Guía de estudio CLÍNICA INTEGRADA BÁSICA

TEMA: Expediente clínico

1. Qué es un expediente clínico?
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a
la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un
paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías,
mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica,
las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de
salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y
social del mismo.
De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las acciones de
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el expediente
clínico a través de la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con motivo de la
atención médica. En ellas, se expresa el estado de salud del paciente, por lo que también se
brinda la protección de los datos personales y se les otorga el carácter de confidencialidad.

Definición propia de la NOM:

Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se
integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o
privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los
cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con
apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

2. Qué NOM habla del expediente clínico?

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

3. Cuál es el campo de aplicación de la NOM 004?

Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y
privado, incluidos los consultorios.

4. Qué objetivos tiene el expediente clínico?

 Identificar pacientes con enfermedades sistémicas
 Identificar pacientes que lleven a cabo alguna farmacoterapia
 Identificar hábitos perniciosos, toxicómanos, etc.
 Permitir al odontólogo realizar un diagnóstico con base a la sintomatología,
interrogatorio y exploración física
 Permitir al odontólogo desarrollar un plan de tratamiento en función de las
enfermedades, con la finalidad de rehabilitar la salud estomatológica del paciente
 Permite establecer una buena relación médico-paciente
 Protege al dentista y al paciente de la mala praxis, al tratarse de un documento médico
legal

5. Qué datos generales debe incluir el expediente clínico?

 - Tipo, nombre y domicilio del establecimiento, y en su caso, nombre de la institución a la que
pertenece
- En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario
- Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
- Los demás que señalen las disposiciones sanitarias

6. A quién pertenecerán los expedientes clínicos y por cuánto tiempo mínimo deben de ser
conservados?
Son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los general, cuando
éste no dependa de una institución.
El paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica, tiene
derechos de titularidad sobre la información para la protección de la salud, así como para la
protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás
disposiciones jurídicas que resulten aplicables.
Por tratarse de documentos en interés del beneficio del paciente, DEBERÁN SER CONSERVADOS
POR UN PERIODO MÍNIMO DE 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

7. Qué dice la NOM acerca de la confidencialidad del expediente clínico?

Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del
paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, NO
DEBERÁN SER DIVULGADOS O DADOS A CONOCER.
Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente
clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la
identificación del paciente, SE REQUERIRÁ LA AUTORIZACIÓN ESCRITA del mismo, en cuyo caso,
se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.

8. Qué debe contener una nota médica?

Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo
del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de
quien la elabora, así como de la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas
dos ultimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.,
Deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

9. Con qué debe contar el expediente clínico en consulta general y de especialidad?

-Historía clínica
-Notas médicas (de emergencia y/o en hospitalización)
-Reportes del personal profesional y técnico
-Otros documentos (cartas de consentimiento informado, hoja de egreso voluntario, y en caso
de ser necesario, hoja de notificación al Ministerio Público)

HISTORIA CLÍNICA
1. Qué es la historia clínica?
Documento oficial que registra la información personal y pertinente además de necesaria para
poder establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento.
2. Qué partes constituyen a la historia clínica?
- Interrogatorio: Deberá tener como mínimo:
 - Ficha de identificación
- Antecedentes heredo familiares
- Antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia el tabaco, del alcohol y de
otras sustancias psicoactivas.
- Antecedentes personales no patológicos
- Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional,
alternativos y tradicionales)
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Exploración física (habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia
cardiaca y respiratoria, peso y talla), datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades
y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo,
psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud
- Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
- Diagnósticos o problemas clínicos
- Pronostico
- Indicación o Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis,
periodicidad)
- Nota de evolución (deberá anotar: evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso
incluir abuso y dependencia del tabaco, alcohol y de otras sustancias psicoactivas), signos
vitales según se considere necesario, resultados relevantes de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente, diagnósticos
o problemas clínicos, pronosticó, tratamiento en indicaciones médicas; en el caso de
medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad)
- Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
3. Qué datos del paciente obtengo de la ficha de identificación?
Nombre, fecha de nacimiento, sexo, domicilio, lugar de nacimiento, ocupación.

4. Qué datos obtengo de los antecedentes heredo familiares?

Antecedentes de enfermedades como diabetes, hipertensión, cardiopatías, neoplasias,
epilepsia, malformaciones, SIDA, enfermedades renales, hepatitis, artritis u otras enfermedades
en familiares maternos y paternos del paciente.

5. Qué datos obtengo de los antecedentes personales patológicos?

Antecedentes de enfermedades como la varicela, rubéola, sarampión, parotiditis, tosferina,
escarlatina, parasitosis, hepatitis, SIDA, asma, disfunciones endocrinas, hipertensión, cáncer,
ETS, epilepsia, amigdalitis de repetición, tuberculosis, fiebre reumática, diabetes, enfermedades
cardiovasculares, artritis, traumatismos con secuelas, cirugías, transfusiones sanguíneas,
alergias, anemias, hemorragias, toxicomanías, etc.

6. Qué datos obtengo de los antecedentes personales no patológicos?

Esquemas de vacunación contra la tuberculosis, poliomelitis, pentavalente, difteria tosferina y
tétanos, sarampión rubéola y parotiditis, hepatitis B, u otras vacunas, si posee mascotas,
perforaciones, tatuajes, religión, higiene personal y bucal. Tipo de alimentación y frecuencia a la
semana, lugar de comida, vivienda (si es propia, en pago, rentada, prestada, si cuenta con
servicios como agua, luz, pavimentación y drenaje, no. de habitaciones, personas que habitan,
personas de la familia, personas que trabajen y menores de 15 años).

7. Qué preguntarías en aparato digestivo?

 Halitosis, gingivorragia, glosodinia (ardor en la boca), sialorrea (mucha), xerostomía, náuseas,
vómito, hematemesis (vómito con sangre), disfagia (dificultad para comer), odinofagia (dolor al
comer o beber), pirosis (agruras), úlceras pépticas, melena (excreción con sangre),
hematoquesia (sangrado rectal), estreñimiento, agruras, alteración en la digestión, gastritis,
colitis, diarrea, reflujo.

8. Sistema respiratorio
Obstrucción nasal, rinorrea, epistaxis, disnea (dificultad para respirar), sofocación, cianosis,
ortopnea, sibilancias, dolor toráxico, amigdalitis, faringitis, tos, expectoración, disfonías, alergias,
rinitis.

9. Cardiovascular
Taquivardia, bradicardia, vértigo, hipertensión, hipotensión, arritmias, fosfenos, acúfenos,
adinámica, flebitis, cianosis, síncopes, infartos, lipotimias.

10. Músculo esquelético

Artralgias, artrosis, deformaciones articulares y óseas, mialgias, fracturas, calambres, chasquidos en
articulaciones.

11. Genito urinario

Consumo de agua sin sabor en un día, consumo de otras bebidas, cuáles y qué cantidad, micciones
en promedio al día, color de la micción, olor, dolor en la micción, incontinencia, dolor renal, ardor a
la micción, pluria, dismenurea, leucorrea, metrorragia, poliuria.

12. Limfohemático.
Tiempos de coagulación (normal, anormal), Petequias, hematomas, teleangiectasia (dilatación de los
vasos sanguíneos), hemorragias espontáneas, problemas para cicatrizar, hemofilia, palidez,
discrasias sanguíneas (alteraciones de los elementos formes de la sangre), adenopatías.

13. Endócrino
Polidipsia, polifagia, poliuria, hirsutismo, hipertiroidismo, aumento o disminución de peso en los
últimos 3 meses (sin razón aparente), diabetes.

14. Nervioso
Horas de sueño a lo largo de 24 horas, si siente descanso, uso de lentes o pupilentes, diplopia,
cefaleas, problemas de lenguaje, convulsiones, hipersomnia, insomnio, tics, depresión,
esquizofrenia, ansiedad, estrés, amnesia, trastornos de personalidad.

15. Tegumenrario
Efelides (pecas), vesícula, leucodermia, pústulas, nevo melanocítico (lunares), melasma (paño),
exema (dermatitis atópica), neurodermatitis, xerasia (cabello reseco), Petequias, alopecia, quiste
dermatológico (barros), abscesos, celulitis, ictericia, hematomas, máculas, pápulas.
Estudios radiográficos
Una radiografía es una sombra bidimensional que representa a un objeto bidimensional.
En odontología existen distintos estudios radiográficos, clasificados dentro de radiografías intratables y
extra orales.

Intraolares
Periapical: Indicaciones: patología periapical, detección de caries, tratamiento endodóntido,
evaluación periodontal, tamaño, forma y número de raíces, fracturas radiculares.
Interproximal: Indicadiones: Caries interproximal y oclusal, caries reicidivante, estudio hueso
alveolar interproximal, calcificaciones interproximal es, restablecimiento de punto de contacto,
Oclusal: Indicaciones: Identificación de lesiones grandes detección de restos radiculares y
cuerpos extraños, cálculos de la glándula submandibulae, detección de incluidos y supernumerarios
localización bucolingual de lesiones, paciente que sufren de trismo, desarrollo de dientes anteriores.

Extraorales
Panorámica: Indicaciones:
Lateral de mandíbula
Radiografías de cráneo
Cefálica lateral
Radiografías de la ATM.

Modelos de estudio
Reproducción o copia de los dientes del paciente. Son modelos que se obtienen de impresiones
dentales en el examen bucal. Indican ubicación de márgenes gingivales, posición e inclinación de los
dientes, relación de contacto proximales, zonas de impactacion alimentaria, relaciones cuspídeas
linguales.
Importancia: Auxiliares visuales>Explicación al paciente
Comparaciones preterapéuticas y postoperatéuricas>Oara referencias en las visitas de
control.
Sieven para medir los dientes, analizar la oclusión, observar interferencias, etc.

Fotografías clínicas
Nos permite registrar el aspecto del tejido antes del tratamiento y después de este.
Fotos extraorales (frontales con sonrisa y sin sonrisa, fotos laterales)
Fotos intraorales (frontal dentaría, oclusal es, linguales, laterales).
Instrumental y equipo dental
1. Instrumentos rotatorios y manuales (activo)
Rotatorio: Pieza de baja velocidad (De 4 mil a 40 mil revoluciones por minuto)
Pieza de alta velocidad (impulsadas por aire y agua, 300 mil a 600 mil revoluciones por
minuto)

Fresas: pueden ser fabricadas de acero o carbono-tungsteno. Poseen una acción de corte o fractura
del tejido. Compuestos por mango, cuello y parte activa, esta, entre menos cantidad de hojas
posean su parte activa mayor es su capacidad de corte.
Según su parte activa…
Redondas Remoción de tejidos deficientes
Cilíndricas Conformacion y extensión de cavidades
Cono invertido Crear retenciones en cavidades para amalgama, alisar el piso de cavidades
Piriformes Conformación de cavidades retentivaa
Tronco cónicas Conformacion de cavidades protesicas o expulsivas
Rueda
Otros instrumentos rotatorios:
Discos y gomas: Pulir las restauraciones (no cortan, son para baja velocidad, producen alto
brillo) (discos flexibles y rígidos y gomas en forma de llama, de torpedo, de lenteja y copas).
Piedras diamantadas
Fresas multihojas