare a atentiei, memoriei

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR DATELOR

 alterarea nutritiei : deficit ( actuala sau potentiala )


Cauze : - refuz de alimentatie ( psihoze )
-aport insuficient fata de necesitati ( agitatie psihomotorie )
-anorexie nervoasa ( tulburari nevrotice )
 alterarea nutritiei : exces ( actuala sau potentiala )
Cauze : - aport excesiv fata de necesitati ( comportament maniacal, bulimie
nervoasa )
 diminuarea interesului fata de efectuarea activitatilor cotidiene
Cauze : -stare depresiva
-comportament psihotic
-comportament maniacal
 alterarea respiratiei : dispnee
Cauze : -anxietate
-tulburari nevrotice
 potential de alterare a integritatii fizice ( suicid, autotraumatizare )
Cauze : -depresie
-stare maniacala

89
-comportament psihotic
-dementa
 alterarea comunicarii : prezenta ideilor delirante
Cauze : -halucinatii
-agitatie psihomotorie
 alterarea somnului : insomnie, nevoie redusa de somn
Cauze : -depresie
-comportament maniacal
 deficit de autoingrijire
Cauze : -agitatie psihomotorie
-dementa
-comportament psihotic
 anxietate
Cauze : -incapacitate de adaptare la mediu
-dificultate de exprimare a nevoilor
-stres excesiv

OBIECTIVE

Vizeaza :
 linistirea pacientului
 diminuarea manifestarilor comportamentale
 asigurarea unui aport alimentar in functie de necesitati
 asigurarea unui somn corespunzator din punct de vedere cantitativ si
calitativ
 prevenirea accidentarii

90
 prevenirea complicatiilor imobilizarii voluntare
 redobandirea intresului pentru desfasurarea unor activitati
 reluarea relatiilor interpersonale

INTERVENTII

 asigurarea microclimatului corespunzator ( sa ofere siguranta, contact


cu realitatea ); camera linistita, lipsita de excitanti, temperatura
optima, posibilitati de a asigura semiobscuritatea
 utilizarea comunicarii terapeutice
-mesajul verbal sa fie car
-pacientul sa fie ascultat atent, sa fie lasat sa isi exprime sentimentele,
sa spuna ce-l preocupa
-sa fie incurajat pentru comunicarea cu altii ( familie, ceilalti pacienti )
-sa se mentina pacientul la subiectul discutiei ( atentie sa nu intre si
mai mult in confuzie ! )
-daca nu vrea sa vorbeasca, i se va oferi alt moment
-in timpul discutiei, se va tine cont de starea pacientului : pentru cei
depresivi se va folosi un dialog incurajator
 orientarea permanenta in timp si spatiu
 supravegherea atenta a pacientului pentru a observa aparitia unor
modificari de comportament sau modificari fiziologice :
-crearea starilor de tensiune in relatia cu ceilalti paceinti
-aparitia intentiilor de agresiune sau a tentativelor de suicid
-aparitia starii de depresie
-tulburari digestive : varsaturi, constipatii

91
 asigurarea alimentatiei
-in functie de necesitati si preferinetele pacientului
-se va stimula apetitul
- se vor oferi cantitati mici de alimente, la intervale scurte de timp
-in caz de agitatie psihomotorie, se va recurge la alimentatie prin sonda
-in caz de refuz alimentar, se utilizeaza alimentatia parenterala
-se vor corecta carentele vitaminice
 supravegherea somnului in vederea asigurarii perioadelor de repaus
reconfortant
-nu va fi lasat in timpul zilei sa se odihneasca prea mult timp
-la nevoie, i se vor administra medicamentele prescrise de medic
( sedative, somnifere ) si se va urmari efectul terapeutic ale acestora
-se vor afla de la pacient motivele nelinistii din timpul noptii
-vor fi inlaturati factorii iritanti
-asigurarea ingrijirilor igienice
-se va stimula pacientul sa se spele,sa se imbrace,acordindu-i-se
suficient timp
-va fi indrumat in efectuarea ingrijirilor igienice (la nevoie va fi ajutat)
-se va schimba lenjeria de pat si de corp ori de cate ori este nevoie
 in caz de agitatie psihomotorie
-imobilizarea pacientului (manuala, cu cearsafuri,chingi)
-montarea de aparatori sau plase pe lateralele patului
-protejarea impotriva lezarii prin asezarea de paturi, perne in jurul
pacientului
-hidratarea pacientului tinand cont de pierderile de lichide prin
transpiratie, tahipnee

92
 stimularea pacientului in efectuarea unor activitati
-se va stabili un program de activitati agreate de pacient, pentru a
preveni plictiseala
-activitatea va fi dozata conform posibilitatilor pacientului
-se vor evita elementele competitionale in activitate
-se va incepe cu activitati individuale, apoi, treptat, se va trece la
activitati in grup
-pacientul va fi recompensat prin laude
 prevenirea izolarii prin stimularea relatiilor interpersonale
-organizarea de activitati recreative in grup
-sa se intervina atunci cand pacientul are senzatia ca nu este acceptat
de ceilalti pacienti
 in caz de agresivitate, cand pacientul pentru el si pentru ceilalti pacienti
-identificarea cauzei care a determinat schimbarea comportamentului
-linistirea pacientului
-izolare temporara, daca situatia devine amenintatoare
 urmarirea functiilor vitale si vegetative
-puls,T.A., temperatura,respiratie
-pierderile de lichide prin diureza, transpiratii, tahipnee
-tranzitul intestinal ( combaterea constipatiei )
 aplicarea masurilor de prevenire a complicatiilor imobilizarii
voluntare (escare, hipotensiune ortostatica, constipatie, tromboflebite,
etc.)
 participarea la masurile terapeutice aplicate :
-insulinoterapie
-soc electric

93
-somnoterapie
-psihoterapie (individuala, in grup, meloterapie, ergoterapie)
 administrarea tratamentului medicamentos (neuroleptice,
antidepresive, tranchilizante, hipnotice)
-se va explica pacientului necesitatea tratamentului si cooperarii
-se va manifesta rabdare si blandete
-se va urmari daca pacientul ia tratamentul oral (pot stoca
medicamentele in scop suicidar)
 mentinerea legaturii cu familia
-incurajarea familiei pentru a se implica in suportul emotional de a
vizita pacientul

De precizat :
Interventiile vor fi diferentiate in functie de comportamentul pacientului :
anxios, depresiv, maniacal, psihotic.

EVALUARE

A munci planificat, sistematic si urmarind un anumit tel, nu ar avea


nici un sens, daca nu s-ar face o evaluare periodica.
Problemele stabilite, scopurile propuse si planul de ingrijire al
pacientului sunt bazate pe presupuneri. Ele au deci, un caracter ipotetic si se
va incerca sa se afle daca deciziile cu caracter general sunt valabile pentru
fiecare pacient, individual.
Planul de ingrijire va fi deci ajustat pe masura pacientului. Intregul
proces de injrijire poate fi evaluat folosindu-se datele inregistrate si cele
raportate.

94
In orice moment avem posibilitatea de a verifica modul de desfasurare
al ingrijirii. Ceea ce vrem sa aflam este daca procesul de ingrijire a fost
efectiv(daca si-a atins scopul) si eficient (in ce masura ri-a atins scopul). Prin
aceasta se contribuie la determinarea calitatii procesului de ingrijire, precum
si la stabilirea unui anumit nivel calitativ, acolo unde ar fi de dorit o
imbunatatire a acestuia.
Asa dupa cum putem constata, evaluarea poate fi recunoscuta pe intreg
parcursul ingrijirii pacientului. Cu alte cuvinte, evaluarea inseamna o analiza
retrospectiva a celor parcurse, insotita de o apreciere a celor infaptuite pana
la acel moment si bineinteles, formularea de concluzii. In cadrul concluziilor
se va proceda la aflarea daca scopul a fost atins (evaluarea produsului) si
cercetarea caii prin care s-a atins scopul (evaluarea procesului) .
In procesul de evaluare se pot distinge 2 notiuni : criteriile de evaluare
si momentele de evaluare. Criteriile de evaluare raspund intrebarii : ce
trebuie evaluat ?
Daca ne vom referi la evaluarile produsului, vom putea pune
urmatoarele intrebari:
 S-a reusit rezolvarea problemei ?
 S-au putut preveni eventualele probleme ?
 S-au atins scopurile propuse ?
 Au aparut efecte secundare negative ca urmare a diferitelor interventii
aplicate, cum ar fi de exemplu tulburari de somn la pacienti, ca urmare a
schimbarii decubitului?
Daca la primele 2 intrebari se vor da raspunsuri negative, atunci se
considera ca necesar punerea de intrebari pe marginea evaluarii procesului :
 A fost formularea problemei si/sau a cauzei corecta ?

95
 Au fost scopurile propuse : relevante si /sau realizabile si/sau de dorit ?
 A fost planul de actiune bine ales ?
 S-a urmat cu adevarat, in mod consecvent, desfasurarea planului
conform indicatiilor ?
O evaluare a evaluarii este adeseori utila. Pentru aceasta se va pune
intrebarea, daca s-a raportat corect si la timp ,,cat de departe” s-a ajuns cu
rezolvarea sau prevenirea problemei.
Prin momente de evaluare, vom intelege datele la care se va efectua
evaluarea. De aceea vom gasi intotdeauna la faza de stabilire a scopurilor, o
limita de timp.
Unele scopuri, vor fi evaluate zilnic, sau chiar in fiecare tura; altele,
doar odata pe saptamana. Unele scopuri finale vor fi atinse doar dupa o
perioada de timp mai indelungata.
Adeseori, pentru a avea un control permanent asupra procesului de
ingrijire, se va trece la subdivizarea activitatii in scopuri de etapa, care vor
putea fi evaluate cu regularitate.
Cateva exemple de momente de evaluare:
 la predarea zilnica a turei de servici;
 discutii periodice pe marginea evolutiei starii pacientilor ( cu sau fara
participarea altor discipline );
 la plecarea acasa sau la transferul in alta sectie a pacentului
Prin analizarea sistematica a datelor de evaluare, se contribuie la
formarea unei imagini despre ingrijire si totodata se creaza conditiile pentru
imbunatatirea acesteia

FOAIA DE INGRIJIRE SI TRATAMENT

96
 Rubrica pentru anamneza
 Rubrica pentru inventarizarea problemelor
 Rubrica pentru scopurile propuse in ingrijire
 Rubrica planului de ingrijire a pacientului
 Intre altele, rubrica pentru raportare
 Rubrica de predarea serviciului.

2. COMUNICAREA CU PACIENTUL PSIHOTIC

Comunicarea cu pacientul psihotic constituie o problema de mare


importanta pentru familia acestuia, prietenii, colegii de munca si chiar
personalul medical.
Simtomele psihotice releva o deteriorare severa in aprecierea realitatii
in ciuda evidentelor de contrariu. Nerecunoasterea sau ignorarea acestora
constituie o problematica importanta ce ingreuneazacomunicarea cu acesti
pacienti. Aceasta nu este o problema specifica Romaniei ci una generala,
indiferent de tara si care apartine in egala masura individului si comunitatii.
Cum comunicam cu un pacient psihotic este o intrebare pe care si-o
pun adesea cu ingrijorare familia acestuia, prietenii, colegii de munca si nu
de putine ori chiar si personalul medical care se confrunta cu o persoana ce
prezinta unul sau mai multe din urmatoarele simptome:
-idei delirante
-halucinatii
-vorbire marcat dezorganizata (incoerenta ideo-verbala)
-comportament marcat dezorganizat

97
Pentru a intelege mai bine gravitatea simptomelor psihotice ele ar
putea fi comparate cu simptome somatice precum hematemeza, melena,
febra de 40 de grade, etc. simptome ce incapaciteaza persoana in cauza,
determinand solicitarea proprie a ajutorului medical. Este greu de presupus
ca in fata unor astfel de simptome, cineva, indiferent de gradul de educatie
medicala ar zice : ,,fugi de aici, asa ceva nu exista”, sau ,,lasa-ma cu prostiile
astea”, sau va ignora pur si simplu simptomul considerandu-l lipsit de
semnificatie. Si cu toate acestea cam asa sunt reactiile in fata unui simptom
psihotic.
Nerecunoastrea sau ignorarea simptomelor psihotice constituie o
problema deosebit de importanta ce graveaza comunicarea cu pacientul
psihotic. Aceasta nu este o problema specifica tarii noastre ci una generala,
indiferent de tara si care apartine in egala masura individului si comunitatii.
La nivel individual, pacientul psihotic este lipsit de capacitatea de a-i
sesiza esenta patologica ceea ce il incapaciteaza de cele mai multe ori, in
solicitarea personala a ajutorului medical. Pe alta parte insa, s-a observat un
lucru extrem de interesant si anume faptul ca majoritatea oamenilor nu au
idee cand o problema personala devine suficient de mare importanta incat sa
se necesite ingrijire medicala psihiatrica.

S-a observat de asemenea ca femeile se adreseaza cu mai multa


usurinta decat barbatii serviciilor de ingrijire a sanatatii mentale – atitudinea
necorelata cu capacitatea de exprimare sau decenta, ci asa cum rezulta din
cercetarile sociologice efectuate pe parcursul mai multor ani, datorita
faptului ca ele sunt mai capabile sa identifice aspectele sanogene si
respective patogene comparative cu barbatii; de fapt aceasta recunoastere
este punctual cheie in procesul luarii deciziei de a se adresa medicului si care

98
diferentiaza barbatii de femei. Odata cu problema recunosucta, nu au mai
fost decelate deosebiri intre barbate si femei in obtinerea ajutorului
specializat.
S-a mai constatat totodată că persoanele cu o comorbiditate a
condiţiilor medicale sunt mai înclinate să caute ajutor medical specializat
psihiatric, decât acelea cu o singură boală.
Factorii psihologici personali cum ar fi strategia de a face faţă prin
negarea problemei sau prin evitarea confruntării cu problema ivită,
prejudecăţile legate de serviciile de psihiatrie, contribuie şi ele la rândul lor
la această atitudine de scotomizare (ignorare) a simptomelor psihotice.
La nivelul comunităţii de data aceasta, persistă din nefericire o
percepţie negativă a bolnavilor psihici, o atitudine de rejectare a acestuia ce
se învârte în jurul prezumţiei de periculozitate şi impredictibilitate a acestor
pacienti, atitudine întarita şi de tablourile stereotipe ce apar în mass-media
(TV, filme, ziare).
Atitudinea aceasta negativă (având o strânsă legătură problematica
comunicării în general cu pacientul psihotic) este parte a unei grupări mai
largi de credinţe, atitudini şi valori caracterizate prin absenţa simpatiei
pentru oamenii aflaţi în suferinţă, a unei neîncrederi adânc înrădăcinate în
oameni şi instituţii medical psihiatrice şi a unor concepţii rigide asupra a
ceea ce este corect sau greşit. S-a observat că atitudinea negativă faţă de
pacienţii psihici este mai pronunţată la persoanele în vârstă, a celor cu nivel
educaţional scăzut şi al bărbaţilor comparativ cu femeile.
Prin impactul asupra comunicării cu pacientul psihotic, atitudinea
negativă este importantă dintr-o multitudine de motive, dar mai ales pentru
faptul că ea privează pacientul de ajutorul medical.

99
Pare incredibil, dar simptomele psihotice sunt ignorate sau tolerate
inimaginabil de mult atât de pacient cât şi de microgrupul în care trăieşte.
Studiile asupra primului episod de schizofrenie evidenţiază faptul că
perioada medie de timp de la debutul simptomelor psihotice şi până la
iniţierea unui tratament eficient este frecvent de 1-3 ani, cu situaţii de peste 3
ani deloc rare (Johnston et all., 1986, Loebelet et all., 1992, Beiser et all.,
1993). Dar chiar şi pacienţii care se adresează serviciilor sistemului de
sănătate înregistrează întârzieri considerabile în instituirea unei terapii
adecvate.
Comunicarea cu pacientul psihotic este grevată de asemenea de o serie
de prejudecăţi, unele aparţinând chiar personalului medical. O prejudecată
deseori întâlnită printre cadrele medicale care îngrijesc pacienţi psihotici
având distorsiuni importante în aprecierea realităţii este aceea că în totalitate
judecata pacientului este afectată, că acesta nu ar fi în stare să discearnă sau
să acţioneze în mod responsabil, prezumţie ce nu corespunde realităţii.
Comunicarea este un proces învăţat, influenţat desigur de aptitudinile
persoanei, de abilitatea sa de a relaţiona cu alţii, de experienţele trecute, de
condiţia socio-culturală sau etnică, dar şi de cunoştinţele asupra subiectului
abordat.
Desigur, comunicarea cu pacientul psihotic recunoaşte anumite
aspecte specifice, pur tehnice ce pot fi divizate în:
- atitudini greşite
- atitudini corecte
Pacientul psihotic simte nevoia să comunice, să exprime trăirile
patologice care de cele mai multe ori sunt angoasante. Simptomul psihotic
nu anulează comunicarea în totalitatea formelor ei. Faptul că pacientul
psihotic ne comunică suferinţa lui într-o manieră care ne intrigă, ne

100
contrariază, ne şochează, ne sperie nu ne dă dreptul să o ignorăm. Atenţia,
îngrijorarea, compasiunea şi suportul de care beneficiază simptomele
medicale, o datorăm în egală măsură simptomelor psihice şi mai ales celor
psihotice. Imaginaţi-vă că întoarceţi spatele unei persoane care se prăbuşeşte
sub ochii dumneavoastră acuzând dureri precordiale. Este acelaşi lucru.

3. ASPECTE ETICO DEONTOLOGICE IN

RELATIA TERAPEUTICA ASISTENT-PACIENT

In orice profesie, in orice domeniu de activitate avem nevoie, pentru a


fi eficienti si pentru a putea oferi servicii de calitate, de o anumita conduita
care sa nu lezeze sau sa-i indeparteze pe ceilalti cu care relationam.
Reglementarea acestor raporturi dintre persoanele care intra in contact se
face cu ajutorul unui cod de reguli si norme morale ce fac obiectul
disciplinei numite etica (lb. greaca, Ethos = obicei, comportament). Insusirea
de catre fiecare individ in parte a acestui sistem de norme, principii si valori
morale, contribuie la formarea dimensiunii morale a personalitatii si a
constiintei morale, la ghidarea eficienta a persoanei in societate si in profesia
pe care o presteaza.

In domeniul sanatatii, spre deosebire de alte domenii de activitate,


unde eroarea se poate inscrie in parametrii corectabili sau admisibili, orice
eroare, orice greseala, chiar neintentionata, poate prelungi suferinta
pacientului, lasand uneori traume greu de vindecat ce pot afecta Intreaga lui

101
dezvoltare viitoare. Deoarece, in domeniul medical, competenta, daruirea,
raspunderea profesionala, disponibilitatea de a fi alaturi de ceilalti, se impun
cu mult mai multa putere decat in oricare alta profesiune, trebuie sa
manifestam un comportament profesional.

La baza eticii medicale stau o serie de trasaturi morale si profesionale


ale asistentei medicale (personalului de ingrijire) cum ar fi: cinstea,
onestitatea, spiritul de daruire, solicitudinea, altruismul, ascultarea empatica,
respectul. Din acest motiv, profesia medicala trebuie exercitata cu rabdare,
generozitate, pasiune, sinceritate, locul central In activitatea de Ingrijire
ocupandu-l pacientul, care trebuie inteles si acceptat "asa cum este". Din
experienta clinica, In lucrul cu pacientul cu probleme psihice am constatat la
nivel de relatie terapeutica o mai mare reusita atunci cand ii oferi acestuia
libertatea sau oportunitatea de a gandi, de a-si imagina, de a-si exprima
punctul de vedere. El trebuie sa se simta ascultat, inteles si valorizat pentru
ceea ce este, dincolo de limitele impuse de un diagnostic strict medical. Nu
de multe ori auzim pacienti multumind personalului pentru aceasta atitudine,
intrucat cel mai greu lucru este sa faci fata prejudecatilor si oprobiului
public.

Trecand la problemele de deontologie (lb. greaca, Deonto = necesitate,


datorie), pe prim plan se inscriu relatiile dintre cadrele medicale care trebuie
sa fie de deplina colaborare si ajutor in activitate, unirea lor in echipa
reprezentand o cerinta a eficientei profesionale si o siguranta pentru
pacientul asistat medical. Orice divergente exprimate in fata bolnavului cresc
atmosfera de nesiguranta. De aceea relatiile care se stabilesc intre cadrele
medicale si pacienti trebuie sa fie unele profesionale, in sensul sustinerii si a
incurajarii si nu a crearii sentimentelor de culpa sau a dezinteresului.

102
De cele mai multe ori auzim bolnavi spunand "Ce o sa fac dupa ce ies
din spital? Lumea ma considera nebun?". Este foarte greu sa sustii si sa
raspunzi la o astfel de intrebare, mai ales ca nu stii care este cea mai buna
atitudine pentru a nu leza pacientul. Timpul petrecut cu pacientul, oferirea de
informatii cu privire la boala si tratamentul ce trebuie urmat, increderea
acordata acestuia maresc considerabil sansele ca acesta sa poata avea o
activitate sociala normala, fara a fi marginalizat de ceilalti. Astfel de teme
abordate in cadrul grupurilor de sustinere si intarite prin tehnici
psihoterapeutice au demonstrat faptul ca la sfarsitul spitalizarii pacientii
prezinta o mai mare incredere in propria persoana si sunt gata sa faca fata
situatiilor punctate de prejudecati, traite dincolo de portile spitalului.

Este gresita afirmatia conform careia, pacientii de psihiatrie trebuie


tratati intr-un mod special fata de ceilalti pacienti de pe alte sectii medicale.
Dimpotriva, pacientul cu probleme psihice are nevoi si drepturi egale si
asemanatoare cu ceilalti pacienti din alte unitati spitalicesti. Aceast lucru
inseamna ca ei trebuie sa beneficieze de aceeasi atentie si incredere, chiar
daca impresia este ca nu rezoneaza la aceste capacitati. Modelul oferit de
asistenta medicala in relatia cu pacientul contribuie intr-o mare masura si la
schimbarea si modelarea relatiilor dintre pacienti.

Sunt pacienti care sunt interesati de diagnosticul medical, vor sa stie


cauza si boala de care sufera, insa atitudinea personalului medical nu este
intotdeauna una potrivita. In fata unei astfel de situatii, cand auzi pacientul
(sau familia) spunand: "Eu de ce sufar? Este grav? Ma mai fac bine?", prima
reactie este de a-l incuraja si de a evita un raspuns onest privind boala lui.
Corectitudinea si confidentialitatea in relatia cu pacientul trebuie sa
constituie baza comunicarii cu acesta, intrucat fiecare dintre cei internati

103
sufera angoasa enigmei legate de diagnostic si tratament, iar o atitudine
suportiva si comprehensiva ii poate ajuta sa depaseasca acest stadiu.

Problemele de etica si deontologie medicala sunt complexe si


numeroase si desi par lucruri teoretice, ele pot fi aplicate cu usurinta in
practica daca sunt facute din daruire si intelegere fata de persoana
pacientului.

Sa nu uitam ca majoritatea celor care trec prin dezechilibre psihice


sufera tocmai de lipsa de suport emotional. Or, intr-un spital de psihiatrie
oferirea acestui suport trebuie sa fie primul dintre serviciile acordate.

NURSING PSIHIATRIC
IN
TULBURAREA AFECTIVA BIPOLARA
PE CAZURI SELECTIONATE DIN
SPITALUL UNIVERSITAR DE PSIHIATRIE
,,SOCOLA” IASI
CAZUL I

104
I. Date anamnestice
Nume, prenume : D.I.
Sex : masculin
Data nasterii : 6.10.1990 (18 ani)
Adresa : Iasi
Starea civila : necasatorit
Ocupatia prezenta : elev
Studii : clasa a XII-a
Alergii : nu are

II. Autoingrijire

105
Independent Nevoie de ajutor Dependent
Mobilitate X
Hranire X
Igiena X
Imbracat X
Constienta X
III. Descrierea pacientului
1. Culoarea ochilor : caprui Culoarea parului : saten
Inaltime : 1,77m Greutate : 57kg
Pielea : normal colorata Dinti : mici carii
Vedere : buna Manierisme : nu are
Diformitati fizice/postura : nu are
2. Numele pe care pacientului prefera sa i te adresezi : I.
3. Trasaturi distinctive : cicatrice cheloida pe antebratul stang
4. Ocupatii anterioare : nu are
5. Hobby-uri si interese : ii place sa asculte muzica
6. Persoanele din familie sau cele semnificative din viata pacientului : fratii
si tatal
7. Persoane care ar putea sa-l viziteze / sistemul de suport social : mama si
cei 2 frati (un frate si o sora)
8. Conditii de locuit : locuieste inpreuna cu mama si cei 2 frati mai mici intr-
un apartament cu 2 camere
IV. Conditia psihica
1. Boli psihice anterioare : ,,Tulburare afectiva bipolara – episod actual
depresiv”
2. Starea psihica prezenta
a) aparenta generala : imbracaminte corespunzatoare sezonului, tinuta
vestimentara neingrijita, igiena personala neglijata

106
b) comportament : tendinta la izolare, refuz alimentar, refuzul igienei
personale, refuzul comunicarii, neliniste psihomotorie, scaderea initiativei si
a interesului pentru pasiuni.
c) comunicare (vorbire / continut): bradilarie, voce cu tonalitate scazuta,
debit verbal diminuat; comunicarea se realizeaza cu dificultate, foloseste
fraza scurte, raspunde cu latenta la intrebarile puse; limbaj saracacios;
prezinta idei de culpabilitate, inutilitate si autoacuzare, sentiment de
inferioritate si autodepreciere.
Comunicare nonverbala : prezinta hipomimie gestica redusa concordanta cu
afectivitatea; gesturile sunt lente, rare, isi urmareste din cand in cand cu
privirea interlocutorul, cel mai des privirea pacientului este orientata in jos.
d) dispozitie : trista, cu sentimente de dejnadejde si inutilitate, timiditate,
nesiguranta, vinovatie.
e) orientare : este orientat temporo – spatial si la propria persoana
f) somn : neodihnitor, superficial, fragmentat, insotit de vise terifiante,
insomnii de adormire, cefalee diurna .
g) cum isi intelege pacientul boala sa : ,,viata nu merita sa fie traita”
h) atitudinea familiei fata de boala pacientului : parintii fiind divortati de 2
ani, tatal nu locuieste cu el, iar mama, consumatoare de bauturi alcoolice nu
stie de ce fiul ei a ajuns in aceasta situatie.
3. Subiecte de ingrijorare pentru pacient : nu stie daca va reusi sa termine
liceul, isi face griji pentru examenul de bacalaureat, nu poate invata.

107
PLANUL DE INGRIJIRI
SCOP – TERMEN LUNG Pacientul va mentine depresia si anxietatea la un nivel mai scazut
pentru a-si mari abilitatea in solutionarea problemelor (21 zile)
Data Nr. Nevoi / probleme Rezultatul dorit Interventii Semnatura Evaluare
pb (dg. de nursing) (scop-TL) (actiuni, data, timp)
15.04.2008 1 Potential risc suicidar Prevenirea riscului Stabilesc o relatie Pacientul nu
suicidar in 2-4 zile terapeutica cu pacientul prezinta risc
pentru a veni in intampinarea suicidar
nevoilor pacientului, pentru a
monitoriza riscul suicidar
Ii asigur o prezenta intr-o
atmosfera de calm si siguranta
Indepartez toate obiectele
periculoase, medicamentele, sau
subsantele toxice aflate la
pacienti
Supraveghez pacientul in
permanenta
Ii administrez tratamentul
prescris de medic
Angajez pacientul in diverse
activitati (citit, muzica,
integrame)
15.04.2008 2 Anxietate cauzata de Pacientul va reduce Il ajut pe pacient sa amelioreze Pacientul si-a

108
teama de a fi rejectat anxietatea in 2 zile disconfortul promovand un redus
manifestata prin izolare suport emotional anxietatea
sociala Il incurajez sa se destainuie
Ii vorbesc cu voce calma,
folosesc fraze scurte si usor de
inteles
Ii demonstrez intelegere,
caldura si onestitate
Il incurajez atingandu-l cu
gentilete si fermitate
Evit cresterea nivelului
anxietatii controlandu-i propria
expresie a anxietatii
16.04.2008 3 Alterarea starii de Pacientul se va Cu ajutorul mamei pacientului i- Pacientul se
nutritie cauzata de boala alimenta am asigurat alimentele preferate. alimenteaza
manifestata prin scaderea corespunzator in 2-3 Impreuna cu pacientul am corespunzator
apetitului alimentar zile stabilit un orar al mesei (mesei
regulate)
Am incurajat pacientul sa
manance la masa impreuna cu
ceilalti pacienti
16.04.2008 4 Alterarea modului de Pacientul va gasi Ii asigur pacientului un mediu Pacientul a
somn cauzat de boala ritmul de somn / ambiant, calm si sigur reusit sa
psihica manifestata prin veghe, ritm potrivit Ii asigur confortul in pat gaseasca un
insomnii, somn cu vise nevoilor sale (lenjerie curata, camera aerisita) ritm somn/
terifiante fiziologice in 2 zile Discut cu pacientul si caut sa veghe adaptat

109
identific cauzele perturbarii nevoilor sale
somnului fiziologice
Stabilesc un orar regulat de
somn pentru pacient si sugerez
ca pe parcursul zilei sa se
antreneze intr-o sere de activitati
(citit, plimbari, integrame)
Ii ofer pacientului cateva
metode potrivite pentru a
ameliora insomnia : inainte de
culcare – o baie calda, o cana cu
lapte cald, lecturarea unei carti
care-i place, plimbare timp de
20-30 minute in curtea spitalului
(sub supraveghere)
Ii administrez tratamentul
medicamentos recomandat de
medic
17.04.2008 5 Deficit de autoingrijire Pacientul isi va Supraveghez pacientul in Pacientul are
cauzat de depresie mentine o igiena permanenta observand, modul o igiena
manifestat prin lipsa corporala sau de a se ingriji, ii observ dieta personala
interesului fata de igiena corespunzatoare in Port discutii cu pacientul in corespunzato
corporala mai putin de 5 zile legatura cu o dieta are
corespunzatoare
Ii sugerez ca dupa fiecare masa
sa se spele pe dinti

110
Ma asigur ca pacientul are
prosop, sapun sampon, pasta de
dinti, haine curate
Ii asigur pacientului baia la 2
zile si haine curate
Ii amintesc ca o baie calda
inainte de culcare este binevenita

20.04.2008 6 Perturbarea stimei de Cresterrea stimei de Am abordat o atitudine care a Pacientul are
sine cauzata de boala sine in 14 zile incurajat pacientul sa-si stima de sine
manifestata prin izolare verbalizeze sentimentele mai buna
sociala Am dat posibilitatea pacientului
sa participe la diferite activitati
care l-au facut util si l-au
valorizat
I-am explicat pacientului ca nu
trebuie sa se gandeasca la
esecurile din trecut
Am laudat implinirile din trecut
ale pacientului
Am evitat critica in discutia cu
pacientul

111
EVALUARE SI RASPUNSUL PACIENTULUI LA INGRIJIRE

Data Problema Evolutie Semnatura

15.04.2008 1. Pacient depresiv, usoara anxietate, tendinta la izolare coopereaza cu dificultate, prezinta facies
depresiv, gestica redusa. Refuza sa se alimenteze. Aspect general neingrijit. Este orientat temporo-
spatial si la pripria persoana. Somnul este neodihnitor, cu vise terifiante si cefalee diurna, ideatie
autolitica.
22.04.2008 2. Pacient cu dispozitie depresiva, coopereaza doar cu personalul medical, prezinta faciestrist,
miscari lente, tendinta la izolare. Pacientul se alimenteaza, isi realizeaza igiena personala. Somn
odihnitor, nefragmentat. Nu prezinta risc suicidar.
28.04.2008 3. Pacient cu dispozitie trista, retras, orientat temporo-spatial si la propria persoana, linistit
psihomotor, cooperant, comunicativ cu personalul si cu unii pacienti din salon, afirma ca se simte
mai bine. Se ocupa de igiena personala. Nu este vizitat de familie. Se alimenteaza in sala cu mese,
altarui de ceilalti pacienti.
4.05.2008 4. Pacient linistit, cooperant, orientat. Acuza cefalee usoara, astenie fizica si psihica. Comunica cu
usurinta si isi verbalizeaza sentimentele, accepta suportul oferit de personalul medical.
7.05.2008 5. Stare generala ameliorata. Somn odihnitor, fara vise terifiante si cefalee diurna. Colaborare buna
cu personalul medical. Relationeaza bine cu cei din jur. Pacientul a gasit noi mecanisme aferente
pentru a face fata situatiei. Continua tratamentul medicamentos. In discutia cu pacientul de la
externare acesta promite ca se va adresa medicului psihiatru la cel mai mic simptom prezent.

112
113
114
115
PERSOANE CELEBRE CU TULBURARE AFECTIVA
BIPOLARA

Personalitatile care urmeaza a fi prezentate au impresionat prin arta,


stiinta si geniul lor, in ciuda infirmitatilor mentale de care sufereau. Prin
intermediul acestei pagini ne propunem sa exprimam faptul ca in randul
persoanelor cu dizabilitati exista valori nebanuite si resurse inca neexplorate.
Poate ca este momentul sa incepem sa privim boala psihica dintr-o
perspectiva usor diferita si sa luam in considerare posibilitatile si
contributiile pe care persoane suferind de o tulburare psihica le-au adus si
continua sa le aduca societatii noastre.

John Forbes Nash (n. 13 iunie 1928) economist si matematician american,


care s-a dedicat in special teoriei jocurilor si geometriei diferentiale. In 1958,
la inceputul unei cariere promitatoare de matematician, John Nash a inceput
sa resimta simptomele schizofreniei. Respins de catre colegii de breasla timp

116
de cativa ani, devine castigator al Premiului Nobel in economie in anul
1994, alaturi de Reinhard Selten si John Harsanyi, pentru progresele
inregistrate in domeniul teoriei jocului. Dupa ani indelungati de efort in
lupta cu schizofrenia, John Nash a afirmat ca in timpul episoadelor in care
boala se manifesta, el traia in alta lume, „respira” un alt aer decat cel al
oamenilor obisnuiti si era capabil de foarte multa orginalitate.

Vaslav Nijinski (12 martie 1889- 8 aprilie 1950), balerin si coregraf


polonez, este considerat a fi unul dintre cei mai talentati dansatori de-a
lungul timpului, celebru pentru maiestria si profunzimea reprezentarilor sale
scenice. Putea executa „en pointe”, o abilitate rara in randul barbatilor la
acea vreme. In anul 1919 este diagnosticat cu schizofrenie si are o cadere
nervoasa, ceea ce-l va determina sa-si incheie cariera. Se retrage impreuna
cu sotia sa in Suedia, unde este tratat de catre psihiatrul Eugene Bleuer.

117
Vincent van Gogh (30 martie 1853- 29 iulie 1890), artist olandez si
reprezentant al curentului post-impresionism, este considerat astazi unul
dintre cei mai importanti pictori din istoria artei. A suferit de tulburare
bipolara; starea sa psihica a fost puternic influentata de ritmul infernal de
munca pe care si-l impusese., de mancarea proasta, precum si de dependenta
de tutun, cafea si alcool. Van Gogh a realizat aproximativ 900 de lucrari de
pictura si 1100 desene doar intr-un deceniu. Considerat a fi un pionier al
curentului expresionist, a avut o influenta covarsitoare asupra artei
inceputului de secol XX, cand majoritatea pictorilor au fost marcati de opera
si personalitatea sa

118
Robert Schumann (8 iunie 1810- 29 iulie 1856) este un compozitor
german, reprezentant al curentului romantic. Opera sa este apreciata in
lumea intreaga pentru lucrarile de dimensiune redusa, in special pentru
miniaturile muzicale pe care le-a compus. La varsta de 44 de ani incepe sa
sufere de tulburare bipolara si este obsedat pe zi ce trece de ideea „ca ar
putea deveni nebun”. In urma unei tentative de suicid este internat in azilul
din Endenich, de unde nu va mai iesi niciodata. Retras intr-o lume imaginara
a muzicii si a fantomelor, inceteaza sa mai compuna; in 1856 decedeaza,
lasand in urma sa o opera gigantesca.

119
Printesa Diana de Wales ( 1 iulie 1961- 31 august 1997), supranumita si
„regina inimilor”, a devenit cunoscuta international in urma mariajului cu
printul Charles al Marii Britanii, de care s-a despartit oficial in 1992. In anii
care au urmat divortului, a continuat sa-si mentina statutul de persoana
publica, promovand actiuni umanitare, precum sprijinirea bolnavilor de
SIDA si campania impotriva minelor anti-personal. In particular ea a suferit
de bulimie nervoasa si de depresie.

Daniel Johns (n. 22 aprilie 1979), vocalist, compozitor, chitarist si pianist


australian, este cunoscut ca fiind reprezentantul trupei de rock „Silverchair”.

120
De asemena, face parte si din grupul „The Dissociatives”. In anul 1999, dupa
zvonuri care sustineau ca ar fi dependent de droguri, Johns s-a decis sa le
dezminta si a acordat un interviu revistei Rolling Stone Australia, in care a
explicat ca suferea de anorexie nervoasa. Anul trecut a fost clasat pe locul 18
in topul celor mai nedomoliti chitaristi de pe scena, realizat tot de catre
revista Rolling Stone Australia.

Karen Carpenter ( 2 martie 1950- 4 februarie 1983), cantareata americana


si tobosar de succes, a interpretat in celebrul duo al anilor 1970 „The
Carpenters”, alaturi de fratele sau Richard. Karen, care s-a stins din viata la
varsta de 32 de ani, suferea de anorexie, o tulburare putin cunoscuta la acea
data. Rezultatele autopsiei au relevat faptul ca decesul ei a survenit in urma
unor complicatii cardiologice datorate tulburarii de care suferea.

121
Abraham Lincoln (12 februarie 1809- 15 aprilie 1865), a fost cel de-al
saisprezecelea presedinte al Statelor Unite ale Americii (1861-1865) si
primul presendinte republican. Lincoln s-a opus expansiunii sclaviei si a
dorit abolirea acesteia, a supervizat eforturile diplomatiei americane, a
informat opinia pubilca prin mesaje si cuvantari si a condus planuri sociale
importante pentru societatea americana. Despre el este cunoscut faptul ca
suferea de depresie, fapt care l-a determinat de catea ori sa aiba tentative de
suicid.

Charles Dickens (7 februarie 1812- 9 iunie 1870), unul dintre cei mari
autori englezi, a suferit de depresie. Reprezentant al epocii victoriene, este
apreciat pentru bogatia scrierilor sale, pentru tipologiile de personaje

122
memorabile care se regasesc in opera sa, precum si pentru subtilitatea cu
care a satirizat moravurile societatii vremurilor sale.

123
C. CONCLUZII

Tulburarea afectiva bipolara este o boala psihica severa, cronica si


invalidanta care afecteaza aproape 1% din populatia adulta. In timp ce
anumiti indivizi pot avea doar un singur episod maniacal sau depresiv in
timpul vietii, peste 95% din pacientii cu tulburare bipolara au episoade
recurente depresive si/sau maniacale (Goodwin & Jamison, 1990).
Probabilitatea de aparitie a unor noi episoade depresive sau maniacale
este crescuta cu aparitia fiecarui nou episod, in ciuda tratamentului.
Exista de asemenea dovezi ca, perioada de timp dintre episoade este tot
mai scurta, odata cu evolutia bolii (Agnst, 1981), aceasta insemnand de fapt
ca indivizii vor fi mai mult timp bolnavi decat sanatosi, odata cu evolutia in
timp a bolii.
Aproximativ 25% din pacientii cu tulburare afectiva bipolara se
sinucid (Weissman et. Al 1988).
Modificarile ce apar la nivelul personalitatii, a gandirii, a dispozitiei si
comportamentului au efecte importante asupra relatiilor interpersonale.
Labilitatea afectiva, extravagantele financiare, fluctuatiile nivelului de
sociabilitate, indiscretiile sexuale si comportamentul violent sunt o sursa de
conflict si ingrijorare pentru pacienti si apartinatorii acestora. In general, este
indicat sa incercam sa controlam aceasta boala pe parcursul vietii si sa o
stabilizam prin tratament farmacologic.
Tratamentul de intretinere farmacologic nu exclude posibilitatea
aparitiei unor noi episoade maniacale sau depresive. Acest tratament scade
insa frecventa, durata si severitatea episoadelor depresive si maniacale

124
(Muller-Oerlinghausen et al., 1997) si diminueaza suferinta pacientului,
perioada de spitalizare, costurile si imbunatateste functionarea psihosociala.
O problema des intalnita in tratamentul pacientilor cu tulburare
afectiva bipolara este faptul ca acestia nu isi administreaza tratamentul
regulat. Cand pacientii nu respecta schema de tratament, eficacitatea
tratamentului de intretinere este serios afectata. Tratamentul de intretinere
poate fi, de asemenea perturbat, atunci cand nu sunt recunoscute din timp, si
tratate inadecvat simptomele unui episod maniacal sau depresiv ce apare.
Prezenta unor modificari usoare sau modele ale dispozitiei, cresc riscul
recurentei episoadelor depresive sau maniacale la pacientii cu tulburare
afectiva bipolara (Keller et al., 1991)
Aparitia simptomelor poate fi precipitata de factori de mediu,
organici sau necunoscuti. Tulburarea somnului cauzata de o boala somatica
sau de modificari ale fusului orar in calatorii, sau schimbarea programului,
este unul din mecanismele ce pot masca un simptom.
Factorii stresanti psihosociali pot, de asemenea, precipita debutul
unui episod in tulburarea bipolara, mai ales in cadrul primelor episoade
depresive sau maniacale si mai rar in cursul evolutiei ulterioare (Goodwin &
Jamison, 1990). De asemenea pot interveni factori de mediu precum si alti
factori. De exemplu, existenta unor probleme sociale poate determina
pacientul sa uite sa-si administreze tratamentul, sa aiba un somn intrerupt
datorita grijilor, sau poate fi acompaniata de tulburari emotionale care pot
conduce la aparitia de noi episoade depresive sau maniacale.
Prin implicare, identificare precoce, putem interveni mai rapid si
chiar preveni aparitia unor noi simptome sau episoade.

125
III. BIBLIOGRAFIE

 Petre Branzei, ,,Itinerar psihiatric”, Editura ,,Junimea”, 1975.


 Roxana Chirita, Vasile Chirita, Aurel Papari, ,,Manual de psihiatrie
clinica si psihologie medicala”, Editura Fundatia ,,Andrei Saguna”,
Constanta 2002.

 Pirozynski T., Zvonaru Georgeta, ,,Consideratii etiopatogenice


asupra unui episod delirant-halucinator prin hipotiroidie
mixedematoasa”, Revista medico-chirurgicala Iasi, 1964.

 Predescu V., Ionescu G., ,,Date genetico-familiale in bolile afective


majore”, Neurologia (Bucuresti), 1988.

 Predescu V., Roman I., ionescu G., ,,Aspecte particulare somatice si


psihice ale sindroamelor si psihozelor afective la varsta inaintata”,
Neurologia (Bucuresti), 1967

 Stroescu V., ,,Bazele farmacologice ale practicii medicale”, Editura


Medicala, Bucuresti, 1988.

 Vrasti R., ,,Genetica bolilor afective si nosologia actuala”,


Neurologia (Bucuresti), 1986.

 Angheluta V., Nica-Udangiu St., Nica-Udangiu Lidia, ,,Profilaxia


psihozelor afective, Psihiatrie preventiva”, Editura Medicala,
Bucuresti, 1986.

126
 Gorgos C. si colab., ,,Psihoza maniaco-depresiva. Vedemecum in
psihiatrie”, redactia Gorgos C., Editura Medicala, Bucuresti, 1985.

 Grecu Gh., Pirozyncki T., si colab., ,,Depresii reactive la doliu,


aspecte clinico-terapeutice”, Neurologia, (Bucuresti), 1987.

 Dana Boca, Elena Branaru, Nicoleta Candea, Felicia Delcea, Mariana


Federiga, Mihaela Herstic, Doina Paraschiv, ,,Manual de nursing
psihiatric”, Bucuresti, 2004.

 Cursul disciplinei, Umf Gr.T.Popa, Iasi

 Ileana Antohe, Mihaela Carmen Fermesanu, ,,Elemente de nursing


clinic”, Editura ,,Junimea”, Iasi, 2003.

 Beuran Mircea, ,,Ghid de urgente in psihiatrie” 2000

 Mozes C., ,,Tehnica ingrijirii bolnavului”, Editura Medicala,


Bucuresti, 1999.

 Beuran Mircea, ,,Ghid de manevre medicale si colaborare medic-


asistenta”, Editura ,,Scripta”, Bucuresti, 1999.

 A.F. van der Burg, ,, Manual de nursing psihiatric”, traducere, A.E. de


Vrede-Filip, editura M.A.D.Foundation-P.O.Box, Ermelo, Olanda,
septembrie, 1996.

 Nicolae Gh., Timofte M., Gherghina V., Iordache Liliana, ,,Ghid de


nursing”, OAMMR.

127
 Freud S., ,,Mourning and melancholia. The Standard Edition of the
Complete Psichological Works”, vol. XIV, Hogarth Press, Londra,
1917.

 Brown G.W. and Harris T., ,,Social origins of depression”, Tavistock,


Londra

128