Sunteți pe pagina 1din 40

Biocenoza vaginală.

Infecțiile genitale joase

Prof. dr. Radu Vlădăreanu


Prof. dr. Elvira Brătilă
As. univ. dr. Calina Maier
Cuprins

Introducere................................................................................................................................ 3
Compoziția și structura biocenozei vaginale............................................................................ 3
II.1. Tehnici de identificare a constituenților și structurii florei vaginale...................................... 3
II.2. Lactobacillus- constituent dominant al biocenozei.................................................................. 4
II.3. Acidul lactic - rol în apărarea locală......................................................................................... 6
II.4. Flora vaginală normală - alte tipuri de bacterii...................................................................... 6
Mecanisme de acțiune a bacteriilor din compoziția biocenozei vaginale............................. 6
Dinamica biocenozei vaginale.................................................................................................. 7
Vaginoza bacteriană.................................................................................................................. 8
V.1. Aspecte generale.......................................................................................................................... 8
V.2. Interacțiunea din vaginoza bacteriană și infecția cu HIV....................................................... 8
V.3. Agenți etiologici în vaginoza bacteriană.................................................................................... 9
V.4. Atopobium vaginae - component-cheie în ecologia bacteriană din vaginoză....................... 10
V.5. Gardnerella vaginalis - agentul etiologic major în vaginoză?................................................ 11
V.6. Factori de risc pentru vaginoza bacteriană............................................................................ 14
V.7. Elemente de diagnostic pozitiv în vaginoza bacteriană......................................................... 15
V.8. Consecințe asupra funcției reproducătoare............................................................................ 16
V.9. Tratamentul etiopatogenic și prevenirea recurențelor în vaginoza bacteriană................... 18
Menținerea echilibrului ecosistemului vaginal..................................................................... 21
Candidoza vulvo-vaginală...................................................................................................... 22
VII.1. Aspecte generale. Epidemiologie. Factori de risc............................................................... 22
VII.2. Răspunsul imun în candidoza vulvo-vaginală.................................................................... 23
VII.3. Diagnostic pozitiv................................................................................................................... 25
VII.4. Clasificarea candidozei vulvo-vaginale................................................................................ 25
VII.5. Tratamentul candidozei vulvo-vaginale............................................................................... 25
VII.6. Candidoza vulvo-vaginală recurentă................................................................................... 28
Bibliografie.............................................................................................................................. 39
I. Introducere
Biocenoza prezentă în mod fiziologic la nivelul organismului uman (în tractul gastrointestinal, cavitatea orală,
vagin) joacă un rol esențial în dezvoltare, imunitate și nutriție(1,2,3,4); vasta majoritate a acestor microorganisme
supraviețuiesc în mod simbiotic cu gazda umană, astfel încât doar o mică proporție de agenți oportuniști sunt
responsabili de infecții cronice și patologii cu potențial vital. Cu toate că aceste populații microbiene sunt considerate
a constitui prima linie de apărare împotriva infecției, prin inhibiția competitivă a creșterii patogenilor invazivi,
mecanismele exacte de interacțiune dintre acestea și organismul-gazdă în generarea unui ecosistem capabil să
răspundă la perturbările mediului extern și intern rămân în continuare un subiect de dezbatere(5).

Asocierea dintre microflora specifică și mediul vaginal uman reprezintă exemplul elocvent de relație mutual
favorabilă, extrem de fin reglată, în care gazda oferă bacteriilor mediul ideal de nutrienți necesari pentru ca acestea
să își susțină și să promoveze creșterea(6). Pe de altă parte, flora rezidentă are un rol protector major asupra mucoasei
vaginale, prevenind colonizarea cu microorganisme potențial patogene, inclusiv cele responsabile pentru vaginoza
bacteriană (VB) simptomatică, candidoză, boli cu transmitere sexuală (BTS) și infecții de tract urinar(7,8) (figura 1).

Figura 1. Interacțiunile complexe dintre constituenții biocenozei vaginale și funcțiile fiziologice de apărare
imună și de reproducere ale gazdei(195)

3
Inițial, cele mai multe informații referitoare la componența biocenozei vaginale au fost furnizate de studii
descriptive calitative și semicantitative care au utilizat tehnici dependente de cultivare bacteriană(9). Odată cu
introducerea tehnicilor de medicină moleculară a devenit posibilă o clasificare mult mai detaliată a populațiilor
microbiene și, totodată, a permis descrierea modului în care acestea variază în cadrul diferitelor grupuri etnice(10,11,12,13).
Astfel, aceste noi date au evidențiat diversitatea excepțională a microorganismelor prezente în flora vaginală normală,
a factorilor care îi influențează compoziția și dinamica, ceea ce, în final, ar putea să conducă la elaborarea unor
strategii pentru diagnosticul perturbărilor patologice, dar și la un tratament personalizat, care să îmbunătățească
sensibil calitatea vieții pacientelor(5).

II. Compoziția și structura biocenozei vaginale


Studiile extensive asupra compoziției biocenozei vaginale au demonstrat de-a lungul timpului că speciile de
Lactobacili sunt dominante la cea mai mare parte a femeilor; totuși, o proporție importantă de femei asimptomatice,
sănătoase, nu au un conținut ridicat în Lactobacillus spp. în flora vaginală, ci prezintă o combinație variabilă de
microorganisme facultativ și strict anaerobe(5).

II.1. Tehnici de identificare a constituenților și structurii florei vaginale

Cea mai mare parte a datelor obținute în urmă cu 40 de ani referitoare la compoziția, funcțiile metabolice și
comportamentul speciilor microbiene din biocenoza vaginală umană provin din studii bazate pe cultura microbiană
și evaluarea microscopică relativ simplă (cercetarea pre-moleculară). Una dintre marile limitări ale acestei tehnici
provine din faptul că multe specii microbiene sunt refractare creșterii în laborator din cauza unor particularități,
probabil încă incomplet elucidate, ale combinațiilor optime de nutrienți, temperaturi de creștere, niveluri de oxigen
sau nevoia de co-cultivare cu alți parteneri(13,14).

Astăzi, cunoștințele asupra diversității microbiene vaginale s-au extins semnificativ cu ajutorul studiilor
moleculare, independente de cultivarea bacteriană, care se bazează pe extracția acidului nucleic, amplificarea și
secvențierea regiunilor variabile ale genei 16S ARNr, utilizând secvențe oligonucleotidice complementare.
Ampliconii obținuți prin PCR (reacția de polimerizare în lanț) reprezintă un eșantion al tuturor bacteriilor prezente
în proba respectivă(15). Nici această tehnică nu este infailibilă, întrucât în probele recoltate pot fi prezenți inhibitori ai
PCR, iar primerii pot să amplifice preferențial anumiți acizi nucleici și astfel să nu fie complementari tuturor speciilor
bacteriene(16).

Cea mai importantă țintă pentru identificarea moleculară bacteriană este subunitatea ribozomală de dimensiuni
mici a genei 16S ARNr; aceasta este utilizată deoarece este prezentă la toate bacteriile și are regiuni cu secvențe
conservate, care pot fi ușor țintite cu ajutorul primerilor universali (numiți și domenii bacteriene) sau specifici(17,18).
Dacă într-un prelevat se anticipează o largă diversitate bacteriană, se vor utiliza preferențial primeri universali, iar
dacă se caută o anumită specie, primerii specifici sunt prima opțiune(19).

Ampliconii obținuți prin PCR sunt separați prin diferite tehnici pentru a putea fi ulterior analizați. Inițial s-a folosit
frecvent electroforeza cu gel cu gradient de denaturare (DGGE), care a permis identificarea unor microorganisme din
flora vaginală până atunci necunoscute: Lactobacillus iners și Atopobium vaginae(16,20). Mai târziu, ampliconii au fost
inserați în plasmide și transferați în tulpini de E. coli pentru expansiune, iar apoi plasmidele purificate cu inserturile
16S ADNr au fost secvențializate sau s-a efectuat analiza polimorfismului fragmentelor de restricție(11). Ambele
tehnici au o rezoluție superioară DGGE, dar sunt mai scumpe și mai dificil de efectuat. Utilizând aceste modalități de
clonare și secvențiere, Fredericks a confirmat nu doar asocierea A. vaginae cu vaginoza bacteriană, dar a descris și
încă trei microorganisme asociate cu aceasta, care au prezentat secvențe 16S ARN particulare (denumindu-le BVAB
- ”bacterii asociate vaginozei bacteriene” de tip 1, 2 și 3)(19). Acestui studiu i s-au adăugat și altele, care au demonstrat
că există în flora vaginală normală multiple specii foarte asemănătoare cu cele clasic cunoscute, dar la care s-au
identificat secvențe 16S ARN ce nu mai fuseseră descrise21,22; dacă noile specii bacteriene se asociază în mod specific
și exclusiv tractului genito-urinar, acest lucru ne-ar demonstra că au un rol-cheie în funcția micromediului vaginal,
din moment ce și-au asigurat supraviețuirea în această nișă ecologică umană specializată(15).

4
Utilizarea tehnicilor moleculare independente de cultivarea bacteriană permit într-adevăr o identificare mult
mai amănunțită a speciilor microbiene, dar sunt limitate de tendința de a eșantiona doar cele mai prevalente tulpini,
astfel încât speciile minoritare pot fi omise(23). Având în vedere că amplificarea ADN-ului prin PCR este o reacție
enzimatică de tip competitiv, unitățile 16S ARNr dintr-o probă vor fi amplificate în concordanță cu abundența lor;
astfel, genele 16S ARNr din populațiile bacteriene dominante vor genera ampliconii cei mai numeroși, iar populațiile
care reprezintă sub 1% din întreaga microfloră (și care totuși pot fi în număr de >106/g de fluid vaginal) pot să nu se
încadreze în valoarea-prag(24).

Taxonomia reprezintă clasificarea microorganismelor în grupe filogenetice care reflectă similitudinile genetice și
înrudiri în mecanismele evolutive; unitatea de bază în taxonomie este specia, dar multe studii moleculare preferă termeni
precum ”filotip” sau ”taxon” pentru a sublinia nivelul ridicat al diversității moleculare. Spre exemplu, mediul intestinal
uman are cel mai mare grad de diversitate, cu peste 400 de filotipuri, dintre care doar 20% pot fi cultivate în laborator(14).

II.2. Lactobacillus - constituent dominant al biocenozei

Studiile de microscopie și culturile au evidențiat clasic că flora vaginală ”normală” conține preponderent specii de
Lactobacillus care promovează un mediu acid (pH 3.5-4.5) prin capacitatea de a produce acid lactic din fermentarea
zaharurilor, făcându-l astfel ostil pentru agenții patogeni și, totodată, corelat negativ cu riscul de VB(25,26,27). Acești
bacili, descriși prima dată în 1892 de către Albert Doderlein, au primit ulterior denumirea de complex Lactobacillus
acidophilus, constatându-se că nu reprezintă o specie izolată, ci un grup de specii obligatoriu homolactice înrudite
între ele25; întrucât în cadrul acestui complex speciile sunt dificil de diferențiat fenotipic sau biochimic, această
clasificare s-a efectuat pe baza ADN-ului bacterian (tabelul 1)(28,29).

Tabelul 1. Constituenții complexului Lactobacillus acidophilus

Lactobacillus acidophilus
Lactobacillus amylolyticus
Lactobacillus amylovorus
Lactobacillus crispatus
Lactobacillus gallinarium
Lactobacillus gasseri
Lactobacillus iners
Lactobacillus jensenii
Lactobacillus johnsoni

Din cele peste 120 de specii de Lactobacillus care au fost identificate, mai mult de 20 de specii fac parte din
flora vaginală normală. Într-un studiu suedez efectuat în rândul femeilor cu scor Nugent normal s-a remarcat că în
marea majoritate a cazurilor flora vaginală a fost dominată de o singură specie de lactobacili (de altfel, singurele
specii depistate au fost L. cripsatus, L. gasseri, L. iners și L. jensenii)(30). Acest fenomen de ”excluziune competitivă”
între specii(31) și capacitatea superioară a tulpinilor de L. iners și L. crispatus de a concura pentru resurse la nivelul
mediului vaginal reprezintă, de fapt, o strategie de supraviețuire ce poartă numele de ”interferență bacteriană”(24).

Inițial s-a considerat că cea mai frecventă specie de lactobacili din biocenoza vaginală este L. Crispatus(32),
însă ulterior, în anul 2002, cu ajutorul tehnicilor independente de cultură bacteriană a fost identificat L. Iners, care
nu crește decât pe mediu de agar-sânge(33), motiv pentru care în multe studii această tulpină nu a putut fi izolată.
Spre deosebire de L. crispatus, care rareori este dominant în cazurile cu VB(34), L. iners poate fi depistat în cantități
ridicate atât la femeile cu VB, cât și la cele sănătoase, ceea ce poate sugera că această tulpină este mai bine adaptată
modificărilor de mediu local induse de VB și creșterea pH-ului(35).

Cea mai recentă și detaliată caracterizare a compoziției și distribuției de specii bacteriene din micromediul vaginal
a relevat prezența a cinci tipuri majore de biocenoze vaginale(10,36,37). Patru dintre acestea sunt dominate de lactobacili:
L. crispatus (tipul I), L. iners (tipul III), L. gasseri (tipul II) sau L. jensenii (tipul V), iar tipul IV nu conține un număr

5
semnificativ de lactobacili, ci are o compoziție polimicrobiană de bacterii obligatoriu și facultativ anaerobe, dintre
care Gardnerella, Atopobium, Mobiluncus, Prevotella și altele încadrate în ordinul Clostridiales(10,19,37,38). Distribuția
acestor grupuri bacteriene variază în funcție de etnie, astfel că tipul IV este mai frecvent (40%) în rândul femeilor
hispanice și al celor de culoare(10).

Cu toate că este general cunoscută capacitatea lactobacililor de a produce acid lactic (și, consecutiv, un mediu
vaginal acid), au fost descrise și alte componente cu rol antimicrobian, precum bacteriocinele (gassericina T, acidocina,
lantibioticul de tip A, bacteriocinele IIa, IIC și J46) sau peroxidul de hidrogen. Bacteriocinele sunt substanțe proteice
bactericide al căror mecanism de acțiune constă în permeabilizarea membranei celulei-țintă (inhibând astfel creșterea
speciilor patogene precum Klebsiella, Staphylococcus aureus, E. coli, Enterococcus faecalis) (39,40,41). Pe de altă parte,
anumite tulpini de L. iners pot chiar să producă factori patogenici, precum inerolizina (o citolizină dependentă de
colesterol) sau o enzimă producătoare de pori la nivelul celulelor endoteliale a cărei expresie este up-reglată de până
la șase ori la femeile cu VB(42).

Multe tulpini de lactobacili produc peroxid de hidrogen in vitro în condiții de aerobioză; vaginul este însă
un mediu virtual de anaerobioză (în care nivelurile de oxigen dizolvat sunt scăzute), astfel încât atingerea unor
concentrații suficient de ridicate pentru a fi toxice este destul de improbabilă(5). În plus, un studiu a evidențiat că
efectele induse de concentrații fiziologice de peroxid asupra bacteriilor prezente în cazurile de VB, în condiții de
anaerobioză, sunt neglijabile(43); mai mult, se pare chiar că, în concentrații înalte, acesta poate fi chiar mai toxic asupra
speciilor de lactobacili decât asupra celor implicate în VB.

Interesant este faptul că s-a demonstrat în multiple studii asocierea dintre prezența tipului IV de biocenoză
vaginală și riscul crescut de infecții cu transmitere sexuală, printre care și HIV(44,45,46), dar și de complicații obstetricale.
Un exemplu în acest sens este influența pe care acest tip de populație bacteriană îl poate avea asupra infecției genitale
cu Chlamydia, prin intermediul producției de interferon (INF)- . Interferonul activează enzima indolamină-2,3-
dioxigenază, care catabolizează triptofanul, ceea ce va induce clearance-ul Chlamydiei, care nu poate supraviețui
în absența acestuia. Producția însă de către bacteriile anaerobe de compuși indolici îi va permite Chlamydiei
supraviețuirea și, deci, cronicizarea infecției(47).

II.3. Acidul lactic - rol în apărarea locală

Acidul lactic este produs preponderent de către germenii din flora vaginală și ajută la menținerea unei stări funcționale
fiziologice a acesteia, întrucât s-a demonstrat că are capacitatea de a inhiba în mod direct Chlamydia trachomatis și
potențial, și HIV, și HSV-2 dacă menține un pH local mai mic de 4(48,49). Capacitatea acidifierii mediului vaginal de către
lactobacili (pH mediu de 3,5± 0,2) permite interacțiunea directă cu mecanismele de apărare imună a gazdei, precum
inhibiția răspunsului pro-inflamator (prin IL-6, IL-8 și IL-1RA)(50). În tractul gastrointestinal, lactatul și acetatul produse
de către L. casei și Bifidobacterium breve inhibă proliferarea celulară(51), dar încă nu se știe dacă aceleași mecanisme
intervin și în cazul florei vaginale. Se pare că izomerii de acid lactic (prezenți în mediul vaginal atât în forma D-(-), cât
și L-(+)) joacă un rol în determinarea răspunsului gazdei; femeile cu VB prezintă cantități reduse din ambii izomeri, pe
când cele diagnosticate cu candidoză vaginală au niveluri ridicate de L- (+)(52). De asemenea, efectele specifice în funcție
de tipul de tulpină de lactobacil au fost sugerate de observația că L. iners nu produce acid lactic D-(-), L. jensenii produce
doar D-(-), iar L. crispatus și L. gasseri produc cantități ridicate de acid lactic L-(+)(53). Astfel, capacitatea bacteriilor
vaginale de a produce acid lactic D-(-) poate participa la inhibarea agenților patogeni și a răspunsului inflamator,
promovând totodată supraviețuirea lactobacililor prin utilizarea resurselor celulelor-gazdă pentru carbon(10).

II.4. Flora vaginală normală - alte tipuri de bacterii

Utilizând tehnicile moleculare, s-a demonstrat că o proporție variabilă dintre femeile sănătoase, asimptomatice
(7-33%), nu prezintă lactobacili în constituența florei vaginale(11,36,54,55) și că aceștia sunt înlocuiți de alte bacterii
producătoare de acid lactic, precum Atopobium vaginae, Megasphaera și Leptotrichia(11,36). Cu toate că structura
acestor populații bacteriene poate să varieze, funcția normală a mucoasei vaginale este păstrată atâta vreme cât
producția de acid lactic este menținută; ca atare, absența lactobacililor sau prezența anumitor microorganisme precum
G. vaginalis, specii de Peptostrepococcus, Prevotella, Pseudomonas și/sau Streptococcus nu reprezintă un status
anormal. Nu este însă mai puțin adevărat că aceste paciente pot de fapt să se afle ”în tranziție” spre a dezvolta VB sau
prezintă o formă asimptomatică de VB.

6
III. Mecanisme de acțiune a bacteriilor din compoziția biocenozei vaginale
Mucoasa vaginală conține un număr semnificativ de celule imunitare și receptori care asigură interacțiunile cu
mediul microbian; atât pentru flora comensală, cât și pentru cea patogenă sunt implicați receptorii toll-like (TLR),
receptorul pentru dectina-1 (implicat în recunoașterea Candidei albicans) sau receptorii NOD (nucleotide-binding
oligomerization domain)(56,57,58). Activarea microbiană a acestor receptori va iniția cascadele de semnalizare citokinice
(secreția de IL-6, IL-8, IL-1ß, TNF), care la rândul lor vor recruta celulele specializate (NK, macrofage, limfocite
T-helper CD4 și CD8 și limfocite B). Femeile la care biocenoza vaginală este de tip IV prezintă niveluri ridicate de
citokine comparativ cu cele cu tipul I; astfel, un studiu a evidențiat că speciile de Prevotella, Mobiluncus mulieris,
Sneathia amnii și sanguinegens s-au corelat cu o producție mai mare de interleukine față de tulpinile de L. crispatus
sau iners(46,59).

Tot din arsenalul de protecție vaginală fac parte factorii: MBL (mannose binding lectin), AMP (vaginal
antimicrobial peptides) și IgG/IgA. MBL acționează prin legarea manozei, N-acetilglucozaminei și a resturilor de
carbohidrați de pe suprafața particulelor microbiene, ducând la recunoașterea și liza lor de către celulele sistemului
imun(60,61). IgG și IgA pot ajuta la prevenirea adeziunii și captării bacteriilor de către celulele epiteliale vaginale,
dar și la neutralizarea și clearance-ul acestora. Defensinele reprezintă o clasă de peptide care acționează împotriva
patogenilor, precum herpes simplex virus (HSV), HIV, papilomavirus uman (HPV) și care au fost asociate colonizării
cu L. iners, Atopobium vaginalis, dar nu și G. Vaginalis(62).Ele se leagă de o serie de proteine virale specifice,
împiedicând atașarea de suprafața celulei-gazdă. De asemenea, tot din categoria peptidelor antimicrobiene vaginale
fac parte: inhibitorul de protează leucocitară (SLPI), HE4, LL-37 (care inactivează Neisseria gonorrhoeae), proteinele
surfactant SP-A și SP-D.

IV. Dinamica biocenozei vaginale


Populațiile microbiene vaginale alcătuiesc un ecosistem influențat de caracteristicile organismului-gazdă,
mediul local și bacteriile constituente; aceste interrelații bine reglate reprezintă un exemplu tipic de mutualism în care
multiplele specii bacteriene (a căror componentă dominantă este, într-adevăr, reprezentată de lactobacili) coexistă
printr-un mecanism competitiv pentru spațiu și resurse nutritive(5). Prin activitatea lor metabolică pot influența mediul
local prin facilitarea sau, din contră, împiedicarea colonizării cu alte specii microbiene, în vreme ce gazda influențează
compoziția microflorei prin reglarea cantității și calității transudatului vaginal (sursă de nutrienți pentru bacterii).

Studiile arată că toate comunitățile microbiene vaginale se află într-o stare de echilibru dinamic, în care fluctuațiile
de scurtă durată (cel puțin în rândul femeilor de vârstă fertilă) sunt produse de modificările hormonale fiziologice(63).
Astfel, în copilărie, flora vaginală normală este alcătuită dintr-o varietate de germeni anaerobi, difteroizi, stafilococi
coagulazo-negativi și E. coli, pe când în cazul menopauzei scăderea nivelului de estrogeni se asociază cu reducerea
concentrației de lactobacili secundar alterărilor în proliferarea, maturarea și acumularea de glicogen la nivelul
celulelor epiteliale vaginale(64,65). Cu toate că inițial s-a considerat că speciile de lactobacili fermentează în mod
direct glicogenul de la nivelul celulelor vaginale, astăzi, s-a observat că alfa-amilazele catabolizează glicogenul
în polimeri de dimensiuni mai mici (în special maltoză și matrotrioză), care ulterior sunt utilizate în metabolismul
Lactobacillus(66).

Un studiu recent a evidențiat că, în cazul femeilor cu atrofie vulvo-vaginală indusă de menopauză, flora
vaginală este preponderent de tip IV, fiind alcătuită din specii de Anaerococcus, Peptoniphilus și Prevotella(65). Este
binecunoscut faptul că terapia de substituție estrogenică este eficientă pentru tratamentul atrofiei vulvo-vaginale și se
asociază cu refacerea capitalului de lactobacili; a fost demonstrat că administrarea orală de probiotice L. rhamnosus și
L. reuteri a îmbunătățit valorile scorului Nugent, dar fără ameliorări semnificative ale simptomatologiei de
atrofie(67).

7
Un alt aspect important în teoriile ”ecologice” care explică dinamica biocenozei vaginale este faptul că populațiile
bacteriene nu sunt în mod egal rezistente sau reziliente(25); rezistența sau stabilitatea reprezintă capacitatea de a
se opune oricărei modificări structurale/ funcționale la un eveniment perturbator, pe când plasticilitatea/ reziliența
reprezintă capacitatea de a reveni la starea anterioară de echilibru după intervenția unui astfel de eveniment(71). În
acest sens, ambele caracteristici sunt dependente de felul în care constituenții microflorei reacționează la factorii de
stres din mediu și de interacțiunile de ordin fizic, chimic și metabolic, perturbarea putând să determine revenirea sau
nu la statusul anterior(72), iar modificările la nivelul biocenozei să presupună invazia cu specii bacteriene necomensale,
inclusiv patogeni de origine fecală și oportuniști.

V. Vaginoza bacteriană

V.1. Aspecte generale

Flora vaginală anormală poate să apară secundar infecțiilor cu transmitere sexuală (precum tricomoniaza), colonizării
cu o bacterie care nu reprezintă un component obișnuit al acesteia (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Listeria monocytogenes) sau prin creșterea numerică/ a virulenței unui germene comensal (E. coli). Statusul patologic
rezultă din interacțiunea dintre virulența bacteriană, dominanța numerică și dinamica răspunsului imun al gazdei(24).

Vaginoza bacteriană reprezintă cea mai frecventă patologie vaginală a femeilor de vârstă reproducătoare, de
etiologie polimicrobiană, caracterizată prin scăderea cantitativă sau calitativă a lactobacililor și creșterea numerică de
o mie de ori a altor tipuri de microorganisme, preponderent anaerobe: Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis,
Mobiluncus spp., Bacteroides, Prevotella spp. VB se asociază cu afectarea prognosticului obstetrical:
■■ naștere prematură(73,74)
■■ infecții ale lichidului amniotic și corioamniotită(75)
■■ avort recurent(76)
■■ sepsis postabortum(77)
■■ endometrită post-partum(78), dar și complicații la femeile negravide:
■■ boală inflamatorie pelviană (BIP)
■■ cervicită(79,80)
■■ susceptibilitate crescută la infecții variate (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas
vaginalis, HSV-2 și HIV)(81)
■■ infertilitate(82).

VB este răspunzătoare pentru milioane de prezentări la medic în SUA, prevalența acesteia variind în limite largi(25):
10-20% din femeile albe, hispanice, 30-50% din femeile afro-americane și aproape 85% din femeile africane cu
comportamente sexuale la risc; în rândul femeilor gravide, prevalența este de 5-26%(83). Într-un studiu cross-secțional
efectuat în rândul femeilor de vârstă reproducătoare din SUA s-a evidențiat prezența VB la 29,2% dintre paciente(84).

V.2. Interacțiunea din VB și infecția cu HIV

Asocierea dintre cele două entități infecțioase a fost demonstrată de numeroase studii clinice(8,35,45,85,86); bacteriile
producătoare de acid lactic funcționând ca o barieră împotriva contractării infecției HIV(87,88) și se corelează negativ
cu VB(26), care acționează în acest context ca un co-factor pentru HIV și seroconversie. Un studiu a obținut o frecvență
a infecției HIV de 14,2% la femeile cu floră vaginală normală și de 26,7% la cele cu VB severă, această diferență
fiind semnificativ statistică; în plus, această asociere a fost mai relevantă pentru femeile tinere, sub 40 de ani, fără a
fi neapărat corelată cu diferențele de comportament sexual sau concomitența cu alte BTS. Cu cât severitatea VB e
mai ridicată (conform scorului Nugent), cu atât riscul de infecție HIV este mai ridicat: risc relativ (RR) de 1,5 pentru
scoruri 7-8, respectiv RR 2,08 pentru scoruri 9-10(8).

Femeile infectate cu HIV și care prezintă și VB au niveluri mai ridicate ale încărcăturii virale la nivelul secrețiilor
genitale comparativ cu cele fără VB; de asemenea, este interesantă asocierea dintre VB și creșterea susceptibilității
pentru alte BTS(44,45,89,90,91,92). Studiile moleculare au sugerat ca potențial mecanism faptul că la femeile seropozitive se
înregistrează o mai mare diversitate în structura biocenozei vaginale comparativ cu cele HIV-negative(93).

8
V.3. Agenți etiologici în VB

Pentru multiple patologii care prezintă un singur agent etiologic, variate modele au demonstrat că înaintea
instalării procesului infecțios este necesară o modificare la nivelul micromediului local. Spre exemplu, peritonita
infecțioasă este mai ușor de indus experimental dacă este instilat sânge în cavitatea peritoneală, gangrena apare mult
mai facil dacă se instilează clorură de calciu în fibra musculară alături de Clostridii, la fel cum rozătoarele nu dezvoltă
candidoză vaginală în absența estrogenului(9). În lucrarea publicată de Gardner și Dukes în 1955, inocularea de culturi
bacteriene pure cu Haemophilus vaginalis (astăzi cunoscut sub numele de Gardnerella vaginalis) a putut induce
colonizarea vaginală la doar 1 din 13 voluntari, pe când rezultatele au fost complet diferite atunci când s-au utilizat
preparate obținute din secrețiile vaginale provenite de la donatoare sănătoase, respectiv s-a reușit colonizarea la 11
din 15 voluntare(94). Acest experiment a venit să demonstreze în mod clar superioritatea florei microbiene vaginale în
inducerea patologiei comparativ cu culturile monomicrobiene pure și, totodată, faptul că Gardnerella acționează în
mod sinergic cu celelalte microorganisme care cauzează VB(95).

În cazul VB nu s-a putut pune în evidență un singur agent etiologic, astfel încât acest sindrom este considerat de
fapt o perturbare în echilibrul normal al microflorei vaginale. Se caracterizează prin depleția populațiilor fiziologice
de lactobacili alături de creșterea diversității bacteriene și o creștere excesivă a florei comensale anaerobe (de 100-
1000 de ori peste normal)(96,97). Tehnicile tradiționale de culturi bacteriene au identificat numeroase specii implicate în
etiologia VB, precum: Gardnerella vaginalis, Prevotella, Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus
spp., Mobiluncus spp., Mycoplasma Hominis(98). Totuși, adevărata extensie a diversității microbiene implicate în VB a
fost posibil de evidențiat doar cu ajutorul tehnicilor moleculare independente de cultură, cea mai populară și eficientă
fiind 16S ADNr PCR. Pe lângă depistarea unui număr impresionant de tulpini bacteriene, s-a observat și faptul că
multe dintre acestea prezintă specificitate pentru VB și că numărul de filotipuri în cazurile de VB sunt semnificativ
statistic mai mari față de cel din constituența florei vaginale normale sau intermediare(99,100). Acest rezultat poate fi
explicat prin faptul că la pacientele sănătoase există o preponderență a lactobacililor, ceea ce îngreunează detecția
altor specii microbiene, chiar dacă sunt prezente peste 100.000 de celule per probă analizată(24).

Cu toate că au fost în mod clar evidențiate drept implicate în VB, multe dintre microorganismele enumerate sunt
generic considerate ca fiind neobișnuite pentru practica clinică (tabelul 2). Ceea ce sugerează că sunt patogene la om
este, spre exemplu, asocierea dintre Atopobium parvulum, Atopobium minitum, Atopobium rimae și abcesele dentare
și infecțiile orale, abcesele tubo-ovariene și infecțiile de plagă abdominală(101,102,103). Leptotrichia sanguinegens/
amnionii se asociază cu endometrita post-partum, moartea fetală sau colecțiile anexiale și a fost identificată în lichidul
amniotic la pacientele cu naștere prematură, membrane rupte prematur, preeclampsie(104-107). Mai mult, într-un studiu
efectuat pe 45 de femei diagnosticate cu salpingită s-au putut pune în evidență semnificativ mai multe secvențe 16S
ARNr bacterian comparativ cu lotul control, speciile incriminate fiind Leptotrichia și A. Vaginae(108). De asemenea, a
fost raportat cazul unei paciente diagnosticate cu tromboză ovariană septică apărută în post-partum, la care singurul
agent microbian identificat în hemocultură a fost Dialister pneumosintes(109).

Tabelul 2. Microorganisme anterior necunoscute, depistate prin tehnici moleculare

Atopobium vaginae
Bacterii asociate VB (BVAB)-1, BVAB-2, BVAB-3 din ordinul Clostridiales
Megasphaera
Leptotrichia
Dialister
Chloroflexi
Olsenella
Streptobacillus
Shuttleworthia
Porphyromonas asaccharolytica

9
Studii recente au demonstrat prezența unor bacterii noi în cazurile de VB; astfel, a fost identificat în flora
vaginală a unei paciente de 21 de ani cunoscută cu VB Corynebacterium fournierii o bacterie facultativ anaerobă
Gram-pozitivă, fără motilitate și fără capacitatea de sporulare, având o lungime medie de 1.4 µm. După două zile de
incubație în condiții de aerobioză pe mediu de sânge-agar s-au format colonii de dimensiuni foarte reduse, de culoare
gri și formă circulară, cu un diametru aproximativ de 1 mm. Reacția pentru catalază a fost pozitivă, iar activitatea
pentru oxidază negativă(110).

De asemenea, a fost raportată prezența unui bacil Gram-pozitiv, non-sporulat, strict anaerob, în tractul genital al
unei femei cu VB; după descrierea caracteristicilor fenotipice și secvențierea întregului genom, această noua bacterie
a primit denumirea de Olegusella massiliensis(111).

Într-un prelevat din secreția vaginală provenind de la o femeie în vârstă de 45 de ani cu VB a fost cultivat un
bacil nou, Gram-pozitiv, facultativ anaerob, cu o lungime medie de 1,5 µm, cu reacțiile pentru catalază și oxidază
pozitive și care formează colonii albe, opace, cu diametrul de 0,5 mm, care au crescut după două zile de incubație în
anaerobioză la o temperatură de 37 de grade Celsius; denumirea după secvențierea 16S ARNr, bacilul a fost clasat ca
Lactobacillus raoultii(112).

În mod similar, a fost evidențiat la o femeie asimptomatică de 20 de ani care a întreținut relații sexuale cu o
femeie cu VB un coc Gram-pozitiv, strict anaerob, imobil, non-sporulat, cu diametrul cuprins între 0,6 și 0,8 µm, care
formează colonii circulare, convexe, de culoare gri și diametrul de 0,8 mm după 7 zile de incubație în anaerobioză,
la o temperatură de 37 de grade Celsius; această nouă tulpină a fost denumită Ezakiella massiliensis(113). Din familia
Peptoniphilaceae, genul Peptoniphilus, a fost descrisă o bacterie strict anaerobă, numită Peptoniphilus pacaensis,
izolată la o femeie de 33 de ani, cunoscută cu VB(114); interesant este faptul că o specie extrem de similară filogenetic
cu aceasta, Peptoniphilus coxii, a fost deja cultivată dintr-un prelevat dintr-o infecție a membrului inferior, o plagă
cutanată infectată și un abces perirectal(115). O nouă specie din genul Anaerococcus, familia Firmicutes (care este
obținut în urma subdiviziunii genului Peptostreptococcus)(116), a fost descrisă și ca făcând parte din microflora asociată
VB și denumită Anaerococcus mediterraneensis(117); bacteriile aparținând acestui gen au fost anterior raportate în
diverse prelevate umane, inclusiv Anaerococcus lactolyticus a fost prima dată izolat din probe obținute din leucoree.

O nouă tulpină descrisă foarte recent la femeile cu VB este Massilibacteroides vaginae, care face parte din
familia Porphyromonadaceae, un bacil Gram-negativ, facultativ anaerob, imobil, non-sporulat, care crește sub formă
de colonii non-hemolitice, cu diametrul de 0,5 mm(118).

V.4. Atopobium vaginae - component-cheie în ecologia bacteriană din VB

Genul Atopobium, care face parte din familia Coriobacteriaceae


și formează un subram al Actinomycetelor, a fost propus în anul 1992
pentru a include bacteriile anterior clasificate drept Lactobacillus
minitus, L. rimae și Streptococcus parvulus(119,120,121). Această specie
a fost prima dată identificată într-o probă vaginală prelevată de la
o femeie sănătoasă(122) și ulterior a fost raportat cazul unei paciente
în vârstă de 39 de ani diagnosticată cu infertilitate tubară, care s-a
prezentat la spital cu un episod acut de boală inflamatorie pelviană,
apărut la două luni după recoltarea transvaginală de ovocite prin
puncție-aspirație. În urma laparotomiei efectuate s-a evidențiat
prezența unui abces tubo-ovarian, din proba prelevată izolându-
se un nou germene, de dimensiuni reduse, cu structură de coc,
organizat in diplo sau în lanțuri scurte, Gram-pozitiv, anaerob,
denumit A. vaginae (figura 2)(123).

Figura 2. (A). Aspectul microscopic al coloniilor de A.


vaginae la 48 de ore de cultură în condiții de anaerobioză. (B).
Colorație Gram cu vizualizarea A. vaginae, Gram+, izolați, in
diplo sau în lanțuri scurte. Din Geissdorfer W, et al.(123)

10
În prezent, prin rafinarea tehnicilor de identificare a tulpinilor bacteriene, A. vaginae a fost frecvent izolat în
flora vaginală și în mod special corelat cu VB(11,19,20,22,31,36,124-36); interesant este faptul că cel mai important produs
metabolic al acestuia este acidul lactic(101,113,137-39) și, în plus, se pare că anumite specii prezintă și activitate dipeptidil
peptidază, care îi permit producerea unor cantități importante de amoniac, ce poate ulterior fi utilizat drept substrat
pentru alte microorganisme implicate în VB, precum G. Vaginalis(140). Relația de comensalism dintre Prevotella bivia
și G. vaginalis a fost demonstrată, de aceea este posibil ca și speciile de Atopobium să fie implicate în mod direct sau
să acționeze într-o manieră oportunistă atunci când caracteristicile mediului vaginal suferă modificări(130).

Speciile de Atopobium au fost identificate în medii în care sursa principală de energie este reprezentată de
proteine, acestea fiind mai disponibile comparativ cu zaharurile(102,138,141). Acest aspect ar putea explica prevalența
ridicată a detecției Atopobium (44% din cazuri) în rândul pacientelor în climax, cu vaginoză bacteriană asimptomatică,
comparativ cu femeile sănătoase(130), întrucât în această situație există o scădere a cantității de glicogen (ca sursă de
carbohidrați) la nivelul celulelor vaginale epiteliale apărută odată cu instalarea climaxului(143,144). S-a observat că
utilizarea terapiei de substituție în menopauză se asociază cu reducerea incidenței A. vaginae; estriolul poate să
inducă o refacere a florei lactobacilare normale și o reducere a riscului de infecție(145).

De asemenea, un studiu recent cross-secțional efectuat în rândul a 220 de paciente gravide a evidențiat prezența
de A. vaginae împreună cu G. vaginalis în prelevatele din secreția vaginală și corelația semnificativ statistică dintre
cel dintâi și infecția cu HIV (RR=5,8); o concentrație de A. vaginae mai mare de 107 copii/mL a fost asociată cu VB,
având o sensibilitate de 85% și o specificitate de 82%(146). Un alt studiu a evidențiat că 19/20 probe de la paciente cu
VB au prezentat fie un nivel al A. vaginae peste 108 copii/mL sau G. vaginalis peste 109 copii/mL, iar 9/20 de paciente
le-au prezentat pe amândouă; aceste valori fiind considerate și aici drept criterii predictive pentru diagnosticul VB,
având sensibilitate de 95%, specificitate 99%, valoare predictivă negativă (VPN) 99% și, respectiv, valoare predictivă
pozitivă (VPP) 95%. Atunci când cele două sunt utilizate împreună, validarea prin scorul Nugent a fost favorabilă,
având VPN 96% și VPP 99%(135,146). Au fost depistate inclusiv variante genetice în căile de semnalizare ale receptorului
Toll-like (TLR) asociate A. vaginae și care sunt implicate în infertilitatea secundară bolii inflamatorii pelviene(147).

V.5. Gardnerella vaginalis - agentul etiologic major în vaginoză?

În anii 1950, cercetătorii Leopold și apoi Gardner și Dukes au identificat în tractul genital al femeilor cu VB
prezența abundentă a unor bacili Gram-variabili, de dimensiuni mici, pleomorfi, imobili, fără flageli, endospori
sau capsule pe care i-au denumit inițial Haemophilus vaginalis(148). Aspectul morfologic pe frotiul Papanicolau îi
evidențiază aglutinați la periferia celulelor epiteliale cervicale.

Primele detalii ultrastructurale ale caracterului Gram-pozitiv al G. vaginalis au fost descrise încă din anii 1960;
peretele bacterian este relativ subțire comparativ cu cel al tulpinilor de Corynebacterium diphteriae, Butyribacterium
rettgeri, Lactobacillus acidophilus. Similar peretelui E. coli și G. vaginalis prezintă o structură multistrat, cu un conținut
redus în peptidoglicani, aceasta putând fi responsabilă pentru faptul că sunt mult mai rezistente lizei bacteriene comparativ
cu alte bacterii similare. Structura peretelui bacterian evidențiază absența lipopolizaharidelor clasice, concentrații reduse
de endotoxină și ridicate de alanină, acid glutamic, glicină, glucide (glucoză, galactoză, 6-deoxitaloză)(149). Pilii au fost
observați pe suprafața bacteriană având diametre cuprinse între 3 și 7,5 nm în preparatele obținute din secrețiile vaginale
ale femeilor cu VB , dar și din secrețiile uretrale ale bărbaților cu uretrită non-gonococică(150,151).

Rottini a descris încă din 1990 prezența unei toxine extracelulare citolitice obținută în timpul creșterii bacteriene
în laborator, pe care a denumit-o citolizină(152). Citolizina este o proteină amfifilică, cu o masă moleculară de 63
sau 61 kDa, care are capacitatea de a liza eritrocitele umane (la o concentrație de 100 de ori mai mare neputându-
se obține hemoliza eritrocitelor de cal, oaie sau iepure), leucocitele polimorfonucleare, dar și celulele endoteliale.
Leziunea indusă la nivelul eritrocitelor apare prin formarea de pori cu raza medie de 2,4 nm și poate fi inhibată prin
protectori osmotici, precum lipidele membranare; proprietățile funcționale ale acestei toxine au fost asemănate celei
produse de Clostridium perfringens (tetatoxina) și hemolizinei produse de E. coli, întrucât prezintă trăsături comune
cu citolizinele din așa-numită familie a celor ” activate de sulfihidril”(153).

Caracterizarea mai detaliată a citolizinei a fost restricționată până de curând de informațiile genetice limitate și de
incapacitatea de a produce o toxină recombinantă; o serie de cercetători au demonstrat însă că ea face parte din familia
toxinelor dependente de colesterol și i-au sugerat ca denumire vaginolizina (VLY)(148). Similar intermedilizinei(154,155), VLY

11
este specifică celulelor umane datorită recunoașterii moleculei CD59, iar reziduul de prolină din structura domeniului
4 undecapeptidic al VLY este esențial pentru formarea de pori; mutația indusă la nivelul acestuia din urmă generează
toxoidul VLY, care ar putea fi utilizat în viitor pentru dezvoltarea unui vaccin(148). Astfel, se conturează ideea că VLY
poate reprezenta un factor major în imunopatologia VB, prin activarea căilor p38 MAPK (cascadele dependente de
protein-kinazele activate mitogen) și IL-8 la nivelul celulelor epiteliale; este interesant faptul că infiltratele neutrofilice
masive și concentrațiile crescute de IL-8 la nivelul mucoaselor nu se asociază cu manifestările clinice tipice de VB (în
ciuda unei încărcături bacteriene ridicate), ceea ce sugerează existența altor potențiali factori de virulență ai G. vaginalis
(precum sialidaza și prolidaza) sau proveniți de la alte microorganisme rezidente ale florei vaginale(156-60).

Mergând mai departe cu studiile moleculare, utilizând toxină purificată ca agent imunogen au fost generați
anticorpi anti-VLY policlonali și, pentru a investiga efectul inhibitor potențial al acestora asupra lizei celulare mediate
de VLY, au fost expuse eritrocite umane la VLY sau la VLY pretratată cu ser imun și s-a determinat procentul de
hemoliză. S-a observat că pretratarea cu ser imun a rezultat într-o reducere semnificativă a lizei mediate de VLY.
Similar, celulele carcinomatoase cervicale umane și celulele vaginale umane au prezentat citoliză redusă atunci când
au fost expuse la VLY cu ser imun comparativ cu VLY exclusiv. Aceste rezultate confirmă că tehnicile care utilizează
anticorpii anti-VLY pot reprezenta o metodă valoroasă de detecție a acesteia și că serul anti-VLY poate funcționa ca
inhibitor al interacțiunii VLY-CD59, atenuând fenomenul de liză celulară(160).

Un studiu recent a observat că nivelurile mai ridicate de VLY sunt corelate cu creșterea pH-ului vaginal, nivelurile
scăzute de lactobacili vaginali, valori mai înalte ale scorurilor Nugent, antecedente de toaletă intravaginală(161).

Gardnerella vaginalis a fost agentul patogen incriminat și în multiple alte localizări ale proceselor infecțioase(149):
■■ infecții materne (infecții intrauterine, intraamniotice, corioamniotită, boală inflamatorie pelviană post-
abortum, endometrită după operație cezariană)
■■ vaginită emfizematoasă
■■ infecții neonatale (culturi pozitive din prelevate orale, aspirat gastric/traheal, secreție conjunctivală, leziuni
ale scalpului, abces de obraz post-aplicație de forceps)
■■ leziuni supurative: G. vaginalis a fost izolat împreună cu Peptostreptococcus asaccharolyticus din materialul
purulent prelevat dintr-un abces hepatic la o pacientă în vârstă de 23 de ani care a născut prin operație
cezariană; mecanismul incriminat fiind endometrita post-partum, care a condus la apariția pileflebitei
supurative(162)
■■ abcese vaginale, abcese de glandă Bartholin, abcese puerperale
■■ infecții de plagă abdominală post-operație cezariană/histerectomie
■■ infecția plăgii de epiziotomie(163)
■■ infecții urinare (atât la femei, cât și la bărbați)
■■ bacteriemie, mult mai frecventă la femei în corelație cu parturiția (prin endometrită sau avort septic); accesul
bacteriilor se face prin canalele venoase deschise din patul placentar în post-partumul imediat, de cele mai
multe ori bacteriemia având etiologie polimicrobiană în aceste situații.

Proteinele glicozilate care prezintă reziduuri de acid sialic (sialoglicoproteine) reprezintă constituenți majori ai
mucusului și participă la eliminarea potențialilor agenți patogeni de la nivelul suprafețelor mucoase(164). Mucinele
sunt proteine din compoziția mucusului cu conținut ridicat în glucide, din a căror greutate 16% o alcătuiesc acizii
sialici, care generează o barieră densă ce previne aderența patogenilor la suprafața celulelor epiteliale(165,166).
Imunoglobulinele sunt un alt exemplu de sialoglicoproteine cu funcții imune la nivelul mucoaselor(167,168). Multiple
studii sugerează faptul că degradarea componentelor din mucus pot să constituie un factor esențial în etiologia VB,
care a fost asociată cu prezența glicozidazelor (cu activitate hidrolitică) în fluidul vaginal(169-71).

Mai mult, astăzi se cunoaște că activitatea sialidazei în prelevatele din fluidul vaginal este utilizată ca indicator al
VB și a fost corelată independent cu riscul de infecții ascendente ale tractului genital și chiar nașterea prematură(172-75).
Această enzimă, anterior cunoscută drept neuraminidază(176), acționează prin clivarea legăturilor alfa-cetonice dintre
reziduurile de glicozil ale glicoproteinelor, glicolipidelor sau acizilor sialici; ea a fost incriminată ca factor de virulență
pentru diverși agenți patogeni precum: Corynebacterium diphteriae, Vibrio cholerae, Streptococcus pneumoniae,
streptococi de grup B, dar și bacilii anaerobi din genul Bacteroides(169). În plus, prezența sialidazei a fost corelată
semnificativ statistic cu dezvoltarea biofilmului bacterian(177-79). Clivarea acidului sialic va fi oportună bacteriilor prin
generarea de sursă nutritivă majoră(180), iar expunerea situsurilor de legare glucidice va facilita aderența acestora la

12
celulele epiteliale(181-182); de asemenea, a fost sugerat că incorporarea acizilor sialici obținuți în urma clivajului în
structurile celulare bacteriene îi va permite acesteia să eludeze răspunsul imun al gazdei(182-183). În cazul VB, creșterea
activității sialidazei este recunoscută și stă la baza unui test rapid de detecție a acesteia(184); a fost demonstrat că
mecanismul de acțiune este distrugerea stratului protector de mucus vaginal(185) și creșterea proteolizei factorilor
imunologici proprii, precum IgA(186).

Pornind de la aceste date, un studiu recent a evaluat asocierea potențială dintre prezența genei pentru sialidaza
A în tulpinile de G. vaginalis și apariția biofilmului vaginal în VB; exfolierea prin interacțiunea cu receptorii celulari
specifici (moleculele de adeziune legate de antigenul carcinoembrionar, CEACAMs)(206-10).

Capacitatea G. vaginalis de a crea un biofilm (o peliculă bacteriană învelită într-o matrice de protecție) îi conferă
rezistență la răspunsul imun al gazdei, dar și la antibioterapia uzuală(211). În plus, se caracterizează printr-o toleranță
crescută la acidul lactic și peroxidul de hidrogen(212). Interesant de analizat este relația dintre G. vaginalis și lactobacilii
rezidenți ai biocenozei vaginale: aceștia din urmă sunt mai reduși numeric sau au o capacitate redusă de a bloca
adeziunea bacteriilor patogene la epiteliul vaginal(213); în acest fel se poate obține o mai bună înțelegere a etiologiei,
patogenezei și progresiei VB. Rezultatele unui studiu efectuat pe acest subiect ne evidențiază că prezența L. crispatus
interferează cu aderența G. vaginalis la celulele epiteliale vaginale într-o măsură mult mai mare comparativ cu
L. iners, sugerând faptul că acesta din urmă este mult mai adaptabil pentru a coabita cu tulpinile de G. vaginalis
asociate VB. Studiile anterioare au detectat L. iners la femeile cu VB și au relevat că prezența sa nu este un factor
de protecție, ci din contră poate să crească potențialul patogen al anumitor tulpini de G. Vaginalis(214). Pe de altă
parte, prezența L. crispatus la nivelul celulelor epiteliale vaginale poate reduce citotoxicitatea celulară și expresia
vaginolizinei exprimate de G. Vaginalis(215). Similar, o reducere de zece ori a nivelului de populații vaginale de G.
vaginalis și a leziunilor documentate histologic a fost observată la șoarecii care prezentau tulpini de L. johnsonii (216).
Acest lactobacil acționează prin inhibarea expresiei citokinice multiple, precum: COX-2, iNOS, IL-1, TNF-alpha(217).
Tulpinile de L. acihophilus GLA-14 și L. rhamnosus HN001 au capacitatea de a inhiba creșterea a patru patogeni
implicați în VB (G. vaginalis și A. vaginae) și a vaginitei aerobe (S. aureus și E. coli)(218).

Figura 3. Interacțiunile dintre G. vaginalis și celulele epiteliale vaginale murine. În preparatele umede
din secreția vaginală (a, b) se observă grupuri de celule epiteliale care prezintă G. vaginalis atașate pe
suprafața lor, comparativ cu celulele marcate florescent, dar fără bacterii (”mock”). Același aspect apare și
în preparatele histologice colorate hematoxilin-eozină (c, d). Din Gilbert et al.(194)

Astfel, se poate afirma că progresia VB provine cel puțin parțial din prezența simultană a tulpinilor de G. vaginalis
rezistente și a celor de lactobacili care au o capacitate antagonistă redusă(216).

13
V.6. Factori de risc pentru vaginoza bacteriană

O mare parte dintre studiile anterioare asupra microbiologiei vaginale au utilizat un design cross-secțional în
care prelevatele obținute de la paciente proveneau fie dintr-un anumit moment temporal sau la intervale mai lungi de
timp (săptămâni sau luni). Cu toate că acestea au permis conturarea unei imagini asupra constituenților microflorei
vaginale, ele nu au putut oferi suficiente informații referitoare la dinamica acestor comunități bacteriene(5). Studiile de
microscopie au reușit să documenteze fluctuații zilnice în compoziția biocenozei(68,219-221). Un studiu longitudinal care
a analizat variațiile mediului bacterian vaginal prin prelevarea de probe din secreția vaginală de două pe săptămână
timp de 16 săptămâni a evidențiat că anumite comunități au suferit modificări drastice pe o perioadă scurtă de timp,
în vreme ce altele s-au menținut relativ stabile(5).

Dintre factorii care au unul dintre cele mai pregnante efecte negative asupra stabilității florei vaginale, ciclul
menstrual joacă un rol foarte important, alături de tipul de populație bacteriană și, mai puțin, activitatea sexuală. Pe
de altă parte, perioadele ciclului menstrual în care nivelul de estrogen și de progesteron este ridicat s-au asociat cu un
grad mai mare de stabilitate(5). Un alt studiu a înregistrat modificările cele mai importante în flora bacteriană (la 71%
dintre pacientele înrolate) în primele 9 zile ale ciclului menstrual(221).

Printre factorii citați ca fiind asociați independent cu riscul de a dezvolta VB se numără(222):


■■ rasa neagră
■■ fumatul
■■ comportamentul sexual (contactul sexual vaginal, contactul sexual anal anterior celui vaginal, contactul
sexual cu un partener masculin necircumcis)
■■ lipsa lactobacililor producători de H2O2
■■ anticorpi anti-HSV-2 pozitivi

S-a raportat pe un studiu longitudinal de cohortă efectuat în rândul femeilor cu vârste de 18-30 de ani că
diagnosticul de VB se asociază cu un risc independent crescut de a contracta infecția cu HSV-2 (RR=2.1)(90).

De asemenea, a fost observată o potențială corelație între toaleta intravaginală și VB, cu toate că o relație de directă
cauzalitate nu a fost descrisă(223-8). Este o practică foarte frecvent întâlnită, rata estimată de prevalență în SUA fiind
de 22,4% și cu valori mai ridicate (50,2%) în rândul femeilor de culoare non-hispanice(229). Sunt cunoscute efectele
nefavorabile asociate toaletei intravaginale: modificări în ecologia vaginală(230), cervicită(231-4), boală inflamatorie
pelviană(235-7), sarcină ectopică(238-40) și chiar cancer cervical(241). De asemenea, reprezintă un factor de risc independent
pentru infecția cu HIV(242).

În consecință, s-a propus evaluarea posibilelor efecte benefice pe care renunțarea la acest comportament le-ar
aduce; astfel, un studiu-pilot a observat o reducere a ratei de VB cu 22% și chiar 77% atunci când toaleta intravaginală
era practicată imediat după menstruație(229). Acest aspect sugerează o interacțiune de tip sinergic între sângele menstrual
(care are rolul de a crește pH-ul vaginal, la care se adaugă și efectele induse de creșterea estrogenului(243)) și toaletă,
în sensul perturbărilor în microflora vaginală. Interesant este faptul că spălăturile intravaginale nu se corelează și cu
creșterea riscului pentru infecția cu gonococ sau Chlamydia(244).

În ceea ce privește practicile sexuale, studiile au arătat că VB se asociază cu aceiași factori de risc ca și cei
întâlniți în cazul BTS. Astfel, un studiu efectuat pe 956 de femei la care rata de VB a fost de 13,7% a identificat
asocierea statistică a VB cu: debutul precoce al vieții sexuale, relațiile instabile, numărul crescut de parteneri sexuali
(inclusiv în ultima lună), abuzul sexual, violul(246-8). De asemenea, riscul relativ pentru VB este mai ridicat în cazul
femeilor care întrețin relații sexuale homosexuale(231,249).

Un factor care funcționează ca element de reducere a riscului de prevalență, dar și de recurență a VB este
contracepția hormonală(250-3). Această observație poate avea o serie de explicații biologice: contraceptivele combinate
estro-progestative cresc conținutul în glicogen la nivelul celulelor epiteliale, care va fi ulterior metabolizat în acid
lactic. Însă acest mecanism nu pare să fie incriminat în cazul contraceptivelor progesteronice(254). Interesant este faptul
că atât estrogenul, cât și progesteronul reglează diferite funcții imune la nivelul epiteliului tractului genital; există
o reglare imună ciclică directă și indirectă a mediatorilor solubili imuni, precum imunoglobulinele (în mod special
IgG și IgA), SLPI (inhibitorul proteazei leucocitare secretorii), defensinele. Hormonii sexuali steroidieni influențează
recrutarea limfocitelor, a celulelor NK, macrofagelor și celulelor Langerhans, dar și producția de citokine(255,256).

14
Efectele hormonale se pare că sunt nu doar dependente de concentrație, dar diferă și între locul de acțiune: vagin
și endometru. Estrogenul exercită efecte pro-inflamatorii la concentrații scăzute și, respectiv, antiinflamatorii la
concentrații ridicate(257). De asemenea, concentrațiile și variațiile ciclice ale expresiei beta-defensinelor diferă între
fazele ciclului menstrual și la utilizatoarele de contraceptive hormonale(258).

Un alt posibil mecanism prin care acționează contracepția hormonală, mai ales cea progesteronică, este reducerea
frecvenței menstruale și, în consecință, a volumului și prezenței hemoglobinei la nivelul tractului genital. Fierul este
un element esențial al creșterii bacteriene, inclusiv BVAB. Studiile au demonstrat că G. vaginalis este capabilă să
utilizeze compuși care conțin fier (precum hemoglobina), dar și să producă siderofori care să capteze fierul din mediul
extern(259). Mai mult, a fost observat că nivelurile de L. jensenii și L. crispatus scad, iar cele de G. vaginalis cresc
odată cu instalarea menstruației(260).

V.7. Elemente de diagnostic pozitiv în vaginoza bacteriană

Vaginoza bacteriană poate să fie diagnosticată clinic(261) sau utilizând criterii compozite clinice, microscopice(262-6),
enzimatice(175,267,268), cromatografice(269) sau de cultură bacteriană.

Din punct de vedere clinic sunt frecvent utilizate criteriile descrise de Amsel și colaboratorii (pentru diagnosticul
pozitiv fiind necesare minimum trei criterii)(261):
■■ leucoree albă, neinflamatorie, omogenă, care acoperă pereții vaginali
■■ celule clue la examinarea microscopică
■■ pH-ul fluidului vaginal mai mare de 4,5
■■ miros neplăcut, ”de pește”, al secreției vaginale la adăugarea de KOH 10%.

Fiabilitatea criteriilor clinice a reprezentat un subiect de dezbatere, în special pentru femeile gravide, la care se
înregistrează frecvent o creștere a secreției vaginale, dar și din cauza variației pH-ului vaginal, în funcție de condițiile
de prelevare(270). Sensibilitatea și specificitatea criteriilor Amsel au valori de 70% și respectiv 94%.

Pe de altă parte, tabloul clinic clasic descris constă în:


■■ leucoree albă, cenușie, urât mirositoare
■■ eritem, edem, eroziuni locale
■■ prurit vaginal
■■ usturime, senzație de arsură și disconfort local
■■ uscăciune vaginală
■■ disurie
■■ dispareunie, cu mențiunea că ele nu sunt întâlnite în mod uniform la toate femeile. În acest sens, un studiu
a evidențiat că cele două simptome cunoscute (leucoreea și mirosul neplăcut) au fost raportate cu o rată
cumulativă de 58% la pacientele cu VB și respectiv 57% la cele fără acest diagnostic(27).

În acest context, este folosit frecvent un sistem de scor bazat pe colorația Gram a frotiului obținut din secreția
vaginală, numit Scorul Nugent (SN)(272); acesta reflectă abundența bacililor Gram-pozitivi de dimensiuni mari
(lactobacili), bacili și coci Gram-negativi și Gram-variabili (precum G. vaginalis, Prevotella, Porphyromonas,
Peptostreptococcus) și a bacililor curbați Gram-negativi (Mobiluncus). Practic, acest scor calculează numărul de
bacterii (o evaluare a încărcăturii bacteriene), prezența PMN, a sporilor fungici, a hifelor și a spermatozoizilor folosind
o scară de la 1-10. O valoare normală a scorului este 0-3, 4-6 intermediar, iar 7-10 include vaginoza bacteriană.
Deși utilizat adeseori, SN este supus unui grad de subiectivism; cu toate acestea, având o sensibilitate de 89% și
specificitate de 83%(273), rămâne o metodă preferată de diagnostic, cu atât mai mult cu cât poate fi calculat și pe
baza probelor autoprelevate(274). Interesant este de remarcat că până la 50% dintre femeile cu VB, conform SN, sunt
asimptomatice(261), ceea ce a condus la utilizarea termenului de ”VB pe baza SN”, nefiind clar dacă aceste femei chiar
nu prezintă niciun simptom sau dacă acestea sunt ignorate sau subevaluate. Semnificația exactă a acestei categorii
de paciente nu este foarte clară; totuși, din cauza potențialelor complicații asociate, se preferă tratamentul în anumite
situații particulare, precum la pacientele care urmează să beneficieze de histerectomie sau la cele cu risc ridicat de
naștere prematură(5).

Posibilele limitări pe care le prezintă tehnicile microscopice (SN) pot fi depășite astăzi cu ajutorul metodelor

15
moleculare de identificare și secvențiere genomică bacteriană. Spre exemplu, ca parte a SN, unul dintre primele
trei microorganisme depistate este Mobiluncus, însă studiile de clonare au evidențiat această bacterie destul de
rar(19,127,275). Tehnologia FISH (hibridizarea fluorescentă in situ) a evidențiat că BVAB-1 (bacteriile asociate VB)
au o morfologie similară Mobiluncus, de bacil curbat, ceea ce ne sugerează o posibilă eroare de interpretare pentru
preparatul microscopic(11,276).

Ca urmare a creșterii în VB în pondere a bacteriilor anaerobe în mediul vaginal, se înregistrează și o producție


caracteristic crescută de amine, ceea ce explică și mirosul neplăcut al secreției vaginale(269). Într-un studiu au fost
evidențiate în cazul vaginitei nespecifice concentrații ridicate de metilamină, izobutilamină, putresceină, cadaverină,
histamină, tiramină și fenetilamină(277); un alt studiu însă a evidențiat niveluri similare ale aminelor în prelevatele
vaginale ale femeilor cu VB și sănătoase(278). Totuși, o corelație semnificativă a fost stabilită între valori ale SN de
7-10 și prezența putresceinei, cadaverinei și tiraminei în fluidul vaginal comparativ cu cele ale căror SN au fost de
0-3(269). Pornind de la aceste aspecte, a fost propusă utilizarea unui test diagnostic rapid pentru diamine(279).

Pentru o mai bună evaluare a testelor diagnostice pentru VB s-a efectuat o comparație între cinci microorganisme
depistate cu ajutorul primerilor specifici și VB diagnosticată cu ajutorul criteriilor clinice Amsel și/sau SN. Astfel, cele
două variante ale Ureaplasma urealyticum (U. parvum și U. urealyticum) au fost asociate cu leucoree și creșterea pH-
ului, dar nu au modificat SN și nici nu au întrunit criteriile clinice Amsel(280). Este important de precizat acest aspect,
întrucât microorganismele care nu se colorează Gram, precum ureaplasmele și mycoplasmele, nu pot fi evaluate cu
ajutorul SN. Ureaplasmele au fost asociate cu VB(281), deși în unele studii această asociere a fost nesemnificativă(282),
iar ratele ridicate de colonizare cu ureaplasme la pacientele asimptomatice creează adeseori dificultăți de interpretare.

În contrast, Leptotrichia sanguinegens/amnionii, A. vaginae și BVAB-1, creșterea pH-ului vaginal peste 4,5 a
fost sistematic întâlnită, la fel ca și criteriile Amsel, SN, dar și proporția de celule clue de peste 20% din celulele
epiteliale(19,280). În rândul femeilor pozitive pentru BVAB-1, testul pentru amine (obținerea unui miros foarte neplăcut
la adăugarea de KOH 10%) a fost semnificativ statistic asociat drept pozitiv. Prezența acestor microorganisme în flora
vaginală a fost corelată în special cu comportamentul sexual, incluzând infecțiile cu transmitere sexuală, parteneri
sexuali multipli, dar și cu toaleta intravaginală excesivă.

De asemenea, în scopul optimizării tehnicilor moleculare în practica clinică curentă s-a încercat stabilirea unor
valori prag ale copiilor ADN/mL pentru lactobacili și diverse microorganisme cunoscute ca fiind asociate cu VB. La o
valoare prag ≥108 copii/mL, speciile de Lactobacillus au fost predictive pentru o floră vaginală normală (sensibilitate
44% și specificitate 100%). BVAB-1, BVAB-2 și BVAB-3, fie singure, fie în combinații, au prezentat specificitate
ridicată pentru VB diagnosticată conform criteriilor Amsel(135) (tabelul 3).

Tabelul 3. Cuantificarea microorganismelor implicate în VB utilizând Scorul Nugent.


Din Menard, et al.(135) VPN, valoare predictivă negativă; VPP, valoare predictivă pozitivă.

Prag
Microorganism Sensibilitate Specificitate VPN VPP
(Copii ADN/ mL)
A. vaginae ≥ 108 90 99 99 95
G. vaginalis ≥ 109 50 100 94 100
M. curtisii ≥ 105 45 100 - -
M. hominis ≥ 106 30 98 - -

V.8. Consecințe asupra funcției reproducătoare

Cu toate că definiția vaginozei rămâne în continuare dezbătută în literatură (fie ca o patologie propriu-zisă, o
perturbare, inflamație vaginală, infecție, disbioză microbiană și chiar, la unele femei, o situație normală)(283), impactul
pe care aceasta îl poate prezenta asupra funcției reproducătoare și a sarcinii nu poate fi neglijat.

Astfel, o metaanaliză a evidențiat că incidența VB este semnificativ statistic mai ridicată în rândul pacientelor cu
infertilitate tubară comparativ cu alte cauze de infertilitate; asocierea nu se menține însă și asupra ratei de concepție și
nici incidența avortului spontan de prim trimestru(284). De asemenea, fără a stabili o relație de cauzalitate directă, un alt
studiu a observat că femeile cu infertilitate tubară au avut de trei ori mai frecvent VB comparativ cu cele diagnosticate

16
cu endometrioză, factori de infertilitate masculini sau infertilitate de cauză neprecizată; în plus, incidența VB a fost
mai ridicată și în grupul femeilor cu anovulație, ceea ce ar putea contura încă o dată influența statusului hormonal
asupra florei vaginale(285).

S-a ridicat întrebarea inclusiv dacă VB ar putea să se coreleze cu un prognostic reproducător modificat la pacientele
care beneficiază de tehnici de reproducere umană asistată; un studiu efectuat pe 130 de paciente cu infertilitate la
care s-au efectuat proceduri de FIV a observat că rata totală de sarcini în grupul de studiu a fost de 35%, dar de
doar 9% în grupul pacientelor la care tehnicile qPCR au evidențiat o floră vaginală modificată (concentrații ridicate
de G. vaginalis și/sau A. vaginae). Aceste rezultate ar putea sugera oportunitatea screeningului și tratamentului
pentru alterările în biocenoza vaginală anterior tratamentelor pentru infertilitate în scopul îmbunătățirii șanselor de
reușită(286). Mai departe, s-a observat o asociere între riscul de avort în primul trimestru la femeile care au obținut
sarcini prin FIV, acest risc menținându-se ridicat și după ajustarea pentru alți factori asociați avortului: fumat, vârstă
maternă avansată, istoric de cel puțin trei avorturi în antecedente, sindrom de ovar polichistic, nicio naștere cu făt viu
în antecedente(287,288).

Tehnicile moleculare au permis caracterizarea mult mai fidelă a prevalenței, diversității și proporției de
microorganisme care se pot asocia cu insuficiența cervicală(289), travaliul prematur(290), ruptura prematură de
membrane(107,291), feți cu greutate mică la naștere(292), preeclampsie(106), dar și potențialul de colonizare a lichidului
amniotic cu germeni din flora orală(293).

Utilizând primeri specifici, Wilks și colaboratorii(294) au cuantificat cantitatea de peroxid de hidrogen produsă de
către lactobacilii prelevați din secreția vaginală a 73 de paciente cu sarcină de 20 de săptămâni considerate a se afla
la risc ridicat de naștere prematură. Aceste cantități s-au dovedit a fi variabile în funcție de specia de lactobacili. S-a
observat că speciile producătoare de cantități ridicate de H2O2 s-au asociat cu o incidență scăzută a VB și, consecutiv,
a corioamniotitei; autorii au conchis că acest rezultat are la bază reducerea riscului de ascensionare a germenilor din
tractul genital care generează infecție și naștere prematură.

Datele referitoare la prevalența VB în rândul femeilor gravide sunt variate; astfel, un studiu recent efectuat
a evidențiat o prevalență de 28% pentru femeile non-gravide, superioară celei femeilor gravide, respectiv 18,9%
(agentul cel mai frecvent izolat fiind G. vaginalis)(295). O altă analiză a obținut o rată a VB și respectiv a prezenței G.
vaginalis de 3,88% și 67,48%, ceea ce sugerează că o colonizare vaginală nu semnifică în mod obligatoriu dezvoltarea
VB(296).

Analiza unei cohorte alcătuite din 220 de femei însărcinate de la care s-au obținut prelevate vaginale prin
autorecoltare a observat prevalențe ridicate ale A. vaginae și G. vaginalis; acestea nu au variat cu grupa de vârstă și
nici cu trimestrul de sarcină, dar s-au corelat cu statusul infecției HIV (A. vaginae) și totodată s-a observat că valorile
prag de ≥107 copii/mL pentru A. vaginae și respectiv de ≥109 copii/mL pentru G. vaginalis au fost discriminatorii
pentru prezența VB diagnosticate cu ajutorul SN(145). Similar, cele două specii bacteriene au fost cele mai prevalente și
în rândul unei cohorte de adolescente gravide și, în plus, cele mai importante specii de lactobacili prezente au fost: L.
crispatus, L. iners și L. acidophilus, iar L. jensenii s-a asociat cu o reducere cu 72% a colonizării cu bacterii anaerobe,
de aici și potențialul său rol protectiv asupra VB(297).

Prevalențele L. crispatus, L. jensenii și L. gasseri au fost semnificativ statistic mai ridicate dimpreună cu
prevalențe scăzute ale BVAB-2, Megasphaera, Leptotrichia și Eggerthella-like în rândul femeilor gravide cu SN
normale comparativ cu cele cu VB. Prevalența L. iners nu a fost diferită între cele două grupuri, iar femeile la care
acest lactobacil a fost identificat au avut un risc mai ridicat de a fi colonizate cu BVAB-2, Megasphaera, Leptotrichia
și Eggerthella-like(298).

Un studiu longitudinal(299) efectuat pe 100 de femei gravide la care s-au recoltat probe din secreția vaginală la
8,6, 21,2 și respectiv 32,4 săptămâni de sarcină a evidențiat că în primul trimestru flora vaginală a fost dominată de
lactobacili la 77 de femei, 13 dintre acestea dezvoltând ulterior floră anormală în trimestrele al doilea și al treilea.
Atunci când componentul principal al biocenozei vaginale în primul trimestru a fost L. gasseri sau L. iners a existat
un risc de 10 ori mai ridicat ca flora să fie perturbată, contrar situației pentru L. crispatus. Aceste rezultate pot fi
explicate prin faptul că L. iners și L. gasseri produc peroxid de hidrogen doar în cantități reduse.

17
Problema majoră pe care continuă să o reprezinte nașterea prematură la nivel mondial prin ratele ridicate de
morbi-mortalitate perinatală a determinat incriminarea inclusiv a VB ca factor de risc(300,301). Studii recente au arătat
că disrupția la nivelul barierei cervicale epiteliale funcționează ca primum movens în inițierea remodelării cervicale,
fenomen care debutează cu săptămâni, chiar luni anterior parturiției. În timpul acestui proces, țesutul cervical
este supus unor importante modificări moleculare, histologice și biomecanice(302-6). În încercarea de a identifica
biomarkerii implicați în remodelarea cervicală au fost observate niveluri crescute ale caderinei epiteliale solubile la
nivelul spațiului cervico-vaginal, iar produsul rezultat în urma clivării proteolitice a acesteia poate funcționa ca factor
predictiv pentru nașterea prematură spontană(306). De asemenea, au fost investigate genele implicate în distensibilitatea
cervicală (Hyaluronan, HA), dezorganizarea colagenului (LOX, lizil-oxidaza) și în inițierea modificărilor matricei
extracelulare cervicale(308,309). Pornind de la aceste date, un studiu(301) pe femele de șoarece gravide a evidențiat că
prezența G. vaginalis la nivelul spațiului cervico-vaginal a indus modificări ale funcției cervicale și fenomene de
remodelare cervicală. Astfel, colonizarea cu această bacterie a indus răspunsuri imune (creșterea nivelurilor de IL-6
și alte citokine), alterarea barierei epiteliale (prin creșterea caderinei epiteliale solubile, seCAD), modelarea cervicală
(creșterea producției de mucină, alterarea colagenică) și alterări în proprietățile biomecanice ale colului uterin.

Modificările la nivelul fluidului cervico-vaginal al pacientelor cu disbioze includ creșterea semnificativă statistic
a unor proteine precum: elastaza neutrofilică, kaliocina-1, neutrofil defensina-1, lanțul Ig lambda-2, proteina S100-A7,
care sunt implicate esențial în răspunsul imun al gazdei(310). Similar, creșterea răspunsului proinflamator asociat VB
(și exprimat prin creșterea IL-1 beta, TNF-alpha, sfingomielinza), poate explica promovarea transmiterii infecției
HIV crescute la aceste paciente(56,311). În plus, asocierea pozitivă dintre enzimele hidrolitice sialidaza și prolidaza cu
IL-1beta din fluidul vaginal al femeilor cu VB generează o alterare în modularea răspunsului imun local, ceea ce
poate să contribuie la prognosticul obstetrical nefavorabil la aceste paciente(156).

Prezența bacteriilor implicate în VB la femeile gravide în primul trimestru de sarcină se corelează cu riscul de
naștere prematură între 25 și 35 de săptămâni (RR=2,4) și totodată absența lactobacililor din ecosistemul vaginal
se asociază cu acest risc și inclusiv cu cel de avort spontan (RR=4,9)(311). Rezultate similare le-a obținut un studiu
prospectiv multicentric care a observat că încărcătura bacteriană vaginală crescută pentru A. vaginae (la un prag
de ≥108 copii ADN/mL) și G. vaginalis se asociază cu risc semnificativ de prematuritate (reducerea duratei totale a
sarcinii cu 170,4 zile înainte de 32 de săptămâni)(312).

Compoziția populațiilor bacteriene din flora vaginală a femeilor care au suferit avort spontan a fost analizată
cu ajutorul tehnicilor moleculare de secvențiere 16S ARNr și comparate cu lotul control; rezultatele au evidențiat o
prevalență semnificativ statistic mai crescută a avortului spontan în cazul prezenței Leptotrichia amnionii, A.vaginae,
Sneathia sanguinegens și BVAB-1(313). Tot acești agenți patogeni (cu excepția Leptrotrichia) au fost asociați cu un risc
ridicat de boală inflamatorie pelviană și infertilitate, dar și cu ratele de eșec ale antibioterapiei (regim de cefoxitin/
doxiciclină) recomandate pentru tratamentul endometritei, independent de prezența gonoreei sau a chlamydiozei(314,315).

V.9. Tratamentul etiopatogenic și prevenirea recurențelor în vaginoza bacteriană

Având în vedere diversitatea agenților microbieni implicați în apariția VB, dar și complexitatea sechelelor la
nivelul tractului genital și al afectării prognosticului obstetrical, ca și creșterea dovedită a susceptibilității infecției cu
HIV, tratamentul etiopatogenic ocupă un rol-cheie în managementul acestei afecțiuni(316).

În ceea ce privește terapia farmacologică, CDC (Centrul pentru Controlul și Prevenția Bolilor) recomandă
administrarea orală sau topică (sub formă de gel) de metronidazol o dată/zi timp de 5 zile ca agent de primă intenție.
Eficacitatea acestuia este comparabilă cu administrarea topică de clindamicină(317). Ratele de vindecare după
tratamentul intravaginal cu metronidazol sau clindamicină ating 80-90% la sfârșitul acestuia și respectiv la o lună de
la încheierea sa(19,318,319); totuși, la trei luni, rata de recăderi este de peste 30%, cel mai important motiv pentru această
valoare crescută fiind dată de persistența unui biofilm bacterian cu aderență ridicată, format din G. vaginalis și A.
Vaginae(319) (figura 4). Implicarea G. vaginalis și A. vaginae în recurențele VB au fost de 100% și respectiv 75% și
aceste rate au fost inițial corelate cu nivelul încărcăturii bacteriene, dar această noțiune a fost recent contestată;321 de
asemenea, riscul de recurență e mai ridicat atunci când este prezentă infecția mixtă (cu ambii agenți microbieni) față
de femeile infectate doar cu G. Vaginalis(132).

18
Figura 4. Imagine microscopică a
biofilmului bacterian în timpul și după
tratamentul cu metronidazol. (A). Biofilm
bacterian la o pacientă aflată în a 3-a zi de
tratament, se observă că este subțire. (B).
Aceeași pacientă în ziua 35, biofilmul s-a
refăcut aproape complet(204,325)

Rezistența A. vaginae la metronidazol a


fost documentată în mai multe studii clinice;
sensibilitatea acestei bacterii este prezentă
pentru alte tipuri de antibiotice: clindamicină,
cefalosporine, carbapenemi, ampicilină/sulbactam
și linezolid și moderată pentru chinolone(20,123).

Tratamentul supresiv cu metronidazol sub


formă de gel și utilizarea probioticelor și a soluțiilor
de acidifiere a mediului vaginal au fost investigate,
având rezultate variabile(320). Tratamentul pe termen
lung cu metronidazol, deși ar putea fi tentant, nu
este recomandat din cauza incidenței ridicate a
reacțiilor adverse gastrointestinale, a neuropatiei
periferice și a suprainfecției cu Candida(322).

Cu toate că clindamicina este mai activă asupra G. vaginalis și A. vaginae decât metronidazolul, ea influențează
în mod negativ populațiile de lactobacili din flora vaginală, cauzând frecvent suprainfecții și recurențe. Un trial
prospectiv randomizat care include 119 paciente a comparat două regimuri de antibioterapie pentru VB: metronidazol
gel 5 zile intravaginal vs clindamicină comprimate intravaginale timp de 3 zile. Ratele de eficiență au fost similare
între cele două grupuri la 7-12 zile de la tratament (80% rată de vindecare), dar au scăzut la 50% la 35-45 de zile;
după clindamicină, la 70-90 de zile de la încheierea tratamenului, aproximativ 80% dintre paciente au prezentat în
secreția vaginală bacterii anaerobe rezistente(323).

Susceptibilitatea A. vaginae a fost studiată in vitro pentru nifuratel, metronidazol și clindamicină(319); pentru
metronidazol, aceasta a fost variabilă, având o concentrație minimă inhibitorie (CMI) variabilă între 8 și 256 µg/
mL, iar pentru nifuratel și clindamicină valorile au fost de 0,125-1 µg/mL și, respectiv, sub 0,125 µg/mL (tabelul 4).
Urmărind efectele acestor antibiotice asupra lactobacililor vaginali și G. vaginalis, nifuratelul și metronidazolul nu
le-au influențat, pe când clindamicina s-a asociat cu o inhibiție a tuturor tulpinilor de lactobacili.

Tabelul 4. Concentrațiile minime inhibitorii (CMI) pentru metronidazol,


clindamicină și nifuratel pentru A. vaginae(319,325)

Agent antimicrobian CMI (µg/mL) CMI 50 (µg/mL)


Metronidazol 8-256 32
Clindamicină <0,125 <0,125
Nifuratel 0,125-1 0,5

Nifuratelul reprezintă un derivat de nitrofurantoină, cu activitate foarte intensă asupra Trichomonas vaginalis și un
spectru antibacterian larg(319,326). Extinderea spectrului microbian s-a obținut, cu rezultate foarte bune, prin utilizarea la
nivel vaginal a combinației nifuratel- nistatină. Astfel, un studiu a raportat o rată de vindecare a VB de 89,5% la 7-10
zile de la terminarea tratamentului și respectiv de 83,3% în zilele 30-40(327). În plus, aceste rezultate se mențin favorabile
și în cazurile infecțiilor vulvo-vaginale cu floră mixtă (Gardnerella, Candida, Trichomonas), cu rate de vindecare de peste
80%(328). Având în vedere frecvența ridicată a infecțiilor vaginale mixte (30% din cazuri) și eficacitatea dovedită a spectrului
antibacterian extins al nifuratelului (bacterii aerobe și anaerobe, Chlamydia, Mycoplasma, efect antitrichomoniazic similar
metronidazolului și oarecare activitate anticandidozică) alături de eficiența ridicată a nistatinului asupra tulpinilor de

19
Candida, utilizarea unui produs vaginal care conține această combinație de agenți terapeutici este extrem de utilă(329,330). De
asemenea, un avantaj major este neinfluențarea florei vaginale lactobacilare fiziologice(330).

Un alt agent care a fost propus în tratamentul VB este tinidazolul, un nitroimidazol de generația a doua aprobat și
în tratamentul trichomoniazei, care are un timp de înjumătățire plasmatică de două ori mai mare decât metronidazolul
și efecte secundare de două ori mai puțin frecvente. Un studiu prospectiv randomizat dublu-orb controlat placebo
efectuat în SUA a evaluat administrarea de 1 g de tinidazol oral timp de 5 zile în priză unică/zi, 2 g de tinidazol timp
de două zile în priză unică/zi vs Placebo(318,331). Complianța la tratament a fost favorabilă pentru toate cele trei brațe
de studiu (93%, 89% și 89%); ratele de vindecare raportate au fost de 37&, 27% și respectiv 5%. Reacțiile adverse au
avut o frecvență de apariție similară cu excepția disgeuziei, mai frecventă în grupurile cu tinidazol și respectiv greața
în grupul cu 2 g doză de tinidazol. Ratele de candidoză vaginală apărută după tratament au fost comparabile între cele
trei brațe de studiu. Astfel, s-a considerat că tinidazolul reprezintă o alternativă atractivă la metronidazol, date fiind
toleranța bună, eficiența și necesitatea unei doze mult mai reduse(318,322).

Cel mai nou agent propus în SUA ca terapie în monodoză (2 g) pentru VB este un derivat de 5-nitroimidazol, de a
doua generație, numit secnidazol. Acesta se caracterizează printr-o activitate antimicrobiană potentă in vitro împotriva
germenilor asociați VB și un timp de înjumătățire prelungit, obținute în urma unor trialuri clinice dublu-orb placebo
controlate efectuate în SUA, făcându-l astfel o opțiune terapeutică atractivă(133,332-335). De asemenea, are capacitatea
de a proteja flora lactobacilară normală(336). Cu toate acestea, un studiu a comparat eficacitatea tratamentului cu doze
multiple de clindamicină vaginal cu doza unică de secnidazol și a observat superioritatea regimului dintâi: la 15 zile
de tratament, rata de vindecare în primul grup a fost de 96,6% față de 23% în grupul al doilea de tratament(337).

Un alt aspect relevant se referă la ce categorii de femei ar trebui să beneficieze de tratament antibiotic,
având în vedere că există o proporție semnificativă de paciente asimptomatice cu VB care rămân netratate(318).
Datele prezente indică creșterea riscului de infecții pelviene la femeile cu VB care beneficiază de histerectomie,
avort chirurgical, naștere prin operație cezariană; ca atare, sunt oportune testarea pentru VB la aceste paciente și
tratamentul corespunzător preoperator. Dacă intervalul preoperator este foarte scurt, se recomandă administrarea
unei singure doze de metronidazol intravaginal. De asemenea, este util screeningul la femeile aflate la risc pentru
BTS, inclusiv HIV.

Având în vedere că ratele de recurență ale VB după tratamentul specific rămân ridicate, iar patogeneza exactă a
acestui fenomen nu este pe deplin înțeleasă, studiile au lansat ipoteza că reinfecția de la un partener sexual ar putea
juca un rol important(338). În acest sens, un studiu pilot a evaluat beneficiile tratamentului partenerilor masculini cu
metronidazol oral 400 mg de două ori/zi și aplicarea locală genitală de cremă cu clindamicină 2% de două ori/zi timp de
7 zile. Această schemă de terapie a fost bine tolerată de către participanții la studiu și totodată s-a asociat cu o reducere a
bacteriilor asociate VB în flora vaginală a partenerelor acestora. Este însă nevoie de studii suplimentare pentru a evalua
dacă abordarea terapeutică combinată poate să îmbunătățească ratele de succes ale tratamentului în VB(339,340,341).

Mai mult, o problemă importantă este oportunitatea tratamentului VB în rândul pacientelor însărcinate, cu scopul
reducerii complicațiilor obstetricale și mai ales al nașterii premature. Studiile anterioare au încercat să evidențieze
potențialele efecte benefice ale tratamentului cu clindamicină oral în trimestrul al doilea în reducerea ratei de avort
spontan tardiv și de naștere prematură(342,343); administrarea de clindamicină vaginal a redus riscul de naștere înainte
de 33 de săptămâni, s-a asociat cu o prelungire cu 32 de zile a sarcinii la pacientele cu avorturi spontane tardive
sau naștere prematură spontană și cu un număr semnificativ mai redus de nou-născuți cu greutate sub 2.500 g la
naștere(344), deși aceste rezultate nu au fost unitare în toate analizele(345).

Totuși, un review sistematic care a analizat 21 de trialuri ce au inclus 7.847 de femei a arătat că, deși tratamentul
antibiotic poate eradica VB în sarcină, riscul de naștere prematură nu a fost semnificativ scăzut. Astfel, subliniază
lipsa dovezilor asupra eficacității screeningului și tratării sistematice a tuturor pacientelor gravide cu VB în scopul
evitării nașterii premature(346).

Ca urmare a faptului că tratamentul antibiotic este frecvent parțial eficient în cazul VB, cercetătorii au încercat să
elaboreze abordări alternative sau complementare. Cu toate că există mai multe studii care demonstrează o îmbunătățire
semnificativă în asocierea la antibiotice și produsele probiotice(347), rezultatele sunt de obicei dependente de tipul de
tulpină, ceea ce sugerează că doar anumite bacterii probiotice sunt eficiente(218). Astfel, s-a pus în evidență activitatea

20
antimicrobiană a tulpinilor probiotice L. rhamnosus HN001 și L. acidophilus GLA-14 și combinația lor împotriva a
patru agenți microbieni implicați în VB: G. vaginalis și A. vaginae și în vaginita aerobă (S. aureus și E. coli)(218).

Conform definiției OMS, probioticele reprezintă microorganisme vii care, dacă sunt administrate în cantități
adecvate, aduc beneficii asupra stării de sănătate a gazdei(218). În cazul VB, efectele benefice provin cel mai probabil
prin apariția unei bariere antiinfecțioase(348). Un studiu-pilot a evidențiat că administrarea orală de către voluntarii
sănătoși a aceleiași combinații de tulpini de lactobacili menționate anterior împreună cu lactoferină bovină determină
colonizarea vaginală cu Lactobacillus spp.(349)

Lactoferina este o glicoproteină care se cuplează cu ionii de fier, având proprietăți bacteriostatice și bactericide.
Utilizarea timp de 10 zile de pesare cu lactoferină a modificat compoziția biocenozei vaginale la pacientele cu VB,
reducând proporția de bacterii asociate acesteia (Gardnerella, Prevotella, Lachnospira) și crescând-o pe cea de specii
de Lactobacillus, aspect ce s-a menținut până la două săptămâni după administrare(350).

Asocierea de probiotice tratamentului antibiotic clasic pentru a scădea/ preveni recurența VB post-terapie s-a dovedit
a fi încurajată de cea mai mare parte a studiilor clinice, cu toate că există în continuare suspiciuni asupra stabilității florei
lactobacilare induse(351-58); spre exemplu, la pacientele care au primit probiotice adjuvante tratamentului cu metronidazol,
modificarea florei vaginale s-a produs la două luni și s-a menținut la 6 și 9 luni de follow-up, cu scăderea semnificativă
a pH-ului vaginal comparativ cu lotul tratat exclusiv cu antibiotic(352). Un studiu randomizat triplu-orb a evaluat ratele de
vindecare a VB (pe baza SN și a criteriilor Amsel) la pacientele tratate cu metronidazol timp de 7 zile vs metronidazol
asociat cu gel vaginal probiotic și a observat că în a 10-a zi de tratament acestea au avut valori de 76% în grupul cu
tratament vs 30% în grupul placebo (RR=4,3), iar în a 90-a zi valorile au fost de 84% și respectiv 62% (RR=3,7); aceste
rezultate au subliniat că inclusiv administrarea vaginală sub formă de gel poate crește eficiența tratamentului VB(357).

A fost descris în literatură inclusiv un dispozitiv vaginal de tip inel cu structură bazată pe poliuretan termoplastic
care poate elibera local în mod susținut acid lactic pe o perioadă de 28 de zile și metronidazol pe o perioadă de 4-7
zile(359). De asemenea, asocierea metronidazolului sub formă de gel aplicat intravaginal cu produse de medicină
naturistă (precum extractul de Myrtus communis și Berberis vulgaris) a fost raportată ca fiind benefică(356-2).

VI. Menținerea echilibrului ecosistemului vaginal


După urmarea tratamentului etiopatogenic al VB (constând din combinația de antibioterapie și preparate
probiotice) pot fi aduse în discuție opțiunile de a utiliza produse cu rol în stimularea proceselor de vindecare la nivelul
țesuturilor cutanate și mucoase vaginale și antiinflamatorii.

Astfel, au fost comparate eficacitatea și profilul de siguranță(363) pentru fistostimuline cremă vaginală 20%, ovule de
600 mg și soluție de irigare vaginală 40% cu clorhidratul de benzidamină cremă vaginală 0,5% și soluție de irigare
vaginală 0,1%. Clorhidratul de benzidamină este un agent cu proprietăți antiinflamatorii locale, analgezic, anestezic și
antiseptic(364-6) , utilizat pe scară largă pentru tratamentul simptomatic al afecțiunilor ginecologice și ca tratament topic
în VB(367). Au fost înrolate paciente cu vârste cuprinse între 16 și 70 de ani cu VB, excluzându-se alte patologii din
sfera ginecologică: sindroame de imunosupresie (infecția cu HIV), dar și terapia cu antibiotice, agenți antiinflamatori,
analgezice, antineoplazice sau imunosupresoare administrate în ultimele 10 zile. Rezultatele au fost evaluate în funcție
de ameliorarea a șase simptome subiective (senzația de arsură locală, durere, prurit, uscăciune vaginală, dispareunie și
disurie) și a patru semne obiective (leucoree, eritem și edem vulvar, prezența de eroziuni/abraziuni locale). Nu au fost
raportate efecte adverse ale utilizării celor două preparate, acestea fiind bine tolerate de către paciente. Ratele de succes
terapeutic au fost similare, de 66,3% pentru fitostimoline și respectiv 67,5% pentru clorhidratul de benzidamină.

De asemenea, un studiu a evaluat eficacitatea benzidaminei cremă 0,5% aplicată local timp de 9 zile, de două ori/zi;
rezultatele au fost înregistrate la 12 și 60 de zile, bazându-se pe urmărirea simptomelor, semnelor clinice, a valorii pH-
ului vaginal, testul ”sniff”, colposcopie și aspecte microbiologice (prezența celulelor clue, Lactobacillus și Gardnerella
vaginalis). La prima vizită de follow-up la 12 zile, rata de vindecare a fost de 84%, iar la cea de-a doua vizită, de 92%,
subliniind că benzidamina este un preparat extrem de eficient pentru vaginita cu G. Vaginalis(368). Rezultate similare au
fost înregistrate și pentru utilizarea soluțiilor de irigare vaginală cu benzidamină(369). În plus, un alt avantaj important al
utilizării benzidaminei este proprietatea de a stimula refacerea florei vaginale lactobacilare normale(365,366).

21
VII. Candidoza vulvo-vaginală

VII.1. Aspecte generale. Epidemiologie. Factori de risc

Candidoza vulvo-vaginală (CVV) reprezintă o infecție fungică oportunistă al cărei agent patogen principal este
Candida albicans și care afectează 75% din populația feminină cel puțin o dată în cursul vieții, iar în 5-10% din
cazuri regăsindu-se cu o frecvență mai ridicată; este totodată pe locul doi ca frecvență dintre infecțiile vaginale, după
vaginoza bacteriană(370). Femeile care prezintă cel puțin trei episoade infecțioase în cursul unui an sunt diagnosticate
cu candidoză vulvo-vaginală recurentă(371).

În peste 85% din cazuri, CVV are ca agent etiologic Candida albicans, urmată de Candida glabrata (în 4-5% din
cazuri) și, mai puțin frecvent, Candida tropicalis și Candida parapsilosis(372,373) (tabelul 5).

Tabelul 5. Distribuția procentuală a speciilor de Candida identificate prin cultură(372)

Speciile de Candida Frecvența (%)


Albicans 86,4
Glabrata 4,5
Parapsilosis 3,9
Tropicalis 2,7
Krusei 0,9
Guilliermondii 0,6
Famata 0,3
Pulcherrima 0,3
Susitanii 0,3

Ciuperca patogenă Candida albicans de cele mai multe ori formează colonii asimptomatice pe suprafața
mucoaselor, fiind parte integrantă a biocenozelor normale. Totuși, atunci când organismul-gazdă devine permisiv
(spre exemplu, când echilibrul fiziologic al microflorei este perturbat de utilizarea antibioticelor cu spectru larg), C.
albicans poate să determine afectarea mucoaselor, precum candidoza orofaringiană(374-78) sau vulvo-vaginală(379).

Cei mai importanți factori de risc pentru vaginita acută candidozică sunt(380,381):
■■ utilizarea contraceptivelor orale cu doze ridicate de estrogen
■■ terapia de substituție hormonală
■■ sarcina
■■ faza luteală a ciclului menstrual
■■ diabetul zaharat necontrolat
■■ antibioterapia frecventă
■■ corticoterapia, terapia imunosupresoare.

Un studiu cross-secțional efectuat pe 717 femei cu vârste cuprinse între 17 și 74 de ani a comparat frecvența
cu care C. albicans a fost izolată, dar și diferite aspecte clinice (colonizarea, CVV, CVV recurentă) între pacientele
diagnosticate cu DZ tip 2 și cele non-diabetice; rezultatele au evidențiat o prevalență semnificativ statistic mai ridicată
în grupul pacientelor diabetice (18,8% vs 11,8%), o frecvență mai ridicată a simptomatologiei, rate de colonizare mai
ridicate, dar și de CVV și CVV recurentă. Distribuția tulpinilor de specii C. albicans și non-albicans a fost similară în
grupul diabeticelor, fără o preponderență anume a uneia dintre acestea. Rate de vindecare favorabile cu fluconazol au
fost observate în ambele grupuri(382). Aceste aspecte sunt extrem de importante având în vedere prevalența ridicată a
diabetului zaharat în populație; mecanismele propuse au fost alterările metabolice care apar în DZ necontrolat, precum
nivelul crescut de glicogen, care induce o scădere a pH-ului vaginal, crescând astfel colonizarea și infecția cu Candida(383).

22
Implicarea estrogenului în colonizarea vaginală candidozică a fost pusă în evidență cu ajutorul unei tulpini de C.
albicans care exprimă o proteină de legare a estrogenului (EBP, estrogen binding protein). S-a observat la șoarecii
ovarectomizați tratați cu estradiol sau dietilstilbestrol (DES) timp de 7 zile înainte și după inocularea vaginală cu C.
albicans că au prezentat colonizare candidozică de 8,6 ori mai mare în cazul expunerii la estradiol comparativ cu
DES, sugerând că mecanismul pentru sensibilizarea estrogenică vaginală este reprezentat de interacțiunea dintre un
ligand funcțional (EBP) și tulpina fungică(384).

VII.2. Răspunsul imun în candidoza vulvo-vaginală

Ca urmare a expunerii de-a lungul vieții la Candida, cea mai mare parte a gazdelor imunocompetente vor
dezvolta un răspuns imun adaptativ, evidențiat prin producerea de anticorpi specifici care vor fi critici pentru a menține
fungii comensali de la nivelul mucoaselor într-o stare de echilibru și a le evita transformarea în agenți patogeni
oportuniști(385,386). Pe lângă CVV, infecțiile candidozice de la nivelul mucoaselor pot include și alte sedii anatomice,
precum candidoza orofaringiană, esofagiană sau gastrointestinală, sau candidoza cronică mucocutanată; spre deosebire
de localizarea vulvo-vaginală, acestea din urmă se asociază de obicei cu sindroamele de imunosupresie (pacienții cu
HIV/SIDA, post-chimioterapie) în care nivelul limfocitelor T CD4 și producția de citokine scad semnificativ. Astfel,
s-a emis ipoteza că citokinele produse de limfocitele Th1 (în special IL-12 și IFN- gamma) joacă un rol esențial,
astfel că la o gazdă imunocompetentă, acestea promovează rezistența la infecția cu Candida(387,388). În cazul în care
răspunsul la Candida este mediat prin intermediul limfocitelor Th2, producția de citokine (IL-10) va altera protecția
Th1 și va induce susceptibilitatea la infecția fungică. Astfel, a fost sugerat că pentru un clearance eficient al Candidei
de la nivelul situsurilor mucoasei infectate este nevoie de un echilibru între cele două componente ale răspunsului
imun; descoperirea limfocitelor Th17 a adăugat o perspectivă și mai nouă acestei paradigme, deoarece se consideră
că, prin intermediul IL-17 și IL-22, acestea influențează alte celule imune, precum celulele epiteliale și stromale, să
inducă un răspuns inflamator, caracterizat prin eliberarea de citokine, chemokine și proteine antimicrobiene(389).

Având în vedere că mecanismele imune adaptative (protecția indusă de răspunsul imun mediat celular sau de
producția de anticorpi specifici) nu au fost în mod clar dovedite prin studii clinice, s-a încercat identificarea factorilor
care determină rezistența gazdei la dezvoltarea vaginitei(386). Primele modele celulare evaluate la șoareci au fost
populațiile de celule imune vaginale, identificându-se un număr semnificativ de polimorfonucleare (PMN)(390); în
plus, s-a observat asocierea neutropeniei cu reducerea inflamației consecutive vaginitei(391). Alte tipuri de celule
implicate în răspunsul imun, precum macrofagele sau celulele NK, au fost identificate în număr nesemnificativ.
Studiile ulterioare au evidențiat capacitatea celulelor epiteliale vaginale izolate de la șoareci, macaci și oameni de
a inhiba creșterea C. albicans in vitro printr-un mecanism mai degrabă fungistatic, decât propriu-zis fungicid(392-5).
Se pare că implicarea unei molecule exprimate pe suprafața celulelor epiteliale prelevate de la femeile cu CVV
recurentă, numită anexină-1, este importantă în reglarea căilor de creștere a C. Albicans(396).

Mergând mai departe, prin reproducerea modelelor de infecție candidozică vaginală, s-a putut evalua istoria
naturală a acesteia după inocularea vaginală cu tulpini vii de C. albicans. Rezultatele au evidențiat că protecția, adică
colonizarea asimptomatică cu Candida, a apărut în absența unui răspuns de tip inflamator local, spre deosebire de
femeile simptomatice, la care infiltrarea fluidului vaginal cu PMN este masivă(386). În plus, scorurile de infiltrare cu
PMN s-au corelat pozitiv cu încărcătura fungică patogenă; de asemenea, inclusiv activitatea chemotactică (citokine,
chemokine) a PMN este crescută în cazurile cu infecție candidozică simptomatică(397) (figura 5).

23
Figura 5. Prezența de PMN în fluidul vaginal după inocularea cu C. albicans. Sus: frotiuri vaginale recoltate
la 7 zile post-inoculare la femei care au dezvoltat infecții simptomatice/colonizare asimptomatică și respectiv
neinoculate. Jos: frotiuri recoltate de la șoareci estrogenizați, în aceleași situații clinice. Se observă numărul
ridicat de PMN în cazurile de infecție simptomatică. Colorație Papanicolau, magnificație x400(386)

În încercarea și mai exactă de a caracteriza modelele de expresie a factorilor proteici chemotactici conținuți
în fluidul vaginal au fost identificate două proteine distincte care leagă calciul: de 10kDa (S100A8) și de 14 kDa
(S100A9). Evaluarea țesuturilor vaginale prin imunohistochimie a relevat expresia ridicată a S100 la polul apical
al epiteliului vaginal la șoarecii cu niveluri crescute ale PMN în fluidul vaginal comparativ cu cei cu niveluri foarte
scăzute. Totodată, neutralizarea S100A8 a redus activitatea chemotactică a PMN, sugerând rolul pe care aceasta îl
poate juca în migrarea leucocitelor care inițiază răspunsul inflamator în timpul CVV simptomatice(386).

Aceste două proteine fac parte din familia S100 a proteinelor care leagă calciul și zincul și se găsesc sub formă de
monomeri sau un complex heterodimeric numit calprotectină despre care se știe că prezintă proprietăți antimicrobiene,
inclusiv asupra C. Albicans(398-400). Datorită rolului pe care îl dețin în medierea răspunsului de alarmă au primit denumirea
de ”alarmine”(401); implicarea acestora în bolile inflamatorii este mult mai complexă: tumori epiteliale (în particular
carcinoame cutanate, hepatice, carcinoame cu celule scuamoase)(402,403), infecții (HIV, infecții cu Mycobacterii, pneumonia
streptococică), boli autoimune (psoriazis, poliartrită reumatoidă, fibroză chistică)(404-8). Rolul practic pe care l-ar putea
avea identificarea acestor două proteine la pacientele cu CVV este cel de marker diagnostic precoce pentru infecția
vaginală simptomatică sau predictiv pentru o eventuală recădere. De asemenea, neutralizarea alarminelor solubile sau
inhibarea secreției lor la nivelul fluidului vaginal poate reduce răspunsul inflamator mediat de PMN și, consecutiv,
ameliora simptomatologia. Astfel, imunoterapia țintită ar putea funcționa ca element de vindecare a CVV acute sau a
formelor recurente chiar fără a mai apela la protocoalele cu antifungicele clasice(386).

În ciuda recrutării semnificative a PMN în fluidul vaginal ca urmare a prezenței C. albicans există un deficit
al activității antifungice, cel mai probabil cauzat de existența unui micromediu vaginal tolerant pentru tulpinile
fungice(409). Această tulburare funcțională nu este dependentă de nivelul de estrogen exogen/endogen, ci ar putea fi
influențată de reducerea sensibilității la estrogenul local(410,411). Un alt potențial mecanism descoperit într-un studiu
recent este rolul inhibitor pe care heparan sulfatul (HS) din compoziția micromediului vaginal îl poate avea asupra
activității antifungice a PMN. Acesta este un membru al familiei glicozaminoglicanilor exprimat ubicuitar la suprafața
celulelor și în structura matricei extracelulare tisulare, având o remarcabilă diversitate structurală prin variațiile
în lungimea lanțurilor de heparan sulfat atașate miezului proteic(412,413). Funcția inhibitorie a HS asupra activității
PMN-urilor vaginale este susținută de dovezile referitoare la interacțiunea pe care HS o are cu Mac-1 (receptor de
pe suprafața polimorfonuclearelor care intervine în recunoașterea antigenelor de pe suprafața hifelor), dar și prin
restaurarea funcției PMN odată cu tratarea experimentală a micromediului vaginal cu heparinază(409).

24
Astfel, după mai mult de trei decade în care cercetătorii au studiat mecanismele patogenice ale candidozei vulvo-
vaginale și a formelor recurente ale acesteia, astăzi se consideră că cele două fațete ale infecției fungice vaginale
reprezintă de fapt o tulburare imunopatogenică care include un fenomen de ”anergie neutrofilică”, făcând afluxul
masiv de PMN din micromediul vaginal incapabil de a se lega eficient de tulpinile de Candida pentru a iniția distrucția
acestora(414-416).

VII.3. Diagnostic pozitiv

Principalele simptome și semne ale candidozei vulvo-vaginale includ:


■■ prurit local
■■ durere
■■ eritem vulvar
■■ edem cu excoriații
■■ leucoree albă, grunjoasă, cu formarea de plăci aderente, inodoră, pH vaginal <4,5.

Diagnosticul pozitiv poate fi confirmat prin evidențierea miceliilor și/sau pseudohifelor la examenul microscopic
al secreției vaginale după adăugarea de KOH 10%, cu toate că este un test cu sensibilitate redusă (50-80%)(417).
Cultura din secreția vaginală nu este recomandată de rutină, ea fiind utilizată în următoarele situații clinice:
■■ Suspiciune clinică ridicată de candidoză vaginală, dar examenul microscopic este negativ
■■ Forme cu răspuns incomplet/absent la terapia uzuală
■■ Suspiciunea infecției cu un alt tip de tulpină fungică (non-albicans).

În cazul în care se solicită o cultură fungică din secreția vaginală, este important ca acest detaliu să fie comunicat
laboratorului, astfel încât să se utilizeze un mediu de cultură selectiv (precum mediul Saboraud). Testele de diagnostic
rapid care folosesc tehnici precum latex aglutinarea nu sunt utilizate în mod curent, pe scară largă.

VII.4. Clasificarea candidozei vulvo-vaginale(419)


Necomplicată Complicată
Sporadică/infrecventă Infecție recurentă
Ușoară/moderată Severă
Agentul etiologic: Candida albicans Agent etiologic: C. non-albicans (glabrata, tropicalis)
Pacientă fără imunosupresie DZ necontrolat, imunosupresie, debilitate, sarcină

VII.5. Tratamentul candidozei vulvo-vaginale


În prezent există un număr ridicat de preparate utilizate în tratamentul local sau oral al candidozei vulvo-vaginale;
în ceea ce privește administrarea vaginală, nu a fost demonstrată superioritatea niciunui produs, medicul curant
putând alege dintr-o multitudine de produse cu regimuri ce variază de la monodoză la 3-7 zile. Acestea sunt redate
sintetic în tabelul de mai jos(417,418):
Medicament Tipul de preparat Doza
Butoconazol Cremă vaginală 2% 1 aplicare vaginal, doză unică
Clorhidrat de benzidamină Soluție vaginală 1-2 irigații vaginale/zi
Cremă vaginală 1% 1 aplicare vaginal, 7 zile
Clotrimazol
Ovule 200 mg 1 ovul/zi, 3 zile
Cremă 1% clotrimazol și 0,05% Aplicare topică de două ori/zi,
Clotrimazol + betametazonă
betametazonă maxim două săptămâni
Ovule 100 mg 1 aplicare/zi, 7 zile
Miconazol
Cremă topică 2% Aplicare externă, la nevoie
Econazol Ovule 150 mg 1 aplicare/zi, 3 zile
Cremă vaginală 2% 2 aplicări/zi, 3 zile
Fenticonazol
Capsule vaginale 600/1000 mg 1 capsulă, doză unică

25
2 capsule/zi , 1 zi sau 1 capsulă/
Itraconazol Capsule vaginale 100 mg
zi, 3 zile
Izoconazol Ovule 600 mg 1 ovul, doză unică
1 capsulă/zi maximum 10 zile
Capsule moi vaginale - nifuratel
500 mg + nistatina 200.000 UI
Nifuratel-nistatină 2,5 g o dată/zi seara, sau de 2
Crema vaginală 100 mg nifura-
ori/zi, dimineața și seara, maxi-
tel + 40.000 UI nistatin/1 g
mum 10 zile
1 tabletă/zi, 14 zile (de elecție în
Nistatină Tabletă vaginală 100.000 U
primul trimestru de sarcină)
Violet de gențiană Soluție 1% Aplicare unică pe zona afectată

Este important de precizat că multe dintre aceste preparate se pot elibera fără prescripție medicală, de aceea
pacientele trebuie consiliate asupra riscurilor pe care le presupune automedicația: dermatită vulvară, vulvodinie,
distrofii vulvare și chiar neoplasm vulvar. Dacă simptomatologia persistă după administrarea unui preparat antifungic
sau dacă apar recurențe la două luni de la tratament, se recomandă reevaluarea cazului și consult de specialitate(418).

Violetul de gențiană sub formă de soluție 1% este rareori utilizat în prezent, putând fi recomandat în anumite
cazuri de candidoză floridă pentru a ameliora simptomatologia foarte supărătoare, cu toate că poate determina prurit
și senzație de uscăciune locală.

Acidul boric sub formă de pudră vaginală/ovule poate fi utilizat zilnic timp de 14 zile, având eficacitate de 90%;
nu prezintă reacții adverse severe, a fost raportată doar leucoree apoasă. Poate fi toxic doar la administrarea orală și
este de evitat administrarea în timpul sarcinii; este recomandat mai ales în cazul infecțiilor cu C. glabrata.

Ca o alternativă la tratamentul local se pot prescrie preparate antifungice cu administrare orală, primul reprezentant
al acestei clase fiind ketoconazolul. Este un derivat de imidazol, cu structură similară cu a miconazolului, eficient
în tratamentul micozelor superficiale și sistemice. Atunci când este utilizat în cazul candidozei vulvo-vaginale,
incidența efectelor adverse este considerată scăzută, cele mai frecvente fiind simptomele gastrointestinale (5% din
cazuri) și pruritul (2% din cazuri). În 10% din cazuri poate apărea o creștere tranzitorie a enzimelor hepatice. Doza
recomandată este de 200 mg de două ori/zi, timp de 5 zile, având o eficiență de 90%(418).

Un alt preparat oral triazolic, fluconazolul, administrat în doză unică, e considerat a fi tratamentul oral de elecție
deoarece prezintă timp de înjumătățire plasmatică mai lung (ceea ce îi face posibilă administrarea în doză unică) și
efectele adverse extrem de rare la această posologie. Răspunsul clinic pe termen scurt după administrarea dozei unice de
150 mg oral (evaluat la 5-16 zile) este de peste 95%, iar cel pe termen lung (la 27-62 zile) este de 85-90%. Fluconazolul
persistă în secrețiile vaginale un timp mai îndelungat față de plasmă, iar nivelurile terapeutice vaginale sunt obținute
la 72 de ore după administrarea orală a monodozei de 150 mg. Concentrațiile minime inhibitorii pentru cea mai mare
parte a speciilor de Candida variază între 0,4 și 0,8 mg/mL, în vreme ce concentrația de fluconazol în secreția vaginală
se menține peste 1 mg/mL(420). Eficacitatea acestuia nu este însă mai ridicată comparativ cu tratamentul local; astfel, nu
există în prezent o recomandare preferențială între tratamentul vaginal cu azoli sau fluconazol oral(421).

Atât ketoconazolul, cât și fluconazolul pot prezenta interacțiuni medicamentoase importante, de aceea este
necesar de evaluat medicația pacientei înainte de a le prescrie:
■■ Blocanți de canale de calciu
■■ Warfarină
■■ Ciclosporina A
■■ Agenții hipoglicemianți orali
■■ Fenitoină
■■ Rifampicină
■■ Inhibitorii de protează
■■ Tacrolimus
■■ Teofilina
■■ Trimetrexat

26
Pe de altă parte, cu toate că agenții antifungici derivați azolici (fluconazol, itraconazol, voriconazol etc.) sunt
folosiți pe scară largă, tulpinile de C. albicans rezistente au fost raportate, ceea ce face eradicarea candidozei mult
mai dificilă și totodată predispune la apariția recurențelor(422). Astfel, studii recente au evaluat mecanismele implicate
în dezvoltarea rezistenței și au raportat că alterarea expresiei pompelor de eflux celular (CDR 1, CDR 2, cerebellar
degeneration related protein 1 și 2 și MDR1, multi-drug resistance gene 1) și a genelor implicate în biosinteza
ergosterolului (ERG), dobândirea mutațiilor prin câștig de funcție la nivelul Cap1 (proteinei 1 asociate adenil-
ciclazei) și Mrr1 (factor de transcripție) care mediază supraexpresia MDR1 și apariția rezistenței medicamentoase
sunt potențiale explicații(423-428).

Amfotericina B (AmB) este un antibiotic cu spectru antifungic larg, dar din cauza manifestărilor toxice
sistemice (precum nefrotoxicitatea și anemia hemolitică) și a slabei solubilități, utilizarea sa pe scară largă este destul
de restrânsă. De aceea, au fost dezvoltate nanoparticule ce conțin AmB cu un înveliș din PLGA (acid poli-lactic-co-
glicolic) care să îi reducă toxicitatea și să permită administrarea orală, fiind apoi studiate în interacțiune cu 20 de
tulpini de fungi izolate de la pacientele cu candidoză vulvo-vaginală, infecții fungice sistemice și infecții de tract
urinar. Aceste nanoparticule sunt sferice și au dimensiuni de aproximativ 460 nm(429). Un alt sistem investigat este sub
formă de termogel, care conține nanoparticule similare de AmB, rezultatele părând a fi promițătoare pentru viitor în
ambele cazuri(430).

Mai departe, s-a propus asocierea derivaților azolici (precum miconazol, fluconazol) cu farnesolul, moleculă
capabilă de a inhiba transformarea formei sporulate în forma micelară. Combinația dintre miconazol-farnesol nu
modifică CMI a celui dintâi, a cărei valoare este de 1 µg/mL. Rezultatele studiilor in vivo asupra modelelor murine de
CVV au evidențiat eficacitatea împotriva proliferării fungice. Combinația de fluconazol-farnesol a redus activitatea
metabolică la nivelul biofilmului de C. albicans, cu toate că adăugarea de farnesol nu s-a dovedit decât parțial
benefică în creșterea activității fluconazolului asupra tulpinilor rezistente(431,432).

O asociere de agenți terapeutici care a dovedit rezultate extrem de favorabile în tratamentul candidozei
vulvo-vaginale, dar și a vaginitelor mixte (care sunt generate de cel puțin doi din triada patogenă: fungi, bacterii,
Trichomonas vaginalis și care reprezintă cel puțin o treime din totalul infecțiilor vaginale)(330) este reprezentată de
nistatin- nifuratel. Avantajul major al acestui preparat este nu doar spectrul antimicrobian larg, dar și neinfluențarea
speciilor de Lactobacillus. Nistatinul este în mod particular activ asupra tulpinilor de Candida, inclusiv C. Glabrata,
care de obicei prezintă rezistență la agenții antifungici imidazolici(330). Un studiu a evidențiat că relația dintre efectul
obținut și doza utilizată este liniară; astfel, cea mai eficientă combinație în eradicarea candidozei vulvo-vaginale este
nifuratel 500 mg+nistatin 200.000 UI, raportându-se o rată de vindecare de 95% după 10 zile de tratament local și
nicio recurență pe o perioadă de 10 zile de monitorizare după finalizarea terapiei(433). Similar, un alt studiu a raportat
o rată de vindecare de 93% în cazul utilizării combinației de nifuratel-nistatin în vaginita cu Candida albicans,
subliniind totodată eficiența și în cazurile asocierii fungilor cu Trichomonas vaginalis(434,329). Posibilitatea de a trata
ambii parteneri, profilul de siguranță favorabil la pacientele gravide, dar și existența preparatelor atât sub formă
de ovule vaginale, cât și cremă vaginală cu aplicator fac din această asociere terapeutică o alternativă extrem de
atractivă(330).

Un studiu recent a dezvoltat și evaluat utilizarea unei creme vaginale cu curcumină în diferite concentrații (0,01,
0,1 și 1%), rezultatele obținute arătând o reducere a infiltratului inflamator și a încărcăturii fungice în grupul tratat cu
cremă 1% față de control(435). De asemenea, propolisul se pare că poate să amplifice răspunsul neutrofilelor împotriva
tulpinilor de C. albicans prin creșterea consumului de oxigen, a activității microbicide și a mieloperoxidazei(436).

În cazul pacientelor gravide diagnosticate cu candidoză vulvo-vaginală, tratamentul de elecție este reprezentat
de administrarea locală de derivați de azol (clotrimazol, miconazol, butoconazol) timp de 7 zile. Un studiu recent a
urmărit peste 65.000 de gravide, dintre care la 9,9% s-a înregistrat avort spontan; s-a evaluat dacă există o potențială
corelație între tratamentul vaginal antimicotic înainte de 20 de săptămâni și creșterea riscului de avort spontan, iar
rezultatele au evidențiat absența unei astfel de legături(437). În ceea ce privește administrarea orală de fluconazol, au
fost raportate creșterea semnificativă a ratei de avort spontan comparativ cu pacientele neexpuse sau cele care au
beneficiat de tratament local(438).

Pe lângă tratamentul patogenic, un rol important în managementul candidozei vulvo-vaginale și al prevenirii


recurențelor este ocupat de tratamentul simptomatic. Sunt bine documentate în literatură proprietățile benefice ale

27
utilizării clorhidratului de benzidamină sub forma soluției de irigații vaginale: agent antiinflamator, analgezic,
anestezic și antiseptic local(364-66).. Un studiu caz-control a raportat eficiența superioară a utilizării soluției de
benzidamină 0,1% comparativ cu ovulele intravaginale cu betadină ca tratament adițional în cazul vulvo-vaginitei
și exocervicitei(439). De asemenea, un alt studiu a evidențiat superioritatea efectului antiinflamator al benzidaminei
comparativ cu placebo în tratamentul vaginitelor candidozice și trichomoniazice, subliniind eficacitatea în reducerea
simptomatologiei specifice locale, inclusiv prurit, edem, durere(440,441). Totodată, un alt efect important al utilizării
benzidaminei derivă din proprietatea acesteia de a stimula refacerea florei vaginale lactobacilare normale(365,366).

VII.6. Candidoza vulvo-vaginală recurentă

Candidoza vulvo-vaginală recurentă (CVVR) reprezintă o cauză importantă de morbiditate în rândul populației
feminine, afectând 5-8% dintre femeile de vârstă reproducătoare. Importanța problemei rezidă în faptul că schemele
actuale de tratament au rate de recădere ridicate, ceea ce conduce la afectarea calității vieții pacientelor și totodată
frecvența crescândă inclusiv în rândul femeilor aflate în climax (din cauza utilizării terapiei de substituție hormonală).
Cea mai frecventă tulpină implicată în CVVR rămâne C. Albicans(442-443).

S-au realizat progrese remarcabile în ceea ce privește factorii de risc care determină susceptibilitatea de a dezvolta
CVVR, în special referitoare la mecanismele genetice. În acest sens, s-a observat că proliferarea limfocitelor T ca
răspuns la infecția cu Candida este semnificativ mai scăzută la pacientele cu CVVR comparativ cu indivizii sănătoși,
sugerând un deficit în imunitatea mediată celular(444-447).

Tratamentul formelor recurente de CVV rămâne problematic, existând mai multe scheme terapeutice, dintre care
cel mai frecvent recomandată de ghiduri este administrarea de fluconazol 150 mg oral la 72 de ore (3 doze) și apoi
terapia de supresie cu fluconazol 150 mg săptămânal per os timp de 6 luni, cu toate că doar 42,9% dintre paciente sunt
vindecate la 12 luni(443). Un studiu comparativ între nistatin vaginal timp de două săptămâni și fluconazol oral efectuat
pe 239 de paciente a evidențiat eficacitatea similară a celor doi agenți, iar în cazurile tulpinilor de C. albicans sau C.
glabrata rezistente la fluconazol, nistatinul reprezintă o alternativă eficientă(448). Terapia de întreținere cu ketoconazol
oral 100 mg nu este recomandată pe termen lung, cu toate că este eficientă, în principal din cauza hepatotoxicității.
Schemele de tratament recomandate sunt redate în tabelul următor(417):

Pasul 1: schema de eradicare Pasul 2: schemă de prevenție (3-6 luni)


Fluconazol oral 150 mg în zilele 1, 4, 8 Fluconazol oral 150 mg, săptămânal
Clotrimazol 200 mg vaginal 2 ori/săptămână sau
Azoli intravaginal 10-14 zile
clotrimazol 500 mg capsulă moale vaginal/săptămânal
Alți azoli intravaginal, intermitent

Ca urmare a modificărilor înregistrate la nivelul compoziției biocenozei vaginale la pacientele cu CVVR,


rezultatele unor trialuri clinice susțin administrarea de probiotice (în special L. acidophilus, L. rhamnosus GR-1 și
L. fermentum RC-14) fie oral, fie intravaginal(449,450). Administrarea timp de 4 săptămâni a două capsule probiotice cu
L. rhamnosus și L. reuteri s-a asociat cu o reducere cantitativă a leucoreei și a simptomatologiei candidozice (prurit,
dispareunie, disurie, arsură vaginală), dar și a încărcăturii fungice detectate prin cultură(451,452); similar, administrarea
orală de L. plantarum P17630 (5x 109 CFU/capsule) îmbunătățește colonizarea vaginală cu bacterii producătoare de
acid lactic și ameliorarea simptomatologiei locale(453).

Cea mai semnificativă și atractivă noutate în ceea ce privește imunoterapia în CVV este dezvoltarea vaccinurilor
anti-Candida. În mod ideal, acestea ar trebui să fie capabile să inducă un răspuns imun împotriva tulpinilor fungice
virulente fără a altera balanța delicată toleranță/inflamație a mediului vaginal(454). Proteinele din structura peretelui
C. albicans, care sunt cruciale pentru virulență și patogenicitate, reprezintă țintele antigenice: Als3p este un membru
al familiei ALS (agglutinin-like sequence), o proteină glicofosfatidilinozitol din peretele miceliilor de Candida al
cărei capăt N-terminal este ținta antigenică a vaccinului NDV-3 alături de hidroxidul de aluminiu, ca adjuvant(455).
Administrarea acestui vaccin la șoareci a oferit protecție împotriva inoculării experimentale cu C. albicans la nivel
vaginal, oral și intravenos; mai mult, datorită similarității structurale a Als3p cu proteinele de suprafață ale S. aureus,
vaccinul a fost protector și contra infecției experimentale cutanate și IV cu acesta. Trialurile de fază 1 au demonstrat
că acest vaccin este sigur și imunogenic(456).

28
VIII. Bibliografie
1. Chen J, Li Y, Tian Y, Huang C, Li D, Zhong Q, Ma X. Interaction between Microbes and Host Intestinal Health: Modulation by Dietary
Nutrients and Gut-Brain-Endocrine-Immune Axis. Curr Protein Pept Sci 2015;16(7):592-603.
2. Conlon MA, Bird AR. The impact of diet and lifestyle on gut microbiota and human health. Nutrients 2014;7(1):17-44.
3. Kau AL, Ahern PP, Griffin NW, Goodman AL, Gordon JI. Human nutrition, the gut microbiome and immune system. Nature
2011;474(7351):327-36.
4. Dethlefsen L, McFall-Ngai M, Relman DA. An ecological and evolutionary perspective on human-microbe mutualism and disease.
Nature 2007;449:811-8.
5. Ma B, Forney LJ, Ravel J. Vaginal microbiome: rethinking health and disease. Annu Rev Microbiol 2012;66:371-89.
6. Mendling W. Vaginal Microbiota. Adv Exp Med Biol 2016;902:83-93.
7. Sobel JD. Is there a protective role for vaginal flora? Curr Infect Dis Rep 1999;1(4):379-83.
8. Sewankambo N, Gray RH, Wawer MJ, et a. HIV-1 infection associated with abnormal vaginal flora morphology and bacterial
vaginosis. Lancet 1997;350(9077):546-50.
9. Larsen B, Monif GR. Understanding the bacterial flora of the female genital tract. Clin Infect Dis 2001;32(4):e69-e77.
10. Ravel J, Gajer P, Abdo Z, et al. Vaginal microbiome of reproductive- age women. Proc Natl Acad Sci USA 2011;108 Suppl 1:4680-7.
11. Zhou X, Bent SJ, Schneider MG, Davis CC, Islam MR, Forney LJ. Characterization of vaginal microbial communities in adult healthy
women using cultivation- independent methods. Microbiology 2004;150(Pt 8):2565-73.
12. Zhou X, Hansmann MA, Davis CC, et al. The vaginal bacterial communities of Japanese women resemble those of women in other
racial groups. FEMS Immunol Med Microbiol 2010;58(2):169-81.
13. Amann RI, Ludwig W, Schleifer KH. Phylogenetic identification and in situ detection of individual microbial cells without cultivation.
Microbiol Rev 1995;59:143-69.
14. Eckburg PB, Bik EM, Bernstein CN, et al. Diversity of the human intestinal microbial flora. Science 2005;308:1635-8.
15. Martin DH. The microbiota of the vagina and its influence on women’s health and disease. Am J Med Sci 2012;343(1):2-9.
16. Burton JP, Reid G. Evaluation of the bacterial vaginal flora of 20 postmenopausal women by direct (Nugent score) and molecular
(polymerase chain reaction and denaturing gradient gel electrophoresis) techniques. J Infect Dis 2002;186(12):1770-80.
17. Baker GC, Smith JJ, Cowan DA. Review and re-analysis of domain-specific 16S primers. J Microbiol Methods. 2003;55(3):541–555.
18. Weng L, Rubin EM, Bristow J. Application of sequence-based methods in human microbial ecology. Genome Res. 2006;16(3):316–
322.
19. Fredricks DN, Fiedler TL, Marrazzo JM. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis. N Engl J
Med. 2005;353(18):1899–1911.
20. Ferris MJ, Masztal A, Aldridge KE, Fortenberry JD, Fidel PL, Jr, Martin DH. Association of Atopobium vaginae, a recently described
metronidazole resistant anaerobe, with bacterial vaginosis. BMC Infect Dis. 2004;4:5.
21.  Zozaya-Hinchliffe M, Martin DH, Ferris MJ. Prevalence and abundance of uncultivated Megasphaera-like bacteria in the human
vaginal environment. Appl and Environ Microbiol. 2008;74:1656–1659.
22. y BB, Fiedler TL, Marrazzo JM, Fredricks DN. Diversity of human vaginal bacterial communities and associations with clinically
defined bacterial vaginosis. Appl and Environ Microbiol. 2008;74:4898–4909.
23. Hillier SL. The complexity of microbial diversity in bacterial vaginosis. N Engl J Med. 2005;353(18):1886–1887.
24. Lamont RF, Sobel JD, Akins RA, et al. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based
techniques. BJOG 2011;118(5):533-49.
25. Hickey RJ, Zhou X, Pierson JD, Ravel J, Forney LJ. Understanding vaginal microbiome complexity from an ecological perspective.
Transl Res 2012;160(4):267-82.
26. Skarin A, Sylwan J. Vaginal lactobacilli inhibiting growth of Gardnerella vaginalis, Mobiluncus and other bacterial species cultured
from vaginal content of women with bacterial vaginosis. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand B. 1986;94(6):399–403.
27. Priestley CJ, Jones BM, Dhar J, Goodwin L. What is normal vaginal flora? Genitourinary Medicine. 1997;73:23–28. 
28. Du Plessis EM, Dicks LM. Evaluation of random amplified polymorphic DNA (RAPD)-PCR as a method to differentiate Lactobacillus
acidophilus, Lactobacillus crispatus, Lactobacillus amylovorus, Lactobacillus gallinarum, Lactobacillus gasseri, and Lactobacillus
johnsonii. Current Microbiology. 1995;31:114–118.
29. Falsen E, Pascual C, Sjoden B, Ohlen M, Collins MD. Phenotypic and phylogenetic characterization of a novel Lactobacillus species
from human sources: description of Lactobacillus iners sp. nov. Int J Syst Bacteriol. 1999;49(Pt 1):217–221.
30. Vasquez A, Jakobsson T, Ahrne S, Forsum U, Molin G. Vaginal lactobacillus flora of healthy Swedish women. J Clin Microbiol.
2002;40(8):2746–2749. 
31. Yamamoto T, Zhou X, Williams CJ, Hochwalt A, Forney LJ. Bacterial populations in the vaginas of healthy adolescent women. J
Pediatr Adolesc Gynecol. 2009;22(1):11–18.
32. Antonio MA, Hawes SE, Hillier SL. The identification of vaginal Lactobacillus species and the demographic and microbiologic
characteristics of women colonized by these species. J. Infect. Dis. 1999;180:1950–1956.
33. Ley RE, Peterson DA, Gordon JI. Ecological and evolutionary forces shaping microbial diversity in the human
intestine. Cell. 2006;124:837–848.
34. Jack RW, Tagg JR, Ray B. Bacteriocins of gram-positive bacteria. Microbiol. Rev. 1995;59:171–200.
35. Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, Kumwenda NI, Mtimavalye LA, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora:
association with increased acquisition of HIV. Aids. 1998;12:1699–1706.
36. Zhou X, Brown CJ, Abdo Z, et al.  Differences in the composition of vaginal microbial communities found in healthy Caucasian and
black women. ISME J 1 2007;121–133.
37. Gajer P, Brotman RM, Bai G, et al. Temporal dynamics of the human vaginal microbiota. Sci Transl Med 2012;4(132):132ra52.
38. Campos ACC, Freitas‐Junior R, Ribeiro LFJ, Paulinelli RR & Reis C. Prevalence of vulvovaginitis and bacterial vaginosis in patients with
koilocytosis. Sao Paulo Med J 2008;126:333–336.
39. Oscariz JC, Pisabarro AG. Classification and mode of action of membrane-active bacteriocins produced by gram-positive
bacteria. Int. Microbiol. 2001;4:13–19.
40. Zheng J, Gänzle MG, Lin XB, Ruan L & Sun M. Diversity and dynamics of bacteriocins from human microbiome. Environ
Microbiol 2015;17:2133–2143.
41. Stoyancheva G, Marzotto M, Dellaglio F & Torriani S. Bacteriocin production and gene sequencing analysis from vaginal
Lactobacillus strains. Arch Microbiol 2014;196:645–653.
42. Macklaim JM, Fernandes AD, Di Bella JM, Hammond JA, Reid G, Gloor GB. Comparative meta-RNA-seq of the vaginal microbiota and
differential expression by Lactobacillus iners in health and dysbiosis. Microbiome 2013;1(1):12.

29
43.  O’Hanlon DE, Moench TR, Cone RA. In vaginal fluid, bacteria associated with bacterial vaginosis can be suppressed with lactic acid
but not hydrogen peroxide. BMC Infect. Dis. 2011;11:200.
44. Coleman JS, Hitti J, Bukusi EA, et al. Infectious correlates of HIV-1 shedding in the female upper and lower genital tracts. AIDS
2007;21(6):755-9.
45. Cu-Uvin S, Hogan JW, Caliendo AM, et al. Association between bacterial vaginosis and expression of human immunodeficiency
virus type 1 RNA in the female genital tract. Clin Infect Dis 2001;33(6):894-6.
46. Anahtar MN, Byrne EH, Doherty KE, et al. Cervicovaginal bacteria are a major modulator of host inflammatory responses in the
female genital tract. Immunity 2015;42(5):965-76.
47. Aiyar A, Quayle AJ, Buckner LR, et al. Influence in the tryptophan-indole-IFN axis on human genital Chlamydia trachomatis
infection: role of vaginal co-infections. Front Cell Infect Microbiol 2014;4:72.
48. Conti C, Malacrino C, Mastromarino P. Inhibition of herpes simplex virus type 2 by vaginal lactobacilli. J Physiol Pharmacol 2009;60
Suppl 6:19-26.
49. Isaacs CE & Xu W (2013). Theaflavin‐3,3’‐digallate and lactic acid combinations reduce herpes simplex virus infectivity. Antimicrob
Agents Chemother 57, 3806–3814.
50. Hearps AC, Tyssen D, Srbinovski D, et al. Vaginal lactic acid elicits an anti-inflammatory response from human cervicovaginal
epithelial cells and inhibits production of pro-inflammatory mediators associated with HIV acquisition. Mucosal Immunol
2017;10(6):1480-90.
51. Matsuki T, Pédron T, Regnault B, Mulet C, Hara T & Sansonetti PJ. Epithelial cell proliferation arrest induced by lactate and acetate
from lactobacillus casei and bifidobacterium breve. PLoS One 2013;8:e63053.
52. Beghini J, Linhares I, Giraldo P, Ledger W & Witkin S. Differential expression of lactic acid isomers, extracellular
matrix metalloproteinase inducer, and matrix metalloproteinase‐8 in vaginal fluid from women with vaginal
disorders. BJOG 2014;122;1580–1585. 
53. Witkin SS, Mendes‐Soares H, Linhares IM, Jayaram A, Ledger WJ & Forney LJ. Influence of vaginal bacteria and D‐and L‐lactic
acid isomers on vaginal extracellular matrix metalloproteinase inducer: implications for protection against upper genital tract
infections. MBio 2013; 4:e00460‐13.
54. Hill JE, Goh SH, Money DM, Doyle M, Li A, Crosby WL, et al. Characterization of vaginal microflora of healthy, nonpregnant women
by chaperonin-60 sequence-based methods. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(3 Pt 1):682–92. 
55. Anukam KC, Osazuwa EO, Ahonkhai I, Reid G. Lactobacillus vaginal microbiota of women attending a reproductive health care
service in Benin city, Nigeria. Sex Transm Dis. 2006;33(1):59–62.
56. Mitchell C, Marrazzo J. Bacterial vaginosis and the cervicovaginal immune response. Am J Reprod Immunol 2014;71(6):555-63.
57. Wira CR, Fahey JV, Sentman CL, Pioli PA, Shen L. Innate and adaptive immunity in female genital tract:cellular responses and
interactions. Immunol Rev 2005;206:306-35.
58. Horne AW, Stock SJ, King AE. Innate immunity and disorders od the female reproductive tract. Reproduction 2008;135(6):739-49.
59. Royse KE, Kempf MC, McGwin G Jr, Wilson CM, Tang J, Shrestha S. Toll-like receptor gene variants associated with bacterial vaginosis
among HIV-1 infected adolescents. J Reprod Immunol 2012;96(1-2):84-9.
60. Turner MW. The role of mannose-binding lectin in health and disease. Mol Immunol 2003;40(7):423-9.
61. Neth O, Jack DL, Dodds AW, Holzel H, Klein NJ, Turner MW. Mannose-binding lectin binds to a range of clinically relevant
microorganisms and promotes complement deposition. Infect Immunol 2000;68(2):688-93.
62. Valore EV, Wiley DJ, Ganz T. Reversible deficiency of antimicrobial polypeptides in bacterial vaginosis. Infect Immun
2006;74(10):5693-702.
63. Farage MA, Miller KW, Sobel JD. Dynamics of the Vaginal Ecosystem - Hormonal Influences. Infectious Diseases: Research and
Treatment. 2010;3:1–15.
64. Galhardo CL, Soares JM, Simões RS, Haidar MA, Rodrigues de Lima G & Baracat EC. Estrogen effects on the vaginal pH, flora and
cytology in late postmenopause after a long period without hormone therapy. Clin Exp Obstet Gynecol 2006;33:85–89.
65. Brotman RM, Shardell MD, Gajer P, Fadrosh D, Chang K, Silver MI, Viscidi RP, Burke AE, Ravel J & Gravitt PE. Association between the
vaginal microbiota, menopause status, and signs of vulvovaginal atrophy. Menopause 2014;21:450–458.
66. Spear GT, French AL, Gilbert D, et al. Human α-amylase present in lower-genital-tract mucosal fluid processes glycogen to support
vaginal colonization by Lactobacillus. J Infect Dis 2014;210(7):1019-28.
67. Petricevic L, Unger FM, Viernstein H, Kiss H. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of oral lactobacilli to improve the
vaginal flora of postmenopausal women. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2008;141(1):54–57.
68. Schwebke JR, Richey CM, Weiss HL. Correlation of behaviors with microbiological changes in vaginal flora. The Journal of Infectious
Diseases. 1999;180:1632–1636.
69. Vallor AC, Antonio MA, Hawes SE, Hillier SL. Factors associated with acquisition of, or persistent colonization by, vaginal lactobacilli:
role of hydrogen peroxide production. The Journal of Infectious Diseases. 2001;184:1431–1436. 
70. Gupta K, Hillier SL, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Effects of contraceptive method on the vaginal microbial flora: a prospective
evaluation. The Journal of Infectious Diseases. 2000;181:595–601.
71. McCann KS. The diversity-stability debate. Nature. 2000;405:228–233.
72. White PS, Jentsch A. The search for generality in studies of disturbance and ecosystem dynamics. Progress in Botany. 2001;62:399–
450.
73. Hay PE, Lamont RF, Taylor-Robinson D, Morgan DJ, Ison C, Pearson J. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and
subsequent preterm delivery and late miscarriage. BMJ. 1994;308(6924):295–298.
74. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm
delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med. 1995;333(26):1737–1742.
75. Silver HM, Sperling RS, St Clair PJ, Gibbs RS. Evidence relating bacterial vaginosis to intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol
1989;161: 808– 812.
76. Llahi-Camp JM, Rai R, Ison C, Regan L, Taylor-Robinson D. Association of bacterial vaginosis with a history of second trimester
miscarriage. Hum Reprod. 1996;11(7):1575–1578.
77. Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Dalaker K, Eriksson K, Fahraeus L, Irminger K, et al. Treatment with 2% clindamycin vaginal cream
prior to first trimester surgical abortion to reduce signs of postoperative infection: a prospective, double-blinded, placebo-
controlled, multicenter study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79(5):390–396.
78. Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA. Bacterial vaginosis as a risk factor for post-cesarean endometritis. Obstet
Gynecol. 1990;75(1):52–58.
79. Schwebke JR, Schulien MB, Zajackowski M. Pilot study to evaluate the appropriate management of patients with coexistent

30
bacterial vaginosis and cervicitis. Infect Dis Obstet Gynecol 1995;3:119–122.
80. Schwebke JR, Weiss HL. Interrelationships of bacterial vaginosis and cervical inflammation. Sex Transm Dis 2002;29:59–64.
81. Allsworth JE, Peipert JF. Severity of bacterial vaginosis and the risk of sexually transmitted infection. Am J Obstet Gynecol
2011;205:113.e1–113.e6.
82. Sweet RL. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease. Clinical Infectious Diseases. 1995;20(Suppl 2):S271–5.
83. Goldenberg RL, Klebanoff MA, Nugent R, Krohn MA, Hillier S, Andrews WW, Vaginal Infections and Prematurity Study Group
Bacterial colonization of the vagina during pregnancy in four ethnic groups. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:1618–1621.
84. Koumans EH, Markowitz LE, Hogan V, Group CBW. Indications for therapy and treatment recommendations for bacterial vaginosis in
nonpregnant and pregnant women: a synthesis of data. Clin. Infect. Dis. 2002;35:S152–S172.
85. Cohen CR, Duerr A, Pruithithada N, et al. Bacterial vaginosis and HIV seroprevalence among female commercial sex workers in
Chiang Mai, Thailand. AIDS. 1995;9(9):1093–1097.
86. Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, et al. Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1
and sexually transmitted disease acquisition. J Infect Dis. 1999;180(6):1863–1868.
87. Hillier SL. The vaginal microbial ecosystem and resistance to HIV. AIDS Res Hum Retroviruses. 1998;14(Suppl 1):S17–S21.
88. Schwebke JR. Role of Vaginal Flora As a Barrier to HIV Acquisition. Curr Infect Dis Rep. 2001;3(2):152–155.
89. Sha BE, Zariffard MR, Wang QJ, Chen HY, Bremer J, Cohen MH, et al. Female genital-tract HIV load correlates inversely with
Lactobacillus species but positively with bacterial vaginosis and Mycoplasma hominis. J Infect Dis. 2005;191(1):25–32.
90. Cherpes TL, Meyn LA, Krohn MA, Lurie JG, Hillier SL. Association between acquisition of herpes simplex virus type 2 in women and
bacterial vaginosis. Clin Infect Dis. 2003;37(3):319–325.
91. Kaul R, Nagelkerke NJ, Kimani J, Ngugi E, Bwayo JJ, Macdonald KS, et al. Prevalent herpes simplex virus type 2 infection is associated
with altered vaginal flora and an increased susceptibility to multiple sexually transmitted infections. J Infect Dis. 2007;196(11):1692–
1697.
92. Wiesenfeld HC, Hillier SL, Krohn MA, Landers DV, Sweet RL. Bacterial vaginosis is a strong predictor of Neisseria gonorrhoeae and
Chlamydia trachomatis infection. Clin Infect Dis. 2003;36(5):663–668.
93. Spear GT, Sikaroodi M, Zariffard MR, Landay AL, French AL, Gillevet PM. Comparison of the diversity of the vaginal microbiota in HIV-
infected and HIV-uninfected women with or without bacterial vaginosis. J Infect Dis. 2008;198(8):1131–1140.
94. Gardner HL, Dukes CD. Haemophilus vaginalis vaginitis: a newly defined specific infection previously classified non-specific
vaginitis. Am J Obstet Gynecol. 1955;69(5):962–976.
95. Totten PA, Amsel R, Hale J, Piot P, Holmes KK. Selective differential human blood bilayer media for isolation of Gardnerella
(Haemophilus) vaginalis. J Clin Microbiol. 1982;15(1):141–147.
96. Eschenbach DA. Bacterial vaginosis and anaerobes in obstetric- gynecologic infection. Clin Infect Dis 1993;16:S282–S287.
97. Shipitsyna E, Roos A, Datcu R, et al. Composition of the vaginal microbiota in women of reproductive age-sensitive and specific
molecular diagnosis of bacterial vaginosis is possible? PLoS One 2013;8(4):e606070.
98. Spiegel CA. Bacterial vaginosis. Clin Microbiol Rev 1991;4(4):485-502.
99. Taylor-Robinson D, Morgan DJ, Sheehan M, Rosenstein IJ, Lamont RF. Relation between Gram-stain and clinical criteria for
diagnosing bacterial vaginosis with special reference to Gram grade II evaluation. Int J STD AIDS. 2003;14(1):6–10. 
100. Rosenstein IJ, Morgan DJ, Sheehan M, Lamont RF, Taylor-Robinson D. Bacterial vaginosis in pregnancy: distribution of bacterial
species in different gram-stain categories of the vaginal flora. J Med Microbiol. 1996;45(2):120–126. 
101.  Downes J, Munson MA, Spratt DA, Kononen E, Tarkka E, Jousimies-Somer H, et al. Characterisation of Eubacterium-like strains
isolated from oral infections. J Med Microbiol. 2001;50(11):947–951.
102. Kumar PS, Griffen AL, Barton JA, Paster BJ, Moeschberger ML, Leys EJ. New bacterial species associated with chronic periodontitis. J
Dent Res. 2003;82(5):338–344. 
103. Paster BJ, Boches SK, Galvin JL, Ericson RE, Lau CN, Levanos VA, et al. Bacterial diversity in human subgingival plaque. J
Bacteriol. 2001;183(12):3770–3783.
104. Gundi VA, Desbriere R, La SB. Leptotrichia amnionii and the female reproductive tract. Emerg Infect Dis. 2004;10(11):2056–2057.
105. Shukla SK, Meier PR, Mitchell PD, Frank DN, Reed KD. Leptotrichia amnionii sp. nov., a novel bacterium isolated from the amniotic
fluid of a woman after intrauterine fetal demise. J Clin Microbiol. 2002;40(9):3346–3349. 
106. DiGiulio DB, Gervasi M, Romero R, Mazaki-Tovi S, Vaisbuch E, Kusanovic JP, et al. Microbial invasion of the amniotic cavity in
preeclampsia as assessed by cultivation and sequence-based methods. J Perinat Med. 2010. 
107. DiGiulio DB, Romero R, Kusanovic JP, Gomez R, Kim CJ, Seok KS, et al. Prevalence and Diversity of Microbes in the Amniotic Fluid,
the Fetal Inflammatory Response, and Pregnancy Outcome in Women with Preterm Pre-Labor Rupture of Membranes. Am J Reprod
Immunol. 2010.
108. Hebb JK, Cohen CR, Astete SG, Bukusi EA, Totten PA. Detection of novel organisms associated with salpingitis, by use of 16S rDNA
polymerase chain reaction. J Infect Dis. 2004;190(12):2109–2120.
109. Lepargneur JP, Dubreuil L, Levy J. Isolation of Dialister pneumosintes isolated from a bacteremia of vaginal
origin. Anaerobe. 2006;12(5-6):274–275.
110. Diop K, Bretelle F, Raoult D, Fenollar F. ”Corynebacterium fournierii”,a new bacterial species isolated from the vaginal sample of a
patient with bacterial vaginosis. New Microbes New Infect 2017;18:6-7.
111. Diop K, Diop A, Bretelle F, et al. Olegusella masiliensis gen.nov.,sp.nov.,strain KHD7T, a new bacterial genus isolated from the female
genital tract of a patient with bacterial vaginosis. Anaerobe 2017;44:87-95.
112. Nicaise B, Bilen M, Cadoret F, Bretelle F, Fenollar F. ”Lactobacillus raoultii” sp.nov., a new bacterium isolated from the vaginal flora of a
woman with bacterial vaginosis. New Microbes New Infect 2018;21:20-22.
113. Diop K, Raoult D, Bretelle F, Fenollar F. ”Ezakiella massiliensis” sp.nov., a new bacterial species isolated from human female genital
tract. New Microbes New Infect 2017;15:16-17.
114. Diops K, Bretelle F, Mediannikov O, Fournier PE, Fenollar F. ”Peptoniphilus pacaensis” sp.nov., a new species isolated from human
female genital tract. New Microbes New Infect 2016;13:37-39.
115. Citron D.M., Tyrrell K.L., Goldstein E.J.C. Peptoniphilus coxii sp. nov. and Peptoniphilus tyrrelliae sp. nov. isolated from human clinical
infections. Anaerobe. 2012;18:244–8.
116. Ezaki T., Kawamura Y., Li N., Li Z.Y., Zhao L., Shu S. Proposal of the genera Anaerococcus gen. nov., Peptoniphilus gen. nov.
and Gallicola gen. nov. for members of the genus Peptostreptococcus. Int J Syst Evol Microbiol. 2001;51:1521-8.
117. Diop K, Bretelle F, Fournier PE, Fenollar F. ”Anaerococcus mediterraneensis” sp. Nov., a new species isolated from human female
genital tract. New Microbes New Infect 2017;17:75-76.
118. Jneid J, Khalil Bou JY, Aherfi S, et al. ”Massilibacteroides vaginae” gen. nov., sp. nov., a new genus within the family of Bacteroidaceae

31
isolated from a patient with vaginosis. New Microbes New Infect 2018;21:1-8.
119. Collins MD, Wallbanks S. Comparative sequence analyses of the 16S rRNA genes of Lactobacillus minutus, Lactobacillus rimae and
Streptococcus parvulus: proposal for the creation of a new genus Atopobium. FEMS Microbiol Lett. 1992;74:235–240.
120. Stackebrandt E, Ludwig W. The importance of using outgroup reference organisms in phylogenetic studies:
the Atopobium case. Syst Appl Microbiol. 1994;17:39–43.
121. Olsen I, Johnson JL, Moore LV, Moore WE. Lactobacillus uli sp. nov. and Lactobacillus rimae sp. nov. from the human gingival crevice
and emended descriptions of lactobacillus minutus and Streptococcus parvulus. Int J Syst Bacteriol. 1991;41(2):261–266.
122. Rodriguez JM, Collins MD, Sjoden B, Falsen E. Characterization of a novel Atopobium isolate from the human vagina: description of
Atopobium vaginae sp. nov. Int J Syst Bacteriol. 1999;49(Pt 4):1573–1576.
123. Geissdorfer W, Bohmer C, Pelz K, Schoerner C, Frobenius W, Bogdan C. Tubo-ovarian abscess caused by Atopobium
vaginae following transvaginal oocyte recovery. J Clin Microbiol. 2003;41: 2788–90.
124. Verhelst R, Verstraelen H, Claeys G, Verschraegen G, Delanghe J, Van SL, et al. Cloning of 16S rRNA genes amplified from normal
and disturbed vaginal microflora suggests a strong association between Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis and bacterial
vaginosis. BMC Microbiol. 2004;4:16.
125. Trama JP, Pascal KE, Zimmerman J, Self MJ, Mordechai E, Adelson ME. Rapid detection of Atopobium vaginae and association with
organisms implicated in bacterial vaginosis. Mol Cell Probes. 2008;22(2):96–102.
126. Wertz J, Isaacs-Cosgrove N, Holzman C, Marsh TL. Temporal Shifts in Microbial Communities in Nonpregnant African-American
Women with and without Bacterial Vaginosis. Interdiscip Perspect Infect Dis. 2008;2008:181253.
127. Thies FL, Konig W, Konig B. Rapid characterization of the normal and disturbed vaginal microbiota by application of 16S rRNA gene
terminal RFLP fingerprinting. J Med Microbiol. 2007;56(Pt 6):755–761.
128.  Biagi E, Vitali B, Pugliese C, Candela M, Donders GG, Brigidi P. Quantitative variations in the vaginal bacterial population associated
with asymptomatic infections: a real-time polymerase chain reaction study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28(3):281–285.
129. Vitali B, Pugliese C, Biagi E, Candela M, Turroni S, Bellen G, et al. Dynamics of vaginal bacterial communities in women developing
bacterial vaginosis, candidiasis, or no infection, analyzed by PCR-denaturing gradient gel electrophoresis and real-time PCR. Appl
Environ Microbiol. 2007;73(18):5731–5741.
130. Burton JP, Devillard E, Cadieux PA, Hammond JA, Reid G. Detection of Atopobium vaginae in postmenopausal women by
cultivation-independent methods warrants further investigation. J Clin Microbiol. 2004;42(4):1829–1831.
131. Martinez RC, Franceschini SA, Patta MC,et al. Analysis of vaginal lactobacilli from healthy and infected Brazilian women. Appl
Environ Microbiol. 2008;74(14):4539–4542.
132. Bradshaw CS, Tabrizi SN, Fairley CK, Morton AN, Rudland E, Garland SM. The association of Atopobium vaginae and Gardnerella
vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy. J Infect Dis. 2006;194(6):828–836.
133. De Backer E, Dubreuil L, Brauman M, Acar J, Vaneechoutte M. In vitro activity of secnidazole against Atopobium vaginae, an
anaerobic pathogen involved in bacterial vaginosis. Clin Microbiol Infect. 2009
134. Ferris MJ, Masztal A, Martin DH. Use of species-directed 16S rRNA gene PCR primers for detection of Atopobium vaginae in patients
with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol. 2004;42(12):5892–5894.
135. Menard JP, Fenollar F, Henry M, Bretelle F, Raoult D. Molecular quantification of Gardnerella vaginalis and Atopobium vaginae loads
to predict bacterial vaginosis. Clin Infect Dis. 2008;47(1):33–43.
136. Verstraelen H, Verhelst R, Claeys G, Temmerman M, Vaneechoutte M. Culture-independent analysis of vaginal microflora: the
unrecognized association of Atopobium vaginae with bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(4):1130–1132.
137. Dewhirst FE, Paster BJ, Tzellas N, Coleman B,et al. Characterization of novel human oral isolates and cloned 16S rDNA sequences
that fall in the family Coriobacteriaceae: description of olsenella gen. nov., reclassification of Lactobacillus uli as Olsenella uli comb.
nov. and description of Olsenella profusa sp. nov. Int J Syst Evol Microbiol. 2001;51(Pt 5):1797–1804.
138. Eschenlauer SC, McKain N, Walker ND, McEwan NR, Newbold CJ, Wallace RJ. Ammonia production by ruminal microorganisms
and enumeration, isolation, and characterization of bacteria capable of growth on peptides and amino acids from the sheep
rumen. Appl. Environ. Microbiol. 2002;68:4925-31.
139. Harmsen HJ, Wildeboer-Veloo AC, Grijpstra J, et al. Development of 16S rRNA-based probes for the Coriobacterium group and
the Atopobium cluster and their application for enumeration of Coriobacteriaceae in human feces from volunteers of different age
groups. Appl. Environ. Microbiol. 2000;66:4523-7. 
140. Pybus V, Onderdonk AB. Evidence for a commensal, symbiotic relationship between Gardnerella vaginalis and Prevotella
bivia involving ammonia: potential significance for bacterial vaginosis. J. Infect. Dis. 1997;175:406-13.
141. Kazor CE, Mitchell PM, Lee AM, et al. Diversity of bacterial populations on the tongue dorsa of patients with halitosis and healthy
patients. J. Clin. Microbiol. 2003;41:558-63.
142. Boskey ER, Telsch KM, Whaley KJ, Moench TR, Cone RA. Acid production by vaginal flora in vitro is consistent with the rate and
extent of vaginal acidification. Infect. Immun. 1999;67:5170-5.
143. Cauci S, Driussi S, De Santo D, et al. Prevalence of bacterial vaginosis and vaginal flora changes in peri- and postmenopausal
women. J. Clin. Microbiol. 2002;40:2147-52.
144. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N. Engl.
J. Med. 1993;329:753-6.
145. Redelinghuys MJ, Ehlers MM, Bezuidenhoudt JE, Becker PJ, Kock MM. Assessment of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis
concentrations in a cohort of pregnant South African women. Sex Transm Infect 2017;93(6):410-5.
146. Silva D, Henriques A, Cereija T, Martinez-de-Oliveira J, Miranda M, Cerca N. Prevalence of Gardnerella vaginalis and Atopobium
vaginae in Portuguese women and association with risk factors for bacterual vaginosis. Int J Gynaecol Obstet 2014;124(2):178-9.
147. Taylor BD, Totten PA, Astete SG, et al. Toll-like receptor variants and cervical Atopobium vaginae infection in women with pelvic
inflammatory disease. Am J Reprod Immunol 2018;79(2).
148. Gelber SE, Aguilar JL, Lewis KL, Ratner AJ. Functional and phylogenetic characterization of vaginolysin, the human-specific cytolysin
from Gardnerella vaginalis. J Bacteriol 2008;190(11):3896-906.
149. Catlin BW. Gardnerella vaginalis: characteristics, clinical considerations, and controversies. Clin Microbiol Rev 1992;5(3):213-37.
150. Johnson AP, Davies HA. Demonstration by electron microscopy of pili on Gardnerella vaginalis. Br J Vener Dis 1984;60:396-7.
151. Scott TG, Curran B, Smyth CJ. Electron microscopy of adhesive interactions between Gardnerella vaginalis and vaginal epithelial
cells, McCoy cells and human red blood cells. J Gen Microbiol 1989;135:475-80.
152. Rottini G, Dobrina A, Forgiarini O, Nardon E, Amirante A, Patriarca P. Identification and partial characterization of a cytolitic toxin
produced by Gardnerella vaginalis. Immun 1990;58:3751-8.
153. Cauci S, Monte R, Ropele M, et al. Pore-forming and haemolytic properties of the Gardnerella vaginalis cytolysin. Mol Microbiol

32
1993;9(6):1143-55.
154. Nagamune H, Ohnishi C, Katsuura A, et al. Intermedilysin, a novel cytotoxin specific for human cells secreted by Streptococcus
intermedius UNS46 isolated from a human liver abscess. Infect Immun 1996; 643093-100.
155. Giddings, KS, Zhao J, Sims PJ, Tweten RK. Human CD59 is a receptor for the cholesterol-dependent cytolysin intermedilysin. Nat
Struct Mol Biol. 2004;111173-8. 
156. Cauci S, Culhane JF, Di Santolo M, McCollum K. Among pregnant women with bacterial vaginosis, the hydrolytic enzymes sialidase
and prolidase are positively associated with interleukin-1beta. Am J Obstet Gynecol 2008; 198132.e1-7.
157.  Cauci S, Guaschino S, De Aloysio D, et al. Interrelationships of interleukin-8 with interleukin-1beta and neutrophils in vaginal fluid
of healthy and bacterial vaginosis positive women. Mol Hum Reprod 2003; 953-8.
158. Randis TM, Zaklama J, LaRocca TJ, et al. Vaginolysin drives epithelial ultrastructural responses to Gardnerella vaginalis. Infect
Immunol 2013;81(12):4544-50.
159. Zilnyte M, Venclovas C, Zvirbliene A, Pleckaityte M. The cytolytic activity of vaginolysin strictly depends on cholesterol and is
potentiated by human CD59. Toxins 2015;7(1):110-28.
160. Randis TM, Kulkarni R, Aguilar JL, Ratner AJ. Antibody-based detection and inhibition of vaginolysin, the Gardnerella vaginalis
cytolysin. PLoS ONE 2009;4(4):e5207.
161. Nowak RG, Randis TM, Desai P, et al. Higher levels of a cytotoxic protein, vagynolysin, in Lactobacillus-deficient community state
types at the vaginal mucosa. Sex Transm Dis 2017;doi:10.1097.
162. Exxell JH Jr, Many WJ Jr. Gardnerella vaginalis: an unusual case of pyogenic liver abscess. Am J Gastroenterol 1988;83:1409-11.
163. Chowdhury MNH, Desilva SK. Episiotomy wound infection due to Gardnerella vaginalis. Eur J Clin Microbiol 1986;5:164-5.
164. Lewis AL, Lewis WG. Host sialoglycans and bacterial sialidases. A mucosal perspective. Cell Microbiol 2012;14:1174–82.
165. Slomiany BL, Murty VL, Piotrowski J, Slomiany A. Salivary mucins in oral mucosal defense. Gen Pharmacol 1996; 27;761–71.
166. Moran AP, Gupta A, Joshi L. Sweet-talk. Role of host glycosylation in bacterial pathogenesis of the gastrointestinal tract. Gut 60
2011;1412–25.
167. Anthony RM, Ravetch JV. A novel role for the IgG Fc glycan. The anti-inflammatory activity of sialylated IgG Fcs. J Clin Immunol
2010; 30; S9–14.
168. Yoo EM, Morrison SL. IgA. An immune glycoprotein. Clin Immunol 2005;116: 3–10.
169. Briselden AM, Moncla BJ, Stevens CE, Hillier SL. Sialidases (neuraminidases) in bacterial vaginosis and bacterial vaginosis-associated
microflora. J Clin Microbiol 1992;30:663–6.
170. Howe L, Wiggins R, Soothill PW, Millar MR, Horner PJ, Corfield AP. Mucinase and sialidase activity of the vaginal microflora.
Implications for the pathogenesis of preterm labour. Int J STD AIDS 1999;10: 442–7.
171. Olmsted SS, Meyn LA, Rohan LC, Hillier SL. Glycosidase and proteinase activity of anaerobic Gram-negative bacteria isolated from
women with bacterial vaginosis. Sex Transm Dis 2003;30:257–61. 
172. Zhang X, Xu X, Li J, Li N, Yan T, Ju X. Relationship between vaginal sialidase bacteria vaginosis and chorioammionitis. Zhonghua fu
chan ke za zhi 2002;37:588–90.
173. Smayevsky J, Canigia LF, Lanza A, Bianchini H. Vaginal microflora associated with bacterial vaginosis in nonpregnant women.
Reliability of sialidase detection. Infect Dis Obstet Gynecol 2001;9:17–22.
174. Wiggins R, Crowley T, Horner PJ, Soothill PW, Millar MR, Corfield AP .Use of 5-bromo-4-chloro-3-indolyl-α-d-N-acetylneuraminic
acid in a novel spot test. To identify sialidase activity in vaginal swabs from women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol
2000;38:3096–7.
175. Myziuk L, Romanowski B, Johnson SC. BVBlue test for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 2003;41:1925–8.
176. Lopes Dos Santos Santiago G, Deschaght P, El Aila N, et al. Gardnerella vaginalis comprises three distinct genotypes of which only
two produce sialidase. Am J Obstet Gynecol  2011;204(5):450.e1–450.e7. 
177.  Soong G, Muir A, Gomez MI, et al. Bacterial neuraminidase facilitates mucosal infection by participating in biofilm production. J Clin
Invest. 2006;116(8):2297–305.
178. Trappetti C, Kadioglu A, Carter M, et al. Sialic acid: a preventable signal for pneumococcal biofilm formation, colonization, and
invasion of the host. J Infect Dis. 2009;199(10):1497–505.
179. Parker D, Soong G, Planet P, Brower J, Ratner AJ, Prince A. The NanA neuraminidase of Streptococcus pneumoniae is involved in
biofilm formation. Infect Immun. 2009;77(9):3722–30.
180. Severi E, Hood DW, Thomas GH. Sialic acid utilization by bacterial pathogens. Microbiology. 2007;153(9):2817–22.
181. Varki A. Multiple changes in sialic acid biology during human evolution. Glycoconj J. 2009;26(3):231–45.
182. Varki A, Gagneux P. Multifarious roles of sialic acids in immunity. Ann N Y Acad Sci. 2012;1253(1):16–36.
183. Harvey HA, Swords WE, Apicella MA. The Mimicry of Human Glycolipids and Glycosphingolipids by the Lipooligosaccharides of
Pathogenic Neisseria and Haemophilus. J Autoimmun. 2001;16:257–62. 
184. Huppert JS, Hesse EA, Claire Bernard M, Bates JR, Gaydos CA, Kahn JA. Accuracy and turst of self-testing for bacterial vaginosis. J
Adolesc Heal. 2012;51(4):400–5.
185. Lewis WG, Robinson LS, Gilbert NM, Perry JC, Lewis AL. Degradation, foraging, and depletion of mucus sialoglycans by the vagina-
adapted actinobacterium Gardnerella vaginalis. J Biol Chem. 2013;288(17):12067–79.
186. Lewis WG, Robinson LS, Perry J, Bick JL, Peipert JF, Allsworth JE, et al. Hydrolysis of secreted sialoglycoprotein immunoglobulin a
(IgA) in ex vivo and biochemical models of bacterial vaginosis. J Biol Chem. 2012;287(3):2079–89.
187. Hardy L, Jespers V, Van den Bulck M, et al. The presence of putative Gardnerella vaginalis sialidase A gene in vaginal specimens is
associated with bacterial vaginosis biofilm. PLoS One 2017;12(2):e0172522.
188. Machado A, Cerca N. Influence of biofilm formation by Gardnerella vaginalis and other anaerobes on bacterial vaginosis. J Infect Dis
2015;12(12):1856-61.
189. Ahmed A, Earl J, Retchless A, Hillier SL, Rabe LK, Cherpes TL, et al. Comparative genomic analyses of 17 clinical isolates
of Gardnerella vaginalis provide evidence of multiple genetically isolated clades consistent with subspeciation into genovars. J
Bacteriol 2012;194:3922–37.
190. Balashov SV, Mordechai E, Adelson ME, Gygax SE. Identification, quantification and subtyping of Gardnerella vaginalis in
noncultured clinical vaginal samples by quantitative PCR. J Med Microbiol 2014;63:162–75.
191. Paramel Jayaprakash T, Schellenberg JJ, Hill JE. Resolution and characterization of distinct cpn60-based subgroups of Gardnerella
vaginalis in the vaginal microbiota. PLoS One 2012;7(8).
192. Schellenberg JJ, Paramel Jayaprakash T, Withana Gamage N, Patterson MH, Vaneechoutte M, Hill JE. Gardnerella vaginalis subgroups
defined by cpn60 sequencing and sialidase activity in isolates from Canada, Belgium and Kenya. PLoS One 2016;11(1):e0146510.
193. Janulaitiene M, Paliulyte V, Grinceviciene S, et al. Prevalence and distribution of Gardnerella vaginalis subgroups in women with and

33
without bacterial vaginosis. BMC Infect Dis 2017;17:394.
194. Gilbert NM, Lewis WG, Lewis AL. Clinical features of bacterial vaginosis in a murine model of vaginal infection with Gardnerella
vaginalis. PLoS One 2013;8(3):e59539.
195. Smith SB, Ravel J. The vaginal microbiota, host defence and reproductive physiology. J Physiol 2017;595(2):451-63.
196. Srinivasan S, Hoffman NG, Morgan MT, et al. Bacterial communities in women with bacterial vaginosis: high resolution phylogenetic
analyses reveal relationships of microbiota to clinical criteria. Plos One 2012;7(6):e37818.
197. Sarantis H, Gray-Owen SD. Defining the roles of human carcinoembryonic antigen-related cellular adhesion molecules during
neutrophil responses to Neisseria gonorrhoeae. Infect Immun 2012;80(1):345–58.
198. Liu Y, Feinen B, Russell MW. New concepts in immunity to Neisseria gonorrhoeae: innate responses and suppression of adaptive
immunity favor the pathogen, not the host. Front Microbiol 2011; 2:52.
199. Hang L, Haraoka M, Agace WW, et al. Macrophage inflammatory protein-2 is required for neutrophil passage across the epithelial
barrier of the infected urinary tract. J Immunol 1999;162(5): 3037–44.
200. Schilling JD, Martin SM, Hung CS, Lorenz RG, Hultgren SJ. Toll-like receptor 4 on stromal and hematopoietic cells mediates innate
resistance to uropathogenic Escherichia coli. Proc Natl Acad Sci U S A 2003;100(7): 4203–8.
201. Cliffe LJ, Humphreys NE, Lane TE, et al. Accelerated intestinal epithelial cell turnover: a new mechanism of parasite
expulsion. Science 2005;308(5727): 1463–5.
202. Cauci S. Vaginal immunity in bacterial vaginosis. Curr Infect Dis Rep 2004;6(6):450-6.
203. Crouch ML, Alderete JF. Trichomonas vaginalis interactions with fibronectin and laminin. Microbiology 1999;145 (Pt 10):2835-43.
204. Swidsinski A, Mendling W, Loening-Baucke V, et al. Adherent biofilms in bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 2005;106(5 Pt 1):1013-
23.
205. Cone RA, Hoen T, Wong X, Abusuwwa R, Anderson DJ, Moench TR. Vaginal microbicides: detecting toxicities in vivo that
paradoxically increase pathogen transmission. BMC Infect Dis 2006;6:90.
206. Justice SS, Hunstad DA. UPEC hemolysin: more than just for making holes. Cell Host Microbe 2012;11(1):4-5.
207. Dhakal BK, Mulvey MA. The UPEC pore-forming toxin alpha-hemolysin triggers proteolysis of host proteins to disrupt cell adhesion,
inflammatory, and survival pathways. Cell Host Microbe 2012;11(1):58-69.
208. Mulvey MA, Schilling JD, Hultgren SJ. Establishment of a persistent Escherichia coli reservoir during the acute phase of a bladder
infection. Infect Immun 2001;69(7): 4572–9.
209. Muenzner P, Rohde M, Kneitz S, Hauck CR. CEACAM engagement by human pathogens enhances cell adhesion and counteracts
bacteria-induced detachment of epithelial cells. J Cell Biol 2005;170(5):825–36.
210. Muenzner P, Bachmann V, Zimmermann W, Hentschel J, Hauck CR. Human-restricted bacterial pathogens block shedding of
epithelial cells by stimulating integrin activation. Science 2010;329(5996):1197–201.
211. Hall-Stoodley L, Stoodley P, Kathju S,et al. Towards diagnostic guidelines for biofilm-associated infections. FEMS Immunol Med
Microbiol 2012;65:127–145.
212. Patterson JL, Girerd PH, Karjane NW, Jefferson KK. Effect of biofilm phenotype on resistance of Gardnerella vaginalis to hydrogen
peroxide and lactic acid. Am J Obstet.Gynecol. 2007;197:170–177.
213. Leppaluoto PA. Bacterial vaginosis: what is physiological in vaginal bacteriology? An update and opinion. Acta Obstet Gynecol
Scand 2011;90:1302–1306.
214. Castro J, Henriques A, Machado A, et al. Reciprocal interference between Lactobacillus spp. And Gardnerella vaginalis on initial
adherence to epithelial cells. Int J Med Sci 2013;10(9):1193-8.
215. Castro J, Martins AP, Rodrigues ME, Cerca N. Lactobacillus crispatus represses vaginolysin expression by BV associated Gardnerella
vaginalis and reduces cell cytotoxicity. Anaerobe 2018;50:60-3.
216. Teixeira GS, Carvalho FP, Arantes RM, et al. Characteristics of Lactobacillus and Gardnerella vaginalis from women with or without
bacterial vaginosis and their relationships in gnotobiotic mice. J Med Microbiol 2012;61(Pt 8):1074-81.
217. Joo HM, Hyun YJ, Myoung KS, et al. Lactobacillus johnsonii HY7042 ameliorates Gardnerella vaginalis-induced vaginosis by killing
Gardnerella vaginalis and inhibiting NF-kB activation. Int Immunopharmacol 2011;11(11):1758-65.
218. Bertuccini L, Russo R, Iosi F, Superti F. Effects of Lactobacillus rhamnosus and Lactobacillus acidophilus on bacterial vaginal
pathogens. Int J Immunopathol Pharmacol 2017;30(2):163-7.
219. Brotman RM, Ravel J, Cone RA, Zenilman JM. Rapid fluctuation of the vaginal microbiota measured by Gram stain analysis. Sex.
Transm. Infect. 2010;86:297–302.
220. Hay PE, Ugwumadu A, Chowns J. Sex, thrush and bacterial vaginosis. Int. J. STD AIDS. 1997;8:603–8.
221. Keane FE, Ison CA, Taylor-Robinson D. A longitudinal study of the vaginal flora over a menstrual cycle. Int. J. STD AIDS. 1997;8:489–
94. 
222. Cherpes TL, Hillier SL, Meyn LA, Busch JL, Kroh MA. A delicate balance: risk factors for acquisition of bacterial vaginosis include
sexual activity, absence of hydrogen peroxide-producing lactobacilli, black race, and positive herpes simplex virus type 2 serology.
Sex Transm Dis 2008;35(1):78-83.
223. Holzman C, Leventhal JM, Qiu H, Jones NM, Wang J BV Study Group. Factors linked to bacterial vaginosis in nonpregnant
women. Am J Public Health 2001;91:1664–70. 
224. Hutchinson KB, Kip KE, Ness RB. Gynecologic Infection Follow-Through (GIFT) Investigators. Vaginal Douching and Development of
Bacterial Vaginosis Among Women with Normal and Abnormal Vaginal Microflora. Sex Transm Dis  2007;34(9):671-5.
225. Fonck K, Kaul R, Keli F, et al. Sexually transmitted infections and vaginal douching in a population of female sex workers in Nairobi
Kenya. Sex Transm Infect 2001;77:271–5.
226. Newton ER, Piper JM, Shain RN, Perdue ST, Peairs W. Predictors of the vaginal microflora. Am J Obstet.Gynecol 2001;184:845–53.
227. Rajamanoharan S, Low N, Jones SB, Pozniak AL. Bacterial vaginosis, ethnicity, and the use of genital cleaning agents: a case control
study. Sex Transm Dis 1999;26:404–9.
228. Schwebke JR, Desmond RA, Oh MK. Predictors of bacterial vaginosis in adolescent women who douche. Sex Transm
Dis  2004;31:433–6.
229. Brotman RM, Ghanem KG, Klebanoff MA, et al. The effect of vaginal douching cessation on bacterial vaginosis: a pilot study. Am J
Obstet Gynecol 2008;198(6):628e1-7.
230. Onderdonk AB, Delaney ML, Hinkson PL, DuBois AM. Quantitative and qualitative effects of douche preparations on vaginal
microflora. Obstet Gynecol 1992;80:333–8.
231. Berger BJ, Kolton S, Zenilman JM, Cummings MC, Feldman J, McCormack WM. Bacterial vaginosis in lesbians: a sexually transmitted
disease. Clin Infect Dis 1995;21:1402–5.
232. Hoegsberg B, Abulafia O, Sedlis A, et al. Sexually transmitted diseases and human immunodeficiency virus infection among women

34
with pelvic inflammatory disease. Am J of Obstet Gynecol 1990;163:1135–9.
233. Stergachis A, Scholes D, Heidrich FE, Sherer DM, Holmes KK, Stamm WE. Selective screening for Chlamydia trachomatis infection in
a primary care population of women. Am J Epidemiol 1993;138:143–53.
234. Scholes D, Stergachis A, Ichikawa LE, Heidrich FE, Holmes KK, Stamm WE. Vaginal douching as a risk factor for cervical Chlamydia
trachomatis infection. Obstet Gynecol 1998;91:993–7.
235. Aral SO, Mosher WD, Cates W Jr. Self-reported pelvic inflammatory disease in the United States, 1988. JAMA 1991;266:2570-3.
236. Scholes D, Daling JR, Stergachis A, Weiss NS, Wang SP, Grayston JT. Vaginal douching as a risk factor for acute pelvic inflammatory
disease. Obstet Gynecol 1993;81:601-6.
237. Wolner-Hanssen P, Eschenbach DA, Paavonen J, et al. Association between vaginal douching and acute pelvic inflammatory
disease. JAMA 1990;263:1936–41. 
238. Chow JM, Yonekura ML, Richwald GA, Greenland S, Sweet RL, Schachter J. The association between Chlamydia trachomatis and
ectopic pregnancy. A matched-pair, case-control study. JAMA 1990;263:3164–7.
239. Chow WH, Daling JR, Weiss NS, Moore DE, Soderstrom R. Vaginal douching as a potential risk factor for tubal ectopic pregnancy. Am
J Obstet Gynecol 1985;153:727–9.
240. Daling JR, Weiss NS, Schwartz SM, et al. Vaginal douching and the risk of tubal pregnancy. Epidemiology 1991;2:40–8.
241. Zhang J, Thomas AG, Leybovich E. Vaginal douching and adverse health effects: a meta-analysis. Am J Public Health 1997;87:1207–
11. 
242. McClelland RS, Lavreys L, Hassan WM, Mandaliya K, Ndinya-Achola JO, Baeten JM. Vaginal washing and increased risk of HIV-1
acquisition among African women: a 10-year prospective study. AIDS 2006;20:269–73.
243. Wilson JD, Lee RA, Balen AH, Rutherford AJ. Bacterial vaginal flora in relation to changing oestrogen levels. Int J of STD
AIDS 2007;18:308–11.
244. Ness RB, Hillier SL, Richter HE, et al. Douching in relation to bacterial vaginosis, lactobacilli, and facultative bacteria in the vagina.
Obstet Gynecol 2002;100(4):765.
245. Zhang J, Hatch M, Zhang D, Shulman J, Harville E, Thomas AG. Frequency of douching and risk of bacterial vaginosis in African-
American women. Obstet Gynecol 2004;104(4):756-60.
246. Nilsson U, Hellberg D, Shoubnikova M, Nilsson S, Mardh PA. Sexual behavior risk factors associated with bacterial vaginosis and
Chlamydia trachomatis infection. Sex Transm Dis 1997;24(5):241-6.
247. Fethers KA, Fairley CK, Hocking JS, Gurrin LC, Bradshaw CS. Sexual risk factors and bacterial vaginosis: a systematic review and meta-
analysis. Clin Infect Dis 2008;47(11):1426-35.
248. Fethers KA, Fairley CK, Morton A, et al. Early sexual experiences and risk factors for bacterial vaginosis. J Infect Dis
2009;200(11):1662-70.
249. Bailey JV, Farquhar C, Owen C. Bacterial vaginosis in lesbians and bisexual women. Sex Transm Dis 2004;31(11):691-.4
250. Shoubnikova M, Hellberg D, Nilsson S, Mardh PA. Contraceptive use in women with bacterial vaginosis. Contraception
1997;55(6):355-8.
251. Calzolari E, Masciangelor R, Milite V, Verteramo R. Bacterial vaginosis and contraceptive methods. Int J Gynaecol Obstet
2000;70(3):341-6.
252. Riggs M, Klebanoff M, Nansel T, et al. Longitudinal association between hormonal contraceptives and bacterial vaginosis in women
of reproductive age. Sex Transm Dis 2007;34:954–9.
253. Bradshaw CS, Vodstrcil LA, Hocking JS, et al. Recurrence of bacterial vaginosis is significantly associated with posttreatment sexual
activities and hormonal contraceptive use. Clin Infect Dis 2013;56:777–86.
254. Vodstrcil L, Hocking JS, Law M, et al. Hormonal contraception is associated with a reduced risk of bacterial vaginosis: a systematic
review and meta-analysis. PLoS One 2013;8(9):e73055.
255. Hel Z, Stringer E, Mestecky J. Sex steroid hormones, hormonal contraception, and the immunobiology of human immunodeficiency
virus-1 infection. Endocr Rev 2010;31(1):79-97.
256. Wira CR, Fahey JV, Ghosh M, Patel MV, Hickey DK. Sex hormone regulation of innate immunity in the female reproductive tract: the
role of epithelial cells in balancing reproductive potential with protection against sexually transmitted pathogens. Am J Reprod
Immunol 2010;63(3):544–65.
257. Straub RH. The complex role of estrogens in inflammation. Endocr Rev 2007;28(5):521-74.
258. King AE, Critchley HO, Kelly RW. Innate immune defences in the human endometrium. Reprod Biol Endocrinol 2003;1:116.
259. Jarosik GP, Land CB, Duhon P, Chandler R Jr, Mercer T. Acquisition of iron by Gardnerella vaginalis. Infect Immun 1998;66(10):5041-7.
260. Srinivasan S, Liu C, Mitchell CM, Fiedler TL, et al. Temporal variability of human vaginal bacteria and relationship with bacterial
vaginosis. PLoS One 2010;5(4):e10197.
261. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and
epidemiologic associations. Am J Med 1983;74(1):14–22.
262. Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is
distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG 2002;109(1):34–43.
263. Lamont RF, Hudson EA, Hay PE, Morgan DJ, Modi V, Ison CA, et al. A comparison of the use of Papanicolaou-stained cervical
cytological smears with Gram-stained vaginal smears for the diagnosis of bacterial vaginosis in early pregnancy. Int J STD
AIDS. 1999;10(2):93–7.
264. Hay PE, Taylor-Robinson D, Lamont RF. Diagnosis of bacterial vaginosis in a gynaecology clinic. Br J Obstet Gynaecol 1992;99(1):63–
66.
265. Ison CA, Hay PE. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics. Sex
Transm Infect 2002;78(6):413-5. 
266. Schmidt H, Hansen JG. Diagnosis of bacterial vaginosis by wet mount identification of bacterial morphotypes in vaginal fluid. Int J
STD AIDS 2000;11(3):150–5.
267. Cauci S, Driussi S, Monte R, Lanzafame P, Pitzus E, Quadrifoglio F. Immunoglobulin A response against Gardnerella vaginalis
hemolysin and sialidase activity in bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1998;178(3):511–5.
268. Thomason JL, Gelbart SM, Wilcoski LM, Peterson AK, Jilly BJ, Hamilton PR. Proline aminopeptidase activity as a rapid diagnostic test
to confirm bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1988;71(4):607–11.
269. Wolrath H, Forsum U, Larsson PG, Boren H. Analysis of bacterial vaginosis-related amines in vaginal fluid by gas chromatography
and mass spectrometry. J Clin Microbiol 2001;39(11):4026–31.
270. Guise JM, Mahon SM, Aickin M, Helfand M, Peipert JF, Westhoff C. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med
2001;20(3 Suppl):62-72.

35
271. Klebanoff MA, Schwebke JR, Zhang J, Nansel TR, Yu KF, Andrews WW. Vulvovaginal symptoms in women with bacterial vaginosis.
Obstet Gynecol 2004;104(2):267-72.
272. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain
interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297–301.
273. Schwebke JR, Hillier SL, Sobel JD, McGregor JA, Sweet RL. Validity of the vaginal gram stain for the diagnosis of bacterial
vaginosis. Obstet Gynecol 1996;88:573–6.
274. Morgan DJ, Aboud CJ, McCaffrey IM, Bhide SA, Lamont RF, Taylor-Robinson D. Comparison of Gram-stained smears prepared
from blind vaginal swabs with those obtained at speculum examination for the assessment of vaginal flora. Br J Obstet
Gynaecol 1996;103:1105–8.
275. Hyman RW, Fukushima M, Diamond L, Kumm J, Giudice LC, Davis RW. Microbes on the human vaginal epithelium. Proc Natl Acad
Sci U S A 2005;102(22):7952–7.
276. Fredricks DN, Marrazzo JM. Molecular methodology in determining vaginal flora in health and disease: its time has come. Curr Infect
Dis Rep 2005;7(6):463–70.
277. Chen FC, Forsyth PS, Buchanan TM, Holmes KK. Amine content of vaginal fluid from untreated and treated patients with nonspecific
vaginitis. J Clin Invest 1979;63(5):828-35.
278. Jones B M, al F M, Gooch H. The determination of amines in the vaginal secretions of women in health and disease. Int J Study
AIDS 1994;5:52–5.
279. O’ Dowd TC, West RR, Winterbum PJ, Hewlins MJ. Evaluation of a rapid diagnostic test for bacterial vaginosis. Br J Obstet Gynaecol
1996;103(4):366-70.
280. Haggerty CL, Totten PA, Martin DH, et al. Clinical characteristics of bacterial vaginosis among women testing positive for fastidious
bacteria. Sex Transm Infect 2009;85(4):242-8.
281. Hillier SL, Krohn MA, Rabe LK, et al.  The normal vaginal flora, H2O2-producing lactobacilli, and bacterial vaginosis in pregnant
women. Clin Infect Dis 1993;16(Suppl 4):S273–81.
282. Keane FE, Thomas BJ, Gilroy CB, et al.  The association of Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma
genitalium with bacterial vaginosis: observations on heterosexual women and their male partners. Int J STD AIDS 2000;11:356–60.
283. Reid G. Is bacterial vaginosis a disease? Appl Microbiol Biotechnol 2018;102(2):553-8.
284. Van Oostrum N, De Sutter P, Meys J, Verstraelen H. Risks associated with bacterual vaginosis in infertility patients: a systemativ
review and meta-analysis. Hum Reprod 2013;28(7):1809-15.
285. Wilson JD, Ralph SG, Rutherford AJ. Rates of bacterial vaginosis in women undergoing in vitro fertilisation for different types of
infertility. BJOG 2002;109(6):714-7.
286. Haahr T, Jensen JS, Thomsen L, Duus L, Rygaard K, Humaidan P. Abnormal vaginal microbiota may be associated with poor
reproductive outcomes: a prospective study in IVF patients. Hum Reprod 2016;31(4):795-803.
287. Ralph SG, Rutherford AJ, Wilson JD. Influence of bacterial vaginosis on conception and miscarriage in the first trimester: cohort
study. BMJ 1999;319(7204):220-3.
288. Hay PE. Bacterial vaginosis and miscarriage. Curr Opin Infect Dis 2004;17(1):41-4.
289. Bujold E, Morency AM, Rallu F, et al. Bacteriology of amniotic fluid in women with suspected cervical insufficiency. J Obstet
Gynaecol Can 2008;30(10):882–7. 
290. Yoon BH, Romero R, Lim JH, et al. The clinical significance of detecting Ureaplasma urealyticum by the polymerase chain reaction in
the amniotic fluid of patients with preterm labor. Am J Obstet Gynecol 2003;189(4):919–24.
291. Yoon BH, Romero R, Kim M, et al. Clinical implications of detection of Ureaplasma urealyticum in the amniotic cavity with the
polymerase chain reaction. Am J Obstet Gynecol 2000;183(5):1130–7.
292. DiGiulio DB, Gervasi M, Romero R, et al. Microbial invasion of the amniotic cavity in pregnancies with small-for-gestational-age
fetuses. J Perinat Med 2010;38(5):495-502.
293. Bearfield C, Davenport ES, Sivapathasundaram V, Allaker RP. Possible association between amniotic fluid micro-organism infection
and microflora in the mouth. BJOG. 2002;109(5):527–33.
294. Wilks M, Wiggins R, Whiley A, et al. Identification and H(2)O(2) production of vaginal lactobacilli from pregnant women at high risk
of preterm birth and relation with outcome. J Clin Microbiol 2004;42(2):713–7.
295. Sabour S, Arzanlou M, Vaez H, Rahimi G, Sahebkar A, Khademi F. Prevalence of bacterial vaginosis in pregnant and non-pregnant
Iranian women:a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet 2018.
296. Machado D, Castro J, Martinez-de-Oliveira J, Nogueira-Silva C, Cerca N. Prevalence of bacterial vaginosis in Portuguese pregnant
women and vaginal colonization by Gardnerella vaginalis. Peer J 2017;5:e3750.
297. Salinas AM, Osorio VG, Endara PF, et al. Bacterial identification of the vaginal microbiota in Ecuadorian pregnant teenagers: an
exploratory analysis. Peer J 2018;6:e4317.
298. Tamrakar R, Yamada T, Furuta I, et al. Association between Lactobacillus species and bacterial vaginosis-related bacteria, and
bacterial vaginosis scores in pregnant Japanese women. BMC Infect Dis 2007;7:128.
299. Verstraelen H, Verhelst R, Claeys G, De BE, Temmerman M, Vaneechoutte M. Longitudinal analysis of the vaginal microflora in
pregnancy suggests that L. crispatus promotes the stability of the normal vaginal microflora and that L. gasseri and/or L. iners are
more conducive to the occurrence of abnormal vaginal microflora. BMC Microbiol 2009;9:116.
300. Guaschino S, De Seta F, Piccoli M, Maso G, Alberico S. Aetiology of preterm labour: bacterial vaginosis. BJOG 2006;113 Suppl 3:46-51.
301. Sierra LJ, Brown AG, Barila GO, et al. Colonization of the cervicovaginal space with Gardnerella vaginalis leads to local inflammation
and cervical remodeling in pregnant mice. PLoS One 208;13(1):e0191524.
302. Nallasamy S, Mahendroo M. Distinct Roles of Cervical Epithelia and Stroma in Pregnancy and Parturition. Seminars in reproductive
medicine 2017;35(2):190–200.
303. Nallasamy S, Yoshida K, Akins M, Myers K, Iozzo R, Mahendroo M. Steroid Hormones Are Key Modulators of Tissue Mechanical
Function via Regulation of Collagen and Elastic Fibers. Endocrinology 2017;158(4):950–62.
304. Anton L, DeVine A, Sierra LJ, Brown AG, Elovitz MA. miR-143 and miR-145 disrupt the cervical epithelial barrier through
dysregulation of cell adhesion, apoptosis and proliferation. Scientific reports 2017;7(1):3020
305. Read CP, Word RA, Ruscheinsky MA, Timmons BC, Mahendroo MS. Cervical remodeling during pregnancy and parturition: molecular
characterization of the softening phase in mice. Reproduction 2007;134(2):327–40.
306. Yoshida K, Mahendroo M, Vink J, Wapner R, Myers K. Material properties of mouse cervical tissue in normal gestation. Acta
biomaterialia 2016;36:195–209.
307. Bastek JA, Hirshberg A, Chandrasekaran S, Owen CM, Heiser LM, Araujo BA, et al. Biomarkers and cervical length to predict
spontaneous preterm birth in asymptomatic high-risk women. Obstet Gynecol 2013;122(2 Pt 1):283–9.

36
308. Straach KJ, Shelton JM, Richardson JA, Hascall VC, Mahendroo MS. Regulation of hyaluronan expression during cervical
ripening. Glycobiology 2005;15(1):55–65.
309. Ferreira CST, da Silva MG, de Pontes LG, Dos Santos LD, Marconi C. Protein content of cervicovaginal fluid is altered during bacterial
vaginosis. J Low Genit Tract Dis 2018.
310. Hemalatha R, Ramalaxmi BA, KrishnaSwetha G, et al. Cervicovaginal inflammatory cytokines and sphingomyelinase in women with
and without bacterial vaginosis. Am J Med Sci 2012;344(1):35-9.
311. Donders GG, Van Calsteren K, Bellen G, et al. Predictive value for preterm birth of abnormal vaginal flora, bacterial vaginosis and
aerobic vaginitis during the first trimester of pregnancy. BJOG 2009;116(10):1315-24.
312. Bretelle F, Rozenberg P, Pascal A, et al. High Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis vaginal loads are associated with preterm
birth. Clin Infect Dis 2015;60(6):860-7.
313. Seo SS, Arokiyaraj S, Kim MK, et al. High prevalence of Leptotrichia amnionii, Atopobium vaginae, Sneathia sanguinegens, and
factor 1 microbes and association of spontaneous abortion among Korean women. Biomed Res Int 2017;2017.
314. Haggerty CL, Totten PA, Tang G, et al. Identification of novel microbes associated with pelvic inflammatory disease and infertility.
Sex Trans Infect 2016;92(6):441-6.
315. Taylor BD, Darville T, Haggerty CL. Does bacterial vaginosis cause pelvic inflammatory disease? Sex Transm Dis 2013;40(2):117-22.
316. Marrazzo JM. Evolving issues in understanding and treating bacterial vaginosis. Expert Rev Anti Infect Ther 2004;2(6):913-22.
317. Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-12):1-110.
318. Livengood CH. Bacterial vaginosis: an overview for 2009. Rev Obstet Gynecol 2009;2(1):28-37.
319. Togni G, Battini V, Bulgheroni A, Mailland F, Caserini M, Mendling W. In vitro activity of nifuratel on vaginal bacteria: could it be a
good candidate for the treatment of bacterial vaginosis? Antimicrob Agents Chemother 2011;55(5):2490-2.
320. Hay P. Recurrent bacterial vaginosis. Curr Opin Infect Dis 2009;22(1):82-6.
321. Ferreira CST, Donders GG, Parada CMGL, et al. Treatment failure of bacterial vaginosis is not associated with higher loads of
Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis. J Med Microbiol 2017;66(8):1217-24.
322. Dickey LJ, Nailor MD, Sobel JD. Guidelines for the treatment of bacterial vaginosis: focus on tinidazole. Ther Clin Risk Manag
2009;5(3):485-9.
323. Fredricks DN, Fiedler TL, Thomas KK, Mitchell CM, Marrazzo JM. Changes in vaginal bacterial concentrations with intravaginal
metronidazole therapy for bacterial vaginosis as assessed by quantitative PCR. J Clin Microbiol 2009;47(3):721-6.
324. Beigi RH, Austin MN, Meyn LA, Krohn MA, Hillier SL. Antimicrobial resistance associated with the treatment of bacterial
vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1124–9.
325. Polatti F. Bacterial vaginosis, Atopobium vaginae and nifuratel. Curr Clin Pharmacol 2012;7(1):36-40.
326. Mendling W., Poli A., Magnani P. Clinical effects of nifuratel in vulvovaginal infections. A meta-analysis of metronidazole-controlled
trials. Arzneimittelforschung 2002;52:725–30.
327. Zlatkov V, Karag’ozov I. The treatment of vaginal infections with Macmiror and Macmiror Complex. Akush Ginekol 1998;37(2):57-9.
328. Karag’ozov I, Shopova E, Poriazov K, et al. A multicenter study of the antimicrobial effect on Macmiror and Macmiror Complex in the
treatment of vaginal infections. Akush Ginekol 1999;38(3):61-2.
329. Cepicky P, Malina J, Libalova Z, Kuzelova M. ”Mixed” and ”miscellaneous” vulvovaginitis: diagnostics and therapy of vaginal
administration of nystatin and nifuratel. Ceska Gynekol 2005;70(3):232-7.
330. Polish Gynecological Society Expert Group. Statement of the Polish Gynecological Society Expert Group on the use of Macmiror
Complex 500. Ginekol Pol 2012;83(12):956-9.
331. Livengood CH , 3rd, Ferris DG, Wiesenfeld HC, et al. Effectiveness of two tinidazole regimens in treatment of bacterial vaginosis: a
randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;110:302–309.
332. Nyirjesy P, Schwebke JR. Secnidazole: next-generation antimicrobial agent for bacterial vaginosis treatment. Future Microbiol 2018.
333. Bohbot JM, Vicaut E, Fagnen D, Brauman M. Treatment of bacterial vaginosis: a multicenter, double-blind, double-dummy,
randomised phase III study comparing secnidazole and metronidazole. Infect Dis Obstet Gynecol 2010;2010.
334. Chavoustie SE, Gersten JK, Samuel MJ, Schwebke JR. A phase 3, multicenter, prospective, open-label study to evaluate the safety of
a single dose of secnidazole 2 g for the treatment of women and postmenarchal adolescent girls with bacterial vaginosis. J Womens
Health (Larchmt) 2018.
335. Schwebke JR, Morgan FG Jr, Koltun W, Nyirjesy P. A phase-3, double-blind, placebo-controlled study of the effectiveness and safety
of single oral doses of secnidazole 2 g for the treatment of women with bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2017;217(6):678.
e1-678.e9.
336. Petrina MAB, Consentino LA, Rabe K, Hillier SL. Susceptibility of bacterial vaginosis (VB)-associated bacteria to secnidazole
compared to metronidazole, tinidazole and clindamycin. Anaerobe 2017;47:115-9.
337. Tariq N, Basharat A, Khan DH, Fahim A, Khan MH. Treatment for symptomatic bacterial vaginosis: a randomized controlled trial. J
Coll Physicians Surg Pak 2017;27(11):686-9.
338. Plummer EL, Vodstrcil LA, Danielewski JA, et al. Combined oral and topical antimicrobial therapy for male partners of women
with bacterial vaginosis: Acceptability, tolerability and impact on the genital microbiota of couples- A pilot study. PLoS One
2018;13(1):e0190199.
339. Bradshaw CS, Brotman RM. Making inroads into improving treatment of bacterial vaginosis-striving for long-term cure. BMC Infect
Dis 2015;15:292.
340.  Bradshaw CS, Sobel JD. Current Treatment of Bacterial Vaginosis-Limitations and Need for Innovation. J Infect Dis 2016;214 Suppl
1:S14–20.
341. Amaya-Guio J, Viveros-Carreno DA, Sierra-Barrios EM, Martinez-Velasquez MY, Grillo-Ardila CF. Antibiotic treatment for the sexual
partners of women with bacterial vaginosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;10:CD011701.
342. Ugwumadu A, Manyonda I, Reid F, Hay P. Effect of early oral clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic
women with abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised controlled trial. Lancet 2003;361(9362):983-8.
343. Lamont RF, Nhan-Chang CL, Sobel JD, Workowski K, Conde-Agudelo A, Romero R. Treatment of abnormal vaginal flora in early
pregnancy with clindamycin for the prevention of spontaneous preterm birth: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet
Gynecol 2011;205(3):177-90.
344. Larsson PG, Fahraeus L, Carlsson B, Jakobsson T, Forsum U. Late miscarriage and preterm birth after treatment with clyndamicin: a
randomised consent design study according to Zelen. BJOG 2006;113(6):629-37.
345. Kekki M, Kurki T, Pelkonen J, Kurkinen-Raty M, Cacciatore B, Paavonen J. Vaginal clindamycin in preventing preterm birth and
peripartal infections in asymptomatic women with bacterial vaginosis: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol 2001;97(5 Pt
1):643-8.

37
346. Brocklehurst P, Gordon A, Heatley E, Milan SJ. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev
2013;(1):CD000262.
347. Menard JP. Antibacterial treatment of bacterial vaginosis: Current and emerging therapies. Int J Womens Health 2011;3:295–305. 
348. Cadieux PA, Burton J, Devillard E, Reid G. Lactobacillus by-products inhibit the growth and virulence of uropathogenic Escherichia
coli. J Physiol Pharmacol 2009;60:13–8.
349. De Alberti D, Russo R, Terruzzi F, Nobile V, Ouwehand AC. Lactobacilli vaginal colonisation after oral consumption of Respecta(®)
complex: a randomised controlled pilot study. Arch Gynecol Obstet 2015;292(4):861–7.
350. Pino A, Giunta G, Randazzo CL, Caruso S, Caggia C, Cianci A. Bacterial biota of women with bacterial vaginosis treated with
lactoferrin: an open prospective randomized trial. Microb Ecol Health Dis 2017;28(1):1357417.
351. Parma M, Stella Vanni V, Bertini M, Candiani M. Probiotics in the prevention of recurrences of bacterial vaginosis. Altern Ther Health
Med 2014;20 Supple 1:52-7.
352. Recine N, Palma E, Domenici L, et al. Restoring vaginal microbiota: biological control of bacterial vaginosis. A prospective case-
control study using Lactobacillus rhamnosus BMX 54 as adjuvant treatment against bacterial vaginosis. Arch Gynecol Obstet
2016;293(1):101-7.
353. Rossi A, Rossi T, Bertini M, Caccia G. The use of Lactobacillus rhamnosus in the therapy of bacterial vaginosis. Evaluation of clinical
efficacy in a population of 40 women treated for 24 months. Arch Gynecol Obstet 2010;281(6):1065-9.
354. Homayouni A, Bastani P, Ziyadi S, et al. Effects of probiotics on the recurrence of bacterial vaginosis: a review. J Low Genit Tract Dis
2014;18(1):79-86.
355. Falagas M, Betsi GI, Athanasiou S. Probiotics for the treatment of women with bacterial vaginosis. Clin Microbiol Infect
2007;13(7):657-64.
356. Barrons R, Tassone D. Use of Lactobacillus probiotics for bacterial genitourinary infections in women: a review. Clin Ther
2008;30(3):453-68.
357. Hakimi S, Farhan F, Farshbaf-Khalili A, et al. The effect of prebiotic vaginal gel with adjuvant oral metronidazole tablets on treatment
and recurrence of bacterial vaginosis: a triple-blind randomized controlled study. Arch Gynecol Obstet 2018;297(1):109-16.
358. Bradshaw CS, Pirotta M, De Guingand D, et al. Efficacy of oral metronidazole with vaginal clindamycin or vaginal probiotic for
bacterial vaginosis: randomised placebo-controlled double-blind trial. PLoS One 2012;7(4):e34540.
359. Verstraete G, Vandenbussche L, Kasmi S, et al. Thermoplastic polyurethane-based intravaginal rings for prophylaxis and treatment
of (recurrent) bacterial vaginosis. Int J Pharm 2017;529(1-2):218-26.
360. Massoudi M, Rafieian Kopaei M, Miraj S. A comparison of the efficacy of metronidazole vaginal gel and Myrtus (Myrtus communis)
extract combination and metronidazole gel alone in the treatment of recurrent bacterial vaginosis. Avicenna J Phytomed
2017;7(2):129-36.
361. Massoudi M, Miraj S, Rafieian-Kopaei M. Comparison of the effects of Myrtus Communis L, Berberis Vulgaris and Metronidazole
vaginal gel alone for the treatment of bacterial vaginosis. J Clin Diagn Res 2016;10(3):QC04-7.
362. Massoudi M, Kopaei MR, Miraj S. Comparison between the efficacy of metronidazole vaginal gel and Berberis vulgaris combined
with metronidazole gel alone in the treatment of bacterial vaginosis. Electron Physician 2016;8(8):2818-27.
363. Boselli F, Petrella E, Campedelli A, et al. Efficacy and tolerability of Fitostimuline (vaginal cream, ovules, and vaginal washing) and of
Benzydamine Hydrochloride (Tantum Rosa vaginal cream and vaginal washing) in the topical treatment of symptoms of bacterial
vaginosis. ISRN Obstet Gynecol 2012;2012:183403.
364. Mahon WA, De Gregorio M. Benzydamine: a critical review of clinical data. Int J Tissue React 1985;7(3):229-35.
365. Magliano EM, Conti M, Clerici P, Laurita L. The role of benzydamine in the topical treatment of the so-called non-specific vaginitis.
Int J Tissue React 1987;9(2):151-6.
366. Magliano EM, Curtici C, Clerici P. Influenza del trattamento topico non specific sull’ equilibrio del microbiota vaginale. In: Danesio
Rondanelli, editors. Le infezioni in Obstetricia e Ginecologia. 2nd Congress Interdisciplinare, Pavia 4-7 May, 1986 Monduzzi Editore;
Bologna 1986b:353-63.
367. Pulle C, Sturlese E. Clinical trial comparing the activity and efficacy of ibuprofen isobutanolammonium vs Benzydamine
hydrochloride, applied as vaginal irrigations, in patient with vaginitis. Clin Exp Obstet Gynecol 2002;29(3):173-9.
368. Bracco PL, Bracco GL, Vassallo AM. Benzidamine in the topical treatment of vaginitis caused by Gardnerella vaginalis. Minerva
Ginecol 1992;44(11):573-84.
369. Levy G. Value of benzydamine, the first anti-inflammatory vaginal solution. Rev Fr Gynecol Obstet 1989;84(11):779-81.
370. Mikamo H, Matsumizu M, Nakazuru Y, Okayama A, Nagashima M. Efficacy and safety of a single oral 150 mg dose of fluconazole for
the treatment of vulvovaginal candidiasis in Japan. J Infect Chemother 2015;21(7):520-6.
371. Mardh PA, Rodrigues AG, Genc M, Novikova N, Martinez-de-Oliveira J, Guaschino S. Facts and myths on recurrent vulvovaginal
candidosis- a review on epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis and therapy. Int J STD AIDS 2002;13(8):522-
39.
372. Linhares IM, Witkin SS, Miranda SD, et al. Differentiation between women with vulvovaginal symptoms who are positive or negative
for Candida species by culture. Infect Dis Obstet Gynecol 2001;9(4):221-5.
373. Saporiti AM, Gomez D, Levalle S, et al. Vaginal candidiasis: etiology and sensitivity profile to antifungal agents in clinical use. Rev
Argent Microbiol 2001;33(4):217-22.
374. Redding SW, Zellars RC, Kirkpatrick WR, et al. Epidemiology of oropharyngeal Candida colonization and infection in patients
receiving radiation for head and neck cancer. J Clin Microbiol 1999;37:3896–900.
375. Revankar SG, Dib OP, Kirkpatrick WR, et al. Clinical evaluation and microbiology of oropharyngeal infection due to fluconazole-
resistant Candida in human immunodeficiency virus-infected patients. Clin Infect Dis 1998;26:960–3. 
376. Rhodus NL, Bloomquist C, Liljemark W, Bereuter J. Prevalence, density, and manifestations of oral Candida albicans in patients with
Sjogren’s syndrome. J Otolaryngol 1997; 26:300–5.
377. Sangeorzan JA, Bradley SF, He X, et al. Epidemiology of oral candidiasis in HIV-infected patients: colonization, infection, treatment,
and emergence of fluconazole resistance. Am J Med 1994;97:339–46.
378. Willis AM, Coulter WA, Fulton CR, Hayes JR, Bell PM, Lamey PJ. Oral candidal carriage and infection in insulin-treated diabetic
patients. Diabet Med 1999;16:675–9.
379. Sobel JD. Epidemiology and pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol 1985;152:924–35.
380. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-903.
381. Sobel JD, Faro S, Force RW. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet
Gynecol 1998;178(2):203-11.
382. Gunther LS, Martins HP, Gimenes F, Abreu AL, Consolaro ME, Svidzinski TI. Prevalence of Candida albicans and non-albicans isolates

38
from vaginal secretions: comparative evaluation of colonization, vaginal candidiasis and recurrent vaginal candidiasis in diabetic
and non-diabetic women. Sao Paolo Med J 2014;132(2):116-20.
383. Carrara MA, Bazotte RB, Donatti L, et al. Effect of experimental diabetes on the development and maintenance of vulvovaginal
candidiasis in female rats. Am J Obstet Gynecol 2010;200(6):659.e1-4.
384. Tarry W, Fisher M, Shen S, Mawhinney M. Candida albicans: the estrogen target for vaginal colonization. J Surg Res 2005;129(2):278-
82.
385. Fidel PL Jr. Distinct protective host defenses against oral and vaginal candidiasis. Med Mycol 2002;40(4):359-75.
386. Yano J, Noverr MC, Fidel PL Jr. Cytokines in the host reponse to Candida vaginitis: identifying a role for non-classical immune
mediators, S100 alarmins. Cytokine 2012;58(1):118-28.
387. Romani L. Immunity to Candida albicans: Th1, Th2 cells and beyond. Curr Opin Microbiol 1999;2(4):363-7.
388. Romani L, Mencacci A, Tonnetti L, et al. IL-12 is both required and prognostic in vivo for T helper type 1 differentiation in murine
candidiasis. J Immunol 1994;153(11):5167-75.
389. Onishi RM, Gaffen SL. Interleukin-17 and its target genes: mechanisms of interleukin-17 function in disease. Immunology
2010;129(3):311-21.
390. Saavedra M, Taylor B, Lukacs NW, Fidel PL., Jr. Local production of chemokines during experimental vaginal candidiasis. Infect
Immun. 1999;67:5820–9.
391. Black CA, Eyers FM, Russell A, Dunkley ML, Clancy RL, Beagley KW. Acute neutropenia decreases inflammation associated with
murine vaginal candidiasis but has no effect on the course of infection. Infect Immun. 1998;66:1273–5.
392. Parr MB, Parr EL. Langerhans cells and T lymphocyte subsets in the murine vagina and cervix. Biol Reprod. 1991;44:491–8.
393. Steele C, Ozenci H, Luo W, Scott M, Fidel PL., Jr. Growth inhibition of Candida albicans by vaginal cells from naive mice. Med
Mycol. 1999;37:251–60.
394. Steele C, Ratterree M, Fidel PL., Jr. Differential susceptibility to experimental vaginal candidiasis in macaques. J Infect
Dis. 1999;180:802–10.
395. Barousse MM, Steele C, Dunlap K, Espinosa T, Boikov D, Sobel JD, Fidel PL., Jr. Growth Inhibition of Candida albicans by human
vaginal epithelial cells. J Infect Dis. 2001;184:1489–93. 
396. Lilly EA, Yano J, Fidel PL., Jr. Annexin-A1 identified as the oral epithelial cell anti-Candida effector moiety. Mol Oral
Microbiol. 2010;25:293–304.
397. Fidel PL, Jr., Barousse M, Espinosa T, et al. An intravaginal live Candida challenge in humans leads to new hypotheses for the
immunopathogenesis of vulvovaginal candidiasis. Infect Immun. 2004;72:2939–46.
398. Urban CF, Ermert DSM, Abu-Abed U, et al. Neutrophil extracellular traps contain calprotectin, a cytosolic protein complex involved
in host defense against Candida albicans. PLoS Pathog. 2009;5:e1000639.
399. Sohnle PG, Hahn BL, Santhanagopalan V. Inhibition of Candida albicans growth by calprotectin in the absence of direct contact
with the organisms. J Infect Dis. 1996;174:1369–72.
400. Zimmer DB, Cornwall EH, Landar A, Song W. The S100 protein family: history, function, and expression. Brain Res Bull. 1995;37:417–
29.
401. Ehrchen JM, Sunderkötter C, Foell D, Vogl T, Roth J. The endogenous Toll-like receptor 4 agonist S100A8/S100A9 (calprotectin) as
innate amplifier of infection, autoimmunity, and cancer. J Leukoc Biol. 2009;86:557–66.
402. Gebhardt C, Breitenbach U, Tuckermann JP, Dittrich BT, Richter KH, Angel P. Calgranulins S100A8 and S100A9
are negatively regulated by glucocorticoids in a c-Fos-dependent manner and overexpressed throughout skin
carcinogenesis. Oncogene. 2002;21:4266–76.
403. Hummerich L, Muller R, Hess J, et al. Identification of novel tumour-associated genes differentially expressed in the process of
squamous cell cancer development. Oncogene. 2006;25:111–21.
404. Chen YS, Yan W, Geczy CL, Brown MA, Thomas R. Serum levels of soluble receptor for advanced glycation end products and of S100
proteins are associated with inflammatory, autoantibody, and classical risk markers of joint and vascular damage in rheumatoid
arthritis. Arthritis Res Ther. 2009;11:R39.
405. Hammer HB, Odegard S, Fagerhol MK, Landewé R, van der Heijde D, Uhlig T, Mowinckel P, Kvien TK. Calprotectin (a major leukocyte
protein) is strongly and independently correlated with joint inflammation and damage in rheumatoid arthritis. Ann Rheum
Dis. 2007;66:1093–7.
406. Benoit S, Toksoy A, Ahlmann M, et al. Elevated serum levels of calcium-binding S100 proteins A8 and A9 reflect disease activity and
abnormal differentiation of keratinocytes in psoriasis. Br J Dermatol. 2006;155:62–6. 
407. McMorran BJ, Patat SA, Carlin JB, et al. Novel neutrophil-derived proteins in bronchoalveolar lavage fluid indicate an exaggerated
inflammatory response in pediatric cystic fibrosis. Clin Chem. 2007;53:1782–91.
408. Lorenz E, Muhlebach MS, Tessier PA, et al. Different expression ratio of S100A8/A9 and S100A12 in acute and chronic lung
diseases. Respir Med. 2008;102:567–73. 
409. Yano J, Noverr MC, Fidel PL Jr. Vaginal heparan sulfate linked to neutrophil dysfunction in the acute inflammatory response
associated with experimental vulvovaginal candidiasis. mBio 2017;8(2):e00211-17.
410. Clemons KV, Spearow JL, Parmar R, Espiritu M, Stevens DA. Genetic susceptibility of mice to Candida albicans vaginitis correlates
with host estrogen sensitivity. Infect Immun 2004;72:4878–80.
411. Spearow JL, O’Henley P, Doemeny P, et al. Genetic variation in physiological sensitivity to estrogen in mice. APMIS 2001;109:356–64.
412. Sarrazin S, Lamanna WC, Esko JD. Heparan sulfate proteoglycans. Cold Spring Harb Perspect Biol 2011; 3. doi:10.1101/cshperspect.
a004952.
413.  Ferro V. Heparan sulfate inhibitors and their therapeutic implications in inflammatory illnesses. Expert Opin Ther Targets
2013;17:965–75.
414. Yano J, Peters BM, Noverr MC, Fidel PL Jr. Novel mechanism behind the immunopathogenesis of vulvovaginal candidiasis:
”neutrophil anergy”. Infect Immun 2018;86(3):e00684-17.
415. Miro MS, Rodriguez E, Givezzi C, et al. Contribution of TLR2 pathway in the pathogenesis of vulvovaginal candidiasis. Pathog Dis
2017;75(7).
416. Fidel PL Jr. History and update on host defense against vaginal candidiasis. Am J Reprod Immunol 2007;57(1):2-12.
417. Sweet RL, Ronald SG. Chapter 11: Infectious Vulvovaginitis. In: Infectious Diseases of the female genital tract. Lippincott Williams &
Wilkins, 5th edition, 2009;199-202.
418. Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Bradshaw KD, Cunningham FG. Capitolul 3: Infecții ginecologice. În: Williams
Ginecologie, ediția a 2-a, în limba română, editura Hipocrate, 2015;83-5.
419. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR 59(12):1, 2010b.

39
420. Dovnik A, Golle A, Novak D, Arko D, Takac I. Treatment of vulvovaginal candidiasis: a review of the literature. Acta Dermatovenerol
Alp Pannonica Adriat 2015;24(1):5-7.
421. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Clinical practice guidelines for the managemtn of candidiasis: 2009 update by the
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48:503-35.
422. Sanglard D, Odds FC. Resistance of Candida species to antifungal agents: molecular mechanisms and clinical consequences. Lancet
Infect Dis 2002;2(2):73-85.
423. Feng W, Yang J, Yang L, et al. Research of Mrr1, Cap 1 and MDR1 in Candida albicans resistant to azole medications. Exp Ther Med
2018;15(2):1217-24.
424. White TC, Marr KA, Bowden RA. Clinical, cellular, and molecular factors that contribute to antifungal drug resistance. Clin Microbiol
Rev 1998;11(2):382-402.
425. Schubert S, Barker KS, Znaidi S, et al. Regulation of efflux pump expression and drug resistance by the transcription factors Mrr1,
Upc2, and Cap1 in Candida albicans. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:2212–23.
426.  Ramírez-Zavala B, Mogavero S, Schöller E, Sasse C, Rogers PD, Morschhäuser J. SAGA/ADA complex subunit Ada2 is required
for Cap1- but not Mrr1-mediated upregulation of the Candida albicans multidrug efflux pump MDR1. Antimicrob Agents
Chemother 2014;58:5102–10. 
427. Sasse C, Schillig R, Reimund A, Merk J, Morschhäuser J. Inducible and constitutive activation of two polymorphic promoter alleles of
the Candida albicans multidrug efflux pump MDR1. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:4490–4.
428. Wang B, Huang LH, Zhao JX, et al. ERG11 mutations associated with azole resistance in Candida albicans isolates from vulvovaginal
candidosis patients. Asian Pacific Journal of Tropical Biomedicine 2015;214:243–54.
429. Ludwig DB, de Camargo LEA, Khalil NM, Auler ME, Mainardes RM. Antifungal activity of chitosan-coated poly(lactic-co-glycolic) acid
nanoparticles containing amphotericin B. Mycopathologia 2018. doi:10.1007.
430. Ci T, Yuan L, Bao X, et al. Development and anti-Candida evaluation of the vaginal delivery system of amphotericin B
nanosuspension-loaded thermogel. J Drug Target 2018;1-11.
431. Fernandes CA, Evangelista AD, Santos CM, et al. Development, characterization, and in vitro-in vivo evaluation of polymeric
nanoparticles containing miconazole and farnesol for treatment of vulvovaginal candidiasis. Med Mycol 2018.doi:10.1093
432. Bozo A, Doman M, Majoros L, Kardos G, Varga I, Kovacs R. The in vitro and in vivo efficacy of fluconazole in combination with
farnesol against Candida albicans isolates using a murine vulvovaginitis model. J Microbiol 2016;54(11):753-60.
433. Polatti F, Nappi RE, Brundu B, Fantuzzi M, Frisenda L. Clinical study on the dose-effect relationship of a nifuratel-nystatin
combination in the treatment of vulvo-vaginal infections. Arzneimittelforschung 2003;53(10):730-7.
434. Jahic M, Balic A, Nurkic M, et al. Local combined therapy of vaginal infections by nifuratel-nistatin. Med Glas (Zenica) 2010;7(1):86-8.
435. De Souza FL, Amorim YM, Silva ELD, et al. Formulation, stability study, and pre-clinical evaluation of a vaginal cream containing
curcumin in a rat model of vulvovaginal candidiasis. Mycoses 2018.doi:10.1111.
436. Alves de Lima NC, Ratti BA, Souza Bonfim Mendonca P, et al. Propolis increases neutrophils response against Candida albicans
through increase of reactive oxygen species. Future Microbiol 2018;13:221-30.
437. Daniel S, Rotem R, Koren G, Lunenfeld E, Levy A. Vaginal anti-mycotics and the risk for spontaneous abortions. Am J Obstet Gynecol
2018.
438. Molgaard-Nielsen D, Svanstrom H, Melbye M, Hviid A, Pasternak B. Association between use of oral fluconazole during pregnancy
and risk of spontaneous abortion and stillbirth. JAMA 2016;315(1):58-67.
439. Ventolini G, Villa I, Guerra A. A controlled clinical study on the efficacy of benzydamine in the topical treatment of non-specific
cervicitis and vaginitis. Int J Tissue React 1987;9(2):157-67.
440. Bremond A. Clinical evaluation of benzydamine for treatment of vaginitis: results of a randomized study with emphasis on
functional symptoms. Int J Tissue React 1987;9(2):147-9.
441. Levy G. Value of benzydamine, the first anti-inflammatory vaginal solution. Rev Fr Gynecol Obstet 1989;84(11):779-81.
442. Sobel JD. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol 2016;214(1):15-21.
443. Matheson A, Mazza D. Recurrent vulvovaginal candidiasis: a review of guideline recommendations. Aust N Z J Obstet Gynaecol
2017;57(2):139-45.
444. Belayneh M, Sehn E, Korownyk C. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Can Fam Physician 2017;63(6):455.
445. Talaei Z, Sheikhbahaei S, Ostadi V, et al. Recurrent vulvovaginal candidiasis: could it be related to cell-mediated immunity defect in
response to Candida antigen? Int J Fertil Steril 2017;11(3):134-41.
446. Corrigan EM, Clancy RL, Dunkley ML, Eyers FM, Beagley KW. Cellular immunity in recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Exp
Immunol 1998;111(3):574–8.
447. Nawrot U, Grzybek-Hryncewicz K, Zielska U, Czarny A, Podwińska J. The study of cell-mediated immune response in recurrent
vulvovaginal candidiasis. FEMS Immunol Med Microbiol 2000;29(2):89–94.
448. Fan S, Liu X, Wu C, Xu L, Li J. Vaginal nystatin versus oral fluconazole for the treatment for recurrent vulvovaginal candidiasis.
Mycopathol 2015;179:95-101.
449. Yue XA, Chen P, Tang Y, Wu X, Hu Z. The dynamic changes of vaginal microecosystem in patients with recurrent vulvovaginal
candidiasis: a retrospective study of 800 patients. Arch Gynecol Obstet 2015;292(6):1285-94.
450. Falagas ME, Betsi GI, Athanasiou S. Probiotics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review. J Antimicrob
Chemother 2006;58(2):266-72.
451. Martinez RC, Franceschini SA, Patta MC, et al. Improved treatment of vulvovaginal candidiasis with fluconazole plus probiotic
Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14. Lett Appl Microbiol 2009;48(3):269-74.
452. Nouraei S, Amir Ali Akbari S, Jorjani M, et al. Comparison between fluconazole with oral protexin combination and fluconazole in
the treatment of vulvovaginal candidiasis. ISRN Obstet Gynecol 2012;2012:375806.
453. Vladareanu R, Mihu D, Mitran M, et al. New evidence on oral L.plantarum P17630 product in women with history of recurrent
vulvovaginal candidiasis (RVVC): a randomized double-blind placebo-controlled study. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2018;22(1):262-
7.
454. Cassone A. Vulvovaginal Candida albicans infections: pathogenesis, immunity and vaccine prospects. BJOG 2015;122(6):785-94.
455. Sui X, Yan L, Jiang YY. The vaccines and antibodies associated with Als3p for treatment of Candida albicans infections. Vaccine
2017;35(43):5786-93.
456. Segal E. Testing antifungal vaccines in an animal model of invasive candidiasis and in human mucosal candidiasis. Methods Mol Biol
2017;1625:343-53.

40