22.

PLEUREZIILE PURULENTE NESPECIFICE

acumularea de puroi in cavitatea pleurala

din punct de vedere topografic:
 generalizata
 localizata (mediastinala, diafragmatica, scizurala, apicala)

ETIOPATOGENIE
sunt secundare, procesul supurativ primitiv poate fi in 50% - 60% din cazuri in:
 plaman
 mediastin
 perete toracic
 coloana vertebrala
 spatiul subfrenic
cea mai frecventa cauza: pneumonia si abcesul pulmonar
alte cauze: bronsiectazii supurate, chist hidatic supurat, cancer bronhopulmonar supurat
agentul patogen: ajunge in pleura pe cale limfatica sau prin ruptura franca a colectiei
proces septic mediastinal: aceleasi mecanisme (ruptura de esofag de etiologie diversa)
proces osteomielitic costal sau vertebral
curent limfatic ascendent din spatiul subfrenic: abcese subfrenic, paracolic, hepatic,
splenic
contaminare directa iatrogena: interventie chirurgicala minora sau majora
posttraumatic: contaminare directa de agentul vulnerant sau se grefeaza pe un hemotorax

BACTERIOLOGIE:
agentii microbieni implicati s-au schimbat in functie de aparitia antibioticelor si afectiuni
era preantibiotica: pneumococii, streptococ, stafilococ
anii 1950: stafilococ
anii 1965: Gram negative
dupa 1970: bacterii anaerobe +/- aerobi

ANATOMIE PATOLOGICA. FIZIOPATOLOGIE. STADIU EVOLUTIV

3 stadii
 stadiul I – exudativ
 stadiul II – fibrino-purulent (de colectare)
 stadiul III – organizat (inchistat)

1
Stadiul I:
 inflamarea seroasei pleurale
 aparitia exudatului pleural filant
 depozite de fibrina + initierea proliferarii angioblastice si fibroblastice
 lichid pleural steril
 PMN in numar redus, pH normal, glicopleuria normal, LDH < 1000U.I.%

Stadiul II:
 creste cantitatea de lichid pleural care devine tulbure sau franc purulent
 cresc depozitele de fibrina
 se ingroasa seroasele pleurale, dar plamanul este inca mobil
 lichid pleural: leucocite > 1500mm3, proteinopleuria > 3g%, pH < 7,
glicopleuria < 50mg%, LDH > 1000U.I.%

Stadiul III:
 seroasele pleurale se ingroasa pana la 2cm – 3cm
 punga pleurala se fixeaza
 plamanul colabat
 difragmul se fixeaza, coastele se triunghiularizeaza, spatiile intercostale se micsoreaza
 proliferare fibroblastica intense, formare de colagen maxima
 puroi gros, punga de empiem nu poate desfiintata decat chirurgical
 se finalizeaza in 3 – 4 saptamani

ASPECTE CLINICE
tablou clinic in relatie cu
 afectarea primara care a determinat empiem
 starea de aparare a orgaismului
 agentul bacterian incriminat
 faza evolutiva in care e examinat pacientul
 prezenta complicatiilor evolutive
 tratamentul antibiotic administrat pentru maladia primara
febra, dispnee, tuse, durere toracica
examen fizic:
 matitate la baza hemitoracelui
 diminuarea transmisiei vibratiilor vocale
 asurzirea murmurului vezicular
 frecatura pleurala
 suferinta pulmonara primara: preexistenta tuse, expectoratie purulenta
 abces sufrenic: simptomatologia primara abdominala

2
 germeni cu aerobi: stare acuta severa
germeni cu anaerobi: debut insidios, se ajunge la stare toxica severa
faza I: predomina semnele generale
faza II: semnele locale sunt puse in evidenta
faza III: atenuarea semnelor generale, retractia spatiilor intercostale, osteoartropatie
cronica pneumica
complicatii
 empiem de necesitate: fistula pleuro-cutanata (in buton de camasa)
 fistula pleuro-bronsica: expectoratie purulenta abundenta, halena fetida
 diseminarea procesului septic: septicemie si localizari septice secundare

ASPECTE PARACLINICE
Radiografia toracica
imagini in functie de stadiul evolutiv
 stadiul I: cantitate mica de lichid + leziunea primara (pneumonie, abces pulmonar,
colectie mediastinala/subfrenica)
 stadiul II: imagine lichidiana neta (curba lui Damoiseau), colabarea plamanului
subiacent, deplasare mediastin (colectii voluminoase)
 stadiul III: circumscrierea opacitatii, cloazonarea colectiei, imagine hidroaerica
(fistulizare bronsica)

Tomografia computerizata
apreciaza starea colectiei, prezenta inchistarii, a plamanului subiacent
diferentierea de abces pulmonar si abces subfrenic
ajuta la stabilirea indicatiei terapeutice

Ecografia
prezenta de lichid/diferentiat de pahipleurita, sau de condensare pulmonara
ajuta la efectuarea punctiei pleurale sub ghidaj ecografic

Toracenteza
punctia pleurala cu lichid tulbure sau franc purulent impune diagnosticul
analize lichid pleural:
 frotiu direct pentru Gram si coloratie Ziehl – Nielsen
 culturi aerobi + anaerobi + antibiograma
 densitate
 pH
 glicopleurie
 leucocitopleurie
 LDH

3
Hemoleucograma
leucocite > 10.000/mm3, formula leucocitara fiind deplasata la stanga

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC POZITIV
sugerat de manifestari clinice: febra, junghi toracic, tuse, stare toxica,
sprijinit de examenul fizic: diminuarea excursiilor respiratorii, abolirea vibratiilor vocale,
matitate lemnoasa
sprijinit de examenul radiologic: opacitate omogena cu caracter lichidian
impus de punctia pleurala: lichid purulent franc (semn patognomonic)
DIAGNOSTIC STADIAL
stadiul I:
 predomina semnele generale
 durere persistenta
 submatitate, diminuarea murmurului vezicular
 Rx: opacitate discreta a sinusului costo-diafragmatic
 punctie: lichid opalescent
 analize lichid pleural: glucoza normal, leucocite < 500/mm3, steril, pH
normal, LDH < 1000UI/L
stadiul II:
 predomina semnele locale
 radiologic: opacitate cu caracter lichidian
 punctie: lichid purulent
 analize lichid pleural: leucocite > 500/mm3, pH < 7,3, glucoza < 50 mg%,
LDH ≥ 1000UI/L, proteine 2,5g%, +/- agenti microbieni
stadiul III:
 atenuarea simptomelor
 Rx: punga pleurala, retractie costala, fixare diafragm, incarcerare pulmon
 punctie: puroi franc
 analize din lichid pleural: pH < 7, glucoza < 40mg%, LDH > 1000UI/L,
proteine > 3g%, leucocite > 1500mm3, + agenti microbieni

DIAGNOSTIC DE FORMA CLINICA

A. varsta
B. bacteriologie
C. topografic
D. functional

4
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
I. alte afectiuni
a. pleurezia marii cavitati
 procese acute pneumonice si bronhopneumonice
 abces pulmonar gigant corticalizat
 chist hidatic corticalizat
 cancer pulmonar escavat, supurat
 tuberculoza pleurala si pulmonara
 supuratii pulmonare difuze (gangrene)
 mezotelioame difuze
 hernii si eventratii diafragmatice
b. pleurezii inchistate
 diafragmatice (chiste, tumori, relaxare, abces subfrenic)
 axilare (tumori de perete, tumori pleurale)
 mediastinale (tumori mediastinale, pericardite, mediastinite, anevrism Ao)
 interlobare (chist hidatic parascizural, tumori si abcese parascizurale)
II. Alte revarsate pleurale
 hemotorax
 chilotorax
 hidatidotorax
 pleurezii nepurulente
 transudate (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica)
 exudate (poliartrita reumatoida, LES, neoplazice)

TRATAMENT
obiective:
 evacuarea lichidului purulent
 desfiintarea spatiului pleural
 antibioterapie tintita
 tratarea afectiunii generatoare de pleurezie
 recuperarea functionala a plamanului subiacent
metode terapeutice:
 antibioterapie
 toracenteza
 pleurotomia minima
 pleurotomia cu rezectie de coasta
 chirurgia toracica video-asistata
 toracotomia precoce: “early thoracotomy and early decortication”
 enzime fibrinolitice endopleurale

5
  decorticarea pleuro-pulmonara
 toracoplastia
 transpozitia musculara

Antibioterapia
initial orientativa, apoi dupa rezultatul de la culture
aspect, miros puroi – urat -> anaerobi -> Metronidazol sau Clindamicina
examen direct Gram + (stafilococus aureus) -> Cloxacilina
difuziunea in spatiul pleural este buna in stadiul I si II
tratamentul dureaza 4 – 6 saptamani cu antibioterapia tintita

Toracenteza
punctia pleurala si lavajul pleural pot fi eficiente in stadiul I
periculoasa: piopneumotorax (punctia plamanului), ineficienta (favorizeaza loculatia)

Pleurotomia minima
indicatii
 lichid pleural franc purulent
 bacterii Gram +/Gram – evidentiate pe frotiul direct
 glicopleuria < 50mg%
 pH lichid pleural < 7,00
 LDH lichid pleural > 1000UI/L
dupa reperaj radiologic sau ecografic in colectiile inchistate,
spatiul V – VI, LAM -> in pleurezia marii cavitati
calibru tub 28 – 32F; sistem de aspiratie in circuit inchis
evolutie postpleurotomie:
 evacuare completa puroi, reexpansionare pulmonara -> suprimare drenaj
(< 50ml/24h, clar)
 evacuare puroi, reexpansionare pulmonara dar cu persistenta unei cavitati
 cavitate mica: convertire drenaj in tip deschis (sectionare tub la 2cm
suprategumentar dupa consolidarea simfizei pleurale – 3 saptamani)
 cavitate mare: toracoplastie, decorticare, transpozitie de muschi, “open
thoracic window”
 evacuarea incompleta a puroiului, nereexpansionare pulmonara -> CTVA,
toracotomie si decorticare precoce, enzime fibrinolitice

6
Chirurgia toracica video-asistata
se practica la mai putin de 3 saptamani de la debutul bolii
evacuarea colectiilor cloazonate, indepartare depozite fibrina,
indicatii:
 insucces pleurotomia minima
 insucces terapie fibrinolitica
 drenaj pleural primar prin toracoscopie videoasistata

Toracotomia si decorticarea precoce

in prezenta loculatiei si a neexpansiunii pulmonare, persitenta stare toxico-septica
empiem posttraumatic -> intr-un interval de 14 zile
24h – 48h de ineficienta a pleurotomiei si stare toxico-septica necontrolata
toracotomie cu debridare maxima, lavaj, drenaj pleural eficient

Enzime fibrinolitice
streptokinaza: 250.000U/100ml ser fiziologic, intrapleural, o data/zi, 5 – 7zile
 se clampeaza tubul 6 – 12h
 reactii febrile si reactii alergice (soc anafilactic)
urokinaza: 100.000/100ml ser fiziologic
 fara reactii adverse

Pleurotomia cu rezectie de coasta

in stadiul III in caz de retractie a peretelui toracic si ingustarea spatiilor intercostale
rezectia subperiostala a unei coaste, pleurotomie se face prin patul costal
acces mai bun in cavitate, permite toaleta + evacuare continut purulent
probleme legate de etanseitatea tesutului in jurul tubului de dren

Decorticarea pleuro-pulmonara (se executa la cel putin 3 luni – aparitia planului de clivaj)
desfiintarea pungii pleurale prin indepartarea pahipleuritei viscerale si eventual costale
este necesar ca sa existe parenchim normal si arbore traheobronsic liber pentru
reexpansiune pulmonara complete
leziuni pulmonare subiacente: impun rezectii pulmonare
lipsa de expansiune complete dupa decorticare +/- rezectie: impune toracoplastie de
reducere a volumului cutiei toracice
tipuri de decorticari si operatii asociate:
 decorticarea pleuro-pulmonara Williams (pahipleura viscerala)
 decorticare pleuro-pulmonara Frazzer-Gurd (pahipleura viscerala + parietala)
 decorticare pleuro-pulmonara + rezectie pulmonara
 decorticare pleuro-pulmonara + toracoplastie
 decorticare pleuro-pulmonara + rezectie pulmonara + toracoplastie

7
Toracoplastia
operatia ce urmareste desfiintarea pungii pleurale prin aducerea peretelui toracic la
plaman
operatie mutilanta, se practica pe cazuri tarate biologic sau la bolnavi in varsta
toracopleuroplastia Andrews:
 rezectia costala se executa topografic, la nivelul pungii, subperiostal, depasind in
latime cu 2cm proiectia acesteia, iar in inaltime coasta supra si subiacenta
 nervii intercostali se sectioneaza si se rezeca (evita nevralgia postoperatorie)
 muschii si pediculii vasculari intercostali se conserva
 pahipleurita parietala se sectioneaza, creandu-se doua lambouri care se
chiureteaza si se fixeaza peste pleura viscerala debridata
 fistulele bronsice se sutureaza

Transpozitia musculara
3 mase musculare exotoracice ce pot fi mobilizate si transferate exotoracic:
 muschiul mare dorsal
 muschiul mare dintat
 muschiul mare pectoral
pentru comblarea cavitatilor mari (empiem postpneumonectomie) se poate transpune
muschiul drept abdominal sau marele epiploon in caz de fistula bronsica

Drenajul deschis “open thoracic window”

Eloesser 1935 – drenajul empiemelor tuberculoase
principiu: punerea in contact a cavitatii de empiem, in punctul cel mai decliv, cu
exteriorul
se rezeca 2 – 3 coaste extraperiostal + muschii si pachetele vasculo-nervoase
intercostale
tegumentul preparat in 4 lambouri se rasfrange spre interior si se sutureaza la pleura
parietala
cavitatea se toaleteaza zilnic cu solutii antiseptic
pleura viscerala se epitelizeaza in timp, din aproape in aproape
drenajul deschis se poate desfiinta spontan sau chirurgical dupa ameliorarea starii
clinice a pacientului