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6. A quién pertenecerán los expedientes clínicos y por cuánto tiempo mínimo deben de ser
conservados?
Son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los general, cuando
éste no dependa de una institución.
El paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica, tiene
derechos de titularidad sobre la información para la protección de la salud, así como para la
protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás
disposiciones jurídicas que resulten aplicables.
Por tratarse de documentos en interés del beneficio del paciente, DEBERÁN SER CONSERVADOS
POR UN PERIODO MÍNIMO DE 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
HISTORIA CLÍNICA
1. Qué es la historia clínica?
Documento oficial que registra la información personal y pertinente además de necesaria para
poder establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento.
2. Qué partes constituyen a la historia clínica?
- Interrogatorio: Deberá tener como mínimo:
- Ficha de identificación
- Antecedentes heredo familiares
- Antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia el tabaco, del alcohol y de
otras sustancias psicoactivas.
- Antecedentes personales no patológicos
- Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional,
alternativos y tradicionales)
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Exploración física (habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia
cardiaca y respiratoria, peso y talla), datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades
y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo,
psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud
- Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
- Diagnósticos o problemas clínicos
- Pronostico
- Indicación o Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis,
periodicidad)
- Nota de evolución (deberá anotar: evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso
incluir abuso y dependencia del tabaco, alcohol y de otras sustancias psicoactivas), signos
vitales según se considere necesario, resultados relevantes de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente, diagnósticos
o problemas clínicos, pronosticó, tratamiento en indicaciones médicas; en el caso de
medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad)
- Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
3. Qué datos del paciente obtengo de la ficha de identificación?
Nombre, fecha de nacimiento, sexo, domicilio, lugar de nacimiento, ocupación.
8. Sistema respiratorio
Obstrucción nasal, rinorrea, epistaxis, disnea (dificultad para respirar), sofocación, cianosis,
ortopnea, sibilancias, dolor toráxico, amigdalitis, faringitis, tos, expectoración, disfonías, alergias,
rinitis.
9. Cardiovascular
Taquivardia, bradicardia, vértigo, hipertensión, hipotensión, arritmias, fosfenos, acúfenos,
adinámica, flebitis, cianosis, síncopes, infartos, lipotimias.
12. Limfohemático.
Tiempos de coagulación (normal, anormal), Petequias, hematomas, teleangiectasia (dilatación de los
vasos sanguíneos), hemorragias espontáneas, problemas para cicatrizar, hemofilia, palidez,
discrasias sanguíneas (alteraciones de los elementos formes de la sangre), adenopatías.
13. Endócrino
Polidipsia, polifagia, poliuria, hirsutismo, hipertiroidismo, aumento o disminución de peso en los
últimos 3 meses (sin razón aparente), diabetes.
14. Nervioso
Horas de sueño a lo largo de 24 horas, si siente descanso, uso de lentes o pupilentes, diplopia,
cefaleas, problemas de lenguaje, convulsiones, hipersomnia, insomnio, tics, depresión,
esquizofrenia, ansiedad, estrés, amnesia, trastornos de personalidad.
15. Tegumenrario
Efelides (pecas), vesícula, leucodermia, pústulas, nevo melanocítico (lunares), melasma (paño),
exema (dermatitis atópica), neurodermatitis, xerasia (cabello reseco), Petequias, alopecia, quiste
dermatológico (barros), abscesos, celulitis, ictericia, hematomas, máculas, pápulas.
Estudios radiográficos
Una radiografía es una sombra bidimensional que representa a un objeto bidimensional.
En odontología existen distintos estudios radiográficos, clasificados dentro de radiografías intratables y
extra orales.
Intraolares
Periapical: Indicaciones: patología periapical, detección de caries, tratamiento endodóntido,
evaluación periodontal, tamaño, forma y número de raíces, fracturas radiculares.
Interproximal: Indicadiones: Caries interproximal y oclusal, caries reicidivante, estudio hueso
alveolar interproximal, calcificaciones interproximal es, restablecimiento de punto de contacto,
Oclusal: Indicaciones: Identificación de lesiones grandes detección de restos radiculares y
cuerpos extraños, cálculos de la glándula submandibulae, detección de incluidos y supernumerarios
localización bucolingual de lesiones, paciente que sufren de trismo, desarrollo de dientes anteriores.
Extraorales
Panorámica: Indicaciones:
Lateral de mandíbula
Radiografías de cráneo
Cefálica lateral
Radiografías de la ATM.
Modelos de estudio
Reproducción o copia de los dientes del paciente. Son modelos que se obtienen de impresiones
dentales en el examen bucal. Indican ubicación de márgenes gingivales, posición e inclinación de los
dientes, relación de contacto proximales, zonas de impactacion alimentaria, relaciones cuspídeas
linguales.
Importancia: Auxiliares visuales>Explicación al paciente
Comparaciones preterapéuticas y postoperatéuricas>Oara referencias en las visitas de
control.
Sieven para medir los dientes, analizar la oclusión, observar interferencias, etc.
Fotografías clínicas
Nos permite registrar el aspecto del tejido antes del tratamiento y después de este.
Fotos extraorales (frontales con sonrisa y sin sonrisa, fotos laterales)
Fotos intraorales (frontal dentaría, oclusal es, linguales, laterales).
Instrumental y equipo dental
1. Instrumentos rotatorios y manuales (activo)
Rotatorio: Pieza de baja velocidad (De 4 mil a 40 mil revoluciones por minuto)
Pieza de alta velocidad (impulsadas por aire y agua, 300 mil a 600 mil revoluciones por
minuto)
Fresas: pueden ser fabricadas de acero o carbono-tungsteno. Poseen una acción de corte o fractura
del tejido. Compuestos por mango, cuello y parte activa, esta, entre menos cantidad de hojas
posean su parte activa mayor es su capacidad de corte.
Según su parte activa…
Redondas Remoción de tejidos deficientes
Cilíndricas Conformacion y extensión de cavidades
Cono invertido Crear retenciones en cavidades para amalgama, alisar el piso de cavidades
Piriformes Conformación de cavidades retentivaa
Tronco cónicas Conformacion de cavidades protesicas o expulsivas
Rueda
Otros instrumentos rotatorios:
Discos y gomas: Pulir las restauraciones (no cortan, son para baja velocidad, producen alto
brillo) (discos flexibles y rígidos y gomas en forma de llama, de torpedo, de lenteja y copas).
Piedras diamantadas
Fresas multihojas