BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA

SALUD INFANTIL

HISTORIA CLÍNICA II

DOCENTE:
DR. JUAN GUILLERMO ENRIQUEZ MARÍN

ALUMNO:
BRIAN HESÚS AMBROCIO MIRANDA

MATRICULA:
201534482

VERANO 2018
ÍNDICE

1. Ficha de identificación

2. Antecedentes heredofamiliares

3. Antecedentes perinatales

4. Antecedentes personales no patológicos

5. Antecedentes personales patológicos

6. Padecimiento actual

7. Exploración física

8. Interrogatorio por aparatos y sistemas

9. Diagnóstico

10. Tratamiento

11. Pronóstico

12. Artículo de revisión

 1. Ficha de identificación

Paciente Padre o tutor

Nombre: - Nombre: -
Edad: 9 meses Edad: 26 años
Sexo: Masculino Sexo: Femenino
Lugar de origen: Atlixco, Puebla Lugar de origen: Puebla, Puebla.
Lugar de residencia: Atlixco, Puebla Lugar de residencia: Atlixco, Puebla.
Biotipo: O RH+ Religión: Cristiano Evangélico
Estado civil: Casada
Biotipo: O RH +

2. Antecedentes heredofamiliares

 Padre: 28 años, licenciado en educación, diabetes mellitus II, obesidad grado 2.

 Madre: 26 años, licenciada en educación, sin patología aparente.
 Abuela materna: 48 años, licenciada en comunicaciones. Sin patología aparente.
 Abuelo materno: 52 años, licenciado en educación primaria.
o Diabetes mellitus tipo 2 de 7 años de evolución, hipertensión arterial de 9 años
de evolución.
 Abuelo paterno: 55 años, chofer, secundaria completa. Hipertensión arterial 12 años de
evolución. Fuma 2 cajetillas a la semana.
 Abuela paterna: 53 años, fallecida. Cáncer de útero.

3. Antecedentes perinatales

Producto de primera gesta, parto eutócico. Edad gestacional de 39 SDG, con un peso al
nacer de 2.900 kg, longitud de 49 cm con APGAR 8/9, lactancia de seno materno iniciada 20
minutos después del nacimiento. La madre refiere un control prenatal bueno sin complicaciones,
con 3 consultas prenatales y 2 ecografías del primer trimestre y tercer trimestre, sin reportes de
anomalía, no tuvo infecciones relevantes durante el embarazo ni haber requerido ningún
medicamento, tomó ácido fólico en una dosis 4 mg/día a partir de la 4° semana de embarazo,
calcio y fumarato ferroso.

4. Antecedentes personales no patológicos

 Vivienda: Casa de sus padres, construida con material, 2 pisos, con todos los servicios
(luz, gas, agua y teléfono e internet), 3 habitaciones, 2 baños. Localizada en zona
 suburbana de la ciudad de Atlixco, con servicios de salud cercanos, sin exposición a gasas
de combustibles fósiles.
 Personas que habitan: 5 personas.
 Alcohol positivo, tomaba 4 veces al mes antes de embarazarse, mismo suspendido al
saber de dicho. Tabaco y drogas negativos.
 Inmunizaciones: Al corriente según la edad, excepto hepatitis B no aplicada.
 Familia: Extensa completa, madre, padre y abuelos maternos.
 Hábitos higiénicos: Madre refiere bañar a la paciente 4 veces por semana, con cambio de
pañal según su uso, hasta 4 veces por día, cambio de ropa diario, corte de uñas desde los
5 meses y 15 horas de sueño.
 Nutrición: El paciente recibe lactancia materna con dieta complementaria; se le ha dado
plátano, manzana, papaya, frijol, maíz, zanahoria, espinaca, arroz.
 Zoonosis: 2 perros chihuahuas.
 Combe y biomasa: Negativos.

5. Antecedentes personales patológicos

 Quirúrgicos: Negados.
 Traumáticos: Negados.
 Transfusionales: Negados.
 Alergia: Negadas.
 Infectocontagiosas: Negadas.
 Exantemáticas: Negadas.

6. Padecimiento actual:

Ingresa paciente pediátrico masculino con fiebre desde hace 8 horas, tos persistente y
llanto de corta duración, acepta alimentos pero en menor cantidad y al toser hace ruidos leves,
molestias al cargarlo.

7. Exploración física

Peso: 9.600 kg Temperatura al ingreso: 37.8°

Talla: 71.5 cm Temperatura actual: 37.9°
Frecuencia cardiaca: 75 lpm Tensión Arterial: -
Frecuencia respiratoria: 32 rpm

8. Interrogatorio por aparatos y sistemas

 Síntomas generales: Fiebre y tos.

  Piel y faneras: Mucosa oral deshidratadas, mucosa nasal reseca. Piel de coloración
disminuida ligeramente pálida.
 Cabeza: Cráneo normocéfalo, fontanela bregmática presente, sin exostosis con adecuada
implantación capilar.
o Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas normoreflecticas, movimientos oculares
conservados.
o Oídos: Pabellón auricular de desarrollo normal, conducto auditivo externo
permeable sin alteraciones.
o Nariz: Blanda, fosas nasales permeables, aleteo nasal leve.
o Boca y faringe: Orofaringe con mucosa oral secas, hiperemia intensa, paladar
ojival íntegro, mucosa opaca.
 Cuello: Cilíndrico, sin adenopatías.
 Tórax: Normolineo, simétrico con adecuados movimientos de amplexión y amplexación
aumentados.
o Aparato respiratorio: Claro pulmonar ausente, frémito vocal, a la percusión hay
matidez y auscultación de estertores intensos en pulmón derecho.
o Aparato cardiaco: Ruidos presentes, rítmicos, acelerados.
 Abdomen: Blando depresible, hay dolor a la palpación, peristalsis normoactiva, sin
megalias palpables, sin disociación toracoabdominal a la respiración.
 Extremidades: Íntegras, forma, tamaño y temperatura normal. Sin deformidad. Hay
gateo, sin signos de atrofia. Fuerza en todas las extremidades. Llenado capilar inmediato.
 Columna vertebral: Simétrica, firme e íntegra.
 Pelvis: Simétrica, sin limitaciones de movimiento.
o Genitales: Genitales externos con ligero eritema, genitales internos con
mucosa hidratada sin presencia de infección.
o Ano y recto: Tono muscular conservado, sin lesiones ni fisuras.

Estudios de laboratorio y gabinete

 Biometría hemática: Valores leucocitarios aumentados. Neutrofilia.

 Radiografía de tórax: Patrón de opacidad homogénea presente en pulmón derecho.

9. Diagnósticos

 Presuntivo: Neumonía adquirida en la comunidad.

 Sintomático: Bronconeumonía.
 Etiológico-nosólogico: Neumonía adquirida en la comunidad.
10. Tratamiento

Tratamiento farmacológico ambulatorio

 Amoxicilina 250 mg cada 8 horas vía oral por 7 días.
 Paracetamol 18 gotas cada vez que se presente la fiebre.

Tratamiento no farmacológico
 Seguir con lactancia materna normal.
 Disminuir el riesgo de exposición: no asistir a lugares de aglomeración o evitar el
contacto con personas con síntomas respiratorios, lavado de manos antes y después de
atender al paciente, cubrir la boca al estornudar.
 Vigilar frecuencia respiratoria, falta de interés en la alimentación, falta de disminución
de fiebre después del 3 día de tratamiento, estado de alerta disminuido, cambio en la
coloración de la piel (azulada). De ocurrir: inmediatamente acudir a hospitalización.

11. Pronóstico:

Reservado a evolución.
12.Artículo de revisión

Resumen:
La neumonía adquirida en la comunidad sucede en pacientes previamente sanos y su
importante etiología es viral. Sin embargo también se localizan etiologías bacterianas, en niños
de 1 a 24 meses es S. pneumoniae. Es la principal causa de muerte en menores de 5 años de edad
en el mundo.
El diagnóstico está fundamentado en la anamnesis y los hallazgos clínicos, pudiendo
complementarse el estudio con radiografía de tórax e identificación viral con métodos rápidos.
El manejo depende de la etiología, y se indica antibioticoterapia solo frente a la sospecha fundada
de etiología bacteriana de elección amoxicilina vía oral.
Siempre se debe considerar: La decisión de hospitalizar o no, un manejo de soporte, un
tratamiento etiológico y la necesidad de cirugía.
Hay indicación de hospitalización establecidas:
a) NAC moderada a severa: Saturación <93%, apnea, signos de complicación, signos de
shock o compromiso de conciencia.
b) Menor de 3 meses de edad.
c) Patógeno causal de virulencia mayor a la habitual.
d) Deshidratación o mala tolerancia oral.
e) Condiciones que impidan su tratamiento o seguimiento adecuado.
f) Comorbilidad significativa
a) Antibióticoterapia: sólo ante fundadas sospechas de infección de etiología bacteriana.
Por ser S. pneumoniae la bacteria más frecuente causante de neumonía el antibiótico de
elección: amoxicilina en tratamientos orales en dosis de 80 mg/k/día en 2 dosis y penicilina
sódica en caso de necesidad de tratamiento parenteral por 7-10 días.

Fuente:
Acuña, M. (2017) Neumonía adquirida en la comunidad. Revista Pediatrica Electrónica. Vol. 14
No. 1: 35-37.
Anexo: