Implicación del complemento en la homeostasis ósea y los trastornos óseos

Abstracto: Una parte integral de la inmunidad innata es el sistema del complemento,

un sistema de defensa que consiste en proteínas en fase líquida y ligadas a la
superficie celular. Su papel para asegurar respuestas adecuadas a los factores de
peligro y, por lo tanto, promover la defensa del huésped contra los patógenos ha
sido bien descrito desde hace décadas. Recientemente, se han descubierto
numerosas funciones adicionales de complemento, entre ellas la homeostasis y la
regeneración del tejido, también con respecto al sistema esquelético.

La influencia de la activación del complemento en el hueso se reconoció primero en

las afecciones patológicas del tejido óseo inflamado y las áreas circundantes,
observadas, por ejemplo, en la artritis reumatoide y la osteoartritis. Se detectaron
niveles muy mejorados de proteínas del complemento en fluidos sinoviales y en
sueros de pacientes con artritis en comparación con individuos sanos. Además, se
demostró que la señalización mediada por el complemento modula el desarrollo y la
progresión de la enfermedad periodontal. La periodontitis es una enfermedad
infecciosa del periodonto, que implica pérdida ósea severa. Además, el sistema del
complemento modula críticamente la regeneración ósea y el resultado de curación
después de la fractura. Esto se ve en la curación de fracturas sin incidentes, pero
particularmente bajo condiciones inflamatorias severas inducidas por una lesión
traumática adicional. Por lo tanto,

De manera importante, se piensa que las proteínas del complemento son críticas no
solo en los estados de un sistema inmunitario activado, sino también para el
crecimiento óseo durante el desarrollo fisiológico y la homeostasis ósea, dada por
ejemplo su presencia en el cartílago de la placa de crecimiento óseo largo. Además,
el desarrollo de células óseas a partir de células precursoras y el metabolismo y
comunicación de las células óseas, por ejemplo, entre osteoblastos formadores de
hueso y osteoclastos resorbentes óseos, dependen o incluso están críticamente
influenciados por la presencia de proteínas del complemento y señalización
mediada por el complemento.

La presente revisión resume la visión actual sobre el papel de la cascada del

complemento en el hueso, tanto bajo condiciones fisiológicas homeostáticas como
bajo condiciones inflamatorias e infecciosas, que afectan fuertemente la salud ósea
y esquelética. Además, esta revisión aborda el potencial y la viabilidad de las
intervenciones terapéuticas que involucran la cascada del complemento, derivadas
de datos experimentales y clínicos. La modulación del sistema del complemento
podría ayudar en el futuro a reducir las infecciones óseas, garantizar un recambio
óseo equilibrado y, en general, mejorar la salud del esqueleto.

1 . Introducción

El ​sistema del complemento ( ​Fig. 1 ​) es un sistema antiguo evolutivo y una parte

integral de ​la inmunidad innata , que es crucial para la ​defensa del huésped ​contra
las moléculas de peligro endógeno y los patógenos invasores. Se activa
inmediatamente al entrar en contacto con ​patrones moleculares asociados a
patógenos y ​peligros​(PAMP y DAMP), y se inicia una cascada de procesos de
activación y escisión basados ​en proteasas [ 1 , ​2 ​]. A través de este proceso, se
generan moléculas quimio atractivas que reclutan y activan ​células inmunes innatas
, lo que resulta, por ejemplo, en la producción de ​citoquinas ​inflamatorias .
Además,​las opsoninas que facilitan la fagocitosis de patógenos y los complejos
proteicos que promueven la lisis celular foránea son componentes importantes del
complemento para garantizar la protección del huésped. La cascada del
complemento puede ser activada por diferentes moléculas, incluidos los
componentes bacterianos de la pared celular y ​los complejos antígeno-anticuerpo ,
lo que resulta en la activación de una de las tres vías principales del complemento,
es decir, las vías clásica, alternativa o​lectina​[​3​]. Común a los tres modos de
activación del complemento es la generación de una convertasa C3 , que divide C3
en ​C3a y ​C3b​[​4​]. Mientras que el fragmento más pequeño C3a, una ​anafilatoxina​,
actúa directamente como proinflamatorio, por ejemplo, promoviendo el estallido
respiratorio de ​neutrófilos [ 5 , 6 ​], C3b puede actuar como opsonina y, lo que es
más importante, es un bloque de construcción de las convertasas de la ​vía
alternativa (AP) C3 y C5, así como de la clásica ​convertasa C5 [ ​7 ​]. La escisión de
C5 es luego catalizada por C5 convertasa y los productos resultantes son los dos
mediadores de complemento cruciales C5a y ​C5b​ ( ​Fig. 1​ ).

Fig. 1 . Contribución fisiológica de ​las proteínas del ​complemento al ​crecimiento óseo y

al metabolismo en condiciones homeostáticas. La codificación por colores indica la

participación de proteínas específicas del complemento en la osificación endocondral

(rojo), osteoclastogénesis (verde), osteoblastogénesis (naranja) y la comunicación

célula-célula entre ​osteoblastos ​, ​osteoclastos ​y ​células madre mesenquimales​(azul). Ag:

antígeno ​, Ab: anticuerpo, LPS: lipopolisacárido, G: ​proteína G ​, MBL: ​lectina de unión a

manosa ​, ​MASP : serina proteasa de ​lectina de unión a manano , TCC: complejo de

complemento terminal.

La anafilatoxina C5a actúa de manera similar a C3a como un mediador

proinflamatorio [ ​8 , ​9 ], e inicia importantes efectos posteriores a través de la unión
a sus receptores C5aR1 (CD88) y C5aR2 (C5L2) [ ​10 ]. C5b, por el contrario, es una
subunidad importante del complejo del complemento terminal (TCC), que se basa
en el ensamblaje secuencial de los componentes del complemento C6, C7, C8 y
varias moléculas C9 [ ​11 , ​12 ​]. Este complejo de proteína C5b-9 polimolecular
puede promover la destrucción tisular por su actividad ​lítica en las células [ ​13 ],
pero también puede ejercer efectos moduladores de las células cuando está
presente sublíticamente o en su forma soluble (sC5b-9) [ ​14 , ​15​] Para garantizar la
protección de la célula huésped contra la lisis celular mediada por TCC, el complejo
está controlado por proteínas reguladoras, que incluyen ​CD59 , clusterina y proteína
S [ ​14​] ( ​figura 1​ ).

La mayor proporción de proteínas del complemento se genera en el hígado y luego

se libera en el torrente sanguíneo, donde se produce principalmente la activación de
la cascada del complemento en fase líquida. Sin embargo, varios tipos de células y
tejidos extrahepáticos, incluidos los ​fibroblastos , ​las células endoteliales y las
células inmunes, también pueden generar componentes del complemento
localmente en el sitio del tejido [ ​16 , 17].​] Por lo tanto, además de las funciones
beneficiosas relacionadas con la defensa del huésped y la eliminación de
patógenos, el complemento activado a nivel local y sistémico puede contribuir al
desarrollo y la progresión de la enfermedad, que actualmente está bien reconocido,
aunque con frecuencia es poco conocido. El papel patomecanístico del sistema del
complemento se ha discutido en relación con numerosos ​trastornos inflamatorios,
infecciosos y autoinmunes , que incluyen traumatismo, ​isquemia , ​sepsis ​y ​lupus
eritematoso sistémico , donde se encontró que la hiperactivación del complemento
era un factor contribuyente importante a la pérdida de tejido integridad y destrucción
del tejido [​18​,​19​].

Además, además de las acciones bien descritas en la respuesta inmune y la

inflamación, se han atribuido funciones mucho más extensas al sistema del
complemento en las últimas décadas, incluyendo la regulación de la ​hematopoyesis
, ​coagulación , eliminación de desechos, reproducción, desarrollo y regeneración [
[20 ]​, [21] , [22] , [23] ]. Nuevas funciones también se han descrito en homeostasis y
reparación de tejidos [ 24 ], de modo que la cascada del complemento ya no se
considera meramente como un mediador y efector de la inmunidad innata [​ 25​ ].

Existe una evidencia creciente de que el sistema del complemento tiene un impacto
en el ​sistema esquelético . De este modo, el complemento regula ​el metabolismo y
el recambio óseo ​tanto en condiciones fisiológicas como ​fisiopatológicas . De hecho,
se encontró que el estado de activación del complemento influye y modula el
desarrollo y la progresión de varios trastornos inflamatorios agudos y crónicos
relacionados con los huesos.

Particularmente en los trastornos inflamatorios crónicos, que incluyen la ​artritis

reumatoide ​(AR), la ​periodontitis y la ​osteomielitis , que implican una pérdida ósea
grave , el sistema del complemento tiene un impacto generalmente bien descrito,
como se revisa aquí. Además, en la regeneración ósea después de ​la lesión ósea ​,
incluida la fractura, las células implicadas en este caso dependen de la activación
equilibrada del complemento. La investigación comprende, entre otros, el impacto
relativo de los componentes del complemento activados temprano o tardío en la
cascada, el papel de las tres vías principales de activación del complemento y, en
particular, la contribución de los ​productos de ​escisión de los componentes del
complemento C3 y C5 a la disfunción ósea .
Por lo tanto, el alcance de la presente revisión es diseccionar el papel hasta ahora
poco apreciado del complemento en el desarrollo óseo y el metabolismo, así como
la regeneración ósea después de la fractura. Además, se discutirá el impacto de la
activación del complemento sobre los trastornos inflamatorios sépticos y asépticos
del sistema esquelético, en particular AR, periodontitis y osteomielitis.

2 . El complemento influye en el crecimiento óseo y la diferenciación de las células

óseas

El hueso es un tejido importante para proporcionar un marco y movilidad para el

cuerpo y soporte estructural para los órganos internos. El esqueleto está involucrado
en la renovación metabólica del calcio y el fosfato, y por lo tanto es un importante
reservorio de minerales. Además, los huesos largos alojan la cavidad de la médula
ósea, el sitio de ​desarrollo ​y maduración de las ​células hematopoyéticas . Los
trastornos del esqueleto y la pérdida de ​fuerza e integridad ​ósea relacionadas con la
edad implican una enorme carga para los pacientes y la sociedad [​ 26​ , ​27​ ].

Para garantizar ​el crecimiento óseo fisiológico , las etapas de maduración celular y
tisular están bien definidas y separadas en fases específicas pero parcialmente
superpuestas. El desarrollo temprano del hueso embrionario comienza con la
generación de una plantilla de cartílago, que se convierte paso a paso en tejido óseo
más fuerte y condensado. El proceso de transición cartílago-hueso, que se
denomina formación ósea endocondral, se produce tanto en la etapa fetal como
durante el crecimiento longitudinal de los huesos largos en la ​placa de crecimiento
epifisario . La placa de crecimiento es una región cartilaginosa especializada en los
extremos epifisarios del hueso, con zonas definidas basadas en la presencia de
condrocitos ​dispuestos en forma de pilaren diferentes etapas de desarrollo y
morfología. En la zona de reposo o de reserva en el extremo epifisario de la placa
de crecimiento, las células de tallo proporcionan un conjunto de células
condrocíticas que, en la zona de proliferación adyacente, maduran a condrocitos, se
dividen y finalmente se agrandan y experimentan ​hipertrofia en la zona hipertrófica.
Los condrocitos hipertróficos sufren subsecuentemente la muerte celular y son
gradualmente eliminados y reemplazados por ​osteoblastos ​, que establecen la
matriz mineralizada y finalmente generan la zona de ​calcificación en el extremo
diafisario de la placa de crecimiento, permitiendo el crecimiento longitudinal del
hueso ( Figura 2​). Además de sufrir apoptosis​, los condrocitos hipertróficos en la
zona de transición pueden transdiferenciarse en osteoblastos y, por lo tanto,
representan una fuente importante de osteoblastos que contribuyen a la formación
de hueso endocondral [ ​28​ ].

Fig. 2 . Expresión de ​proteínas del ​complemento en la ​placa de crecimiento . Esquema

de la placa de crecimiento de hueso largo, que ilustra la expresión de las proteínas del
complemento y su presunta contribución a la osificación endocondral. Los datos sobre
la expresión de la proteína del complemento que se muestran se derivan
principalmente de Andrades et al. [ ​29​ ].

Las proteínas del complemento , incluyendo C3, ​factor B , C5 y C9, se encontraron

en la placa de crecimiento durante el desarrollo óseo [​29​]. Estos componentes del
complemento parecen ejercer funciones específicas, que tienen un patrón de
expresión espacial distinto en la placa de crecimiento; C3 y el factor B se
encontraron principalmente en las zonas de reposo y proliferación de la placa de
crecimiento, mientras que C5 y C9, componentes de la vía terminal, se expresaron
predominantemente en la zona hipertrófica, necesarios para la formación y
osificación ósea [​29​] (​Fig. 2 ) Por otra parte, ​C1s , una ​serina proteasa​subunidad del
componente C1 del complemento temprano y una molécula clave en la activación
de la vía clásica, se expresó por condrocitos hipertróficos en el centro de osificación
del fémur, pero no por las células normales del cartílago articular [ ​[30] , ​[31] , ​[32] ] .
Debido a que C1s es una enzima degradadora de colágeno [ ​33 , ​34 ​], se cree que
está implicada en la degradación del cartílago y ​la matriz extracelular , allanando el
camino para el recambio de cartílago en el hueso. Por lo tanto, junto con los otros
componentes del complemento presentes en la placa de crecimiento, C1
presumiblemente influye en la formación del hueso endocondral [ ​35].​]
Curiosamente, los propios condrocitos son capaces de generar componentes del
complemento, incluidos C1s, C4, C2 y C3 [ ​36 ], y por lo tanto pueden modular
localmente la activación del complemento. La apoptosis celular de condrocitos
hipertróficos es un mecanismo postulado por el cual el complemento puede ejercer
un efecto osteogénico y por lo tanto influye en la conversión de tejido cartilaginoso a
óseo en la zona hipertrófica de la placa de crecimiento [ ​29 , ​35 , ​37 ], ( ​figura 2 ).
Sin embargo, faltan estudios que demuestren la apoptosis de condrocitos mediada
por el complemento.

De hecho, los estudios ​in vivo demostraron recientemente que el complemento

afecta la estructura y arquitectura macroscópica del esqueleto. Estos hallazgos se
derivaron principalmente de cepas de ratón comprometidas con el complemento,
que carecían o eran deficientes para un componente específico del complemento.
La deficiencia de ambas proteínas principales del complemento C3 y C5 dio como
resultado placas de crecimiento epifisario más gruesas, lo que implica una
osificación endocondral retrasada, lo que respalda nuevamente el hallazgo de que el
complemento desempeña un papel importante en la transición cartílago-hueso y en
el crecimiento óseo longitudinal. Sin embargo, aparte de la placa de crecimiento
alterada, la deficiencia de C3 y C5 solo afectó moderadamente al fenotipo del hueso
murino [ ​38​].

Más abajo en la cascada del complemento, la eliminación de ​CD59 , que funciona

como un regulador negativo del TCC [ ​39 ​], conduce a un aumento de la longitud del
fémur y del volumen del ​hueso cortical , aunque con una ​densidad mineral ósea
reducida [ ​40 ]. Además, se informó una mayor resorción ósea ​in vivo , aumento de
la osteoclastogénesis ​in vitro y un aumento de la tasa de aposición mineral ​in vivo ,​
lo que indica un aumento general ​del recambio óseo . En particular, estos efectos
fueron dependientes del sexo, ya que se observaron solo en hombres deficientes en
CD59a, pero no en mujeres camadas [ ​40​ ].

Además, los estudios ​in vitro s​ obre ​osteoclastos ​, osteoblastos y sus precursores,
las ​células madre mesenquimales (MSC), revelaron un papel importante del sistema
del complemento en el desarrollo y la maduración de las células óseas, que es
crucial para el crecimiento óseo regulado. Durante la osificación endocondral, los
osteoclastos degradan la ​matriz del cartílago ​calcificado en la placa de crecimiento
producida por condrocitos hipertróficos, creando así una superficie de
trabéculas​cartilaginosas sobre la cual los osteoblastos pueden depositar ​la matriz
ósea . Es importante destacar que se puede demostrar que la maduración de los
osteoclastos que resorben la matriz, que se derivan de ​las células madre del linaje
macrófago-hematopoyético, está regulado por el sistema del complemento, ya que
esto depende críticamente de la presencia de C3 [ 41​,​42​], C3aR y C5aR [​41​].
Confirmando esto, los osteoclastos expresan C3aR, C5aR1 y C5aR2, y sus ligandos
C3a​y C5a potenciaron significativamente la formación de osteoclastos, pero sin
afectar su actividad de reabsorción [​43​,​44​].

Después de la degradación del cartílago, la maduración de los osteoblastos y la

secreción de la matriz permiten el crecimiento y la estabilidad final del hueso. Los
osteoblastos se derivan de las MSC, que expresan los ​receptores del ​complemento
C3aR y C5aR [ ​45 ], y pueden generar localmente C3a y C5a en su superficie
celular [ ​46 ​], lo que indica que las MSC señalizan a través de los componentes del
complemento. De hecho, ambas ​anafilatoxinas , pero C3a en mayor grado, pueden
inducir a las MSC a producir ​factores de crecimiento ​y ​citoquinas proinflamatorias [
47​]. Curiosamente, durante la diferenciación de las MSCs humanas en los
osteoblastos maduros, se informó una fuerte regulación al alza de los receptores de
la anafilatoxina C5aR y C3aR [ ​43].​] De hecho, la diferenciación osteogénica de las
MSC se aceleró en presencia de C3a y C5a [ ​24 ]. Por lo tanto, las anafilatoxinas
podrían estar involucradas en un ciclo de señalización autocrina durante la
diferenciación de MSC, empujando su potencial de diferenciación hacia los
osteoblastos, que se vuelven cada vez más sensibles a C3a y C5a regulando
positivamente sus respectivos receptores. Es importante destacar que
recientemente se pudo demostrar que, además de C5aR1, los osteoblastos
expresan el segundo receptor para C5a, C5aR2 [ ​44​ ].

Además, la diferenciación de osteoblastos implica la regulación positiva de varias

proteínas adicionales del complemento, concretamente ​C1q ​, C4, ​inhibidor de C1
,​properdina ​y ​factor H [ 48 ​]. El factor H y la properdina son factores reguladores
opuestos de ​C3 convertasa y, por lo tanto, regulan negativamente (factor H) o
regulan positivamente (properdina) la AP [ ​49​ ].

Además, los ​reguladores del complemento unidos a la membrana ​CD46 , ​CD55 y

CD59 se expresaron significativamente más altos en los osteoblastos maduros
diferenciados en comparación con las MSC indiferenciadas [ ​43 ]. Tomados en
conjunto, estos patrones de expresión sugieren que, además de la activación del
complemento, los mecanismos de regulación efectiva del complemento son
importantes para los osteoblastos durante la diferenciación y en la etapa madura.
En resumen, el sistema de complemento, ilustrado en la ​Fig. 1 , puede regular el
desarrollo óseo fisiológico y el crecimiento esquelético; con niveles de expresión
alterados o la falta completa de proteínas específicas del complemento que
posiblemente tengan un impacto significativo en la salud del esqueleto.

3 . El complemento está involucrado en la homeostasis y el recambio óseo

En el esqueleto adulto, donde termina el crecimiento longitudinal, ​la masa ósea ​se
mantiene y se regula mediante un ​recambio óseo continuo . Para garantizar un
equilibrio en este recambio, los ​osteoblastos ​, los ​osteoclastos ​y sus respectivas
células ​precursoras ​mesenquimatosas ​y ​hematopoyéticas interactúan
estrechamente y se comunican [ 50 ​]. Un mediador importante a este respecto es el
receptor activador del factor nuclear κ-B ​(RANK) ligando (RANKL), que tras la
secreción de los osteoblastos, se une a su receptor ​RANK en la membrana de los
monocitos ​comprometidos con osteoclastos, estimulando así la diferenciación
osteoclastogénica [​51 ​]. Es importante destacar que RANKL también se une a la
osteoprotegerina no​unida a la membrana , que actúa como receptor señuelo,
dificultando la unión de RANKL / RANK e inhibiendo así las acciones
osteoclastogénicas de RANKL [ ​52 ​]. Además, los mediadores de ​citoquinas ,
incluida la ​interleucina (IL) -6 secretada por osteoblastos , son jugadores
importantes en la comunicación osteoblástica-osteoclastos. Los osteoblastos a
través de IL-6 pueden modular los osteoclastos e influir en la resorción ósea [ ​53 ​].
Otras ​quimioquinas ​(p. Ej., ​Proteína quimioatrayente de monocitos-1​(MCP-1; CCL2))
y las citocinas son secretadas por los osteoblastos, incluida la IL-8 (CXCL8), que a
su vez puede modular los osteoblastos, lo que los lleva a un estado no proliferativo
pero promotor de osteoclastos [​ 54​ ,​ 55​ ].

El complemento puede estar involucrado en este proceso estrictamente regulado de

recambio óseo, como se evidencia, por ejemplo, en pacientes que padecen ​lupus
eritematoso sistémico (LES), que con frecuencia muestran pérdida de ​densidad
ósea ​y tienen un alto riesgo de desarrollar ​osteoporosis y fracturas por fragilidad. [
[56] ,​[57] , [58] ​]. Curiosamente, ​las deficiencias de ​proteínas del complemento ,
incluyendo C1r, C2, C4, C3 y la ​lectina de ​unión a la ​manosa (MBL), están
fuertemente relacionadas con la enfermedad [ ​[59] , [60] , [61] , [62]​] Por el contrario,
la activación excesiva del complemento, principalmente por ​inmunocomplejos no
purificados , también desempeña un papel en el LES y los niveles séricos de varias
proteínas del complemento, incluidos C3, C4 y TCC, se convirtieron en posibles
biomarcadores candidatos para la actividad y gravedad de la enfermedad, aunque
su fiabilidad como tal es debatido [ ​59​ , ​63​ ].

Los estudios sobre la homeostasis ósea y el recambio en modelos murinos

corroboraron aún más el papel regulador del complemento en ​la arquitectura ósea ​.
Los ratones C5aR1-knockout (-ko) y C5aR2-ko mostraron un fenotipo de masa ósea
alta en comparación con los controles de tipo salvaje (WT). Este efecto fue más
pronunciado en ratones C5aR1-ko y se acompañó de una disminución del número
de osteoclastos en el ​hueso trabecular . Ratones C5aR2-ko mostraron un aumento
de la masa ósea más suave, mientras que los números de osteoclastos no se
alteraron. Respaldando esto, los estudios ​in vitro usando células óseas primarias
aisladas de ambas cepas mostraron que la diferenciación de los osteoclastos es
críticamente dependiente de C5aR1, pero no de C5aR2. La diferenciación y
proliferación de osteoblastos no se vio afectada por la falta de C5aR1 o C5aR2 [ ​44​]

Varios estudios in vitro c​ entrados en los mediadores secretados por osteoblastos y

osteoclastos que orquestan el recambio óseo demostraron que el sistema del
complemento está involucrado de manera crucial. Se descubrió que tanto C3aR
como C5aR modulaban la respuesta inmune de los osteoblastos, porque tanto
C3a​como C5a, junto con ​IL1-β , mediaban la liberación de las citoquinas
proinflamatorias IL-6 e IL-8 de los osteoblastos [ ​43 ]. La modulación mediada por
C5a de la secreción de osteoblastos IL-6 afectó la modulación de los osteoclastos y
la resorción ósea [ ​64​]. Confirmando esto, C5a indujo la expresión de RANKL en los
osteoblastos, un estimulador clave de la osteoclastogénesis [ ​43].​] Por lo tanto, C5a
se considera como un componente principal del complemento, que media la
interacción entre osteoblastos y osteoclastos.

Además, se demostró que durante la diferenciación osteoclastogénica, el

complemento C3 potencia la formación de osteoclastos ​in vitro y es crítico para la
secreción de IL-6 y RANKL por células derivadas de médula ósea durante la
osteoclastogénesis [ ​41 , ​43 ]. Curiosamente, los últimos hallazgos muestran que la
reducción de la osteoclastogénesis debido a la deficiencia de C3, como se
encuentra ​in vitro , finalmente conduce a una disminución de la actividad de los
osteoclastos ​in vivo . En un modelo murino, ​la pérdida de masa ​ósea inducida por la
ovariectomía se redujo en ratones C3-def en comparación con los controles WT
[​65​].

Varios estudios muestran que los osteoblastos son una fuente importante de C3, ya
que generaron y secretaron C3 ​in vitro t​ ras la estimulación con la forma activa de
vitamina D3 , 1 α, 25-dihidroxivitamina D 3 [ ​42 , ​66 ]. Este hallazgo fue respaldado
por ​la ​inyección ​in vivo d
​ e 1 α, 25-dihidroxivitamina D3 en ratones con ​deficiencia de
vitamina D , que indujo C3 [ ​67​] En conclusión, el factor C3 del complemento puede
proporcionar un enlace crucial entre los osteoblastos, los osteoclastos y los
precursores de los osteoclastos. Curiosamente, C3 y C3a pueden operar como
mediadores de señalización en un modo bidireccional: no solo el C3 generado por
los osteoblastos influye en los osteoclastos, sino que también el C3a derivado de los
osteoclastos puede estimular la diferenciación de los osteoblastos [ ​68​ ].

La evidencia adicional de que las interacciones de las células óseas están mediadas
por el sistema del complemento se deriva del hecho de que las células óseas
pueden generar y escindir las proteínas del complemento. Específicamente, los
osteoblastos expresan C3 y C5, mientras que los osteoclastos expresan solo C3,
pero curiosamente son capaces de escindir C5 y producir C5a activo [ ​43 ​]. Sin
embargo, el mecanismo de escisión sigue siendo desconocido y requiere
investigación. Específicamente, la pregunta necesita ser resuelta en cuanto a si el
mecanismo es dependiente o independiente de la convertasa del complemento
regular, por ejemplo, mediante la generación de ​proteasas extrínsecas , que
incluyen ​calicreína ​y ​trombina​, que son capaces de escindir C5 independientemente
de la presencia de canónica complementa las proteasas [​ 69]​]

La ​anafilatoxina ​C3a y el C5a aún más potente son factores quimiotácticos

conocidos para ​las células inmunes . Sin embargo, este efecto no se limita a las
células inmunes, porque las MSC humanas también migran hacia C3a y C5a [ 45 ],
al igual que los osteoblastos maduros a una tasa aún mayor [ ​70 ​]. Además, se
sugiere que la deposición de C3 en las superficies óseas mineralizadas media el
reclutamiento de osteoclastos ​mononucleares , que expresan los ​receptores ​del
complemento CR3 y CR4 [ ​71 ​]. Los receptores de integrina ​CR3 y CR4 reconocen
los fragmentos C3, ​iC3b ​, C3dg y C3d, depositados en superficies microbianas y
dañadas y median la fagocitosis depatógenos ​opsonizados o células lesionadas. Por
lo tanto, además de los fagocitos​, los osteoclastos parecen ser atraídos por la
opsonización mediada por C3, lo que indica que los osteoclastos podrían tener un
potencial de detección para las áreas inflamadas y los sitios de destrucción ósea.

4 . Activación del complemento durante la curación de una fractura ósea:

¿beneficioso o nocivo?

Se ha descrito que el ​sistema del complemento se activa en procesos inflamatorios

y regenerativos después del daño tisular en varios órganos y sitios del cuerpo,
incluidos el corazón, cerebro, riñón [ ​19 , ​24 , ​35 ] y la piel, donde aumenta y acelera
la cicatrización [ ​72 , ​73 ]. Estas observaciones, junto con los papeles reguladores
ya mencionados en el desarrollo óseo, sugieren una función del complemento
también en la regeneración y la cicatrización ósea [ ​74 ]. En particular, el proceso de
curación ósea sigue un patrón definido y definido, que en muchos aspectos, a
excepción de la inflamación local en el sitio de la fractura, es similar al desarrollo
esquelético embrionario [ ​[75]​, ​[76] , ​[77] ​]. Las fases bien definidas de curación de
fracturas comprenden una fase inflamatoria temprana, seguida de una fase de
reparación y, finalmente, una fase de ​remodelación ósea , donde el sitio esquelético
se reconfigura, idealmente en la arquitectura previa a la lesión [ ​78​ ].

Por lo tanto, una activación (hiper-) del sistema inmune y la disfunción

inmediatamente después de la fractura, pero también más tarde durante la fase de
regeneración, pueden influir en gran medida en el resultado de la curación. El
sistema del complemento se considera un jugador crucial en la modulación de la
curación ósea después de una fractura aislada, pero aún más después de un
traumatismo concomitante, que a menudo desencadena una ​inflamación sistémica
aguda [ ​79​ , ​80​].

Después de la fractura del fémur, se encontró activación del complemento, debido a

que C3aR y C5aR1 se expresaron fuertemente después de la lesión en el sitio de la
fractura durante todo el período de curación [ ​70 , ​81 ], ( ​Fig. 3 ​). Curiosamente,
C5aR1 no solo se expresó por ​células inmunes en la cavidad medular y el
hematoma de fractura temprana, sino también por ​osteocitos adyacentes a la
fractura, por ​osteoclastos en la superficie de la corteza endosteal y por ​osteoblastos
en el ​periostio​y hueso recién formado [ 70 ], ( ​Fig. 3​) En contraste con C5aR1, C3aR
apenas se expresó en la cavidad medular, sino más bien en sitios distantes de la
fractura en el periost o endost ( ​Fig. 3 ​). Particularmente muy temprano después de
la fractura, la tinción exclusiva de C3aR en ​células osteoprogenitoras ​del periostio
interno del ​callo de fractura fue llamativa. Más tarde durante la cicatrización, los
osteoclastos, los condroblastos y los osteoblastos maduros que secretan matriz
también expresaron C3aR, principalmente en los márgenes del callo de fractura (
Figura 3​ ).
Fig. 3 . Expresión de los ​receptores del ​complemento C3aR y C5aR1 en
células inmunitarias y óseas en fracturas tibiales de rata. ​Tinción
inmunohistoquímica el día 1 después de la fractura, que muestra los
osteoblastos ​del periost distante de la fractura teñida positivamente para C3aR
(A) y ​las células inflamatorias en el espacio de fractura teñido positivamente
para C5aR1 (B). El día 3 posterior a la fractura, existe una fuerte
 periostreacción y tinción positiva para C3aR y C5aR1 en células precursoras
de osteoblastos en el periost distante del sitio de fractura (A). En el día 14
después de la fractura, C3aR se expresa en los osteoblastos en la zona de
transición del cartílago al hueso (C) y en el hueso recién formado (D) en el
callo de ​la fractura . La expresión fuerte de C5aR1 en el día 14 posterior a la
fractura está presente principalmente en el hueso recién formado adyacente al
sitio de la fractura (D).

Por lo tanto, la presencia y la regulación positiva de C3aR y C5aR1 en las células

del ​sistema esquelético en ​lesión ósea ​indica que estas células podrían ser objetivos
para generados localmente o sistémicamente ​anafilotoxinas por complemento
activado. Por lo tanto, surgió la pregunta de si una deficiencia para los componentes
cruciales del complemento C3 o C5 y, en consecuencia, de los ​productos de
escisión ​de la anafilatoxina , afectaría la cicatrización de la fractura. En particular,
los callos de fractura de ratones C5-def mostraron un volumen reducido y
propiedades mecánicas, lo que indica una cicatrización alterada. Este hallazgo
demuestra que C5 y los productos de escisión C5 C5a y ​C5b​podría ser necesario
para un resultado de curación regular. La falta de C5b impide la formación de TCC
en el ensamblaje de C5b-9, lo que indica que el TCC puede ser esencial para la
cicatrización ósea adecuada. Sin embargo, los mecanismos moleculares detrás de
este y los efectos de ​líticas y sub-líticas concentraciones de la TCC aún no se han
dilucidado.

La generación C5a también podría ser importante para la reparación ósea. De

hecho, los ratones C3-def, en los que se pudieron medir los altos niveles sistémicos
de C5a, mostraron curación de fracturas sin incidentes [ ​38 ]. El hecho de que C5
pueda escindirse en tales ratones, a pesar de la deficiencia de C3, sugiere la
escisión de C5 por vías de activación extrínseca [ ​69​ ].

Hallazgos recientes subrayan el papel del eje C5a / C5aR1 en la curación ósea y
podrían señalar que las acciones de C5aR1 directamente sobre los osteoblastos
afectan tanto la curación de fracturas accidentales como sin incidentes [ ​82 ​]. En
este ​estudio, los ratones ​con una sobreexpresión de C5aR1 específica de
osteoblastos se sometieron a una fractura de fémur, con y sin la inducción de una
inflamación sistémica adicional por un ​trauma torácico . En comparación con sus
compañeros de camada WT, los ratones que sobreexpresan C5aR1 mostraban una
cicatrización de fracturas perturbada, y el deterioro posterior a traumatismo severo
era más pronunciado en los animales que sobreexpresan C5aR1, evidente por las
propiedades mecánicas disminuidas del fémur curado y un contenido óseo reducido
del callo de fractura comparado a compañeros de camada WT [ 82​] Estos datos
sugieren fuertemente que las acciones directas de C5aR1 sobre los osteoblastos
afectan la curación y regeneración ósea.

Confirmando esto, antagonizar C5aR1 en un modelo de rata por una sola aplicación
de un inhibidor farmacológico inmediatamente después de la fractura revirtió el
efecto negativo de la inflamación sistémica inducida por trauma sobre el resultado
de curación de la fractura [ ​83 ​]. Sin embargo, cuando se inhibía C5aR1 en la fase
inflamatoria temprana en un modelo de curación de fracturas sin incidentes, donde
no se presentaba ningún golpe adicional en forma de ​lesión traumática , la
regeneración ósea no se vio afectada [ ​84 ]. Por otra parte, los últimos hallazgos
mostraron que un completo knockout C5aR1 global no era beneficioso, sino que
también afectaba negativamente a la reparación ósea [ ​44].​] Al conocer los efectos
nocivos del complemento (hiper) activado y los procesos inflamatorios mediados por
C5a, uno intuiría que la falta de C5aR1 mejoraba la curación de fracturas. Sin
embargo, aunque un knockout C5aR1 global disminuyó la inflamación local
localmente en el callo de fractura (evidente, por ejemplo, por reclutamiento reducido
de ​neutrófilos ), las etapas de cicatrización posteriores, incluida la transición
cartílago-hueso, se alteraron y consecuentemente también el resultado final de
curación. Curiosamente, se observó curación de fracturas perturbado similarmente
en ratones C5aR2-ko sometidos a una fractura de fémur [ ​44].​] C5aR2 se considera
un receptor señuelo para C5a, y, a diferencia de C5aR1, se cree que media más
bien efectos antiinflamatorios y por lo tanto contrarresta en cierta medida la
señalización mediada por C5aR1, pero la función exacta de C5aR2 permanece en
debate [ ​[85] , ​[86] , ​[87] ​]. Aunque el resultado eventual de curación de la fractura
fue comparable entre los ratones C5aR1-ko y C5aR2-ko, las respuestas
inmunitarias iniciales y los patrones de ​citocinas localmente en el callo de fractura,
pero también sistémicamente, fueron diferentes entre estos dos ratones. Por lo
tanto, la inflamación disminuyó en ratones C5aR1-ko, mientras que aumentó en
ratones C5aR2-ko [ ​44​ ].

En resumen, los estudios sobre acciones C5aR sobre curación de fracturas hasta la
fecha implican que los efectos mediados por C5a / C5aR requieren una regulación
estricta durante todo el proceso de curación. Tanto una ausencia completa como
una presencia aumentada del receptor conducen a un resultado de cicatrización
alterado, mientras que un bloqueo farmacológico temprano de C5aR1 mejora la
cicatrización, sin embargo, solo en condiciones de curación comprometidas que
implican inflamación sistémica, por ejemplo, después de un traumatismo grave.
Además, la expresión espacial relativa y la funcionalidad de los dos receptores C5a
en el hueso y las células inmunes durante el período de curación de la fractura
influirán en su resultado.

Además de la función del eje del receptor de la anafilatoxina- ​anafilatoxina , se ha

propuesto una implicación de la MBL y su ​proteinasa asociada , la serina proteasa
de ​lectina de ​unión al manano (MASP) -2, durante la cicatrización ósea [​88​]. MBL y
MASP son proteínas iniciales importantes de la vía de lectina (LP) de la activación
del complemento, reconociendo los patrones de azúcar bacterianos específicos y
desencadenando la eliminación de patógenos, pero también la eliminación de
células moribundas [​89​]. La capacidad reguladora de MBL de la eliminación de
células apoptóticas durante la fase de remodelación de la cicatrización de fracturas
se considera un factor importante que contribuye a la consolidación de fracturas
apropiada [​88]​], una hipótesis interesante que espera, sin embargo, la validación
clínica y experimental. ​Las deficiencias de MBL , derivadas de variantes genéticas
comunes del gen MBL en humanos [ ​90 ], podrían por lo tanto retrasar el proceso de
curación e incluso favorecer las fracturas no uniones [ ​88​ ].

La osificación heterotópica ​, la formación patológica del hueso en los tejidos

extra-esqueléticos, se observa con frecuencia en estructuras que rodean un daño
traumático del tejido, especialmente después de una lesión traumática del cerebro y
la ​médula espinal [ 91 ]. Además, la osificación heterotópica también se observa con
frecuencia después de fracturas y luxaciones de los extremos óseos, por ejemplo,
en fracturas de codo, que conducen a déficits clínicamente relevantes en el
movimiento, dolor, deformidades y obstaculizan la recuperación completa de la
función [ 92 , 93 ​]. Curiosamente, el sistema del complemento también está
involucrado en el mismo, porque un ​polimorfismo ​de ​nucleótido único específico y
menos común del ​factor​regulador de la convertasa C3 ​H​se asocia con el desarrollo
reducido de la osificación heterotópica [​ 94​ ].

Las proteínas del complemento implicadas en los procesos de curación de fracturas,

tanto no complicadas como retardadas, se destacan en la ​Fig. 4​ .
 Fig. 4 . Contribución de ​las proteínas del ​complemento a las afecciones
inflamatorias del cartílago y el hueso. La codificación por colores indica la
participación de proteínas específicas del complemento en la curación de
fracturas (rojo), la ​artritis ​(verde), la ​periodontitis (naranja) y las infecciones
por ​Staphylococcus aureus o la ​osteomielitis (azul). Ag: ​antígeno ​, Ab:
anticuerpo, LPS: lipopolisacárido, G: ​proteína G ​, MBL: ​lectina de unión a
manosa ​, ​MASP : serina proteasa de ​lectina de unión a manano , TCC:
complejo de complemento terminal.

5 . El complemento contribuye a la destrucción del cartílago y del hueso durante la

artritis

En contraste con los procesos inflamatorios agudos descritos anteriormente durante

la cicatrización de fracturas, el ​sistema de complemento también se activa y ejerce
actividades reguladoras en estados de ​enfermedad inflamatoria ​crónica . Aquí nos
enfocamos en la implicación del complemento en ​artritis , condiciones patológicas
no solo del hueso, sino también del cartílago, sinovial ​, cápsula articular y tendones
y ligamentos circundantes. El término artritis comprende una multitud de afecciones
inflamatorias que afectan al paciente con ​dolor ​y rigidez en las articulaciones ​. Las
formas más comunes de artritis son la AR y la ​osteoartritis​(OA), que se analizará a
continuación con respecto a la participación del complemento. Mientras que la AR
es un ​trastorno autoinmune ​inflamatorio crónico , la OA se considera clásicamente
como una ​enfermedad degenerativa , que progresa durante el envejecimiento y se
acelera por las cargas anormales, el estrés biomecánico y los eventos traumáticos,
incluida la lesión del cartílago. Sin embargo, ambas formas de enfermedad implican
destrucción de cartílago y hueso, particularmente en la etapa avanzada de la
enfermedad.

Se conocen fuertes indicios de la participación de los productos de activación del

complemento y del complemento en el desarrollo de la AR durante varias décadas y
se ha revisado intensamente el papel del complemento [ ​95 , ​96 ]. Por el contrario, la
noción de que la OA no es meramente inducida por el desgaste, sino también por un
componente inflamatorio sustancial, solo ha sido aceptada recientemente [ ​97 ], al
igual que el fuerte efecto del complemento sobre el desarrollo y la actividad de OA [
98 , ​99 ]. Aquí, nos enfocamos específicamente en el impacto del complemento en
el hueso en el contexto de AR y OA, como enfermedades modelo de destrucción
ósea provocada por inflamación crónica.

Se ha detectado una multitud de proteínas del complemento y sus productos

escindidos en los ​fluidos sinoviales ​de pacientes con AR, que van desde los
componentes del complemento inicial ​C1q y C4 [ 100 ​] y los ​productos de
escisión​proinflamatoria ​C3a [ ​101 ] y C5a [ ​102 ] hasta el TCC y sus subunidades [
[103] , ​[104] , ​[105] ]. Los niveles de TCC también se encontraron elevados en el
líquido sinovial de los pacientes con OA [ ​98 , ​106 ], al igual que los niveles de los
productos de escisión C3 C3d [ ​107​ ] y C3a [ ​98​ ].

Este enriquecimiento de los componentes del complemento visto en pacientes con

artritis sugiere un mecanismo de síntesis y activación del complemento local en el
área demarcada de las articulaciones inflamadas. Para estudiar más la participación
del complemento en las artritis, se han realizado estudios en animales usando una
amplia variedad de cepas deficientes en complemento o ko, la mayoría de las
cuales se basan en los modelos de artritis inducida por colágeno de la AR. Estos
modelos imitan de cerca las características ​autoinmunes y progresivas de la AR
humana, que implica la destrucción del cartílago y el hueso [ ​108​ ].

Usando tales modelos ​in vivo , se demostró que la ​deficiencia de complemento para
C3 mejora la artritis experimental en ratones [ ​109 , ​110 ​]. Se determinó la
disminución de la deposición de C3 en las articulaciones, la disminución del nivel de
inflamación y la reducción de las puntuaciones de ​daño óseo y ​cartilaginoso
en​comparación con los animales WT [ ​109 ]. Se encontró una mejora similar del
estado de enfermedad artrítica en ratones C5-def, mientras que los animales C4-def
desarrollaron la enfermedad y presentaron puntuaciones de enfermedad similares a
los animales WT [ ​111].​] Por lo tanto, un papel crítico en el desarrollo de la artritis se
atribuyó principalmente a la AP en lugar de a la vía clásica (CP), que depende del
C4 funcional. Se obtuvo evidencia adicional de que la activación de AP es necesaria
y suficiente para el desarrollo de artritis experimental al someter a ratones
deficientes en C1q y MBL a artritis inducida por colágeno-anticuerpo [ ​112 ]. La
ausencia de C1q, una molécula crucial del CP, y la ausencia de MBL, crítica para el
LP, y también un modelo combinado de deficiencia para ambas moléculas, condujo
al desarrollo de una artritis experimental robusta [ ​112 ]. Por el contrario, en ratones
deficientes para MASP1 y MASP3 ( ​MASP1 / 3 - / -), los puntajes de actividad de la
enfermedad de la artritis se redujeron notablemente en comparación con los
animales control [ ​113].​] De nuevo, se sugiere que el AP sea el principal mecanismo
de activación del complemento en este contexto, ya que MASP1 y / o MASP3
parecen ser capaces de activar el AP por escisión y la generación del ​factor activo ​D
[ ​113​ , ​114​ ].

Las mutaciones de ganancia de función del ​factor B y las disfunciones o deficiencias

del ​factor regulador ​H negativo del ​complemento ​conducen a una activación
incontrolada del complemento, porque la ​convertasa C3 es hiperactiva y ya no está
regulada adecuadamente, y se reduce la protección del complemento de las
autocélulas. Es importante destacar que tanto el factor H como el factor B se han
encontrado involucrados de algún modo en la ​patogénesis de la ​AR . Aunque una
deficiencia completa para el factor B y el factor H mejoró la enfermedad [​109​,​115​], el
factor H presente endógenamente se encontró inevitablemente para mejorar la
enfermedad de la AR al inhibir la activación del complemento en el cartílago y la
membrana sinovial [​115].​] Aún así, debe tenerse en cuenta que los ​alelos de riesgo
en el gen del factor H ( ​CFH ), que están asociados con otras enfermedades
desencadenadas por AP, no desempeñan un papel en la AR [ ​116 ​]. Sin embargo, el
factor H puede formar complejos con componentes de la ​matriz extracelular no
colagenosa secretados por ​osteoblastos ​: ​osteopontina , proteína de la matriz
dentinaria y sialoproteína ósea, que intervienen en la regulación de la lisis y evasión
celular mediada por el complemento del ataque mediado por el complemento [ 117 ,
118​ ].

Se ha demostrado con respecto a la función de los ​anaphylatoxin receptores, que

los ratones que carecen C5aR1 están protegidos contra la artritis experimental [ ​111
, ​119​, ​120 ​]. En este escenario inflamatorio de la artritis inducida por el ​complejo
inmune , C5aR actúa como un iniciador clave de ​la adhesión de los ​neutrófilos [ ​121
], proporcionando una explicación para la protección contra ​la inflamación articular ​.
Una actividad de la enfermedad de la artritis experimental significativamente
reducida se describió de manera similar en ratones C3aR-ko, donde la sinovia
mostró una disminución de los depósitos de C3 e ​inmunoglobulina G (IgG) y un
número reducido de neutrófilos y macrófagos ​infiltrados.[ ​120 ]. Notablemente, en un
modelo de ​artritis séptica inducida por ​Staphylococcus aureus ( ​S. aureus )​ , la
deficiencia de C3aR no alteró el estado de la enfermedad en comparación con los
controles WT, en contraste con la deficiencia de C3, que dio como resultado
agravamiento de la enfermedad [ ​122 ​]. A diferencia de la artritis aséptica, aquí C3
no fue el impulsor de la artritis experimental, sino que más bien actuó de forma
protectora al mejorar el aclaramiento bacteriano del huésped, posiblemente debido a
la ​opsonización​ y fagocitosis de ​S. aureus​ .

En un modelo de ratón inducido por meniscectomía de OA, Wang y sus colegas

demostraron que los ratones con deficiencia de C5 eran significativamente menos
propensos al desarrollo de OA, evidente por la disminución de la degeneración del
cartílago y la protección de la disfunción de la ​marcha [ ​98 ]. Cabe destacar que los
estudios podrían vincular adicionalmente el TCC con el desarrollo de artritis,
demostrando que también la falta de C6, un componente importante del TCC,
parece proteger contra el desarrollo de artritis y conduce a parámetros de
enfermedad significativamente mejorados tanto en artritis experimental [ ​120 ] y OA [
98 ]. Apoyando el papel del TCC, los ratones CD59-ko sometidos a meniscectomía
parecen desarrollar OA aún más grave que los ratones control WT [ ​98​] En
resumen, esos datos implican que la activación del complemento terminal
desencadena el desarrollo de la artritis, lo que lleva a la degeneración del cartílago.
Similar a OA, la eliminación del gen que codifica CD59a en un modelo murino de AR
aumentó la gravedad de la enfermedad [ ​123​ ].

En conclusión, todos los datos mencionados conducen a la propuesta de que el

complemento activado desempeña un papel importante en el inicio y la progresión
de la AR y la OA. De esta manera, la activación del complemento por
autoanticuerpos ​, incluidos ​los anticuerpos de proteína anticrulinados (ACPA) [ 124
], así como los complejos inmunes se consideran como un modo de acción. Se cree
que el complemento se activa por los productos de degradación y los fragmentos de
la matriz, que se liberan en respuesta al trauma del cartílago y que aumentan el
daño del cartílago y la inflamación sinovial [ ​125 , ​126 ​]. Por lo tanto, la activación
excesiva del complemento en la articulación contribuye a ​la ​apoptosis de los
condrocitos y degradación del cartílago. Además, la activación del complemento en
los condrocitos y ​la matriz del cartílago ​es desencadenada por ​citocinas
inflamatorias , incluidas ​IL1-β​y factor de ​necrosis tumoral α, presentes durante la
artritis reumatoide [ 34​,​127​] y parece proporcionar un ciclo de amplificación positivo
de citoquinas proinflamatorias en esta enfermedad [​37​].

Por el contrario, las deficiencias del complemento o las variantes genéticas de C1q,
C2 o C4 albergan algún riesgo de desarrollo de AR en humanos [ ​[128] , ​[129] ,
[130]​, ​[131] ]. En este contexto, el complemento parece actuar preventivamente y,
de forma similar a los mecanismos patogénicos en el LES, se cree que la falta de
eliminación de residuos y residuos mediada por el complemento, particularmente de
complejos inmunes, desencadena la AR. Por lo tanto, el complemento actúa como
un arma de doble filo en las artritis, y el equilibrio es inevitable para controlar y
controlar la enfermedad, y el delicado equilibrio complica la estrategia de las
intervenciones terapéuticas.

Las posibles estrategias terapéuticas probadas en estudios ​in vivo ​de artritis
experimental incluyen la administración del ​receptor ​1 del ​complemento soluble y el
receptor del complemento de la familia de las inmunoglobulinas, un inhibidor
selectivo de la ​vía alternativa del complemento , que revirtió la inflamación y la
destrucción ósea [ 132 , ​133 ​]. Además, la modulación del complemento mediante el
uso de ​antagonistas C3aR y C5aR [ ​134 , ​135 ] y un anticuerpo anti-C5 [ ​136​]
resultó ser eficaz en estudios con animales al mejorar la artritis o incluso prevenir la
enfermedad. Sin embargo, el bloqueo C5aR en pacientes con AR humanos no logró
reducir de forma efectiva la inflamación sinovial [ ​137 ]. El papel del sistema del
complemento en la AR humana parece ser más complejo de lo que pueden modelar
los estudios ​in vivo , por lo tanto, la transferencia de los hallazgos experimentales a
la situación humana hasta la fecha ha sido infructuosa.

En particular, la progresión de la ​espondilitis anquilosante , una enfermedad

reumática de las articulaciones de la columna vertebral, se asocia con el
complemento [ ​138 , ​139 ] y se retrasó tras la inhibición del complemento [ ​140 ​]. La
espondilitis anquilosante se caracteriza por dolor de espalda y rigidez, ​deformidades
de la columna vertebral ​y ocasionalmente fusiones del ​cuerpo vertebral , limitando
significativamente el movimiento de los pacientes [​ 141​ ].

Aunque no se clasifica clásicamente como una enfermedad artrítica, las

manifestaciones clínicas de la enfermedad de ​Kashin-Beck , una osteocondropatía
crónica asociada con retraso del crecimiento, son similares a la OA, incluyendo
dolor y deformidades en las articulaciones. Curiosamente, los niveles séricos de C5
se elevaron en la enfermedad de Kashin-Beck, lo que vincula la enfermedad con las
vías del complemento [ ​142​ ].

En resumen, los hallazgos de estudios clínicos y modelos animales demuestran una

función crucial del sistema del complemento y las proteínas específicas del
complemento en el desarrollo y la progresión de la enfermedad artrítica, como se
ilustra en la ​Fig. 4 . Sin embargo, el modo y el grado de activación del complemento
y la implementación exitosa de terapias para modificar el sistema del complemento
esperan más estudios. El papel potencial de la inhibición del complemento
terapéutico en la AR y las modalidades de tratamiento actuales disponibles han sido
revisados ​recientemente [ ​143​ ].

6 . El complemento media la destrucción ósea en la periodontitis

La periodontitis contrasta con la ​artritis y es una enfermedad​inflamatoria​infecciosa,

donde la colonización y el establecimiento de una biopelícula bacteriana en el diente
finalmente conduce a la ​gingivitis y también puede tener un impacto sustancial en la
fisiología sistémica y la salud [ 144​]. El patógeno clave para promover la
inflamación​periodontal es la​bacteria gramnegativa ​Porphyromonas gingivalis ( P.
gingivalis ), que aunque con frecuencia es baja en abundancia, puede afectar toda
la biopelícula y lamicrobiota​comensal​oral. Aunque otros patógenos,
incluyendoTannerella​la forsitiat​ ambién contribuye a la periodontitis, es la disbiosis
de la ​comunidad microbiana en su conjunto, que se considera la principal causa
subyacente de la inflamación y la progresión de la enfermedad [ 145​,​146 ]. Durante
la progresión de la enfermedad, la brecha entre la ​encía ​y el diente, denominada
bolsa periodontal ​, se ensancha y proporciona a las bacterias no comensales una
superficie creciente para el crecimiento y la supervivencia. ​La enfermedad
periodontal puede ser crónica o agresiva, y en ambos casos la infección puede
definirse localmente o generalizarse en toda la​ cavidad oral​ [​147​].

La periodontitis en la etapa avanzada de la enfermedad está particularmente

asociada con ​la pérdida ósea severa , lo que lleva a la pérdida de dientes y una
reducción sustancial del volumen de la mandíbula. Un papel fundamental para el
complemento en el inicio y la gravedad de la enfermedad periodontal está bien
establecido y se ha revisado intensamente previamente [ ​146​ , ​[148]​ , ​[149]​ , ​[150]​ ].

Las primeras indicaciones de un posible impacto del complemento en la enfermedad

periodontal provienen de los análisis del líquido gingival de los pacientes, en el que
se encontraron altos niveles de componentes del complemento y ​productos de
escisión . Más específicamente, C3 y C3-productos de escisión C3d y C3c fueron
muy abundantes en el fluido gingival de los pacientes en comparación con los
controles sanos [ ​151 , ​152 ], y la división aumentó en paralelo con la gravedad de la
enfermedad y la agresividad [ ​153​ ].

Un papel especial en la enfermedad periodontal también se ha atribuido a la

anaphylatoxin C5a y su eje de señalización a través de C5aR ( ​Fig. 4 ). En un
modelo murino de periodontitis, el aumento de la actividad de C5aR1 se asoció con
una pérdida ósea considerable, y se encontró que el complemento estaba modulado
por bacterias periodontales y especies de biofilm, lo que mejora su supervivencia y
capacidades proliferativas [ ​[154] , ​[155] , ​[156] , ​[157] ​]. El ​patógeno periodontal ​P.
gingivalis ​puede modular el complemento activando y escindiendo los componentes
del complemento C3 y C5 por su ​cisteína ​proteinasa , llamado gingipain-1. Es
importante destacar que el producto de escisión C5a se genera activamente,
mientras que el ​C5b resultante se degrada aún más para evitar la formación de TCC
y la lisis celular. Estos hallazgos nuevamente sugieren fuertemente que las
bacterias explotan el complemento en la enfermedad periodontal [​ 158​].

Es importante destacar que el grupo de George Hajishengallis demostró la función

promotora de C5aR1 en la enfermedad periodontal en un estudio de prueba de
​ esarrollaron una
concepto [ ​159 ]. Los ratones WT inoculados con ​P. gingivalis d
periodontitis significativamente menos grave con puntuaciones clínicas disminuidas
de enfermedad periodontal, al aplicar un ​antagonista de C5aR1 localmente en la
encía. Es importante destacar que la enfermedad podría incluso revertirse cuando
se aplica el antagonista después de la aparición de la enfermedad, lo que
demuestra la capacidad terapéutica de un bloqueo de C5aR1 en la periodontitis [
159 ]. Confirmando esto, los ratones C5aR1-ko estaban protegidos de la pérdida
ósea periodontal [ ​154​] Se obtuvieron hallazgos similares en un modelo de rata,
donde la aplicación oral de un antagonista de C5aR inhibió la periodontitis
experimental [ ​160​ ].

Además, al intervenir un paso antes en la ​cascada del ​complemento , mediante la

administración de un inhibidor peptídico del ​complemento C3 , el análogo de
compstatina Cp40, la periodontitis crónica natural preexistente podría ser inhibida en
primates no humanos [ ​161 ​]. El inhibidor condujo a una reducción significativa de
los índices clínicos que miden la inflamación periodontal. Además, la destrucción del
tejido y ​la movilidad dental se redujeron y menos mediadores proinflamatorios y
osteoclastos​estuvieron presentes en biopsias de huesos. Notablemente, esta fue la
primera vez que se utilizó un compuesto modulador del complemento en primates
no humanos con periodontitis desarrollada de forma natural, y sugiere fuertemente
que este compuesto podría proporcionar una novedosa terapia antiinflamatoria
adyuvante para el tratamiento de la periodontitis humana [ ​161 ​]. De hecho, Cp40
recibió ​la designación de medicamento huérfano y hay ensayos clínicos planificados
para el futuro cercano.
En resumen, la aplicación clínica de los inhibidores del complemento en la
periodontitis es actualmente ampliamente debatida y ​los modelos ​preclínicos
sugieren fuertemente la efectividad y viabilidad del tratamiento, particularmente para
la aplicación de inhibidores del complemento C3 [ ​[162]​ , ​[163]​ , ​[164]​ ] .

Sin embargo, en la actualidad, quedan por resolver numerosas preguntas antes de

que el tratamiento seguro y factible pueda transferirse a la clínica, incluida la
determinación de la frecuencia y la vía de administración, la dosificación y la
selección adecuada de pacientes, donde dicho tratamiento sería beneficioso.
Además, las inquietudes planteadas desde hace mucho tiempo con respecto a los
efectos adversos de la inhibición del complemento a largo plazo, que incluyen la
capacidad reducida para combatir infecciones, infecciones recurrentes y la ingesta
de ​antibióticos a largo plazo requerida , aún no se han refutado [ ​163 ]. Sin embargo,
estas preocupaciones son más relevantes durante la inhibición sistémica del
complemento que durante la aplicación local de la terapéutica del complemento para
el tratamiento de la periodontitis.

7 . ¿El sistema del complemento está involucrado en el desarrollo de lesiones óseas

durante la osteomielitis?

A diferencia de la ​periodontitis ​, se sabe mucho menos sobre el papel de la

activación del ​sistema del ​complemento en la condición séptica infecciosa del
esqueleto durante la osteomielitis . La osteomielitis se asocia con una destrucción
ósea grave y es extremadamente difícil de tratar, especialmente cuando se trata de
cepas de S. aureus r​ esistentes a la ​meticilina [ 165 ]. Sin embargo, incluso cuando
la cepa de ​S. aureus afectada se ha probado sensible a los ​antibióticos en el
laboratorio, el tratamiento falla con frecuencia, dando como resultado una infección
crónica y refractaria a la terapia [ ​166 ]. Varias estrategias de infección de S.
aureuss​ e ha demostrado que contribuyen al proceso de infección, por ejemplo, ​S.
​ uede invadir las células óseas, forma ​biofilms y cambia su fenotipo a
aureus p
formas latentes metabólicamente inactivas que son difíciles de tratar [ ​167 ​]. Las
infecciones óseas son dolorosas, debilitantes y se acompañan de inflamación
severa, destrucción ósea, deformidades óseas, discapacidades persistentes y alta
morbilidad [ ​166 ​]. Los sitios típicos de infecciones comprenden regiones con
perfusión crítica, como la ​tibia distal , y regiones de operaciones comunes para
reemplazos de articulaciones ​o ​colocación de implantes ​, que incluyen la rodilla y la
cadera. Además, ​fractura abierta​los sitios proporcionan la posibilidad de penetración
bacteriana en el hueso y los tejidos que lo rodean. Además de la osteomielitis
asociada a traumatismos y procedimientos quirúrgicos, las infecciones óseas
también pueden surgir localmente a partir de la insuficiencia vascular o
sistémicamente por la diseminación hematógena de microbios desde sitios
corporales distantes [​ 166​,​168​].

Las infecciones pueden ser agudas o crónicas y pueden progresar de una forma
aguda a una crónica. Los aislados bacterianos de estos dos cursos de infección
difieren en su comportamiento y patrones de virulencia, incluida la capacidad de
invadir los ​osteoblastos ​, o la ​citotoxicidad​ hacia las células invadidas [​ 169​ ].

El principal género bacteriano para promover la enfermedad es el ​estafilococo y,

​ s
entre ellos, la ​bacteria gram-positiva ​S. aureus . Normalmente, S. aureus e
opsonizado por el ​complemento C3b , lo que da como resultado la fagocitosis y la
muerte de la bacteria. Para contrarrestar este elemento del sistema del
complemento, ​S. aureus ha desarrollado varios mecanismos para inactivar la
escisión de C3 y superar la muerte mediada por opsonización [ 165 , 170 ]. ​S.
aureus produce proteínas secretables o unidas a la superficie celular que pueden
unirse a C3 (p. Ej., Proteína de unión a fibrinógeno extracelular [ 171 , 172]​]) o ​C3
convertasas (por ejemplo, inhibidor del complemento estafilocócico). Por lo tanto, el
bloqueo de la actividad C3 convertasa conduce a una disminución sustancial en la
muerte bacteriana [ ​173​ ].
Además, ​S. aureus modula el complemento para evadir el ataque inmune mediante
la unión a factores reguladores del complemento, incluida la proteína C4b-bindig
(C4BP) [ ​174 ], mediante la inhibición y escisión de C5a [ ​175 ] y mediante la
modulación de la señalización C5a / C5aR. Por lo tanto, podría demostrarse que ​los
factores de virulencia de S. aureus ​, incluida la toxina formadora de poros
Panton-Valentine leukocidin y γ-hemolisina CB, pueden unirse a C5aR1 y C5aR2 [
176 , ​177 ​] y promover la formación de poros y la citotoxicidad a través de estos
receptores . Del mismo modo, la proteína inhibidora de la ​quimiotaxis de ​S. aureus
actúa como un ​antagonista de C5aR y puede bloquear, por ejemplo, ​la activación de
neutrófilos​mediada por C5a , permitiendo de nuevo la evasión inmune [​ 178​ ,​ 179​ ].

De hecho, el requisito de C5aR1 para la eficiente destrucción de ​S. aureus se

demostró en ratones C5aR1-ko, que mostraron una mayor susceptibilidad a la
infección y mayores cargas bacterianas en comparación con los controles WT y los
ratones C5aR2-ko [ ​180 ​]. Del mismo modo, en este estudio, el aclaramiento
bacteriano se suprimió después de alterar la señalización C5a-C5aR1 usando
inhibidores específicos en un ensayo de sangre completa en humanos. Se demostró
que C5aR1 y C5aR2 contribuyen diferencialmente a la ​respuesta inmune
innata​temprana contra la infección por ​S. aureus y potencialmente orquestan las
interacciones complemento-bacterianas [ ​180​] Se necesitan más investigaciones
para aclarar el papel de las proteínas y los mediadores específicos del
complemento, no solo en las cargas bacterianas y los perfiles de infección, sino
también en las contribuciones bacterianas directas e indirectas a la resorción y
destrucción óseas en la osteomielitis.

En particular, ​las proteínas de ​S. aureus no solo son inmuno-subversivas, sino que
demuestran efectos directos sobre la resorción ósea y ósea [ ​181 ], incluida la
proteína A de S. aureus ,​ que se puede unir a los osteoblastos e interviene tanto en
la destrucción ósea como en la osteomielitis [ ​182]. , ​183 ]. ​S. aureus no solo se une,
sino que también invade los osteoblastos para asegurar su propia supervivencia [
184​, ​185 ]. La liberación de ​S. aureus viable de los osteoblastos moribundos
probablemente sea causante de reinfecciones y enfermedad persistente [ ​186 ]. ​S.
​ anipula la ​citoquina y ​la secreción de ​quimioquinas de los osteoblastos [
aureus m
187 ​], que producen IL-6, IL-8 y ​MCP-1 en respuesta a S. aureus ​in vitro [ 55 ] y en
un modelo murino deosteomielitis por S. aureus [ 188 , 189 ]. Las proteínas del
complemento percibidas como influenciadas por S. aureus y críticas para la
osteomielitis se destacan en la​ Fig. 4​ .

La osteomielitis se considera un problema creciente en la sociedad, tanto por el

aumento de las cepas bacterianas ​resistentes a los antibióticos como por el
creciente número de operaciones quirúrgicas indicadas relacionadas con la edad de
las articulaciones, que proporcionan un gran riesgo de ​infecciones nosocomiales . El
desbridamiento ​óseo y las ​cirugías reconstructivas son procedimientos complicados
y costosos, que afectan tanto al paciente como a la sociedad. El conocimiento actual
sobre la patogenia​de la osteomielitis es insuficiente. Siguen abiertas las preguntas
sobre los factores de virulencia bacteriana responsables, las causas subyacentes
del aumento de la susceptibilidad de ciertos pacientes y la razón de la capacidad
limitada de las reacciones inmunes del huésped para eliminar la infección.

El papel del sistema de complemento al respecto es particularmente interesante, no

solo con respecto a las estrategias de evasión inmune de los microbios, sino
también como un potencial impulsor de la osteomielitis mediante la activación
excesiva del complemento, posiblemente potenciando la inflamación y la
destrucción ósea.

8 . Conclusión y perspectiva

En general, esta revisión presenta la opinión actual sobre cómo el complemento

contribuye a la homeostasis ósea durante el desarrollo, crecimiento y recambio, así
como su participación en afecciones inflamatorias e infecciosas del cartílago y ​el
tejido óseo ​. A diferencia de su papel clásico en la ​defensa del huésped ​, el aumento
de los datos demuestra que el ​sistema del ​complemento ejerce muchas más
funciones en varios tejidos y sitios del cuerpo. El hueso pertenece a estos tejidos, y
la investigación en el campo de la ​osteoinmunología y los estudios sobre la
interacción entre el complemento y el hueso están aumentando. Sin embargo, la
complejidad no solo del sistema inmunológico, sino también del ​sistema esquelético​,
implica claramente que la influencia del complemento sobre el hueso no puede
estudiarse meramente de forma aislada. Los mecanismos fisiológicos y
fisiopatológicos en los huesos parecen estar más bien influenciados por varios
sistemas inmunológicos simultáneamente, que interactúan y se regulan entre sí. Los
posibles sistemas candidatos para las interacciones y ​reacciones cruzadas con el
complemento son, por ejemplo, la ​cascada de coagulación ​, el sistema de
receptores de tipo toll [ 190​] y las vías de señalización inducidas por el receptor de
Fc IgG [​191​]. Por lo tanto, una mayor investigación debería favorecer los diseños de
estudio que permitan llegar a conclusiones sobre modos más complejos de
regulación inmunológica del hueso.

Los datos revisados ​aquí, incluida la función causal de C5aR1 en la ​periodontitis ,

implican fuertemente modulaciones terapéuticas del sistema del complemento en el
futuro, para controlar y tratar las infecciones óseas clínicamente muy problemáticas.
Cabe destacar que aún quedan por resolver varias preguntas abiertas antes de que
el tratamiento seguro, eficiente y selectivo se pueda aplicar clínicamente. La
pregunta predominante a este respecto es si un bloqueo del complemento,
concebible, por ejemplo, en regímenes de tratamiento de fracturas o como
medicación de periodontitis, es beneficioso o incluso potencialmente dañino.
También es crucial determinar exactamente en qué nivel de la ruta del complemento
uno debe establecer el objetivo para el tratamiento.

Por lo tanto, queda por realizar un gran cuerpo de ​investigación básica y

traslacional​para determinar con precisión las interacciones entre los huesos y las
células óseas con el sistema del complemento. Aun así, la modulación terapéutica
de la cascada del complemento sola o en combinación con otros ​fármacos
inmunomoduladores es muy prometedora para el tratamiento futuro de
enfermedades óseas inflamatorias.